DV TB0NO

cialemeftt par leurB cori)», et te sittike ariieiikire Bupérkure de chaqoe corpcs de vertèbre est la base de suatenUtion de toutes les parties situées au-dessus. Le centre de gravité autour duquel s*ezéctiteiit les divers mon* vements est plus ou moios rapproché, suivant le& régions, de la lace an* térieure ou de la face postérieure du corps de la vertèbre ; mais il doit se trouver à égale dlsunce des deux faces latérales. Une légère indinaison des vertèbres à droite reporte ce point central plus Si gauche, et do plus, étendant la base de sustentation jusque sur les apophyses articu» laires do côté de la concavité, il s'ensuit que le centre de gravité est dé* jeté à la fois et plus à gauche et plus en arrière, et d'autant plus que h courbure sera plus forte. Alors il n'est phis en rapport* avec l'axe des vertèbres supérieures ou des inférieures; l'équilibre se trouve compitH mis. Que faut*il pour le rétablir? que les apophyses articulaires, devenues partie de la base de sustentation, se portent autant en avant que l'était autrefois la base naturelle, ce qui ne saurait avoir lieu sans que le corps des vertèbres soit déjeté à droite et en arrière. Mais maintenant par quelle puissance se fait ce déplacement des apophyses artiooliire8[T Par tous les muscles de la région capables de concourir è Téquilibrev savoir : 1<* les muscles de l'épaule droite qui, en l'attirant en arrière, agissent indirectement dans le même sens par les côtes Sur les apophyses transverses, et par celles-ci sur le corps de l'os; 2^ les muscles qiti vont des côtes aux apophyses épineuses. Veut-on avoir h nteiUeiire pretive de cette puissance musculaire qui rapprocte les côtes du côté droH des épines dorsales ? D*abord, et on l'a déjii dit, ces épines ne suivent pas le mouvement de rotation du corps de la vertèbre; mais de plus, l'angle des côtes et les apophyses transverses s'en trouvent tellement rapprochées avec le temps, que les lames vertébrales ont diminué de largeur, et que les gouttières vertébrales droites sont beaucoup OMrfns larges, mais en re* vanche beavcoup plus creuses que celles du côté gauche. Cette remarque, que je crois avoir faite le premier, peut se vérifier sur tous les sque* lettes porteurs de déviations très anciennes, et codséquemmeot sur pres^ que totts ceux du Musée Dupoy tren et du Musée des hôpitaux. Mais pour faire ainsi marcher les os, pour les pétrir et les mouler de cette maàièrei il faut du temps, un temps cmasîdèrable. Donnez cet élément à vos dé* viations artificielles, vous aurex des torsions; retranches4e à vo» déviations naturelles, et la torsion manquera toujours.

11 n'est pas de mon siqet de poursuivre plhs loin l'étude des délbrmations que peut subir la colonne déviée. Ce qui importait, c'était de mon«trer que les déviatiena les plus pr^ono^çs commencent conioM fes^

dMalkMM Borantas, par on méciiùiDie dont l'anatoniie normale rond pariaitement compte; et j'ajoute enfin qno €oniine« dans les déviations nomako, noos avons vn les figanents proprement dits des vertèbres» en dehon deo fibro*cartiiaies, allongés dans un sens« rétraotés dans Taotro i ranatomie pathologique fora Uon do tenir tompte aussi, dans ks dé^ violions anoraialco* do oe noniol âénent qu'elle a trop laissé en oubli* Une théorio qui a lait un moment beaucoup de bruit avait attribué, au coniraîro, au moaoles du rachis un lûle fort exagéré. La plupart des déviatioBS «waient été déterminées par la rétraction de ces mosdes» dont la section devenait ainsi une indication capitale. Tout cela peut passer pour le rêve d'un espiil chioiériqne; nous avons vu le rôle à peu près pasoif que Jooont les musclsB dans la formation de la courbure primilÂvo} et dans les courbures secondairos, s'ils ont agi d'abord pour rétablir l'énnilibre monacé, c'est par une coBtractioo purement physiologique* Jo ne voDi pas dire assnrésaent qu'ils ne puissent être pria à» rétraction pillinliigiipif coaune heoBcoup d'autres musclesi maiaceladoiiôtre eice»sivonusnt rare» cnr jo n'en ai jamais vu d'eaeoHiio; l'auteur de la ibéorio naêine n'a jaanâs pn en montrer ni sur le vivant ni sur le cadavre uu seul bien qyracléfiaé» et t«itea les recherches sérieuses poursuivies à ce s^îet omahootà uniniowment à cette conclusion, que la rétraction uuis^ rnliisf est ua élément ahnakuoenl étranger aux déviations rachidienues

WoBopoiif eup maintanintaborder lesguestions thérapeutiques. D'abord, len dénalione du rachis sont-elles conUes, c* jusqu'à quel point? £u 1837, iMaisonabe avait adressé à l'Académie de médecine un mémoire poffinni déb aux orthopédistes de redrttser complètement une colonne dévâée. Oosoincèté« la mémo année, M. J. Guérin professait la complèto curabilîlé delà plupnrt desdéviaiioosdu premier etdu deuxième degré; et un pen plna lard, à l'aide do b myotonûo racbidienne, il annootait des gnérisons de déviations du deuxième el du troisièpe degré, avec torsion de la colowio et gibboaitè proportionnées. Ceci no vaut pas la peine d^êtrc discnié» el j'ai oontrttHié pour ma part à mettre en lumière les résultats léels de celloopéralîott dépbrabl& £nân, tout récemment, iU. Bouvier, dialingiaanl dans les déviation» deux élémenta, les inflexions dues à la mohilîté dea jeînlnres» et la déformation des os et dos fibfo-carlilages, a rénoié ainai son opinion :

Lori €$i êoyl-fuiuant amtre les inclinaisom vicieuses des vertèbres produites par les mouvements de leurs joint u$'es.

U n'urrini %us bien rarement que des dcforaiati^iuSt t^iêmc couimen-

contes, s'effacent complètement. Onpeutmême te demander s il y avait réellement (té formation y lorsque cela a lieu.

Sans rechercher jusqu'à quel point ces dernières lignes se coocîlieul avec les théories de Tauteur sur la vraie scoliose, je dirai du moins qu'au point de vue pratique, ces deux conclusions sont l'exacte expression de la réalité. M. Bouvier a certes une expérience personnelle bien autrement étendue que la mienne ; mais j'ai peut-^tre, en revanche, une expérience plus variée et plus décisive. Car après mes laborieuses campagnes contre les abus de l'orthopédie, lorsque le fameux Institut orthopédique venait de sombrer, beaucoup d'orthopédistes, attachant un certain prix k mon suffrage, voulurent me rendre témoin et juge de leurs succès. Je passai donc ainsi en revue à peu près tous les modes de traitement; et sans m'arréter aux cas vulgaires, on soumit à mon examen les faits les plus saillants , les guérisons complètes obtenues pour des déviations bien caractérisées. Or, je dois à la vérité de dire que pas une seule ne méritait ce nom; l'embonpoint revenu masquait tout simplement des saillies qui» au toucher, révélaient encore une torsion irrémédiable. Beaucoup de mé* decins y étaient pris ; mes orthopédistes eux-mêmes étaient de très bonne foi, et après avoir constaté au doigt ces saillies accusatrices, confessaient qu'elles leur avaient échappé. Ainsi, sans m'occuper de la déformation matérielle des vertèbres, bien diflBdle à affirmer sur le vivant, dès qu'il y a une torsion un peu prononcée, je regarde comme impossible de la faire complètement disparaître; les inflexions pures, ou avec une torsion à peine sensible, guérissent au contraire parbitement bien, et tout récemment encore j'en ai eu deux exemples.

Quel est le traitement le plus propre à assurer ce résultat? Posons d'abord deux indications capitales, également essentielles à remplir : ramener la colonne à sa direction normale ; rendre à ses muscles et à ses ligaments leur force perdue. La première réclame surtout des moyens mé* caniques, la seconde des moyens dynamiques.

Avant tout, il faut soustraire le rachis dévié à l'action de la pesanteur. Le décubiius horizontal a ici une efficacité incontestable; mais, outre l'ennui qu'il apporte, il risque d'accroître la débilité et de compromettre même la santé générale. On a essayé d'arriver au même but à l'aide d'ap* pareils qui soutiennent la tête et les épaules, en permettant la sution et la marche; ceux qui supportent la tête sont trop lourds ; les autres n'ont évidemment qu'une utilité fort restreinte. O'ailleorSi les courbures acquises réclament des moyens plus puissants.

La méthode des extensions parallèles compte encore quelques parti-

flBOs. fiUe a rependant des inconrénicnts nombreux ; d'abord, en allongeant les ligaments da côté concave, elle tend amsj bien à les distendre du oftté coDf exe ; de pins, die agit beaucoup plus sur les ligaments sains i|ae sur ceux k qui les progrès du mai ont enlevé leur souplesse, et j'ai ?o ainsi obtenir des élongations extraordinaires presque sans aucun profit poor les déviations; enfin, elle ne s'applique dans toute sa rigueur qu'à la condition de conserver la position horizontale sur un lit mécanique, BOUveUc cause de débilitation. M. Bouvier cite Fcxemple d'une jeune fille qui, pendant près de trois ans que dora le traitement, ne poM pa$pour ainsi dire les pieds à terres et qui obtint un redressement très beau et très durable. Cela prouve tout simplement, à mon avis, qu'un mauvais procédé peut réussir sous la main d*un habile opérateur.

Là méûtode ies pressions jfterpendieulah^s, imaginée parLevacher, reproduite par Mayor (de Lausanne) , et en troisième ordre par M. J. Guérin soos le nom d'ex/enston siynmde^ parait d'abord fondée sur une idée plus ntioonelle. • Quand un bftton est courbé, disait Mayor, pour le ramener à la direction droite, Tinstinct même vous condoit à appuyer le genou sur sa convexité, et à attirer ses deux bouts en sens contraire de façon k lui donner une courbure en sens inverse ; et ce n'est qu'en dépassant ainsi momentanément le but qu'on réussit à Fatteindre d'une manière permanente. ■» J*ajottte qu'en repoussant directement la convexité d'une courbure rachidienne Ters le côté concave, on distend tout aussi énergiquement la portion des ligaments qui se trouve aflaissée et rétractée, et l'oo n'allonge pas l'autre portion déjà distendue outre mesure ; loin de là, on tend à la raccourcir un peu et à lui rendre ses dimensions normales. S*il ne s'agissait que de redresser une courbure unique de la région dorsale, les c6tes offrant un point d'appui solide pour agir sur les vertèbres, tandis que le bassin et la tête seraient attirés dans un autre sens, cette méthode pourrait passer pour la plus puissante; mais, par malheur, la courbure dorsale entraîne habituellement deux courbures secondaires, SOT lesquelles l'opérateur n'a aucune prise pour y appliquer les pressions latéralea. Et enfin, comme la précédente, cette méthode exige également le séjour prolongé sur un lit spécial; en sorte qu'en supposant même rindication mécanique suIBsamment remplie, elle le serait beaucoup tro ux ébpeoB de l'indicatiott dynamique.

Ge n*c8t rien, en effet, que de redresser la colonne, si les ligaments et

les muscles n'ont pas la force de la maintenir droite; et bien qu'une bonne

alimenution concoure essentiellement à ce résultat, on sait pourunt que

la farce musculaire ne s'accrott et même ne se maintient que par l'eser-

98 fiU TBONC.

dce. Nous a?on8 to, dans les expériencea de l'abbé de Fontena, Tiiiflnence de cerlains exercices fréqaemmeat répétés peur redresser anêiiie les courbâtes qu'on est con?eou d'appeler noroiales. Une dame, dont j'ai oublié ie nom, avait institué un traitement des déviations par la gymnastique seule, sans aucun appareil mécanique; et j'ai vu dea sujets ainsi traités chex lesquels la déviation était demeurée stationnaire, ou ménie avait reculé. Mais si, durant les exercices, l'action musculaire lutte suSumment contre le poids de la tête et du tronc, celui-ci réagit ï son loor lorsque les muscles sont fatigués et se reposent ; et la proscription syst^ matique des agents mécaniques n'est nullement justifiée.

D'autres orthopédistes ont essayé de combiner les deux moyens, et la gymnastique constitue une partie importante de leurs moyens thérapeutiques. Cela est déjà plus raiionnol, surtout si l'on choisit les exercices où le rachis n'aura pas i supporter le poids des parties supérieures Mais, à ' proprement parler, il n'y a que les exercices horizontaux qni satisfassest à cette indication; dans tous les antres, la tête pèse plus ou moins sar les courbures; la gymnastique se trouve ainsi jusqu'à un certain point en lutte avec l'application des machines ; c'est l'ouvrage de Pénélope où la nuit défait le travail du jour.

Le problème était doue de trouver un appareil qui exerçât une preasion latérale sans obliger les sujets au repos, et permit les exercices sans donner à craindre que la colonne fléchit sous le poids; bien plus, qui, en agissant directement sur la courbure primitive , forçât les muscles à réagir sur les autres courbures pour les redresser ; en sorte que l'indication mécanique et l'indication dynamique seraient à la fois satisfaites. Or, dès 1837, jen'hésitais pasàdire que la ceintureà levier,ditemii/iir« J^ossorrf, offrait tous ces avantages, et l'expérience n'a fait que me confirmer dans cette appréciation. M. J. Guérin, qui affectait publiquement de dénigrer cette ceinture, a fini par l'appliquer sur une si grande échelle qu'il en avait établi une fabrication pour son compte (1); et M. Bouvier, bien que retenu par une vieille préférence pour les appareils qui agissent dans la position horizontale, vient de déclarer qu'elle peut dans certabis cas faire la base du traitement

Je suis un peu plus libéral que M. Bouvier, et je pense que la ceinture convient dans la très grande majorité des cas. Il ne faudrait pas cependant en faire un appareil banal, qu'on peut appliquer au hasard; pour porter tous ses fruits, il faut qu'elle presse sur le centre de la convexité, d'où il

1) Voir B9vu$médie<hchhturgiçah, i8R2, t. Xll,p.6a.

DU RACHIg, M

rMte d^ cpie h ceintare ^ pressioo ne doit pas toiyoare demeurer an mêaie niveau ; et quand la coarbure principale répond i Tépaule ou au défaut des o6tes, l'imponubilité de faire porter la pression sur son centre lend la ceinture Hossard inutile et môme nuisible; mais ces cas sont rares, et le plus souvent il suffit, sans abandonner le principe, d'appor^r à ruppareil quelques modipcations. Enfin, si puissant qu'il soit pour le redressement des courbures, il n'agit pas mieux que les autres sur la torsion des fortèbres; et il faut bien répétier, en dépit des assurances contraires, fu*à un degré même assez médiocre celle-ci ne s*e(Iace jamais.

J*ai dit précédeounent dans quelle proportion les luxations traumatiques se trouvent réparties sur les diverses portions de la colonne. A la région cervicale, elles aooi singulièrement favorisées par la direction des apophyses articulaires; celles de la vertèbre supérieure remonlant sur celles de Tiniérieure dans la flexion naturelle du cou, une flexion forcée peut les faire remonter au-delà de la limite normale : de là une /uoPd/iOfi aiatérale incomplète en avant ; ou même les apophyses de la vertèbre supérieure passent tout à fait au-devant des autres et descendent plus ou moins dans les échancrures antérieures, luxation trilatérale complète* la luxation incomplète entraine presque inévitablement la rupture du Ugpment cervical postérieur, des ligaments jaunes, des capsules articulaires, quelquefois même du fibro-cartilage et du ligament antérieur ; dans la luxation complète, généralement tout est rompu, bien qu'on ait vu le ygament antérieur simplement décollé du corps des vertèbres ; seu* lement, chose remarquable, l'artère vertébrale qui doit subir un tiraillement si considérable, a toujours été trouvée intacte. Enfin, une flexion forcée du cou d'un seul côté, avec rotation de la bce vers l'épaule opposée, peut amener des luxations tmilatérale$y complètes ou incomplètes.

On a vu aussi et vérifié ï, l'autopsie des luxations complètes et incomplètee en arrière des vertèbres cervicalqt, mais jusqu'ici pas de luxations latérales. Cela s'explique jusqu'à un certain point par une disposition spéciale du corps de ces vertèbres, dont la face supérieure oO^re de chaque côté deux saillies qui embrassent et retiennent le corps de la vertèbre supérieur^. Dans un cas de subluxation en arrière, observé par Ch. Bell, il y avait un très léger déplacement latéral ; mais précisément alors c'éuit b septième vertèbre latérale qui éuit luxée sur la première dorsale, et . celle-ci ne présente pas les deux saillies indiquées.

Au dos et aux lombes, le peu d'étendue des mouvements, la direction itss apophyses articulaires, la soUdiiédes ligaments, sont auunt d'obstacles aux luxations, qui n'ont guère lieu qu'avec des (ractures diverses de la

vertèbre. Notez pourtant que la disposition du corps des vertèbres n'oppose pas aux déplacements latéraux le même obstacle qu'à la région cervicale ; et, en effet, ou en a observé deux exemples.

Les articulât ions occipIto-atloTdienne et atlo-axoîdienne demandent une attention spéciale. Suivant Ollivier, les condyles occipitaux seraient reçus dans le creux des condyles de Tatlas, comme un cOne à sommet inférieur dans un trou qui l'embrasserait exactement ; de là cette conséquence que l'atlas n'aurait d'autres mouvements que ceux que lui communique l'occipital ; l'auteur accorde toutefois que la tête exécute sur l'atlas des mouvements earresj(ii;emen/ bornés d*extension . de flexion et d'inclinaison latérale. Quant à l'articulation atlo-axoîdienne, elle serait uniquement destinée à la rotation de la tête sur le cou. Les frères Weber sont à peu près du même avis, hormis qu'ils limitent l'articulation occipito-atloldienne aux mouvements de flexion et d'extension (1). Or, tout cela est inexact au suprême degré.

D'abord, les condyles occipitaux ont enviix)n 9 millimètres de plus dans le sens antéro-postéricur que les condyles de l'atlas destinés à les recevoir, ce qui permet un roulement assez étendu d'avant en arrière; et en fait, dans la flexion de la tête en arrière , l'arc postérieur de l'atlas peut arriver jusqu'au contact de l'occipital, tandis que dans la flexion en avant, il s'en écarte de 18 millimètres. Les quadrupèdes présentent une disposition analogue, et le matador choisit le momrnt où le taureau se précipite tête baissée pour glisser son épée jusqu'à la moelle par l'Intervalle laissé entre les deux os.

Dans le sens transvers?] " 1rs condyles de l'occipital et de l'atlas pressentent des surfaces courbes qui se relient d'un côté à l'autre, et appartiennent à un cercle d'environ 3 centimètres de rayon ; il y a loin de là à un cône. Les mouvements d'inclinaison latérale sont fort limités , et ne dépassent guère un angle de 5". Les mouvements de rotation, trèsévidents, sont toutefois \\n peu plus bornés encore.

Les surfaces articulaires correspondantes de l'atlas et de l'axis offrent une disposition fort étrange. Kllcs sont à très peu près égales en étendue ; mais celles de l'atlas sont absolument planes d'arrière en avant, tandis que celles de l'axis offrent dans le même sens une convexité très prononcée. Cela seul aurait dû indiquer aux anatomistes l'existence de mouvements de flexion et d'extension assez étendus ; en effet, quand la tête

(1) Ollivier, Dic/.tftilrenfe vol., t. IV,p. 298;'->G. et E. Weber, Sncydapédie «mtomiffiM, t. U« p. S07.

WJ HACHIS. 154

s*iaclîiie en afant, les surfaces articnlaires arriveoi aa coDtact en avant eo s*écaruot en arrière, et réciproqoeiDeDt Ces mouTements égalent à très peu près ceux de Toccipital sor l'atlas, ceux-ci mesurant 21* et les antres 20*. La flexion en avant bisse doue entre Tare postérieur de Tatlas et l'épine de l'axis un intervalle ï peu près égal à celui que nous avons noté entre l'atlas et l'occipiui ; et si la même disposition existe chei le taareau, le matador pourrait manquer l'espace sous-occipilal et arriver aussi bien \ la moelle entre l'atlas et Taxis. La notion de cet écartemeot a son importance pour les chirurgiens; Louis a admis comme on cas de luxation une observation où l'autopsie avait simplement consuté on écartement à mettre le doigt ; cela ne dépasse point la limite normale , et la luxation était probablement imaginaire. J'ai signalé d'autres faits dn même genre (1).

Avec cette étendue des mouvements en avant et en arrière coïncide un bit pathologique qui en tire jusqu'à un certain point son explication : c'est que les rares luxations de l'occipital sur l'atlas, de l'atlas sor l'axis» se produisent presque constamment dans une flexion forcée de h tête en avant. Maintenant la diBërence des surfaces articulaires entrafaie cette différence essentielle, que la luxation de l'occipital se fait en arrière, ses oondyles se d^ageant en ce sens ï mesure que le menton s'abaisse ; an contraire, le même mouvement produisant la luxation de l'atlas projette œt 08 en avant de l'axis.

C'est d'ailleurs entre l'atlas et l'axis que se passent les grands moov^ ments de rotation de la tête, qui n'embrassent gu^re moins de 70*. L'apophyse odontolde est l'axe autour duquel l'atlas roule; de telle sorte que, dans l'extrême rotation de la tête k gauche, la masse droite de l'atlas déborde fortement l'axis do cOté du pharynx , la masse gauche recubnt en arrière , et réciproquement Ce point veut être pris en grande considération qnand on explore le haut du pharynx pour rechercher les rapports des deuxos; il ne fondrait pas, là plus qu'ailleurs, prendre ces saillies très normales pour le signe d'une luution ; et d'un autre côté, quand la rotation de la tête est due à une luxation pathologique, il faut se rappeler qne Tatlas ne tourne pas comme à l'état normal, mais qu'un de ses condyks demeure immobile, l'autre se portant en avant. An reste, je ne connais pas d'exemple de .luxation traumatique par exagération du mon- ▼ement de rotation de l'atlas, bien qpe M. Bardinet dise en avoir produit

le cadavre.

(1) Mal^aigoe, Tr^ilé d$$ luxatiom, p. 323.

L'apophyse odontoMe toonte elle-même diiit qii canal fot*mC par Ftflas en avant, et le ligament transrerae en arrière. La lontion de l'atlas en avant ne peut donc se produire qu'antant qne l'apophyse est rompue Isa base, on qu'elle a déchiré le ligament transverae, on enfin qu'elle a pasBé par-dessons ce ligament povr ae porter en arrière. Toutes ces Ifeions ont été Térifiées h l'antopsie, accompagnées inévitablement de la rupture des deux ligaments odontoldiens qui rattachent le sommet de l'apophyse I l'occipital, ou tout an moins de la rupture de l'un de c^ ligaments.

Je dois signaler encore ceruins points fort importants de l'histoire de tes luxations dont Tanatomie rend bien compte. D'abord, la Miation de l^atlas en avant, avec fracture de l'odontolde, est moins grave que la Idntion simple dans laquelle cette apophyse portée en arrière tend I comprimer et à écraser la moelle; de même, la luxation incomplète per Inclinaison de l'atlas sur l'axis, est plus grave que la luxation complète dans laquelle l'os glisse directement en avant : dans le premier cas , le sommet de l'odontolde se rapproche davantage de l'arc postérieur de l'atlas, et la moelle est beaucoup plus compromise. Enfin , en nivean de l'atlas , le canal rachidien est plus large que partout ailleurs : oé qui eihplique comment, dans certaines luxations pathotegiqnes, l'apophyse odotttolde arrive presqne an contact de l'arc osseux posiériettr sans déterminer de paraljsie, le déplacement s'étant fait à la longue et dans des conditiollB telles que la moelle a pu se réfugier sur l'un des cMs du canal On titmvèra des exemples de tontes ces variétés de déplacement dans mon Traité rfes luTùtions.

Restée parler des mouvements d'inclinaison latérale de l'atlas eur l'axis, dont le mécanisme est onique peut-être dans l'écononrie. Quand l'atlas demeure fixe sur l'occipital , 1 peine se ment-N en ce sens sur l'axii ; comme il est notablement excavé pour recevoir l'occiphal, ses deux masses latérales sont prises comme deux coins entre les deux os, et icela t'aperçoit surtout ai on les divin par une suction transversale. Maintenant, que ta tête s'incline è gauche, par exemple, les condyles de Toccipital débordent un peu I droite ceux de l'atlas ; mais Toccipital tendant ft ne Approcher de l'axis I gauche, tend par là même I refouler en dehore la masse latérale ganche de l'atlas qui s'éloigne dé l'apophyM Odonteidte, tandis que la droite s'en rapproche. Si les deux ibasses n'étaient pas eMtinues , ce mouvement de l'ocdpitat aurait vérftablettteht |A>ur elM d^en expulser une, comme un noyau de cerise qu'on presse entre fes doigts ; et peut-être est-ce ainsi que l'on peut expliquer certaines luxations pathologiques dans lesquelles, grât» t IKliûSlôh Aèi ce et au relâchenient

DU RàCHIS. 40d

jiiiMli. l'athB iPest éebappé à la fois 4e roodpiial et da Tasia» Oa iwe, I Téiat normal , ee tnoafemeiiieailoajovnUièsliatttéiet aed** guère on arc de cercle de k^.

t s. — CftHté wm9ÊMÊÊimmm.

La caiilérachidienoe on canal rachidieot continu en haat atec la oafité orinienne, ae prolonge en baa jusqu'au coccyx, où il présente en arrière un hiatus qui n'est fermé que par des parties molles. 11 est plos large au eoo que partont ailleurs, et son aire y présente la forme d'un triangle à Mgles arrondis ; au dos il est noUblement rétréci et figure un ovale d'avant en arrière ; il se dilate de nouveau aui lombes et redevient triangulaire, fHiae qu'il conserve dans le sacrom , toutefois en s*y rétrécissant. Aa Mal* il est partout beaucoup plus large que la moelle qu'il est destiné k protéger i en sorte qu'il faut une luxation complète des vertèbres pour que k moelle soit comprimée ou rompue de manière ft ne pouvoir pins re-* eoavrer ses fonctionsi Mais avec une luxation incomplète , soit que le eoqjs de la vertèbre luxée soit projeté en avant ou en arrière, soit que lahixation porte seulement sur une des apophyses articulaires, fréquem* mont la moelle échappe âi tonte compression , ou la compressic» est si légère qB*^^ pent reprendre plus tard ses fonctions interrompues.

Le canal renferme les membranes d'enveloppe de la moelle, la maelle iMe-niéme, les racines des ncrfe, et enfin des vaisseaux.

La dure-mère constitue ici une gaine membraneuse infnndibulif6mie« anwidlo dans toute son étendue, plus ètrinte que le canal osseux, beau-^ oottp plus hrgeao contraire qne la moelle ; Me est séparée des vertèbres par un tissu cellolaire rougeStre, graisseux, lâche et filamenieux, en sorte qn'elle n'a avec les os aucune adhérence, excepté en devant où elb con* Mcte une union assen intime avec le ligimont vertébral postérieure

L'aradmoide taiiisse hi Imo interne de la dore^mèrCi à laquelle eUe adhère intimement, et forme d'ailleurs, par son feuillet interne, une se* conde enveloppe I la moelle; La cavité séreuse de l'arachnoide commitiriqne awc celle de l'encéphale, mais non avec les ventricoles, et parait coolenlr habitoellenient peu de sérosité. Le liquide céphalo^racbidiea ooGope spéeialement une autre cavité, formée par l'arachnoide et la piemère; ces deux membranes sont notablement écartées Tune de l'antrç dans tonte l'étendue du rachis, et n'ont guère de connexions que par les vaiasetnxetlesraeînesdesnerfsqui empruntent une enveloppe à chacune d'elles, ou tout au plus par quelques fikts ceUolaires sans conaistaoce» Il

loi DU TBONG.

est à noter que k liquide ooDtena dins cette seconde càrtlé pent ooounii* niquer asseï librement avec le liquide iMNis*aracbooidien du crâne, et même avec celui des ventricules cérébraux.

On peut s'attendre dès lors qu'une plaie pénétrante du racbis détermi« nera un écoulement de liquide comparable k celui que nous avons étudié dans les plaies du crâne. Ollivier a recueilli, dans un ouvrage de Lecat qu'on ne lit plus, deux faits curieux qui paraissent, se rattacber â une lésion de ce genre ; M. Lenoir en a observé récemment un autre exemple, avec la vérification de l'autopsie (1).

La pie-mère adhère* très fortement à la moelle ; et quelques anato* mistes l'ont même regardée comme d'une autre natnre que la pie*mère cérébrale. C'est elle qui fouiiiit les ligaments dentelés qu'on trouve de chaque oftté de la moelle entre les racines antérieures et postérieures des nerfs, et qui s'attacbent à la dure-mére par vingt à vingt-deux proton* gements denticulés en outre du ligament terminal qui va s'insérer à b base du coccyx. Ces ligaments maintiennent la moelle assez fixe dans to canal, un peu plus rapprochée de la paroi antérieure que de la postérieure ; en sorte que l^enfoncement d'une portion de l'arc postérieur d'une vertèbre ne comprime pas nécessairement la moelle, et que si l'on jugeait à propos de trépaner les gouttières vertébrales pour relever les pièces d'os enfoncées, on risquerait beaucoup moins qu'au crâne de léser, sok ta dure-mère, soit la masse nerveuse.

On distingue à la moelle une extrémité supérieure ou bulbe^ qui est contenue dans le crâne, et une extrémité inférieure présentant deux reniements, l'un supérieur, ovoide et plus volumineux, l'autre inférieur, plus petit et conique. J'ai suffisamment exposé, en traitant du système nerveux, la structure et les usages de la moelle; j'ajouterai seulement qu'outre ces renflements terminaux, elle en présente encore un au milieu de ta région cervicale, et un autre vers le haut de ta région dorsale ; mata ib se confondent en un seul, au-dessous duquel la moelle parait un peu rétrécie ; et enfin elte se termine d'ordinaire à la hauteur de l'iniervaUe qui se trouve entre la première vertèbre lombaire et la seconde.

La moelb fournit de 29 â 31 paires de nerfs réguliers, et une paire irrégulière , le nerf spinal. Les caractères des nerfs réguliers sont de naître sur les côtés de la moelle par deux racines, l'une antérieure plus petite, l'autre postérieure pins grosse , formées elles-mêmes par an

(1) OHivier, Traité dêt maladie de la moeitê épinièn, t. II, p. 78 ; — Lenoir, Mémokm d»la Soeméâ^Mrmrgie, 1. 1, p. 599.

DU KACHB. lOS

Mmbre TariiMede fihmeDtsdisliiieU et uolés d'abord les oasdcs aotres; en ndnes pareoareat dans le canal vertébral un espace d*aniant pins long qu'elles appartiennent li des nerfs pins inférieurs ; arrivées dans les trous de conjogaison, h racine postérieure se renfle en ganglion, après quoi die s'unit k ranlériearc. On reconnaît ainsi huit paires cervicales, douxe dorsales» cinq lombaires, cl de quatre à six paires sacrées; le plus ordinairement le nombre en est fi&é à cinq. Il faut noter encore que la première paire cervicale ou nerf sous-occipital, n'a souvent qu'une racine ; plusieurs anatomistes l'ont rejetée par cette raison des nerb racbidiensj et n'admettent que sept paires cervicales, ce qui ne fait qu'embrouiller la description.

On peut bcilement conclure de ce qui précède que les nerfs qui sortent par les trous de conjugaison de telle ou telle vertèbre, et qui en em- *prutttent le nom, ont des racines souvent beaucoup plus élevées ; et il devenait intéressant de préciser autant que possible le niveau de l'ori* gine de cbacun de ces nerfs, pour résoudre les deux problèmes sui* vants:

1* Les fonctions nerveuses d'une partie étant lésées^ indiquer l'ori* gine des nerfs qui se distribuent à la partie affectée ;

2* Le racfds ayant éprouvé une lésion, indiquer d'après le lieu et les tirconstanees de cette lésion les nerfs auxquels elle correspond.

Le premier problème importe surtout en pathologie, pour le diagnostic et le pronostic ; le second a en outre uno valeur thérapeutique, puisqu'il févtie le lieu où, dans un cas de paralysie partielle, les agents thérapeutiques seront appliqués le plus prés du siège du mal. Jadebt a cherché à les résoudre ; il a dressé k cet effet un tableau des origines des nerfs que nous allons reproduire (1).

Aiir«i de Bcrfr. OrigisM dei ncr6 «n rapport btm 1m éj^/tm dn v«rt&krw.

i"* paire eervicaie. Au niveau du grand trou de rocclpital. S* .. — Trètpeuau-denonsderoecipiial. .3* — — Uo peu ao-dciiouf du milieu de Teipace compris entra

rocdpital cl rapopli|ie épiueiise de riiis. 4* — — A la hauteur de l'épioe de Taiis et au-desf uf.

M — — A la hauteur de répine de la troisième vertèbre et au-des«

SOS, Jusque près de répioe de la seconde.

(1) ladelol, DeserifS. anal, d'une iHe hum. sjeSraorA.^ anivie d'un KsÊSàsmr rentotnsém mis ; Paris» an VU.

4M BO TBONa

i« ptitt ewTleate* Au«dctioi de répioe de la iroiiièaM ferièbiet imèq^m m

peu au-deenif de celle de la qoelrième.

7* — — Depuii répioe de la quatrième verlèbre et au-deaius Jai-

qa*à celle de la cinquième.

^* — " — Depuis répioe de la cioqoième yertèbre Ju8qu*au deuus dé

répioe de la sliième.

Ainsi, des bvit paires de neris cervicales, Jes deux premières occupent k peu près Tiatervalle de l'ocdpiul à l'atlas ; les deux suivantes, Fintervalle de l'atlas à Taxis; et chacune des trois autres tient l'espace d*nne apophyse épineuse à Tautre.

Mtm <• B«Hi. Ori|lMt dn mHi «h rtpport av«c les éjpinm dm ▼•rtèlwM.

4** pain doraale. Aa-denm de répioe de la sixième vertèbre Jos^n'à celle de

la septième.

2* — — Depuis répioe de la septième vertèbre cervicale, Jusqu*à

celle de la première vertèbre dorsale.

3* ~ •— Depuis répine de la première vertèbre dorsale josqu^au milieu de rintervalle compris entre cette éttioeoce et celle

de la seconde vertèbre dorsale.

4* — — Au-dessus de la deuxième épioe dorsale, Jtnqoei un peu att*

dessous de cette émioenre.

%• ^ ^ Un peu aihdestus de la truitièma épine dorsale^ Jwfues m

peo au-dessous de cette éroineoee.

§• *• .— Uo peu an-dassuf de la quatrième épioe donale» Jniquai

au-desMus de cette émioeoce.

7" — — A la hauteur de la cinquième épioe dorsale et au-dessus. 8* — — De la cioqoième épioe dorsale, jusques uo peu au-dessus de

la sixième. 9* — — De la sixième épioe dorsale, josques uo peu Sd-detiui de la

septième.

10* — — De la septième épirte dorsale, Juiqtt'au-deisui de la huitième. it* — -* De là huitiènié éplûè dorftate, Jutqués uo peu au-deiius de

la neuvième.

iS* — — De la neuvième épine doraaie, Jttiqu*au-dMsns de la ob-

zième.

Ainsi, les douze paires dorsales occupent à peu près douze espaces interépiasix, de la mième épine cervicale à la onsième doraaie ; mais la douzième paire tient à elle seule deux de ces espaces, liidjs ipm mMn

DO BàCHU. UT

«■hoMiit 0(»t aftfitte a dnq a«tm paiMk d» la MM iadniTemaiiU

^ires de nerft. Origlnet des nvrft ea rapport avtc les tfpinei des virlèbrM*

Lcf dnq paires lombtirei. Leurs origines, qui se recouvrent saccessi?ement,

sont comprises depuis Tëpine de la onzième Yertèbre dorsale, Jusqu'au-dessous de rëpine de la douiième.

faa cteq paim laciM. Leat* origines, itul sè recouvrent iusit suecesstve-

tiiMl, t^élandent d« répittê de la doatiènie rér* lèbra doriile à eolle «• la pitoiièN vartAHa lanbaîrt.

En oonaéqneoee* aoe aection de h moelle an niteatt de la dmitlèiBÉ é|iine donale paralysera presque tout le plexus saoré« savoir : la majeara partie des nerfs des fesses, de Tanas et des parties génitales) et presque tout le nerf scîatiqne, qui reçoit cependant la bianthe antérieure du cinquième nerf lombaire.

Une section de la moelle an nirean de la omième épine dorsale paralysera les plexus lombaires et sciatiqnes, savoir : tons les nerfs des fesses^ de Tanos, des parties génitales et des membres inférieurs^

Une section de la moelle au niveau de la cinquième épine dorsate, Mtre ks paralysies dont il vient d'être parlé, entraînera celle des mus^ des de l'abdomen* dont les nerfa aont fournis par les dnq dernières paftvs dorsales.

Une section de la moelle au-dessus de la deuxième épine dorsale paralysera en outra presque tous les nerfs intercostaux. Au-dessus de h sixième épine cervicale, tous les muscles intercostaux seront paralysés, •C le sentiment dimlnoé dans les téguments du bras.

Nous devrions avoir sur l'homme une èdidle de la paralysie produite par la destruction de !a moelle à toutes les hauteurs de la régioU cervicale, poisqu'il existe des cas asseï nombreux de luxations complètes de tontes les vertèbres ; maUienreusement les symptômes n'ont pas été étudiés avec assex de précision. On sait pourtant qu'une luxation complète dé Taiia sur la troisièiDe vertèhra peut ne pas étuè instantanément mortelle, Isa radnes do nerf phrénique remonunt au-dessus du point lésé de la Boeile. Au contraire, une compression ou une déchirure portant sortôute la modie par une luxation de l'atlas sur l'aiis, amène toujours Une ibort fsudrqfante.

IllM doM ao ganlar do coBlèodvs le lieu d'Mgine des net* atteto Ik

poiat où ib émergoit da nchis par les trous de ooDjogàisQii ; Us peavent être affectés dans ces trous par une lésion phyrique ou organique, et déterminer par suite des symptômes de paralysie ; mais alors la paralysie est partielle, le plus souvent bornée à un côté, et dans tous les cas limitée aux seuls nerfii qui seraient déchirés par une fracture ou une luxation des vertèbres, ou compris dans une dégénérescence des parties molles qui recouvrent les os.

En sortant du rachis, les nerfs reçoivent d*abord un premier névri« lème de la dure-mère; puis, en traversant le périoste extérieur, celui-d leur fournit une seconde gatnc ou névrilème externe. Lorsqu'un abcès par congestion décolle le périoste , il paraît naturel que le pus s'engage entre ce névrilème et le premier, et suive ainsi les cordons nerveux jusqu'à leur destination. Telle est la théorie tout anatomique qu'a essayé d'établir M. Bourjot Saint*Hilaire; et si elle était juste, on aurait par l'analomie la solution de ces deux problèmes :

Une vertèbre étant cariée^ indiquer le point où l'abcès devra aboutir à V extérieur.

Un abcès par congestion faisant saillie à V extérieur^ indiquer le point de la colonne où il a pris naissance.

Mais si le pus suit en effet c^tte marche dans quelques cas, il est une foule d'exceptions dans lesquelles Tabcès se fait jour à travers le périoste, fuse entre les gaines des vaisseaux ou des muscles, perfore ces gaines I leur tour, et vient enfin se manifester en des régions du corps fort éloi* gttécs de celles où les embranchements du périoste vertébral auraient dû le conduire. 11 y a ici un élément qui modifie toutes les conditions sur lesquelles se basent ces théories purement anatomiques : cet élément, c'est rinflammatioo.

Toutefois, ces réserves étant faites, les conclusions de M. Bourjot Saint-Hilaire peuvent servir dans certains cas à éclaircir la marche de ces abcès ; c'est pourquoi je vais les reproduire.

1* Si le point carié appartient à la masse du sphénc^ide postérieur, à ses aiks et k la partie écailleusc du temporal, le pus fusera avec la branche maxillaire inférieure de la cinquième paire.

2* Si le rocher et les cellules mastoïdiennes sont affectés, le pus s'ouvre une voie par l'oreille moyenne et le conduit auditif; ou bien il perfore l'apophyse mastoUe, se fait jour en arrière de la rainure digastrique, et ne. va pas plus loin.

5* Le pus venant des vertèbres cervicales et des condyles de l'occipital, aoivra les branches du plexus cervioo-brachial, et se montrera d*abord

DO RACHI8. I#9

^ h résioii latérale in coo, pois dernière la davicnlei eC eafia à h partie Htterne do bras.

&* 1.6 pos venaot de la dernière eenricale et des onie premières dor* sales, 00 encore de la tête et de l'apophyse articohire des o6ies, doit se nontrer en on point plos on moins élevé de la région lombo-dorsale, sons raponéîrosc Tertébrale, en dedans conséqoemment de l'angle des côtes, mais pas plos bas qne l'épine de l'os des Iles.

5* Dans les cas de carie de la dernière dorsale on des qoatre premières lombaires, le pos soivra presqoe înYariablement le tronc da nerf cmral, disBéqoen les moscles psoas et iliaqoe, et passera avec ces moscles et le nerf sons la portion externe do ligament de Fallope, poor se montrer d'abord en haut et en dehors de la cuisse, pois en dedans sons les ?aisBetn croraux, mais sans connexion intime avec enx. Rarement il soit lee branches mosculo-cnianées émanées de la première paire lombaire; quand cela arrive, il s'amasse en foyer vers l'épine antéro-sopérieore de Tos des lies et en arrière.

6* Le pns venant de la dernicre lombaire et des Tertèbres sacrées» soivra les branches do plexns sacré par les troos sacrés antérieors, acoom* pagnera le grand nerf sciatiqne à sa sortie do bassin, et formera nne Vbh meor floctoante dans la gooitière fessière. Si tonl le sacrom est dénudé ou carié, la tumeur se fera voir de chaqoe cAté en dehors de la fesse, et floerad'on côté à l'antre.

7* Enfin, poor les dernières vertèbres sacrées et les deux premières du coccyx, la collectioo poroiente se fera au milieu du tissu adipeia qui entoure le rectum, et sons la peau en arrière (1).

i* Colonne épihière. Nous avons dit en parlant du développement de Tembryon humain comment se forme la colonne, et par quel mécanisme se prodoit le spina-bifida, soit en avant, soit en arrière. A la naissance, •n trouve chaqoe vertèbre formée de troûi pièces osseoses, un noyau central pour le corps, et deux pièces latérales pour l'arc postérieur. Leor ossification complète a lieu très tard; jusqu'à 18 ans, les faces articn* hires de leurs corps restent séparées du fibro-cartilage par un cartifaige d'oanfication ; è cet Ige seulement, s^Ion Béclard, il commence à se

(I) Bomjet Sainl-Hilalre, Mémoire iur les ahch fysyiom. d'oae Mon du m> «fcf»; liens «édfculs» wefnmbn 1884,

4I« IID TRONC.

fumer aae épifbfw laraiMire oq nme couche M§euee qui eM Immédiatemeot en contact avec la surface du fibro-cartilage, mais qui demeura •noore iaolée de l^os par une couche du cartilage d*oaii6caiion, en sorte que la macération aépare le corpa de la vertèbre eu trois pièces. De 15 à 80 ans* ces disques épiphysaires se soudent définitivement, et la ver-» tèbre est enfin complète

Ce retard dans rossiGcation explique comment les déviations arrivent ^elquefois si prompttment de l'âge de 7 à 1 5 ans, les fibro-eartilages unis aui cartilagss formant une bien plus grande partie de la hauteur de la colonne que lorsque l'ossification est complète» et pourquoi les déviais deviennnent très rares après. Enfin on peut, avec ces données, iprandre le mode de guérison radicale des déviations métbodiquem«it imitéest et prévoir à quelle époque le traitement sera inutile ou n'amè* peraqu'imecare palliative. Tant que les disques épiphysaires sont encore eartilagineoz, quelque allongement qu'on soit obligé d'imposer aux fibre* cartilages du côté concave de la courbure, le vide de substance osseuse sera promptement et facilement rempli. Une fois leur ossification assurée, 4o seul espoir qui teste pour rendre à la vertèbre affaissée du c6té con* cave une hauteur ^ale à celle de son autre côté, réside dans les deux minces couches cartilagineuses qui persistent encore entre les trois pièces du torpsvertébral ; les chances de guérison sont extrêmement diminuées ; probablement même on attendrait en vain une cure solide pour une courbure déjè ancienne et très prononcée. Passé 25 ans, tout espoir est perdu ; le redressement obtenu par quelque méthode que ce soit ne serait dû qu'au relâchement des fibro<artili^es, et ne pouvant plus être maintenu par les progrès de l'ossification, disparaitrait aussitôt que les sujets auraient qiûué leur l^^P^r^

Dans la vieillesse, les vertèbres s'aiïaissent et emplissent leurs cellules de matière huileuse chez les bossus comme ches les sujets droits ; si on . les conserve» elles laissent transsuder cette humeur grosse comme tous les les autres os ; et il pe faut pas, conune l'ont fait quelques observateurs, prendre cette circoostauce pour une preuve d'upe alfection des os, ni surtout la regarder comme cause de la courbure. Lors même que le racbitis a ramolli les os et amené les déviations, è part quelques exceptions très rires, les progrès de l'âge fout disparaître les traces de l'eOectiao intîipe du UsMi oaseia, tout en laissant aux os le fonue inwriitQ qu'elle leur a imprimée.

i^ Cavité racIMiinne. J'ui indiqué également dans Téinda de Vembryon les premiers linéaments de U meeUe épînièreu A mesHst qu'elle

probablement la diitentiwi progresiioe de cette membrane eei mtoîe de ea ruptwrey et le liquide pénètre alors dtms la cavité araeknoîdienne elle^mcme^ ainsi qu'on l'observe en ouvrant la tumeur spinale (i). Pour montrer ce que pèsent de pareilles probabilités, il suffira de dire que cette rupture limitée à Tarachnoide n'a jamais été ni constatée, ni recherchée, ni peut-^tre même imaginée avant l'ingénieuse GonGq)lioa d*Ollivier.