SAU

•OLIOM

BU timvM.

OLOBULM.

riBmnn.

Aoëinie simple.

Ëpoisement . . .

. naii8 le premier cas, les matériaux solides du sdrum ont plutôt aiigmeoté que diminué; la fibrine s'est considérablement accrue. Dans Tautre, globules, fibrine, solides du sérum, tout a fléchi à la fois.

La même opposition se remarque, bien qu'avec des caractères moins tranchés, sur trois sujets affectés de cancer d'estomac^ mais dont deux digéraient encore une certaine quantité d'aliments, et le troisième les reje^ tait avant qu'ils fussent élaborés. Le premier avait le sang à l'état normal ; on suivra le progrès de Tanémie chez les deux autres.

•OLIDBS DU SiBUK.

OLOBULH.

riBBlHI.

Sang Dormal. .

Anémie

Ëpalsement...

Je ne m*arrêterai ici que sur Taccroissemènt de la fibrine dans le deuxième cas. Déjà, dans Tanémie métrorrbagique citée plus haut, elle était montée à 5, 0; mais M» Andral l'expliquait par quelque complication phlegmasique. Cette explication lui a manqué pour le cancer de Testomac; l'excès de fibrine reste donc au compte de Tanémie (I).

Certes, c^est quelque chose d'étrange que ce rapport entre deux ordres d*affections aussi opposées en apparence que Tanémie et la phlegmasie; nous en signalerons un autre, resté jusqu'à présent méconnu comme le premier, c'est la diminution des globules. Seulement la diminution des {^ohules est le caractère essentiel et constant de Tanémie, tandis queTaccroissement de la fibrine est sujet à manquer ; au rebours, Taccroisse-

(1) AimaUt de ehinUêf U LXXY, p. 227 et 239;— Comparez Hématologie, p. 176 et 177.

45B DU SAFCG. ■■

ment de U fibrine estcomiant dans les phlegmasies, tandis {|ug les ^bbnles peuvent y garder It-urs proportions normaki. Il y 8 donc de^ c!as eilrêmes uii louLc analngie paraii échapper; en revauclie« coruine nous r&vm» Tti et cnmmt^ nous le venons encore, iJ y a nombre de cas^ inlerméiiaires ou les carâctores des deux aflVulion«i se confondent tellement cpi'ou hésite à ^ prononcer pour l'une ou pour Tan ire.

Ceti nous conduit à l'étude particulière du sang dans lesplilegniMieâ; et avant tout nous allons rechercher comment se comporte la fibrine^

Bien que cotistamnient accrue^ comme je viens de le dire, sespropoi^ lions varient beaucoup ielon le siège de la pblegmasie, selon la date, et selon le& individus mêmes. Suivant M, Andral, dans les infl^mmatiûm légères des muqueuses, s'il n'y a pa^ de lièvre, la fibrine reste statiimnaire; elleaugruente à mesure ^tm la fièvre s'allume. Les inflaoi mations très-limitées de la peau et du ihm cellulaire la font à ptine niouter de 3^6 à 5 ; les ijtÛamMiatinus des muqueuses et des séreuses la portent à 1; enfin les bronchites capillaires, les pneumonies^ les rhumatismes arlicn* laires aigus^ ioul en Tarrètant quelquefois à 4 un S, peuvent relever jusqu'à 10 et pluiâ. On en jugera par le tableau su ivant^ dont tous les éléint-tïlï font fournis par M^ Andial (i): j

1 cas lie nombreux furoncles . t * .. » «••».... , 4,0

1 khcéi^ des gansions lymphMlqiîeft du oou.^ 4,2

"2 PU egiuonéi peu éicndu^ * . . ^ . . , . 4 ,6 à 5,0 ^^A

h ËT^dpèkâ. , HP « 3,6 à 7^Z ^^M

œMPOsmoN DU sang. 459

MaiDtflDant, etaTant tout, n'^es-vous pas frappés de foir^ dans des in^ flammatioDS aussi caractérisées que la pleurésie et la pneumonie, la fibrine s'arrêter au chiffre de 4, moindre qu*àla fin de la grossesse, moindre que dans la phthisie au deuxième degré, et même que dans certains cas de chlorose? En général cependant elle dépasse ce chiffre, et ici se présente une question bien importante au point de vue pathogénique ; estce là un phénomène primitif ou secondaire, qui précède ou qui suit l'inflammation?En d*autres termes, laphlegmasie commence-t-eile par Taltération du sang ou par Taltération des solides? M. Andral a cherché à s'assurer si, avant la lésion phlegmasique locale, le sang ne se modifiait pas d'abord dans sa composition; il n'a pu constater autre chose que la naissance simultanée de ces deux Taits. Il fait remarquer cependant que dans certains cas, tels que le rhumatisme articulaire, les altérations locales sont si légères et parfois si fugitives qu'il est difficile de leur attribuer Taltération si profonde du sang ; mais dans d'autres circonstances, la lésion des solides parait bien antéiîeure : exemple, la brûlure. L'exemple est heureusement choisi, attendu que Tinflammation semble commencer aussitôt que la brûlure même ; et il ne faudrait pas s'en prévaloir pour attribuer toujours lafièvre traumatique à l'inflammation locale. J. Hunier, appelé près d'un homme qui avait reçu un coup de poignard dans la région lombaire, le saigna d*abord par précaution; le sang parut parfaitement naturel. Mais en moins d'un quart d^heure, des symptômes généraux étant survenus, tels que frissons, nausées, etc., la saignée fut rouverte; le sang se recouvrit cette fois d'une couenne très-dense et très-forte, tout à fait d'aspect inflammatoire (1). Alors bien évidemment Tinflammation locale n'était pas encore établie. Ajoutez que, si étroite que semble la conneiion entre Tinflammation et la fièvre, on voit fréquemment la fièvre disparaître lorsque l'inflammation subsiste encore ; la plupart des inflammations chroniques, eussent-elles débuté par Tétat aigu, sont dans ce cas. M. Andral pense qu'alors la fibrine est rentrée dans sa limite normale ; cela n'est pas toujours exact. Je lui emprunte encore les faits suivants, relatifs à des inflammations chroniques :

Prop. de 1* flbrin«.

I Amygdalite chronique 3,8

4 Bronchites chroniques avec emphysème pulmonaire... 2,4 à 3,6

4 Pleurésies chroniques 3,6 à 4,8

10 Rhamalismes articulaires subaigns et chroniques 2,6 à 5,1

Enfin je ne saurais faire mieux que de reproduire les passages suivants, (1) J. Hnnter, OBuvres eompUêes, t. III, p. 307.

460 ai^éJï DU SANG,

qui ont trait an rhum&ttsme aFtictilaïre&igu; —^ «Glitesceiis qui lurent aaigni^s après un ito table ameudemeot des doiitetir£, H après ia di$pari lion de ta fièvre ^ nous trouvâmes la fibrine dimimi^D , ïneo iftid se can* servant encore an -dessus de son type normaKk.?) Et plus loin: — & U peut arriver que v(*r^ Tépoqne même de la convalestetice, ta tlbrioâ^ bieiï qœ devenue moma abondante^ se conserve encore fn axcèt pendmnt un ttrlmn temps; puis elle descend plus on moins lentement ver^ son chvfTrc mi' mai, et àa même que la diète ne T avait pas eriipéch>?e d'au^menier pendant Je summum de la maladie^ de mène ralim^ntaUfm ne l' empêche poiii diminuer t dès que ta maladie diminue et cesâe (I). i»

Cette dernière remarque a besoin iieulemenl d*ètre aiDeudëe dani ae sens, que TalimentatLon est le meilleur moyen de dissiper Texcès persiftant de la fibrine. Ki comment f De la même manière qu^dJe le dissipe daua la chlorose. La eonvaiescenee des maladies aiguës n'est guère au Lre citose que le changemenl d'une afTectiun en une autre, d'une ^hiêgmisie en une anémie plus ou moins prononcée ; et il laut guérir cMile anémié secondaire pour que la saute s(jit réellement et complélement rétablie.

D'oiJ provient donc cette anémie ? La diète d'abord « puis dans un trop grand nombre de cas les saignées réitérées sembleraient stifûreà i'eipliquer; mois ce n'est pa^ asscE, et il faut s^en pendre aussi à la makdie même.

J'ai dit en eflet que le plus ordinairement, dans les phlegmasies, ea trouve les globules diminuésÉ II y a û^ exceptiuuSj u^aiâ à en juger par

pour toates les phlegmasies qu'ils ont étudiées, raiàis pensé d*abord que répoque de la maladie devait exercer une influence marquée sur ce phénomène; il n'en est rien. On dirait que Teflet ordinaire de la diète et de la souffrance est entravé par la fièvre; et du reste on sait qu'en général, dans les grandes phlegmasies, la débilité et Tamaigrissement se prononcent particulièrement à l'entrée en convalescence. M. Andral a indiqué le chiffre des globules en rapport avec la date de l'invasion pour i3 cas de rhumatisme articulaire aigu et i8 cas de pneumonie; en voici le résumé :

Bhaimttfmt arliealtire. Panaonit.

î« jour — 1114 124

6* — — Ut 4 186

tu — — 116

Notez que dans ce dernier cas, il y avait une chorée avec des signes de chlorose commençante. En se reportant à la moyenne des globules notée fkmr les deux affections, on trouve, pour le rhumatisme articulaire, cette moyenne encore dépassée le huitième jour et égalée le neuvième; pour la pneumonie, elle est presque atteinte au onzième jour, et de beaucoup dépassée au dixième. La saignée au contraire a une action manifeste, irrésistible ; et chaque nouvelle émission sanguine précipite la diminution des globules.

MM. Becquerel etRodieront indiqué deux autres caractères des phlegmasies, savoir: Taugmentation delà cholestérine et la diminution de Talbtimine. Je laisserai la cholestérine de côté ; pour Talbumine, à en juger par les analyses de MM. Andral et Gavarret, tantôt elle diminue, tantôt elle augmente; mais le plus souvent elle serait notablement augmentée. A la vérité, ils ne l'ont pas nettement séparée des autres matériaux solides du sérum ; mais comme, d'après les chiffres mêmes de MM. Becquerel et Rodler^ ceux-ci n'éprouvent en masse que des modifications insignifiantes^ il est facile de les défalquer pour juger delà proportion de Talbumine, le reproduis encore une fois les analyses de MM. Andral et Gavarret ; mais j'y joindrai eu même temps la proportion de Teau, autre éiém«Dl dont il faut aussi tenir compte.

s ÉfyBlpèles 8«3,0 Sa.î

3 AmyffdalUea ,,,.. 7fl3,a 01,1

1 Cystiie ., * 7B6,B 97 J

8 PltfiirésieB....... «00,6 SOJ

4 Périlftnîte» T9M «6,8

6 ItFDDchitcft capi Ualrefl * 76î,t SS,o

21 Pneumonlf5 ...., ,*.,...«. 7S9,4 Sl,â

14 RbuTnaUsmea ariîculaire» 760,9 ft8,7

On le voit daiïCj à prendre amsi toutes les moyennesj rftssr?rtioti de MM. Bpcqiievel et Rodier serait cômpléletnent meiacle, et ralbumine olVriiait au cantraire une remarquable tendance h aug nenter* Celle augmentât ion seule même peut rendre compte de cet autre fait général ; c'est qne Ve&u dépasse généralement ses proportions normales, mais beaucoup moins que ne rauraitraitsnpposE'r la dimiauHnndesglobuleSp et cet(e à\minutinn est k pen près compensée par Taccroiisâment de la fibrine et d« l'albumine.

Telle est doue, Kutant que les faits acquis permettent d'en juger, la composition du sang dans les phlegmasies; vo|OQsce qui en ressort pour la pratique.

La base du traitement des grandes phlegtnaeies, pour la plupart dei médecins, c'est la saignée, soi( par la lancette^ soit par les sang»ut!S.

Mais tout d*abord, que se propose- t-ou par la saignée ? Il i/y a ici que deui indications plausibles r ou ramener le sang à sa cooditioti BormaJet.

mier chiffre. Eofin deux malades furent poussés jusqu'à la sixième saignëe, et la fibrine n*était pas même alors retombée au chiffre 'de la première. Dans la pneumonie, sur 46 sujets saignés deux fois, un seulement éprouva une légère diminution, de 7 à 6,5; chez un autre la proportion resta la même; elle augmenta chez tout le reste. Sur 42 sujets saignés trois foiSy 9 offrirent une augmentation nouvelle. Et enfin à la quatrième saignée, sur 8 sujets on constata encore de l'augmentation.

Je sais bien ce qu*on va me dire : que cet accroissement continuel de la fibrine indique seulement l'intensité sans cesse croissante de la maladie, et qu'à force de saigner, on finit par faire tout rentrer dans Tordre. Mais je réponds que lorsque trois, quatre, cinq, six saignées n'empêchent pas la fibrine de s'accroître ou de se maintenir accrue, on ne saurait admettre qu'elles agissent en diminuant la fibrine.

Quant à Talbumine, quelquefois elles Taugmentent, plus souvent elles la diminuent ; elles risquent donc encore .d'agir à contre-sens. Enfin, pour ne rien omettre, d'après MM. Becquerel et Rodier, elles sembleraient augmenter la cholestérine, déjà accrue par la maladie. Elles n'agissent avec certitude que sur deux éléments, l'eau et les globules, et sur tous deux de manière à appauvrir le sang.

Reste donc l'autre indication : désemplir les vaisseaux. On est bien sûr cette fois d'arriver au but ; encore n'est-ce même pas pour longtemps, et le sang appauvri en qualité se répare en quantité, comme nous l'avons TQ, avec une rapidité merveilleuse. D'ailleurs , qu'attend-on d'une évacuation pure et simple et en quelque façon toute mécanique T Nous sonunes ainsi ramenés irrésistiblement à ces deux questions : quelles sont les indications réelles de la saignée dans les phlegmasies, et où sont ses avantages ? Écoutons à ce sujet M. Andral.

« Quelque abondantes et quelque rapprochées que soient les saignées, dit-il, la fibrine n'en va pas moins toujours en augmentant, si ces saignées sont pratiquées dans les premiers temps d'une inflammation tant soit peu intense, ou, en d'autres termes, dans la période ordinaire d'augmentation de la maladie; au contraire, Tinfiammation n'empôche pas qu'après chaque saignée on ne constate toujours une diminution croissante des globules. 11 semble donc qu'une fois que le sang s'est mis à produire un excès de fibrine, il faille un certain temps, quoi qu'on fasse, pour que cette disposition s'épuise... Ainsi donc la fibrine, dont le chiffire représente dans le sang le degré de la phlegmasie, obéit à la loi qui im- IKKie à celle-ci d'avoir une certaine durée et de parcourir certaines périodes. »

ou SJkKG.

H. Ândral ne nie pas cependant i'uiihïé des saignées convtnahUmÊm employées; elles abr^yeiit la durée des fibleginasies, cuncfUjrent à amener une tel minaiaon (leureuie ; U accorde même que, toui à fait au déh^ elles pourront faire aTorier la makdie. Hais» pottr p^u que i& maiûàk mit un peu plus avancée^ U n'en est plus ainsi : il n'ifst pas au priurotr de fart d'empécli^r une pneumonie bien établie de durer sept a hvà jours au moins; sruluuent on pourra Tempècher de se pt*ûlooger pâodant quïnie jours (1).

Tai reproduit ces conclusions, en tndiquEint par des iiaUques tovii (ê qu*elles taisent de vague. Pour n^'insiitL'r que sur un points que sigo^ ûenl àes snî^ésê convenablement etnployée^? Quelles sunt les règles dt leur emploi? L'auteur a omis de le dire. Four ma part, depuis bien loof" temps j'ai singulièrement réduit le rôle des saignées et des san^sutf dans les alTeclions chirurgicales; et je n'hésite pas à afOrmer qn'onlêl prescrit le plus souvent sans raison, ou plutôt contre toute raison. Je n'il guère recours à la saignée généraîe que quand, avec un pouls pkiiiiC fort, le malade se plaint d*une sotie d*é touffe ment, comme si le poilli* ne pouvait suffire au passage du sang; et à ce titre elle est souvent iuÉ*^. quée dans les plaies de poitrine. Tout autre indication est incertAine;il dans ces derniers temps, de nombreux assais ont fait Toir que la pnfltK monie même et le rhumstîsme articulaire guérissemt aitsai bien sans les Baignées qu'avec les saignées.

Quant aux sangsues, utiles parfois pour calmer la douleur, elles agissent peu sur la phlegmasie mèmt^ ; et je ne sache guère^ que i'angia-leiicite, que nous pouvons saisir au début, qui cède à pt^u près constainiiieiit à une application de sangsues. Outilles du moins quelque valeur prophylactique? Dans les plaies de tôle graves, pour conjurer Te ncéphaîit* imminente, à Timitation de M. Gania, j^appHquai^ asse» gènëralemefii toutes les deui heures de huit à 4i% sangsues^ c'^est -à-dire plus de cent sangsues par jour, en continuant tant que les accidents se m blaietil I eiiger et que le pouls ne faiblissait pas outre mesure; et j'en ai obtenu d'ciceUenls résultats» Cependant^ je me suis deuiandë un jour si cek était bien nécessaire; je me suis abstenu quelquefois, et n'ai pas plus nul réussi; mais je dois cunfesser qu^à la première menace d'inûammatlofi cérëhrale. je reviendrais aux sangsues permanentes. Peut*élre en étaJiiil* un courant et ciimme un afllui de sang continu, agissent-elles «utre^ * la saignée générale; celle-ci du moins ne paraît pas avoir uci€

Bématohgief p. 07 et 123*

AcUon prophylactique positive. « J'ai eu plusieurs fois, dit M. Andrtl, roceasloa de laire pratiquer deux saignées au inômc individu : la première la veille du jour où une phl^gmasie débutait chez lui, et la seconde très-peu d'heures après rinvasiion très-nettement marquée de cette pblegmasie; eh bien, dans le premier sang tin»^ je trouvais la- fibrine en quan* tité normale; dans la seconde elle était en excès. » Nous avons tu dans une de ses expérieuces qu'un cheval, à qui il faisait tirer 6 kilogrammes de sang tous les jours, du 3« au 4e jour fut pris d'une pneumonie.

Caqui excite surtout les médecins à répéter les saignées, c^est la présence à la surface du caillot de la couennu dite inflammatoire; et alors ils n'agissent plus dans Tintentiou de désemplir lis vaisseaux; c'est la composition du sang qu'ils veulent corriger, ils ont à cœur de venir à bout de cette couenne. Or, il faut bien savoir que la couenne n'indique autre chose que Texcès relatif de la fîbrine par rapport aux globules ; elle se forme donc également, et quand la Gbrine est fortement accrue avec une légère diminution des globules, comme dans lesphlegmasies; ou quand il n'y a qu'une légère augmentation de la fibrine, les globules étant fortemant diminués, comme dans l'anémie ; et la couenne est d'autant plus prononcée que l'anémie est phis considérable. Aussi Tommasini, qui n'admettait pas de coueime sans inflammation, regardait la chlorose comme une angiome chronique, assertion qui ne mérite pas même d'être discutée. On comprend toutes les conséquences qu'tme pareille erreur au* raii dans la pratique ; et cependant on s'y expose plus ou moins lorsque, dans le cours d'une phlegmasie, on multiplie les saignées à raison de la persistance et de l'épaisseur de la couenne; puisque chaque saignée, diminuant la proportion des globules, favoriserait la formation de la couenne quand même la fibrine n'augmenterait pas. L'erreur est bien plus grave quand une inflammation éclate chez un sujet déjà aCTaibli par raoémie* Tai vu, pour une pneumonie développée en pareille circonstance, pratiquer une fotte saignée, dont le caillot se recouvrit d'une légère equenne; cela parut suffisant pour en autoriser de nouvelles; à la demièrQ, la couenne étant de plus en plus épaisse, le praticien triomphait, tandis que le malade épuisé déctinait.sivite qu'il ne survécut pas vingt-quatre heures.

Au total, voilÀ donc deux grands états pathologiques, distincts à beaucoup d'égard:», qui ont pour caractères communs l'accroissement de la fibrine et la diminution des globules, avec cette différence que dans Tanémic la diminution des globules est le fait capital, tandis que dans la phlegmasie, c'est l'accroiMement de la fibnne. Biais dans l'un et l'autre