I. tl

3Î!I DES VEINES

caillots mous et timrâtres, et sa cavité communiquait avec celle de la

Teir>o par uo otificc de 3 à 4 hgiif^s de diamètre {i).

Enfin le tisEU de la veine peut se transformer en fissti Tongueiix ou CS* vêrneuï; mais ce cas esUe plus rare ei ne s'eiplique plus par Fanatomiê Dormaie.

Quand une veine est devenue variqueuse avec les alléra lions qut noua venons de décrire, loul espoir est perdu de la ramener k TtHat normtl; il faut on ta détruire ou la rcndro impropre à La circulatioti. Qiielqurfi>y oo a vn s'opérer des guérisoiis spontanées. En ?ûict un exempte oliïS£fft par Bodgson. • ^^^^ •

Un jeune homme de 19 ans, outre un amas de veines dilatées i^ersft partie mo^fcnne du tibia* odVait sur le tfajet de la saphène une varice grosse comme un œuf de pigeon au-dessous du genou, et utse autre p4reillc à la partie moyenne de la cuisse, avec une dilatation du Irooc fd- Deux dans ritUervalle. Un jour Les tumeurs devinrent dures, douluurêo* ses; ia peau qui tes recouvrait était d'une couleur rauge-foncéet €^, de l'une àTautre, la veine ressemblait k une corde tendue sous ta peau, ÛQ dissipa Tinflammalion; Les tumeurs diminuèrent gradtrelLfînent| au bout de cinq mois elles étaient con vert tes en de petits nœuds durs de la grosseur d'un pois, et la veine elK^-même paraissait ctiangée en un cordofi solide, Cillât mois plus tard. Les (uEneurs éLaient rdduiies au volume de deu% grains d'orge. Malheureusement Les veines inrérieuïes étalent de-

que Tadtiéreoce immédiate des parois veineuses est une chimère, que la phlébite adbéiiTe détermine la formation de caillots adhérents à la tunique interne, ce qui les distingue essentiellement des caillots obtenus d'une autre manière ; et enûn, s^ns aucun doute, c'est à la phlébite qu'est due la guérisoo spontanée des varions. .

^ Ce peu de mots suffiront, je Tespère, pour faire comprendre Tinefficacité de Ifi plupart des opérations çopseillées contre les vi^-ices^ et TeiTeur où leurs auteiv^ sont tombés. C'est ainsi que beaucoup de chirurgiens se sont occupés uniquement de coaguler le sa,ug dans les veines variqueuses par la compression, par le galvanisme, par les injections coagulantes. Le caillot produit par. cette dernière méthode a quelque chose de spécial dont je traiterai à l'article des propriétés du sang. Il ne sera donc ici question que des deux autres.

La compression a été exercée de plusieurs manières. Colles a établi un compresseur sur la saphène au pli de Taine; Saoson comprimait la veine variqueuse entre deux pelotes; M. Velpeau passait sous la veine une épingle qu'il étreiguait à faide d'un fil serré en 8 de chifi*re entre la peau et les deux bouts de l'épingle. Tous ces procédés ont compté des guérisons. Ils sont aujourd'hui complètement abandonnés, et pourquoi? Cestque ces guérisons n'étaient qu'apparentes. Dès 1833, M. Davat avait pressenti ce résultat et essayé de le démontrer par des expériences. En passant une aiguille sous la veine jugulaire externe d'un chien, et ht serrant avec un fil en 8 de cbifi're assez fortement pour interrompre toute circulation^ il vit une petite tumeur se former autour de la veine, en même temps que la peau se coupait sous le fil. L'aiguille retirée le 4* ou 5* jour, il trouva les parois de la veine épaissies, blanchâtres, ipais uniquement par le lait de rinûammation extérieure ; à Tiuiérieur, le vaisseau restait libre, et, aussitôt la compression, enleivée, le sang y circulait comme auparavant.

Sur deux chiens môme, au lieu d'enlever l'aiguille, il resserra le fil le 9* jour, et puis encore le 7*. La tuqaeur devint volumineuse, la plaie prit ap mauvais aspect, l'aiguille fut retirée. La cicatrisation opérée, l'animal fut sacrifié le 30* jour ; la veine, quoique fortement épaissie, n*était point oblitérée et donnait encore passage au sang (!)•

Ces expériences laissent quelque chcfse à d^irer, en ce qu'elles se taisent sur le caillot qui a dû cependant se former dans le bout périphéri-

(I) Davat, De VobUtération desvtines comme moyen turatif des vortcef /thèse inaug. ; et Archives gén, de médecine^ 1813, 1. 11, p. SS.

314 DES VEINES

que de la reine. Du r^le, chFz Thomme, ce procédé a ei]« comme je Til dit, dês succùî! app^renU bientôt déniûQliâ par les réddivfs. En Tojdtm exemple rapporté par U. Bonnet.

Sur un sujet de 69 ans, il avait passé saus la saphène quatne épîogtes assujetties par un titen ê de cbifTre; la prL^mière à la parllc mofemie de la cuisFe, la secoiiclo au-dessn5 des cond^lt^s du fémur, la troisième audessus des cond^le^ du tibia, la qualriême h mi-jambe. Le 6* jotiri ûetu morceau I de potasse caustique furent appliqués sur le trajet de la veica^ entré les i^pingles. A partir du S» jaur, la veine était devenue dure dans les iutervailus des épingles, qui furent enlcvéet du f 3« au IS* jour. La veine diminua progres^ivemeni, et le malade sortit au bout de sept semaines, guéri en apparence. Cinq muis après, la saphène était radevenue grosse et partout perméable au sang^ au niveau de ra[i[ftti€aliai des épingles comme de la potasse caustique, qui probahlraieut n'atàtt pas atteint la veine (I),

Le galvaniîime, qui suscite moins d'irritation au lotir da la veine, pmduit aussi des oblitérations muins solides encore, MM. Batiniganeu et Weitbeimber, qui s'occupaient beaucoup de ce moyen, voulurent bka remployer, il y a quelques années, sur une jeune flUe de mon servies alTectée d'innombrables varices sur tout le membre supérieur. A tiuqûii «éauco on introduisait une dizaine d'aiguilles d'acier exi remanient ilnas dans les veines variqueuses, et le galvanismt^ développait deb caiiloUeu

STRUCTURE ET PROPRIÉTÉS. 3tS

(ondaDltoiia les caillots dans la même proscription, il a voulûtes exclure et obtenir directement Tadhérence des parois de la veine. Désabusé d'ailleurs des illusions de Hunter, et sachant que la tunique interne ne se prête nullement à cette adhérence, il eut IMdée de blesser cette tunique en deui points opposés, espérant qu*en tenant les petites plaies dans un étroit contact, la lymphe coagulable, sécrétée et organisée à Tabri du cours du sang, déterminerait une adhérence traumatique.

Sur un chien d'une taille moyenne, il souleva la veine jugulaire gauche sur une aiguille passée par-dessous , comme dans le procédé de M. Velpeau. Alors, avec une seconde aiguille, il traversa perpendiculairement la peau et la veine de part en part; et, inclinant Taiguille, il lui fit retraverser en sens contraire les deux parois de la veine et la peau, et il assujettit les deux aiguilles en place à Taide d'un fil. Cinq jours après il enleva le tout; il y avait autour des aiguilles un noyau dur et résistant du volume d*une grosse aveline, qui fut bientôt résorbé et disparut en dix jours. L'opération fut répétée sur la jugulaire droite; six jours après, ranimai fut tué. La jugulaire droite était entourée au point opéré d'une petite tumeur solide circonscrite dans le tissu cellulaire et adhérant à la peau. Le tissu de la veine, qu'on ne pouvait distinguer au milieu de la tumeur, était, à sa sortie, contracté et blanchâtre, sans épaississement manifeste, et reprenait un peu plus loin son état normal. La membrane interne, contractée et plissée, mais sans rougeur, contenait en haut et en bas deux petits caillots sanguins s'élendant jusqu'aux anastomoses. Ces caillots enlevés, on put voir en insufflant que la veine était complètement oblitérée. La jugulaire gauche, opérée depuis 21 jours, était comme disparue et transformée en un cordon blanc, arrondi, analogue au tissu ligamenteux. L'oblitération s'étendait en haut et en bas du point K^sé jusqu'aux premières anastomoses, qui étaient suffisamment dilatées pour offrir au sang un libre cours. A partir de ces anastomoses, la veine reprenait son état normal; on n'y voyait aucune trace d'inflammation ni de caillot; le tissu cellulaire était re/enu à l'état normal, et la tumeur des premiers jours absolument dissipée.

Cette expérience, répétée sur six chiens de différentes tailles, a toujours donné le même résultat. Une fois les aiguilles furent enlevées après 38 heures d'application; les parois veineuses adhéraient déjà, mais d'une manière peu solide. Après trois et quatre jours môme, l'enlèvement des aiguilles compromettait le succès de l'oblitération.

Sur un chien, M. Davat établit ses aiguilles sur deux points différents de la jugulaire, laissant entre elles un espace de deux pouces rempli de

3M ' DK YOmS.

lang» Les tumcuri S€ Tormèreot aui poinlf ptquéi, tel tE^ttHlêi i

du V au B* jour; le &ang, coaguLë erilie 1i*^ Jeux poifib. Tut réiiH*bé; ïm tumeurs s'affais^Eèreul, ei la veine resta (iblilërée.

Au tolal, JM le répùL(^ M, Drivai cherchait à produirenTtrphtéhtté^niâii peu étendue, purement adhésive, et surtout sans i^dlîot^ A*t-ti ii';ili»rd i^u^^i à procurer radtu^rence de la tunique interne à ellc-mèmL*? CTail um^ qui'siiuu qu'il â supposée rc»a]ue^ et que ses expérk'nrt*^ funt Umt h fait insufQsantes à résoudre* D'un aulre t6\éj rirritalUm (Jes**:* nigiiilles^si lunoceute sur \cs chiens, IVst-elle toujours également sur rhpmrrie? £lles ont delermiué dans plusieurs cas une phlébite Tbieiite et dt?fi aiYMenti moiteb* ËnOn, lorsque la phlébite' a irtauqué ou s'est montrée bt^fii^ne, le procède a-t-il assuré l oblitérât ion do k veîue? M<. Davat avait d'abord publie une série de guèrisous lu ut à fait Beciuisante (t); mais bientôt » apparu le ressens de la luédaille. M, Bonnet a traité 16 malades par ce procède, en appliquant toujours plusieurs épingles à dislarrcê; éeui fais il en porta le nombre jusqu'à 12 et H. Chea 4 opr<5s , Il n'oiilinî même pas une améhoration momentande; des 12 autre?. (|ij*navtitl Cùth sidérés connue gut'Hsau sortir de Thi^pitiiK 0 se reprêseatëreut h tui i^\m tard. Toits, aprce être resk^ guena peudaul un temps qui avait varié depuis un jusqu'à 6 moii, avaient vu reparaître lem^ vaHces aujtsi mUsnses qu'avant l'opération, et cela non-seulement dairs les divisions secan* daîres, mais daus le tronc de la s.ipliéiie, sur lejuel le t>lus gracd nombre des épingles avaient été appliquées* M^ Bonnet ajoute tnémé que,

STRUCTURE ET PROPRIÉTÉS. Kt

pour qoi^la.drciilation reprenne son cours. Cet eflet pourrait être pré- Tena, si les parois revenaient sur elles-mêmes en diminuant de volume ; mais, dans les veines variqueuses, ce resserrement ne tend point à se faire et loin de s'étonner qu'eu pareil cas Toblitération ne soit pas permanente, il faudrait y au contraire^ s'étonner qu^elU fût durable.

Tout cela est de pure hypothèse. M. Bonnet a même ou])lié que son procédé s*oppose essentiellement à la formation d'un caillot, du moins au niveau des aiguilles ; et, à mou avis, de là est venue surtout l'insuffisance de ses oblitérations. Je sais bien qu'après la phlébite ordinaire, avec toutes les conditions d'un caillot solide, les chirurgiens regardent comme possible la résorption du caillot. On a même expliqué comment les choses se passent : tantôt il s'écarte de la paroi de la veine, et le sang se fait jour de ce côté; tantôt il se creuse au centre d'un petit canal qui s'élargira peu à peu. Ce n'est pas assez ; lorsque la veine a été complètement divisée en travers, bien que la cicatrice qui sépare les deux bouts ne soit plus un simple caillot, on admet encore qu'elle peut se perforer de manière à rendre au vaisseau sa continuité. Ce n'est pas assez; après la ligature, qui opère une section si lente et implique la cicatrisation à part de chaque bout de la veine, on admet encore que celle-ci pourra se reconstituer et redevenir perméable à l'endroit de la ligature; et toutes ces opinions sont tellement monnaie courante, que je les ai reçues moi-même sans contestation (1).

Je reviendrai plus loin sur la section c(vnplète de la veine et sur la ligature. Pour nous en tenir ici à la phlébite simple, disons d'abord que jamais ce prétendu rétablissement de la circulation n'a été mentionné dans la phlébite chronique, même dans ces cas que j'ai cités, oii l'on pouvait en faire remonter l'origine à plus de 30 ans. Je ne sache même pas que ce phénomène ait été observé après k phlébite aiguë spontanée ; et tout ce qu'on a vu ou cru voir appartient aux opérations tentées pour des varices. Si ces opérations ont été faites par des procédés insufQsants pour produire la phlébite, on comprend que le résultat ne prouve pas grand'chose. A voir même une veine variqueuse se montrer à la place de l'ancienne, on peut douter jusqu'à l'autopsie si ce n'est pas une collatérale déformation nouvelle, comme dans le fait cité de Hodgson. Je dirai enfin que les vétérinaires, qui observent plus souvent que nous la phlébite après leurs saignées^ et sur des veines beaucoup plus grosses, sont à peu

(t) Voir art. Phlébite du Dict. en 30 volumes; — Velpeau, Médecine opératoire, ^ II, p. 275 j — Nélaton, Pathologie ehirurgicaltt 1. 1, p. 530; — A. Bérard et Denonvllliers, Compendium de chirurgie, t. Il, p. 151 et 164.

3S8 . DES VEINES-

près unanimes pour maintenir que la veine demnir^ aîeir» tmpi!rQiéalkk. En iB40, à la Socit^lé eenlralË de ta Seine, M. Bonlej jeune &;antdit qu'il avaiL tu plusienri fois en pareil cas lecailto( se TésorbeF cl la ?«îiie tieprendre son calibrej rencontra une o[»posilion tellement forte, t|a'il m sentit ébranle el confessa qu'il avait dû se tromper.

Comment cependant expliquer une pareille erreur! M- Sainl-Cyr, de Lyon, a cru avoir trouve la solution du problème. II a vu sur la jugulaire du cheval un long caillot inflammatoire qui^ dans im majeure partie j fa longueur^ ne n^mpliâsait pas exactement là veine^ mah se empara colonneB flbrineuses irregulières qui laissaient le sang llqui île passer i travers leurs iniersiices. Sur' te vivant Ja veine eût ligure un corduti €^ lindrique plein et solide, et Ton eût jngé qu'elle était juiperméalile dam toute son étendue» M. Satnt-Cyr pense donc qu'au début de la (ihlétib^il peut y avoir une ûbliiëration incomplète de la veine « qui tn impcMcpour uue oblitération complète, et qui fait croire au rétablisse met} t d'une di^ culalion qui n*a jamais é\é iriterrompiie. Il est d'ailleurs d'avli que IV blltëration complète est par là mémo déflniUve (I).

le n'oserais dire que la question est jugée en dernier ressort; mais rC que je ne crains pas d'afTnmer, c'est que rhypolbèse de la ri^sarptioa ûû caillot après la phlébiie^ avec rétablissement du calibre de la veine^ n'est appuyée sur aucun faildëcisif, et doit inspirer Jusqu'à nouvel ordre une légitime deOance, Quant aux varices. loriît|uVjn veut y intercepter rnîi* calement le cours du sang, on a recours généralement aujotird*but à èm

STRUCTURE ET PROPRiâTfiS. 9»

Wmum d'abord qae, sur le vivant comme sur le cadavre, les parois veioeuses diviiées se comportent à peu près comme les parois artérielles. Une section longitudinale ne s'écarte point, et maintient ses bords accolés; une section transversale s'ouvre par la rétraction de ses bords, de manière à affecter, selon son étendue, une forme ovale en travers, ou une forme ronde, ou enfin une forme ovale allongée de haut en bas. Dans les sections complètes, les deux bouts s'écartent constamment l'un de Tautre. Ceci établi, suivons les résultats que Travers a obtenus sur le vivant; et disons avant tout que ses expériences ont été faites sur la jugulaire des chevaux (1).

Quand la veine est ouverte longitudinalement ou obliquement, les bords de l'incision ne s'écartant point, à peine si un peu de sang s^échappe par gouttes de Touverture, à moins qu'on n^établisse une compression sur le bout cardiaque; et si on laisse vivre Tanimal quelque temps, la plaie se réunira par une cicatrice linéaire.

Par une piqûre transversale, le sang s'échappe sans qu'il soit besoin d^aucune pression; et si la veine est à moitié divisée, on a même beaucoup de peine à arrêter Thémorrhagie. Le sang s^infiUre dans la gatne cellulaire de la veine et dans les muscles contigus dans la direction du courant, et forme un caillot distinct entre Touverture de la veine et la plaie extérieure. Du reste, les plaies longitudinales ou obliques par lesquelles le sang est sorti en quantité, offrent les mêmes apparences : un caillot nu, de forme ovale, sert de bouchon à l'ouverture; et un caillot aplati, recouvert par la gaîne cellulaire où il s*est extravasé, s*étend à quelque distance à Tentour.

Au bùut de 24 heureg, on trouve de même les lèvres de la plaie écartées, formant un ovale proportionné à la longueur de l'incision, les bords renversés en dehors et adhérents à ceux du caillot. On n'aperçoit sur ces bords ni rougeur ni aucune apparence de lymphe organisable sécrétée ^ans la veine ou dans la plaie.

A la fin du 3* jour^ apparaît une mince et étroite expansion membraneuse, continue avec le bord renversé en dehors de la tunique interne. Le caillot est plus compacte, et si on le coupe, il présente des lamelles concentriques, dont les plus internes offrentjme teinte plus claire que les externes.

Le 5« jotir, Texpansion membraneuse sMtend sur toute la surface du

(1) A. Cooper and B. Travers, Surgieal Ettays, ISIS ; On Woundi and Liga^ êmre of feim, p. 227. — Il y a une traduction française par Bertrand, mais telle- «ent criblée de eontre-sens, que Je ne conseille à personne de s*y fier.

3S0 MS VE!NSS.

caillot, si la plaie n'excède pas en longuiuir un ^ntH de |KMiôp (4 mètres); dans le^ pliili^s plus graodes, le eatUot êstrédull mn élmdntâ présente une sur fit ee membraneuse.

Lb 8* /our, ta nouvelle membrane est complète, le calliot Ûè la pîtif extérieure presque résorbé.

Du IS" ai* 10*;ûurj dû o ombreux va^a vmcrum peuvent ^tre vni à II loupe, passant de la tunique interne sur la mcmbmne nouvelte ci s'inastomoScinl par-dessus. Le caillot est euUèrement rêsf>rbé«

Le 2Ù* jour^ on ne distingue la cicatrice rëcco te d'autres plus ancl^oa que par la lénui Le, le poli et ta transparence de la ttouvelk mêfubrauf^ tandiâ quL< les anciennes sont denseîij épateses et ridées*

Telle est la marche des petiie^ plaies^ telles qu'on les pratitjuc il*oî4i* naire pour la saignée; lorsqu'elles sont plus ctendot^s, lo lïiécAnlti&ir d» la dcatrisation ne dintîre qu'en ce qu'il exige pUis de temps, t*<?i!iiiliot qia sert de bouchon est eiaclement proportionne k Ton vertu rc lie \a tel&ft Plus tard, on reconnaît toujours le sidge et retendue de la pUiii^ itar II membrane qui Ta Fermée et qui est plus mince, plut transparf^iilc et pJui extensible que les propres parois de la veine > Elle foraie, quand U leioi e^t rempliCf une poche ou un me: et les vcii^es Jugulaires dt?» ctii^vauii présentent plusieurs de ces sacs contigus Fun à Taulre. Les umréctlftiil* ferrants évitent de saigner dessus, parce qu^ils trouvent plus ditUcik alors d'arrêter le sang.

Chc?^ rhomme, selon Tnivers, les veines que l'on pique dam Uftnlffûi^

STRUCTURE Et PROPRIËTÉS. 334

un .caillot laiigiiiiii adhérent aux lèvres de la section, et remplacé plus tard par une membrane cicatricielle de nouvelle formation. Mais dans Tun et Fautre cas, jamais Travers n'a pu saisir le moindre vestige dln* fl4mmation dans la plaie de la veine^ la moindre rougeur de ses bords, le moindre épanchement de lymphe coagulable.

, MM. Trousseau el Rigot ont répété ces expériences, et avec des résultats tellemenl semblables, qu'il serait superflu de les reproduire (1). Rlandin, surrhomme, parait cependant avoir observé des phénomènes un peu différents. 11 dit que les parois de la veiue subissent un véritable épai^sissement dans les environs de la plaie; celle-ci est bien bouchée par un caillot, mais qui fait saillie à l'intérieur et à l'extérieur, en affectant Ifi forme d'un bouton à deux tôtes; puis, au bout de quelques jours, sa portion interne blanchit, se résorbe peu à peu, et se réduit à un filament mince et conique, flottant dans le vaisseau du côté du cœur, vers lequel jH est entraîné par le courant sanguin; enfln le caillut finit par disparaître, les bords de la plaie se froncent, et, au bout de 10 à 12 jours, ils sont réunis immédiatement (2). M. Ollier, à son tour, ayant disséqué des sujets qui avaient été saignés trois à quatre jours auparavant, dit n*avoir jamais trouvé de caillot interposé entre les lèvres de la plaie ; mais seu-' iement, dans la plupart des cas, celles-ci légèrement écartées et réunies par un bouchon toujours décoloré, ordinairement lisse à l'intérieur de la veine, et se confondant plus ou moins en dehors avec le lissu cellulaire environnant. M. Robin, qui a examiné ce bouchon au microscope, n'y a d'abord trouvé aucun caractère tranché qui le distinguât d*un caillot flbrjneux; mais, sous l'influence de l'acide acétique, on vit apparaître des noyaux ûbro-plastiques, attestant qu'il n'y avait point là de fibrine. La conséquence est quMci, pas plus qu'ailleurs, ce n'est point le sang qui fait la base de la cicatrice , mais bien une exsudation de lymphe plasti. que. Dans des plaies plus larges, sur des animaux, un caillot peut se former en dehors de la veine et entre les lèvres de la plaie qu'il tient un peu déjetées en dehors ; mais il nu les empoche pas de sécréter une lymphe qui s'étend peu à peu vers le centre, en laissant en dehors le caillot qui finit par disparaiti-e. Travers avait bien reconnu cet élément nouveau de la cicatrice ; seulement il avait eu tort d'y voir une expansion de la tunique interne (3). Enfin, tandis que MM. Trousseau et Rigot n'a- ▼aient {MIS retrouvé, à Tintérieur des veines de Fhomme, la trace des

(1) Trousseau et Rigot, Archiv, gén. de médecine, 1827, t. XIV, p. 339. v3) Blandin. Notes à i'Anatomie générale de Biehat, l. cité, p. 239. (S) Ollier, D^s plaies dee veines, thèse de concours, 1857, p. i8 et suiv.

38Î DES VETNES.

saignées accusée» ct'ppndont par les cicatrices de li peau, U. OUÏer int plusiieurs fois la veine djiatce en ampoule à Vendrott de La saignée, û entre autres cas une veî^ie mt^diane qui oUrait une ampoule gnisst: comtoc un petit pais, N'ometlans pas de dire que sur les Qg:ures données par Tn^ vers, el repit-^entanl dea jugulaires de chevaux, les plates lofigitudioiJa oS'renL des cicatrices remarquablemenl pïuiétroilesqueles pUîes abliqiHt. Ces eipériences et ces dissections apportent- elles quelque enseignement utile k la pratique? Antyllus recommandait, dan« la saignée aopH du bras, dVmvrir La veine en travers^ pour que U flexion du coude, npproehant les bords de la plaie, en favorisât la réunion. La piqûre oblique, moins facile à alTionter, eon venait mieux lorsqu'on f'oulait vrir la veine; mais si la saignée devait éti^ renourelée jusqa^au 3* jour, c'était à la piqâreen long qull donnait ta préférence, par la que la flexion du coude en écartait les bords (1). Ant^llus jugeait de la plaie de la veine par la plaie de k peau; et, s'il se trompait, du moiiii cherchai t-il à se rendre comple. Boyer recommande tout uniment dep^ quer les grosises veines en long, les petites en travers, les moyennes ù\^ quemenL Je le veux bien; mais pour quelle raison? Boyer ne donne pu de raison. M^ Nélalon a échappé bahilement à la dilTlculté ; il ensei|^ii?l piquer la veine sans dire dans quelle direction se Tera la piqûre* On objectera que tout cela est indilTërent, quM importe peti de piquer m long ou entravers, pourvu qu'on obtienne du sang» et que les €ontt.*queisces de Tune ou de Tautn^ manière' de faii^ sont insignifiantes. Maii li

piqûre I

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STRUCTURE BT PROPRIÉTÉS. 333

titiide de cet iHertioDS ; et tout le monde sait que quand la Teiue est peu apiMirente, le plus sûr moyen de réussir est de piquer sur la cicatrice même. Les expériences précitées montrent, en effet, ou que cette cicatrice ne laisse aucune trace^ ou qu*elle a pour effet de dilater la veine en ce point, ce qui est exactement Topposé de l'opinion de Boyer.

Enfin, lorsqu'on veut renouveler une saignée dans la journée ou le lendemain, c'est une coutume presque générale de réappliquer la ligature, puis, quand la veine est gonflée, de rouvrir la plaie et faire jaillir le san^ en exerçant une pression plus ou moins forte au voisinage de Tou- Terture. Ce ne sont pas les adhérences des lèvres de la plaie que Ton détruit alors, mais bien les adhérences du caillot. Quelques-uns essaient de rouvrir la veine avec un stylet boutonné, pratique dangereuse que Boyer repoussait déjà comme une cause d'inflammation. Travers regarde même comme une imprudence la réouverture de la veine par le procédé ordinaire ; et en effet le mieux serait d'en ouvrir une autre. J. Hunter a remarqué que la phlébite n'arrive généralement qu'à la suite de la suppuration de la plaie extérieure; 11 faut donc essentiellement s'attacher à prévenir cette suppuration. L'habitude a conduit les médecins à se faire en quelque sorte un jeu de la saignée ; et, par exemple, on regarde généralement la réunion comme accomplie au bout de 24 heures, tandis qu'en réalité elle est à peine commencée.

Jusqu'à présent il ne s'est agi que de plaies peu étendues. On a bien eatayé, contre les veines variqueuses les longues incisions longitudinales, mais en vue de faire suppurer la portion du vaisseau divisée. On les a aussi coupées en travers; et Brodie pratiquant celte section sous la peau, exerçait ensuite par-dessus une compression légère, pour maintenir en contact les surfaces divisées et les réunir par première intention (1). Il a ainsi guéri des variqueux ; M. Vclpeau en a fait autant ; après quoi le procédé a été abandonné à cause des récidives et du danger de la phlébite ; mais ni l'un ni l'autre n'ont recherché l'effet direct de la section sur la veine. M. Briquet a rempli cette lacune. « La veine, dit-il, ne s*annihile pas; elle est oblitérée à l'endroit coupé, mais pas dans une étendue de plus d'une à deux lignes ; au-dessus et au-dessous elle reprend son calibre ; c'est ce qu'il nous a été facile de voir sur tous les sujets ainsi sectionnés, et particulièrement sur un boulanger auquel on coupa successivement quatre veines... Après la guérison, toutes ces branches étaient aussi amples qu'avant ; seulement elles étaient traversées

(I) Brodie, Oluenfatioru on theireatmênt of varicotê Veim of the Lêçt; MMto-Chir. Tratuactiont, vol. VII, p. 194.

m DES VEII^ES*

par une cicatrice lindaire à L'endroit d6 la veïoe»» le V section ait ct^ iQhjH d'auUes éludeâ; et aucun dt^ Oi*u% qui Tont einplo;^ n'a observe Je rétdbii^semmit de la circula lion d^ns le point diviws (l|> Les QÏÏeis de ia ligature sur les veiiïe» imt clii jusqu'ici mset négïhgvmmxM éludiés. Bicbal avait noie seuleuieni que la membrane interne ne feromiil poinl, h moim d'une comlridion eiceSîive, Travers a ¥éri!îé en effbl ^ue la UgaUire, au lieu de rompre la lumi|ue interne, la fhînce sculein^t si plis longifudinanx; mais il a vu ati^si qu'elle laisse ^ur la parai r^ neuse une empreinte visible qu'on prendrait au premier çaup d*ceil pour une solution de eoiitinuiié;- et ij semble croira ^ue la tuni^oi erlerne ou celluleuse ^.si réelleTn^^nt divisée (2). M, Ôltrer, aii coiiltulrf^ déclare que la tunique înltTue et Texterne dentrurcnt ini;ii:te# ; mais la constricdon est marqu6* par un sillon transversal qui |iiié«catoi contre-jour une transparence insolile; et l'nuleur ayant pu inirodulr«i ce niveau une épingle entre les deu^i tuniques p;nitHali*Sj en caiiclut quft la tunique moyenne a étc^divist^e. Je ne m'anêtemi pas à d^mt^fili^rriocertLtude d'une pareille expi^rience. l'ai âp^liqnë des lig^ltirt^i» «ur h teîne crurale et sur le tronc de la saphène interue, *»u le* sernipt aulânl que je pouvais; ptii». la ligature i^tf^e et I4 veint! fendu t^j J^âj eoQsttli d*ahord la parfaite intdgrili^ des luniqi^eâ interne et externe. Bestitl 11 tunique moyenne, qui sembii^en efTel rompue dcios le itiUon indH|tié; ar, en saisiasant avec de fines pinces à diBséquer^ et di^ehiraut en long U lu-

nu.

Voilii pour TelTet immédiat ; suivons maintenant les conaéquenceiy d'après les eipériences de Travers.

Une ligature étant placée sur la veine jugulaire d'un cheval, au bout dé 24 heures, on trouve la veine froncée au-dessus et au-dessous en plis longitudinaux. La portion cardiaque est parfaitement vide et aflaissée-t l'autre bout est rempli et distendu par un caillot long et généralement solide, moulé sur le vaisseau et portant Timpression de ses valvules. Ce caillot se prolonge dans une étendue de plusieurs pouces; il n'est pas tou* jours compacte, lamelleux, adhérent à la tunique interne ; quelquefois on le trouve plus mou et divisé, mais toujours il remplit le cylindre de la veine. Iln*y a ni rougeur de la tunique interne, bien moins encore de traces d'inflammation adhésive , ni épaississement des parois propres du vaisseau, ni agglutination des plis contigus ; ces plis s'tffacent quand on enlève la ligature, mais la gaine celluleuse de la veine est épaissie par un dépôt de lymphe plastique dans le voisinage de la ligature.

L'application de trois ligatures, à la distance d'un demi-pouce Tune de Tautre, ne produisit aucune diiTérence dans le résultat.

La section de la veine entre deux ligatures détermina la rétraction des bouts divisés dans retendue d'un pouce, sans rien changer aux phénomènes déjà décrits.

Au bout de trois jours,fien de nouveau.

Après cinq jours, rien de plus encore.

Après sept jourSy l'épancbement de lymphe dans la gaine celluleuse autour de la ligature a augmenté au point d'envelopper celle-ci, et de loi former une sorte de canal distinct de la plaie.

Après neuf jours, l'altération des tuniques de la veine a commencé; et dès lors elle marche progressivement jusqu'à ce que la séparation soit complète, ce qui arrive du 15« au 25* jour.

Sur un. cheval jeune et bien portant , la ligature ne tomba que le 25* jour. Les bouts de la veine, sépai*és par un intervalle d'un pouce, adhéraient à la gaine celluleuse, qui était fort distendue et épaissie par la lymphe coagulable, de manière à combler l'intervalle entre les deux bouts du vaisseau. Ceux-ci n'olTrairat d'ailleurs d'autre contraction à leur ori« fice que celle qui résultait de l'adhérence de leur extrémité divisée à la gaine celluleuse. Le bout cardiaque fut trouvé vide ; l'autre était rempli par un caillot noir, lamelleux , adhérant très-fortement à la tunique interne, dont il avait altéré la couleur. En séparant soigneusement la lamelle externe qui tapissait l'intérieur de la veine , on ne put découvrir aucoo épaisaisaement de ses tuniques propres, ni aucune apparcmce

DES VErNES.

dHnâammation dans sod canal, non plus qtie rfani le bout îcifé

AiDsi, Pépai baisse ment de la gamc celluleuse par un rpAnehimiaAl lymphe coagulable et le re^strrenient des bouts divises du valaietu du» sa gaine, teU sont I05 seuls points de ressemblance ^iroHVe Tâclkio dé il ligature sur les veines et sur K'i artères. H u'| a pas plu^ d'adtjérenoeèb tuniques dans un ras que dans l'autre f c>st un caillât qui Hiil d'^itod obstacle à rhëmonhagie, pour les artères principalement dans le tiOQt cardiaque, pour les veirnsdaus le bout périphérique, en al tendant quel! lymphe épanchée entre les deiu baut^i s^rganise et les oblitère déQnihvement.

MH. Trou5seau et Rigot avaienl aussi commencé des eipérienci^ âurli ligature des \eines, mais qu'ih n'ont point complétées, et dont ils n'oat donné qu'un résumé bien insuflû^^nt. a Si on laisse, disent- ils, i^ ûï plu* sieuri jours Irès'i^lroitement serré, la tunique internti et lu mo^v^antm subissent pas la moindre alLération ; les parois de la vHno a'épaiïsîi^eat seulement par leur froncement ; mais on n'y distingue tit i%iijgotif| lu l|mpiie plastique, ni caiilots de sang, v Cette absence de caillots eitt peine croyable^ et me parait un lapsus piumŒ plutôt qu" tinrcsuUal réel. MM, Renault et Bouley avaienl fait des eipértence» plu^ suivle^t; ûmi i regretler encore qn'ih se «oietit bornés à en donucr les résultats preique sans aucun délaiL Ils ont vu, comme Traven, uu long CAÎllotse Tof^ mer dans le bout supérieur de. la jugiilainr liée i sept ou huit jours aprûf» ]e tJssti cellulaire ambiant, inûKré d'un liquidtî i^iiriu^est detâau ûbt

\Mqm de tàpoqm de la ligatun, sa Uruoture en touches toneenMquet devieni ide piMS en plus éviderUe ; il diminue de î)olume par suite de la résorption des liquides qui timprégnaimt^ change de couleur et devient d*un jaune de fiMne par la disparition de sa matière cdorante, et adhère d'une manière pku iniime à ia membrane interne de la veine. J'ai pris soin de reproduire litténdemeiit eètie description, sur laquelle nous aurons à revenir •quand nous étudierons/ avec les propriétés du sang, la structure et le développement des caillots.

* €e qui suit n'a pas moins d'importance. Selon MM. Benault et Bouley, la iigature tombe ordinairement du dixième au seizième jour^ et si rien «'a troublé la formatioti du caillot, il n^y a nul péril d^hémorrbagie. liais si Tinflammation extérieure à la veitie s'est élevée à tin trop haut degré, le caillot suppure à l'intérieur, et la fibrine se mêle avec le sang. 'Fréquemment toutefois, au-dessus du point où la suppuration a pris place, l'inflammation redevient adhésive et détermine un nouveau caillot qui arrête le sang ; il n'en est plus ainsi lorsque la ligature, tombée «Tant le temps, laisse la base du caillot en contact avec l'air extérieur; alors la disposition en couches concentriques s'efface, le caillot s'altère, te liquéfie, s'échappe au dehors sous la forme d'un déliquium à odeur gangreneuse; et l'hémorrhagie eët infaillible (i).

Les deux autetjk^ ont oublié de dire ce qui se passe dans le bout cardiaque. Du reste, une autre expérience publiée par eux un peu plus tard, corrige et complète en quelques points la description qu'on vient de lire. Un cheval fut sacrifié 30 jours api es la ligature des deux jugulaires. Le bout supérieur de la veine avait suppuré, et dans l'étendue d'un *)H>nce rienfermait un caillot blanchâtre, non adhérent, qui semblait purnieiït à sa surface externe, mais qui était formé à l'intérieur par de la fibritie complètement décolorée, disposée en couches concentriques. Au-dessus de ce point, la jugulaire semblait transformée, dans l'étendue de 3 à 4 pouces, en un cordon plein, du diamètre du doigt ; elle était remplie par un caillot fibrineux, qui envoyait même un prolonge- •tnent beaucoup plus haut, jusque dans l'intérieur de la parotide; mais H'n'adhérait à la veine que jusqu*à 3 pouces environ au-dessus de la Hgàlure; encore ces adhérences n'étaient bien complètes dans tout son pourtour que dans l'étendue de 2 à 3 lignes. Les parois veineuses, att niveau de ces adhérences, c'est-à-dire dans une hauteur de 3 pouces, étaient le siège d'une injection assez forte, bien que peu épaissies. Le

(I) Meeueil de médecine véténnaire, 1939, t XVI. p. 478.