COU

poar si peu d'évoquer les aponévroses. Mais n'est-ce pas un exemple bien frappant de ce que peuvent les préoccupations anatomiqaes» de voir Bédard, par exemple, attribuer ces différences à la pression d'une aponévrose qui, de son avis, est souvent très mince et cellulaire, et négliger la compression infiniment plus puissante exercée sur les tumeurs profondes soit par les muscles trachéaux, soit par le sterno-mastoïdien ? Encore les chirurgiens savent-ils que fréquemment les tumeurs les plus profondes se jouent de ces résistances, témoin le goitre, les kystes profonds dn cou, les anévrismes. £nfin , au cou même , il n'est pas toujours vrai que les tumeurs profondes soient moins mobiles et compriment plus la trachée que les autres ; je viens de citer par exemple le goitre opéré par M. Bonnet t)éjà il avait observé un cas analogue pour lequel il s'était coutenté d'un appareil qui retenait la tumeur au-dessus du sternum ; M. Bégiu en a opéré une autre non moins mobile (1). En résumé, si l'extirpation des tumeurs profondes du cou est difficile et périlleuse, c'est à cause du voisinage des vaisseaux et des nerfs, et l'aponévrose n'a jamais arrêté un chirurgien.

Cependant , Bums et Béclard n'avaient donné de l'aponévrose qu'une description fort incomplète ; Blandin, aux deux premiers feuillets signalés, en a'outa un troisième recouvrant la face postérieure des muscles trachéaux; M. Velpeau, se plaçant à un point de vue plus élevé, montra Faponévrose fournissant des gaines distinctes ^ tous les muscles, à tous les vaisseaux, à tous les nerfs de la partie antérieure du cou, au corps thyroïde, à la trachée, à l'œsophage ; les gaines de la tracliée et de l'oesophage suivaient ces organes dans la poitrine, et celles des gros vaisseaux allaient se confondre avec le péricarde. Cette nouvelle notion reçut peu après une application importante: M. Bérard attribua aux gaines aponévroli(]ues des veines la fonction de maintenir ces vaisseaux dans un certain degré de dilatation, disposition utile pour favoriser la circulation de retour, périlleuse pour l'opérateur qui, en ouvrant les veines, est exposé à voir l'air se précipiter dans leur canal resté béant. J'ai exposé ailleurs ( voy* t i, p. 317 ) les recherches de M. Bérard et les conséquences qui en découlent. M. Ricbet a cherché à expliquer cette dilatation des veines du cou d'une autre manière, par une disposition spéciale du deuxième feuillet de l'aponévrose. Suivant lui, ce feuillet s'étend des muscles sterno-hyoîdiens et sterno-lhyroîdiens au muscle omo-hyoldien qui lui sert de limite ; etcederuier muscleaurait pour principale ou même pour unique fonction

(I) Bwue fnédk(h<hirwgicak, t. cité, p. 833 et 236.

de tendre ce feuillet et par soite i« gatnes vascolalres qoi B*y rattachent (]ette théorie est ingéniease ; toutefois, outre qu'elle ne s'appuie »ur aucun fait direct, les veines du cou demeurent béantes fort au-dessus des muscles ouio-hyoldiens et du feuillet aponévrotique sur lequel ils sont supposés agir. Toute l'aponévrose cervicale est tendue dans la région qui nous occupe par ses insertions au sternum, aux slcmo-mastoîdiens et à Vos hyoïde ; au-dessus de cet os par ses insertions à la mâchoire. Cette tension augmente particulièrement lorsque la tête est renversée en arrière, et cette attitude n'est peut-être pas étrangère à l'introduction de l'air dans les veines dans les opérations pratiquées sur le cou. Si la saignée de la jugulaire n'a jamais produit cet accident, |)eut-être cela tient- il à ce que le cou n*est pas tendu au moment de la piqûre. On peut alléguer sans doute que cette veine se trouve en dehors de l'enceinte aponévrotique; une fois cependant j'ai vu l'air y pénétrer dans l'extirpation d'un ganglion sous-maxillaire, qui précisément exigeait le renversement de la tête de l'opéré (1); et, à mon avis, il est prudent de relâcher toutes les parties an moment de diviser quelque veine suspecte.

I^ description de M. Yelpeau laissait surtout à désirer une chose, l'indication des traînées de tissu cellulaire qui se trouvent entre quelquesunes des lames aponévrotiques; Froriepa réparé en partie cette lacune (2). J'ai ajouté quelque chose, dans ma première édition, à la description de Froriep ; puis sont venus de nouveaux anatomistes, parmi lesquels je nommerai seulement MM. Crusse et Richet, qui ont corrigé leurs devanciers (3); et l'on peut prédire à coup sûr qu'ils seront â leur tour corrigés par d'autres. L'aponévrose étant très solide chez certains sujets , très faible et quasi purement celluleuse chez d'autres , toute description se ressent légitimement d'abord de cette variété même; après quoi, tous les feuillets , toutes les gaines se rattachant les uns aux autres , on peut toujours les réunir en groupes artificiels qui varieront selon l'idée ou le caprice de chacun. Heureusement cela n'a pas grande importance en anatomie même, bien moins encore en chirurgie; et, dans la description suivante, je m'attacherai surtout à ce qui offre quelque intérêt pour le chirurgien.

L'aponévrose cervicale fournit d'abord au cou tout entier une enveloppe commune, mais qui est divisée en divers feuillets constituant des gatnes secondaires, encore à parois fibreuses, et subdivisées à leur tour

(i) GiUfeU0tnéâieale,iB36, p. i66.

(S) Froriep, Contidérations sur les abcès du cou; ArcMoes peu, de médecme, 1855, t. VIII, p. 98.

(3) Grasse, Aponévrologie du cou, thèse io«ug., Paris, 18i9.

fiU COC. !*d

en gdoes spéciales et pres(|iie pureineoi celluleuses, pour chaque organe eD particulier.

Pour noas co tenir à la région trachéiieniio, Taponévrose part de l'os liyofde, descend sur la ligne médiane jusqo*an caitilage thyroïde, et an BÎYeaa de son boni inférienr se divise en deux feuillets. Le feuillet super- 6ciel Ta s'insérer au bord supérieur et antérieur du sternum, gagne de Oi le bord antérieur du sterno-mastoîdien auquel il fournit une enveloppe fibreuse en avant , presque purement cellulcusc en arrière , redevient nniqae an niveau de son bord postérieur, et se porte de là jusqu*aa trapèie.

Le feuillet profond s'applique d'abord sur les stemo-thyroîdiens, puis sur les stemo-hyoîdiens, remonte avec ceux-ci jusqu'à l'os hyoïde, et descend pareillement avec eux s'insérer à la face postérieure du sternouL Plusendeliors, il passe pr-dessus les grands vaisseaux do cou, rencontre le muscle omo-hyoMien qu'il enveloppe, et arrive au bord interne des scalènes auxquels il forme une gaine presque purement celluleuse, laquelle va avec ces muscles eux-mêmes s'insérer aux apophyses trau»verses.

Un trobième feuillet, déjà noté par Blandin, tapisse la face postérieure des muscles sterno-hyoîdiens et sterno-thyroldiens et leur forme une gaîne commune vraiment fibreuse ; sufiérieurement, il les sépare du corps thyroïde auquel il constitue une enveIop|)e antérieure, complétée en arrière par une lame purement celluleuse. Ce troisième feuillet se réunit an second au niveau du Ijord externe du stcrno-hyoîdien.

Un cioatriéme feuillet, assez mince, part des apophyses transverses, recouvre la face antérieure des muscles longs do cgn et droits antérieurs de la tête, et avec le second et le troisième, forme une gaîne fibreuse générale pour la trachée, l'œsophage, les vaisseaux et les nerfs. Enfin, denx lames fibreuses assez fortes, une de chaque côté, séparent cette gaine commune en trois autres: une médiane ix>ur la trachée et l'oesophage, les deux autres latérales pour le faisceau des vaisseaux et des nerfs.

En définitive, il y a au cou cinq gaines principales : la première formée par lepremieretledeuxième feuillet, librement étendue d'un cÔiéàTautre et fournissant une gaine spéciale à chacun des muscles sterno-mastoîdiens; la seconde, formée par le deuxième et le troisième feuillet, enfermant les muscles trachéaux ; la troisième, sur la ligne médiane, pour la trachée et Fcesophage; les deux autres, une de chaque côté, pour les nerfs et les Taisseaoz. Les autres gaines propres à chacun de ces organes isolément aont porement cetloleuses et d'une bien moindre importance. Sachons II. 9

mainlenaiit quels sont les éléments secondaires contenus dans chacane de ces gaines, et surtout comment y est réparti le tissu cellulaire.

Dans la première gatne, au-dessous du feuillet superficiel et des stemomastoïdiens, se trouve une couche de tissu cellulaire, assez épaisse dans h fossette sus-sternale où elle est généralement chargée de graisse, pins mince et lamelleuse sur les côtés. On y trouve un ou plusieurs ganglions lymphatiques. Les abcès développés dans cet espace peuvent librement passer par-dessous le sterno^mastoidien dans la région sus*claviculaire ; Blandin en a cité plusieurs exemples. Là aussi peuvent se montrer des engorgements ganglionnaires tantôt isolés, tantôt se reliant aux ganglions de la région sus-claviculaire ; j*ai eu à traiter une tumeur de ce genre, qui était comme étranglée dans son milieu par le stemo-mastoldien.

Dans la seconde gaîne contenant les muscles trachéaux, il y a à peine du tissu cellulaire, et conséquemment peu de chances pour que des abcès s'y forment; mais, le cas échéant, Blandin estimait que le troisième fenillet empêcherait le pus de se faire jour dans la poitrine. A ne considérer que la disposition anatomique, je pense que la position de Tabcès au-dessns on au-dessous des muscles ne serait pas sans influence sur sa terminaison ; et j'attache une bien plus grande importance^ pour ma part, aux barrières musculeuses qu'aux barrières aponévrotiques.

La troisième gaine destinée à la trachée offre une disposition bien dîlKrente. Disons d'abord que la trachée , comme tous les canaux agités de mouvements continuels, comme les artères par exemple, est munie d'une enveloppe celluleuse destinée à faciliter ses mouvement^ et comparable à la gaine celluleuse des artères. Mais il y a quelque chose de plus. A sa partie supérieure, la trachée est écartée des muscles stemo-hyoîdiens et stemo-thyroidienspar l'interposition du corps thyroïde; plus bas, et déjà dans la poitrine, elle en est plus éloignée encore par la veine sons-clavière ganche , le tronc brachio-céphalique , et enûn la crosse de l'aorte et les débris du thymus. Entre le corps thyroïde et les gros vaisseaux reste un espace libre occupé par une notable épaisseur du tissu cellulaire lameUeaxi par le réseau des veines thyroïdes , et enfin latéralement par cinq ou six ganglions lymphatiques, disposés en chapelet, et qui semblent descendre de chaque côté du corps tliyroîde (1). C'estdans cet espace que montent •t desc^ent les tumeurs mobiles nées du corps thyroïde on développées dans le médiastin , el dont j'ai cité des exemples tout à l'heure ; c'est II aussi que dans La trachéotomie on peut enfoncer la canule, si la tracbét

(I) Rkhard, Mémoirei de la Sœléféde eMrurgie, t. III, p. 41.

Dn cou. I3i

n'est pas soffisammentonTerte, et cette petite erreur n'est pas bien rare; enfin, Tabondance et la nature du tissn lameileux y offrent à la suppuration nne roie facile pour fuser dans le médiasiin. Un abcès développé en ce point devrait donc être largement ouvert le plus tôt possible; et, dans l'opinion générale, comme cette incision déimit l'obstacle que l'aponé- TTOse mettait à l'écoulement du pus à l'extérieur, il n'y a plus de raison pour que le pus continue à fuser inférfeurement. Mais la pratique vient encore démentir ici les promesses on peu trop hasardées de l'anatomie; dans les plaies du cou qui arrivent jusqu'à celte couche, la suppuration, an lien de s'écouler par la plaie, se creuse un foyer vers la partie Inférleme, et tend à gagner le médiastin ; « cet accident, dit Oieffenbach, est souvent arrivé sous mes yeux, lors même que j'avais de bonne heure saIBsamment dilaté la plaie pour le prévenir. »

£nfin, il y a aussi du tissu lamelleox en abondance dans la gafne fibreuse des vaûseaux et des nerfs ; le pus qui s'y formerait aurait donc une tendance analt^e à descendre , et par la même raison que dans la r^oh trachéale.

Ma» en indiquant la voie que le pus affecte d'ordinaire, je ne vent point cependant dire qu'il n'en puisse prendre d'autres. On sait quel est le propre de l'inflammation, d'indurer les parties les plus molles, de ramollir les parties les plus solides ; c'est pour cela, je le répète, que tout praticien qui croira pouroir, d'après des indications anatomiques, prédire la marche d'une collection purulente, s'exposera fréquemment à des désappointements amers.

Du reste, quel que soit le siège d'un abcès profond, dans presque toute b région trachélienne, le voisinage d'organes aussi importants, et des vaisseaux et des nerfs, fait une loi d'user des plus grandes précautions pour les ouvrir ; ainsi, après qu'on a divisé les premières couches, y compris raponérrose, il convient de quitter le bistouri et d^aller à la recherche de Talbcès, soit ayec le doigt, soit avec une sonde cannelée qui sert à déchirer les tissus.

H y a dans cette région deux bourses muqueuses; l'une située en avant dn cartilage thyroïde, qui pourrait être le siège d'un hygroma, mais le casn'a pas encoreété observé ; l'autre, plus importante et que j'ai décrite te premier, située en avant de la membrane thyro-hyoîdîenne, et s'étendant depuis la bifurcation dn cartilage thyroïde jusque dans la concavité dn corps de l'hyoïde qu'elle occupe en entier, quelquefois même se prolongeant de chaque côté sous les muscles thyro-hyoïdiens (1). C'est à un\ (i) Nomvéttê théorie delà voix; Archiv, gén, dam^idtfctiie, 1831, t. XXV, p. 216

bygroina de œite bourse que je rapporte la tumeur enkystée que Boyer a vue deux fois entre Vos hyoïde et le cartilage thyroïde^ sur la membrane qui les unit derrière le muscle thyro-hyotdien ; et celte autre tumeur observée par Bognetta à la clinique de Dupuytren, qui élait arrivée an volume d*une orange, et qui soulevait en haut la muqueuse de la langue en avant de Tépiglotte, de telle sorte que le doigt sentait en ce point sa paroi très mince et facile à déchirer (1). Boyer dit qu'elle contient une matière visqueuse jaunâire : Dupuytren en fit sortir par l'incision un liquide jaunâtre et épais. Cette dernière observation ne fut pas suivie jusqu'à la fin ; mais Boyer raconte qu'après avoir ouvert le kyste et excité la suppuration en le touchant avec des caustiques, il chercha vainement à en rapprocher les parois à l'aide de la compression, et l'ouverture demeura fisluleuse. Il explique cet échec par l'intervalle qui reste toujours entre la partie du foyer qui répond au muscle ihyro-hyoïdien et la partie postérieure qui repose sur la membrane thyro-hyoïdienne. L'explication pèche par la base: il n'y a pas là d'intervalle; le muscle est appliqué directement sur la membrane. C'est entre le fond de la bourse muqueuse et la concavité de l'os hyoïde qu'il reste un intervalle presque impossible à combler, les adhérences étant rendues encore plus difficiles par les mouvements si fréquents de cet os. .J'ai vu un cas de ce genre terminé comme ceux de Boyer ; et je pense donc qu'on peut tenter la guérison par les injections irritantes, notamment l'injection iodée , mais qu'il faut se garder d'ouvrir la tumeur, sous peine d'avoir une fistule presque incurable.

Nous aurons peu de chose à dire des muscles trachéaux. Seulement il est bon de rappeler qu'en s'approchant du sternum, ils s'écartent de manière à laisser sur la ligne médiane un espace occupé seulement par l'aponévrose, et qu'en ce point aussi ils sont séparôs de la trachée par une couche de tissu cellulaire qui permet facilement au doigt de glisser du côté de la poitrine. C'est un véritable inconvénient lorsqu'on veut y pratiquer la trachéotomie ; c'est au contraire un avantage pour aller par cette voie à la recherche du tronc brachiocéphalique et des carotides à leur origine ; je reviendrai tout à Thcure sur ces opérations.

J'ai placé dans cette région le faisceau sternal du sterno-mastoidien , laissant l'autre faisceau à la région sus claviculaire. Outre l'utilité qui en résulte pour l'anatomie des plans, j'aurais pu dire que des auteurs considérables ont fait de ces deux faisceaux deux muscles distincts, et qu'ils

(I) hevue médical, 1S34, 1. 1. p. 579.

se distinguent assez nettement en effet et par leurs fonctions et par leur action pathologique. Le faisceau sterno-mastoîdien , quand la tête est fiie, élève directement le sternum ; quand le sternum est fixe, il in-dîne la tête et la tourne du côté opposé. Le cléido-mastoTdien ne peut guère qu'incliner la tête, et quand celle-ci est fixée, il n'agit que sur la claTicute ; en conséquence, il tend essentiellement à élever Tépaule, et ce n'est qu'indirectement qu'il concourt à élever la poitrine. J'ai publié en 1832 une observation où Télévaiion de l'épaule était l'unique résultat de k contraction du muscle sterno- mastoïdien; probablement le faisceau déido-mastoîdien était seul affecté (1).

Déjà, dés le 18* siècle, Ricbter avait émis l'opinion que dans la plupart des cas la section do faisceau sternal suffirait pour remédier au torticolis. et M. J. Guérin a repris et fortement soutenu l'opinion de Richter (2). Toutefois, dans le torticolis ancien, fréquemment on est obligé de couper les deux faisceaux ; bien plus, Dieffenbach a pu se contenter deux fois d'entamer le faisceau claviculaire, et M. Bouvier a vu une fois ce faisceau seul rétracté (3). J'avoue que cela m'étonne. Qu'à la suite d'une ancienne rétraction du chef sternal, le chef claviculaire soit raccourci, il en est bien ainsi quelquefois du bord antérieur du trapèze; ce sont là des épiphénomènes. Mais que la rétraction du faisceau claviculaire seul détermine le torticolis, je voudrais avant de l'admettre que des observations bien exactes, bien complètes, eussent élabli qu'il existait en effet alors une ro* talion réelle de la tête, et non une simple inclinaison.

Quoiqu'il en soit, lorsque la section isolée du faisceau stemo-mastoîdien est résolue, elle doit être pratiquée sous la peau, et l'anatomie fournit au chirurgien des données précieuses. C'est généralement de 15 à 25 milfimètres an-dessus de son attache au sternum qu'on le divise; là, l'artère carotide primitive et la veine jugulaire interne ne sont pas cachées seulement sous le feuillet profond de l'aponévrose, mais encore sous les mosdes sterno-hyoîdien et sterno-thyroïdien. De plus, le tissu cellulaire qaî sépare les deux feuillets aponévrotiques permet de détacher en quelque sorte le muscle à diviser, et de le reporter en avant ; il suffit pour cela d'exagérer la rotation de la tête, en même temps qu'on cherche à l'incliner sur l'épaule saine; dans ce double mouvement, le tendiMi est soulevé et tellement porté en avant qu'on peut l'embrasser

(i) Gasetlê médicate^ 1832, p. 827.

(2) Voy. rExpérience, L l, p. 439 H 59t.

(3) Drpeal, iMm cif«f , p. 13.

avec l'index et le pouce glisséa au-dessous , de telle sorte qu'il ne reste interposés entre eux que la peau et Taponévrose, Le ténotome introduit au côté sternal. et à quelque distaoce pour éviter le parallélisme entre la plaie cutanée et la plaie profonde, on le fait glisser sous le muscle jusqu'à ce qu'il dépasse son bord extérieur, et tournant le tranchant vers la peau* on divise le muscle d'arrière en avant. Stromeyer passe le ténotome soos la peau, et fait la section d'avant en arrière, mais avec un peu moins de sécurité, le tranchant s'enfouçant ainsi du côté des vaisseaux. M. J« Guôrin plonge également le ténotome entre la peau et le muscle, mais de dehors en dedans, modification insignifiante, puisque ni en dehors ni eu dedans qn n'a aucun vaisseau à redouter. Quant à la hauteur précise où l'on opère la section, elle est réglée par les deux indications suivantes : premièrement, couper le muscle là où il offre le o^oins d'épaisseur ; deuxièmement, éviter la veine jugulaire antérieure qui longe le sternum et la clavicule eu arrière de l'aponévrose superficielle et de la gaine propre du muscle i c'est pourquoi l'on s'écarte ainsi du sternum.

Les artères ont ici une importance capitale. Eu premier ordre se présente le tronc brachio-céphalique; né de la crosse de l'aorte à trois centimètres environ au-dessous du bord supérieur du sternum, et à pe« près sur la ligne médiane, il est là immédiatement appliqué sur la trachée qu'il croise obliquement pour se diriger vers l'articulation steruo-claviculaire du côté droit, au niveau de laquelle il se bifurque. Pour en pratiquer la ligature, on peut donc l'aller chercher sur la trachée même» près 4e son origine, pu sous le faisceau sternal du sterno^mastoïdient près de sa terminaison.

O'ConneU (de Liverpool) a imaginé le premier procédé, que King a proposé ensuite d'appliquer à la ligature de la carotide et de la sous-cla* vière droites près de leur origine. On fait le kmg du bord interne du sterno-mastuïdieu gauche une incision de trois à quatre centimètres à partir du sternum ; après la peau et le peaucier, on divise la partie moyenne de l'aponévrose superficielle; puis écartant un peu les lèvres de • la plaie, on incise le feuillet moyen dans la ligne qui sépare les deux muscles steruo thyroïdiens, et enfin le feuillet profond qui les tapisse ea arrière. Alors l'indicateur gauche plooge librement dans le tissu eellttlaire qui les sépare de la trachée, et en suivant celle ci sur la Ugne me*» diane, arrive juste au tronc brachio-céphaliquc. Il est croisé en avant par la veine sous-clavière gauche , et quelquefois aussi recouvert par la terminaison de la jugulaire interne droiU; ; le doigt se gli^e entre ces veines et l'artère, et sert de guide au crochet mousse armé de la Uga-

M. SédiUot a proposé d'inciser plus en dehors encore, entre les demt faisceaiiï do sterno-mastoîdten, de manière à ménager tous les mnscles; après avoir divisé les deux feuillets aponévrotiques, on tombe sur la jugulaire interne qu'on rejette en dehors; et découvrant la carotide à son côté interne, en la suivant du côté du sternum on arrive au tronc brachio* céphalique. La chose est possible sur le cadavre ; sur le vivant, ce serait assurément le procédé le plus mauvais de tous. Au reste, ce n'est pas que je ventile recommander aucun procédé pour la ligature du tronc bracbio-» céphalique, opération malheureuse, et qui jusqu'à présent n'a donné que des morts. Sans compter les difficultés et les dangers de l'opération même, entre autres le danger d'ouvrir la plèvre, le peu de longueur du vaisseau force toujours à placer la ligature trop près de la crosse de l'aorte, collatérale gigantesque qui s'oppose à la formation d'un caillot solide ; aussi la plupart des opérés ont-ils succombé à une hémorrhagie.

La ligature de la sous-clavière a été tentée par la même région, à peu près par les mêmes procédés, et aussi avec les mêmes dangers. A droite, elle n'a qu'un trajet très court depuis son origine jusqu'à son passage entre les scalènes, où elle fournit ses sept branches ; dans ce trajet elle est recouverte en avant par la veine sous-clavière, la jugulaire interne, le nerf pneumogastrique, et embrassée en dessous et en arrière par l'anse du nerf récurrent ; en dedans elle avoisine la carotide ; en dehors et en bas elle repose sur la plèvre vers le sommet du poumon droit ; et Colles qui l'a liée le premier, n'a pu éviter la lésion de la plèvre (1). En laissant de côté tous ces périls de voisinage, c'est entre la naissance de ses sept branches et le tronc brachio-céphalique qu'il faut placer la ligature ; la carotide alors est une collatérale redoutable, dont le voisinage fait obstacle à la formation du caillot ; et l'hémorrhagie attend presque à coup sûr les opérés qui échapperaient aux premiers accidents. Liston, pour atténuer ce danger, a lié en même temps la carotide; son opéré n'en a pas moins péri d'bémorrhagie an 30' jour (!2). La sous-clavière gauche » beaucoup plus longue, n'offrirait pas à beaucoup près le même péril ; mais je ne sache pas que sa ligature ait été pratiquée sur le vivant

La carotide primitive offre à droite et à gauche des différences d'origine toutes semblables à celles de la sous-clavière ; mais elle remonte beaucoup plus haut dans la région. Sur un sujet où le cou renversé et

(1) Colles, Bdinburgh Med, and Swrgical Journal; 1815, vol. XI, p. 1. (8) GaseUê médioaU^ 1848, p. 600 ; — et Dictkmnairc de Médecine eo 30 vol., t. XXVni, p. 462.

étenda offrait da sternom aa menton 17 centimètres et demi de hauteur, M. Sédillot a troufé la carotide gauche longue de 15 centimètres; Ja droite, bifurquéc au même niveau, n*avait que 11 centimètres. Elles sont assez rapprochées au point où naît la carotide droite, immédiatement audessous du sternum ; en effet la carotide droite repose dans une étendue de 6 à 7 millimètres sur le côté correspondant de la trachée, dont la gauche au même niveau est seulement écartée de 8 a 9 millimètres. De 11 ce double rapport en bas avec les muscles sterno-mnsloîdiens, qu'à droite le muscle ne débonle pas Tartèrc en dedans de plus de 1 à 2 millimètres, undb qu'à gauche il la dépasse de 5 I 6. Mais à mesure qu*elles montent elles s*écartent davantage, de telle sorte qu'au niveau du bord supérieur du thyroïde, M. Sédillot les a trouvées distantes de la ligne médiane de h centimètres environ, ce qui établirait entre elles un intervalle de 8 centimètres (1). Cela me paraît un peu exagéré; mais elles sont séparées pour le moins par tonte la largeur du cartilage thyroïde. Le sterno-mastoldien fuyant beaucoup plus en arrière, les deux artères s*en dégagent à k centimètres environ au-dessus de la clavicule, et marchent alors à son G6té Interne. Telle est au moins l'opinion générale ; M. Richet pense qu'H Y a là une erreur provenant de la manière dont on étudie ces rapports. Si Ton isole le muscle de ses enveloppes aponévrotiques, dit-il, alors en effet il s'infléchit en arrière, laissant à découvert tout le faisceau vasculonerveox ; mats si au contraire on conserve inucle Taponévrose, on voit que, maintenu par les feuillets fibreux, le muscle recouvre complétment dans tonte leur étendue, non-seulement la carotide primitive, mais encore les carotides interne et externe. U remarque de M. Richet est fondée en partie, mais je pense qu'il l'a beaucoup exagérée ; dans la figure qQ*if a donnée, par exemple, la tète est tournée à gauche, ce qui rapproche d'anunt le stenio-mastoidien droit de la ligne médiane ; mais par contre cdui do côté gauche en est écarté d'autant. Les rapports de ces muscles changent également selon que la tête est fléchie en avant ou relevée en airière ; dans cette dernière attitude, qui est adoptée pour la plupart des opérations pratiquées sur le cou, les deux muscles laissent la carotide libre dans sa partie supérieure ; c'est Ui même ce qui permet de la corn* priiner au besoin.

Au total, une incision qui longerait le bord interne du muscle stemo" masloidien droit, permettrait d'arriver sur la carotide dans toute sa hm*

(I) Sédillot, Nouveau ftrocédé pour la ligature de r artère carolide prMtwei 9ulMfH de la Société anatomique, t. IV, p. 13.

438 DU THONC.

gueur sans entamer les fibres mascolaires ; au côté moche, el près du sternum, le muscle aurait besoio d'être fortement rejeté en dehors o« méffle divisé.

Au-dessous du stemo-mastoïdien, les deux artères sont encore recou** vertes dans leur portion inférieure par les muscles sterno-by^diens el aterno-tbyroidiens. Suivaut iU. Sédiilot, ces muscles les recouvriraient jusqu'au niveau de la partie moyenne du thyroïde ; tandis que M. Ricbet m^ place les artères par*^essous qu'à partir du tiers inférieur du sternomastoîdien. Il y a quelques variétés h cet égard ; cependant la description de M. Richet me parait se rapprocher davantage de la loi générale.

On voit donc que pour découvrir la carotide primitive dans sa partie supérieure ou sa partie inférieure, le» couches à traverser sont très différentest et les procédés doivent varier en conséquence. Dans la partie su* périeure, il suffit d'une incision qui longe le bord interne du stemo* mastoïdien ; le bord du muscle mis à nu, eu divisant sa gaine postérieure et le feuillet qui eu sépare les vaisseaux, on tombera sur la carotide, ayant la veine jugulaire à sou côté externe. Dans la partie inférieure, avec la même incision il faudrait repousser en dehors le sterno-mastoidien, puis repousser en dedans les muscles sterno-thyroîdien et stemo-hyoidiea pour arriver enfin sur la gaine des vaisseaux ; et la ligature se trouverait ainsi au fond d'une plaie en zigzag d'où le pus aurait peine à sortir. Je préfère de beaucoup pratiquer une incision légèrement oblique, commen çant à 1 centimètre au-dessus de l'articulation sternoclaviculaire pour remonter dans la direction de la symphyse du menton. Le sterno-mas* tûldien mis à nu, je divise dans la même direction celles de ses fihi«e qui me gênent; j'entame de même les muscles trachéaux, et j'arrive ainti largement sur la gaine des vaisseaux. Si le muscle omohyoidien bit obsude, on le relève eu on le coupe en travers; les sections musculaires ne sont rien ici comparées à la gravité de l'opération principale. On peut également rencontrer l'anse anastomoiique du nerf hypoglosse, qui passe généralement sur la carotide à 3 centimètres environ au-dessous de sa bi* Ilircation ; sans doute elle ne doit pas être coupée sans nécessité, maie aussi en cas de nécessité l'opérateur peut la sacrifier sans crainte.

Un seul nerf doit être absolument ménagé dans cette opération : c'M le pneumogastrique. Il est généralement placé en arrière, entre k veine ji^ulaire et la carotide ; quand j'annonçai dans la première édition de cet ouvrage, que je l'avais trouvé une fois en avant des vaisseaux, quelques anatomlstes de profession se récrièrent fort contre une pareille erreur. L'erreur était de leur côté, et ce n'est pas la seule ; j'ai retrouvé la même

DU COU. «a»

fljipwtinn dttfom sur na s ojet qoi servait à mes oours, et BL Cmveiiluer Ta égaiemept rencontrée, li est prudeot de ne pas serrer la ligature sans s'ôtre assuré qoe le nerf n'y est pas compris 2 du reste il est Msentifillcimnr en dehors de la gaine propre de l'artère ; et quand l'aigiMUfi est Gonveo^Ueinent glissée dans cette gaine, le nerf sera à coup sûr rospecté.

En général, quand la carotide a gardé ses rapporte, les notions qui précèdent suffisent pour la trouver sur le vivant aussi bien que sur le cada-!* fie ; toutefois, si le chirurgien se trouvait égaré, soit par suite d'incisions mal dirigées, soit k raison de l'engoiitement des parties ou de l'inOltration du sang dans le tissu cellulaire, M* Chassaignac a signalé un point de ralliement qui peut devenir précieux : c'est le lubercule corotidUn*

Ce tnberpule n'est autre chose que la aaiUie plus ou moins irrégulière que forme en avant la branche antérieure de l'apophyse transverse de U sUième vertèhre çenicale. Les vertèbres supérieures offrent bien des saillies analogues ; mais elles sont masquées en partie par le muscle grand droit antérieur de la tête, couché sur la face antérieure des apophyses traosverses cenicales, tandis que la dernière insertion de ce muscle, se faisant sur le tubercule de la sixième, concourt puissamment à en accroître I4 proànûnenca Le brusque déplacement en arrière de J'apopbyse transvene de U septième vertèbre, le laisse tout à fait libre à sa partie inf4<«

rienre*

Ce tubercule se trouve à 5 centimètres environ au-dessus de la clavi** eale, recouvert par le bord antérieur du sterno-tnastoidien. On le sent aases aisément sur le cadavre en appliquant les doigts dans la dépression qoi indique ce rebord musculaire ; sur le vivant, la tension du muscle le pend beaucoup moins facile à sentir. Mais quand les premières couches anpt divisées, rien ne s'oppose à ce qu'on y arrive avec le doigt, Voiei Dttiiitenant quels sont ses rapporta. En avant et un peu en dedans il ré* pnod h la carotide primitive, et cet indice est tellement précis que, sur k cadavre, en tenant un doigt sur cette éntiaeiice, on peut plonger à OMip sAr le bistouri dans l'artère sans incision préalable des téguments. U convient cependant d'ajouter que, pour conserver b parbiie exacti* tode de ces rapports, le cou doit être mis dans une rectitude absolue, la moindre rotation soISsant pour les modiûer (f ).

Hais d'autres obstacles peuvent se présenter à Topératenr, et d'abord

(I) Chassaignac, Sur quelques psMlt 4'aa4<onii« df la folQiMf V9if^i(br$U; ArdéMS gén. de médecine, isa4, t. IV, p. 45S,

UO bU TRONC.

à raison d'anomalies dans la direction de l'artère. Allan Bnms a tu le tronc brachio-céphaiiqne monter jusqu'au bord inférieur du corps thyroïde ; et Dubrueil a décrit une anomalie du même genre (1). Dans un autre cas, observé par A. Burns, la carotide primitive droite croisait obliquement la trachée de telle sorte qu'elle ne reprenait ses rapports ordinaires qu'à 2 pouces un quart (57 millimètres) au-dessus du sternum. Quelquefois le tronc innominé se trouve à gauche ; Dubrueil a même trouvé deux fois cette artère double. D'autres fois elle manque au contraire, et pour l'ordinaire les deux carotides primitives naissent d'an tronc commun très court ; mais alors la carotide gauche croise obliquement la trachée pour gagner sa place ordinaire. Je néglige à dessein d'autres variétés moins importantes.

La carotide pourrait être aussi écartée de son trajet par une tumeur quelconque, ou même par le développement d'un anévrisme ; je l'ai liée une fois pour un anévrisme du tronc brachio-céphalique, et je fus obligé de la chercher au côté externe du muscle sterno-mastoïdien ; bien plus, la mort étant survenue sept mois après, nous trouvâmes à l'autopsie que la tumeur accrue avait refoulé le tronc de l'artère jusque près du larynx (2).

Enfin un anévrisme développé sur l'artère même peut refouler les muscles voisins et susciter de nouveaux obstacles. Dans un cas oâ l'anévrisme ne laissait guère entre son extrémité inférieure et la clavicule qu'on espace de trois quarts de pouce (environ 2 centimètres), Â. Key fut obligé de contourner d'abord la tumeur par une incision courbe, puis de couper en travers presque tout le faisceau stemal du sterno-mastoldien, et une partie des muscles sterno-hyoîdien et sterno-thyroîdien (3).

A cet égard, je ne puis me dispenser de faire une remarque. On a cherché par des relevés statistiques à établir les degrés de mortalité que fait courir la ligature de la carotide, sans distinguer les ligatures pratiquées loin ou près de l'origine de l'artère ; et dans un article recommandable sur ce sujet, je lis que a dans tous les cas ois il sera passible de placer une ligature sur l'artère carotide primitive entre le sac anévris'mal et le cœur^ il faudra avoir recours à cette opération (4). » C'est là

(1) A. Buroi, oiiv. cUé^ p.415: -Dubrueil, Des anomaUss artériellôt^ p. 4S.

(S) llalgaigue , Anévrisme du tronc brachioH^é^uUique traité par la Ugalurs suooôisive de la carotideet de la sous clavière; fievue médico-chirurgicale ^ t. XI, p. 340.

(3) TheLancût^ 3* édit., vol. M(, p.490.

(4) P. Mrard, art. Caiotidu du Diction, eu 30 vol.

bi: coc.

im précepte dont les chirnrgiens ne sanraîeut trop se inéfiei\ La ligature de la carotide pratiquée au voisinage de son origine est aussi dangereuse que celle de la sous-clavière, et par la même raison, le voisinage d*ane formidable collatérale ; s'il n'y a pas un espace suffisant pour la formatîOD d*un caillot solide, l'opéré demeure exposé presque à coup sûr à une bémorrhagie mortelle. A quelle hauteur peut-on placer la ligature sans trop de danger ? Cette question n'a pas même encore été posée ; on par- Tiendrait k la résoudre, je pense, en reprenant toutes le opérations tentées jusqu'à présent, et comparant les chances de mort avec le niveau où l'artère a été liée.

La carotide fournit toutes les artères du crâne et de la face, à l'exception de la vertébrale, avec laquelle elle a dans le crâne de larges communications. C'est par l'interruption subite d'une porliou de la circulation cérébrale qu'on explique certains accidents observés quelquefois après la ligature de cette artère, tels que des troubles dans la vision et l'ouïe, l'afTaiblissement de l'intelligence, la paralysie du pharynx et du larynx, la paralysie da membre supérieur du cdié opposé, etc. ; M. Bérard a même noté deux cas, sur un total de près de soixante-dix o))ératjons, où la mort parait avoir ea lieu par l'effet du changement survenu dans la circulation cérébrale. Ce sont là des cas tellement exceptionnels que je ne saurais les admettre sans quelque doute ; et les chirurgiens ont bien moins à redouter l'absence de circulation dans les parties où se rend la carotide, qu'un retour trop subit du sang dans le bout supérieur du vaisseau même, à raison de ses nombreuses anastomoses. On a vu ainsi reparaître la circulation dans les tumeurs érec* tiles de la tête après la carotide liée; on a eu des hémorrhagies de retour par le bout supérieur. De là même l'indication parfaitement jostiGée de lier au lieu du tronc carotidien, quand le cas le permet, la carotide interne ou la carotide externe.

J'ai indiqué depuis plusieurs années, pour arriver sur ces artères près de leur origine, le même procédé qui sert à découvrir la partie supérieure du tronc commun, par une incision pratiquée le long du bord interne du siemo- mastoïdien. Seulement le chirui^ien doit avoir présente à l'esprit une difficulté signalée pour la première fois, si je ne me trompe, par Dubrueil. La carotide externe, malgré son nom, se trouve d'abord située eu avant et en dedans de l'interne, et l'on pourrait bien prendre Tune pour l'antro. Cette méprise a même été commise au moins une fois ; un chirurgien de l'Hôtel-Dieu de Marseille faisait lier sous ses yeux la carotide externe ; les deux Taisseaux mis à nu, l'opérateur hésite, le maître donne SDD a? is que l'on suit rdigiooscmenl ; et quelques jours plus tard Tau-

topsie démontrait qu'on âTait lié la carotide interne (1). Un moyen fort simple de sortir d'embarras serait de rechercher l'effet qne pro*duit la compression de l'artère suspecte sur les battements de la temporale.

On a aussi proposé de lier dans ces régions quelques antres artères. Ainsi M. Ghassaignac a pensé que son tubercule carotidien pourrait aider à découvrir et l'artère vertébrale, qui pénétre en général dans le canal des apophyses transverses immédiatement au-dessous de cette saillie usseuse, et l'artère thyroïdienne inférieure qui passe transversalement à peu de hauteur au-dessus. M. Velpeau a recommandé pour cette dernière la même incision que pour la carotide primitive, et il a décrit également un procédé pour la thyroïdienne supérieure. Je doute que jamais ces procédés passent dans la pratique. Il est bien vrai qne Blizzard d'abord, et d'autres à la suite, ont lié toutes les artères qui se rendent au corps thyroïde pour en déterminer l'atrophie dans les cas de gottre volumineux; mais, ainsi que le remarque A. Bums, ces artères sont detenues alors plus larges et plus superficielles ; leurs battements sont on guide plus sûr que tout le reste ; et Tanatomie normale servirait fort pea I & indiquer les rapports que la maladie aurait ainsi changés (2). ! J'ai déjà parlé des veines et du péril qu'offre leur lésion au point de j vue de l'introduction de l'air. La grande veine jugulaire, se gonflant du- ' rant l'expiration et les efforts, recouvre presque totalement la carotide, et gène singulièrement le chirurgien qui veut la lier ; Hogdson a con- ' seillé de comprimer la veine à l'angle supérieur de la plaie; alors en effet, à la première inspiration, elle se vide complètement et ne se remplît plus.

Toutes les autres veines du cou , grandes ou petites, se gonflent de même durant l'expiration ; les cris, les efforts, font pleuvoir le sang à la surface de la plaie, et dans l'inspiration laissent craindre qne l'air ne s'y introduise. Ce dangf r est toutefois à peu près nul pour les petites veines, et quand elles versent du sang dans les eflbrts, le moyen le plus eflicace est de faire faire au malade une large inspiration pour les vider. Quant à celles d'un plus gros calibre, il est bon de les lier en deux points avant de les diviser; et lorsqu'elles ont été blessées accidentellement, d'y appliquer une ligature. Avant la ligature même, la compression sur le bout inférieur empêchera iûreinenf l'introdociion de l'air.

(1) Dubrueil, Des anomalies artérieUei, Paris, 1847 p. 74. (S) A. Burng, ouvr. cUé^ p. 237 et fuiv.

m CO0. us

Les nerfc de cette région jouent on faible rftte en chirurgie. J*ai noté les rapports variables du pnenuiogasirique avec les vaisseanx. Ce nerf est rarement dif isé accidentellement ; et malgré son importance, on saitqne k lésion d*un seul de ces nerfs est peu grave, an moins sur les animant Tirants.

Les nerfs du larynx ont éténn sujet de discussion pour les anatomistes et les physiologistes. Magendie a soigneasement recherché leur distribution; Blandin procédant avec nn soin égal, avait obtenu des résultats dif*férents; moi-même, en suivant atteulivement leurs derniers filets, jeteur ai troavé encore une distribution contraire, d*oû l'on peut conclure que les muscles du larynx en reçoivent à peu près indiiïéremment d*nn tronc OQ de Faulre. Le nerf récurrent paraît avoir une action assez marquée sur la phonation ; comme il se recourbe à droite sous l'artère sous*clavière» à gauche sous la crosse de l'aorte, les anévrismes de Tune ou de Pantre de ces portions artérielles doivent le distendre et le tirailler beaucoup. Dans quelques cas de ce genre, la faculté de produire des sons était perdue, les malades ne pouvaient articuler qu'à voix basse ; et l'on attribue ce phénomène au tiraillement de l'un de ces nerfs.

Les lymphatiques et les ganglions s'engorgent très souvent dans cette région après ceux de la région sus-byoîdienne. Lorsque la suppuration s'empare d'une tumeur ganglionnaire, il faut être bien averti que la coque cellnleuse qui les entoure s'est hypertrophiée avec le reste du tissu , et est devenue dense et Gbreuse ; elle sert alors de barrière au pus qui n'est nullement soumis à l'influence des aponévroses, et l'abcès s'ouvre du côté où l'inflammation amincit le plus tôt les parties, rarement vers la poitrine, presque toujours à l'extérieur. J'ai ouvert une énorme collection I de ce genre chez l'enfant de l'une de nos grandes célébrités au jeu d'é«- | ebecs: les ganglions suppures étaient si profonds, qu'ils soulevaient à la |

le trapèze, le sterno-mastoîdien, et enfin l'artère carotide primitive, qu'on voyait battre pour ainsi dire immédiatement sous la peau ; les téguments commençaient à s'amincir, et se seraient certainement perforés si je n'avais préféré une ouverture artificielle.

Enfin, nous avons 2i considérer la portion viscérale de cette région, e'est à dire le conduit aérifère, l'ossophage et le corps thyroïde.

J'ai rappelé succinctement, ) l'occasion de l'arrièrc-bouche, la conformation intérieure do larynx; nous avons vu toute l'heure quelles couches le recouvrent: ajoutons que des cinq principaux cartilages dont il est composé» l'on, l'épiglotle, répond à la région thyro-hyofdienne et on peu ï la base de la langue, et se trouve tout à fait au-dessus des denz glottes

et des veotricoies ; un autre, le cricoîde, ne concourt en rien non pins ^ la formation de ces parties essentielles , si ce n'est en offrant un point d*appui aux cartilages aryténoîdes; ceux-ci, avec le cartilage thyroïde, forment donc presque exclusivement le squelette de Tappareii vocal. Or, la glotte inférieure ou les cordes vocales proprement dites , s*insèrent h la face postérieure du thyroïde sur la ligne médiane, vers son tiers inférieur : les ligaments de la glotte supérieure un peu plus haut, à peu près vers le point où se termine la scissure antérieure du cartilage; les ventricules sont entre les deux.

La glotte se dilate dans l'inspiration, se rétrécit dans Texpiration , ae ' ferme dans Teffort Lorsqu'un corps étranger arrive dans le larynx m

! moment de l'inspiration, il trouve donc une large ouverture pour pénétrer dans la trachée ; au moment de l'expiration, il serait plus probablement arrêté dans les ventricules au-dessus de la glotte ; et comme c'est généralement dans l'inspiration que les corps étrangers sont projetés au fond de la gorge, peut-être expliquerait-on par h la plus grande fréquence de leur introduction dans la trachée. Lorsqu'ils sont d'un petit volume, ils ne s'arrêtent même pas là, mais descendent jusque dans les bronches; et la bronche droite, plus large que l'autre et siituée aussi sur un plan antérieur, est celle où ils s'engagent de préférence. Des expériences faites par Â. Key, répétées par Brodie et d'autres, ont montré qu'une pièce de monnaie du diamètre d'un six-pence ou d'un demi -souverain, qu'on hisse tomber dans la trachée d'un cadavre, descend presque invariablement dans la bronche droite (1). Quelquefois alors ils demeurent fixes et immobiles ; plus fréquemment un accès de toux les repousse au haut de la trachée, surtout lorsqu'ils ont tout ensemble ptu de volume et peu de poids; et si la glotte est ouverte juste à point, ils peuvent ainsi être rojetés en dehors. Mais comme la toux a pour effet de resserrer convulsivement la glotte, on comprend donc qu'ils aillent la heurter inutilement, et retombent immédiatement au bas de la trachée, pour recommencer à l'occasion la même ascension suivie de la même descente. Zuinger dès Util, dans le cas d'un haricot introduit dans la trachée, avait noté le bruit que faisait le corps étranger allant à chaque expiration heurter la glotte ; Dupuytren l'a étudié depuis d'une manière spéciale, comme moyen de diagnostic. Tantôt c'est un choc qu'on entend au bas du larynx, comme celui d'une soupape frappant les bords de l'oriGce qu'elle est destinée à

(1) Brodie, Hi$Mre d^un corps étranger logé dont la bronché drott« ; JoumM éê CUrurgk, 1845, t. Ul, p. 51.

fenner ; Uintôi c'est comme on bruit de flottement contre les parois do b tnchée, qui peut être perçu par la maio, et que Ton entend avec la plus grande facilité en appliquant l'oreille sur le haut du sternum, ou même limpiement en écoutant de près le bruit respiratoire (i). Dans les cas de ce geore, avant de recourir à la trachéotomie, un moyen très simple consiste à renverser le sujet la tète en bas, pour que le corps étranger sorte delà trachée par son propre poids. S*il paraissait engagé dans l'une des ^ bronches, ou pourrait frappera petits coups sur la région du doscorres^ pondante, en engageant le malade ^ tousser; cela a réussi à M. Lenoir ponr détennioer l'expulsion d'une pièce de 50 centimes. Mais sur l'illustre ingénieur Brunel, où ce moyen fut essayé pour la première fois, la percossion excita d'abord une toux si terrible avec des phénomènes de suiTo* cation si alarmants, que la trachéotomie fut jugée nécessaire ; et six jours après seulement, le même procédé fut tenté avec un snccès complet, le t Goqn étranger, qui était un demi-souverain, étant sorti non par la plaie, / mais par la glotte et par la bouche (2).

Lorsqu'un corps étranger est arrêié dans les ventricules et qu'une opération sanglante devient nécessaire pour l'extraire, on peut pratiquer une OQverinre au-dessus du cartilage thyroïde ou au-dessous, ou diviser directement ce cartilage même. J'ai propasé la première méthode que j'ai nommée laryngotomie soui-hyoïdienne ; en faisant immédiatement audessous de l'os hyoïde une incision transversale de ft à 5 centimètresi on aurait à diviser la peau, le fascia et les peauciers, l'aponévrose, la moitié interne des stemo-hyoîdiens et une portion des thyro-hyoîdiens , la bourse muqueuse soos-hyoldiennc; puis tournant la pointe du bistouri en arrière et en haut, on inciserait la membrane thy ro-hyoîdienne et cellea de ses fibres qui vont à l'épiglotte. Alors, lorsqu'on répète l'opération aor un animai vivant, on voit à chaque expiration la muqueuse de la base de la langue se boursoufler et faire saillie à travers la plaie. On la coupe avec des ciseaux ou le bistouri ; l'épiglotte se présente ; on l'attire au dehors & l'aide des pinces ou d'une simple érigne, et Ton a à découvert tout l'intérieur du larynx, où l'œil peut facilement diriger les instruments. Le nerf et les vaisseaux laryngés supérieurs longeant le bord supérieur do cartilage thyroïde, et s'enfonçant d'ailleurs très en arrière dans le larynx»

(I) ZaiDger, Acta Bdvelka^ Basil., 1751, p. 43 ;— Dopoytren, Lêçont orote, t. m, p. 487.

(S) Brodie, IféBoire dftf;— Lenoir, mémevoliime, p. 55,— Voy. auiii un antre casdesnecèii p. 83.