BOURSES ACCIDENTELLES

Sur l'apophyse épineuse de la 7* vertèbre cervicale. Béelard.

Sur le sommet des gibbosités Brodie.

Sur la face externe du muscle grand dorsal Bérard.

TrtK. { Sur la région lombaire Cruveilhier

Sur les côtés de l'épine dorsale Velpeau.

Sur le devant du sternum des menuisiers Velpeau.

Sur l'épine iliaque antéro-supérieure des tisserands. Gunther. / Sur la parUe postérieure du cubitus gauche . . . \

tkine^ie. | Sur la face postérieure du 2« métacarpien droit. . [ Paâieu. \ Sur la face postérieure du 5* métacarpien droit.. )

Sur la face externe de la cuisse Veipeau.

Sur la face antérieure de la cuisse id.

Sur la face dorsale du scaphoîde id.

Sur la face plantaire do scaphoide id.

Sur l'articulation tarso-métatarsienne Brodie.

^ . . 7 Sur la saillie des pieds bots id.

Sur la face interne de la tête du l*' métatarsien. . . id. Sur la face externe de l'extrémité postérieure du

&• métatarsien Velpeau.

Sur la face externe de Textrémité antérieure du

&• métatarsien td.

Sur le moignon des amputés Béelard.

On comprend que ce cadre devra s'agrandir de toutes les bourses créées dans d'autres régions, dans des conditions analogues ; cependant, tel qu'il est, il représente Tétat actuel de U science, et à ce titre, il méritait d'être reproduit.

§ S. — Sirvetiire et propriétés.

Les membranes séreuses^ là du moins où elles existent indépendantes, paraissent au microscope formées de fibres lamineuses entremêlées de

(1) J. Béc\eiTd, Ànalomie générale, 1852, p. 150.

m DU SYSTEME NERVEUX.

flhr^â élastiques» comme le tissu cellulaire. Lfs séreuses Tiscér^lcs de plus tapissées d'unç coucha fort mince cl'<Fpitbdtiaixi pavimeotélix. ^ existe même dans lous les points oîi l'on ne peut di5cou?rtr âe memhrane cellulaire. 11 paraît que celte couutie épittiéliale, continue cbez le fcstos^ manque quelquefois cbez Tadulte dans une étendue plus ou inoîns coosidérable, même sans afTecliou de la séreuse.

Les synoviales articulaires ontà peu près ta même structure^ saiif^uiêtre moins de fibres élastiques; et leur épilhélium, déjà dispai*u par places che^ les eufanls, se retrouve à peine en quelques points étiez tV dutie.

Eufiu les synoviales tendineuses et tes bourses muqueuses n'ont point d'épithélium.

Le mieroicope ne nous a rien appris de la direction des ûbres des séreuses; j'ai mentionné plus baut quelques essais avec te poinçoD, çtlî mériteraient qu*on y donnât suite. (Voir pa^e 17.)

Ûu rt;ste^la membrane cellulaire qui forme en quelque sorte le derme des séreuses^ abonde en vaisseaux sanguins; mais M. Sappey y a i^aînement cherché des lymphatiques* et an a élevi^ des doutes tràs-sérteux sur les nerfs que lil. Bourgery disait y avoir suivis.

Les séreuses sont douées d^me élasticité qui varie selon leur épaisseur, et aussi selon les organei qu'elles tapissent. La plèvre, par exempte, ae distend et revient sur elle-même avec les poumons et les parois thoracî*

Enfin si la distension est portée plus loin, la séreuse peut céder et se rompre; on a tu de ces ruptures dans la tunique vaginale, dans les sacs herniaires, dans les synoviales articulaires ; et les chirurgiens cherchent à la produire artificiellement pour la cure des ganglions. 1 11 ne faut pas confondre Textensibilité des séreuses avec la faculté de • déplacement qu'elles manifestent lorsqu'elles sont doublées par un tissu < cellulaire lamelleux. Dans Tascite el dans les exomphales qui surviennent -, après la naissance, le péritoine est véritablement distendu à l'ombilic; { mais dans les hernies inguinales et crurales, il est presque uniquement déplacé, entraînant avec lui le tissu cellulaire qui le double, c'est-à-dire qu'il y a hernie du péritoine en même temps que de l'intestin. Je reviendrai sur ce point en traitant du péritoine.

On avait cru que certains ganglions résultaient de hernies analogues des synoviales articulaires, au dos de la main et du pied, par exemple. M. Gosselin a combattu cette idée (1) ; et il a cherché à démontrer que ces culs-de-sac de la synoviale préexistent à l'état normal. J'exposerai le résultat de ses recherches en parlant des articulations.

A cette extensibilité des séreuses correspond une faculté de rétraction à peu près égale, pourvu toutefois qu'il n'y ail pas eu d'éraillements ; nous verrons, d'après des expériences instituées par Scarpa, que le péritoine tendu sur un cerceau, et sur lequel on place des poids, se déprime et s'allonge en forme de poche, pour reprendre sa tension primitive lorsqu'on enlève les poids; cependant il arrive quelquefois qu'il a perdu un peu de son ressort.

Cette rétraction a été étudiée uniquement sur le cadavre; il est peu probable qu'elle diffère beaucoup sur le vivant. Mais il y a une rétraction secondaire qui se produit à la longue, comme pour les téguments, par suite de l'inaction, et qu'il est imporlantde connaître. Quand par exemple un sac herniaire'tst vide, et que par un moyen quelconque on empêche les viscères d'y descendre, il se resserre et se rétrécit peu à peu ; il n'est pas rare de rencontrer dans les vieux sacs de hernies crurales un certain nombre d'appendices ou de sacs secondaires rétrécis de manière à ne pas contenir un pois, avec l'orifice plus resserré encore; et c'est assurément une rétraction par atrophie.

Les choses même ne s'arrêtent pas toujours là ; la face |inteme du sac devient sèche, perd son aspect lisse et brillant; il ressemble beaucoup alors à ces bourses muqueuses qui environnent les tendons fléchisseuis à la

(1) Méfnoires de V Académie impériale de médecine. Paris, t. XVI, p. 367 et suiv.

[)amne delà main» et qui^ pour l'apparence et le fluide qu'elles reufer* mËtitj tieuDent le milieu entre les synoviales et le tissu cellulaire, la parois en contact immédial ânîsseut par s'unir, au col d'abof d qui sV blitère, puis dans tout le reste du sac ; les adhérences commeiiceul |>tT divers points k la fois ou par un seul» s'étendent de pracbe en proche, uîl* iju^il soit possible de constater par rinspeclmn la plus minutieuse Teiiitence préalable d'une inflammation, d'une fausse membrane ; au m^ traire, elles coïncident avec l'aniincissement et l'alropbie du aac, ^ s'épaissil sous FinOuencc inflammatoire (1] .

C'est par le même mécanisme que les synoviales tendineuses s'atrophient et finissent par disparaître lorsqu'elles ne remplissent plus leim fonclians, comme après certaines amputations, ou encore dans les ankrloses; et il eu est probablement ainsi des synoviales articulaires dansiez cas d'immobflité prolongée. Cependant il faut bien savoir que Fatrûpbie des séreuses ne succède pas toujours aui conditions qui sembleot les plat propres à la produire; il y a des sacs berniaires qui persistent après de longues aunéesj même quand l'oblitération du collet les rend inaccessibles à la hernie ; et nous verrons les synoviales articulaires résister h une îmmobîlilé absolue de 00 et de 80 ans* D'où vient ? Nous ne savons ; et ce sujet demande de nouvelles recbcrches. Il faut aussi que les observateur! soient avertis de ne pas confondre ces adhérences par atrophie, avec d'auti^s adhérences bien plus fréquentes qui sont dues à rioflammaiion.

lium ; mais que dire de la crépitation des synoviales tendineuses où Tépithéliumn*existepas ? 11 n'est pas besoin, à monavis^ de recourir ici au microscope ; si l'on considère par exemple le péritoine au début d'une inflammation, on le Yoit s'injecter^ devenir rouge, épais, opaque^ rugueux; sa surface, qui présente un aspect velouté, est couverte de petites papilles très-fines^ rendues plus apparentes encore par l'immersion dans de Peau bien clain. 11 en est de même des autres séreuses; et dès lors^ les surfaces ne sauraient glisser Tune sur Tautre sans frottement.

L'inflammation ne tarde pas à amener la sécrétion d*une lymphe albumineuse, susceptible de se concréter et de s'organiser. Si^ dans cet état de choses, la surface enflammée est en contact avec une surface saine, Tinflammation s*y propage avec facilité; de là des adhérences. Il ne faut pas pour cela une inflammation bien vive ; on sait combien les adhérences partielles sont fréquentes dans la plèvre et dans le péritoine, chez des sujets qui n'ont jamais éprouvé de pleurésie ou de péritonite proprement dite. L'immobilité entraine parfois des phénomènes analogues dans les articulations voisines des fractures. Il est à noter en effet que, pour la production des adhérences, il est besoin d'un contact assez longtemps prolongé entre les surfaces atteintes; aussi les adhérences péritonéales, fort communes entre le foie et la rate par exemple et les parois abdominales, sont fort rares entre les mêmes parois et les petits intestins. Si cependant une portion de séreuse est enflamnaée sans communiquer son inflammation à la surface opposée, elle peut sécréter pour son compte une couche de lymphe qui se transforme en fausse membrane, adhère à la surface qui Ta sécrétée, et en accrdt Tépaisseiur ; c'est de cette manière que s'épaississent quelquefois les sacs herniaires.

D'autres fois, la matière, épanchée en plus grande abondance, forme dans la cavité séreuse de petits noyaux flottants, retenus à peine à la membrane par de faibles adhérences, constituant un pédicule plus ou moins étroit et toujours exposé à se rompre. C'est ainsi que Ton explique la formation des corps étrangers articulaires avec ou sans pédicule. M. Cruveilhier dit qu'on rencontre souvent dans la tunique vaginale un corps cartilagineux, ovoïde, qui pourrait en imposer pour la présence d'un troisième testicule (1). M. Richet rapporte le fait plus curieux encore d'un corps étranger de ee genre sorti de la cavité péritonéaie après le débridement d'une hernie étranglée. Il avait le volume d'un pois ; il

(I) Cruveilhier, Traité d'anat. patholog. génér. Paris, 1852, i. Il, p. 132.— Je suis obligé de faire ici une réserve sur la fréquence de ces corps étrangers de la tdi^ue vaginale ; pour mon compte, je n'en ai pas encore rencontré.

H^ DES MUSCLES

{xkilail un hik à sa drconfcrence ; et comme la înatade avait mangéi

pois^ qtjelques jotirs auparavant^ on crut quû c'était un pois sorti par i peiToraiion rie rinteatin, M. Velpeau seul cooserva dea doutes; et effet, reiamcn ût recon naître un corps ûbroîde d'abord attaché à un pédicule doQl le liile était la dernière trace, La malade guérit d'aïLLetirG en quelques jours (1).

Chose plus étrange, la lymphe coagulable épancbée peut s*organisB sans adhérences, tout à fait libre à l'intérieur de ta cavité séreuse. C'est ainsi qu'on trouve dans ta bourse sus-rotulienne des centaines de peiiLs grainSf cninparables à de la semoule épaisse, à dei grains d'orbe ou et riz, nu même plus cnnsistants encore, et offrant une dureté cartilagineuse. Ce dernier cas s'observe plus fréquemment dans la bourse tendinâose de la paume de là main. Quelquefois on trouve aussi de ces anaas dû petits grains flans les articulations ; au con traire j je ne sache pas qu^on en ait observé dans les séreuses sptanc h niques.

On voit que les membranes séreuses ne forment pas un système klên homogène^ et qu'à côté de leurs traits communs elles offrent aussi d'assez notables dissemblances. Celte étude générale ne nous dispensera donc pas d'une étude spéciale pour plusieurs d^entre elles ; j^'y reviendrai en temps et lieu.

de ces deux formes; les muscles sont plus courts qu'aux membres, plus gros et plus épais qu*au tronc; les tendons sont courts, mais déjà distincts ; le tissu cenulaire qui les sépare tient le milieu entre les fascias celluleux du tronc et les cloisons fibreuses du bras et de la cuisse.

Les muscles des membres surtout se prêtent à quelques considérations sous le point de vue pratique. Si Ton examine les articulations les plus rapprochées du tronc, on voit que l'appareil musculaire qui les entoure figure une sorte d'entonnoir dont la base est au tronc^ le sommet tronqué autour de l'extrémité articulaire de Tos du membre ; et les directions des divers faisceaux sont tellement combinées, que pourvu que la capsule demeure assez forte pour empêcher un glissement subite ils tendent à maintenir la tête de Tos en contact toujours parfait avec la cavité^ et ils s'opposent à toute luxation. Si la capsule est rompue ou relâchée, le point d'appui de l'os sur sa cavité vacille, change ; l'action musculaire est faussée, le moindre effort reproduit la luxation ; et Ton ne saurait mettre un terme à ces continuelles récidives qu'en rendant sa solidité à la capsule.

il est à remarquer que tous les muscles s'insèrent le plus près possible de Tarticulation qu'ils ont* à affermûr, de telle sorte que dans les plus grands écarts du membre, la capsule, dans le point où elle est le plus tendue, est immédiatement soutenue par un muscle non moins tendu qu'elle ; et que la luxation ne peut se faire sans briser l'un et l'autre. Ainsi c'est à tort qu'on a pensé que la partie inférieure de la capsule glénoîdale était dépourvue de ce soutien musculaire ; levez le bras le plus possible, vous verrez la longue tête du triceps se tendre sur cette portion capsulaire et s'y appliquer immédiatement.

Ces grandes articulations sont ainsi soutenues par de doubles insertions musculaires. Les muscles supérieurs s'attachent à l'os d'en bas, les muscles inférieurs à l'os d'en haut; ces doubles puissances agissant en sens opposé, pressent les extrémités articulaires l'une contre l'autre, et entourent l'articulation d'une seconde capsule toute charnue, dont les insertions recouvrent presque immédiatement celles de la capsule fibreuse.

Les secondes articulations, celles du genou et du coude, sont enveloppées de la même manière par les muscles ; toutefois, en même temps que leurs mouvements sont plus bornés, leur ceinture musculaire est aussi moins épaisse et moins puissante. Les troisièmes articulations, moins mobiles encore, munies conséquemment de plus forts ligaments, ne sont plus défendues au dehors que par des tendons ; et le nombre des tendons

an

DES MUSCLES

protûcteurs va encore en diminuant aux demiiîrcs articulatians des dotgif el ûûs orteils.

Je ne peux m'empècher â& faire remarquer ici combien c^ dispcni* tions confirmenl ce que j*ai avancé le premier» que le* Ugamcnls smà Tobstack essentiel et de beaucoup supérieur à tous les autres, qui s'oppcst aux luxations; d'où suivent ces deur conséquences, que leur rupture eil nécessaire pour que le déplacement s'^opère^ que leur réunion est iadj^ pensable pour que laguérison soit déilnitive. A mesure que les Ugameot» se distendent pour donner aux mouvements plus d'étendue, la natuiiî multiplie les soutiens musculaires; et c'est là où les muscles sont k plus nombreux que les luxations sont le plus communes. Leur tréquene^e diminue d'une manière étonnante^ de T épaule au coude, et du coude au poignet; comme de la cuisseau genou et du genou au cou-de-pied. le parle ici des luxations simples et non des fractures articulaires, Jen^an conclus point a^ec Fabi^j Bo^er et d'autres^ que dans certaines {xisiticiif du membre ce sont les muscles qui opèrent le déplacement; les luxa-* tions par le jeu naturel des muscles n*ont Heu que quand les ligjirtieillfl sont rompus ou relâchés ; les muscles n'ont pas plus de tendance à dësa* nir les os qu'à les fracturer ; et quand l'un ou Tâutre de c^ accidenls arrive par une telle cause, sans désorganisation préalable, il faut eo ac* cnser des contractions spas modiques énorm^^ qui] n'ont aucun rappart avec Tétât normal.

lation^ n'ont qu'un seul mouvement à faire exécuter; le peu de longueur de leurs fibres ne leur permet ni de s'allonger, ni de se raccourcir beaucoup ; ce sont donc eux qui opposent le plus de résistance dans la réduction des luxations, et qui sont les plus aisés à surmonter dans la contention des fractures. Dans les amputations, ils se rétractent fort peu ; ce sont les muscles de la couche profonde. D'autres^ fixés à un os supérieur, passent par-dessus celui qui vient immédiatement après sans s'y attacher, et se terminent à un os plus inférieur, agissant ainsi sur deux articulations à la fois, et déterminant des mouvements très-compliqués. Ils forment la couche superficielle, se rétractent beaucoup dans les amputations; et leur rétractilité, agissant sur une grande étendue^ tend sans cesse à faire chevaucher les fragments des factures. C'est pour eux spécialement qu'on a recommandé de placer deux articulations en demiflexion, comme dans les fractures du fémur ; c'est pour eux que dans les amputations on a donné le précepte de couper à des niveaux différents les couches de muscles différentes. On espérait par là avoir un moignon à surface régulière^ et dont tous les muscles seraient divisés au même niveau. Ce précepte peut être conservé, plutôt pour montrer le but que dans l'espoir de l'atteindre ; car, à part même les divers degrés de rétraction que subissent les muscles superficiels ou profonds, selon leur différente longueur, leur degré de tension durant la section, la hauteur à laquelle les filets nerveux les pénètrent, il est ime troisième classe de muscles qui tiennent à la fois des deux autres, dont quelques faisceaux vont immédiatement d'un os à un autre, tandis qu'un faisceau exceptionnel saute par-dessus deux articulations à la fois. En théorie il faudrait diviser ces muscles à diverses hauteurs pour chaque faisceau ; chose impossible dans la pratique. Aussi les chirurgiens opérateurs, pour les sections musculaires, ne se règlent point sur les couches anatomiques des muscles du membre; après un premier coup de couteau qui va jusqu'à l'os ou à peu près, on suit de l'œil la rétraction des fibres superficielles, à quelque couche et à quelque muscle qu'elles appartiennent, et on pratique la seconde section à ce niveau. Et comme alors même les fibres moyennes du membre remontent toujours un peu plus haut que les fibres immédiatement collées à l'os, j'ai ajouté à ces deux incisions le procédé de Celse, reproduit par B. BcU, qui consiste à détacher les fibres de l'os avec la pointe du couteau pour leur permettre de se rétracter à leur tour, et à scier l'os au niveau de toutes les chairs rétractées ; c'est ce que j'appelle la quadrupleincision, parce que la peau, les fibres musculaires superficielles, les fibres profondes, et l'os enfin sont divisés à des hauteurs différentes.

DES MUSCLES

£ 2. — HiriietDr» ei propriétés «

Le tissu musculaire, étudi«^ au microscof^, paraît formé de filinls

très-fines, réunies en faisceaux primitifs ou striés, ayant tous une eni*loppe élastique appelée soTcoUmme ou myolemme. Cette description vit s'appMi|ue toutefois ([u^'aux muscles de la vie animale, en y ajoutant k CŒur ; les muscles de la vie organique sont constitués par des fibres a pli* tie^ , contenant un ou deux noyaux comme les cellules^ et ap pelles pour cela fibrecelluîes^ Je n'en dirai pas davantage*

A rœil nu, les muscles de la vie animale sont composés de fibres rouges^ mollasses, réunies en faisceaux plus ou moins considérables» dont la juxtaposition constitue le muscle lui-même. La longueur de ces Ubtu varie beaucoup ; quelquefois aussi longues que le muscle même, contuK dans le c<)Utuner et quelques autres, le plus ordinairement elles se trouvent obliquement disposées entre deux aponévroses, ou entre un tendcHi et une aponévrose; en sorte que, quoique chacune d'elles soitasse» courte, leur ensemble est très-long, comme on le remarque dans les muscles penniformes etsemi-penniformes- D'autres fois enfin, elks afiectetit U même direction que le muscle, mais ellei; sont coupées de distaoce en dislance par des inlersections tendioeus4*s.

En général, les muscles à très-longues fîbres ont un mouvement plus

d^autant plas solides que les muscles sont plus exercés. Il en résulte ^ aussi que, quand la gaine est divisée^ le muscle perd une partie de sa f force; inconvénient qui suit tous les grands débridements pratiqués sur les aponévroses des membres.

Les artères des muscles sont très-apparentes; peu d'organes reçoivent plus de sang à proportion de leur volume. Les veines accompagnent les artères ; Bicbat ayant plusieurs fois injecté les veines des muscles avec facilité des troncs vers les branches, avait conclu que les valvules jetaient peu nombreuses. Loin de là^ les valvules s*y montrent en plus grand nombre que dans les veines sous-cutanées. En général^ chaque artère musculaire est accompagnée de deux veines satellites; en outre, d'autres veines sans artères correspondantes rampent à la surface des muscles. Bichat a écrit que ces veines reçoivent des contractions musculaires un secours essentiel à leur action ; il se fonde sur la plus grande force du jet de sang quand le malade qu'on saigne contracte ses muscles. Cette expérience me semble prouver tout le contraire. Les contractions des muscles resserrant leur tissu, ne permettent plus aux veines d'admettre le sang comme à l'ordinaire; c'est pour cela qu'il reflue dans les veines superficielles. Durant les violents efforts, toutes les veines extérieures seTgonflent, les capillaires mêmes rougissent ; il est bien évident que la circulation est entravée. Cette réplétion excessive souvent renouvelée est certainement une cause puissante de dilatation et d'irritation dans les veines extérieures, surtout dans celles où le sang stagne encore par son propre poids; aussi les varices sont-elles bien plus communes chez les hommes que chez les femmes, et aux jambes que partout ailleurs. 11 semble que^ par une conséquence naturelle^ les veines musculaires se vidant ainsi au moindre effort devraient être très-rarement affectées de varices ; et cette opinion toute à prt'ort a été longtemps professée sans opposition. Des dissections attentives ont fait voir une fois de plus combien peu il faut s'attacher aux hypothèses les plus spécieuses ; mais je reviendrai sur ce point en traitant des veines en général.

Les nerfs méritent ici toute attention. Les muscles en reçoivent une grande quantité^ et en général les extenseurs paraissent en avoir un peu moins que les fléchisseurs; ce qui, joint à la masse plus grande de ces derniers, explique pourquoi dans tous les mouvements la force est toujours du côté de la flexion. Les anatomistes ne sont pas d'accord sur le mode de distribution des nerfs aux muscles. Selon M. Lantenois, les nerfs qui se distribuent aux muscles des membres en particulier pénètrent ordinairement dans ces organes au niveau de leur tiers supérieur, et se

122 DES MUSCLES

divisent bientôt en ûeu% branches principales qui, marcliant alors en

spTis Opposé, Tont atiimiT leurs iîeu% portions d'inégale grandeur (I), M^ Chassaignac, qui a spécialement i^tndié les nerfs museulatres du membre supérieur, est arrivé à des résultais différents . Selon lui, tout muscle lar^e reçoit plusieurs filet s^ tanliM d'une même source, quelquefois même d'une origine multiple; tout muscle à faisceaux multiples reçoit pour chaque faisceau des filets isolés ; et si les faîsceaui saut d'une inégale hauteur, chacun d'eux reçoit des filets qui se détachent du tronc principal dans Tordre de Télévation des faisceaux auxquels ils appartiennent ; enfin tout muselé à plusieurs tendons, n'eût'tl lui-même quanti corps unique, reçoit plusieurs filetSj et en général eu nombre é^al à eeliU de ses tendons. Quant au mode d'immersion, tout muscle reçoit ses filets par la surface qui est la plus rapprochée de Taxe du membre ; tout ûlét nerveux pénétrant un muscle fascicule fait avec une ligne tirée de Textrémitë centrale à rexlrémité périphérique du muscle un angle aigu dont l'ouverture est tournée du côté de l'extrémité périphérique (le sous- clavier seul fait exception) ; enfin la plupart des muscles reçoivent leurs filets dans leur quart supérieur, et il n'^ a pas un seul muscle fascicule qui les reçoive au-dessous du milieu de sa longueur (S),

J'ai voulu vérifier ces assertions; et pour les muscles du bras par exemple, f ai trouvé les nerfs pénétrant toujours dans les muscles audessous du quart supérieur, La proportion était la même, soit que je calculasse les tendons avec la portion charnue, soit nue je mesurasse

en trayers le droit interne de la cuisse, par exemple, à 8 centimètres de son insertion pubienne ; c^est la partie supérieure qui sera paralysée^ et les convulsions, s^il en survenait, n'affecteraient que sa portion inférieure. Que la division ait lieu 3 centimètres plus bas, les phénomènes seront tout contraires ; et enfin, si la section atteint le tronc nerveux du muscle, celui-ci sera paralysé tout entier.

M. Velpeau pense que cette section à diverses hauteurs, en paralysant la contractilité, doit aussi mettre obstacle à la rétraction dans les amputations ; et il explique de cette manière la rétraction considérable des muscles lorsqu'on ampute la cuisse dans son tiers inférieur, tandis qu'au tiers supérieur les muscles se raccourcissent à peine. Le fait est réel, la théorie est fausse ; la section des nerfs n'agit nullement sur la rétractilité, comme je le ferai voir par des expériences directes ; mais les muscles coupés près de leur attache supérieure se rétractent moins à cause de la moindre longueur de leurs fibres. Cette circonstance n'en appelle pas moins toute l'attention de l'opérateur ; ainsi, dans une amputation ovalaire de l'épaule, M. Goyrand a vu la guérison retardée par l'inégale rétraction des bords de la plaie, cette rétraction étant presque nulle vers le haut où les fibres du deltoïde sont coupées très-court, bien que vivifiées par leurs nerfs ; et augmentant de haut en bas à tel point que l'opérateur ne put obtenir la coaptation de la partie inférieure de la plaie (1). J'ai vu moi-même, à l'hôpital Saint-Louis, un individu amputé dans l'articulation scapulo-humérale, chez lequel le triceps brachial, coupé assez près de son insertion scapulaire, loin de se rétracter, s'était énormément gonflé par l'inflammation, et s'opposa pendant plus de deux mois au rapprochement des bords de cette partie de la plaie.

La disposition des nerfs dans l'intérieur des muscles, soupçonnée par Verheyen dès 1710 (2), avait été décrite dès 1724 par l'abbé de Molières, telle que le microscope l'a montrée un siècle après à MM. Prévost et Dumas. <( Les fibres charnues qui s'étendent selon la longueur du miiscle, dit l'abbé de Molières, et dont le raccourcissement fait son action, se divisent en un grand nombre de petites fibres de même nature, longitudinales aussi, et qui sont liées les unes aux autres par des filets nerveux transversafix disposés le long des fibres de distance en distance. De plus, les petites fibres charnues ne sont pas droites, mais pliées en zigzags,

(1) Gaxette des hôpitaux, 8 octobre 1836.

(2) Voyez le Mém, sur les phénomènes qui aeeompaffnent la contraction de la /i&rtf mufcii^atVtf, par MM. Prévost et Damas. Paris, 1828.

12* 1>HS MUSCLES,

dont les angles m* trouvent aux endroiU où sont les filets Iratifivei'sauï (1)< « MM. Prévost et Dumas ont expliqué la flexion des ûhrea à ces angles par des courants électriques qui parcourent les flleU nerveux transversaui ; théorie ingéuîeuse^dont jan'ai point d'ailleurs à discuter la solidité. Mais il ï a d'autres phénomènes dont la connaissance nous importe davantage. En niesuraut la fihre musculaire étendue^ puis fléchie dans ses aDj^les» les deux observateurs déjà cités out calculé qu'elle pouvait se raccourcir par ce plissement de 23 centièmes. L'expérience directe leur a montré une diminution de 27 centièmes, ce qui donne en moyenne un quart de raccoureissemi^nt. Ce ne sont assurément pas là les limites de TexteDslhilité et de k contractilUé niusculaires : car MM, Prévost et Dumas ont mesuré la fibre relâchée, mais non étendue ; et d'au Ire part^ sur le vi* vant, les contractions sont sans doute plus fortes que sur un muscle isolé du corps. Voici un calcul propre à faire voir dans quel espace peut varier la longueur d'un muscle sans sortir des limites physiologiques. Sur un sujet dont le muscle ilio-rotulicnj dans la station, avait 39cËn1imeires de longueur f j'ai trouvé qu'en fléchissant le talon jusqu^à la fesse, la cuisse restant verticale, on allongeait le muscle d*environ S centimètres : total, 47 centimètres. Que si^ maintenant, on étend la jambe et qu'on fléchisse le hassin sur la cuisse le plus possible^ on ramènera le muscle à une étendue de 32 centimètres ; la difTérence est de t5 centimètres ou près du tiers. Lorsque Tei tension se fait lentement et par degrés* comme dam

Par quelles forces le muscle est-il ramené de sa plus grande longueur à la plus courte? Question aussi importante pour le chirurgien que pour le physiologiste. Bichat a rallié les divers phénomènes du raccourcissement des muscles à trois propriétés de ces organes : la contractilité de tissu à laquelle il attribue la rétraction, la contractilité organique sensible ou irritabilité^ et la contractilité animale^ cause de leur contraction. Mais trop évidemment ce grand observateur a confondu des choses trèsdifférentes : les propriétés de tissu, suivant sa propre définition, dépendent de la texture des organes et persistent après la mort ; la putréfaction seule et la décomposition des organes les anéantissent. Telle était bien la contractilité de tissu que nous avons étudiée dans le derme ; mais à ce point de vue^ il est peu d'organes qui jouissent moins de la contractilité de tissu que les muscles : disséquez le plus charnu de tous, le couturier, il ne se rétracte pas même assez pour conserver sa longueur normale ; tiraillez-le un peu fortement, aucun tissu ne se rompra avec plus de facilité. Ce que Bichat attribue à cette propriété appartiendrait donc plutôt à la contractilité organique sensible ; mais comme cette expression n*a pas, dans Bichat même^ la signification que nous lui donnerions ici, je distinguerai les deux propriétés vitales que je reconnais dans les muscles sous les noms de rétractilité et de contractilité.

La rétractilité produit dans les muscles un raccourcissement qui n'est nullement soumis à Tinfluence nerveuse ; c*est elle qui fait chevaucher les fragments dans les fractures, les extrémités articulaires dans les luxations, qui raccourcit les muscles divisés par un instrument tranchant, et particulièrement dans les amputations ; c'est elle enfin qui, quand un muscle ou un tendon sont coupés en travers, entraîne le membre sans résistance dans la direction opposée. MM. Prévost et Dumas ont cherché à la caractériser mieux encore : ils ont pris des grenouilles femelles peu de temps avant la ponte; Tabdomen était très-distendu par les œufs, et les muscles sterno-pubiens avaient un allongement proportionnel. Ces muscles ayant été isolés du tissu cellulaire et de la paroi de Tabdomen, on détermina leur longueur, puis on coupa une de leurs extrémités. A l'instant même ils éprouvèrent un raccourcissement notable ; mais en les examinant au microscope, on put s'assurer que ce phénomène n'était accompagné d'aucune flexion de la fibre. Le muscle, de 145 millimètres était revenu à 107. Soumis ensuite à l'influence galvanique, il diminua de nouveau de longueur, mais en fléchissant ses fibres à leurs angles ; il arriva ainsi au minimum de 74 millimètres, moitié de l'étendue qu'il avait avant toute rétraction. Ce grand allongement n'avait été produit qu'à la longue , chose

i26 DES MUSCLES.

importante à signaler; mais cet eicmpie ûoub ûïiÂeigne auâsi quelle puissance exerce une traction lente, modérée^ soutenue; et It nous fournit une indication précieuse et jusqu'ici trop négligée pour le traite^ ment des contractures nmsculaires, de& vieilles fractures ^ chevauchent, et de certaines luxations invétérées.

MM. Prévost et Dumas partent de ce phénomène, le plissement de la fibre, pour établir une différence entre la rétraction cl la contraction. Je ne saurais ad mettre celte distinction. J*ai examiné sur des lapins^ aTec toute rattentioû possible, des muscles agités par de fortes contractionSf et Je n'ai jamais vu ces angles des Êhrcs musculaires. On les aperçoit fort bien sur les muscles d'un bœuf récemment tué; mais le frémissement qui pai'court les fibres en produisant ces angles, n*a nul rapport avec une contraction réelle. Ce qui est cciiain d'ailleurs, c'est que la simple rétraction peut amener le muscle à un raccourcissement aussi grand que h contracUoD dans Tétat normal ; si vous fléchissez Tavanl-bras sur le bras avec effort , et si ensuite vous appuyez mollement le meinbre ainsi ûécbij en sorte qu'il soit maintenu en position uniquement par le plan sur lequel U repose^ vous aureï le biceps et le brachial antérieur toujours d'une longueur égale, bien qu'ils aient passé successivement par réiat de contraction et de relâchement, c'est-à-dire de simple rétraction ; et pour le dire en passanlj c'est peut-être là l'eipérience qui prouve le mieui que les muscles augmentent de volume en se contractant.

STRUCTURE ET PROPRIÉTÉS. i27

influence un muscle ou qu'elle Tabandonne, elle le fait passer de la rétraction à la contraction et réciproquement.

Je me sers ici du mot de rétraction à dessein^ au lieu de celui de relâchement^ qui est plus usité ; c'est que ce dernier est infiniment vague, et a besoin, pour être conservé dans la science, d'être ramené à une signification plus précise. Un muscle est dit relâché toutes les fois qu'il n'est point contracté ; et^ dans le plus fort allongement possible^ il suffirait donc que la contraction manquât pour qu'on dit qu'il y a relâchement ; or^ toute la pathologie des luxations et des fractures se soulève contre une pareille interprétation. D'un autre côté, ramenez le muscle à la moindre longueur possible^ il n'est pas encore relâché pour peu que le malade le contracte.

Ici se présente une question assez importante, et qui n'a pas été suffisamment discutée. Dans l'état normal^ c'est-à-dire, quand la rétraction et la contraction sont limitées par les leviers osseux qui séparent les points d'attache des muscles, le maximum du raccourcissement musculaire est fixé par le plus grand rapprochement possible de ces points d'attache. Mais quand cet obstacle n'existe plus, lorsqu'un muscle est livré à luimême^ comme après une division transversale de ses fibres^ après une amputation, la rupture d'un tendon, etc. ; la rétractilité et la contractilité agissent-elles d'une manière plus puissante, et le raccourcissement est-il plus grand? Bichat se prononce pour l'affirmative, mais, chose singulière, non pas d'une manière absolue ; lorsqu'on met un muscle divisé en travers dans le plus grand relâchement possible, souvent^ dit-il^ les bouts restent encore écartés. On s'étonne qu'il n'ait pas recherché à quelle cause tenaient les exceptions ; aucun de ses annotateurs n'a ^i son attention sur ce passage. Cependant il valait au moins la peine d'expliquer les expériences de Valentin^ toutes favorables à l'opinion contraûre.

Valentin coupa sur un chien à peu près un tiers en épaisseur d'un des muscles fléchisseurs de la jambe. Quand le chien fléchissait la jambe, les fibres non divisées se contractaient à l'ordinaire ; les fibres divisées ne jouissaient que d'un mouvement commun et tout à fait passif. Le muscle ayant été coupé en totalité, on eut beau le piquer, le pincer, l'irriter de diverses manières^ bien que le chien donnât des signes non équivoques de sensibilité^ le muscle demeura immobile. Sur un autre chien, la cuisse étant mise dans l'extension la plus forte, Valentin pratiqua une plaie profonde et étendue dans les fessiers ; les bords de la plaie restèrent diu'ant 15 minutes dans le contact le plus immédiat. Après ce temps on

in DES MUSCLES.

Idcha la corde qui retenait la. cuîssâ daus LVilension ; a mesure qu'oeil e s'e cariait de cette attitude, la plaie devenait beau le, et en fi a 11 se trouva plus de quatre travers de doigt entre ses lèvres lorsque la cuisse fut arrivée au dernier point de flexion.

Il ri}5ulterait donc de ces eipériencc9j que les muscles ont une longueur préciseà laquelle leurs fibres ne manquent jamais de se réduire lorsqu'elles sont divisées en total lié ; que cette longtieur est mesurée par la distance qui se trouve entre les points d'attaches musculaires rapprochés le plus possible ; que Técarteraent des bords d'une pkie musculaire transversale n*est dû qu'à la rétraction ou à la contraction des muscles antagonistes ; et que pour obtenir un aflrontement eiact, il sufGt de s'opposer à cette action des antagonistes^ ce qui s^obtient toujours dans les membres par la simple situation (1).

Boyer, qui ne paraît pas avoir connu les essais de Valentin, a fait ime expérience qui, au premier a bord j parait contradictoire, a Après avoir mil à découvert un muscle long* dit-il, tel que le droit antérieur de la cuisse ou le couturier, je le coupai dans toute son épaisseur; aussitôt les bouts a^cloignaient,,, La mesure de l'écartement prise avec un compas, j'irritais Tune des portions du muscle avec la pointe d'un scalp el^ et aussitôt je voyais cette portion palpiter, se raccourcir et s'éloigner de Tautre; mais la rétraction de la partie irritée était bien plus grande lorsque j'avais détruit ses adhérences avec les parties voisine», eo coupant le tissu cellulairc qui Forme

Le droit astérieur divisé offrit 34 millimètres d'écartcment au maximum ; en divisant en même temps les muscles latéraux jusqu'à l'os^ Técartement put être porté à 50 millimètres. Néanmoins^ par la flexion de la cuisse et l'extension de la jambe, je ramenai les fibres antérieures au contact ; les muscles latéraux restaient écartés de quelques millimètres. Examinant spécialement les fibres du triceps, je leur trouvai au maximum 1 1 millimètres d'écartement, il était impossible de les ramener au contact, et elles restaient toujours éloignées au moins de 4 à 5 millimètres. Il faut ajouter que les libres superficielles seules offraient entre elles un semblable intervalle ; les plus profondes s'écartaient beaucoup moins, et celles qui touchaient Tos restaient dans un contact presque parfait.

Je coupai les muscles du tendon d'Achille ; le plus grand écartemcnt fut de 25 millimètres, le contact fut parfaitement obtenu ; en forçant la flexion de la jambe, on pouvait même faire un peu chevaucher les bords de la plaie Tun sur Tautre.

Enfin j'opérai la section des muscles antérieurs de la jambe. Le plus grand écartement de leurs fibres ne dépassa pas 20 millimètres; en les disséquant de manière à détruire toutes leurs adhérences, il allait à 22 ou 23 millimètres. Toutefois, à ma grande surprise, aucune position, quelque forcée qu'elle fût, ne put diminuer même de moitié cet inter- Talle, et il resta toujours 13 millimètres d'écartement.

Si Ton pouvait tirer des conséquences générales de ce petit nombre de faits, il semble que les très-longs muscles, ceux qui passent par-dessus deux articulations, peuvent seuls être ramenés au parfait contact, par le raccourcissement énorme que leur imprime la flexion de ces deux articulations. Les muscles qui Tont d'une articulation à Tautre ne peuvent point se réunir, non plus que ceux qui s'insèrent aux os par de larges surfaces.

J'ai cherché à voir si, comme le dit Boyer, l'irritation des fibres musculaires augmente leur raccourcissement, Je les ai piquées, pincées, incisées ; ces diverses lésions y excitent des frémissements, des plissements passagers, qui diminuent de 2 millimètres à peu près la longueur de chaque bout musculaire, mais pour la restituer au même moment. On ne saurait donc trouver là l'indice d'une rétraction secondaire. Nous verrons plus loin ce qu'il faut entendre sous cette dénomination.

J'ai dit que cette rétractililé est indépendante de l'action nerveuse;

cependant plusieurs chirurgiens semblent croire le contraire. Bichat

rapporte l'observation suivante communiquée à Desault par un de ses

élèves. Un charpentier s'étant brisé le fémur dans une chute, fut frappé

DES MUSCLES

en même temps d'une purtplégie complète. Le tendemâin de raccidentt le membre fracture était aussi long que celui de Tautre c^lé* L^appiicâ^ tion de moias ayant dissipé la paralysie^ le rACcûurcissêment se maj)ifesU(1)- MM* J.Cioquotet A* Bérard disent qu'ils ont eu plusieurs fati roccasîûQ de se convaincre que, dans tes fractures des membres liàféricurs, chei. les malades frappés en même temps de paraplégie^ le d^placemeot suivant la longueur est nul ou à pniiie sensible (2)«

Je ne saurais partager cette opinion^ I^^j^j ÛKns un ouvrage oîi brille cette fois toute la maluritë de son talent, Bicbat se borne à dire quHi parait que, dans beaucoup de paralysies, la contractililë do tissu (rétractilité) eât aussi un peu aliéree ; mais clk n'est jamais complélemetit dé Imiter I ce point par ciemple que, dans l'ampntation d*i]n membre parai jséf il n*y ait point de rétraction musculaire. Sur un lapin cbe£ lequel yaTtis jfiit d'un côté tes expériences rapportées ci-dessus, je liai de Tautre côté l*artcre crurale et je coupai les nerfs crural et sciatique. Ayant ensuite divisé en travers les muscles de la cuisse et de la jambe tomme j'avaif fait pour Fautre côté, j'obtins des résultats absolument semblables. Bichat lui-même pratiquant la section des muscles sur un chien auquel il avait coupé les nerfs dix jours auparavant, les vit se rétracter avec aulant de puissance que ceux du membre resté aain (3)*

On peut alléguer à la vérité que, quand un cd té de la face est paralyfd, les muscles du côté sain attirent la bouche sans résistance ; et lorsquêj

Yaiiablef depuis Fangle droit de la jambe sur la cuisse jusqu^à un angle obtus de prè8dei70«.

Ces expériences sont CÉHBdes en conséquences. Avant tout, elles prou- ▼ent qu>n tout état d^nuscles, la rétractililé est indépendante de la eontractilité ; mais que cette rétractilité a si peu de puissance^ quand rallongement des muscles est modéré, qu'elle ne saurait vaincre la moindre résistance, le poids du membre, le frottement du plan sur lequel il repose. On professe généralement que les fléchisseurs, étant plus forts que les extenseurs, entraînent les membres dans la position demi-fléchie lorsque la volonté est absente, comme dans le sommeil, comme chez le fœtus ; ou quand les forces diminuent, comme dans la vieillesse. Gela ne me parait nullement exact. A part peut-être les phalanges des doigts et des orteils, que la rétraction musculaire nudutient dans une position un peu différente de celle que leur assigneraient les lois de la gravitation, toutes les autres articulations obéissent à ces lois ou aux ordres de la volonté. Les positions affectées dans le repos sont des positions librement prises, soit par la volonté à la fin de la veille, soit par l'instinct qui la remplace dans le sommeil. Nous verrons, à l'article du développement, à quoi tiennent, dans le principe, les flexions des membres chez le fœtus; et chez le vieillard, la flexion du tronc en avant, la flexion des cuisses sur les jambes, sont dues au poids de la tête et du tronc que les extenseurs ne peuvent plus redresser.

Cette inaction presque absolue de la rétractilité dans la position moyenne des muscles, explique comment, dans les premiers moments de toutes les fractures, le raccourcissement du membre est nul ou à peu près, à moins qu^on ne place le membre dans une position forcée, telle que l'extension par exemple. Si plus tard ce raccourcissement augmente beaucoup chez les individus sains, tandis qu'il reste le même chez les paralytiques, cela tient à une autre cause que j'expliquerai tout à l'heure.

J'ai dit que, dans une position forcée, le raccourcissement sera plus grand. On a vu en effet que la rétractilité se manifeste avec assez d'éner« gie dans les muscles allongés pour ramener toute seule le membre en position moyenne. On ne maintient pas la jambe dans une extension longtemps prolongée sur la cuisse, sans que des douleurs au jarret ne témoignent de la violence qu^on ikitaux muscles; et quand une fracture occupe la partie tout à fait supérieure de la jambe, la flexion augmente presque à coup sûr le déplacement, parce qu'elle allonge les muscles rotuliens. L'influence nerveuse des muscles antagonistes, quand la volonté ne s*y joint pas, n'est pas même assez forte pour triompher de la rétractilité» S

DES «t^SClES.

quand les muscles paralytlcjucs sont arrives à un certain d^gri^ d^'allûnge'* ment; ainsi, dans la paralysie? d'un côté de Ja faee, lîti'hat a nûltî arec raison que la daviadon de la houcbe du côtë^^rHot jamais aussi sensible qu'elle le serait par la section des mu s3R devenus paralytiques; ainsi, quand les nerfs des extenseurs delà main ont été coupés, la flexiofi ti^'est pas tout à fait complë£ef comme elle le serait si les museler étaient coupés euîi-ïïïÊmes, et Ja volonté peut encore y ajouter quelque chose ((). Tant que l'allongement du membre ne dépasse pas ou dépasse très-peti \e& limites ph^sblogiques, cette forée de la rélraclilite est bien peu de chose; il ne faut pas un grand efTort pour ramener à l'extension ou à h fleiion complète les muscles qui ne luttent que par cette puissances Quand un tendon ou un muscle est coupé en travers^ ou hieo etieore dans les fractures Iran s verses de la rotule ou les ruptures de son ligamentj on peut toujours, dans les premiers Instants, rapprocher les bords de la plaie musculaire^les bouts des lendous^ les deux moitiés de la rotule> Que si l'ofTort a besoin d'être plus considérable^ so^ez certains que la rétract ilité n'agit pas seule; je dirai plus, qu'elle n'y est que pour la moindre part. C'est ainsi qu'on attribuait à la rétraction du deltoïde allongé Tabductiondu brasdansles luxations de rhumérus, sans considérer que le poids du membre sufOrait seul peur annihiler cette rëtractloii. J'ai tait voir en eJTet que rabduction est la même sur le cadavre que sur te vivant, la même encore h très-peu près quand on a coupé en travers

raient lui être comparées. L'histoire, qui nous a consenrë les détails de quelques écartèlements^ rapporte que quatre chevaux vigoureux attelés aux quatre membres de Damiens^ tirèrent sans succès durant 50 minutes ; il fallut, pour obtenir la séparation des membres^ couper en grande partie les muscles et les ligaments. Déjà Ravaillac, condamné au même supplice, avait offert un semblable exemple.

Je ne sache pas que personne se soit occupé des phénomènes que présente alors cette tension musculaire, ni de la cause qui les produit. J'avais pensé que la contraction et la rétraction s'entr'aidaient ici Tune l'autre; mais trop convaincu de l'inanité de ces aperçus à pHori, sorte de préjugés scientifiques, je voulus recourir aux expériences. Sur un lapin jeune, bien portant, assez gros, j'essayai donc combien les muscles soutiendraient de traction avant de se rompre, avec ou sans le pouvoir de se contracter. Je coupai d'un côté les nerfs crural et sciatique; tous les muscles de la jambe étaient parfaitement paralysés. Je divisai avec précaution les ligaments de l'articulation tibio-tarsiennc, afin de n'avoir affaire qu'aux muscles eux-mêmes, et je les fis étendre dans cet état. Ils se rompirent à une traction de 40 à 45 kilogrammes. Je m'attendais que du côté où j'avais laissé les nerfs la résistance serait plus forte; la rupture eut lieu cependant à 42 kilogrammes. Dans les deux cas d'ailleurs les phénomènes avaient été les mêmes ; à mesure que les muscles étaient tiraillés, ils devenaient durs et résistants ; et dans les deux cas, ce furent bien les fibres musculaires qui se rompirent, les tendons demeurèrent intacts. D'un côté seulement le tendon d'Achille fut arraché net de l'os, et il n'y eut ni rupture du tendon, ni rupture des muscles qui s'y insèrent. J'ai répété et varié ces expériences, toujours avec des résultats analogues.

Ainsi, d'une part, la contractilité n'ajoute rien à la force de tension, puisque celle-ci subsiste tout entière après que la contractilité est détruite; d'autre part, la force de tension semble différer de la rétractilité simple, dans laquelle pourtant elle puise probablement son origine, et par son excessive puissance, et par la dureté qu'elle communique aux muscles résistants. La force de cohésion du tissu n'y participe que pour bien peu de chose. Les muscles d'un lapin mort depuis 24 heures ne supporteraient pas une traction de 5 kilogrammes.

Ces expériences jettent un grand jour sur les principes qui doivent diriger la réduction des luxations. Galien avait prescrit en thèse générale de faire l'extension dans le sens suivant lequel le déplacement a eu lieu; c'est-à-dire en disposant le membre autant que possible dans la si- 4uation où il se trouvait à l'instant du choc. Ce précepte est tout empi-

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DES MUSCLES

ri que) et obligerait à recourir pour une même 1 usa tîOD à diverses méthodes selon qu'elle aurait eu Heu en diverses positions. J. L. Pt^tit recommande d' exercer une dislension égale sur tous les muscles qui enlourent l'articulation : règle presque aussi vague que celle de Pott, qui prescrit âù me Lire les parties molies en tel état qu'elles opposent le moins de réàistance possible; aussi voit* on que J, L* Petit et Pott se sont souvent égares dans tes applications paiticulières. Desautt n'est ^ère plus clair; selon lui il s^'agit seulement de diriger Teitension d'abord suivant la nouvelle direction du membre» puis en le ramenant progressivement h sa direction normale. Mais quelle est la direction normale d'un membre? Eât-ce l'extension ou la demi-fleiion? Kt d'ailleurs celle doctrine est tout aussil enipiriquê que celte de Gai i en, et ne repose sur aucune base anatomique ou ph^sio^ logique.

De ce que j'ai dit sur la résistance des muscles raccourcis ou allongés, rL^sulte ce premier principCj que tout muscle tiraîHd doit être mis dans une position raccourcie i et que l'eiteusiou doit porter uniquement sur les muscles raccourcis»

Il faut donc chercher la position dans laquelle les muscles oflïiroDt cette condition; c'est évidemment celle ou le membre est raccourci luimême. Celte position trouvée, la luMlion est ramenée à la condition de^ fractures avec chevauchement; et si elle est simple^ la réduction sera aussi simple et au^si facile qu'il est possible. Telle est la loi générale pour les luxations : seulement, comme les eitrëmiiés articulaires oOrent

oaap cette etUmânm^ sans que la Tolonté la plus énergique soU capable de la maintenir an même degré. Fléchissez au contraire la main et les ddgts à la fois, les muscles fléchisseurs auront perdu toute action^ et ne pourront pas ramener le bout des doigts contre la paume de la main ; la préhension sera impossible. De là une expérience fort curieuse : pour faire lâcher prise à la main la plus rigoureuse, il n'est pas nécessaire d*agir sur les doigts, c'est asseï de porter la main dans une extrême flexion. De là encore une déduction qui n*est pas sans importance pour la pratique ; si les muscles, même à Tétat normal, ne possèdent toute leur énergie contractile que dans la position moyenne, et la perdent dans les positions extrêmes, dans la paralysie, lorsque la contractilité parait perdue, fréquemment il suffit de fixer les muscles dans cette position moyenne pour en retrouver quelques derniers vestiges. Dans quelques cas de paralysie des extenseurs de la main et des mains, même d'origine saturnienne, j'ai réussi à réveiller Taciion musculaire à Taide d^un appareil qui, en laissant les doigts fléchis, étendait fortement la main sur l'avant-bras.

Il y a donc, selon qu'on observe les muscles dans ces diverses positions des membres, un véritable antagonisme entre la rétractilité et la contractilité, chose dont les chirurgiens ne se sont pas rendu compte ; et il est très-vrai de dire que la position moyenne des membres est celle où les muscles opposent les contractions les plus puissantes au tiraillement qu'on exerce sur eux.

Il s*agit maintenant de prévenir et d'empêcher ces contractions; la physiologie vient encore ici au secours de la pratique.

La contractilité musculaire est sous la dépendance immédiate de Tinfluence nerveuse; le nerf détruit, elle n'existe plus. On peut bien encore, sur une jambe coupée, sur un animal récemment tué, exciter quelques faibles contractions, soit en irritant mécaniquement le nerf, soit en le soumettant à un courant galvanique ; mais ces images imparfaites de la contraction normale n'existent que tant que le nerf garde quelque portion de cette force inconnue qu'il reçoit sans doute du cerveau ; quand elle est épuisée, la contractilité est à jamais perdue.

La contractilité est sous la dépendance médiate de la volonté, celle-ci s'exerçant par Tintermédiaire des nerfs. Dans Tétat physiologique, les muscles peuvent se contracter sans que la volonté y ait part ; mais alors les contractions sont toujours plus faibles. La volonté peut elle-même graduer le degré et la force des contractions; arrêter la jambe, par exemple, au quart, au tiers, à moitié de la flexion ; et dans ces diverses positions, contracter tous les muscles avec une vigueur qui parcourt tous les

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DES MUSCLES

degrés, de rextrème faiblesse à l*extrêaie énergie* Ainsi on raconte que MiloQ de Crotonc teTiait dans k main une grenade sans la prcBser nullement, el cependant avec une letle force que persanne ne pouvait ^utn€re la Contraction de ses doigta «t les étendre, a On a yu depuis la révolution, dit Laëoiiec, qudqUL^s cas de cette nature plus surprenants peut^tro. Les inspecteurs généraux du service de santé, dans une inslruction rel&« tive aux caj» de rérormej ont prévenu les orQcieis Je sanlc â^ê armêi^ eut se tenir en garde conti'e une supercherie à laqudli! ont recours, pour oliteujr leur congé, quelques hommes qui peuvent, en maintenant fortement ravant-bras dans un état de demi-flesion, simuler pendant un temps assez long une ank^flosâ du coude. J'ai eu moi-même connaissance d'un fait analogue arrivé à Nantes en Tan IV ou V. Wa mititaire se présenta à roCScier de santé qui faisait dans cette place les fonctions de cliirurgîen en chef, et te pria de constater une ankylosc qu'il disait avoir au genou. Une large cicatrice située au-dessus delà rotule, des cerliûi^ats en bonne forme de s^s camarades et du conseil d'administration de son corps j rendaient au premier abord le fait trèâ-probable, et bientôt IVitension, essayée inutilement par deu]t hommes robustes, ne laissa ptus aucun doute* Le militaire eût obtenu son congés si on ne Teût vu, à quelques pas de ta maison du chirurgien en chefi mettre sa béquille sous son bras et marcher en liberté (1). » Bartbez avait vu là une faculté spéciale qu*il appelait [QUede diuatwn fixê, et à laquelle il rapportait les phénomènes du tétanos, dti la catalepsie « et de plusieurs autres alTectioDS ner-

tendus à détomner Tattention et conséquemment la Tolonté da Uessé. D'autres avant lui avaient été plus loin, et pour obtenir cette distraction morale, faisaient administrer un soufflet au malade stupéfait, ou bien encore lui mettaient le feu aux cheveux ou à la chemise; moyens héroïques et hors de toute proportion avec Feffet très-équivoque qu'on en attend. Ritt rapporte avoir réduit avec facilité une luxation de Thumérus en comprimant Tartère sous-ciavière ; et Moore, en comprimant le nerf sciatique et le nerf crural, était parvenu, non-seulement à éteindre presque toute sensibilité dans la jambe, mais encore à y produire une paralysie du mouvement, qui ne persiste d'ailleurs que peu de minutes après qu'on a enlevé la compression (1). Aujourd'hui enQn nous avons un moyen plus rapide et plus sûr; et toutes les fois qu'on veut neutraliser la contraction musculaire, c'est au chloroforme qu'il faut recourir.

La contraction musculaire, pour peu qu'elle ait de durée, est intermittente , c'est-à-dire qu'elle se compose d'une foule de petites contractions et de relâchements alternatifs. Wollaston attribue à cette circonstance les légers bourdonnements qu'on entend dans l'oreille lorsqu'on en bouche l'ouverture avec l'extrémité du doigt, et Béclard a éprouvé en effet que ce bruit est nul quand on remplace le doigt par un corps mixte. L'expérience est bien plus sûre en bouchant l'oreille avec le doigt, les muscles relâchés et contractés tour à tour. Mais d'ailleurs, tendez le bras : vous verrez les doigts agités d'un tremblement qui n'appartient nullement aux artères. Cette succession d'efforts durant la contraction se voit encore mieux lorsqu'on exerce des tractions sur le ressort d'une romaine ; l'aiguille ne reste pas deux secondes sur le même point, et ses vacillations sont quelquefois très-considérables. En suivant l'expérience, on voit que ces effets se maintiennent fort peu de temps au même degré ; ils faiblissent peu à peu, jusqu'à ce que les membres soient pris d'une lassitude complète. Qu'il y ait traction ou pression , l'effet est le môme ; un effort continu anéantit les forces du muscle en peu de temps. C'est ainsi que l'aide chargé de comprimer une artère, sent bientôt ses doigts s'engourdir et devenir inaptes à la pression. Si la tension est poussée trop loin, elle peut même entraîner une paralysie plus ou moins opiniâtre ; telle est la paralysie de vessie qui suit les rétentions ' trop prolongées de l'urine. Dans les muscles proprement dits ou de la vie animale, c'est par la distension excessive que s'expliquent la flaccidité du ventre à la suite des grossesses multipliées, la laxité du scrotum

(1) Voir mon Traité des luoMLtions, Paris, 1855, p. 115 et suiv.

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après la ponction d'un aDcien hydrocèle^ etc* Bkhat cite le m$ 4*un homme opéré en Allemagne d'un fongus de la bouche, et qui avait cou* serve du cdlé ûii était la maladie des rides remarquables dépendant de retendue plus grande du plan charnu de ce côté^ qui ne pouvait pins se conlmcler comme l'autre ; la mastication ne se faisait que dti côté sain. Le même observateur pense que dans diverses atTectlona cbronjquee de Ja poitrine et du bas-ventre» où il y a distension prulongtSc des muscles^ les médecins défraient, plus qu'ils ne le font h, avoir égard à cette cause de la dyspnée» lorsque le principe de la distension n'eiiste plus, comme à la suite de Tévacualion de Tascile, etc.

Cette distension prolongée des muscles a. été souvent mise en us«Age dans le traitement des fractures, à l'aide de rexlensîon permanente. Pour les luxations aus^i, Pouteau avait imaginé, lorsqu^'une extensioa jugée suffisante ne procurait pas la réduction» de la soutenir au même degré durant un cei'tain temps, afin de fatiguer les muscles et d*anif>indrîr ieui résistance* DesauH avait poussé plus loin celle pratique; Bichut dit ne l'avoir vu obtenir la réduction de certaines luxations scapulo*bu mer aies qti^'après avoir laissé une demi-journée, une journée entière, le muade dans son appareil pour la fracture de la clavicule. Gerdy, revenant au système de PouteaUp avait cru trouver un indice de la fatigue musculaire dans un certain tremblement des muscïes, qui lui suflisait pour annoncer Timminence de la réduction. Je dirai d'abord que ce tremblement est très-rare et n'a pas la valeur que Gerdy lui accordait : je Tai observé quel-

STRUCTURE ET PROPRIÉTÉS. m

La bdlité des muscles à se fatîgoer par un effort soutenu de contraction est un des plus forts arguments qu'on puisse alléguer contre remploi des aides préférés aux poulies pour la réduction des vieilles luxations. On ne saurait croire combien Textension perd de sa force au bout d'une à deux minutes ; et quand les aides se sentant fléchir veulent par un effort brusque ressaisir Tavantage perdu, cet effort fait monter la traction à un degré extraordinaire. J'ai expérimenté qu'un homme robuste, qui ne peut tirer par un effort soutenu qu'un poids de 40 kilogrammes, dans une contraction violente et instantanée, fait monter Taiguille de la romaine jusqu'à 80, 90 kilogrammes et plus. En supposant donc que Ton confie l'extension d'un membre à quatre aides qui emploieront une force soutenue de 150 kilogrammes, si par malheur tous se réunissent dans un effort subit, ils pourront faire monter cette traction d'un moment à 300 ou 400 kilogrammes; et c'est ainsi qu'on a plus d'une fois déchiré des muscles et arraché des membres. Croirait-on que jusqu'à présent les chirurgiens qui emploient ainsi six, huit, dix aides (Math. Mayor a été jusqu'à vingt et un)» n'ont pas seulement recherché quelle est la force déployée, jusqu'où elle peut monter, jusqu'où elle peut descendre? Quand on laisse au hasard une si grande part dans des opérations aussi délicates, qui s'étonnerait des accidents î

Jusqu'ici je n'ai examiné que les propriétés des muscles dans l'état physiologique, sans altérations ni dans leur tissu ni dans leurs rapports» et nous avons vu qu'alors la contractilité et la rétractilité ont des limites à peu près communes, marquées par le raccourcissement des fibres divisées. La rétractilité raccourcit les fibres un peu plus que la contractilité, mais cela ne va pas bien loin. C'est cette rétraction normale à laquelle on .a donné le nom de rétraction primitive, par opposition à la rétraction secondaire, dont il nous reste à étudier les conditions et les phénomènes.

U est facile d'observer qu'immédiatement après une amputation, la rétraction des muscles est moins forte qu'elle ne le sera plus tard ; et bien qu'on ait scié l'os au sommet d'un cône creux formé par les chairs et par les téguments, rarement le moignon cicatrisé conserve cette forme ; le plus souvent l'os répond au point le plus saillant de la cicatrice. On a aussi expérimenté que dans les premiers moments d'une luxation, la réduction est bien plus facile qu'après quelques jours écoulés; et dans les fractures obliques ou comminutives, le premier jour le raccourcissement est bien moins considérable et moins difficile à corriger qu'il ne deviendra plus tard. Si nous étudions ce qui se passe dans l'intervalle, nous verrons qu'en général la douleur se développe d'abord et l'inflammation ensuite, et

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qu'û mesure qu'dJââ monteot à tin plus haut de^é, la rétraction s'&ccroU à proportion. Quand T irritation est principalemeut nerveuse, elle détet* mine dans les muscles des st^coussts vioienteSj que Ton désigne aous h uom de soubresauts dans les fractures, et de spasme du moignon dans les amputations. Plus le muscle est allongé, plus la rétraction est énergique ; plus il esl raccuurcjj moins elle est considérable. Ou a vu, dans des rr%ictures du fémur, la raccourcigsemctit aller à 11 centimètres et plus, et les muscles se trouver rétractés d'autant en s^us de leur rëtractiou normale. Mais c'est principalement après les ampulations que cette rétraction se fait avec une énergie et une opinîâti^clé extraordinaires, de manière à Taire saillir les os dénudés beaucoup au delà des chairs, et même à rendre Ja réfection de ces bouts d^'os saillants nécessaire à plusieurs reprises.

Les causes de cette saillie des os après les amputations ont été rechercbées par les chirurgiens du dernier siècle^ avec plus de zèle peut-ètie que de succès. Louis, dans )e premier mémoire où cette question ait été spécialement agitée, adoptait ropinion de son temps, qui Tattribuait k la. contraction des muscles; et comme cette saillie se rencontre plus fruquemment après l'amputation de la cuisse, il en donnait la rabun suivante : Tous les muscles de la cuisse, à partie crural, an lieu d'être parallèles à Taie du fémur, le coupent par des angles plus ou mains aigus ; de là il arrive que quand ces muscles sont divisés, ils ciiangent de direction, rien ne les maintenant pour former une surface égale à r extrémité du moignon. C'était donc par leur changement de situation i

STRUCTURE ET PROPRIÉTÉS. i4i

tive, impuissant contre la rétraction secondaire. Pouteau publia trois ohsenrations qui le démontraient sans réplique ; dans i'une^ on scia Tos sans même ôter la ligature dont on se servait autrefois pour contenir les chairs, la guérison fut parfaite; dans la seconde, Tos fut scié à une hauteur telle qu*au moment du pansement les chairs le dépassaient de deux travers de doigt; au bout de 15 jours Tos faisait déjà saillie, et le moignon demeura pointu. Dans la troisième, enfin^ le résultat fut encore pire; au bout d'un mois, la saillie était si forte, qu'il fallut recouper Tos au niveau des chairs; la saillie augmenta encore après cette seconde opération, et on aurait été obligé de scier Tos une troisième fois si le malade n'était pas mort (i).

Pouteau attribue cette rétraction secondaire, comme il l'appela le premier, à la destruction du tissu cellulaire par une trop grande suppuration. Évidemment il n'a soulevé qu'un coin du voile; s'il avait réfléchi à ce qui se passe dans les cas de fractures, il aurait vu qu'il n'était pas besoin de la suppuration pour la produire. Mais il parait aussi que la suppuration pousse cette rétraction jusqu'au dernier degré et même avec des circonstances particulières; dans la troisième observation, tous les muscles étaient comme disséqués par la destruction du tissu cellulaire ; chaque muscle s'était retiré vers son attache ; il 7 en avait qui étaient repliés en S. Personne après Pouteau, que je sache, n'a mentionné ce curieux phénomène.

Louis essaya d'expliquer ces observations dans un nouveau mémoire; mais trop prévenu de Tefflcacité de sa méthode nouvelle, après avoir essayé plusieurs explications pour des cas spéciaux, après avoir accusé le tourniquet, le mode de pansement, et enfin la dilacération des muscles par la fmnUence, ce qui revient à Tidée de Pouteau, il n'alla pas plus loin. 11 rapportait cependant une observation propre à le mettre sur la voie. « La plupart des chirurgiens, r» dit- il, « qui avaient opéré les blessés que j'ai vus avec une plaie fort allongée, se laissaient très-difficilement persuader que la méthode d'amputer eût pu prévenir cet inconvénient. 11 n'avait, disaient-ils, eu lieu que tardivement; pendant les premiers jours les chairs et l'os étaient de niveau, et la plaie avait eu les meilleures dispositions. La suppuration avait relâché peu à peu les parties, et les muscles s'étaient retirés au point de laisser entre le bord de la plaie et le

(1) Pouteau, Mémoire sur let dangers de la compression circulaire après les amputations, et sur les causes de la saillie de Vos après l'amputation de ta cuisse, dans ses OEuvres posthumes, t. Il, p. 403. Il avait déjà publié ces observatioos dans 868 Mélanges de chirurgie.

iét DES MUSCLES.

bout dû VoB UD lalusde huit pou<x^[{), m Là était bien éndemment la rétraction sGcoodaire, et par d'autres causes que riaolement des muscles et la deâtmctiûTi du tissu cellulaire.

Malgré ces faits^ Valent in nia cette rétraction secondaire ; il apporta à Tappiii de son opinion ses cipériences déjà cit(^es« dans lesquelles, après avoir coupé des muscles et les avoir laisses sa rétracter, il les piquait avec des bistouris^ les serrait avec des pinces^ sans pouvoir accroître la rétraction* Ce qui manque aux essais de Valent! n, et leur à\e Ici toute \alour, c^est qu^il n'a pas attûndu^ pour juger de la rétraction secondaire, répoque de rinûammation. Aussi les principes qu'il en a déduits^ applicables seulement à quelques cas physiolagiquci, sont complètement faui dès qu'ion tes applique À des muscles en dehors de ces conditions» et ont entraîné Valent in dans de nombreuses erreurs.

Enfin Portai, qui admet une rétraction primitive et une rétraction secondaire, reconnaît à toutes deux les mêmes eau s es > savoir : Véloâiiciiè^ commune à tous les tissus même sur le cadavre ; le ton, faculté également générale;, mais propre à Tétat àe vie ; et enfin la conêracX^on, effet propre de la fibre musculaire. Cette ihéorie revient toujours à celle de Louis ï aussi pour obvier à la rétraction secondaire, Portai ne connaît pas^ d'autre mo^en que de laisser aux muscles qui environnent Tos une plus grande longueur (2).

Là s'étaient arrêtés les travaux sur une matière aussi importante, et les chirurgiens en étaient restés aux idées de Louis ; comme si la meilleure

à un si hank degré, c'est qu'elle n'est elle-même que l'inflammation à un d^ré extrême.

Ici une question se présente : comment Tinflammation produit-elle cette rétraction ? serait-ce qu'en accroissant Tépaisseur du muscle, elle lui ôte quelque chose de sa longueur? Mais à mesure que la rétraction augmente^ le moignon dcyrait devenir plus épais^ chose qui n'est nullement constante, surtout quand la suppuration dure déjà depuis quelque temps. Ou bien Tinflammation ajouterait-elle à la rétractilité une énergie nouvelle, qu'aucune autre stimulation ne pourrait lui communiquer? Mais ce ne sont pas les muscles seulement qui se rétractent de la sorte ; leurs gaines aponévrotiques^ qui les dépassent sensiblement dans la rétraction primitive^ se retirent avec eux dans la rétraction inflammatoire^ la peau suit le même mouvement ; les vaisseaux mêmes y participent. « J'ai coupé, au bout de six semaines de l'amputation, dit Louis, des ligatiures devenues inutiles, et qui étaient à six et huit travers de doigt plus haut que le bout de l'os (i). 9 Enfln^ tandis que la rétractilité a d'autant moins de puissance que le muscle est plus raccourci, cette force nouvelle que l'inflammation y développe est d'autant plus difficile à vaincre qu'elle produit un raccourcissement plus considérable. Dans un cas de fracture du fémur disséqué avant la consolidation, les fragments chevauchant l'un sur l'autre, les muscles avaient acquis une telle rigidité de contraction que le préparateur ne pat, même sur le cadavre, et malgré tous ses efforts, ramener le membre à sa longueur naturelle (2).

Quel est alors Tétat de la fibre musculaire? J'ai eu occasion de disse* quer plusieurs fractures avec chevauchement, et je l'ai trouvée d'aspect ordinaire, excepté près de la fracture, où elle est entourée de lymphe épanchée, comme tous les tissus ambiants. Godman, de Philadelphie, dit qu'elle est matériellement altérée et convertie en un tissu fibreux ayant beaucoup d'analogie avec les ligaments ; mais cette transformation ne saurait se faire qu'après un long espace de temps (3). Quand la rétraction a été portée au plus haut degré par la suppuration, on a vu que Pouteau avait trouvé les muscles tordus en forme d'S.

Cette rétraction a-t-elle enfin des bornes, et à quel degré s'arrête-t-elle? Les faits ne permettent pas de répondre à cette question. Mais il parait qu'elle est moindre, comme l'inflammation qui la cause, sur les muscles

(1) Mém, de VAead. de chirurgie, t IV, p. 46.

(2) A. Gooper. trad. française, p. 6.

(8) A. Gooper, édition américaine du TreafiM of Dislocations, etc., p. 27.

144 DES MUSCLES

paralysés; ainsi s^expUq lierait du moins le peu de raccourcisser^ fractures du f<!niur cbeE les paraplé^^ique^^ ^

Une circonstance impartante de son histoire» c^estque quand T\ mation a été peu considérable, à mesure qu'elle tombe, la rtîtraclion daire diminue et enfin disparaît compiétcmeiiL Leschîrurciieos qui e occupés des fractures le savent ; c'est même une règle générale de \ appliquer Teitension permanente durant la période ïnflamraalûîrej cipe,à la vériléj plutôt dietti par rexpërience empirique que pari rience raisonnée^ et qui, pour celle raison, a rarement été bieu otf et bien appliqué. j

TeUe est la doctrine que j'ai établie en 1837 Bur la rétraciion ^ laîre; el il n'est pas besoin d'en relever Timporlance. Presque U préceptes relalits aui amputations^ auï plaies des muscles, aui fn aux luxations^ sont basés sur les idées que Ton se forme de celte i tion; toute modificalion dans ces idées soulève une foule de qû thérapeutiques. Suivons les faits nouveaux dans leurs principales quences.

Et d'abord Louis et Valent in, qui ont essayé de poser le princ néral pour la réunion des divisions musculaires» ont erré tous d ceci, qu'ils ne songeaient qu'à remédier a la rétraction physiologî primitive. Leurs doctrines mêmesj tout incomplètes qu'elles » cette raison, ont encore été mal formulées ; il ne s* agit pas en efTet^ l'a dit IrèH-confu sèment Louis, de s'apposer par des compressioni diatei à V action des parties qui font effort contre tet moyens ernploi laréunimi; et le principe de Valentin, qui veut qu'on favorise le par la situation^ ctst-é^dire en menant dans la pius longtie extern MMê ks antagonistes des muscles eoupéSf n'est tout au plus ap qu'aux membres ; que réswlleratl-il, par exemple, dans Topéri bec-de-lièvre^ si, en suivant cette règle h la letlre, on allongeait le triangulaire des lèvres le plus possible, en écartant les deux mât On augmenterait singulièrement la force de la rétraction, soit pr soit secondaire; on irait directement contre le but qu'on veut al Le Trai principe de la situation pour toutes les plaies transversal culaires est celui-cip rapprocher le plus possible les points d'attache t cks divisés.

Maintenant, même pour les muscles des membres, quelle est l réelïe de la situaliou? Valentin pense qu'elle suffit toujours pou' le contact immédiat; Boyer croit qu'elle ne suffit jamais, Évid» tous deux se trompent. Pour certains muscles^ la situation obvie

tement à là rétraction primitive ; et s'il n*y a pas d'inflammation, partant pas de rétraction secondaire, La réunion se fera sans aucun intermédiaire que la lymptie coagulable indispensable pour l'opérer. 11 faut pour cela qu'il n'y ait pas de suppuration ; toute suppuration étant la conséquence d'one inflammation^ fera plus ou moins rétracter secondairement les muscles.

Mais il est des muscles que la situation seule ne mettra jamais en contact^ nous en avons vu des exemples ; et ce que je dis des muscles s'applique aussi bien aux divisions de leurs tendons ; car si Ton peut rapprocher les deux bouts du tendon d'Achille par la position du membre, on n'y réussit jamais pour le tendon rotulien, par exemple. Dans ces cas, lorsqu'il y a une plaie béante, je pense, contre la doctrine de Boyer^ que la suture est indispensable. Cest Tunique moyen de s'opposer déjà à la rétraction primitive ; et quant à la rétraction secondaire, je ne crois pas que Tirritation déterminée par les fils soit plus forte que celle qu'entraînera inévitablement la longue suppuration des bouts de muscle écartés. D'ailleurs la cause de cette rétraction secondaire étant désormais bien connue, les moyens ne manquent pas pour s'y opposer.

La théorie des amputations a^ jusqu'à ce jour, uniquement roulé sur la crainte de la rétraction physiologique des muscles; et c'est à qui aura inventé le procédé le plus propre à conserver de ces organes une longueur suffisante pour recouvrir ces os. Ces efforts ont eu^ sans contredit^ un but utile et louable (l) ; mais les chirurgiens se sont abusés quand ils ont cm

(1) M. Velpeau a cependant jeté en avant une doctrine contraire. Selon lui, il est en général plus nuisible qu*utile de conserver des muscles dans les lambeaux ; et dans la méthode circulaire il vaut mieux conserver les téguments que la couche musculaire superficielle. Moins il y a démuselés dane un nudgnon^ dlt-il, plus leur eoupe est raipprochée de la perjtendieulaire, moins il y a de risques de les voir s'enflammer et suppurer, plus il y a de chances pour la réunion imtnédiate. (Anat, chirurg,, 1. 1, p. 67.) Mais pour que la coupe des muscles, dans un moignon, se rapproche de la perpendiculaire, il faut au contraire en garder beaucoup de ia couche superflcielle ; ces préceptes de creuser le moignon en cône n'ont pour but que de mettre les muscles, après leur rétraction primiUve, au niveau des os; et précisément eu enlevant la couche superflcielle des muscles, comme ils se rétractent toujours, on aurait une bien plus grande surface de plaie qu'en la conservant, puisque, par la méthode ancienne, on arrive à une plaie plate et circulaire, et que, par la méthode de M. Velpeau, on aurait une plaie conique et de même largeur à la base. Ajoutez la saillie inévitable de i'os, et cette méttiode sera Jugée pour les amputations dans la conUnuité des membres. Pour les désarticula- Uons, elle m'avait séduit d'abord ; en effet, la saillie des os est ici bien moins à eraindre ; les surfaces articulaires, suffisamment larges, n'ont pas besoin de muscles pour les garnir à Tentour ; et les muscles qui s'insèrent près de l'articulation I. 10

DES MUSCLES

que le procédé sufïlsâit. Car le procédé opératoire ne remédie qu^à la

rétraction primitive» dont les ilmites sont canaues ; iï ne peut rien C0tilr& la rétraction secondaire, bien plus puissante que là première* Celle-ci îie sera évitée que quand on s'opposera énergiquement à l' inflammation Ju moignon ^ lorsque^ principalement dans les amputations de la cuisse, on aura renoncé coraplélemenl à le faire suppurer avaol d'en timter radbesion ; et la réunion immédiate qui prévient ou au moins dimimie beaucoup et rinflanimation et la suppuration, est donc le meilleor moyen de prévenir la rétraction secondaire. Un traitement aûtîphlogistique devrai au besoin ^ venir à sou secours.

La distmetion entre la rétraction primitive et la rétraction secondaire n^Gst pas moins importante dans le traitement des fractures, lorsque Tobllquité de la cassure produit du chevauchement. D'après oe que j'en aï dit, évidemment toute position forcée, soit flexion, soit extension^ ajoute un surcroît de puissance à la rélraclilité des muscles allongés ; et on a lieu d'être surpris de voir encore répétée de nos Jours Fasse rtion de Deaault, que dans la demi-fieiton, ce que Ton gagne par le raccourcissement de certains muscles est compen&é par rallongement des autres. Sans doute Tattitude demi-Ûéchie ne relâche complètement aucun muscle^ et n'^est poiut conséquemment la position du parfait repos» comme Ta écrit M. Vclpeau ; mais c^est celle où TelFet général de la rétraction primitive est le moins sensible* La lutte entre les muscles autagonistes est tellement mi^nagée qu'ils se balancent réciproquement; ni les uns ni les

un asses grand nombre de positions intermédiaires qui ne semblent pas aroir d'avantage i*une sur l'autre. Seulement le membre se rapprocbe plus volontiers de Textension que de la flexion absolue. Lors donc qu'il n'y a pas d'inflammation, on peut varier beaucoup, sans aucun inconvénient, Tangle d'inclinaison des brisures du membre Tune sur Tautre ; mais l'inflammation déclarée, il est important d'égaliser le plus possible le raccourcissement des muscles; dans chaque région j'indiquerai la position que j'ai trouvée la meilleure.

C'est encore ici la rétraction inflammatoire qui donne lieu au plus grand raccourcissement; et la cause de ce raccourcissement étant bien reconnue, la théorie seule indiquait par avance que l'extension permanente ne saurait être employée sans danger ; et la pratique justifie pleinement ces prévisions. Toutefois, il faut le dire, cette grave question de l'époque à laquelle on doit appliquer Textension permanente a été à peine agitée par les chirurgiens; Desault la faisait dès les premiers jours, Boyer et Richerand recommandent bien d'attendre que l'irritation des muscles et le spasme qui en résulte soient dissipés; mais dans les observations rapportées par Boyer, on voit qu'il n'attendait pas plus tard que du 6« au 9« jour ; et alors l'irritation musculaire est loin d'avoir cessé. J'ai publié l'observation d'une fracture comminutive du corps du fémur dans laquelle, au iO« jour, après 4 jours d'extension permanente, le raccourcissement était de 8 centimètres ; l'appareil étant ôté et le membre abandonné à lui-même, avec la simple précaution de répéter l'extension simple de temps en temps, il n'offrait plus, du 20*" au 25* jour, qu'un raccourcissement de moins de 3 centimètres (i). Déjà, dans la méthode de Foubert pour les fractures obliques du même os et pour celles de son col, qui consiste uniquement dans les extensions répétées, on avait remarqué que dans les premiers jours du traitement on était obligé de renouveler l'extension quelquefois toutes les douze heures; «c mais passé 12, 15 ou 20 jours, dit Sabatier, on n'est plus si souvent dans cette nécessité, parce que les mouvements spasmodiques excités dans la partie par l'irritation que les deux bouts des os fracturés font sur les chairs qui les avoisinent, devenant moins fréquents, ces pièces cessent de s'écarter aussi souvent l'une de l'autre. Il est rare qu'il soit nécessaire de recourir aux extensions au delà du 25* jour (2). »

(1) Malgaigne, De Vextention eofUmue dant les fractures, de Vépoque où elle doit être appliquée, eic; Gax, nUd., 1886.

(2) Sabatier, Mém, sur la fracture du col du fémur, dans les Mém, de l'Àcad» de chirurgie, t. lY, p. 645

us DES IfUSCLES.

Il y a UDE exagération par trop forie dans cette dernière asdi coEDme 11 7 a un vice radical daos la méthode; et, excepté cl jeunes enfants peMMtre, ou chez des paralyiiijues^ U est imp^ d*oblenir la consolidation d*une fraclure oblique d*iin os long san courciâsement, à moinà de recourir à l'extension permanetite, I peut lirer de ce qui vient d'être dit cette conséquence : que VaxU permanente est généralement appliquée U'op tôt* et surtout sans'aiP^ ses égard à F irritât ion musculaire; il faut attendre que cellei calmée^ et il n'y a nul péril à aller ainsi jusqu'au tiers du temps pour la consolidation. Léveillé voulail même la diiïercr plus loin a mais on s'esposail aiDi^i l trouver le cal trop avancé, et l'on nMi uu danger que pour tomber dans un autre. Ënfin^ on n'accorde pfl d*altention au Iraitemeut médical dans le traitt^ment de ces fractf il impolie d'insister sur les moyens de dissiper au plus tôt rirrilal Ce que je dis des fractures s'applique aussi bien aui luxations» etf ilyaavantageâdtirérer la réduction quand la jointure est envahie f flammatîun^ soit aiguë, soit chronique ; mais cctle règle souffre ceptiunsj d'une part, parce que les tractions ne sont que tempoi non permanentes comme les eiigent les fractures ; d'autre pari que la réduction du déplacement est un moyen efÛcace de mode ûammation qu'il entretenait*

Aujourd'hui, près de vingt ans après que ces idées ont été éc crois pouvoir affirmer qu'elles unt reçu la sanction de rexpérienont cependant été attaquées récemmi^nt; M, Ricbet professe qu iraciion «feondoire qu'on observe dans les moignons , dans les h dans ks phies des mu&€les^ n'est point due à l'inflammation di charnue; qu'elle est de même nature guê ia rètruciimi primitive, i n'est que la conlinmthn ; que n'étant ni causée ni entretenue par inflammatoire^ elle ne doit pas être combattue par les antiphtog mais par des moyens mécaniques ; en conséquence, dans les ampi il a recours an bandage circulaire; dans les fractures, à l'exteusb nue h l*aide des appareils inamovibles qui, selon lui, maiulie trs^ciuvQ parfaitement réduite^

Quelque regret que j'éprouve à me trouver en désaccord avei servateur aussi dislingué, je ne saurais laisser passer une pan trine sans la signaler comme éminemment fausse et dangereuse, sur lesquels H, Ricbet l'a étayée sont de deur aortes : il y a d riences, il y a des observations. Voyons d'abord les eipériences.

«J'ai plusieurs fois, dit- il^ pratiqué sur les animaux des set

muscles, et j'ai employé la méthode sous-cutanée pour me mettre à Tabri de rinflammatioQ ou du contact de Tair^ et prévenir cette objection^ que récartement constaté ultérieurement aurait pu être attribué à cette rétraction dite inflammatoire ou secondaire. Or^ dans les cas mêmes où je n'avais constaté aucune réaction, j*ai toujours pu apprécier avec le doigt .à travers la peau intacte un degré d'écartemeut d'autant plus considérable qu'on s'éloignait davantage du moment de Topération ; et il s'aug^ mentait ainsi jusqu'à ce que la cicatrisation commençât à s'opérer, c'està-dire vers le 8^ jour environ. Si alors je détruisais les adhérences cicatricielles, la rétraction commençait de nouveau à se manifester et d'une manière tout aussi prononcée (i). »

Pas d'autres détails ; on ne sait pas sur quels muscles a agi l'expérimentateur, ni quelle étendue il a donnée à ses sections, ni quelles précautions il a prises pour s'assurer que des mouvements intempestirs n'influaient pas sur récartement; quant à l'inflammation^ il juge de son absence parce qu'il n'y avait pas de réaction ; et enfin il dit avoir tonjours obtenu les résultats annoncés. Tout cela n'est pas bien rigoureux; et j'ajouterai que le meilleur moyen d'éviter l'inflammation musculaire n'est pas de couper les muscles eux-mêmes ; mieux valait agir à distance par la section des tendons. Or^ ces sections ont été répétées des centaines de fois sur l'homme même; et je ne sache pas qu'aucun opérateur ait vu récartement aller en augmentant jusqu'au 8* jour. A l'époque où l'on tenait les bouts du tendon en contact, ils demeuraient en contact, et la réunion s'opérait ainsi dans l'espace de 5 jours (2). Dira-t-on que dans ce» cas les muscles n'étaient point à l'état normal^ et que la rétraction a pu en souffrir? J'ai publié deux cas de rupture du tendon d'Achille par contraction musculaire ; chez le premier sujets au 6* jour^ l'écartement présentait une dépression à loger le pouce ; on l'accroissait de beaucoup en fléchissant le pied en avant; au contraire, l'extension du pied unie à la flexion du genou ramenait les deux bouts au parfait contact. Chez l'autre, au 14* jour, bien qu'il n'eût cessé de marcher, l'écartement était d'environ un travers de doigt, et disparaissait presque entièrement par la position indiquée (3).

Voyons maintenant les observations. En 1841, M. Richet a disséqué

(1) Richet, Anatomie ehirurgieale^ p. 101 et saiv.

(2) Stromeyer, Traité du pied bot par la section du tendon â^Àchille; Gazette fnédieale, 1833, p. 673. ^Nouvelles observations; Àrch, gén.deméd,, 1834, t. V, p. 194.

(3) Malgalgne, Journal de ekirurgie^ 1844, p. 318.

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un moîgTioo de la cuisse avec une saiiUe considérable de l'os ; avait succotnbii trois mois et dfiïu après rampulalion. Le tissu o iiitermusculaire et ies fibres charnues da la basê du m oignon n\ aucune trace de suppuration; et les muscles, quoique très^raci étaient parfmiçment sains et plulôÈ décolorés que rouges*

En i845j nouvelle dissection d'un moignon dans des condilioa gues^ seulement l'ara pulatîon semblait remonter à une date p/^f cienne* Les muscles n'étaient nullement altérés, sauf un peu d'atro' le tissu cellulaire qui les unissait paraissait parfaitement sain. Lrj était irréguticr â son extrémiié^ rugueux et va^cuiarisé, ce qui sw indiquer quà uns certaine époque il B^éiait enflammé^ et qu'une poriî avait mime éU éliminée,

M* Richet triomphe d'avoir constaté c«ife al>sênce de phénomènei m matières ^tion-sevlemeni dans les muscles^ mats aussi âan^ tes autrui Il faudrait pourtaui bitn en eicepter le tissu du fémur, où les vesti] Tinflammation ont frappé M* Richet lui-nièrae. Mais à part le tiss seux, qui a jamais imaginé de chercber des phénomènes inflamma tFDis mois ou plus après leur apparition ? L'inflammation a eu b tempsdedisparaitre, en laissant uniquement ses résultats; et W dans un moignon n 'est-elle pas un témoignage décisif que le moîf été le siège d'une inflammation considérable!

Dans certaines fractures datant de plusieurs semaines avec un ra eissemaut considérable^ IL Richet n'a jamais trouve non plus cette i mation annoncée des fibres charnues ; seulement les couch^^ musci VQisims du foyer de la fracturû étaient in f tirées de sang et de lympfu tique. M. Richet demande s'il y a là les éléments de Tinflammali lui demanderai à mon tour de <[Uel nom il appelle cette infiltrat lymplie plastique? 11 ajoute qu^ la fibre musculaire est réfractaire flammation, qui est presque inconnue dans les muscles des membres* 0< blables assertions sont véritablement un sujet d'étonnement pour i ne devraient pas être ainsi hasardées sans preuves* Que ce soit l musculahe pure, ou tout anti^ élément du muscle qui s'enûammi une question qui a sou intérêt sans doute, et si M. Richet avait li ments nécessaires pour la résoudre» il eût bien fait de les produïr qo*à vrai dire la pratique ait peu à y gagner. Mais que les musc s'enflamment point, ne se rétractent point sous Tinfluence de Vit mation, il faudrait, pour le soutenir^ nier les faits Les mieux avéré rhîslûire des contractures musculaires, Que dire maintenant des corollairef thérapeutiques que M, Rii

déduits de sa doctrine? Sur le bandage circulaire après les amputations, ce n'est pas la peine d'insister^ il ne parait pas y avoir grande foi luimônïe; la question est jugée d'ailleurs depuis longtemps. Quant à l'extension continue à l'aide des appareils inamovibles^ si M. Richet voulait me le permettre^ je lui porterais^ à lui, comme je l'ai fait k tous les chirurgiens du monde, le défi formel, en lui laissant le choix des appareils, de guérir sans raccourcissement, chez un homme d'une musculation ordinaire, une fracture oblique du fémur.

Cependant j'ai besoin d'ajouter ici quelques mots sur une rétraction particulière des membres, qui se produit en dehors de toute inflammation, et seulement par reflet d'une inaction prolongée, comparable à celle que j'ai signalée pour les téguments dans des conditions du même genre. Lorsqu'on a maintenu l'avant-bras fléchi durant trois ou quatre semaines pour une fracture de clavicule^ par exemple, on ne l'étend pas sans résistance ; et la preuve qu'une part de cette résistance appartient aux muscles^ c'est la tension du tendon du biceps qui soulève les téguments. Avec une force modérée, on surmonte aisément cet obstacle ; le tendon allongé devint simple et ne se roidit plus. Le fait est vulgaire ; mais peut-être n'y a-t-on pas assez fait attention. En 1854, j'eus à lutter contre les muscles fléchisseurs du genou, dans un cas de flexion de la jambe qui datait de plusieurs années, à la suite d'une fracture de la rotule mal réunie^ et d'un abcès entre les fragments qui avait retenu le malade au lit assez longtemps. Le genou était plié à angle droite à peu près immobile; cependant, quand on faisait effort pour l'étendre^ on sentait les tendons fléchisseurs qui se tendaient fortement. J'essayai l'extension continue sur la jambe à l'aide de poids; sous l'influence de la traction, les tendons soulevaient la peau comme des cordes roides^ et les muscles paraissaient tellement durs et contractés que je me demandai si la section ne deviendrait pas nécessaire. L'extension, continuée près de trois semaines, avait à peine allongé le membre; alors voulant tenter un dernier effort^ après avoir chloroformé le malade, je pressai sur le genou à l'aide d'un tourniquet que je serrai lentement, mais fortement. D'abord les tendons se roidirent, et à chaque pas de vis la tension augmentait au point de iàire craindre leur rupture. Je poursuivis, mais avec plus de lenteur encore ; et peu à peu^ à mesure que la jambe s'étendait, on s'aperçut que la tension des muscles diminuait ; sur la fin, elle était pour ainsi dire nulle, et la résistance ne paraissait plus venir que des ligaments. L'angle de 90* s'était ouvert jusqu'à 135». Douze jours après, même essai, même résultat; l'angle fut porté à 145». Neuf jours plus tard, sous la pression du

DSS MUSCLES.

toumiquet^ les tendons se roidiseal enta peine; les jours sni van Is^^ lestlttisdes étaient (oui à fait aasonpUs; Beuis les tissus ligamenteux réststaîent encore, et ils ne tne permirent pas d'allonger \e membre au delà de I60*. Je ne saurais dire combien je fus frappé de ce résultat inattendu (I); depuis lors, j'ai réussi de mêffte dans quelques cas analogues; et je suis convaincu qa on a coupé beaucoup de tendons et de muscles qui auraient obéi à une extension convenablement dirigée.

Les tendons, annexes musculaires, présentent quêlqtiêB conditions spéciales qui doivent attirer notre aUention.

Les tendons, à l'œil nu, paraissent composés de fibres blanebej parallèles, très-serrées, que le microscope a trouvées analogues aux fîbrés lamineuses du tissu cellulaire et réunies par un tissu cellulaire fort mince, ils sont attachés aux fibres muscuiaires par une substance in teraiédiair& de peu d'épaisseur, mais trës-solide ; eu effet, on ne cite aucune observation faite sur l homme d'une séparation des tendons et des muscles paf déchirure de cette substance ; cl dans mes expériences ce phénomène ne s'est rencontré que pour Les plus petits tendons. Les micrographes disent qu'ils se rattachent sans intermédiaire au mrcolcnifne^ enveloppe élastique et non contractile des fibres musculaires proprement dites; du reste.