CHAPITRE II

Le cou, portion rétrécie phcée entre la poitrine et la tête, afin de favoriser les mouvements de Tune sur Tautre, offre quelque analogie avec la forme arrondie et allongée des membres ; aussi ses muscles plats affectent déjà la forme longue, et nous y trouverons même des muscles longs avec de fortes gaines aponévrotiques, exemple, les stemomastoidiens.

Le cou se confond avec le dos et les épaules en arrière , excepté à sa partie supérieure. En avant il me paraii exactement limité, en haut parla rainure semi-circulaire qui le sépare de la tête et qui répond à peu près à Tos hyoïde, en bas par le sternum et les clavicules. Il se partage naturellement en trois grandes régions, qui diffèrent à la fuis et par leur position, et par leur squelette, et par leurs usages : i" la région postérieure^ décrite avec la région spinale, purement musculaire, affectée au rachis et à Tépaule , et répondant aux gouttières et aux épines vertébrales ; 2* la région antérieure ou trachélienne^ qui se rapproche des cavités splanchniques ; elle contient les gros vaisseaux du tronc et Torigine des viscères de la poitrine et du ventre , et répond à la face antérieure de la colonne vertébrale ; 3* enfin , la région latérale ou sus-cimnculaire appartient aux membres supérieurs , auxquels elle conduit leurs vaisseaux et leurs neris ; et son squelette est constitué par les apophyses transverses qui, à raison de leur bifurcation, présentent ici une certaine largeur. / Le cou n'a pas la même épaisseur proportionnelle à tous les âges. C'est

I ainsi que dans Fenfance il est extrêmement étroit par rapport à la tête ; \ aussi Focciput fait une très forte saillie en arrière, et si celle du menton

(1) OlUvîsr» TrûUé des malaâéss as Us motUe épMre, u I,p. SM.

DU COU. lis

esl moîiis sensible en avsnt» il faut se souvenir que la face eHe-mfime est peu étendoe d'avant en arrière pendant tout le temps de la première den- KJiicMi. Vers Tépoque de la puberté, le cou s*épaissit, en arrière d'abord par le développement des apophyses épineuses « en avant par celui du larynx, sur les côtés par Tagrandissement de la poitrine; mais cet accrois* sèment est plus marqué chez l'homme que chez la femme.

Les anciens pensaient que le cou grossissait chez la femme immédiatement après les premières approches de Thomme, et cette idée s'est conservée dans le peuple jusqu'à nos jours. Ainsi, quelques matrones mesurent encore la circonférence du cou d'une jeune mariée, le jour etle lendemain des noces ; d'autres vont plus loin, et prétendent pouvoir reconnaître la virginité par le procédé suivant. La circonférence du cou prise avec un fil à sa partie moyenne, on double la longueur de ce fil, on en fait tenir entre les dents incisives les deux extrémités, et Ton embrasse le sommet de la t^te avec l'anse qui en résulte. Si le fil passe librement par-dessus le vertex, mauvais signe ; si, au contraire, l'anse se trouve trop étroite, on conclut en faveur de la vii^nité. Les physiologistes ont dédaigné ces traditions populaires; je dois dire cependant que, sans leur accorder une grande valeur, elles ne sont pas sans quelque fondement. Ainsi, à moins de goitre ou d'uue difformité quelconque , j'ai toujours vu l'anse du fil trop étroite chez de jeunes filles de 1 .^ h 20 ans dont les mœurs ne pouvaient être soupçonnées ; chez les femmes mariées depuis plusieurs années, le cou est certainement plus large, et il m'a paru qu'il s'élaigissait surtout par leiTet de la grossesse et de l'accouchement. C'est un sujet de recherches qui ne serait pas sans intérêt.

I^ longueur du cou varie également selon les âges, principalement à raison de l'embonpoint qui semble abaisser le menton et élever les épaules, mais surtout selon les sujets. Quelques-uns ont le cou très court, ce qui constitue un des caractères de Vhabitude apoplectique, et semble «lisposer en eOet à l'apoplexie* Celte conformation se lie quelquefois à la transformation de la septième vertèbre cervicale en vertèbre costale, mais plus généralement à un développement de tout le corps en largeur : la têle grosse, les épaules carrées, le ventre proéminent, les cuisses ooDTtet. On voit, au contraire, le cou très allongé chez les sujets dis* posés à la phthisie ; cette disposition coïncide en général avec un déve* loppement de tout le corps en longueur ; la tête et la poitrine semblent s'être allongées aux dépens de leur largeur, et les membres sont aussi trèsloags.

Mi DU TRONC.

1° Limites,

Ou donne généralement pour limites latérales à cette région la saillie du bord iuterue des deux muscles slerno-mastoîdiens, en haut Pos hyoïde, en bas le sternum. II en résulte cet inconvénient notable, qu'on est obligé de ne décrire les gros troncs Yasculaires que dans la partie supérieure de la région, attendu qu'inférieuremcnl le muscle sterno-mastoîdien les recouvre. Je sais bien qu'à Textérieur celte circonscription est séduisante; maisàrintérieur, l'appareil trachéal avec ses vaisseaux satellites, enfermés ensemble dans une seule gaine ostéo-fibreuse , et gardant partout des rapports identiques , constitue une région trop naturelle pour la scinder à cause de la présence d'une portion d'un muscle tout superficiel. Les véritables limites latérales de la région trachélienne sont deux lignes qui, partant du bord antérieur de l'apophyse mastoîde , tomberaient sur l'extrémité interne de la clavicule, en suivant l'interstice qui sépare les deux faisceaux inférieurs du sterno-mastoïdieu. Le faisceau interne appartient donc à la région trachélienne, l'autre à la région sus-claviculaire ; et cette nouvelle division aura, je l'espère, l'avantage de montrer sous un meilleur jour les rapports anatomiques et chirurgicaux de chacune de ces régions.

Mais la région trachélienne ne saurait être étudiée en masse. Les organes qu'elle renferme sont si importants et les rapports si variés, que j'ai cru devoir y établir quatre régions secondaires, savoir: 1® la région thyrO' hyoïdienne^ comprise entre la saillie de l'hyoïde et le bord supérieur du cartilage thyroïde; 2 ' la région laryngienne, qui s'arrête au-dessous du cartilage cricoïde ; 3"* la région trachéale, qui s'étend jusqu'au sternum ; W la région carotidienne ^ qui règne en dehors, le long des trois régions précédentes.

2<> Anatomie des plans.

Région thyro^hyoïdtenne. — Reconnaissable au toucher par les deux saillies qui la limitent , et à la vue par une dépression transversale qui n'est guère sensible toutefois que chez l'homine adulte, elle présente à la dissection :

lo La peau ;

S*" Au centre, le fascia super ficialis qui se dédouble sur les c6léi pour envelopper le muscle peaucier ;

DU COU. ^t:,

3* L'apooétrose cervicale ;

à* Sar les côtés, les mascles sterno-hyoldiens et omo-hyoîdiens formant one couche musculaire superficielle; au-dessous d'eux, les thyro-hyoïdiens constituant la couche musculaire profonde ; au centre, ces muscles manquent ; on y trouve en revanche la bourse muqueuse thyro-hyoïdiennc ;

S'» La membrane Ihyro-hyoîdîenne, fibreuse, offrant môme quelques caractères du tissu jaune élastique, ayant environ 2 centimètres de hauteur, insérée d'une part au thyroïde, de l'autre au bord supérieur du corps de l'hyoïde et à ses grandes cornes ; elle envoie à l'épiglotte et à la langue quelques fibres connues sous le nom de ligament glossd-épiglottique ;

6* Au centre, l'épiglotle adhérente à la membrane précédente ; sur les côtés, la muqueuse des gouttières latérales du larynx.

Il n'y a dans tout cet espace d'autres vaisseaux que l'artère et la veine laryngées supérieures, qui longent le bord supérieur du cartilage thyroïde et s'enfoncent dans l'intérieur du larynx vers le tiers postérieur de ce cartilage, et quelquefois les veines jugulaires antérieures; le nerf laryngé supérieur suit le trajet de son artère.

Région laryngienne. — Les trois premières couches sont ici les mêmes que dans la région précédente ; mais au-dessous de Taponé vrose on trouve : !• Sur les côtés, les sterno et omo-hyoîdiens, faisant une couche musculaire superficielle ; les thyro-hyoïdiens et sternothyroîdiens constituant une seconde couche; enfin, le petit muscle crico-lhyroîdien qui en forme en bas une troisième ; et, au-dessous de tous ces muscles, les cartilages tinroideet cricoîde; 2* suria ligne médiane, rien desemblable, etsanscouches intermédiaires les cartilages thyroïde et cricoîde, séparés par la membrane crico-thyroldienne. Quelquefois cependant l'angle saillant du cartilage thyroïde est recouvert par une petite bourse muqueuse signalée par Bédard ; on a vu aussi Tisthme du corps thyroïde recouvrir en partie le cartilage cricoîde, et même se prolonger jusqu'à l'hyoïde; mais ce dernier cas est très rare.

Au delà du cartilage cricoîde et du tiers inférieur du thyroïde, on ne trouve que la muqueuse du larynx ; an-dessus sont les cordes vocales, les Tentricules et la glotte supérieure.

Les artères et les nerfs du larynx sont cachés derrière le cartilage. Le seul vaisseau notable, à part les veines jugulaires antérieures, est l'artère crico-thyroîdienne , qui descend obliquement en dedans sur le cartilage thyroïde , et passe transversalement sur la membrane cricothyroïdienne , au milieu de laquelle elle s'anastomose avec celle du côté opposé. Cependant le tronc même qui fournit celte ariériole, ou l'artère

thyroïdienne supérieure, touche un peu les cartilages du larynx, sur lesquels elle descend tout à fait en dehors pour gagner le corps thyroïde.

Région trachéale. Sa longueur est extrêmement variable selon les su«> jets; elle est plus courte chez l'homme qne chez la femme. Inférieurement elle se trouve resserrée par les attaches sternales du sterno-masloidien , dont les saillies circonscrivent une dépression connue sous le nom de fossette suS'Sternale ou jugulaire^ dans laquelle on sent quelquefois battre le tronc brachio-céphalique.

Ici le peaucier manque, et les couches sont ainsi distribuées :

1' La peau ;

2"* Le fascia superficiel ;

y Le premier feuillet de l'aponévrose, s'inséranten bas au sternum, recouvrant les deux sterno-mastoidiens, et tendu en travers de runàl'auire:

W De chaque côté, mais en bas seulement, le bord interne des sternomastoïdiens ; entre eux, sur la ligne médiane, il y a une couche de tissu cellulaire adipeux dans lequel descendent les veines jugulaires antérieuix>s; arrivées près du bord supérieur du sternum, ces deux veines sont réunies par une grosse branche transversale, et se replient h angle droit pour aller gagner la jugulaire externe en passant sous les sterno-masioîdieos ;

5* Le second feuillet de l'aponévrose, recouvrant les muscles trachéaux;

6** Sur les côtés, les muscles sterno-hyoîdiens, d'autant plus écartés qu'ils s'approchent davantage du sternum; au milieu, les sterno-thyroï- (liens, qui sont un peu recouverts en dehors par les précédents; et au-dessous de ces muscles, un troisième feuillet de l'aponévrose ;

T En haut, le corps thyroïde recouvrant les premiers anneaux de la trachée-artère; plus bas, le plexus veineux sous-diyroîdien, assez serré pour former une véritable couche; tout à fait en bas, dans la fossette jugulaire, la veine sous-clavière gauche dirigée obliquement en bas et en dedans; et au-dessous d'elle le tronc brachio-céphalique, qui la croise en montant à droite et en dehors. De ce croisement résulte un angle dont le sinus supérieur embrasse la trachée- artère.

8"" Une couche de tissu cellulaire lamelleux, fort lâche, ne se ciiargeant jamais de graisse ;

9" La trachée ;

10* Derrière la trachée, toutefois un peu plus l gauche qn'i droite, l'œsophage, qui commence précisément au-dessous du larjnx;

il* Une couche de tissu cellulaire lamelleux, et enfin la face antérieure des corps des deux dernières vertèbres cervicales et de la première dorsale.

Les vaisseaux propres h cette région sont : les artères thyroïdiennes

Dr cou. n?

sopérieureset inférieures qui se rendent au corps thyroïde; le plexus vci* neox thyroïdien, déjà noté ; et quelquefois au-dessous de ce plexus Tartère thyroïdienne de Kenhaûer, petite branche peu constante, qui vient de h crosse aortique, et monte sur la ligne médiane jusque vers l'isthme du corps thyroïde.

Région caroiidierme. — Â Textérieur elle présente, en dedans de la saillie da sterno-mastoîdien, une dépression parallèle à ce muscle, dans bqodle on sent bature et Ton pourrait au besoin comprimer l'artère carotide. Le peaucier reparaît dans cette région ; on y trouve donc :

i* La peau ;

2* Le faseia superfieialis, dédoublé pour envelopper le peaucier ; c'est dans le feuillet profond de ce fascia que se répandent les filets nerveux superficiels du plexus cervical ;

3* L'aponévrose cervicale ;

4* Le faisceau interne du sterno-mastoîdien, qui s'écarte en dehors à mesore qu'il remonte ;

5* Le feuillet profond de l'aponévrose, séparé du sterno- mastoïdien par ane mince couche de lissa adipeux, et recouvrant en dehors immédiatement les vaisseaux , dont il est séparé en dedans par une couche mascalaire incomplète ;

6* Cette couche musculaire est formée, en bas et en dehors, par tes fibres les plus externes des muscles sterno-hyoîdien et sterno-thyroîdien ; vers^le roilieo de la hauteur de la région, par le muscle omo-hyo!dien , qui sort de dessous le sterno-mastoîdien en croisant sa direction, et monte obliquement vers le corps de l'os hyoïde. Au-dessous de ces nrasdes, on trouve le troisième feuillet de l'aponévrose qui leur sert de gaine, et qui, naturellement, n'existe pas là où il n'y a pas de muscles à envelopper ;

V La couche des gros vaisseaux, dont les rapports sont les suivants :

La carotide primitive est en dedans, longeant le côté externe des trois régions précédentes, en contact par conséquent de bas en haut, à droite avec la trachée, à gauche avec la trachée et l'ossophage , des deux côtés avec le corps thyroïde et le larynx. La veine jugulaire interne la suit en deiiors, maissor un plan légèrement antérieur, en sorte qu'elle recouvre la carotide lorsqu'elle est distendue par le sang. En dehors de la veine jugnbire, la région est limitée par une lame de l'aponévrose cervicale qui s'ioièrc aux tubercules antérieurs des apophyses transverses cervicales, et par le mosde scalène antérieur dont cette lame aponévrotique forme la gaine. Il faut noter que le nerf plirénique, Si partir de la quatrième

vertèbre cervicale, descend sur la face antérieure de ce muscle, et avoH sine ainsi en dehors la grande veine jugulaire.

Si Ton sépare doucement Tune de l'autre la carotide de la veioe jugulaire, on découvre, dans Jeur intervalle et un peu en arrière, le nerf pneumogastrique d'abord, et plus en dehors et en arrière le grand sym* pathique. J'ai rencontré deux fois le pneumogastrique placé eu avant des deux vaisseaux, bien que toujours dans leur intervalle.

En haut la carotide se bifurque (K)ur donner naissance aux carotides interne et externe, qui montent dans la même direction, et en conservant à peu près les mêmes rapports.

Tout <i fait iuférieurement, les rapports changent un peu. Adroite, on voit la carotide naître du tronc bracbio-céphalique, qui est surtout visible quand on a enlevé le faisceau interne du sterno-mastcûdien, et dans le même point s'aperçoit l'origine de la sous-clavière, sur laquelle passent de haut en bas la veine jugulaire interne et le nerf pneumogastrique, et transversalement la veine sous-clavière droite. A gauche, la carotide est un peu plus profondément placée ; à côté d'elle et en dehors se voit le tronc de la sous-clavière ; mais l'origine de ces deux vaisseaux reste cachée dao» la poitrine. La veine sous-clavière gauche les croise tous deux obliquement; le nerf pneumogastrique conserve à peu près les mêmes rapport» qu'à droite.

Il reste maintenant à étudier le trajet des nerfs et des vaisseaux moins importants, et qui n'ont pas encore été signalés.

Les carotides primitives ne fournissent aucune branche, à parlquel** ques ramiOcations très ténues qui se perdent dans leurs propres parois ou dans les muscles voisins. Chez l'homme adulte, c'est en général au niveau du bord supérieur du larynx, ou môme de l'os hyoïde, qu'elles se bifur* quent; mais chez les enfants et chez les fetnmes, le larynx étant plus élevé, cette bifurcation se trouve quelquefois au niveau du bord inférieur du cartilage thyroïde, et même plus bas. La carotide interne ne donne aucune branche jusqu'à son entrée dans le crâne; mais l'externe eu fournit un assez grand nombre, qui ont été examinées dans les régions supérieures. La seule qui soit propre à la région tracbélienne est la thy^ roïdienne supérieure. Née de la face antérieure de la carotide externe, très pn's (le son origine, elle descend sur le côté du larynx, au-dessous des muscles omoplat-hyoïdien et sterno-hyojidien, et, api^ avoir fiwrnî la laryngée supérieure et le rameau crico thyroïdien, ellese jette dans le corps tiiyrojde paj* trois branches, qui s'auasioiinosent souvent sur la ligne mèdiaiie avec celles du côté opposé.

liCs muê^lavières vont jiMqo'au bord interne des muscles scalènes sans donner aacone branche ; mais avant de s'engager entre ces deux muscles, elles eo foamissent sept, dont cinq, la mammaire interne, Vintercosiale supériewre, la cervicale transverse^ la scapulaire supérieure et la cervi^ cale profmide^ n'appartiennent à cette région que par leur orîgitte. Une sixiènie» ïartère vertébrale^ qui égale presque raxillaire en volume. Bail profondéoient de la partie supérieure et postérieure de la soosH^la- ▼ière, se porte directement en haut, derrière la veine jugulaire, au côté intenie du scalène antérieur qui la recouvre aussi un peu, et pénètre dans le trou de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, qoeiquefois de la septième, plus rarement de la cinquième ou de la quatrième. Elle ne donne d'ailleurs aucun rameau notable jusqu'à son entrée dans le crâne. Enfln la septième branche, ou thyroïdienne infé^ riewre^ née à côté de la vertébrale, mais un peu en dehors, et moins profondément, monte au-devant de cette artère sur le muscle scalène antérieur ; aa niveau de la cinquième vertèbre, elle se recourbe tout à coup en dedans, passe transversalement derrière l'artère carotide primitive, et se jette par deux branches dans la partie inférieure du corps thyroïde. Le seul rameau un peu notable qu'elle fournit est la cervicale ascendante, qui continue de monter entre les muscles scalène antérieur et long du Qon, et se perd dans les muscles voisins.

J'ai suffisamment décrit les grosses veines ; la jugulaire interne reçoit les veines correspondantes aux artères qui partent de la carotide, è l'exception des ^ekût^thyroidiennes moyennes eide quelques veines cutanées qni ne répondent à aucun yaisseau artériel. Il en est de même pour la veine sous-clavière ; seulement celle du côté droit ne reçoit point les ▼eioes mammaire interne et thyroïdienne inférieure^ qui vont directement à la veine caye.

Les vaisseaux lymphatiques se rendent aux ganglions du cou, qui siègent principalement dans la région carotidienne, autour de la veine jugulaire interne et de l'artère carotide primitive. Ils sont fort nombrenx et fort petits aussi dans l'état normal, et ils forment une sorte de cordon noueux qui remonte jusqu'à l'apopbyse mastolde, se joint aux ganglions sous-maxillaires dans la région sus-hyo!dienne, et enûn se prolonge en arrière entre le pharynx et la colonne vertébrale. Un ou deux ganglions plus superficiels occupent aassi la fossette sus-sternale.

Les nerfs de la région tracbélienne, à partir des couches superficielles pour aller aux couches profondes, appartiennent au plexus cervical, à Tanse nerveuse de l'hypogloase, au pneumogastrique etautrisplanchnique.

I^s rameaux du plexus cefvical se distribuent dans le feuillet profond du faneia super ficialis, sous le muscle peauder ; ils sont d'ailleurs d'uu très petit volume.

La branche cervicale descendante du nerf hypoglosse est couchée plus profondément sous l'aponévrose cervicale ; elle se détache du tronc au niveau de Tangle de réflexion du digastrique, descend verticaiemeni le long du côté antérieur de la veine jugulaire interne, puis au-devant de la carotide primitive jusqu'au milieu du cou, où elle se recourbe en dehors et en haut, pour s'anastomoser au-dessous du sterno-mastoidien avec la branche descendante interne du plexus cervical. De la convexité de l'anse formée par cette anastomose, partent des filets internes, externes et inférieurs, auxquels ou a donné le nom de plexus cervical superficiel, et qui se perdent dans les tissus ambiants.

J'ai décrit les rapports du pneumogastrique ; mais il fournit deux branches assez importantes qui appartiennent à la région trachélienne : le nerf laryngé supérieur^ qui naît beaucoup plus haut, descend derrière la carotide interne, et fournit le laryngé interne dont les rapports avec la membrane thyro-hyoîdienne ont été signalés, et le laryngé extef^e^ qui se perd dans les muscles externes du larynx. L'autre branche, ou nerf récurrent^ nait au contraire un peu au-dessous de cette région ; celui du côté droit au niveau du bord inférieur de l'artère sous-davière, qu'il embrasse en se recourbant eu arrière et en haut; celui du côté gauche plus l)as encore, et il contourne d^avant en arrière et de bas eu haut la crosse de l'aorte. Chacun d'eux remonte alors derrière la carotide primitive, passe sous la thyroïdienne inférieure, et s'applique sur le côté de la trachée-aitère, dans le sillon qui la sépare de l'oesophage ; ils arrivent ainsi à la partie inférieure du larynx, et distribuent leurs fUete aux muscles internes de cet organe.

Les rapports du nerf grand sympathique ont été indiqués. On peut ajouter seulement que le second ganglion cervical de ce nerf se trouve au niveau de la cinquième ou de la sixième vertèbre ; le ganglion inférieur près du col de la promière côte ; les fileto qui en partent sont nombreux, mais très ténus et sans importance pour le chirurgien.

3* Considérations spéciales.

De prime abord, en considérant les éléments organiques de cette région, ou voit combien les plaies un pm profondes peuvent y offrir de gravité, puisque l'instrument est exposé k rencontrer le larynx, la trachée,

DU œU. 4 21

le pinrynx, r<ESophage, et des vaisseaav et des nerfs d*oiie importance / capitale. C'est dans la fossette jagniaire que les bouchers enfoncent ordî- ' uairement leccrateao poor saigner les grands animaux ; et, sans sortir de! la région trachélienne, on voit que la lésion du tronc brachio-céphaliqne, ' des veines sous-clavières, etc. , est inévitable. Au contraire, c'est la partie supérieure de cette région que préfèrent les assassins et les suicides, par suite d'idées anatomiqnes incomplètes, qui laissent heureusement bon nombre de ces tentatives sans funeste résultat. Nous verrons, en passant en revue les divers tissus qui entrent dans la composition de ces plaies, en quoi chacun d'eux influe sur les symptômes et la marche de la cicalri* sation ; mais je veux auparavant faire justice de quelques erreurs presque universellement répétées.

Boyer admet que le couteau d'un suicide ou d'un assassin peut diviser les chairs au-dessus de l'os hyoïde et pénétrer jusqu'au fond de la bouche . Cela est fort difficile ; je n'en conteste pas la possibilité absolue, mais au moins faudrait-il en citer un cas bien authentique pour en admettre la réalité. L'os hyoïde est trop rapproché de la mâchoire pour qu'un couteau porté en travers ne soit pas arrêté, soit par cet os lui-même, soit par les angles de l'os maxillaire.

Sabatier professe que le plus souvent les plaies faites par nue main suicide tombent dans l'intervalle thyro-hyoldien, et Blandin pense qu'il y a là un choix raisonné. Il est également très difficile, chez les jeunes sujets, chez les femmes, chez les hommes qui ont le cou court et le larynx élevé, que l'instrument atteigne aussi haut ; tout au plus le pourrait-il chez des individus li voix très grave, chez qui le larynx descend presque au niveau du sternum. Ce que les rapports anatomiqnes indiquaient se trouve confirmé par le fait. Pelletan a rapporté quatre observations de plaies de la gorge par suicides, oà le siège de la plaie est exactement indiqué. Dans trois de ces cas observés sur des hommes, la plaie se trouva deux fois vers la membrane crico-thyroldienne , une fois au-dessous du larynx ; chez la femme, au-dessous du larynx. Il rapporte en même temps l'histoire d'un jeune Savoyard qui reçut d'un assassin un coup de couteau k la gorge ; la plaie était encore an-dessous du larynx. Dieffenbach a conclu d'observations assez nombreuses que le plus grand nombre des suicides se coupent te larynx (1). Sur vingt-quatre cas dans lesquds il a plus on moins exactement indiqué le siège de la plaie, on en trouve six

(I) Pdletan, dinigiM ehir.^ u 1*', p. 33 ; — Dieflénbach, Ot$, sur lût pktiês du eau; Arûkikm gém. é$ «•«., 1834, t. VI, p. S35.

in DU TRONC.

où elle intéressait Tespace thyro-hyoîdien, six au-devant da larynx sans plus de précision, cinq où le cartilage thyroïde était atteint, deux dans l'espace crico-thyroïdien ; enfin, cinq sous le larynx, lésant la trachée, dont deux situées vers le quatrième anneau de ce canal. 11 est à noter qne sur ce nombre il n*y a que quatre femmes, et que pas une ne s*est frappée au-dessus du larynx. Mais la comparaison des âges donne un résultat assez curieux: tous les suicides qui ont atteint Tespace thyro-hyoîdien sont compris entre 27 et 36 ans ; pour le larynx même, entre 27 et 57; et les quatre individus chez qui la lésion de la trachée est nettement accusée, avaient 60, ùU et Iti ans. Cela tiendrait-il à ce que le vieillard ub peut plus autant renverser la tête en arrière? 11 laut en effet, pour que Tins* trument attaque le larynx , que la partie antérieure du cou soit assex fortement tendue.

Revenons maintenant sur chaque organe en particulier.

La peau est mince, molle, très mobile ; aussi les moindres mouvemeots du cou et de la tête s'y font ressentir, et il est d'observation que les plaies simples de celte région, même n'intéressant que la peau, guérissent très rarement par réunion immédiate. Dans les régions laryngée, trachéale et carotidienne, les incisions en long sont préférables â celles en travers ; en effet, elles sont dans la direction de Taxe du cou , et se prêtent très bien à la réunion par les bandelettes agglutinatives. Il en est de même dans la région sus-hyoïdienne ; mais dans la gouttière semi-circulaire qui sépare ces deux régions, les bords d'une ijicision verticale bâilleraient par la moindre flexion de la tête , et bien plus encore vis-à-vis l'espace thyro-hyoîdien, le thyroïde à chaque mouvement de déghitiiion se rapprochant et s'éloignant alternativement de l'hyoïde. C'est pour cela qne j'ai préféré l'incision transversale pour ma laryngotomie sous-hyoïdienne.

Après la peau vient le peaucier, placé entre les deux lames du faseia super ficiaUs, Ce muscle se prolonge en bas jusque au-dessous de hi clavicule; en haut jusque au-dessus de la base de la mâchoire, envoyant quelques fibres à la commissure des lèvres , plus rarement jusqu'à l'orbiculaire des paupières, il est pris quelquefois d'une rétraction pathologique pour laquelle pn recommande d'une manière banale la section sous-cutanée. Gooch en a rapporté un premier exemple qui depuis a été cité par tout le monde; or, dans ce cas, les tégomenis étaient aussi rétractés que le muscle; peut-être même celui-ci n'avait-il été aflccté que secondairement, car une altération toute pareille occupait une partie de la peau du front et du cuir chevelu ; du reste, la section sous-cutanée eât été là parfaitement inutile. Jonrdan dit avoir vu un jeune soldat cbex

DU œU. IÎ3

lequel le peander rétracté formait sous ia peau douze ou qnxoze cordes saillantes; M, Duval a observé également ces brides sous-cutanées qu'il attribue au peaucier, et qui d'ailleurs cédèrent à l'extension. Je ne sais toutefois si les brides de cette espèce ne seraient pas plutôt fibreuses que musculaires. En effet, Dieflenbach a ?u les deux peauciers rétractés à Ja fols, et les phénomènes étaient tout différents ; la peau froncée présentait des rides comparables à celles de certaines vieilles femmes, ou encore au froncis de la peau qui recouvre les ressorts des bretelles élastiques. Le menton était incliné sur la poitrine ; mais le malade pouvait le relever sans de grands efforts, et Ton voyait alora les rides de la peau s'effacer. Ja section sous-cutanée fut pratiquée sur les deux muscles; je me demande si elle était bien nécessaire, et si l'extension n*eût pas suffi, comme d^ le malade de M. Y. Duval (1).

Le peaucier sépare la peau de l'aponévrose cervicale , sorte de Protêt anatomiqnc, se montrant sous une forme nouvelle à chacun de ccuxijpiî ont essayé de la décrire. JL'bistoire en est fort peu connue, et ne sera pas dépourvue d'iutérèt.

Gefut vers 1804 qu'Allan fiurns, disséquant un sujet maigre et œdémateux, fut ffappé pour la première fois de l'aspect de celte aponévrose qui était presque aussi forte que celles des membres ; il l'étudia dès lors avec soin et en publia la première description en 1811. Je laisseni de côté ce qui se rattarbe à la région sus-hyoïdienne , remarquant toutefois que là comme ailleurs, Burnff ne distingue pas le premier feuillet de l'aponévrose du ftucia superficialis. Ce feuillet recouvre les musdes sterno-mastoîdiens et s'étend entre leurs tendons. Si ou le divise, on met à nu une masse de graisse, d'une épaisseur égale i celle du sternum, contenant fréquemment on petit ganglion lymphatique ; ailleurs, l'auteur dit plus correctement : • un ou plusieurs ganglions. » Cette couche de graisse enlevée laisse voir on second feuillet aponévrotique, ferme, tendu, qui recouvre les omscles stemo-hyoidiens et steroo-thyroîdiens. Ce feuillet est beaucoup plus fort qoe le premier, et résiste éffergiqnement si l'on essaie de le traverser avec le doigt popr pénétrer dans la poitrine ; de même il empêche le doigt porté au-dessom de Jbui par 1^ poitfine de remonter plus haut que le bord îoiérieiir in corp^ t^yirold^.

Sa petitiB découverte accomplie, Bums songeai eo rehausser la valeur.

(I) Gooch, Cases ani practical HemarJa m Surgery, toI. ff, p. 83; — Jourdan, Did. dês scienees médieales^ Art. Tobtioous; — Daval, Traité pratiquedupied bot, elr.« p. Wi. «- Yalr, pour l'olMtnratioD de Dieffenbich, Dapaol, Du lorlkoiii, IMse de coacoont 1 844» p. S5,

124 bU TKONC.

«Tant que les deux feuillets aponévrotiques et les muscles steruo-hyoidieus et steriio-thyroîdîens restent entiers, dit-il, la respiration se fait avec «facilité, pourvu qu'il n'y ait aucune maladie des poumons ou des parties voisines ; mais lorsqu'on enlève ces feuillets et ces muscles , tout effort d'inspiration détermine une pression atmosphérique sur la trachée, à un degré tel qu'il en résulte de très sérieuses diflScultés pour la respiration. Les muscles sterno-hyoîdiens et sterno-thyroîdiens agissent bien sur l'hyoïde et le cartilage thyroïde ; mais leur grande fonction est de coopérer avec les feuillets de l'aponévrose, pour empédier la pression de l'air sur la trachée. » La théorie ne reposait jusque-là que sur des assertions pures ; le fait suivant, un fait unique, fut invoqué à l'appui. Un homme de vingt à trente ans avait souffert à l'âge de trois ansd'une coqueluche si intense, qu'il lui en était resté quelque gêne dans la respiration. Plus tard apparut , dans la région sus-sternale , une tumeur qui s'ouvrit et laissa échapper une grande quantité de liquide. C'était un abcès scrofulenx, et le malade retira d'entre les lames du médiastin un lambeau de substance lymphatique d'environ trois pouces de long. La cicatrisation s'opéra pourtant, mais l'aponévrose et les muscles étaient détruits ; et la trachée et le tronc brachio-céphalique n'étant recouverts que par une très mince pellicule cutanée, devenue insuflbante contre la pression de l'air, à chaque inspiration, l'air faisant effort pour s'introduire par la région sus-sternale y produisait une dépression profonde et comprimait la trachée. Borns avait même pensé i suppléer aux parties détruites au moyen d'une plaque de cuir hermétiquement collée à la peau par un emplâtre adhésif, mais il n'eut pas l'occasion de mettre ce projet à exécution (1).

Telle est l'observation triomphante que Bums apportait en preuve de sa théorie, sans se demander si la pression de la trachée, en la supposant réelle, n'était pas produite par la cicatrice même, et si la dépression sus-sternale ne provenait pas tout simplement du mouvement du sternum en haut et en avant Bédard ne dédaigna pourtant pas de lui emprunter sa description et sa théorie, en chargeant même Taponévrose seule de la fonction à laquelle Bums faisait du moins participer les muscles. « Cette a|)onévrose, disait Bédard, forme par son adhérence aucartilage thyroïde et au sternum une sorte de cloison qui ferme le haut de la poitrine et la sépare du cou^ soutient les parties molles^ et les empêche de céder à la pression de l'air dans Vinspiration et de comprimer la trachée-

(I) Burn», Swrgical Ànalom^ of ihs ttead oiMt Nock^ ^ edit., i8S4, p. 33 à 38. —La première édiiioo e«t de iSil.

nrière ou de s'enfoncer du côté de la poitrine. • Les élèves de BéclanI abondèrent dans ce sens. Bbndin, sans citer un seul fait» expliquait par là h gène qu'éprouirent les individus chez lesquels l'aponévrose a été in* téressée dans les plaies ou par les progrès d'un grand abcès. Cette réminiscence confuse de l'observation de Borns venait des leçons de Bédard ; et si Ton veut savoir ce que deviennent les faits ainsi transmis par la tradition, voici la dernière transformation de celui-d : « Après l'incision de ce feuillet nécessaire à V évacuation dupus^ on a observé immédiatement un grand trouble^ une gêne extrême dans la respiration ; et cette anxiété a cessé aussitôt qu'un emplâtre adhésif assez fort pour supporter la pression atmosphérique a été appliqué (i). •

En exposant ces idées dans la première édition de ce livre, j*en avais fait bonne et sévère justice. La trachée est trop bien maintenue dilatée par ses cerceaux cartilagineux pour avoir rien à craindre de la pression atmosphérique ; et l'aponévrose fût-elle entièrement détruite, l'ori- 6ce supérieur de la poitrine est rempli et en quelque sorte bouché par l'oesophage, la trachée, les gros vaisseaux, et leurs gaines reliées les unes aux antres, qui forment une barrière impénétrable à l'air extérieur. Aussi, lorsque l'aponévrose est relâchée dans la plus forte flexion du cou, ne sent-on rien qui permette de soupçonner même la pression de l'air extérieur ; et d'un autre côté , quand les poumons sont dilatés par uu emphysème, ce n'est pas dans la ré^on sus-sternale qu'ils font saillie, mais à la partie la plus externe de l'oriGce thoracique correspondant à la région sus-claviculaire. Les assertions de Blandin touchant la gène que déterminent les plaies de l'aponévrose cervicale, n'ont aucun fondement sérieux ; et quant au fait de l'abcès dont j'ignorais alors l'origine, je demandais où et par qui il avait été observé. M. Richet ne saurait admettre un pareil scepticisme; tous ces contes en l'air sont, pour lui, des faits bien constatés^ pour lesquels il a imaginé à son tour une savante explication.

O cartésiens du xix* siècle, jusqu'il quand perdrez-vous votre temps à expliquer ce qu'il serait avant tout besoin de vérifier! Non-^u-^ lement il n'existe pas dans la science un seul fait de ta nature de ceux qu'on allègue; mais il y en a d'absolument contraires. Je doute qu'une plaie accidentelle puisse détruire l'aponévrose cervicale dans une aussi grande étendue que quelques-uns des procédés suivis pour la ligature du

(I) Voyet Tarticle Cou du Dictionnaire de médecine oa 30 toI., t. IX, p. 153 et 175.

tronc brachio-céphalique. 11. Wilmot Hall, par exemple, fit sur la ligne médiane uue incision étendue de la partie inférieure du cartilage thyroïde jusqu'au sternum, et dirigée de là à angle droit vers le sterno-mastoldien. Le lambeau triangulaire fut disséqué ; les fascias superficiel et profond du cou divisés avec soinjusquà la trachée. Après Topération, le malade s'assit, parla, but, et dit qu'il se sentait aussi bien qu'auparavant. y. Mott a fait plus: avec Faponévrose il a coupé les muscles sterno-hyoîdieu, sterno-tbyroïdlen, et la portion sternale du stemo-mastoîdien, sans que le malade interrogé accusât aucune gêne du côté de la respiration (1).

Gela est déjà assez frappant; voici pourtant un fait plus frappant encore, où la destruction de l'aponévrose et des muscles trachéaux a été opérée en vue d'affranchir la respiration oppressée. Un enfant portait au bas du cou une tumeur du volume d'un petit œuf de poule, qui taotAt remontait devant la trachée, tantôt descendait derrière le sternum, et c'était alors surtout que l'oppression était le plus forte. M. Bonnet fixa la tumeur au-devant de la trachée avec des épingles, cautérisa et la peau et les parties molles dans une étendue de cinq centimètres en travers sur trois de hauteur, jusqu'à ce que la tumeur pût faire hernie à travers h perle de substance ; à ce moment toute oppression disparut, et la tumeur , fut détruite à son tour sans en ramener aucun symptôme (2).

Allan Burns a fait jouer à son aponévrose, relativement aux tumeurs du cou , un autre rôle qui n*est pas moins exagéré. Les tumeurs placées sous la peau seront mobiles, faciles à extirper ; et cependant il veut bien reconnaître qu'avec le temps elles peuvent contracter des adhérences avec l'aponévrose, en déterminer même l'absorption, et plonger plus prafondémeut; les tumeurs nées sous l'aponévrose seront comprimées, aplaties, refoulées entre les muscles et les vaisseaux où elles contracterant des adhérences; elles comprimeront la trachée, l'œsophage, etc. Béclard, en s'appropriant ces idées, a distingué encore les tumeurs qui siègent sous le feuillet superficiel et celles qui siègent sous le feuillet profond. Il y a eu un temps où l'on admirait fort cette chirurgie anatomique qui remplaçait l'hôpital par l'amphithéâtre, et devinait les choses au lieu de les observer. Très assurément , plus une tumeur est profonde, plus elle comprime les organes profonds et plus elle sera difficile à extirper ; ce n'était pas la peine

(1) R.-W. Hall, Archives gén. de médecine, 1834, U VI, p. 267;— V. Mott, édition citée d*A. Baros, Appmdix, p. 438.

(2) Bonnet, RmmemMcO'Chirwrgicak de Paris, 1850, t. Vtll, p. 234.