CHAPITRE IV

{ l«r. .- Dlsposlllon ipënémle.

Les tissus fibreux, rassemblés par Bichat en un système unique, sont de nature et de formes si diverses, qu'à peine peut-on leur appliquer quelques considérations générales. Tantôt ce sont des enveloppes immé* diates d'organes, moulées sur leur forme, et plus ou moins épaisses et fortes; telles sont la capsule celluleuse des poumons, la capsule plus résistante du foie, le névrilemme qui sert de tunique aux nerfs, la tunique celluleuse des artères, le périoste, etc. Tantôt ce sont des enveloppes secondaires, comme la dure-mère, les fascias, les aponévroses ; ou bien encore des membranes tellement nécessaires à l'organe, qu'il perdrait sa

rorme evec elles, comme la sclérotique à l'œil, la tunique 5br€usc des corps caveraeui ; enfin il en est qui consliluent des moyens d'uttion, comme leâ tendûns, les ligatuenti, les aponévroses dUnsertion.

Quelle que soit la nature ut la forme des iisaus ûbreux ^ il faut noter que lorsqu'ils paiiicipent à un mouvement peu étendu de Tctf' gane auquel ils appartienoent , ils sont doubles d'un tissu cellulaire très>]àebe et comme séreui qui permet ce léger dëplaeemeuL Si lei mouvements sont très- étendus, ce simple tissu cellulaire est remidacé, lantdt par une bourse muqueuse, tantôt par une séreuse véritable. Ainsi, les artères jouent dans leurs gainer, comme les courts tendous dftut 11 leur ; les aponévroses peu mobiks ne sont séparées que par des tissm muqueui des organes ambiants^ Là où la circulation érige des baUe^ mentsplus étendus, il ^ a une séreuse, le {léricarde i il en est de mènie pour les tendons lrès*al longés, de même pour les aponévroses Irès-mobileSf comme celle du grand Tessicr par eiempte ; de même po«ir lit centres nerveux agités par un double motive meut datis leur boîte oilé^fibreuse; les synoviales sont les se le uses nécessaires aux grands mciuvemcnts des os^ il u est pas jusqu'à la peau qui, dans les poinis où elleeH très-mobile, comme sur la rotule ou sur l'olécràne, ne soit doublée intériemetnent par une bourse synoviale du même genre. ()a qui a lieui rétat normal se répète âdèletnent à Tétat patbologique; dès que àùS

ou y elle

DISPOSITION GÉNÉRALE. f03

de toute la partie postérieure du rachis. Aux membres, le fascia superficialis n'est jamais bien distinct du tissu cellulaire sous-cutané; il contracte aussi des adhérences vis-à-vis des principales articulations.

Paillard a donné quelques détails de plus. C*est à la partie inférieure de Tabdomen qu*il est le plus épais; le dartos est formé par lui : il adhère au ligament de Poupart, descend jusqu'à Feutrée de la vehie saphène dans le canal crural ; mais dans le reste du membre inférieur il dégénère en tissu cellulaire. 11 en est de même au membre supérieur^ et ce serait exagérer ses caractères anatomiques, que de vouloir en faire là une membrane aponévrotique. Mais Paillard Ta suivi sur les parties latérales de la face^ et il penche à regarder comme une de ses dépendances Taponévrose épicrânienne (i).

A, Thomson en avait une idée tout autre. Selon lui, c'est une lame commune à tout le tronc et aux cuisses, continue dans ces deux parties, née par des languettes albuginées de toutes les apophyses épineuses du rachis, et dont les deux moitiés latérales s'enlre-croisent en avant sur la ligne médiane pour arriver à leurs attaches sur le tendon du grand oblique, sur les bords antérieurs des ligaments suspenseurs de la terge, et sur le raphé du scrotum. Au ventre et aux cuisses il se partage en deux lames : une lame profonde couchée sur le grand oblique dont elle est rarement séparée par du tissu adipeux, et une lame superficielle qui, chez les sujets riches d'embonpoint, est séparée par du tissu adipeux de la lame profonde. Ces deux lames se retrouvent dans le scrotum ou dans les grandes lèvres ; mais là elles sont séparées par le dartos, troisième lame tout à fait indépendante (2).

Nous aurons dans chaque région à apprécier la valeur réelle de ces descriptions, et surtout des inductions chirurgicales qu'on a cherché à en tirer. 11 importe cependant de dire que ces fascias, qui tendaient chaque jour à se multiplier, ne sont guère sensibles que chez les sujets vieux et maigres ; chez les sujets jeunes et surtout chargés d'embonpoint, ils se résolvent en tissu adipeux ou cellulaire.

On a nommé du nom de fascia êuperfidalis inkme cette portion de tissu cellulaire immédiatement appliquée sur le péritoine et la plèvre. C'est tout ce qu'il est nécessaire d'en dire pour le moment.

Des aponévroses plus réelles et plus solides enveloppent les membres dans une gaine générale, qui, envoyant jusqu'aux os des feuillets plus ou

(1) Paillard, Traité des aponévroses, p. 11.

(2) Thomson, NouvelleM recherches twr i'«fialo«ite ât la région imguinale, dans les Afmales de la médecine phytiologique.

DES TISSUS FIBREITX.

lïjoitis solides, forme autant de g&înes secondaires pour les muscles ei les vaisseaux. Gerdf a fait voir que diaque musctf; à rexccplÎDn des muscle» peau ci ers, possède sa grtine spéciale^ plus ou moins apparenle^ plus ou moins résistante, seloii les régions, Tâge et la force des individus (1)- 0 est rare cependant que ces gaines secondaires servent de barrière à Vuh Ûammation ou aui collections purulentes. Quand un phlegmon profond occupe un membre^ te pusse creuse de larges foyers qui n'ont de limite? que celles de rinflammation même; en eiceptant toutefois raponëvrose d*enveloppe générale. Ce n'est pasqu'^à la longue le pus ne finisse pars; frayer un passage; mats iJ serait à craindre qu'auparavant 11 ne s'iitendtt trop au loin sous l'aponévrose^ et il est d'une sage pratique de lui ouvrir de bonne heure une issue.

Une autre question beaucoup plus controversée est de savoir si les in* Aa m mat ion s sous-aponévrotiques exigent F incision de Taponévrose pour prévenir rétranglement et la gangrène. M. Velpeau estime que si la résistance opposée h la tuméfaction inflammatoire est une cause de douleur et de danger 4 elle rend aussi les inflammations moins faciles, et en favorise beaucoup la résolu lion eu comprimant les tissus malades, du moins quand Taponévrose constitue une gaine complète et exerce une compression régulière. Ceci ne résout pas la question, puisque Tauteur admet im danger réel ; et cependant la solution est d'autant plus importante, que dans les plaies d'armes à feu, par exemple, l'école française &

remplir cette indication inutile serait d'exciser tout le trajet de la plaie. Si c*est un simple débridement qu*on désire, l'opération n^est applicable qu'aux régions munies de gaines aponévrotiques ; ainsi toutes les plaies du tronc et même du moignon de Tépaule et de la fesse échapperaient au débridement. Enfin, sur les membres mêmes, on ne voit pas bien pourquoi rincision ne se borne pas à Taponévrose, pourquoi on a fait un précepte d'inciser tout le trajet d'une plaie simple, et surtout quel est le but de cette barbare manœuvre qui consiste à fouiller avec le doigt toute la longueur de la plaie. Après la stupeur des premiers moments^ l'unique danger des plaies simples d'armes à feu est l'inflammation ; et dans les phlegmons les plus terribles^ ceux de la cuisse par exemple, on n'a pas encore recommandé de diviser l'aponévrose avant la période de suppuration. Hunter avait remarqué que ces débridements, ces manœuvres exercées sur les plaies, en augmentaient Tinflammation, et que celles qui n'étaient point débridées guérissaient plus vite que les autres. Aujourd'hui la plupart des chirurgiens se sont rangés à l'avis de Hunter; on ne fait plus d'incisions que quand cela est nécessaire pour extraire des corps étrangers ou lier des vaisseaux. Quelquefois tout au plus des portions musculaires fortement tuméfiées font saillie par la plaie et menacent de s'étrangler dans son ouverture aponévrotique ; alors il est indiqué d'agrandir cette ouverture, mais en se bornant à l'épaisseur de l'aponévrose. Les larges débridements ont d'ailleurs ce double inconvénient, qu'ils entraînent immédiatement la hernie des corps charnus musculaires, lesquels ne reprennent plus complètement leur première situation; et plus tard l'aponévrose, étant remplacée par un tissu moins dense, ne prête plus aux muscles sous-jacents un point d'appui aussi solide, et la force Musculaire ne s'exerce plus avec autant d'efficacité qu'auparavant.

§ S. — Siroctare et propriétés.

Le microscope n'a pas découvert dans les tissus fibreux d'autres éléments que dans le tissu cellulaire ; toutefois ils présentent à l'œil nu tantôt un feutrage inextricable de lames et de fibres, tantôt une réunion de fibres parallèles en toiles ou en faisceaux, ou un tissu véritable de fibres qui se croisent régulièrement comme la chaîne et la trame d'un tissu artificiel.

Les propriétés ne sont pas moins diverses. En général, ces tissus sont blancs, résistants, peu élastiques, incapables d'une extension considérable et soudaine, susceptibles au contraire de s'étendre beaucoup sous une action lente et prolongée. De là la rupture des tendons dans les efforts musculaires, des ligaments dans les luxations, etc. De là au contraire

reiteasion des â brocart iJ agi? s de» Terlèhres sous les tractions ort bapédîques^ l^allûngement des ligaments dans les hydaribroses^ de la li^^^ftl blanche dans la grossesse et tes hydropîsiâSf des diverses tunîquee cfeo* Tdoppe dans l'hypertrophie des organes qu'elles recouvrenL

IJ y a plusieurs exceptions. Le fascîa superficialis ne se rompt pcut-êltv jamais; il jouit au contraire d'une eitensibïUtë et d'une élastjcîlé asm fortes. Le dartos qui en est une dépendance, possède presque de la coatr^e* tllité; maïs les micrographes disent y avoir aperçu quelques rares fibfn musculaires de la vie organique. L^ ligaments jaunes et ce qu'on a nommé le tissu fibreux jaune, plus aboodant en fibres élastiques^ l^emporteot aiisi par leur élasticité sur celle de tous les autres tissus fibreux, La ttiniquê dei corps cavemeui seditateet revient sur elle-même très-rapidement dan» Yé' rection et le relâchement delà verge. Les tuniques cellule uses des rem& et des artères^ les gaines des tendons jouissent d'une grande ëlasljcité.

Les tissujB fibreux sont généralement insensibles. Ou peut piquer^ cûH" per, brûler une tunique fibreuse, nue aponévrose, un tendon, sans ^joè le malade ressente de douleur. On peut les distendre sans que la doulenf occasionnée par la distension putsige leur être attribuée; elle dépend uuf» quement de l'étranglement des parties coniprises sous les enveloppes fî- Isreuses. LatuQJque fibreuse des artères est liée, s'ulcère et se coupe sam donner le moindre indice de sensibilité.

A cet égard rly aune exception célèbre, pour les ligaments articu-

infranchissable. On sait enfin tous les travaux tentés dans ces derniers temps pour expliquer par les aponévroses ou les gaines fibreuses la marche des abcès par congestion, la direction des infiltrations urinaires.

Tout cela est vrai et fondé, il faut le dire, mais seulement jusqu'à un certam points et il faut ajouter qu'on a beaucoup abusé de cette belle idée des limites fibreuses. L'anatomie a voulu dépasser l'expérience ; l'expérience a déjà fait justice d'un grand nombre de ses prétentions. Il est bien certain que le cancer peut envahir toutes les capsules fibreuses, et pénétrer soit de l'extérieur des organes dans leur intérieur, soit de l'intérieur à l'extérieur. D'où cette grande règle de pratique, qu'avant de pratiquer l'ablation d'un organe pour un cancer cutané^ il faut, avec des précautions suffisantes, tenter de disséquer la peau jusqu'à l'enveloppe fibreuse, et si on la trouve saine, borner là l'opération; mais ne jamais assurer le malade d'un résultat aussi incertain, et se tenir prêt à l'avance pour compléter l'ablation en cas de pénétration du cancer.

Le cancer s'arrête donc seulement un certain temps devant les enveloppes fibreuses; plus tard il les envahit comme tous les autres tissus. Mais comme si Fhistoire de ces tissus fibreux ne devait se composer que d'exceptions et de contradictions, M. Cruveilhier professe que le cancer ne se développe dans l'origine que dans le tissu fibreux; le testicule, les mamelles, etc., doivent subir dans leurs éléments celluleux une transformation fibreuse avant de passer à la dégénérescence cancéreuse; et enfin le périoste et la dure-mère sont le siège spécial, exclusif, de deux des plus redoutables variétés du cancer.

De même pour l'inflammation. Le fascia superficialis est compris dans presque tous les phlegmons, le dartos dans toutes les inflammations du scrotum. L'œil enflammé au dedans l'est presque toujours au dehors ; les orchites blennorrhagiques, généralement limitées au tissu cellulaire, à la tunique vaginale et à l'épididyme, atteignent quelquefois le testicule même. Enfin rien n'est plus commun que de voir une collection purulente se faire jour à travers les plus fortes aponévroses, et éluder tous les calculs qu'on aurait basés sur leur disposition anatomique. L'anatomie sert donc dans ces cas à prévoir, à combattre à l'avance telle solution de la maladie, mais non à la deviner et à l'empêcher sûrement; la connaissance exacte des aponévroses est sans contredit utile au chirurgien, mais elle est bien loin d'avoir toute l'importance qu'on a voulu lui donner dans ces derniers temps. J'aurai plus d'une fois occasion de réduire à leur juste valeur les exagérations avancées à cet égard, et par lesquelles les anatomistes ont presque fait illusion aux praticiens.

lOS

Les plaies iks tissus fîbrËiii se c'tcalnseni lentement en général i mm il y a à ce sujet une grande différence à établir eolre cea% qui soni eoTiloppés d'une gangue celluleusc, et ceux qui en sont privés ou qui en mnt isulés par une synoviale. Quand ceUe gangue existe, elle reçoit dans Ma mailles les liquides épanches, le sang, la lymphe coagulable, s'épaUtit, se combine avec eui; et nous vejTons de (pielle utilité est ce secoari pour ^oblitération des artëreSf pour la cicatrisation des tendons, et enfin pour la consolidation des us. Si cette gangue manque, la réunion est beaucoup plus tardive, les liquides s'eitravasant au hasard dans le tiMo cellulaire. Elle est plus difficile encore quand il j a une séreuse formant une envelo[}pe complète ou incomplète* Ainsi une dizaine de jours suffis sent pour cicatriser provisoirement le tendon d'Achille, lorsque ses bords sont mis eu contact ; tandis que pour le tendon rotulicn ce n'est pas trop de 40 jours pourarriver à une solidité même encore douteuse. La. présence de la synoviale est aussi un obstacle a la réunion des ligamenls articu* laires déchirés dans les luxations, surtout quand on ne maint le n 1 paa Vax* ticulatiou immobile pend au t un temps suflisant.