DE LÀ JAMBE

avant et représente une sorte de courbe allongée qui, lorsque le sujet est étendu sur le dos, appuie à terre par ses deux extrémités ; n*est-il pas permis de présumer que quelquefois Tos se rompt au centre de sa courbe, sons l'influence d'une pression appliquée sur uti tout autre point, et qu'ainsi une partie des fractures appelées directes seraient en réalité indirectes?

Les fractures par suite de chutes sur les pieds, fractures indirectes par excellence, ont un tout autre lieu d'élection. Sur trente cas où le siège de la fracture était indiqué, vingt et une fois elle divisait le tibia dans son quart inférieur en se rapprochant plus ou moins des malléoles, trois fois elle montait au tiers inférieur, six fois à la partie moyenne. Le tibia cède donc ici de préférence au point où il offre le moins de volume ; peut-être aussi sa conformation y aide-t-elle en quelque chose. En effet, les fractures indirectes sont presque toujours obliques, et l'obliquité n'est pas dirigée au hasard; le plus souvent l'os est divisé de haut en bas, de dehors en dedans et un peu d'arrière en avant. Or, à y regarder d'un peu près, le tibia présente dans sa moitié supérieure une légère convexité, et dans sa moitié inférieure une légère concavité, sensible toutes deux particulièrement sur sa lace interne. Ne peut-on pas présumer dès lors que dans une chute sur les pieds, le choc transmis obliquement à la moitié supérieure du tibia, à cause de sa courbure en sens inverse de la moitié inférieure, se décomposera en deux forces, l'une horizontale, qui tendra à jeter en dedans le fragment supérieur, tandis que l'autre, perpendiculaire, tendra à le faire chevaucher sur l'inférieur? Hâtons-nous, toutefois, d'ajouter que la fracture peut affecter une obliquité différente, et quelquefois même dans un sens absolument opposé.

Que devient cependant alors le péroné ? Il est bien rare que cet os résiste quand le tibia est brisé obliquement dans sa moitié ou sou tiers inférieur; et à dire le vrai, je n'en connais pas d'exemples. Mais tandis que dans les fractures directes, il est rompu au même niveau que le tibia ou à peu près, dans les chutes sur les pieds, il se brise presque constamment à 6 on 8 centimètres au-dessus de la fracture libiale. Je dï$ presque constamment ; c'est qu'en pareille matière, il n'est pas permis de dire toujours: une exception du lendemain pourrait faire mentir l'assertion trop absolue de la veille. Mais ce que je puis aflfirmer pour mon compte, c'est que je n'ai jamais vu les deux fractures au même niveau ; j'ai attaché à la vériGcation du fait une attention expresse, et l'on va voir ce qu'une circonstance aussi indifférente en apparence peut avoir quelquefois de gravité.

n y a plusieurs années, je fus mandé par-devant un juge d^instrnctioD pour l'éclairer sur une affaire fort délicate. Dans une rixe de cabaret, on brutal avait poussé violemment son adversaire dehors; l'entrée da cabaret était élevée de quelques centimètres au-dessus du pavé de la ni«; rindividu repoussé perdit Féquilibre, tomba tout de son long, et finalement eut la jambe cassée. Mais ici les dépositions divei^eaient : saivant le blessé, la fracture venait de ce que son adversaire, après sa chntc, aurait frappé sur sa jambe à coups réitérés du talon de sa botte; Tantre. au contraire, déclarait qu'il en était incapable, et que la fracture était le fait de la chute même. Les témoins intimidés évitaient de se prononcer, et le juge d'instruction hésitait, quand je fus consulté. La fractare était consolidée depuis longtemps; il ne restait aucune trace de meortrissores. Mais rirrégalarité du cal permettait de constater une fracture des deni os au même niveau ; je conclus qu'elle avait été produite par une causp directe, en avertissant toutefois le magistrat du péril d'une conclusion fondée uniquement sur mon expérience. Mais il avait un fanal pour se diriger; l'instruction, poursuivie avec vigueur, ne laissa aucun doatesor les coups de talon de boite, et l'accusé fut condamné.

Les déplacements des fractures de jambe étaient réglés comme l<9 autres par la vieille école, selon la hauteur de la fracture et Tinsertio!! des muscles; mais je suis las d'exposer et de réfuter ces frivoles théories; je renverrai le lecteur à mon Traité des fractures pour y voir qneb déplacements ont été réellement observés. Il en est un seulement que jr mentionnerai ici, comme fréquent, comme déterminé véritablement par l'action musculaire, et enOn, chose curieuse, comme ayant été méconnu ou mal compris par tous nos théoriciens. Quand la fracture est oblique en bas, en avant et en dedans, il y a d'abord un certain chevaDcbement déterminé par les muscles de la jambe même; mais, en outre, le fragment supérieur est écarté de l'autre et porté en avant. Par quelle cause? Pott accusait uniquement les muscles de la jambe; et il suffisait, disait* il. pour corriger ce déplacement, de coucher la jambe en demi-flexion sur le côté. Dupuytren accepta la théorie, mais la pratique ne réosstssant point, il Bt intervenir la direction diverse de la fracture, et modifia le précepte de Pott comme il soit : « Quand V obliquité va fun côté a r autre, il faut placer la jambe demi- fléchie sur sa face postérieure: quand l'obliquité va d* avant en arrière ou d'arrière en avants sur >t face externe, » Tout cela est vain, tout cela est faux ; et je ne saurais trop ni'étonner de voir des chirurgiens tels que Pott et Dupuytren for» muler ainsi des règles de pratique qui ne leur ont jamais réussi M. Dn-

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gier a pooaié aussi loin que possible rapplication de la théorie : il a cenpé le tendon d* Achille, et il confesse loyalement qu'il ne put pas encore effacer entièrement ki saillie de l'os. Cette saillie est produite en partie sans doute par les masses musculaires de la jambe, qui, en faisant remonter le fragment inférieur en arrière de l'autre, repoussent par suite celui-ci en avant; mais il n'est pas seulement porté en STant, il est écarté de l'autre fragment, et de là la lenteur de la consolidation dans ces fractures traitées par les appareils ordinaires. Ce sont les muscles rotutiens qui attirent le fragment supérieur en haut et en avant, si bien que, quand on neutralise Taction des muscles de la jambe par la demi-flexion ou même par la flexion complète, la saillie augmente, et j'ai rapporté un cas où elle exerça une telle pression sur un appareil en plâtre, qu'elle finit par le faire éclater. D'un autre côté, si l'on essaie de neutraliser les muscles rotuliens par l'extension de la jambe, le chevauchement augmente et avec lui la saillie; en sorte qu'on a k lutter contre deux puissances contraires, concourant désastreusement au même but, et qu'en essayant d'éluder l'une, on risque d'accroître l'action de l'autre. Il n'y a qu'un seul moyen de les maîtriser toutes deux, c'est l'application de ma pointe; encore, à raison des inégalités des surfaces fracturées, est-il bien rare d'obtenir une coaptation parfaitement exacte.

Les fractures du péroné accompagnant celles du tibia, suivent à peu près les déplacements de celles-ci ; les fractures du péroné seul, dans sa diaphyse, ne subissent aucune sorte de déplacements, sauf ceux que peut déterminer la violence extérieure. La théorie débitée par Boyer sur l'action des muscles, qui, indubitablement, entraînent les fragments en dedans vers le tibia, est un conte bien qui n'est pas même bon à amuser les enfants. La fracture de l'extrémité inférieure du péroné a donné nais» sance à bien d'autres; mais je renverrai l'histoire de cette fracture à celle de l'articulation tibio- tarsienne.

Pour s'assurer que la coaptation est bien faite dans les fractures de jambe, les chirurgiens ont coutume de rechercher si le bord interne du pied est bien sur la même ligne que la rotule; moyen dangereux, puis*qu'un mouvement d'adduction dans l'articulation astragalo^scapholdienne peut dévier très naturellement le pied en dedans. Quand il n'y a pas de gonflement, il est très facile de suivre la crête et la face interne du tibia et de juger si elles sont bien partout égales , et néanmoins une ligore inclinaison des fragments se concilierait encore avec cette égalité; 11 faut y ajouter cette autre donnée. Lorsque la jambe est couchée sur sa face postérieure, une ligne droite, tirée du centre de la tubérosité tibiale anic

Heure, doit tomber perpendiculairement au milieu de l'espace compris entre les deux malléoles.

Avant de quitter la question des fractures, je noterai que le pcrouc présente sur sa face externe, à partir de sa malléole, une crête très sensible sons la peau, qui cesse presque soudainement à 6 ou 7 centimètres, et donne au doigt la sensation d'une brusque inégalité, (lettc crête remonte jusqu'à Tendroit où les muscles antérieurs se séparent des péroniers latéraux ; au-dessus d'elle le péroné est entièrement recouvert par la réunion de ces muscles. A Tinégalité qui existe réellement en cet endroit sur la face externe de Tos, se joint encore le changemeni de sensation que présentent en ce point les masses musculaires; nn cbiriirgien peu au fait de cette disposition s'imagine facilement qu'il y a là une fracture, avec dépression du fragment supérieur et saillie en dehors de l'inférieur ; dans le doute, on a la ressource de comparer les deux jambes. J'ai déjà dit que le tibia dépasse de beaucoup le fiéroné en avant: les opérateurs sont partis de là pour recommander de se placer en dedans du membre lorsqu'on fait l'amputation de la jambe, afin de conduire la scie plus sûrement et de mener de front la section des deux os» Ce précepte est d'une parfaite insigniGauce, et pour ma part, je me pbce du côté où j'aurai ma main gauche libre pour m'aider à disséquer et à relever les téguments.

Le lieu d'élection pour l'amputation a été choisi à deux ou troi.s travers de doigt au-dessous de la tubérosité rotulienne du tibia, pour aw)ir un moignon de longueur suffisante et non exubérante, pour ne pas diviser l'os dans sa portion la plus spongieuse et la plus épaisse, et pour conserver toutes les attaches des muscles de la cuisse. A ce niveau, le tibia oITrc en avant une crête très saillante, que la section de l'os convertit en pointe triangulaire; Béclard avait donc proposé d'abattre cet angle par un trait de scie porté obliquement sur la crête tibiale. Mais alors on ne faisait que substituer à l'angle antérieur du tibia un angle interne presque aussi défavorable, résultant de l'obliquité du trait de scie sur la face interne de l'os ; Sanson a heureusement corrigé cet inconvénient en plaçant obliquement la scie, non sur la crête, mais sur la face interne du tibia. Seulement il faut se rappeler que, vers le tiers inférieur de l'os, sa crête antérieure s'efface peu à peu, et qu'au lieu de la forme prismatique et triangulaire qu'il affectait plus haut, il prend une forme à peu près arrondie. A ce niveau, les modifications de Béclard et de Sauson deviennent donc inutiles.

Roux avait aussi proposé de scier le péroné plus haut que le tibia.

pour éviter sa saillie en dehors. J'ai longtemps dédaigné cette praUqpe ; on répétait généralement que cette saillie, cachée par les muscles, ne produit aacun fâcheux eiïet ; bien plus, on ajoutait que Tarticulalion supérieure du péroné lui permet de se rapprocher par en bas du tibia jusqu'à se souder avec lui. Cela s'est ?u , en effet, mais ce résultat éloigné est fort indifférent pour les amputations récentes. Après bien des opérations, j'ai reconnu, contre tout ce qui était généralement professé, que le péroné, coupé au môme niveau que le tibia, fait toujours au delà des chairs une saillie plus ou moins fâcheuse, et j'ai adopté le précepte de Roux. Je scie donc le tibia d'abord, après quoi je dégage le péroné des muscles qui l'entourent, pour appliquer la scie un peu plus haut, et c'est avec ce procédé surtout qu'il est absolument indifférent pour l'opérateur de se placer en dehors de la jambe ou en dedans.

Après la perte de la jambe, on donne à l'opéré un membre artificiel, qui varie selon la hauteur à laquelle l'amputation a été faite. Au lieu d'élection, on replie le moignon en arrière ; le genou pose sur le membre artificiel, qui ne saurait conséquemmeut se plier à celte jointure. Au tiers inférieur, le moignon est assez long pour agir sur le membre artificiel, le fléchir ou l'étendre, et la jointure du genou est conservée. Quelques dispositions anatomiques demandent encore ici à être signalées.

Le tibia ne suit point la direction du fémur; il est fortement déjeté eu dehors, de manière que les deux os sont réunis à angle très obtus, t1 sommet saillant en dedans. N*y aurait-il pas un avantage réel à mesurer cet angle chez les personnes obligées de se servir d une jambe artificielle, surtout de la jambe de bois ordinaire, et de couder dans le même sens leur membre artificiel ? Ils faucheraient moins en marchant, n'ayant pas à porter l'extrémité du membre si fort en dehors, et ils auraient aussi une plus grande solidité sur leurs jambes.