CHAPITRE X

lise*

DES vimif .

s ItT^ — IHtpotirioii générmle.

Les ireines^ plus nombreuses et olTrant en général plus et Cftpacil lés artères, sont distribuées en deux plans : Ica veines sou3*cutan«e^ les te in es profondes.

Les veines profondes en général accompagnent les artères; il d'exception qiïû pour les grosses veines î^planchniques, comme celles cerveaUt du poumoti, des intestins, du Me et de la rate; et^ par udê s gulrère opposition, pour les premières ramifications veineuses, com les veines des (ïs et les plexus veineux qui enveloppent les oî-ganes» ' que ta prosiate, le vagin, k rectum» etc. Les veines de fa face el du a tttivent ausâi tine direction un peu dilTérente des arlères^ mais eileij Teut être regardées comme appartenant au plan supivrficieL ^

Cet acctïlement des vdnes aux arlêrcs n*â pas lieu partout suivant mêmes lois. D'une part, latU6l il ïi'y a qu*une veine pour deux ar eo m nie à la verge, au clitoris, el dans le cordon ombilical ; plus fp ment chaqtie artère a sa veine satellite, entiu beaucoup d^autresj longées pir deux veines; mats il ne hni pas dire avec les auteur c'est là le cas le plus commun > En efï'et, il ûe se présente que tnemlire supérieur à partir de FaisseUe, et dans le membre inftMl partir de la division de la veine poplîlée. Ainsi donc le troue louï i te moignftn de Tépaule, la cuisse et le genou ont leurs veines salelHI nombre égal à celui cïe leurs artères* )

Hais ce qui est bien plus important pour la médecine opératotrep! ce rapport général signalé par M. Serres» et déjà mentionné ailM que, dans la moitié supérieure du corps, les veines recouvrent les arf tandis que les artères recouvrent les veines dans la moitié inférieure cherché k vérifier cette lot, et j*ai trouvé en elTel la veine-cave supéi placée sur un plan antérieur à Taorte; la fous-clavtère gaucbe pâ par-dessus le tronc brachîo*céphalique, Tartère carotide gauche el j^v tère sous-clavière du môme cAlé; !a sous-clavière droite placée égaîe^j^ lu-devant de son artère; ces deux vaisseaux sont mêïne séparés à dr^j^^ et à gauche par le scalène antérieur ; les jugulaires internes passent p^^ dessus les artères sous-clavières, et, hien que placéea en dehors def^^n

t)lSIH>SIT10N GÉNÉRALE. 307

tides, elles lont nmoifestement sur un plan un peu antérieur^ et les recouvrent sur le Tifant lorsque le sang les distend à chaque expiration. Le même rapport existe pour les Taisseaui axillaires au-dessous de la claticule ; on sait que pour trouver Tartère, il faut la chercher en dehors et au-dessous de la veine. Au hras^ comme il y a deux veines pour une seule artère, ee rapport semble cesser ; mais il en reste encore des traces, et les courtes anastomoses qui réunissent ces deux veines satellites passent pardessus Tarière humérale.

Les derniers gros troncs veineux appartenant à la grande circulation qui présentent ce rapport, sont les veines rénales qui recouvrent leurs artères ; la veine rénale gauche passe môme par-dessus Taorte pour aller rejoindre la veine cave inférieure. Je remarquerai à cette occasion que les deux moitiés supérieure et inférieure du corps ne sont pas séparées par le diaphragme, comme le dit Meckel, mais qne le centre anatomique est à rombilic ; c'est un fait qui sera bien mieux démontré encore par la disposition du système lymphatique, et il n'est peut-être pas sans intérêt de rappeler que, quand les bras et les jambes sont écartés du corps, le centre mathématique est également à l'ombilic.

Au-dessous de l'ombilic, les rapports des veines et des artères changent tout à coup. Ce sont les artères qui sont sur un plan antérieur aux veines ; la veine-cave près de sa bifurcation est recouverte par Tartère iliaque droite ; la veine iliaque gauche passe par-dessous Tarière iliaque gauche, et les veines iliaques internes et externes se trouvent toujours en dedans et en arrière de leurs artères. L*artère crurale à la partie supérieure de la cuisse est également en dehors et en avant de la veine; mais inférieurement elle se place tout à fait en avant, et ce rapport se continue dans toute Tétendue de la veine poplltée. A la jambe fa duplicité des veines empêche de le constater aussi évidemment. H n'est pas besoin de faire remarquer combien ce fait général derient ntile au chirurgien, en lai rappelant la position de chaque veine à côté de son artère.

il restait cependant une autre question à éclalrcir. Certaines veines sont au côté interne de leurs artères ; d'autres an côté externe : ne pouvait-on aussi ramener ces rapports à une règle générale? Toutes les veines du bassin et des membres inférieurs sont en dedans des artères, h l'exception de la veine iliaque primitive droite qui est en dehors, mais à son origine seulement, et dans le court espace nécessaire pour qne Tartère correspondante vienne se placer au côté externe et la remettre en dedans. Au contraire, les rapports varient dans la moitié supérieure ; les jugulaires internes sont en dehors des carotides, les sous-clavières en bas

aoi

DKS VEIMES.

des artères corrÊSpondaotes, les axilkiresendedaiifi. MaU eeile va apparetîte tient à la forte fleiîon que la posiUon tombâtïtc du bra# I4 du Ironc a Tait subir â ces vaisseaux ; et Ton Ciimpretid en eJTi^t ^Qi dit deux ruUans parallcLesi, l'externe deviendra Tînteme^ %\ oa leur fuît décrirt une coutbe ou im angle tel que les extrdmittfs pendant du mêma cùbL Si Ton ae figure donc les bras relevt^s et ëteudus parai li^lc ment âUHJewtf de la tête, comme les cuisses le sont au<les!iouf du bassin^ cm pouim-. élablir ce rapport : que dans la moitié supérieure du corps, les ?cioMp sopl en dehors dos artères, eivicê versa dans la moi Lié InréfiLHtn!; tl en combinant ce principe avec celui de M« Serres, on Arriver» a gett^ot plus générale : « • 4^H^

Que dam ta moitié supérieure du corps Us veines iatêUHf* sont en itvsm et tn dehors des artères ; tandis que dans la moitié inférieure dles aont m arrière et en dedans^

A quoi tient celte espèce d'opposition T Nous rignorons ; mats elle existe môme pour les plus gros troncs des veines âou&>cutanécfi ; k sapbèné m terne est sur un plan postérieur et interne à Tégard de rartére tninatâ, et elle garde cette position relative même pour les artères de Ia jambe; la céphalique au coo traire est sur un plan antérieur citerne à l^âffàn bumérale ; on sait que la médiane cépbaljque recouvre pre^qtiiî imm^ diatemt^nt cette artcre au pli du coude, et que Va médiane comamnt indique également à t'extérieur le tra]GL de rarlère radiale, li co réaultt

oisrosmoN gënéralk. 309

- il n'en ett plus ainii à l'origine des membres, où la plupart des yeines saperflcielles et profondes se réunissent en un tronc commun ; et ies blessures de la Teine fémorale au pli de Taine, de la sous-clavière au niveau de la clavicule^ sont des lésions éminemment redoutables.

Roux le premier^ en 1813, appela raltention sur ce point ; pour les gros troncs qui servent presque seuls au retour du sang de tout un membre, la compression nécessaire pour arrêter Thémorragie jusqu'à Voblitération de la plaie peut donner lieu, disait-il, à la stagnation du sang et à la gangrène des membres ; et cette funeste conséquence serait plus à craindre encore après la ligature, qui interromprait le cours du sang pour toujours. Il citait en preuve Texemple d'un chirurgien militaire qui dans un duel avait eu la veine fémorale ouverte au pli de Faine ; la ligature de cette veine au-dessus de Tembouchure de la grande saphène avait été suivie de gangrène. Ce fut sans doute ce passage qui fit écrire à Boyer, quelques années plus tard, que dans les plaies des troncs principaux, la compression ou la ligature empêchant le retour du sang, le membre /«ngorge excessivement, et la gangrène peut s* en emparer (i).

Gulhrie, en 1815, apporU des faits qui semblaient venir à Tappui de cette doctrine. Ce n^était pas seulement la plaie des troncs veineux audessous de Farcade qui pouvait amener la gangrène ; c*était la lésion de la veine crurale vers le milieu de la cuisse, ou même plus bas, à la vérité compliquée de la lésion de Tarière, et alors le péril lui semblait fort aggravé. Guthrie pense môme que lorsque Tarière fémorale seule a été blessée par un coup de feu, la gangrène attaque au moins les orteils; mais enfin elle peut s'arrêter là ; et pour cette lésion unique, il conseille de lier les deux bouts du vaisseau. Mais si la veine est blessée en même temps, dans tous les cas que j'ai vus, dit-il, la gangrène des membres en a été la conséquence. 11 déclare donc que Tamputation est indispensable, et qnll n'y a pas d'autre moyen de sauver le blessé (2).

Un cas de simple plaie de la veine fémorale, observé par Dupuytren, révéla un danger d'un autre genre. Un apprenti de 14 à 15 ans s'était ikit par mégarde, à la partie supérieure de la cuisse, près de Tarcade erurale, une petite plaie qui versa aussitôt une grande quantité de sang.

(1) Roux, Nouv, Éléments de médecine opératoire, t. I, p. 249.— Boyer, Traité des maladies chirurgicales, chsp. des Plaies en général; Accidents; Hémorragits,

(2) Guthrie, On gunshot-wounds of îhe eatremitUs, 181S, p. 60 à 68, et 186 à 188. — Gothrie ne portait cet arrêt que pour la cuisse; M. Nelalon l'a élenda au Inraa ; Pathologie chirurgicale^ 1. 1, p. 222.

DES VEINES

Uq cbîrurgieQ essaya vaiDêmcnt lacompreasioii tAarsiir ia plaie qu'iu* dessus d'elle. Enllu, au boui de deux haurei , le blesaë fui conduit a rHôtel-Ûieu, C3LpiraDt^ et il ^rii avant qu'on pût tenter ries potir It Sàu* ¥cr. L'autopiJe révéla une plaie de quelques lignes de longueur mt k côté Inlérîeur de la veine cruralej à un pouce au-deasua de TarcAdedu même nom. Dupuytren accusa d'abord la compression ^^rcée $mr t& pkm €t au-dusu5 d'elle^ d'avoir favorisé rhémorragie. Que f allai t-U donc rairet Peut être f disaiHl, la plaie aurait guéri à faidê d'une cùmprêssion fdui légère^ bornée â fournir un appui au côié du vaisseau blessé^ et qui auroàt permis au $ang de circuler dans son intérieur. Et si pourlaot le 6âng m s'arrt^te pas? Alors, sans bésiler, il voulail qu'on liât la veioe ouvule, ti même au besoin ses deui bouts à la fuis*

Ce^i ainsi qu'il parlait dans les Prolégomènes de Sabatier ; plus Urdj dam ton Traité des blessures par armes de guerre ^revcnSinK sur cette qneâtioiij il recommanda la compi espion légère, sur U imint même de im bUaur^; ïè compression portée au point d'oblitérer le calibre des Vi-ines dé 1er mute toujours^ disait-il, un amas de sang au-dessus du point com primée bieutôl suivi d'une éruption de sang que rien m saurait empêchi^r, aoit à travers la Vdine ouverte, soit à travers les veines du voisîinagc, A dcfaut ât la comprei^sion légère, il indiquait encore la ligalure,i'd&ard H <wanttm iur le bout inférieur : mais il ajoulail : « La ligalum au bout infét irur a les mêmes inconvt^ntentB que la compression ; c'est*à-dire quVn relcnant

dispositk:»^ générale. 311

tômet de gangrène (i). (Tétait donc une ressource nouYeUe offerte aux chirurgiens, eoit dans le cas de lésion des deux vaisseaux, où Gutbrie impose Tamputation de rigueur, ou pour les lésions des troncs veineux rebelles à la ligature» et abandonnés par Dupujtren comme désespérés- Mais M. Richet s'est élevé récemment contre une semblable pratique: pour les très-larges blessures des grosses veines, il veut qu'on se borne à lier la veine elle-même ; pour les plaies plus petites^ il recommande la ligature latérale (2). On voit que la question est grave, et demande un examen sérieux.

Les faits cliniques sont rares; el déjà, dans ma première édition, je m*étonnais que personne n'eût tenté d'y suppléer par des expériences. La lacune n'a pas été comblée depuis^ et ce serait pour un jeune chirurgien un beau sujet de recherches. En attendant, on a eu recours à des arguments tirés de l'anatomie pure, puis de Fanatomie pathologique. Ainsi, Roux, prenant pour exemple la veine fémorale au-dessus de l'embouchure de la saphène, faisait observer qu'elle était f»rMqiie seuU pour la circulation de retour ; Boyer, pour renforcer l'argument, déclara qu'elle était seule. M. Richet a réfuté cette exagération par une expérience directe. Après avoir lié sur un cadavre la veine crurale au pli de l'aine, au-dessus de sa jonction avec la saphène, il a injecté les veines du membre inférieur, et il a vu la matière à injection remplir les veines nombreuses qui entourent la racine du membre, et pénétrer dans les veines iliaque externe et hypogastrique par des anastomoses établies entre les veines honteuses externes et celles du bassin, entre les circonflexes et les ischiatiques.

Cette expérience même n'était pas nécessaire ; le fait de M. Gensoul témoignait d^à du rétablissement d'une circulation de retour collatérale; et à la suite, j'avais rappelé moi-même que Bédard avait vu trois fois la veine fémorale et même Tiliaque externe oblitérées , et la circulation se continuer par les communications des branches de. la grande veine musculaire de la cuisse avec celles des veines pelviennes, à travers les ouvertures ischiatique, sous-pubienne, etc. (3). D'ailleurs il existait

(!) Gensoal, Gauttê médicah^ 1S36, p. 885.

(2) Richet, ilno/omte médico-chirurgicale^ p. 151.

(8) Descot, Distert, sur les affections locales des nerfs; Thèse inaug,, Paris, 1823, p. 56. — Je saisirai cette occasion de montrer le péril des citations de seconde main et qu'on n'a pas pris la peine de vérifler. M. Richet m'a emprunté le fait de Béclard ; et, pensant en indiquer la source originale, il a pris une de mes notes pour une antre, et cité la Gaxette médicale, 1886, p. 300, où le nom de Bédard n'est pas même mentionné.

D^ VEINES

dans la science d'autres faits de même gcEire^ rassemblés |bv Hodgfoiii ainsi Baillte avait vu la veioe-cave inft^rieure ûblil^ree, et reoifilKiéi par une double veine a^ygos. Dans une observation de WilioQ^ elles une feninie morte quatre se mairies après l'accouchement, rtoo -seulement ta veine-cave, mais les iliaques internes et ejtternea et leurs pïus grc^seï brancbes étalent obturées par des caîllots consistants ; le sang avait feprii son cours par de larges anastomoses entre la veine saphène et le» reines fessîè res^ i se h la t iq ucs e 1 obtu r a tri ces ( i ) <

Mais si les communications çoUaléralcs entre les vdnes des m^mbrs et celles du tronc ne sauraient être niées, c'est une autre exagération qm de prétendre, comme a fait M. tHobt^t^qu^cltcs ne font pas di(Ociles. Vm foule de faits cliniques et anatomiquci attestent le danger de l'abliténtiati des gros troncs veineux. Dans un premier mémoire publié en t$23t H. BouiUaud rapportait six observations dans tei^quetles r^blitérâtian dei Teines iliaque et crurale avait déterminé une infiltration du membre correspondant ; il en avait recueilli un bon nombre d'autres, et n'avait jamais eu aucune occasion de voir la circulation veinrujte se rétabUr àam ks membres où elle avait été interrompue. L'année d'aprêâ, il ajoutai! do faits nouveaux montrant rcBdèuic des memLres s upt^ rieurs déterminé par t 'obi lié ration de la veine sous-clavière {^}. Depuis lors^ tout te monde a rencontré des cas du même genre, et ]'cn ai vu pour ma part ttn iisci grand nombre* Quant à ta gangrène, elle peut survenir mm cloute ; mali c*est une complication qui parait ûxtrèffletnent rare, at qui n'a aucuB

DISPOSITION GËNËRALE. 313

Nous ToyoDi, après la ligature des troncs veineui les plus importants, roedème manquer quelquefois, ou ne se montrer que d'une façon passagère. Une observation remarquable publiée par M. Reynaud, montre même que l'œdème le plus souvent rebelle qui succède à la phlébite chronique peut encore se dissiper à la longue par le développement de la circulation collatérale. Une femme avait eu, vers Tftge de 15 ans, une enflure au membre inférieur gauche, laquelle disparaissait par le repos. A 20 ans, elle devint grosse, les deux jambes s'io mirèrent , mais surtout la gauche, qui resta œdématiée après les couches. A 61 ans, elle vit apparaître sur Tabdomen une veine très-volumineuse, qui de la veine crurale gauche se rendait après divers détours à la crurale droite. Elle mourut quelques mois après, ayant les deux pieds inflltrés, mais le gauche plus quê le droit, La veine iliaque gauche élait oblitérée jusqu'à l'origine de la veine tégumenieuse abdominale, et c*était celle-ci qui versait le sang de la veine crurale gauche dans la droile. Il est regrettable que les autres veines collatérales n'aient point été examinées ; mais on voit que pour développer à ce point la circulation collatérale, la nature avait pris plus de 40 ans (I).

Au total donc, après l'oblitération d'un tronc veineux principal, la circulation de retour n'est jamais assez entravée pour produire directement la gangrène du membre; elle l'est assez pour déterminer le plus souvent un engorgement œdémateux à peu près irrémédiable. Tel est le premier danger auquel expose Tobl itération des grandes veines; sachons maintenant s'il est le seul.

M. Bouillaud avait rapporté succinctement, dans son second mémoire, rbistoire d'une jeune flile qui, par suite de Toblilération de la veine-cave supérieure, de la jugulaire et de la sous-clavière du côté droit, avait éprouvé des hémorragies incoercibles provenant d'une alvéole dentaire et de la piqûre d'une saignée au bras droit. Sanson a donné cette observation avec plus de détails. Le 7 décembre, la malade avait commencé à cracher abondamment du sang veineux ; à la visite du soir, l'hémorragie persistant, Dupuytren avait fait faire une saignée au bras. Non-seulement le sang continua à couler par la bouche; mais aussitôt après la saignée, une autre hémorragie se flt par les lèvres de la piqûre, et continua toute la nuit. Le lendemain, on découvre que l'écoulement de la bouche provient d'une alvéole contenant des racines de dents cariées. On extrait ces racines, et l'on comprime ensuite fortement avec un bouchon de cire ; on

'1 ' Beyoaud, Journal hebdomadaire, \%i9, t. Il, p. S4.

DES VEINES

cnmprime aussi la plaie de la saignée; Heu n'y TaUf les émà% Bontoi^ùm^ lèrent tnute la journée, et à peine parvinl-oii à Jes finél^r ane |Nirtk 4t laouiU Le d au ma(in, la sang coulant loujours, on cautérise U plaie ât là saignée avec un stylet rougi à blanc, et l'on tamponne du nouvies^ Vàivéûle. L,e 10, Talvëoie continue à verser du sang; Dnpttytren y uppUqwth cautère actuel. Le 1 1 avant la visite» nouvel écoulement, uouvelte mitt^ ri sa ti on tout aussi inutile; Dupu^tren porte alors au fond tk V^Uéok une bon kl te de charpie imprt^gnée de nitrate acide de nier^urep souleiitii par d'autres bouJettes de charpie rortetuent serrées* L^hémorragie ht alors, dit-oii, arrêtée sans retour. On peut prëaumer que Je dt-f^Lut àt «an g y contribua autant que le nitrate de mercure; car la maladâ épuiièi eipjra le lendemain à midi (1J.

Sani doute de telles hémorragies ne se font qu'à la eûnditidn d^am solution de continuité préalable; mais déjà il en résulte pour leschJnii^ giens cet utile enseignement, d'éviter toute pûnction, toute saignée^ t<^iik solution de continuité, sur uu membre dont la veine pnnci|iale a été oblitérée. Mais quand cette oblitération est produite directement et surtout brusquement par Tart, à l'occasion d'une plaie de ces vaisse^ui, qu*eQ résultera- t-il pour la plaie elle-même^ et n'aura-t-on pas à redouter des hémorragies encore plus fiirmidablcâ? C'est une question qui sera mieux k sa place dans Tarticle suivaru^ quand nous traiterons des moyens que la nature et l^art mettent en œuvre pour remédier à ces léàona.

Dret que dam lei profondes ; Blandln le premier a constaté que c'est tout le contraire (1); et les anatomistes les plos modernes se sont rangés de cetarâ.

Le nombre et les dimensions de ces valvules sont fort sujets à varier. En général, lorsqu*il n*y en a qu'une, elle suffit pour boucher l'ouverture du vaisseau; mais l'occlusion est plus parfaite quand il en a deux ou trois au même niveau. Toutefois il (kut se rappeler que les veines, même à l'état normal, peuvent se montrer fort rétrécies ou acquérir cbei le même sujet une dilatation considérable ; et alors assurément les valvules sont insuffisantes pour barrer le passage. J. L. Petit avait fait jouer un grand rôle à ces valvules dans la production des varices, il avait vu, en poussant une injection dans les veines de cadavres adultes, qu'elles paraissent noueuses et sont réellement plus dilatées à Pendroit des valvules que partout ailleurs^ et, cette disposition n^existant pas dans la première en« lance, il y voyait un effet du poids de la colonne du sang qui dilaterait les veines au-dessus des valvules et les disposerait à devenir variqueuses; enfin, pour donner plus de force à sa démonstration, il ajoutait que chex les vieillards les veines des jambes sont extrêmement dilatées et exposées aux varices (2). Par malheur pour la théorie, nous avons vu que les varices sont moins fréquentes dans la vieillesse que dans Fàge adulte; et d'un autre côté, M. Briquet a constaté que les véritables renflements variqueux siègent aussi bien au-dessous qu'au-dessus des valvules.

La membrane moyenne est composée principalement de fibres longitudinales, parallèles les unes aux autres, qu'on peut étudier surtout dans les gros troncs, et qui sont plus marquées dans la veine-cave inférieure et dans toutes ses branches que dans la veine-cave supérieure. Bichat a montré aussi que les veines superficielles ont ces fibres beaucoup plus prononcées que les veines profondes. Il note principalement la saphèoe interne, qu'il suffit d'ouvrir dans son trajet pour voir très-distinctement ces fibres à travers la membrane commune, surtout si elle est un peu resserrée. En fondant comparativement la veine crurale^ il est facile de saisir la différence.

N'y a-t-il cependant que des fibres longitudinales? Blandin dit qu'audessous d'elles on en trouve quelques autres à direction circulaire, visibles surtout sur les deux veines-caves près du cœur, mais incomparablement moins développées que les fibres longitudinales. M. Briquet va plus

(1) Anatomiê générale de Biehat, tMnciée pu Blandln, t. II, p. 315. (9) J. L. Peut, OEuvTêt posihumês, 1. 11, p. 57.

316 hKS VËINËS.

loic : sur dès veiu&i dilalées et épai£sit*Sj U a tu Ift tunique mojemm formée d'une ifitrieation de fibres dont il est bien difficile de dtêlerminfir la direclion ; cependant, en examinant bien, il a trouvé que le plus srand nombre a une directlan IransversaLe ; il e$l impossible de les enlever si avec des pincer on les tire dans la direction de l'axe du vaisseau : tandii que si Von tire transversalement^ on en détache <ies fibres cl on voit Uê sillons transverses qu^elles ont lâisse^^ Ce seraient ces fibres transversales^ bien plus nombreuses que les autres, qui détermineraient le plissement longitudinal de la membrane interne (I}. D^autre part, Meckel dit t*èin assuré par les dissections les plu^ minuiieuseF^qu*il t/^ a jamais de Obtei i:irculaities. Ex^i siéraient -elles dans certaines parties du système veineui it m&nqueraient-elles dans d'autres? Oicbat avait dé]à noté que diez œridint individus la tunique fibreuse est très-apparente, tandis que chfjz d^aatrsi à peine peut-on discerner les Obres sur les gros troncs, tant elles sont rares et disséminées : pent'élre cette observation eipliquemil*'elliî la coa> tradietion apparente des anatomistes* Celle tunique mûnqut^ d'ailleurt complètement dans les sinus veineux de la dure-mère^dans les veines dâi os, les veines sus-bépa tiques et la veine ombilicale.

La tunique moyenne paraît appartenir au tissu fibreux élaMltqite; Il semble mêmei d*après quelques expériences de N^sten, que prèi dti cœur elle participerait de la texture musculaire. Du moins est^elle trè^ dilatable ettrès-rélractiledans toutes les veines. On sait quelle dilTt^encfl il y a en li^ le calibre des mêmes veines^ diex un alblètej ibos ies gtmûdi

tttnique fibreiue, oi sa texture, ni sa contractllité aussi entière, comme nous le dirons en temps et lien.

La tunique externe est celluleuse, dense et résistante comme celle des artères; c*est elle aussi qui résiste le plus à la dilatation ou aux ruptures.

Eoûn les veines un peu volumineuses sont enveloppées d'une gaine celluleuse, en tout comparable à celle des artères^ et que nous verrons aussi jouer un rôle analogue dans les lésions de ces vaisseaux.

On voit qu'il n*^ a pas dans les veines de membrane disposée à Tossification comme dans les arlèrcs aortiques ; aussi les pblébolithes sont-ils très-rares, et la plupart^ au lieu de se trouver dans les tuniques veineuses, se font au centre d'un caillot organisé dans l'intérieur du vaisseau. M. Bfaisonneuvc m'a fait voir^ il y a une vingtaine) d'années^ à Tamphithéâtre des hôpitaux, un très-beau cas de ce genre. L'absence de la tunique musculeuse explique aussi pourquoi les veines divisées en travers s^affaissent pour l'ordinaire, tandis que les artères restent béantes. Toutefois on a beaucoup trop généralisé le fait de raflaissement des veines; il n*existe ni aussi constamment ni aussi uniformément qu'on l'a pensé.

Déjà Ton avait excepté de la règle les veines sus-hépatiques, adhérentes au tissu du foie, les veines renfermées dans des canaux osseux, et les sinus de la dure-mère. 11 en est un grand nombre d'autres qui jouissent aussi de cette propriété de demeurer béantes après la section, à cause de leurs adhérences avec les parties voisines. Si l'on ouvre, par exemple, la veine-cave supérieure au-dessus du lieu où la séreuse du péricarde se réfléchit sur elle, on voit qu'elle ne s'affaisse point; et ses parois restent écartées malgré l'écoulement du sang qu'elle contient. La cause de cette dilatation tient à l'adhérence de la veine, au prolongement ûbreux que le péricarde envoie sur elle; car si on l'en isole par la dissection, elle devient flasque et s'affaisse comme une veine sous-cutanée. 11 en est de même des deux veines sous-clavières, et delà jonction de ces veines aux jugulaires; les lames aponévrotiques du cou remplissent à leur égard une fonction qui n'avait point été soupçonnée, celle de les maintenir dans un certain degré de tension, de dilatation. L'axillaire elle-même, si on l'examine depuis le muscle scalène jusqu'au creux de l'aisselle, présente un canal dont les parois, attachées extérieurement à l'aponévrose sous-clavière, ne sont que peu susceptibles de se rapprocher de l'axe du vaisseau. Eoûn M. Bérard a remarqué une disposition semblable dans des veines volumineuses situées près des apophyses transverses des premières vertèbres cervicales, dans celles qui viennent des environs de l'épaule gagner la partie inférieure de la jugulahre interne, et quelquefois dans les veines

bES \ËINëS«

logées eu Eté les deui feuilleb de Ta pu névrose ti^mporale. Ajuuti^ i tyw ceft vaieâeaux les canaux diploïques du cvkntâ etcetji dea ¥ertèhrE»f et vt^ui aurex une assez forte partie des divisions de ta Teine^ATi^ siipdri«*vTt, présentant cette remarquable disposUion*

l>a Teine-eave inférieure, dans son trajet k travei^ te diaptir^gme^ esi entourée aussi d'une toile fibrense qui l'alladie au pourtour de l aiitwefture aponévrotlque qui lui tivre passage. Nous a?ons notd d«ijà les veiaei sus-hépatiques j dans le bassin, les gros troncs de la teîne hypogastriqiu adhèrent aux ouverLures iibrenses qu'elles travt'rsent, ëI sont ainsi rnaintenues dilaL(^e5 par l'aponérrnse pelvienne supmeure« Cette dispoîiika est ptus marquée encore dans la portion de Tapouévrose qui descend autour de la prostate ; ces veines rortnctit dans loulc cette région, des etnatu à parois constamment éi:ar(ées (1)«

Outre l'uUlilé dont peut être celte dilatation permanente {mur eip!i<îuef ta marche ascensiotmello du sang ?etnenx, ellddoiirte en pathologie chv l'urgicale, pour ïe cou et les régions voisines spécialeraent, ta raison et deui grands phénomènes: laces^tîondes hémorragif^ veîneusea p>ar uni grande inspiralion, et Taspiratiim de Vair par 1^ veines. Si en eflel te veines étaient dt^meurces flasques et dépressiblcs, la pression de l'atmi^ sphère agissant dans la dilatation de la poitrine, aurait tendu preaque é^ tenient à faire arflucr le sang vers le ccEur et à aplatir le» veines^ ce ^i aurait intercepté ta voie à de nouvelles colonnes, La conservation de ktif calibre permet au contmite au saug de se précipiter dau a rorFiltetleditiitf

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STRUCTURE ET PROPRIËTËS. 349

tant plut ineiplicable, qu'on a pu souvent injecter dans les veines des an îmaux de notidiles quantités de gaz ou d'air atmosphérique sans les tuer, et quechei l'tiomme même l'introduction deTair n'est pas toujours suivie de ces terribles résultats. 11 m'est arrivé à moi-même, dans Tablation d'une masse cancéreuse à la partie supérieure du cou, d*ouvrir au niveau du larynx la veine jugulaire externe; et le redoutable gargouillement qui annonce l'entrée de l'air fut distinctement entendu de tous les assistants. Je me bâtai de pincer le vaisseau entre deux doigts, et sur ses deux bouts je fis appliquer des ligatures ; aucun eltet ne résulta de cet accident, et le malade fut probablement le seul qui n*en eût point été alarmé (1). On sait d*ailleurs qu*après avoir introduit de Tair dans le cœur d*un animal, Amussat faisait vivement comprimer le thorax à plusieurs reprises aussitôt que les accidents paraissaient, et qu'il réussissait ainsi assez souvent à rappeler l'animal à la vie.

Dans le fait qui m'est propre et que je Tiens de citer, c'était une petite veine qui avait été lésée, et elle n'était soutenue par aucune aponévrose capable de la maintenir béante. Mais elle longeait un ganglion lymphatique dégénéré; probablement elle avait un peu participé à l'induration, et nous avons vu que l'hypertrophie des parois des veines empêche leur affaissement après la section. C'est ainsi que s'expliquent également d'autres faits analogues, dans lesquels l'introduction de l'air s'est faite par de petites veines divisées à proximité des gros troncs de l'aisselle et du cou.

A part toute induration morbide, les veines signala par M. Bérard ne sont pas les seules que la section laisse plus ou moins béantes. La veine fémorale s'affaisse à peine dans ses trois quarts supérieurs ; elle reste bien plus distendue encore dans son trajet à travers le canal Qbreux du grand adducteur; et la veine poplitée, bien que dépourvue d'aponévrose, demeure béante presque également. Cela est dû à l'épaisseur de leurs tuniques; les veines du bras, beaucoup plus faibles, s'affaissent au contraire complètement. Comment toutefois l'air ne pénètre-t-il point, après une amputation, dans la veine fémorale? Sans doute parce que la veine-cave Inférieure, dont rien n'empêche l'affaissement, exerce une aspiration moins forte que la veine-cave supérieure.

On peut se demander aussi comment les veines du membre inférieur, avec des parois plus fortes, sont infiniment plus sujettes aux varices que celles du membre supérieur « C'est que les varices dépendent d'un état pathologique, dont les causes agissent avec plus de puissance sur le

(1) Gaseftf médicaU, 1886, p. 186.

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DES VEINES

membre ioférieur quâ stir Taulnk Cependanl il esi encore vrai éiàïxt que les veines h fartes parois y résistent plus que les Teioes À panii bibles, eL les recherches récentes de M. VerneuU ont jelé siir ce u^f wm lumière Inattendue. Ainsi Von admettait que les varices *ltat|iiaJc0tfi* dusivement le réseau veiiiem sous-cutané, doté de fiarots pluségMiMSfW les veines profond es* Or^ M. Vt'rneuil a démontré que les varlcâi p sont les plus communes; il va même ju.^qu*à dire qtie U migw réel de la phUb^clasie réside dans Us veines profojiden. On adEnclUiil mem que la saphëne interne était le plus souvent affectée; et unt Ihéofitfiri remonte à J> L* Petit montrait le tronc dw ia îmn^ bouché |kar tin CiîlMl le sang, n'y pouvant plus passer, aliait dilater les vetnc9 ooltAUénlof rtf cêlles^i boucbées à leur taur, les variccj m prop&geaieol âiitiî an pMbi en proche /u5.ju'aiia; copUiairei. Déjà cependant JiL» FùlH ïiTatt abnri^ en conl radie lion avec sa théorie^ que tes vaiices eommeftcenl onUoiÉit* ment par le pied, et de là remontent à la jambe, puis à la cuisit (1)^ M. Brique! avait aii^st cherché à démontiirr que ta phlëbectaj^e cmnmcsm le plus habituellament par les veines de deuxième ordre, quet^tielMif |«r les veinules de troisième ordre; mais il raisait toujours une part fWlAUi aux varices du tronc de la sapbène^ dont il décrivait même deys tëtiàm^ Enûn M, Verneuil, après des diïsectionsbeaucotipphia exactes (et je pou TaLtester pour plusieurs qui ont passé sous mes jcui)^ a porté tui coi^ décisirà la théorie ancienne. En laissant à pari les varice» aectdeiildkr

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de la dilatation simple, parce que le vaisseau ne se rétracte point, mais reste béant quand on le coupe en travers. Dans cecas, les valvules cessent de remplir leurs fonctions; de là la possibilité, en percutant la veine sur un point, de faire refluer le sang tout à la fois vers sa terminaison et vers son origine. M. Bonnet a donné le nom d'ondulation à ce phénomène, qui peut fournir au chirurgien d'utiles renseignements dans le cours du traitement des varices pour juger le degré et retendue de Toblitération (1).

Le désordre est plus grand dans la dilatation inégale avec épaissisiememt ou amincissement. En examinant au jour, on voit que la veine n'a plus nne épaisseur uniforme ; la tunique moyenne est amincie dans certains points, où les fibres transversales sont très-distendues ou même rompues, et où la tunique interne fait pour ainsi dire hernie. Au dernier degré de cette forme de varices, les hernies de la membrane interne sont si nombreuses, elles se succèdent d'un côté à l'autre si promptemenl, que la veine en paraît sinueuse. Les fibres longitudinales, écartées par les saillies de la membrane interne, se ramassent en deux bandes longitudinales, dont Tune répond à la peau, l'autre à l'aponévrose, et entre les* quelles le vaisseau semble aplati. On ne saurait mieux comparer ces deux bandes qu'aux faisceaux longitudinaux qui brident les fibres circulaires du gros intestin. Les sinuosités de la veine se font donc latéralement, du moins dans la plupart des cas ; et les replis de ses^ membranes internes, revêtus toujours de la celluleuse, sont quelquefois si coneidérâbles, qu'en divisant les bandes longitudinales qui les retiennent et en les déplissant, on trouve à la veine une longueur double ou triple de sa longueur normale, et même plus considérable encore. Les membranes interne et externe sont épaissies, les fibres sont dispersées, coupées, séparées dans tous les sens; et à la fin les bandes longitudinales mômes disparaissent, et les ûexuositésde la veine ne sont plus maintenues que par le tissu cellulaire ambiant.

M. Bonnet a appelé l'attention sur une forme de dilatation analogue aux anévrismes. Un jeune homme de vingt-quatre ans, outre des varices ordinaires, portait à la partie moyenne de la cuisse une tumeur du volume d'un œuf de poule, fluctuante. M. Bonnet en fit l'ablation ; mais, au dernier coup de bistouri, une hémorrhagie veineuse annonça que la saphène interne avait été ouverte. La tumeur contenait du sang liquide mêlé de

(1) Bonnet, Mémoire iur le traitement des vances; Archives ]gén. de médeeine, 1S3S, t. V, p. 36.