ti

J. Oavy a été plus loin ; il a fart descendre le sang à 32« (0* C.J, ^Ft vu ainsnesttT Uquide plus d^'iiiic heuro. En baissant €tic^r g un petlli temperaliirc, \i parvirit à le congeler; mais après être res4<l (jelé tnvlrtei uoe demi' heure, in sang en se d^geUnt reprît sa liquidité. It e:*! remarquahte que le sang soumis à une haute U^mpérature, semble deYcmr plm liquide avant de secoa^^uler ; tandis qu'à une température trè$-bas$e, il paraît s't^paisisir et devenir pins visqueux, tout en gardant sa liquidité (l)>

Ce n\<£t di>nc pas le re froid i^semi.nt qui amène la coagiitatioa du smir, tout au conlrairt^ ; et lorsqu'on voudra tenter ta transfusion, 4)d saurt «lésormaLs qiw pour le mnintenir liquide^ le mieux est de têXTe refroidif k vase et la seringue.

Le repos semble être une cause beaucoup plus réelle de ta crmguUtioa du sang^ puisque seul il su fût pour la déterminer dans les vais«eaux miV mes. Mais htïr^ des vais^tiauji, cVst en vain qu^on croirait^ avec routeur du livre de» Chairs (2), qu'en agitant fçtrteTuentJe santon Tempèchede se coaguler, il y a ici des phcnnmènes fort divers siîlon le mode d'agitation. J. tluJiler avait déjà remarqué que si on secoue le sang dans une fiole^ on blte la coagulai inn. Srudamore a][ant mis dans deux coupes le sang d^iuii saignc^e, eti agita unerortement pendant deux minutes, et ne toricba point à l'antre; )e sang agite se cnaguhi une minute plus tôl que le sang en ifpns (3). 11 en va tout autrement si on bat lesan^ avec une palette ou mie large cuillt'r; alors eu effet la coagulation rêgnlicre fait défaut, et It fibrjiit semble rester dissoute. Mais c'est une illusion qui provient dt' ee qu^llïi

une tempëratore égale à celle du sang, il enleva la ligature intermédiaire, en sorte que le sang et Tair se trouvèrent en contact. Un quart d'heure après, le sang était entièrement coagulé (i).

Scudamore amis une portion de sang dans une bouteille ouverte, une autre dans une bouteille exactement bouchée. En cinq minutes, la première portion offrait déjà un caillot considérable, tandis que Taulre était encore presque fluide (2). Le contact de rair hâte donc la coagulation ; mais on Yoit que celle-ci s'opère au<si bien, sinon aussi vite, en son absence.

Ainsi, qu^on laisse le sang en repos ou qu'on Tagite, qu^)n Texpose ou qa*on le soustraie au contact de Pair, il ne s'en coagule pas moins ; et la réfrigération seule a le pouvoir de le maintenir plus ou moins longtemps liquide. On a bien aussi obtenu le môrne résultat par le mélange de substances diverses ; Hewsonavec le sulfate de soude ; J. Davy avec la plupart des sels neutres, même le sel commun, et aussi avec certains extraits foetaux, notamment les extraits de quinquina et de salsepareilKï ; mais alors ce n'est plus le sang naturel.

Quelle est donc pour le sang naturel la véritable cause de sa coagulation horsdeTéconomie? A mon avis, c'est précisément qu'il est hors de l'économie, comme nn membre amputé, et conséquemment hors des conditions qui entretenaient sa vitalité. 11 ne la perd pas subitement, pas plus que le membre dont les nmscles se contractent encore quand leurs nerft sont excités ; et c'est ainsi sans doute qu'il convient d'expliquer l'idée de J. Hunter, qui se représentait la coagulation comme tin acte de la vie. Mais c'est on acte de la vie aff liblie, qui commence à céder à l'empire des lois chiniique8,en attendant qu'elle se retire et leur cède tuutà fait.

Ne saurions-nous cependant aller plus avant, et déterminer d'une manière plus précise les conditions de la vil alité régulière et durable du sang? Le sang, organe liquide, ne saurait avoir comme les organes solides des rapports de continuité avec le reste de l'organisme ; il n'a que des rapports de contiguïté. 11 est ainsi en rapport avec la tunique interne du cœur et des vaisseaux; mais cela ne suFût pas : il faut que cette tunique soit polie et lubréfiée par un liquide spécial. Si l'on ouvre une artère sur le cadavre et si Ton promène les doigts sur sa surface interne, on voit et Ton •ent très-bien qu'il s'en détache une humeur qui poisse très-légèrement les doigts. M. Manec aconstaté sur des animaux vivants l'existence de cette humeur y qu'il a confondue avec la lymphe coagulable. Ayant lié la

(1) HewiOD, FroperlfM ofthêBlood; in îhe Workt, 1846, p. 18. ff) Scudamore, loco citât., p. 25.

carolîde en haut et en bas^ il la coupa au-de^ftous de la ligature l rieure, ei prima le sang, et lia derecti^r roxirëmité coupée, de ma' à avoir enlre deux liens une porîion d'arlère lotit à fail vida. Hit dix heures après, il Irotjva une malière onctueuse amassée en gi quantité sur la (unique intf!rue^ dont on ladétucbait avec tksse% de îài L*eï|.i6ricnce ràpélce sur des chiens et des lapins donna constamme; mômes résultais (1).

Que le sang circule ilonc dans les vaisseaui viianls, lubrcllés par humeur spéciale, il conservera sa vital ilé pleine et entière, conHi!q ment sa fltiidité. Burs de récomvmiej 11 est soumi^â dans no^ vases contact étranger et ennemi ; Tair ntême est un corps étranger Wesse; et JorsquVm ragilc, c*e6l en multipliant les puitits de conlac le vase ou l'instrument que Ton liâie sa coagulation. De li'i a«a pbeiiomènes déjl noltïs par J, Hunier^ que le sang qui sort lentemt vaisseauï, ou qui tombe d'une certaine hauteur, ou qui glisse h d'un vase plat, se coagule plus vite que dans des conditions opposée?^ masse épaisse de sang est plus lente à se coaguler qu'une couche mî, Enfin, Palmer note qtrutie petite quantité de coagulum plongé das^ sang rdcemmenl lire en accéléra la coagulation [1], ^

Il ne Faut pas oublier non plus que le sang surchargé de Obrine pa avoir une plus grande Lendauce à rabandonner ; et qu'elle se sdpare a en majeure partie du reste du caillot sous forme de couenne, M. An a étudié le caillot à ce point de vue dans trots cas de pneumonie et d cas de ihumatisme articulaire aigu, Deux fois la ribriue de la coui^nn trouva en proportion à peu près double de celle du reste du cail deux fois elle dépassa les trois quarts, et nue fois enfin les sept ] Lièmes (3)*

Kous comprend rotis plus aisément désormais la manière dont se c porte le sang eitravasé dans réconomie; car, bien que le contact des U fivanrs lui soit plus favorable que celui des corps eiterieurs, ta coaf tion, pour être un peu [ilus lentCjest à peu près soumise aux méme*| S'il s'agit d'une plaie ouverte, le sang étalé à sa surface se coaguléi ïite que dans répaisseur des chairs; la coagulation est également ] prompte pour le sang il inséminé dans le tissu Crl lu taire qiie quand l! réuni en un seul fo^er, et enOti dans un polit foyer que dans un éf chement três-considérable. J. Hunter a suivi le progrès de la coagula

(1) Uanec^ Traiiidê la ligaturé de» artèrêt^ p. o. (î) J. Hunter^ I, cité, p, 4e; — Palmer, îbîd., note. (3] Andralf Euai d'hémaioloffie pathologiquêf p. 75.

«kuns nn épanchement de sang artériel. A Taide d*une aiguille à cataracte <d>liqaeinent introduite, il avait pique Tartère crurale d'un chien. Le tisso cellulaire se tuméfia considérablement. Au bout de cinq minutes, une ponction dans la tumeur donna issue à du sang liquide. Après dix minutes, nouvelle ponction : le sang était plus clair et plus séreux. Au bout de quinze minutes^ il ne sortit que de la sérosité, puis par la pression un peu de sang qui était toujours vermeil ; la masse paraissait en grande partie coagulée. Quelques jours plus tard, la tumeur fut ouverte; le sang était aussi noir que du sang veineux ordinaiie (i).

En général, le sang épanché finit par se coaguler ; cependant, lorsque répanchement est considérable, surtout si le sang est enfermé dans une séreuse, dont la. texture se rapproche quelque peu de la tunique interne des vaisseaux, il peut rester liquide pendant un temps indéterminé. C*est ainsi que le sang épanché dans la plèvre est parfois extrait à l'état liquide fort longtemps après la blessure. J. Hunter a vu du sang épanché dans la tunique vaginale, à la suite d'une ponction d*hydiocèh% s'écouler par une deuxième ponction au bout de 65 jours, et se coaguler aussitôt après sa sortie . Ce phénomène peut même s'observer dans le tissu cellulaire, quand il a été distendu par un large foyer sanguin. Au dire de Palmer, C. Hawkins, ayant ponctionné une tumeur sanguine de la jambe qui existait depuis huit mois, et qui avait été prise pour un abcès chronique, en vit sortir en- ▼iron cinq oncef d'un sang liquide, qui se coagula immédiatement (2). D*où vient cette sorte d'exception ? Nous l'ignorons, comme nous ignorons pourquoi le sang se maintient liquide à une très-basse température.

Reste en un la formation des caillots dans les vaisseaux mêmes. Disons d'abord que tant que le sang, conservant sa composition normale, circulera sans obstacle dans des vaisseaux à l'état sain, il ne se formera point de caillots; pour qu'il s'en forme, il faudra donc ou une altération du sang, ou une altération des vaisseaux, ou quelque action extérieure qui entrave la circulation même. Or, avec toutes ces conditions, nous allons voir la coagulation dans les vaisseaux soumise à peu près aux mêmes lois que hors des vaisseaux.

Et d'abord, chose importante, le froid est aussi impuissant à coaguler le sang dans ses vaisseaux qu'au dehors. Dans un hiver rigoureux, les mains et les pieds se refroidissent excessivement sans que le sang s'y arrête. La congélation même lui ôte sa liquidité sans le coaguler ; J. Hunter

(]) J. Hanter, t, ciU, p. lOS.

(?) 7Md., p. 48.

fit geJér ToreiUe d'un lapin, à ce point qu^UQ fragment coupé avec des ciseaux iumba comme un eu s eau dur. L'iticisiou n'avait |ias don né Ôê sang; eUe saigna dèsquf l/£»raile U\i dt'gttêe (I).

Que dire, jiiahitenunl, de remploi de la glact' et dt's réfngéraiiti dam le Irait t-ment deg ari^viismes? S\ l'on examine lt*$ obtervutions de Guénu de BurdeanXj qui le pn-mier ess;i\a d** IV-riger en m^lhoie, on voit que les réirigératils l'urent sijiiplenietU pour ( flet ûe Cftlmer rinflaEiiaiJltiaD locale; le imitemetit général fît le reste (2). Il en t^sl de même de (um les succès allribuésà cette méthode* M. Re^rMud, de Toulon^ a faiiqui*!* que brukt de la guéri son d^an énorme aiiéfftsme inguinal» ohieniif^« di^ sait-il, à Taide de la glace. Or, au dcbul du IraiLetnetit, déji la tuniÊtir éluU si dure que la compression ne la diminuait point, et qu*on y ieulAit à peine des pulsations. Le vepos^ la diète, et enQn l'app]i<:âtkin d« là glace continuée pendant deux ans^ arnerièr^ut une guéi isan dcflmUtâ. M. Reynaud \0]t 1 ^ une preuv«> incùnttilotlç de i'tfficncitâ du frmi^ sans songer que le rf pos et la diéle ieula ont pioduit parfois déi effets plus pjompls et aussi durables (S). Prétendre d'ailleurs qu'un a'jieni pby!ïi<|ue comme la g lace j qui doit agir d^reciement sur Ifi ^og^ a eu beifoin de deux ans pour produire son t'ftVt, cela n%'$t vt^ritA" bier[ient pas sérieux. M. Vi^lpeau, pour mieu:t assurer Icfticactté de U mélbode, s'est servi d'un mélange de glace et de set; tout d^abord en eiTét} la tiiEneur devenue dure SL^nihlait amener ou la coagulation ou la œngélalion du san^. Mais à peine la cbaleur était revenue que la tumeur

PROPRIÊTËS DU SANG. 487

quai il aTaii lié un mois auparavant l'artère fémorale, et qui depuis Bravait fiiit c^ue s'accroître. Il enfonça jusqu'au centre de la tumeur, an point où les baltements étaient le plus prononcés et où le sang parais* sait le plus fluide, une aiguille à acupuncture dont le bciut extérieur passait à travers un petit trou dans une barre d'acier qui fut cbauflée avec une lampe à alcool, la peau étant protégée par un morceau de liège. L'application dura quinze minutes; les pulsations en furent remarquablement affaiblies. Six jours après, nouvel essai avec une aiguille et une harre d'acier d'un volume double, et en prolongeant Tapplication trentecinq minutes. La tumeur païut tout à fait solide, et en même temps indolente ; mais le troisième jour, les pulsations reparurent avec la douleur. Enfin, sept jours plus tard, on fit un troisième essai avec des instruments plus gros encore du double ; au bout de vingt minutes, les pulsations disparurent tout à coup pour ne plus revenir. Le sujet succomba un mois et demi après ; le sac, beaucoup plus gros que le poing, renfermait un caillot pareil à celui qu'on trouve communément dans les grands anévrismes, des couches innombrables de ûbrine stratifiée à la circonférence, avec une sorte de gelée au centre ; et suivant l'auteur, les caillots produits par Taiguille étaient formés de fibrine stratifiée (1).

Le repos, comme il a été dit, est une cause puissante de la coagulation du sang dans ses vaisseaux ; toutefois il faut se rappeler que le contact de ses vaisseaux mêmes et du liquide onctueux qui les lubréûe, retarde singulièrement ce phénomène. Dans des cas de léthargie ou d'asphyxie> où l'action du cœur est tellement affaiblie qu'on a pu la croire suspendue, le sang ne se coagule point. M. Brachet a rapporté un cas de syncope dans lequel Toreille appliquée sur la région du cœur n'y put saisir aucun mouvement pendant plus de vingt minutes, et où il n'y eut pas d'indices de coagulation (2). Du reste, il n'y a là rien qui doive étonner; Ihackrah ayant recueilli du sang dans le cœur de deux bœufs vingt et trente minutes après la mort, Tavait trouvé fluide, tandis que deux minutes et demie après l'exposition à l'air, il était déjà coagulé (3).

Si Ton retient le sang immobile dans une veine entre deux ligatures, sur un animal vivant, on jugera mieux encore de la résistance qu'il oppose à la coagulation. Uewson fit cette expérience sur la veine jugulaire d'un chien; au bout de dix minutes, le sang gardait toute sa flui-

(I) Ev. Home. Philos, Tramactionit tS26, vol. CXVl, part, w, p. ]89. (3) Rewu médieO'ChirurgieaU, 1849. t. VI, p. 292.

(8) Thackrah, An Inquiry into thê Sature and Properties of tke Bhodf ISl9, p. 68. — 11 y a une seconde édition, mais je n'ai pu me la procurer.

4as

dite; Hprës trois heuroH un ^uait^ lei deux tiers «^taîenl eacore 0mdiâ. Sciidaniore, répétant celle eiporiencc sur ées chevaux, a trtmvé tesaui flutdû Hu bout d'une iioura et même d^iue hintre trois quarts. fioÊs A. C&yptr, sur un chien, a vu la fluidité persister au bout de Iroii heures (i).

Uneauirc expérience d'A. Cooper montre toute ta difPt^renre qui existe à cet égard entre un vaisseau vivant el un vaisseau prhd d*î vn% bicQ que tenanl ertcore h Tanimal, Une f^ortion de la veine* jttgtilarro fui tmh prisé enire deux ligalureSj puis détaciiei^ à son evtreuHté inférleiiff. Quatre tii'ures pi us tard, on permit au sang d'eulrer dans cettt! purliûo du vaisseau, et en t'y main (tenant en n pos, on le trttuYa cûagulé etï dti minutes (9). Celte cipérîence semblerait eniLGiTner «ne opinion 4t J, flunterj*|ui pense (|ue dans lu gaugi-ène shchc, la tendance des Taîiseaux à $c ^'angrénerenl raine la forruation d^s caillots qu'Hun j renconUt quelqueftiis (3). Mais le cailloL qui se hrme dans nn vaisseau iriurt; gurdl une coiïsï?lance molie et ne saurait contracler d'adhéreuces^ tÉindii qw les cailiuts qu'un rencontre dans la gangrène spontanëe sont dura ei nâb& renîs: auss^i sont-ils dus à d'autres causes, «urlesq nette» je mvlendni tout à l'hi'ure.

Sur rtiDnime, nous savonii que te sang se «?oagule dans les velnei dèfl qu'il rencontre un obstacle à son cours: c'e<itaïn^i qu'agit dans le Iraitement des variLes ki compression extérieure» et Tun des premiers effés \ de la ligalureest de dëttrniieer la rormation d'un caill^'t dans Ir bciutpé» .

PROPRIftreS DU SANG. 489

fréquemment dans le coBur après la mort; enfin, dans les premiers temps du moins, ils n'adhèrent en aucune façon avec les parois des veines demeurées inlactes (1).

Je viens de dire qu'on rencontre souvent sur le cadavre des caillots noirs et sans consistance dans le cœur ; et Ton peut se demander alors s*ils se sont produits dans les derniers moments de l'agonie, ou seulement après la mort. Mais il y a d'autres caillots d'un aspect tout différent, et qui à mon avis n'ont pu être produits que lorsque le cœur battait encore; ce sont ceux où la Ûbrine est plus ou moins séparée des glo- ' Imles, soit qu'elle off're seulement à la surface du caillot une légère couche opaque, analogue à la couenne de la saignée, soit qu'elle forme à elle seule le caillot tout entier ou presque tout entier. Dans le premier cas, le caillot ne date guère que des derniers moments de la vie ; mais dans Tautre, on peut présumer qu'il remonte plus haut, et quelquefois la consistance et même les transformations de la fibrine qui le compose lui assignent une date asses reculée. C'est principalement dans les cavités droites qu'on en rencontre; les signes sur le vivant en sont assez incertains , et Laennec n'en connaissait pas d'autre que le passage subit des battements réguliers du cœur à des battements obscurs, confus et désordonnés (2). Depuis, on a ajouté la stase du sang dans les veines jugulaires; H. Duméril a noté des battements du cœur très-forts et très-fréquents, avec le pouls à peine sensible, même aux carotides; M. Lavirotte enfin a signalé la sonorité exagérée de la poitrine due à l'état exsangue des poumons, où le sang n'aborde qu'avec difficulté (3).

Voilà pour les caillots des cavités droites. Mais il s'en forme aussi, bien que plus rarement, dans les cavités gauches ; j'en ai rencontré plusieurs exemples à l'autopsie, et plus d'une fois je n'ai pas hésité à les diagnostiquer sur le vivant. Ils surviennent en général dans le cours d'une fièvre inflammatoire intense, où l'on peut présumer que la fibrine surabonde dans le sang ; ainsi j'en ai vu dans la fièvre puerpérale, dans celle qui suit les bi-ûlures étendues, les amputations, la taille. Le punis qui était resté jusque-là fort, fréquent, mais régulier, devient tout à coup intermittent , sans perdre sa force et sa fréquence; et les intermittences d'abord éloignées se rapprochent jusqu'à revenir toutes les trois ou quatre pulsations. Après avoir à diverses reprises vérifié mon diagnostic par l'autopsie, je me suis demandé si l'art devait rester inac-

(!) Bouchot, Mémoire, etc. ; Ga%eUê médicale, 1845, p. 241.

(2) L^enaec, Auscultation médicale, 2* édit., t. Il, p. 589 et suiv.

(8) Voir Revue médieo'chinurgieale, t. VI, p. 290; — et u IVlll, p. 239.

lif devant une complication aussi grave ; et me t*ppel«n! r|ue les ■ alcalins maintiennent la fibrine dii^soute dans fe saog tiré de la veiDe, I tout hasard j'ai dunné dea sels alcalit^s. Vèu ai ûbteny tm sgecëi bien remarquable chez une femme aReclée de metro-përitoiHlepuerpéJiLle, (yii otîrail unt; inlurniiULrict^ après cinq pulï^alions. Une potion avec h\M grammes de phosphate d'ammoniaque renvoya dès îe lendemain rioter^ millenee à la builièmii? pulsation, le «surlendemain à la qualortième* La pfïtioii suspendue, riptermiltence revint aussi fréquente qu'aupars' vant. J'insistai donc sur Tagenl alealin, et je réussis à ramener k ^mhh m ri^gitlarité et la rnsdade à uiie^uèiison complète* J'ai publié l^ohàenar tion d'un jeune garçon de 15 ans, atteint de biùlurcscoû&idérables^Ëtqutf le 14* jrmr, ofïrail le pouls à 9S avec une intermittence de dix êïi diï pair salions. Je portai OLon diagnostic Pi je donnai le phosphate d'ammoniaqac. Les ititcrmitiences s'éloignèrent, ne reveitaut plus qu'après 15, 20, 40 ei même iOO pulsations. Le sujet n'en succomba pas moins à un<^ doublt pneumonie; Tau top^ie fll voir dans le ventricule droit uuc: concrêti4«i fibrineuse bkuche, ferme, homogène, de 4 ceEitimêlres de long sur 45 w^ l î lue t re^ de I ar ge ^ s'e 1 1 gagi-a n t dans 1 *ari Û ce au ri c u lo- ve il t r i eu I ai i e ; IV reiilelte droite contenait un caillot de même apparence* L'mvilU'Ili gauche était vide; rnats le venlricule offrait un caillot beaucoup plus petit, situe sur la cloison, du volume d'une plume à ^crire< et s'en^a^eant dans t'oritice aort^que ; il était également blanc, terme et liocuugène (t)^ Comment expliquer la formation de semblables caillots? D^abord, ait

Je pense, paur mon compte, que ce serait an numa fbtt

des âilètes d'un plus gros calibre, à plus tùrié r&lfiûil titr éCÈ iumtun anévLJistndles tant soit p«u vulurni lieuses; le ûuniftcl i^l Imp HotilipûR pruduLie des catUuts bien larges, et le chue d^une forte caloQiie àt nif doit les enlraîriti presque âu fur eià mesure de letir rormatiau. On âif> sayë, d'ailleurs, en ajoutant même à raclion de» aigmllvs ceUé du p(nuisme. M. Pcirequin a placé deui ai^uUks à ûûtnmàrù {Mandant dr(iïjm& dans un aniwrjjirne trauiualique du Cûtïdti; M. Ciivel |>arle d'ua nr Tri^nif? rémoral dans lequel on enfonçH plus an cînqiiaiildolgutUËi; ILY4 peau en a laissé durant huit jours dans un aoevrisme popiHé^ laniqw jamais on ail obtmn ie résultat désiré (1), Mais pour de Irès-légèi^ Ith meni'ï, comm^i aussi sur des arlores d'un ordre secondai ri\ cV»! ttnpn^ cédé qui piut suffije. Un jeune garçon de i5 ans poriait sur éirmkmchessecondairt's de Tarière temporale dtti\ (letites tumeur saiîévHiaaH ]'nne du votuine d'un gros pois, Taulre tiioitié moindre. Je passaiàll^ vers la plus grrtsEïi^ deux épingles àinï<eetegqui se croisa ient h son otiii^ et snr le.^iqneis je se j rai deux fils en S de chllTra commo dani Ja futsff entortiliée, J'avais aussi, pour plus de sûrelé, paatsi5 sous rartèr«fittltil une épinj^le sériée p^r u[i fil enlortiilé, mais qui fut 4 peu pnfs toal% puisque [v^ battements persistèrent dani la tumeur* Le 8* jour, ceJti-a était a [laissée et ^ans battements; une des épingles tumba dent jimn aprèsi et )t> t,i''juur je retirai i*aulre. C:nq joui'S pliM lard, la tumtftir était coniplélenient effacée, sans laisser d*autie trace qu'une petde iodort-

Ms anciennet ; toutes avaient pour pédicule une lamelle calcaire mn pea reiiTersëe vers le centre du vaisseau. Dans l'autre cas, l'aorte renfermait inatre concrétions fusiformes, dont Tune avait trois pouces de longueur nr quatre à cinq lignes d'épaisseur; elles reposaient toutes sur des aspérités ossi formes (I).

Ici le calibre de l'artère la défend contre l'oblitération complète; le ianger serait plus grand dans un vaisseau moins volumineux. M. J. Glcvinet a disséqué le cadavre d^un vieillard, qui avait les trois premiers orteils et la partie interne du pied droit pris de gangrène sénile. L'artère rëmorale droite, qui offrait, comme au reste toutes les autres, de nomiMPeuses ossiGcations, était remplie jusque vers sa partie moyenne par un caillot ûbrineux assez compacte, intimement adhérent , et qui se prolongeait dans l'artère poplitée et le commencement de ses divisions en tibiale et péronière. Ce caillot était travci-sé obliquement, au niveau de l'artère poplitée, par une plaque osseuse longue de trois lignes, détachée m ce point de l'artère à laquelle elle n'adhérait plus que par son extrémité inférieure, et qui bouchait presque complètement le vaisseau (2).

Ce cas est rare; mais il est plus commun de voir des caillots flbrineux, M même des productions déjà organisées, se détacher du cœur ou de l'aorte, et suivre le courant sanguin jusqu'à ce que le calibre des vaisseaux ne leur permette pas d'aller plus loin; et autour de ces corps étrangers s'amasse un nouveau dépôt de sang coagulé qui finit par oblitérer l'artère. Hodgson semble avoir vu un cas de ce genre. Sur le cadavre d'un jeune homme de 18 ans, il trouva deux des valvules semi-lunaires de l'aorte déchirées, et sur leurs bords, un grand nombre d'excroissances verruqueuses. L'artère fémorale droite était remplie d'une substance blanche et ferme, semblable à ces eoccroissances^ et fortement adhérente aux parois du vaisseau (3). Hodgson n'avait vu là qu'un fongus développé sur place; et à peine, après lui, quelques rares observateurs avaient soupçonné le mécanisme d'obturations du même genre, lorsqu'en 1847, Virehow apporta des faits nouveaux, ajouta dt*s expériences, et formula une théorie générale qui expliquait à peu près toutes les oblitérations des artères par l'intervention do caillots transportés ; le caillot obturateur reçut le nom d*embolus, et l'obturation fut nommée embolie. Les expériences de Virchovr avaient eu pour objet de montrer la facilité du transport des

(1) Yelpeau. Mémoire cité, p. 3.

(2) Cloquet, Faihol, chirurgicale, thèse de concours, 1831, p. SB.

(i) Hodgsoo, Traité dès maladies des ariéres $t dsi veines, Paris, 1S19, t. l, p. 21.

iU DU SANG.

corps élrangers dam le torrent circiilaloirc. Il aralt tntroduit ênmh veine jugulaire, sur des chiens, d<*s IragiTtenIfl de chair mn^rulâffE, ûb concréliotis de Qbrine, qui furent n^tiouT^s dans les divisions de f'artin pulmoiiaire. Un morceau do caoïHchouCj enfoncé parTurtère carotide joique dans TaHiU;^ fui otftraîni* par le courant dans Tarière axiHâîre (i)* Li du reste n^élait f^is ia difficulté. Ce ifu'U fallait établir, c'€*t q«e te cailïfils obliiraU'urs ne s'étaient point formés ?up place, mais venilepl de pins loin; or cette dëmonstratton a éié faite dans un bon nr^mbre de cas. Sur un sujet mort à la suite d'une gang^rène sèche, on trouva damb ventricule gauche une longue aiguille sur laquelle s^ëtalt Torm^ uncillte4 fibrineuï qui semblait sur k point de se détacher ; et riiortCp prè^ d<9 bifurcation, était oblitérée par un caillot tellement setnyable^ qu'il ne resta aucun doute que ce dernier nVût été détaché de J'atguille, ft arrêté, k raison de son volume» à IVntrée des artères Uiai]U(*ïi. H, Lfr groui a même \ni affronter rextrémité Hottarite et tromiuée d^oneoMcrétlon de Taorte avec le bout d'un caillot qui obturait une de set bni* ches, de nianière à s'assurer que celui *el était un fragnieJit détachées Tautrc (2). Mais Tun des faits les plus remarquables que Pon puisse citer en ce genre est le sulvatit, où plusieurs obturations avaient été recianaâ et queh|ues-unes même ainioncées à Tavancâ pendant la vie. Un mtUk offrait les signe?^ caractéristique^^ de concrétions ou incrU£t»tfons de 11 nl^ vule mi traie. Un jum^ il .se plaignit de fourmillements douloureuf ^— le membre supérieur gauche; le pouls manquait à tout^^s les arlèr«s iik

Uché de la TaWule mitraie. On voit là les obturations se succéder, pour la plupart, sans donner de signes d'inflammation ; et dans la première, rinflammation avait été manifestement consécutive (1).

Ainsi, sans prétendre ramener à cette cause unique toutes les oblitérations des artères, il est impossible d'en méconnaître la réalité ; et Ton peut ajouter que, depuis les travaux de Virchow, les observations s*en font multipliées au point d*en attester la fréquence relative. Ce n'est pas seulement du cœur ou des gros vaisseaux que les caillots peuvent se détacher ; selon M. Bérard, Richter avait noté parmi les causes de la guérison spontanée des anévrismes, le détachement d'un caillot par une contusion ou une secousse violente, lequel caillot^ se portant vers Touverture de communication de Tanévrisme avec l'artère» intercepterait la circulation dans Tun et dans Tautre (2j. M. Fergusson a essayé, dans ces derniers temps, d'imiter ce mécanisme; dans un cas d'anévrisme delà sous-clavière, il malaxa la tumeur de manière à briser les caillots fibrineux qu'elle contenait et à en pousser des fragments dans le bout inférieur de l'artère. Le résultat immédiat fut d'arrêter les pulsations dans le membre correspondant; après quoi, la tumeur parut aller en décroissant; mais, environ quatre mois après, elle s*accrut brusquement et emporta le malade. Depuis lors M. Fergusson a obtenu la guérison d*un autre anévrisme siégeant sur l'artère sous-clavière, entre les scalènes (3). Enfin, Robert Little a publié récemment un nouveau cas de guérison pour un anévrisme de la même artère, du volume d'un très-gros œuf d'oie. U 86 borna à exercer sur la tumeur une pression alternative avec les deux pouces; trois jours après, le pouls faiblit à la radiale, et le dixième jour tout battement avait disparu dans les artères du bras. Mais il fallut plus de deux mois pour faire cesser les pulsations visibles dans la tumeur , et huit autres mois pour Tamener à Tétat tout à fait solide ; elle était alors réduite au tiers de son volume. Entin, cinq mois plus tard , elle n'offrait plus que la grosseur d'une noix; le pouls, toujours absent dans Tarière humérale et dans Taxillaire, était revenu dans la radiale (4).

N'omettons pas une dernière espèce de corps étranger qui, né dans l'économie, mais hors des vaisseaux, s'y introduit par une ulcération de leurs parois. Cest ainsi que le cancer encéphaloide, ayant détruit la paroi d'une veine, fait irruption dans son intérieur. Si la veine est grosse,

(1) Scbùtsenberger, Mémoire cité, col. 109.

(2) Dictionnaire de inédecinef en SO vol., 1833, 1. 111, p. 26.

(3) Broca, Des anévrismes^ p. 242.

(4) MoniUur det hôpitaux^ 1857, p. bSi.

4fl6 DU SANG.

le cours du sang continué ; le champignon cailcémiE ae prolfinia dam It vaisseau, in se recouvrant d une mince coucbft da satig coagiflé; eJ iH vient a ^e rompn*, le fragment est emporté par le eatiranL M. Bfodifo aiuisi la veine iliaque externe perforce au niveau de rarineaii CfiBllpd^ envahie par un cliLiinpignon canccteui ; au^des^us de I Vrnbôtieâliftii âsi rénales, ta veinecaxT r^uformait une masi^e roiig^àlrej non adbërtula, recouverte di^ sang €oa};uléi et ulTrunt un noY-^u ovoïde de 5 cenlim^M dii longueur, où le microscope démoutia iesélémcnUdu canciT. DVltm Ants, le chanipigcïon obture compléleujent le vaisseau, remonte auui jusqu'à la vtiine principale, oii le eourani sanguin Tarrèle, el oii il prcseni* uni' pelile saillie dont le sommet semble avoir été rompu. Daiïs un os ou un cancer de Pulérus avait ainsi occupa Tune des vejnefi utérines et renii^nlé ju>qirà la veine hypogastrique, M. Broca a trouvé dans la veîoe iii^ique primitivi^ et la veine-cave inftf Heure des masses irn^gulieres/Friiblés, constiluéeâ par des lambeaux de malière encéphaJuîde entonréa et caillots sanguins (t)*

Ces corps élrangers n'ont eux-mêmes atienna action Sfiifeiate «ur II sang: ils en provoquent la coi^gulalion par leur contact inaoUle, el XHM avons vu qu'un petit caîHol, plongé dans le sangsorli delà veine^ prtkdaft utj f ITtl analogue. Tous les observateurs oui elé rrappês da la ciûncideiice de l'ossiflealton des artères avec la gangrène sècbe ; et coin m fi le« artènt sont raremi^nl eïetnples d'ossification cfaeï les vjvillardà, \^i ijue tl^autit part la gangrené sèche est plus Tréquente dans ïa vidlles»^, de la luii^liil

^ PROPRlâTÊS DU SANG. 487

par ÔBÊ 'dterfiteart compétents qu'avec roblitëration daa arflèret.

Du reste, cette oblitération avait été mise en lumière dès i8t9 par Avitard, qui même en avait démontré la nature flbrineuse. Sur son premier sujets qui avait les artères ossifiées à un degré remarquable, des caiUots de fibrine concrète oblitéraient la fin de Tartère crurale, la portée, les tibiales antérieure et postérieure, la péronière, et les petites ramifications de ces dernières. Dans un autre cas, Toblitération était telle que Tarière ne semblait former qifun cordon solide ; mais une dissection minutieuse parvint à en séparer la substance ligamenteuse qui l'oblitérait, et l'analyse chimique démontra que c^était de la fibrine. Avisard en concluait que la gangrène ne succède à Tossification que lorsque celle-ci a amené Toblitération des artères (t). Maintenant quelle est la cause qui coagule le sang dans les artères oblitérées? La cause est très-variable ; on peut soupçonner ou une embolie, ou la formation d^un caillot sur une incrustation détachée comme dans le cas de M. J. Cloquet, ou bien seulement l'arrât du sang dans quelques fissures produites entre les plaques calcaires ; et il faut confesser que les dissections n'ont point été jasqu'ici assez complètes pour permettre d'assigner à chaque cas sa cause q>éciale. Enfin on a aussi accusé Tinflammation de la tunique interne.

En effet, Tinflammation dans les vaisseaux amène généralement la formation de caillots, lorsque le cours du sang est ralenti ; ainsi la phlébite détermine à peu près constamment Toblitération de la veine; dans quelques cas, soit après la ligature simple, soit après la ligature à cylindre, on a vu Tarière enflammée contracter dès lors des adhérences plus étendues avec le caillot. L'inflammation de la membrane interne du coeur parait aussi avoir pour effet d'arrêter quelques poriions de sang qui se coagulent et adhèrent aux surfaces enflammées. D'un autre eôlé, dans certains cas d'oblitération des artères, on a noté pendant la vie mie vive douleur sur le trajet du vaisseau, qui prend en même temps f apparence et la dureté d'un cordon solide; et après la mort on a trouvé des traces incontestables d'inflammation. M. Bérard a cité entre autres deux observations comme des types de Tariérite oblitérante. Dans Tune, qui appartient à Ëvans, sept jours après la ligature de la carotide pour mi anévrisme du tronc brachio-céphalique, le pouls diminua par degrés dans les artères du bras droit, jusqu'à disparaître enfin complètement; eo même temps Tarière brachiaie était devenue dure et douloureuse. Dans Tautré cas^ le malade avait ressenti, le jour même de son entrée à

(f ) Avisard, 0I«. 9ur fa gamgrhiÊ spoalaïUb ou par om/leaiid« tf Mitéro' Moa dêt mrtèret; BibUothèquê médieélê, t. LXi V, p. S62, et LXV, p. S8. I. tl

4dê DU SAMG. e

rhdpital, une douWr atroce au molK t, laquelle dam Ift nuit remonUfcn la riii^sej rarlère femoratedàit douloureux, diire,satif baUem^nU^etTafi i'asfiura âussU à raidedu stéthoscope, qtie lesatièrcfr UiÂtftic^f ne bâtliirtil plus. Le membre était froid et insen^ihle jusqu'à mi-cuifcsc ; Qti pcn^qat Tobl itération des artères il latjuea et de la fc morale élatt la caui« d«2« |ibé- QomènCâ morbides. DeuK jours aprêst,rkiUtDpsie mont Jâtt en filfî^toêiAftiNI rempliL'B par un caillot tibrincux, avec leur tunique interoe mol te, épaivt villeu«e, et sur qutilques points rec^^tiverte d'une Couche piirirorme (1]*

L'artL'nie ici est incontestable ^ Incontestable a usii t'oblitératiao deith lère.4 entlanimécs; H dl'n lorâ quoi de plus naturel que d« m^^CÊkf' \à gaDi^iène à l'arténteî Aussi est^e la tbêorie qui jouit eriçoroaif|0fiiAii de la t>lusgraiid'^ vogue; la gangrène sèche est allribuéd à t'oblitcratwa des artères, roblitérailon à Tariérile.

Si cependant on remonte à l'origine de cette théorie » on sera sorprii, comme pour tant d^autres, de la Tragiltté de ses rondements«£a avtil Itfl, Brous^aiâ publia une observation ayant pour titre : Gan^éti^ de^ membm inferieun par obstacle au courâ du sang^ ûSiificaiion H tÂilitératàon ém vaiAieaux; conclut à une artério -phlébite^ et émît Tidée que quand 4| nouvelles autopsies auraient constellé Tétat du systètoe va^cu taire à It suite des gangrenés spontanées, nous tjpprendriùfiê êana douté quH f li a pltisieuTif dépendantes des phlegmasieê aiguîfi de ve *i/Mtème {t}^ Pr«»qM en même temps, M. Baflus communiquait à TAfiadémie de médecûiOMH obscrv^Uiun de gangrène où il avait tn^uvé les veiQcs enjl^iniiitm ; Il

PROPRIfiltS DU SANG. 4M

Or« j'ai hi et relu ayec: attention toatcs les obsertationa rapportées par les fondateurs delà doctrine; il n*y en a pas une qui prouve directement «e qu^il s'agissait de prouver. Les succès allt^gués par Dupu^tren sont tout à fait illusoires ; et il est bien reconnu que les saigm^es et les sangsues sont impuissantes contre cette sorte de gangrène. On a trouvé, il est ▼rai, dans certains cas» des traces incontestables d'artérite; mais Tartérite était-elle primitive î Question grave, qu'on a trop ndgiigce, et dont la solution peut renverser toute la théorie. Dès 1828^ M. Allibert regardait les caillots, non comme Teflet, mais comme la cause de Tartérite. «On i[oit en effet, disait-il y ceux-ci préexister à tout signe physiologique ou «natomique d^inOammalion, et déjà ils existent depuis plusieurs Jours que les vaisseaux qui les contieunent sont: encore dans leur état naturel ; mais bientôt leur membrane interne, continuellement irritée par ces corps, ne tarde pas à s'enflammer et à prendre une couleur d*un rouge plus ou moins foncé ; elle s'épaissit, perd son poli, et contracte pour toujours avec eux des adhérences intimes à l'aide de la matière qu^elle four- Dit (I)». .

Les deux observations données comme types par M. Bërard semblent même déposer plutôt en faveur de J'artérite secondaire que de l'artérite primitive. Ainsi, dans la première^ tout porte à croire que Toblitération fut produite par un caillot détaché du sac anévrismal. La seconde est plus instructive encore. On avait diagnostiqué pendant la vie une ioflammation des artères iliaques et fémorale , que nous avons vue conûrmée par l'autopsie. Mais, depuis deux nM>is, le malade avait ressenti dans les orteils des alternatives de froid et de chaleur brûlante, suivies de douleurs aiguës dans le pied, qui au bout d'un mois était devenu froid et insensible. L'autopsie montra les artères tibiales antérieure et postérieure et la péronière obturées dans toute leur étendue par un caillot plus dense et plus décoloré que dans les artères supérieurt*s, sans rougeur, sans ramol- ^ssement, sans exsudation puriforme ;. tellement que MM. Graves et Stokes, réformant leur premier «diagnostic, conclurent que l'altération Uvait débuté dans les dernières ramiûcatiuns artérielles du pied. L'artérite aiguë de la fémorale et des iliaques avait donc été consécutive, et la formation des caillots y avait été favorisée par roblitération des artères înlérieures.

Ce n'est pas que je veuille nier la possibilité d'une artérite primitive;

'. 11) Allibert, Aic&ifdUt sur mus 9ùA^9io% p€ii cMiaiiiiM en vaitsêaux «r- ÙriêU, eie.; Thèse Inaog., Paris, 1828, p. U. )

je dis s^ulemfïnt qu'elle a été admise un peu à la légère, et qu^il ' pas inulUe d'en fournir des preuves. Il paraît au moins difïîcî! caillot se forme de loutes pièces dans une artère, et aiUe jusqu'à reTt sous le choc incessant du sang potissé par le cœur ; et M. Cru revenant à fidée de Ddpech, semble n'admellre d'artérite primM téranteque dans les plus petite vaiss<'aui. Ce serait là^ pour lui, table eatise de )a gangrène sèche^ et il appuie cette idée sur d riences. lia injecté de Tencre dms l'artère crurale d*un chien lendemain le membre était pris de gangrène* Un autre chien, dan duquel on avait fait couler du mercurej mourut huit jonr^ a] une gangrène du pied et de la jambe. On disséqua avec quelque^ membres ganj^'rénés ; qui le croirait f on oublia précisément d'*^ les artères. Enfin, sur un troisième animal, une lige de bois fut ei de haut en bds dans l'artère fémorale ^ la gangrène s'ensuivît e cette fois il n*y eut pas de dissection (1), De telles expérîencet p bien montrer le péril de llnti'oduction de substances étrangères à artères; mais évidemment elles ne font lien à la question i térile. -

Ënân, une cause de coagulation plus puissante consiste dans' truction de la surfiice normale des artères par la rupture^ la sectîi rosi on des tuniques internes, avec ou sans dilatation de la tuniq terne. J'ai dit en parlant des plaies artérielles, de la ligature , àé fiioUj etc., comment se forme le caillot; je rappellerai seulement id ques faits iiour montrer avec quelle difëculté le caillot se forme \é n'est pas soutenu par quelque obstacle qui brise le choc du sangV Tarière est blessée, le caillot interne ou bouchon ne se constitue qitf quUl a pour point d'appui le caillot externe ou couvercle, La cautéri k torsion Ja ligature lonrnissent un pfunt d'appui artificiel, qui per caillot de se former au-dessus , en adhérant d'abord aux surface maies des tuniques divisées. Il ne faut même pas que ce point i soit enlevé de trop bonne heure, sous peine de voir le caillot erapii le choc du sang ; si Jones a réussi^ chez les chiens, à oblitérer de iltères par une simple mâchure, les autres expérimentateurs d> obtenu de pareil ; on a beau multiplier les màchures, le choc du 9^ irrésistible. Le refoulement mfirne des tuniques internes, opéré i

(t) CruvftUhter, Anaiomit pathologiqui, in-foL, lïv, XXV IL pL V, p. | Je femirquerai que dioe son Traité â'anai . pathùlogique générait, îBi p.301, l'auteur dit qu^iyaot eofono* pliitiears foïs une lige de bols dtnir fémorale» il n'a pat obtenu de gangrint.

PROPRltTfiS DU SANG. 501

-dn coBiir, n'eti p«8 an obstacle suffisant ; le courant le détroit et ramène ^es tuniques à leur place. Comment croire dès lors que, dans des artères tant soit peu volumineuses, une simple inflammation suffise à dtSterminerroblitëration? Je sais bien que cette objection, si forte qu^elle par raisse, s'éTanouirait devant le fait ; mais c'est le fait qu'il faut montrer, le fait scrupuleusement étudié, et en tenant compte des objections qui le rendent moins vraisemblable.

L'étude des caillots qui se forment dans les anévrismes apportera une confirmation nouvelle à tout ce qui vient d*étre dit, non sans en recevoir à son tour une vive lumière.

D'abord, quelle que soit la dilatation anévrismale, si la tunique in* terne est à Tétat normal, bien que le choc du sang y soit nécessairement moindre que dans l'artère inéme , jamais ou n'y rencontre de caillots. Pour qu'il s'en forme, il faut que la tunique interne soit altérée, ou par rinflammalion, ou par des incrustations calcaires, ou enfin par un commencement d'érosion ; et encore les caillots ne s'établissent que sur la surface érodée, toute la partie simplement dilatée en demeurant exempte (1). 11 y a une autre espèce d'anévrisme où les caillots sont tout aussi rares : c'est Tanévrisme artério-veineux. M. Broca, qui en a recherché la cause, la trouve principalement dans le peu de volume du sac. Selon lui, quand la tumeur acquiert un volume plus considérable, les cailr lotss*y déposent fort bien ; et il cite en preuve une observation d'A. Bërard, portant sur un anévrisme creusé en dehors de la veine et de l'artère, dans le tissu cellulaire qui seul en avait fourni les parois. Ici donc le sang se trouvait en contact avec un tissu étranger, et loin de s'étonner qu'il s'y soit formé des caillots, il eûw lallu plutdt s'étonner du contraire. Déjà Scarpa avait noté que, dans une autre variété où le sac se trouve placé entre l'artère et la veine, il se dépose aussi des covches eouei^ neu$es ; ce qu'il expliquait à sa façon (2). La loi est la même pour l'anëvrisme artério-veineux que pour les autres, et le volume de la tumeur n'y Isit rien; si le sang reste en contact avec la paroi vasculaire normale. Il ne se coagulera point; des conditions contraires amèneront un résultat ^ntraire.

Aussi, dans l'anévrisme spontané, dès que la rupture des tuniques Internes a mis le sang en contact avec la eelloleose, la formation des cail-

(l)Cravellhler, Tr^êé d^anatomU paikologiquê générale, t II, p. 761 et saiv.

(2) Broca, Deê an/mniM, p. 141 et sniv. ; —A. Bérard, Àrehivet générakê de miéêcmê^ Itl^ t. VU, p. Sa;*- Scarpa, BifUmiwi» if tihMfv. sur TaiiAvinM, tiad. franc., p. 4ia.

lots est ai eonitanle et si rapide que M. Cru vefj hier dit en pi

« n n* existe pas un seul ea^emplf d'anévrume de deuxième form caiiiùts (l), « Peiit*étre teid e^-il un peu exagéré ^ car sur le rencontre ^]UelquefoÎ3 des ûnévrismes fêdfici»6/(?f , c'est-à-dire q sent sous la preesttm^ cmnmc si tt>ut le sang qu'ils (^anlenaic dans rartère; mais peut-êire aussi fauUil se mi-fierdt^B impn çues par IVxamen clinique, qua»id ellus sonl eu si conipleldêst ranatomie palholcgique, P*t>liM d'ailleurs, eu contradicliou avc^ rie émise tout à l'heijre par M. Bruca, que plus la tumeur e^ nense, plus laeoagubUou y esl difficile; el c'est pourquoi ïes ^ d'un petit volume sont de beaucoup les plu» aisés à guénr*

Qîïe si inaÎJttenant on recherche quels moyens favoriseront ji loppcmont des caillots on n'en liunvera pas d^autr^s que ce nous avons énumérês jusqu'à préscul, le repos du sang, la chalei terveiiMon de corps ëi rangers, riuflammaîion ; et ce sont là aussi I principales du traitement des anevrismes. Quelques-uns oui essay v&nisme, qui en eflet provof)ue ici ia coagulation comme daui riees: d'autres ont injecté du peichlorure de ft^, agent irrllanl produit trop de désaii(res pour iprun chirurgien prudent se à j recourir. Si Ton prend soin d'arrôler le cours du sang^ en se l'injectiou ne sorte pa» de Tanévrisme^ on a dt*jù à craiudre 1 malion et la suppuration du sac; mais j'ai rapporte un cas e gouites de la solution ayant été injectées dans uu anévrisme tique du coude, sans qu'on eût pris la précaution de compHn tère hutnérale, on observa tons Li^s pbénouièues produits par J Téilhier avec ses injt'Clions artériellefi , douleur atroce, gangrène et Tamputrlion ne rénssit môme pas à sauver le malade (2),

Mais ici se piéscntc une que^Uon d*yne importance capitale ; eit la nature des cajlloîs qui se Toi ment dans les tuévrismes? Ou (^ crit généralement romme des concrétions fibr ineuscs, déposées a 1^^ face iuierne du s-ic par coychi'S successives el concenirlques, d'autanl) denses «jo'elles sont pluii exiérieirresi, parce qu'en eOTet les plus eî*.ér|| se sonl iurrnces les prenHcres, HûJgsûu,le premier, remarqua qtfjj caillots ue paraissaient pas produits par là coagulation gi^nerale dtM{ contenu ÛAm la tumeur, d'à l^ord parce qu'ils sont toujours dispo^ çouebes; puis parce qu'ils diflereut esseuliellemeut du sang coaguk

(i) Cruvenbier» tom. Hfé, p. 7 72.

(3) Mntguigne, Sur Vtmpioi du j^rchlùrure dt fer datte U trait§menî di ' pritmit; Htiue médicu^t^hir., 1863, 1. Xlll, p. 27i, et l. XIV, p. 270,

roOPRlËTÉS DU SANG. 6ii

Ton trouYB louTent dans les anévrismes après la. mort ; mais il n^en Uol aucune conséquence. Wardrop, plus tard, émit Topinion singulière que ces couches concentriques ne pro? iennent pas du sang, mais de la Ifmpbe plastique sécrélée par les parois du sac (i). Enfin, en 1843, M. Bellingham, reprenant à un nouveau point de vue Tidée de HodgsoD» professa que c'était la fibrine du sang qui se déposait sur les parois de ranéYrisme. 11 établissait une différence essentielle entre les caillots noirs, mous, friables, formés par les globules et la fibrine à la fois , et les cail^ Iota fermes, décolorés, déposés en couches concentriques régulières, et formés par la fibrine seule ou avec une très-petite proportion de globules. Ces derniers seuls pouvaient procurer la cure spontanée de Tanévrisme ; et pour la cure chirurgicale, il fallait imiter la nature et provoquer la finmatloD de semblables caillots. Mais alors le chirurgien devait se gar* der d*lDlerrompre absolument le cours du sang dansTanévrisme; il était asmntiel d*y en laisser pénétrer un léger courant; de là la supériorité de laooropressiou partielle, non-seulement sur la compression totale, mais encore sur tous les autres procédés (2).

Enfin M. Broca, agrandissant la théorie, se Test en quelque façon appropriée par les développements qu'il lui a donnés. Les caillots noirs, 0ÊUtoiê poiiifSy qui se foi ment quand le sang cesse d*obcir aux lois de la ^, ne sont qu'une masse inerte, inorganisable, plus nuisible qu'utile dans nne tumeur anévrismale ; les autres , eailfots acUfr, nés sous une influence vitale, vivants eux-mêmes et susceptibles de s'organiser, sont IVmiqoe gaiantie de la gudrison. De la différence de cescaillotb dépenitant tes symptômes, la marche, les accidents, les terminaisons des ané- 'irrlames; et le mécanisme de leur formation domine surtout la ibérapeolique. Or, la stagnation trop complète du sang produisant les caillots passifs, le ralentissement de son cours donnant naissance aux caillots nelifs, il y a là un critérium assuré pour juger les méthodes, et la meilleure sera celle qui ralentira le cours du sang dans Tanéviisuie avec ie fine de certitude et d'innocuité,

' TbUcs sont les idées générales émises par M. Broca; et quelque jugement qu'on porte sur sa théorie, il est juste de reconnaître que, par ses neherches approfondies sur une matière à peine effieurée ju^qu^à lui , il a donné à l'histoire des anévrismes une physionomie toute nouvtUe. Mais

(1) Hodgson, trod. /'ronp., t. I, p. 9& ; ^ Wardrop, Cydopedia of fraciieml Smr§9ry^ art. Anturitm, vol. 1, p. SOS.

ft) O^Bryen Belllogbam, 06ifr«altotif m ÀnmÊfitm, ami iu IVtalaitnl fry Cteqnnsfffton, 1847, p. 12G et U7.

sst-il bien vrai que les cailloU se produisent par ce double mécaDtuiie, aussi dî^titicU pdrkur origine quts par leur r>aturê , ayssi ^liSéreuU qut là mort Test de la fie? Et d'abord, comiuent s'en estnl assuré? Où «ont les TfiLta^ les f^ipërienceB^ U'3 preuves? li a emprunté avec un peu tfo|idé canûariçe sa théorie à M. B^Uingham, lequel Tavaît imagiDée de tiuitai pièces. H est difficile sans doute de suivre le développemeJU destsftillots dans les anévrismes; cela n'est pas impossible pourtant, el stjrtout i\ ëlâil possible de TéLudier ailleurs. Mais ceci se rattache aux pro|^rîétt^ft Tjtalei du sang^qui nous restent maint^^nanl à ejcpoaér^ et que nous examinerons tour à tour en dehors de T économie, dans réconoiïiîe eïi ifebofi des vaisseaui; et enlin dans les vaisseaux mêmes.

Le sang, sorti de la veiue et reçu dans un vase, conserva encore tsto longtemps un certain dej^rë de vitalité, qui va toutefoit eu décroisciol gmdueDemeni. Ainsi, avant sa coagulation^ il perd moins rapidemenl tt chaleur qu*après, J. Hunter fit chauffiT si 98" Fahr- quatre onci^s de su^ coagults et les plaça a côté d'tiue égale quantité de sang îmtuëdiatemâM sorti de la veine, et ou le thermomèlre accusait 90^ : &ii bout de six mi* nntes , le ^an^ rffchaiifré avait perdu ii^; Tautre n'en av^ait perdu quel Une certaine quantité de sang ayant été geléâ, puis degilet.*^ ou iâ st>uiQJI derechef à la congélation co tu parât ivemeat avec une é^ le quantité ik sang nouvellement titée au même individu; le sang déjà g^lé une foîi, conséquemment privé de vie, se gela beaucoup plus Tite que le ^ang nouveau et encore vivant (i)*

PROPRIÉTfiS DU SANG. 505

Lonqne le sang est sorti de ses vaisseaux, mais encore en contact arec lai tissus vivants, ce qui frappe tout d^abord, c'est que ce simple contact iolAt pour le soustraire beaucoup plus longtemps à Fempire des lois cbiniques, et à lui conserver même dans quelques cas un certain degré de vitalité. Je Tétudierai dans trois circonstances : io lorsqu'il y a une plaie extérieure, ou qu*îl est dans une cavité muqueuse et plus on moins exposée au contact de l'air ; 2<» quand il est épanché dans les tissus, sans comnonication avec l'extérieur ; 3^ enfin dans les cavités séreuses. Quelque- Ms aussi, à la suite d'une plaie artérielle, le sang épanché demeure en communication avec le sang circulant ; mais alors il s'est formé aux dépens des tissus ambiants un sac anévrismal dans lequel ne se comporte pts autrement que dans Tanévrisme ordinaire.

Quand il s^agit d*une plaie très-petite, le sang qui s'épanche au dehors te dessèche parfois en forme de croûte, au-dessous de laquelle se fait la réonion immédiate. Cette croûte protège les parties sous-jacentes contre ka eorps extérieurs; et J. Hunter, pour fermer les plaies même asseï éten- Ams, substituait volontiers à Templâtre agglutinatif un peu de charpie trempée dans le sang : pratique imitée par A. Cooper, et dont Amesbnry Ut un très-grand éloge dans lus fractures compliquées. J'ai réussi pludeors fois à Taide de ce moyen, mais le diachylon vaut tout autant; et i. Hunter lui-même, dans les fractures avec plaie, conseille à peu près fttdHIéremment Tun ou l'autre (i).

Que devient cependant le peu de sang enfermé dans la petite plaie T Ifibord ses particules rouges sont reprises par l'absorption ; tout le s est d'accord à cet égard. Mais, selon J. Hunter, la lymf^eoagu' I (fibrine) persisterait avec toute sa vitalité et servirait de moyen dV i; tandis que, selon la plupart des modernes, elle ne constituerait là fa*aii emps étranger sans organisation possible, et serait généralement absorbée comme le reste. (Test une question grave sur laquelle nous annos à revenir tout à l'heure.

Dans les plaies plus étendues, quelquefois, lorsqu'on en réunit les bords, un éptnchement de sang se produit au-dessous ; il est bien rare alors que nuiliésion se fasse, et pour l'ordinaire, la suppuration oblige de donner tsaue au liquide. Quelquefois cependant Hunter, après avoir obtenu la réuoloD extérieure, a vu répanchement se résorber graduellement comme ane simple ecchymose.

b généra], quand le sang est en petite quantité, il se concrète en câU-

(I) J. Honter, (EwÊr$t eoMpttlif, t. Ul, p. 197, et t. k p. 4M.

506 m SANG. ^^

lots solides^ qui semblent même f«Toriser la réonion des partie ravaU «înîefé un cancer du at-in avec de nombreui gangHan! aîiUaire; la mort survinlaiibotilde quelques jours. D'uneparol aiillaire âTautre, ftVHendalt im cailbl filïHneux solide^ qui avaH à perdre ta coloration et adhérait par si>s deux bouts a ni partie tnaii l*adhérence n'élail qu'appareiile et céda facibiîienl aou^

M. Alquié a TU clans ta cavité utérine quelque chose de iemU ^ il atird de plus grandes coTiséqueEices. Sur le cadavre d*une jj^ que, il irouva dans Tutdrus pmsieurs petits tailkïls libre», et tmï filés sur la muquL'Use, De ces derniers, l'un, fusîronne, était roi surrace: ses ajucUes prufondes étaient moins colorées, maiê ié^ stratifii^es ou fibreuses; et enlln son pédicule, mieux organisé, |h ifis^fihrcux en plusieurs poiuU. Le second, encore tnanirestetiii guin sur plusieoi^ pnints, ëlait (îbretÀX ou ^cîêretiX danis la ploi partie de Sun étendue; le troisième* beaucoup plus petit, étjiît bosselén, seulement pointillé de rouge, et très^dhérent à la i M. Alqnié appelle cela d PS pohjpfijt utérins ^ les déclare fWrfiiîçiifl lypes fibiincux ducceur, et conclut *|uM* oITiaienl des rff^ré* pr âê transformation veti Vétat du corps fibrettx ^IJ. Il eût fallu vé peu plus rigmit^us^ment la nature de ce prétendu tissu fibreui ' reuï, et s'assurer surtout si les adhérences étaient ou non org pour qui n'est pas prévenu, la cotifiision est facile. M. Ri'bin a été plus d'une fois pour savoir si la llbnne disp^^sée eti couchei à la terne de l'utérus, n'était pas la muqueuse même dont elle avait ré la eonbiitïince (2). Bien plus, des eailluls tout à tuil libres dai ras peuvent prendre la même apparence; M. Leberl en cltâf lieiii exempte. Une dame avait fait une fausse couche à quatre 9 la sortie de l'œuf avait été bien complète; six sem^iinesaprèfï, eltî fortes douleurs utérines qui se lerminèrenl par l'expulsion d'unti allongée h peu prts du volume d'un marron, btûnch§, étastiqu^^ (Mi à ta surface^ offrant â fœil nu unf apparence fibfeu%€, * A l'eiaq croscopique, ajoute l'auteyr, je ne pus y découvrir d'autres I qu'une trame G bri n eus e composée de mailles irn^ulières, de fHhfi mètre inégal renTcnnant une substance finement granuleuse, et i ces un amas de globules sanguins (3]* t |

(13 Alqiilé, D# i'or^n fil ta 11 on du tan ^ épamhi tùmm§ origine d$ tm

dif crtfi n 0 îurt ; Her%c médUo -f hir. , i «4 9, t. V, 3^5. ^

(t) Robin el Verdell, frai te dt Chwue dNdfomiqvf, t. III, p>

m Leberl, PhytiatogU paihologtqMM, L tl, p< »0,

PROPRIETES DU SANG. 60T

Mift pour peu que rëpaiichemeut soit plus considérable, on il reste <Uqnide, ou il se coagule sous forme de geliSe noirfllre, analogue à la gelée de groseille; et s'il n'est promptement eipulsé, il défermine presque à eeapsûr une inflammation suppuratiTe. Toutefois, lorsque la plaie extérieure est fort petite, Hunter a vu le sang graduellement expulsé par le retrait des parois de la poche qui le contenait, sans aucune suppuration. Une dame, par reffet d'une contusion, eut dans la grande lèvre un épanehament tellement considérable que la peau se rompit quelques heures après. Par cette rupture on arrivait dans une cavité du volume d'un œuf d*ote, remplie de sang coagulé. Hunter se borna à prescrire des cataplasmes; la cavité se resserra peu à peu, repoussant les caillots au dehors ; qoime jours après Faccidenl, l'expulsion du sang était complète, et il ne raatait qu'une plaie superficielle d'un pouce de long sur un demi-pouce de large (I).

On voit par là combien le sang épanché dans les tissus, même en commmlcation avec Tahr extérieur, dillcredu sang absolument sorti de l'écoooroie. Lorsqu^il est complètement à l'abri de l'air, il se rapproche eoeore plus de l'état vivant ; il est généralement repris par l'absorption, ou fil ré8iste> presque jamais il ne détermine d^accidents qui rendent son apiilsion nécessaire, et il se prête à des transformations qui attestent un certain degré de vitalité persistante.

U convient d'abord de distinguer le sang extravasé en petite quantité, 0t comme infiltré dans le tissu cellulaire, du sang réuni en un foyer. JDms le premier cas, on a une simple ecchymose, ou tout au plus une bosse aoUde; dans Tautre, on peut avoir une bosse solide à la circonférence, goctuante au centre; ou un foyer mollasse dans toute son étendue, et d^Boe fluctuation plus ou moins manifeste selon que le sang est resté 1^ qiride ou coagulé.

Dans l'ecchymose, est-ce le sang tout entier qui s'infiltre dans le tissu eaUnlaire, ou seulement quelques-uns de ses éléments? Je ne connais, pour répondre à cette question, que quelques expériences tentées par M. Lebert sur la formation du cal chex les lapins. Quinze heures après •ne fracture du tibia, les téguments, le tissu cellulaire, les aponévroses étalent infiltrés d'un liquide rongeàtre, dans lequel le microscope ne reeoonut çus Us élimeniê du iang un peu décoloré^ «urfoul 6eavcetfp de gkh' Mst, fnaît potnl de coagulation fiMneuse. Entie les muscles, près de la fracture, le sang épanché avait une teinte d'un rouge brunâtre et était coa-

(I) J. Hanter, Um. cité, p. 279.

le sérum el les glubuks mni seuls capables d'ctivahir pa lissu cellulaire, ta fibrine demeurant dans k foyerî Cd ^YQc. quelques ohservatious que je eilerai plus loin, mail heur Botit les plus rares* 4

Du resté, le sang ainst éparpille se prête merveilleuâên tion ; LVccbymose la plus foncée eu couleur pasâc graduel au vUtMf au rouge-brique, au jaune, etânit par diaparall efforlsde la nature. Aussi Tenipirisme a eu beau jeu pou reil cas de» topiques soi-disant résolutiTs* Aujourd'hui er mères appliquçnl sur toutes les ecchymoses de Teau fo Goulard a préconisé Teau qui pnrte son nom: Dekmotte c de- vie; aujourd'hui L'eau-de-vie camphrée infecte la plup de chirurgie; en Angleterre, on donne la préférence à i murlate d'ammoniaque dans le vinaigre ou l'alcool. Tout dans ia pralique par innialimij par routine, sans que jami à vérifier la vertu de ces spécifiques par une seule obser' En li41, désirant savoir à quoi m'en tenin je fis à rhôpita des oipériences comparatives avec Veau-de-viecamphréeT les cataplasmes de farine de Un, et rcipeclatlon pure < écarter autant qu'il était en nroi toute cause d'erreur « j€ ecchymoses Irès-éiendues de la jambe; je tenais le mêm silion horisEonlaleafln d éviter l'influence de la pesanteur divisé la surface de Tecchymi^e en deuï parties égales à V deietle de diachylon, je faisais choiïiir par mon intern Genève, alors grand partisan des rcsoUiliffî, lamoiliéqu'

ettrs àjfii^j^çiiga^ rfigftrraiU aptij moi-même la moitià

qu'une ecchymose un peu étendue va rarement sans un certain degré d'endolorisiement ou (firrilation* Les topiques excitants entretienneul cette irritation; les émùUiefits l'apaisent, et ramènent ainsi bien pluldt Jescapillairei à leurs fQ[tetiQn3 nurmales. J'ai répété nombre de foi^ cei expériences^ et je n'hésite pas à arfinner qu'eu pareil cas, les prétendus résolutifs ne font au tri* cbose que de retarder la résolution.

Quand le sang est réuni en un foyer, quelquefois, comme j'en ai cité des exemples, il reste liquide; le plus sauvent il est coagulé. Ëst>il possible, diaprés Tapparence du caillot, de dire si rtiémorrbagie provient d'une veine ou d'une artère ! En aucune façon . Nous avons vu, dans les expériences d'Amussat sur les bémorrbagifs, que le sang artériel épanché telEie d'ab^^rd un caillot d'un rouge uniforme (voir cUlessus page 250]. Hflis cette coul ur ne se maintient pas l*jngtemps; h Hunier ayant examiné un Cdîllut de ce genre datant de quatre Jours, le trouva aussi noir que du sang veineux ordinaire {i)Ai n'en est pas autrement chezrhomme; et il raulbien moins de quatre Jour^ pour amener ce changement de coloration. M. Paul Dubois appliqua le trépan pour une plaie de tête datant de la veille i entre le crâne et la dure-mère se trou vait une masse de sang coagulé équivalant à plus d'un grand verre. 11 avait été fourni par Tartère méningée moyenne; et le filet de sang vermeil qui s'en écoulait encore contrastait singulièrement avec la couleur noire du sang épanché (^). Moi-mèTue, appelé à lier rartère cubitale blessée deux j^jurs auparavant^ je fus obligé de la chercher à travers une énorme infiltration de sang noir coagulé. Dans un autre cas, le S* jour d'une plaie de l'artère dorsale de la verge, je trouvai un fo^er rempli de sang noir en caillots, dont quelquesHins adhéraient tellement au fond de b plaie qu'il fallut les ricler avec k dos du bistouri pour les extraire (3).

te sang ainsi coagulé en masse tie se comporte pas toujours de la roème manière. Lorsqu'il est avoiiiné par de larges traînées de tissu cellulaire, en général il y laisse inûllrer peu à peu sa sérosité, sa matière colorante, et c'est ainsi qu'il est le plus rapidement résorbé. Cette inûltra* tion e^t parfois d'une grande importance pour éclairer le diagnostic; dans les fractures sans déplacement de l'extrémité supérieure de l'humérus, inrtout cbe£ tes vieillards, répauchement sanguin qui s'est fait autour de la fracture se trahit au dehors, quelquefois dès le premier jour, d'ordinaire uu peu plus lard, par une ecch|mose qui descend le long du bras

[l)L imiter. LHIé, p. lOS.

(1) Ar€hàt9t gén. d# médecine, iSn, 1. 111, p. 177.

{SJ Htvmmédiço-thirMtgUaUti^ Vllt, p. 4ïî — et t. XI* p, 17»<