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jusqu'au couda et à Tavant^-bras, ass^s iniease pmir |>ariLiter longtent^ encore après la consolidation comjtliitâ. Une eechjmc^e pan*ilie au h«M de la cuisaiî fournit un moyeci pr^cieui pour distinguer les fruclure» ii* tra-capsulaires du col rémora) > Ces grandes inûltrations spontanées ot sont-elles pas un eiiâeignement au chirurgien pour combattre uo ëpiuicbemenl concenIrtS qui larde trop longtemps k se résoudra? Les bunae* remmes compriment avec une pièce de monnaïe lei basses sanguine éû crâne si fréquentes chex les enfunts ; Boyer, dans les contusions médift* cres^ rccomifiandi^ de légères frictions pi>ur afténutr te sang i't te diipe^ ïCr dans le tissu cefLuJairË ; Champion^ au rapport de M. Velpeau^ guàn* sait les collections sanguines même les ptus larges, eu les pétrissant et lef massant avec furce snr tous leurs poiuts (t). (Test une pratique «fui tïà pas en ius<[ij'à présent beaucoup d'imitateurs, sans doute pa^rce qii'elk risque d'ti ici ter une vive intlammatiou; généralement, tant que ïê ffî|ff ne suppute pas^ on Tabandonne à lu t-m^me ; quand H suppure^ ou Téfi^ eue par incision.

Vmlà donc deui premières terminaisons, Tinûltratioti cellulaire^ aboutit à lu résorption ; rinflammaiion qui, si l'an ne parvient h la mf^ dérer, tmosftjrmt! le dépôt de sang pur en ce qu'oa appelle au abcès lan* guin, Ëcartez relie infl.immatlou; que le sang demeure rëuni damia fo^cr unique sans innitralion cellulaire | que devjendra-t-îlt M. Velpeai a signalé deux sortes de transfui mations du sangt tantôt la fïbrme djspï^ ratl et la sérosité persiste; tantôt la séiiofilé est absorbée, et il reste tm

porte rbistoire d*ane collection sanguine sous la peau de la cuisse dont il iHendit vainement la rédorption pendant deux mois; il se dëterminaà rouTrir» et en évacua plus d'une livre de sérosité rougeAtre et limpide.

Une question cependant se présente ici: cette sérosité si abondante provieot-elle uniquement du sang épanché, ou bien ne Taudrait-il pas accuser une eclialation sércuso dei parois du kyste? La question serait insoluble, ai la simple évacuation du liquide sufQsait toujours à la guérison, comme dans le cas précédent ; mais Pellelan en rapporte un second, oii évidemment la sérosllé avait une autre origine que le sang épanché. A la ioite d'une contusion violente, un homme avait conservé une tumeur fluctuante le long du dos. Le 25< jour, on y Ût une ponction qui donna iiiutâ plus d^une pinle de sérosité rougedlre, môlôe de quelques caillots. Une compression méthodique n'empdcha pas le liquide de se reproduire, et lls*ëtAblit une suppuration séreuse qui persista plus de 40 jours (I). Fellclan prétend eipliquer la reproduction du liquide par la ponction prématurée de la tumeur; mais nombre <\e fois pn a ouvert des foyers sanguins avant 2U jours, sans avoir vu rien de semblable. Deux obser* vêtions communiquées à la S^iciété de chirurgie semblent indiquer que Finflammation aurait quelque influence sur ce phénomène. Un hosnme, ayant été pris sous la roue d'une diligence, présenta entre autres lésions une tumeur sanguine volumineuse de la région sacrée. Les réso* luiib et la compression avaient échoué , quand tout à coup la tumeur s'irrita, s*accnit de moitié en 48 heures, et devint si douloureuse qu'on la jugea suppurée; M. Morel-Lavallée y fit une ponction qui donna issue à un litre et demi de sérosité sanguinolente. Quelque temps après, le liquide s'était entièrement reproduit; on Tévacua de nouveau, il se reproduisit encore. M. Huguier cita pareillement un du ses malades, tombé aussi sous ntoerone de voiture, cl offrant par suite un épanchement considérable de sang dans la région iliaque. De vives douleurs ayant fait croire à la suppmUion^on fit une ponction qui évacua près d*un litre de sérosité. Dès \fi Jendeqjiain, reproduction du liquide; nouvelle ponction, suivie cette fois ^suppuration; unecoolre-ouvci ture et un scton furent jugés nécessaires, et à IVpoque de la communication, il restait encore une fistule versant t gfende quantité de liquide séreux.

ll« Robert a rappelé à celte occasion des expériences faites par Dopuy«> i et Marandel, dans lesquelles ils avaient vu le sang épanché se séparer en caillot et en sérosité ; puis, la sérosité étant résorbée, le caillot

(I) PiUiUD, Cliniqu€ efcimfficets, t. Il, p. lao et lli.

jouait le rôle d*iin côrps étranger qui sofliciiaH reibalattOD d'ane tianvelle quantité de fluide séreux ; d'où M. Robert coueluart que les lumetin en question avaîeut éié ouvertes trop vite, et qu'il eût Tallu atteudrela couden&alion du caillot. Je ne counais pas les eicpérienc^tf de Dupu^tren; mais ceux qui voudraient attendre la condensation du caillot risquenueat fort d'attendre toute leur vie ; et par exempie, dans le cas de M* Horel-Lavallee, quoique répanchement fût déjà d'^aucienne dale« il ti*jf avait aucune trace de caillot dans le liquide écoulé (i).

Ainsi la tranï^rorniatîon liquide, signalée par H. Velpeau, s^appuiesor des faits încoïitestablea; seulement les faiis lui ont manqué pour en éli> blir toutes les variétés. Il y a en ctTet rréquemment autre cho^ que dek sérosité; le sang se tran^^orme en une sorte de boue violacée , jaune, rouge- brique, etc. C'est surtout dans les épanctienienlâ apople^LîqUËf qu*ont été observées ces diverses apparences; M. Durand<Fardel a réuni dans un Mémoire spécial une trentaine d'autopsies portant sur desCoyeti de ce genre, datant depuis un mois jusqu'à plusii^urs années (2). J'ai repris à mon point de vue tous ces faits un à un, et d^abord jô dois dire que je n'en ai trouvé que 27 ou Tétat du sang fût suffisamment indiqué; mais, iur ces 27 cas, }*ai trouvé 16 fois le foyer dépom^u de caillot sotidef oe qui semble indiquer que la transformation liquide serait la plus cam* mune. Voici du reste le résumé de ces iô caâ :

Une fûia, au bout de i|uelquei molA^ te »an^ éialt resté nolf et liquide*

d*api. Aa boat d'on temps qui n'est pas indiqué, J. L. Petit y plongea une lancette, qui donna issue à une petite quantité de matière fluide et brune. Mais le lendemain, une chair rouge^ assez solide, indolente^ sortait par la plaie; on l'excisa sans faire couler une goutte de sang. Il f n revint ainsi cinq à six jours de suite ; après quoi la tumeur fut vidée, et la plaie ne tarda pas à se cicatriser. Dans un autre cas, l'épanchement siégeait sur le grand trochanler. J. L. Petit l'ouvrit vers le 15* jour dans toute son étendue; il en sortit beaucoup de sang d'abord ; mais il resta au fond une masse charnue, grosse comme un œuf aplati, que le chirurgien décolla facilement avec le doigt dans sa circonférence, et qu'il acheva de détacher au centre avec le bistouri, cette fois avec un notable écoulement de sang (1). M. Robin a vu, à la suite d'une violente contusion de la cuisse, de la fibrine coagulée à la face interne de la cavité^ qui d'ailleurs renfermait encore de la sérosité. M Lebert a rencontré destumeurs ûbrineuses dans la mamelle, dans l'œil, dans la rate, dans le cerveau (2). C'est dans Tencéphale surtout, grâce à la fréquence des épanchemenls apoplectiques, que ces caillots flbriueux ont été le plus souvent signalés ; j'en vais citer Il exemples, pris parmi les 27 autopsies de M. Durand-Fardel ; on pourra y suivre par ordre de date les modifications du caillot.

82 ji}}tri. — Foyer capable de contenir un œuf de poule ; ses parois, molles, formées de substance cérébrale déchirée, sont revêtues d'une couche de caillots flbrlneux. Le reste du sang semble s'être séparé en deux parties comme dans un vase : l'une plus fluide, l'autre formant un caillot central noir asses ferme (8).

85 jours.— Caillot trèsdensie, et d'un jaune d'ocre dans ses couches extérieures ; plus mou et très-rouge au centre.

87 jours. — Caillot ûbreux et dense, de couleur semblable à celle de la bure.

8 mois et demi.^ Caillot fibreux, filamenteux, couleur de terre de Sarreguemfnes.

4 motf .— Petit ralllot très-consistant, d'an rouge jaunâtre, libre et nageant ao milieu de 2 gros environ de sérosité roussAtre.

Au moins 4 mois. — Caillot rougeâtre du volume d'une noisette, lisse à l'extérieur, roufl;e brun, assez mou ; une coupe perpendiculaire le montre composé de couches de sang stratifié.

Pluûeurs v»ot«.— Caillot rouge foncé au centre, rouille à sa périphérie, de trèspeu de consistance, sans adbérence aux parois de la cavité.

(1) J. L. Petit, DeshosseSt etc.; OEuvres posthumes , 1783, t. I,p. 53; etSupplémentf p. 18 et sulv.

(2) Robin et Verdeil, Ouvr, eité^ t. III, p. 225 ; » Lebert, f/»y«ioi. pathologie quê,i. Il, p. 87 à 96.

(8) Duplay, Archiv, gén. deméd., 1834, t. YI, p. 481.

CTii a».— CstHé rrritae ro»e opèct it roD itae •veliae de sauf eiilie d^'nc pif tMcI.

Un Oïl,^ C««ili du folitne f niie Boît^lc, lil m ptlK piqoei dé Sbntm rm raq§e dair, iliBlliR è ici paroii.

tJ moix, ~ ilatiié de fO ripiet dsloag fv S 4^ Inib» brille jaune fauTe^ f>JciQ« de ■ériwité rMi«iif»y<f«e

tl aiu.— Troii petits Ifiia plii« grM qoc det ooyivi d« flM millèit noire, dar€,fèch« et TrUble, que M. Gaér^rd a m a^êlrt au Ire chote que au unf ;] j .

rp«T|^«dj«

^ «Ilote

L Dllild^

Ainsi, {kns ia plupart des cas, le catllot fîbriiieiix m déçiMiîIk pat i pên de sa matière colorante ; mais, dans les deux derniers, il semlile ^ la matière coLoranta compost en majeure partie les caillots re^és i Ceil là une variété toyle nourelie , et qui defrm attirer une ; spéciale.

Quant au mode de concrétion de U fibrine^ tantôt elle se éé^me i parois, Uoiôt elle reslé libre ait centre du k^^te ; dans pli^ienrs i €»t n*pré54^ntëe fûrmant des couches stratifiées plus denses et plus éècolorées à la surface qu'au cenire. M^ Labert a vu pareittement un cvl^ lot apopleclique du volume d'un petit œuf, offrant au centre une leilile rou^t'fttre, couleur de sang, qui allait eu s'afTaiblissant à mesure qu'on approchait de la périphérie^ et par places mètne arrivait à uq aspect iaa* oltre.

Ce n'est pas la dernière transformation du caillot tlbrineui:; mam^ tfinï de toucher a celte question difficile j nous avons encore à notii occuper des épanchiiuicnts sanguins dans lei cavités séreuses*

Ce» épanchemenlâ se conrporteut aussi irrégnlièremeot que ceui du tSuu cellulaire; il semble cependant que le sang, en contact avec une meiubraoe polie, ait moins de tendance à se coaguler. Tat fait Taulopiie d'un suidai mort le 3- jour d'une plaie pénérrante de la poitrine; la plèiif droiti! conlenait une grande quantité de sang entlèremeut liquide. On i fu quelquefois, h la suite de la ponction de l'hydrocële, du sang sVpincher danii la tunique vaginale» et en sortir liquide plusieurs jours apr«. J*ai porté une fois le trocart dans Tarticulation du genou énoi*iiiémerit dis^ tendtic par du sang le 4' jour d'une fracture de rotule î il en est sorti un

[î] TrochoB, Bu (félins de la Société anatomique^ 1S40, p* 137*^ J*ai dte diapré» le» aourcfs cette t^bservatir^n et celle de M* Duptay, parce que ranalyte de M, Duriiiid-Fariïel n'étaU pas «uftlaamraerit eiscle; pour toutes iea auireajera'cii itiU rapports Ji lui ,

BlI^

Itquidû rouge, non Cûagulabl^^ avec quelques rares grumeaux ds sang

coagulé/ Eti fin, dans les fraeturos intra-n^ tkulaiieSf qui s'accotnpagueDl toiijDtirsi d'un épanchertii'ul sanguin dans l'article, |e ne sache pas que Vqu ait trouvé des concréiioas Ûbr lue uses.

Mais d'autres fois le sang se coagule dans les séreuses comme partout aUleurs* M. Veipeau a ouvert un fojer sanguin dana la bourse muqueuse prérotulienue, datant de six jours; la tumeur tétait remplie de caillots de sang txoir(i). Pi^îelau raù^nte Ttiistoire d'un homme qui, portant déjà une b^drocèle^ dans un viulent eflorlse Qt un épanchement sanguin dans le icrotum. L*épanchemeul extérieur élait en partie rcsorl>é, mais la tunique vaginale lestnt fortement distendue ; Pellelan l'ouvrit, et donna mue k une prodigieuse quautil*^ de caillots, sansqu'on pût même en distinguer la sérosité de rhfdrocèle. Le même auteur a IrouTé^ au H* jour d'une plate de poitrine , un épauchement de sang dans le péricarde, à demi coagulé (2}.

Un fait eiti ëmemeut remarquable, et que je crois avoir signalé le pre* mier d'une manière générale , c'est qne le sang enfermé dans une cavité lereuse ne Lrauf^sude point au dehors, et consequemment ne trahit sa présence par aucune ecchymose. Dans It*^ fractures extra -capsulai res du fémur, presque constamment une ecchymose vient accuser, au bout de quelques jouis ^ Tépanchement sanguin produit par la fracture; dans k fracture inlra capsulaire, je n'ai Jamais rien vu de semblable. Valeutln, ayant rencontré trois fois, à la suite dé pane bernent de sang dans la poitrine, une ecchymose du côté «Je 1\* pane berne nt , versTangle des (ausses côtes, descendant vers la partie poslcneure de la crâle iliaque , attribuait cette ecchymose à TiuûUratiun du sang à travers la plèvre^ et eu cmséquence en avait fait un signe caractéristique de Fépanchement. SaucefùtiB r&00ate qu*a]fant voulu attendre rapparition de ce signe avant de dcmaer issue à un épanchemect qu'il soupç^^nnait^ il attendit si bien que le blessé mourut le 20* jour, sans ecchymose^ mais avec un épancbement considérable dans la puîlrine (3)» Quand cette ecchymose apparaît à la iuite d'une plaie de poitrine, à coup sûr elle indique un épancbemeat aanguin dans le tissu cellulaire; mai^ elle n^a aucun rapport avec Tépauchement pleural.

Les foyers sanguins des séreuses n'ont donc paii comme ceui du tissu

111 Vdp«au, Thê$0 dlétt p. as.

[t] Pelletan, t. cité, p. |84S et 21)3.

(a) Vâtentîn, Rfch^chn critiquât fur la chirurgif modtrnt, p. «7 et Tî; — Satic«rone, Mélûmgu di chirurgie, p. 373.

sie

celiiilâifê, la faculté d'extra vaser au loin une partie de leur cou tenu : il Taut qu^ils soient résorbés^ sur place ; aussi la résotption en est -elle géoéraleinenl tros-leote, et Lé veillé même a écrit qu'ils ne se résorbent jamais (l). Celte assertion ne doit âlre prise que pour ce qu'elle viut> savoir* que la résorption , dtijà dit^dle par clkvmémej Test plus «ih core quand répanchemt^nt est très - considérable» Ddas ies articulation îs, par exi?m pie Ja résorption est la règle; j'ai disséqué un cerlaia nombre d'articuialioiiB qui avaient été le siège d'anciennes fracturei intra -articulaires, et je n'ai jamais retrouvé de traces de l'épanchemêDi sanguin. Pelleian a rapporté trois cas d'é pane lie ment dans te péritoine^ ou la réalité de Tabsorptron ne peut guère être mi^e en doute. L'on datai 1 seulement de quinze jutir^ et pmvenait d'une rupture du foie ; le péritotns contenait 4 ou 5 onces de sang disséminé sur presque toute sa surface, coagulé, comme desséctré vn certains points, et évidemmeitt en rote de résurption. Dans un autre cas, la contusion remontait à sept mt^is; k péritoine était chargé de tacbes noirâtres qui occupaient particulièrement la partie inférieure du ventre; on en détacha plusieurs qui furent reconnues pour être des caillots desséchés et ayant conservé leur matière colorante. Enfin le troisième blessé avait survéeu vingt-deux ans; on retrouti également dans le péritoine des caillots noirs, desséchés, et en quelqu» endroits une membrane grisâtre, simplement superposée au péritoine, ol qui paraissait n*être qu'un caitbt dépouillé de matière colorante (t).

On voit toutefois j dans ces derniers cas^ que l'absorption n^était pas complète, et laissait, méuie après de longues années, des débris de fibrine et de matière colorante. Du restejes dégénérescences du sang épanché, déjl notées dans les épanchements apoplectiques, se retrouvent aussi dans les séreuses. M. Velpeau, ouvrant la tunique vaginale pour une bématocèk datant de quinze jours, y trouva le sang réduit en grumeau% friabi décolorés eu pluï^ieurs points, tandis qu'ailleurs il formait des caillol peine altéi\^s. Chez un autre sujet dont ralTecti^m datait de plus loinja tunique vaginale était épaissie par Tappoiiilion à sa face interne de nombreuses cuncrLUions aticieunes, et remplie de grumeaux, de pelotons, ât filaments, mêlés d'un liquide roussÂlre et outtueux (3). A. Cooper y i trouvé^ au bout d'un mois, un liquide couleur chocolat, avec un caillot Tolumineux ; au bout de deui ans^ un liquide couleur marc de cafë,fam aucun caillotj mais avec la tunique épaissie; au bout de dii>sept ans, ud

(IJ Léveillé, Nftumlh doctrine fÂirurgicaUt t, K p. 481. (l) Pelletan, *. cité, p. 104, lOS et 112, f3^ Velpeau, Thite cUét^ p. 4K

)cèie j otflF^

liquide de même couleur, avec une matière solide, jaune brunâtre, et la tunique aussi dense que du parchemin (1). J'ai vu moi*méme une tumeur de ce genre, que le malade faisait remonter à plus de douze ans, contenant uniquement une palette et demie environ d*un liquide brunâtre ; mais la tunique vaginale semblait avoir subi une transformation cartilagineuse, et ofirait 3 à 4 millimètres d'épaisseur (2).

Voilà des exemples de dégénérescence liquide du sang épanché. 11 est assez rare ici de le trouver transformé en matière solide ; cependant Curling a vu, dans une bématocèle datant de plusieurs années, la tunique vaginale remplie d'une substance molle et friable, de couleur chocolat ; et il ajoute, à la vérité sans en citer d'exemple, que quelquefois le sang est converti en concrétions Obrineuses solides , assez résistantes ^ de couleur jaune ou fauve, et disposées par couches comme dans les ané- ▼rismes (3). Au contraire, la transformation ûbrineuse est peut-être la plus commune dans Thématocèle de la bourse muqueuse prérotulienne : M. Velpeau y a trouvé, au bout d*un mois, des caillots déjà un peu décolorés, avec une certaine proportion de liquide synovial. Uue tumeur du même genre, dont Torigine remontait à trois mois, contenait des grumeaux fibrineux très-reconnaissables, avec une certaine quantité de sérosité, et des concrétions friables analogues à celles des anévrismes. Enfin, sur deux sujets qui les portaient depuis longues années, les kystes paraissaient extrêiuement épais, formés principalement de couches concentriques faciles à rompre, nullement organisées; et ils renfermaient une matière friable, variant en couleur du gris au jaune, au roux et au noir (4).

Jusqu'ici cependant, que le sang épanché se résorbe ou se conserve à Tétat liquide ou solide, il ne nous est apparu que comme un corps étranger, conservant peut-être un peu de vitalité qui lui permet de séjourner dans les tissus vivants, mais incapable de s'organiser et de recevoir des ▼aisseaux de nouvelle formation. J. L. Petit, ayant eu besoin, comme nous Tavons dit, de recourir au bistouri pour détacher une masse fibrineuse, avait bien conclu que les caillots qui forment ces sortes de tumeurs peuvent prendre nourriture y accroître plus ou moins ^ et même se rendre adhérents à toute la surface du lieu qui les renferme ; mais son unique observation était trop équivoque pour autoriser des conclusions aussi étendues. Mais celte doctrine de Torganisation du sang épanché a été particulière-

(1) A. Cooper, trad, franc., p. 490 à 493. ' (2) Revue médico-rhirurgieale, 1848, t. IV, p. 813. (8) Curling, Traité prat des maladiei du testicule, p. 287 et 239. (4) Velpeau, Thèse citée, p. 88.

5tl

ment soutânue, d'abord [>af J. Hunier, pois à notr^ épo(|n« pêT M. Vê^ peau ; elle lienl encore boo nombre d'esprils en su«pdn«, et j) importe de la soumettre à un examen sérieux.

J. Hunier B*esi occupé surtout de l'organisatioE du san^ comme mojea d'union enïre les parties divisées ^ et il pose en principe qu'sUes ne se réutxiBsenl point i^nne a: ec Tautre^ mais avec le sang interposé entr^ell^; c'est là ce qu'il appelle réunion par première intention.

Soit donc une solution de contiuuitd sans communication avec t^étférieur; le sang se répand soîl dans le tissu cellulaire commun, soit dans let interi^ttces des organes, soit en Qn dans une cavité circonscrite. Le trarijl de réparation consiste d'abord dans la eoiigulation du sang entre les parties divisées, base rondamentale de la réunion; puis les vaisseaux ouverts se ferment ; puis ils sont remis en communication directe; après quoi le sang siiperflu est repris par les absorbants, et tout se trouve rétabli* aïK tant qu'il est au pouvoir des parties de le faire.

Pour expliquer comment se fermonl les vaisseaux ouverts. Hunier mettait en jeu la contraction musculaire de leurs parois. Mais le rétablissement de la circulation de l'unâraulrec6lé delà division paraissait plus difficile à concevoir. Sotit-ee les deux bouts du vaisseau qui s'allongent^ vont au-devant Tun de l'autre dans répaisseurdu caillot intermédiaire, soit en vertu d'une attraction mutuelle, soit par une sorte de végétation, poor se réunir enHn par inosculation? Sans le nier absolument, Hunter était cependant disposé à admettre un autre mécanisme: ce serait te caillot lui-même qui formerait dans son épaisseur des vaisseaux nés de sa propre substance^ lesquels se mettraient ensuite eu communication avec cenid^ surfaces voisines. Du reste, bien qu'il parle très-rréquemment de la va^ culansatîon du sang extravasé, il a pris soin d'expliquer quMI ne faut pâS entendre par là le sang proprement dit avec tous se^ éléments; mais les particules rouges sont absorbées^ et il ne reste que la lymphe coagultmtt (fibrine)^ qui est k véritable moyen vivant d'union^ devient ensuite de noture vasculairef nerveuse^ etc^

La réunion par première intention est ordinairement presque immédiate; car, lorsque le sang s'eM coagulé dans des conditions telles qull adbère aux deux surfaces et les maintient en rapport Tune avec fautrev on peut dire que la réunion est commencée. Toutefois là quantité da sang extravasé exerce ici une certaine influence; s'il y en a Waucoupj il sê vascularîso seulement dans les partieà en contact avec les tissus ambiants^ et le reste est absorbé ; mais sHl y en a peu, el si les surfaces divisées sont ramenées à un étroit contact, la réunion peut être solide au bout de ving^

PROPRUtTÊS DU SANG. SI»

quatre Iwiim. Rt tout cela se fait sans irritation, sans doolear» mu fl^ ^re, quels que soient les tissus divisés ; ainsi les fractures simples des oa de la jambe, les fêlures du crâne, etc., se réunissent par première intention, aussi bien que les divisions des parties molles.

Les plaies extérieures peuvent se réunir comme les lésions intérieures, à la condition de les mettre dans des conditions semblables, c'est-à-dire d'en affronter les surfaces. Il n'est même pas nécessaire d'enlever exactement le sang qui les recouvre, puisque c'est par l'intermédiaire du sang qu'elles doivent se réunir.

Cependant ce mode de réunion est quelquefois impossible; par exemple, pour les lésions intérieures, quand la lésion est assez grave pour devenir par elle-même une cause d'irritation ; pour les plaies extérieures, quand elles ne saignent plus, en d'autres termes quand les orifices des vaisseaux saignants sont complètement fermés. Alors Tinflammation esl inévitable ; mais cette inflammation, contenue dans certaines limites, fournit pour la réunion les mêmes matiriauœ que ceux qui sont eonienus dans le sang eactravasé, c'est-à-dire qu'elle détermine une exsudation de lymphe coagulante. C'est la réunion par inflammation adhésive.

Cette nouvelle lymphe est-elle versée par les orifices à demi fermés des vaisseaux divisés, ou exsudée par la surface des cellules ouvertealT Hunter ne décide point; seulement il regarde la deuxième hypothèse comme la plus probable, attendu que la lymphe apparaît à peu près en même temps que le gonflement des parties (4).

Ainsi, réunion par première inieniion ou par organisation du sang épanché; réunion par inflammaiion adhésive ou par organisation delà fibrine exsudée des vaisseaux enflammés, tel est le double mode de réunion établi par Hunter. Sur quoi cependant s'appuyait cette théorie? Avait-il vu de ses yeux cette organisation du sang épanché? Jamais il n'avait même tenté à cet égard aucune expérience directe. Une injection dans un caillot de la tunique vaginale, quelques autres dans des caillots artériels après l'amputation, c'étaient là toutes ses preuves, tristes preuves^ comme nous aurons occasion de le dire. Bien plus, il n'avait pas constaté davantage l'exsudation inflammatoire de la fibrine dans les solutions de continuité. Cest sur les séreuses qu'il avait étudié l'inflammation adhésive, qu'il avait vu des exsudations fibrineuses, qu'il avait cru voir ta formation des vaisseaux. Écoutex-le :

« Dans toutes les grandes cavités, dit^ii, où nous pouvons porter nos in-

(1) Honter, f. àté, p. 143, 275, )S2. 286 etsulv.

nû ou SANG.

vestigatioTis avec certUiideH, l'innammiition Tatt naître des maHrficatînTts faciles à saisir Ou Ironve, soit dans Ja cavité, soil étendue sur les paroE* de la cavité^ une ftiibstançe exactemi'nt semlilable à la lymphe coipylanle telle qu'elle ae m*>nlie quand elle esl séparée de la sérosiie vt du sarif^ rouge, après la Sdlgnêe ordinaire. Nulle part^ je crois, on ne loii mieux que dans riuflammatÎQn des grandes cavittls durit il esl qupHion^ que ce sang, qutind il a été versd hors de la circulation par suite d'un état inAammaloiredes vaisâi^aui et du sang luirinème, devient un mojeu d'union entre les parties. »*

Voilà pour répanchetnent de la lymphe inflammatoire; mais eetlf lymphe exsudée est- elle en effel emacftmpni nemhlabl/' à celle du mng? U ravati dit d'abord; il se reprend ; il pense qu'elle a subi, dans aon pai^ à travers les vaisseaux enllamniés» quelque chajigement en vertu duijiid elle se coagnle plus vite. Puis, t^ojnnie cet aveu éhranlerail peut-être» théorie » il déclare qu'elle n'a pas besoin de ce changement potjr devenir un solide vivant ou réunir des solides vivants; et le sang verst! par im vaisseau divisé a peut-être sous ce rapport des propriétés égales. Les globules rouges mêmes ne relardent poinl la réunion, et peuvent au erinlrtiit la hâter. Les as^sertions sont bien positives^ remarquas seulemeut qu'ell$ï sont toujours ^ans aucune preuve*

Quant â la formation des vaisseau i nouveaux, Tidée lui en vînt en étudiant les adhérences des anses intestinales à la suite de la péril onite^ -^ • En séparant tes parties réunies, dit-il, j*ar vu dans quelques endroits dei vaisseaux qui arrivaient jusqu'à la surface des intestins, et qui là se terminaient brusquement. Dans d'autres endroits, j*ai pu voir les vaisseam passer de llntestin dans la substance extra vasée, et se ranniner dans c^iii dernière: de sorte que letii anciens vaisseaux se continunîent manifoslement avec les nouveaux. Dans beaucoup de cas, j'ai vu la mnUèie extn* yasée parsemée d'un grand nombre de points formés par du sang fougt* et qui la faisaient parallre toute tachetée* Le même aspect était Irèsr^lnifeste dans la surfjice niême de séparation, c'est-à-dire entre le liisii ancien et le tissu nouveaUj et rappelait d'une manière frappante Ic^ Uch« qu'on appelle des pétéehies. Comment ce sang rouge était* il arrivé là; car un bon nombre de ces taches étaient situées dans Tépaisseur du cmgulum? Avait-ileté extiavasd en mémi^ temps que la l|mptie CfiNgulée! Ifais alors il autail dû être plusdifTus, ou ati moins plus adhérent h rintestin^ et non situé dans le centre du coagulum. S'il avait été porté là par rexiravasation, il aurait dû se faire aussi une exiravasalion du liquide injecté; mais cette extravasation ne se ût dans aucuu de cm puiuLâi J'ai

PROPRl£l«S DU SANG. m

4JUXDC peniéque ks parties ont le pouvoir de créer des faitseaus et da sang nrage indépendamiDent de la circulation. (Test ce qui parait avoir lieu évidemment ches le poulet dans l'œuf (I). »

Je reviendrai sur celte création de vaisseaux indépendants de la circulation ; ce qu'il importe de remarquer ici, c*est que Hunter, dans le récit de ses observations, est beaucoup moins affirmatif que dans sa théorie : il a'a pas vu^ à proprement parler, les vaisseaux dont il parle; il les suppose par voie de raisonnement.

Mais, en admettant et «es observations et ses raisonnements, il n'était autorisé à conclure qu'en faveur de l'inflammation adhésive ; comment donc avait-il été conduit à admettre un autre mode de réunion, qui pouvait tout au moins passer pour une supeifiuilé? C'est que l'observation clinique montre des solutions de continuité sibénignes> qu'elles semblent tout à fait exemptes d'inflammation, tandis que d'autres s'accompagnent d'une inflammation évidente. Cette diiTérence avait déjà frappé Galien. Delpech y insistait dans ses leçons; et moi-même, comparant les phénomènes extérieurs des fiactures, j'avais admis pour les unes un simple travail de réparation, auquel Tinfiammation se joignait pour les autres; et je m'étais rallié à cet égard à l'opinion de Hunter (2). Mais lorsqu'on étudie les phénomènes intérieurs, on est ramené irrésistiblement à l'idée d'un mécanisme unique, l'exsudation et l'urganisation de la lymphe plastique. Maintenant cette lymphe est-elle le produit d'une action réparatrice pure et simple, ou une exsudation inflammatoire ? Thomson a admis dans tous les cas l'inflammation adhésive, opinion qui est encore celle de la généralité des chirurgiens; M. Duparc, qui a appliqué le microscope à l'étude de la réunion des tendons, professe que l'exsudation de la lymphe plastique ne peut avoir lieu sans augmentation de l'action des vaisseaux, conséquemment sans inflammation (3). Mais, d'une autre part, déjà J. Bell rejetait absolument toute idée d'inflammation, ne voulant pas que l'on confondit avec un éiat pathologique un travail médicateur des plus salutaires; la réunion des divisions récentes s'opérait, selon lui, en vertu d'une propriété absolument semblable à celle qui préside à la nutrition et à l'accroissement des parties ; et le léger gonflement qui se

(t) J. HuDter, t, etl^, p 391 à 396.

(}) Galien, De venœ sectionê adv, Bratistratctot^ cap. 6 ; — Serres, Traité de la réunion immédiate^ p. 44 ; — Malgalgoe, Traité dn fractuns, p. 105 et solv.

(3) Thomson, Traité médico-ehirurgieal de Vinflammation, eh. 8, p. 207; — Duparc, Recherches mteroeeofHques sur le mode de reproduction des tendons §î des muscles; Refme médicth-chirurgicale, 1848, t. IV, p. 212.

inanifesle alora n'est autre chose qu'un signe de force et de santé. Tout récerninenl M. BabtD s'est rat lié 4 ces idées: i'inflamiiiaUoa, ielon lui, n^'inkrvient en aucune manière dans La réuniont linon à titre d'accident et d€ complication; et il veut qu'ion aiippiime jusqu'au nom de l'inilam' mation adhè&ive ((]. i

Ce liVst pas ici le moment de dcbatti^e ces opinions contraires ; /il voulu «euienieut montrer ce qui avait pu conduire Uuoter^ en t'absëiice de preuveià positives^ à admettre deux modes de réunion.

Ëst-il vrai, cepeiidanl, que Le sang extravasé ne joue aucun r^le dani ia réunion des tissus? Car si Hunier n'a pas fait dVïpenenccs, d autres en ont fait pour lui; déjà, dès 168 i, Antoine de Heldei étudiant te cal sur les grenouilles, 1 attribuait à i'i^paissii^âemL'nt du sang épanctié; Howship, en 1S17, a suivi jour par jour L^s modifications du caitlot; Cruiksbaal pour le« nerfs, Travers pour les plaies Latérales drs \eines^ nnt cm ym égalemt^nt que le sang èpauché rournissait le^ matériaux de réparation. Mais des recbercLics (il us exacLes ont fait voir qu'il n'en est rien; même à L'œiL nu, dans La fovmatiou du cat^ il est aisé de rec un naître que la Lymphe plastique seule sert au travail de réunion, cl le microscope a porté La dérnouï^tration au dernier degré d'évidence. M. Lebert a vu dans les ri'auLures la lésoi ption du sang s^opërei en nième temps que Torganisatioii de la lymphe; M. Du parc, étudiant la réuniiiu des tendons, ^ arrivé au même résuLlat (2). Nous avons dit ce que M. Bohin avait trouvé daua le prélentJu caillot des plaies des veines. Quel est donc te rdfe du sang épancbé entre les tissus divins! Lorsqu'il est en trop grande abondance, comme Uunter l'avait justement UQié^ il est nuisible» parce qu'U tient les surfaces écaiiées et empècbe ta lymphe plastique de s'interposer entre elles; lorsqu'il s'agit dune plaie extérieure, où le conlact de l'air extérieur a aûaibli sa vitalité, il est généralement nuisible encore; et bien qu'une pelite quantité puisse être résorbée sans entraver la réunion, IVxpcrience de tous les temps et de tous las lieux atteste que le plus BÛT est de n'en pa^ laisser. Celse, écho de k chirurgie autique, en a fait un précepte for me L; M, Velpeau, bien qu'il croie à l'organisa lion du sang épanché, a répété le précepte de Celse (3) ; et lorsque J. U un ter.

(1) J. Bett^ TVatf^ dn p^ifi, irad. fraoïj., p* 21; — Hc»bln, TrAité d'&$imlûmit générait t i* ], p. (t9^ et Dicf, de ^ y gun refondu^ art* pToâHùtion.

(3) Lebert, Mémoire iur ta formation du cal j PhytiQlogte paih(>logiquë, L II, p, 435; ^ nupMrc. Mém, cilé.

(3j Cel»e, De twdtcind, llb, V, xxvi, îZi — Velpeau, Miduint opéraioif** iSïtf, t, 1^ p. 7;t,

^nr obéir à sa théorie, révoquait en doute Tutllité de ce précepte^ cela seul aurait dû lui inspirer des doutes sur la légitimité de sa tliéorie. Tou^^ tefois^ dans les lésions intérieures^ fractures des os, ruptures des tendons, surtout quand les surfaces divisées sont fortement écartées, le sang épanché remplit un rôle utile, parfois même indispensable; il comble les ▼ides, et sert de substrcUum pour recevoir la lymphe plastique, qui sans ce soutien s^éparpillerait en pure perte. J'ai parlé d'une fracture de ro-» tule dans laquelle je retirai de Farticulation, gonflée outre mesure^ ime grande quantité de sang épanché, liquide et en caillots ; j'eus beau ensuite rapprocher les fragments, je ne pus obtenir qu'une réunion fibreuse. Mais dès que la lymphe est sécrétée en quantité suffisante, le rôle du sang est fini, et il ne tarde pas à être résorbé.

Il reste à dire cependant comment des expérimentateurs distingués ont pu s'y méprendre, et confondre le caillot avec la lymphe plastique. Cela résulte d'une autre erreur de Hunter, acceptée trop longtemps comme une vérité.

Hunter, en exposant la théorie de Tinflammation adhésive, avait assimilé la lymphe inflammatoire à la fibrine du sang. L'erreur était pres-^ qtie inévitable ; Hunter, peu confiant dans le microscope, ne reconnaissait la fibrine qu'à la faculté de se coaguler, et trouvant la. lymphe inflammatoire concrétée eu fausses membranes à la surface des séreuses, il en avait conclu que ce devait être de la fibrine. Thomson, examinant la lymphe exsudée à la surface des plaies récentes, la déclarait parfattement semblable à la fibrine. Bien plus, le microscope même a paru d'abord donner raison à Hunter ; en 1843, M. Andral, étudiant les fausses membranes étendues sur la surface des séreuses enflammées, y avait trouvé un réseau parfaitement semblable à celui de la fibrine du sang(l); et M. Lebertydans ses études sur le cal, dit avoir constaté au 6* jour, autour des fragments, une coagulation fibrineuse. Du reste, ce n'était pas un cas isolé ; pour lui la lymphe plastique était essentiellement de la fibrine. Dans sa théorie, les vaisseaux enflammés se débarrassent d'abord par exsudation d'un liquide légèrement trouble, dans lequel se forment bientôt des globules granuleux; mais ce n'est là qu'un premier de^ gré d'exsudation, suivi bientôt d'un nouvel épanchement qui renferme de la fibrine coagulable mêlée avec d'autres aliments liquides du sang, tels que V albumine, les graisses et les sels dissous ; et c'est ainsi que se forment les fausses membranes. « Des exsudations fort analogues, ajoute-t-il, se

(1) Andral, Hématologie pathologique, p. 108.

formenl dans Jagutirifion des plaitïs par premJèrt^ inientïoij. Une inalière fibtoâlbumineuse esl épanchëe entre les bord^ de la plaie; par st viscosité et âa cuagulabilité, elle coUe provi^oiiemeni les parties âi*pAii$es« et la réunion y devient déûniiive par les nouveaux vajâ?^aux d'unastoino^ qui la traversent bientôt . C'est ainsi que nous avons observé la guérifiûa> nnû-seuJi*muiU des parties di vissées par instrument tranchant^ mais mèmç queliiuetois celle des trajets de halk-s daif^ les plaies par ai^ines à feu. Un épanchement ribrineui a lieu alors daui tout le canal de la Messura; âm yaisscaux s'y développent, la fibrine sè contracte, et la cîcalrisaUoïi m fait au moyen d'un cordon mince et ligamenteux (1], »

ÛD comprend dès lors eommetil lei partions de Huoter^ trouvant^ à une certaine époque de leurs expériences^ une matière coagulée que tout le monde appelait de la fibrine» la rapporlaii^nl au caillot sanguin décoloré ; et c'est ainsi, par exemple, que Howship avait raisonDé dans ses expériences sur les Traclures.

Aujourd'hui la lumière commence à se faire, et 1^ nouveaui expéiimentaleurs, en constalant le prrmlei degré d'exsudation admi^ par M, htbert, n'ouï pu apercevoir le deuxième degré, c'est-à-dire Tex sudation fibrineuse. M, Duparc^ six heures après la section tsous-culanée du tendon d'Achille, a observé la lymphe plastique sous Taspect d'une siibitanct amorphCi moi le» gélatineuse ou vitreuse, dans laquelle, quelques bL^uiei plus tard^ rm reconnaît déjà des globules granuleux; pujâ se farmefit des celluU^ et des fibres^ sans aucune apparence de fibrine. M* Robin, qui a éludié la Ivmpbesur les pluies récenles, la décrit de mémo comme un bluslème liquide d^abord, et bientôt demi-liquide, étalé con^me un ternis transparent en une couche épaisse au plu^ d'un demî-niillif] Portée sous le microscope, elle se mtintre à Tétat de rualtère homogà déjà parsemée de Unes granulations moléculaires, englobant un peu 4 matière colorante du âani^ épanché, mais pas de librint^; s'il est resté à ï& surface de la plate quelques petits caillots Qbrineux, ils sont en dehorï du hlasième qui les soulève, s'en isolent d'eux-mêmes sous le nuicroscope, et d'ailleurs se reconnaisî^etit racilement par leur aspect fibritlaire et noa homogène. Une autre circoustarice a luit troiie à tort à rexistenca de li fibrine dans le blastème; c'est son passage de Tétat liquide ou demi-liquide à une consistance qui augmente à mesure que les éléments anatO' miques se proi luise ni dans son épaisseur. Bientôt, en eÛel, on 7 voit naître des éléments libro-plastiques, des ûbres lamineuses (tissu cellu-

(1) Lebertj PhfHoio^it pathologique, 1. 1, p. 20 i 3â.

ime un ifuél^l aogâMF^ !ti de k I

Udre), et enfin des capillaires qni, se formant aux dépens du liquide, en diminuent nécessairement la proportion. Les surfaces divisées contractent ainsi une union intime; et c'est là le mécanisme de la réunion par première intention (I).

Avons-nous là enfin le dernier mot de la science? Bien hardi qui oserait le prétendre : tout ce qu*on peut dire, c'est que du moins cette théorie s^appuie sur l'inspection directe et immédiate des plaies et du liquide versé à leur surface; et dans tous les cas, il nVst plus permis d*admettre aujourd'hui, dans les lésions traumatiques^ l'organisation du sang épanché.

D'un autre côté, nous avons vu ce que devient généralement le sang réuni en foyer, et soit qu'il persiste sous forme solide, soit qu'il se ré« solve en liquide, nous n'avons pu y saisir, même après plusieurs années, aucun indice d'organisation. Cependant comme ces foyers sanguins ne se comportent pas toujours de la môme manière, ne pourraient-ils, dans quelques cas exceptionnels, développer une vitalité plus forte, se creuser de vaisseaux, et enfin se transformer en tumeurs de nature diverse T C*est la théorie que professe M. Velpeau, et dont il a jeté les premières hases en 1833.

« Un noyau, un flocon de fibrine, un caillot de sang, disait-il, peut rester isolé au milieu du tissu cellulaire, d'un tissu quelconque, du corpe thyroïde, de la substance de l'utérus, et s'y transformer peu à peu en

masse fibro-celluleuse, y subir la dégénérescence calcaire, etc Parmi

plusieurs pierres delà matrice que j'examinai en 1824, j'en trouvai une du volume d'un petit œuf qui ofi'rait ç^ et là, soit à sa surface soit à son intérieur, des plaques pétrifiées, et dans laquelle on distinguait aussi d'anciens grumeaux de sang ou de fibrine tiès-reconnaissables. Le tissa de l'utérus Tentourait de toutes parts et lui adhérait avec force, n II présumait que les polypes fibreux de l'utérus pourraient bien n'être que le développement d'une masse de fibrine épanchée et organisée dans l'épaisseur de l'organe. Quant aux pelotons jaunâtres élastiques qu'on a décrits sous le nom de squirrhes du placenta, il avait suivi toutes les nuances de leur formation sur des profluits abortifs,et acquis la conviction qu'ils étaient entièrement formés de sang épanché. Dans un placenta à terme qui en renfermait quatre, dont le moindre avait le volume d'un marron, ils passaient tous, par gradation insensible, de l'aspect de sang coagulé, de fibrine encore reconnaissable, à celui de tumeur dure, comme

(1) Robin, Traité d'anatomie générale^ t. I, p. 6S.

squirrheuse ou cartilagineuse* Les corps Ûhmiix de la prostale, ajoutait^il^ provenaient probable me ni d^uric ^t oiblable origine- Ainsi son opinjoa n'ëtailpâB alors parraitcmeiit Ûxee, ei lui-même ne lui accordai l d'à utit faleur que celle d'une conjecture trè^-vraisfmhlahU (il.

En iS30j il hésitait encore; et tout en dëcrivani les lumears fibri* neuves du Bein, reconnaissant pour cause, non pas même uniquermani im épaochement de sang, mais aussi des concrétions lymphatiques^ û m paraissait pas ï admettre d'oigaTiisation; c'étaient de véritable* c^^ étrangers^ comprimant ou écartant les tissus sans les déDatui^r^enfeniià dans des kvstcs d'où il L^tait le plus souvent possible de le# détacher^ entin olFiant génëralemeut les caractères de la fibrine ou de l'albun aolîdiûée(2).

Depuis lors, ses convictions semblent s'être plus solidement assises H le cbamp même de la théorie s*est considërablemunt agrandi. Ce ci'est plus le sang seulement qui s'organise i Talbumine, le lait, le pus peuv»! se vasculariscr et servir de point dû départ à diverses tumeurs* celles qu'il appelle kémùtiques ou ^brineuses^ Tanal^fse chimique ii*i j montré autre cho^e que les éléments du sang ou de la fibrine ; le micfOscope même y a trouvé la ftbrine comme base» * J'ai vu nombre ée fois, dit-t*ilj des dépôts sangums. suile de contusions, présenter dans k sein, suit du sang liquide^ soit du sang coagulé, soit des grumeaia de fibrine isolés et Triables, soit des concrélians Sbrineuses solides, sèches ou humides; j'y ai observé aussi des pelotons^ des masses déjà vascutirisées et vivantes, se confondant par ju.i.ta'posjtionf par agglutinalion, avec les tissus naturels; j^y ai trouvé enfmj longtemps après l'accideuL, des tumeurs Gbrincuses d'une part« et dans certains points les caractères non douteux d'une concrétion évidemment sanguine et l'autre. ^

11 faut distinguer dans ces faits deui choses très-difTérentûs^ les codcrétions de sang et de fibrine, et les tumeurs vascularisées. Personnelle pense* ne cou testera T existence des premières; c'est sur leur vasculahsatîon que portent les doutes ; ei il faut le dire, si d'une pari H. Velpeiu l'affirme d'une façon absolue, d'autre pari il y met des réserves qui laissent le lecteur fort indécis. Ainsi il a abandonné le nom de tufniwt /S6rt>ieujâ«^ comme indiquant un point ée départ canteflai^lf; et eok remplaçant par celui de ^umfur^ adénoidei^ il confesse que, pour It m-

(1) Vdpeau, B^ Im tnntuiifvn, Ibèse cilée, p. il i 4λ {%) Diet. en SO ttoL, U XIX. p. T6.

oroioapê, la Êwnmr adénoïde n'est qu'une hypertrophie partielle dêS lobules éê la maoMe. Les corps fibreux de Tuténis sont également urMabUe, presque de tous points, à VœU nu comme au mieroscope^ au tissu de la snairice. C'est là en effet ce que le microscope a montré à M. Lebert; mais alors la transformation d'un caillot me parait à peu près hors de cause (i). M. Alquié a essayé de venir eu aide k cette théorie avec une observation de caillot utérin que j'ai déjà citée ; je ne pense pas qu'il y ait lieu de 8*y arrêter davantage. M. Verneuil, tout en admettant les tumeurs de nature fibrineuse, ne pense môme pas qu'elles succèdent à une contusion unique; et son objection est celle-ci : c'est que pour une tumeur du poids de trente grammes, par exemple, il faudrait admettre iO kilo* grammes de sang épanché, puisque la fibrine entre dans le sang tout au plus dans la proportion de 3 millièmes. L'argument pèche un peu en ceci: e^est la fibrine sèche qui forme, non pas 3 millièmes, mais 2,2 de la masse du sang; la fibrine humide pèse déjà cinq fois davantage; et dans les concrétions fibrineuses, il reste plus on moins des autres éléments du sang, notamment des globules. Toutefois, quelque réduction que Ton fiisse, il sera toujours difficile qu'une contusion avec un épanchement de sang modéré, donne naissance à une tumeur fibrineuse d'un certain yohime. M. Verneuil les attribue, quelquefois à des hémorrhagies succesilves comme dans les masses cancéreuses, souvent aussi à une ex* sudation primitive des vaisseaux (2). Du reste, on vient de voir que M. Velpeau fait quelquefois dériver ses tumeurs d'une exsudation de lymphe plastique ; et c'est à cette opinion que s'était arrêté exclusivement h Hunter (3). Peut-être esHlle plus probable que l'autre; toutefois, malgré de si grandes autorités, le plus sage est d'attendre les fiaits, qui jusqu'ici font complètement défaut.

La question des transformations du sang épanché dans les séreuses présente à son tour un grand intérêt. Hunter déclare d'abord qu'il y produit rarement des adhérences, bien qu'il semble quelquefois y être devenu vasculaire (4). 11 eût mieux (ait de dire qu'il n*avait à citer aucun exemple de ces adhérences, et qu'une fois seulement il avait cru saisir

(t) Telpeaa, Traité des maladies du sein, p. 857 à 368; — Lebert, Traité des maladies eancéreutes, p. 367 ; et Compte rené/u de la Société de Bioloffie, t. IV, p. 68.

(2) Verneuil, Un mot sur Vétiologie des tumeurs ftbrineusti; Moniteur det MptrattOP, 18&4, p. 113.

(3) Hanter, OEuvrei complètes, t. I, p. 419| et t. III, p. 393.

(4) Hunter, tWd., 1. 1, p. 677.

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delà va^ cul an gn lion dans le iang. Voici ce fait unique, que j^eif»oserai avec quelques détails* Un homme avait une hydrocèle que l^oti potiçtionna avec la lancette. Un mois après, récidive^ pour laquelle on enleva le lesliciile. Sur le corps de cet organe apparut d'abord un caillot iangnin lans adhéretït, et après Tavoir séparé ou vit mauireMement des filaments qui enpirtaienl pour se rendre an testicule. Un autre caillot [ilus petit était situé dans l'angle forme par le testicule et rppididyme, auxquels il adhérait dans quelqui?s points. Des vaisseaux rr^ni plis de sang occuf>aient totitt la tunique vaginale; une injection hiiv par rartêre sperniatique fit rdir toute la sur race du testicule recouverte d^une couche de lymphe coag^bk devmua vaiculaire ; la surface' d'adhérence du plwi grùs cailloi élaii îik jeeLée dan$ l'étendue d'un vingtième de pouce environ et rempiie de vmiêKom très distincts ; le petit caiîtot était injecié en plusieurs endroits dans foiÉI son épaisseur^ et dans d'atUres seulement à une petite distance de la ftirjbet d'adhérence (t).

Que penser d'un pareil fait? Faut-il croire que le caillot s'était en effet vas^nlarisé? Mais comment alors se rait-il que personne ne soil parvenu depuis au même résultat, et que Hunier lui-même n'ait pti #ti atÊT ui second exemple? N'est-il pas plus probable que la lymphe i^pancbéel II surface de Id tunique vaginale avait envahi le pédicule du caillot* âYec lequel Hunier Taurait confondue? Ce&t Topinion de Palmer; et rexanHii miçrascopique seul eût pu distinguer Tun de Fautre. En Tabsenee de ce critérium indispensable, le fait demeure douteux et comme non avenu*

11 n'en fallut cependant pas davantage à Hunter pour créer aa tbéom du développement des cartilage» libres des articulations* Un caillot de sang épanché adhérait aux carlilages artjcnlaireSf en recevait des viis- ^^— seaux et dec matériaux de nutrition qui le transformaient en un tissu de

^^B même natum; après quoi, tes mouvements de la Jointure diminuant peu

^^H à peu les adhérences, on trouvait quelquefois te cartilage nouveau encon

^^m suspendu par un pédicule, et d'autres fois entièrement séparé (^).

W A cette théorie ingénieuse, mais fort gratuite, M. Velpeau en a subistîtiié

I une autre où le sang épanché joue également le rdie principaL Mais

I Cette fois il n'a nul besoin de conl racler des adhérences ^ il ne reçoit point

■ d'organisaiion ; et les corps étrangers auxquels il donne naissance, cooir

■ plétement inorganfques, ne sont qu'une pure transformation delà ûbrine*

(tj Hunter, OEuires, expUeaiion dev planches IS et Iftj et t. I* p. 373 • [2) Et. Hmne, Quelques remarquas sur les carHlagu iibru, eic* ; OEmv* com^ plém d9 Bmter, l* 111, p, eBS.

Sans doate^ à Tëtat (Mirrait, ils n'y ressemblent guère; mais on peut mieux en saisir la ressemblance en les suivant dans leurs divers degrés de transformation, et M. Velpeau a cité à cet égard des faits assez remarquables. Dans un kyste en bissac de la face palmaire du poignet, il avait trouvé : i<> quatre caillots de sang, encore noirâtres au centre, et roux en dehors; 2p trois grumeaux de matière athéromateuse {sic), irréguliers, gros comme un grain de raisin, une noisette, un petit marron : ce dernier adhérent, les autres libres ; 3o plusieurs grains et quelques plaques concrètes fixés à la face interne de la séreuse, dont il fut aisé de les détacher; 4» enfin de plus petits grains hordéiformes, lisses, élastiques, tout à fait libres et flottants dans la synovie. Chez un sujet qui portait aux deux coudes de ces grains cartilagineux, M. Velpeau en trouva, au côté gauche, d'assez complets mêlés à des grumeaux de fibrine encore peu solides; au côté droit, ils étaient mous, faciles à écraser, et ressemblaient à une concrétion de matières épanchées. 11 avait vu encore, dans un genou qui contenait cinq corps étrangers articulaires, des couches concrètes, comparables à celles des anciens anévrismes, déposées en dehors des surfaces articulaires dans le cul-de-sac de la synoviale, témoins irrécusables d*un épanchement de sang presque entièrement résorbé. D'autres observateurs et lui-même avaient rencontré de ces sortes de cartilages libres dans les grandes séreuses, notamment dans le péritoine. Enfin en incisant une hyJrocèle qui datait de sept ans, il en avait extrait un liquide jaunâtre tirant sur le roux, dans lequel flottaient deux concrétions un peu aplaties, lisses, plus longues que larges, et analogues aux cartilages articulaires (1).

A ces faits, M. Lebert a ajouté les suivants. 11 a examiné de petits corps de ce genre, accumulés en trè&-grande quantité dans la jointure du poignet, de la forme de pépins de poire, lisses, d'un blanc jaunâtre, et offrant au microscope une stratification de feuillets irréguliers, sans structure fibreuse, avec une foule de globules sans noyaux ; et il en a rapporté Torigine à un épanchement sanguin. D'autres, provenant d'un kyste du coude, lui ont pareillement offert une composition fibrineuse (2).

Voilà sans doute bien des présomptions en faveur de la transformation des caillots sanguins ; et le microscope semble venir ici au secours de Tobservation clinique. Moi-même, une fois, j'ai extrait d'un hygroma

(1) Velpeau, De la contusion^ thèse citée, p. 40 à 44.

(2) Lebert, Physiologie pathologiqw, t. U, p. 94.

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sus-ratulicn des corps allonges en farme de grains de rif cilit, et qîtt offraient une ressemblance assez notable avec de la Shnoedêciilorée; pir indhetir, je n'tius pas ildée de ks eonmettre au microscope. Ce n'est pm que le microscope puisse toujours dissiper Tobscurité qui recouvra let origines de la plupart des productions organiques; pour déceler U fibrine pure, il apportera atijc yeux un secours d^une valeur încontestable; mais Je ne tondrais pas qu'on s'en prévalût pour conclure à ta réalité de choses qu'ail n'a pas fait voir. Âinsi^ dans les faiis de M. LebeH^ le microscope lui a raonlré d'autres éléments que la fibrine; et c'est par um conclusion îovi hasardée quil a admis la composition ûhrineuse. On peat d^aulant mieui: en douter que Tauteur môme^ quelques pages aupuaranl, dit qu'il a reconnu dans ks petits corps libii?^ des articulations 11 structure du véritable cartilage ; et que^ par conséqfi^nt^ ils w peuvent pas être îe produil de ta transformation de grumemix iœ»çuim (I).

La question est donc loin d'être vidée ; toutefois, si l'on n'est pas en droit de rejeter absolument la transformation de la Qbrine^ je croîs qu'elle ne saurait être admise que pour las cas les plus rares. Déjà M> Velpeau^ ne trouvant pas sa théorie suffisante pour tous, des 1833, avait ajouté am épanchcments sanguins, origine d'abord unique, ks épanchements it hjmpheconcrescibie\ eu 1842,11 admettait tout ensemble des coneritionâ éTaîbumine^ de lymphe plastique^ de fibrine ^ ou même de pu!f (t). Je doute que jamais le pus produise des pseudo-cartilages, pas plus que des tumeurs organisées ; et comme je Taf dit à roccasion du s^tèmé séreui (voir ci^devanl p. i 15), c'est à l'exsudation de la If mphe plastique que Ton rapporte généi^alement la rormatloiî de ces corps étrangers pédicules ou libres. Seulement on dispute encore sur le mécanisme ûeceiit formation ; M. Michon, par exemple, pour les grains hydatiformes reafermés dams les kystes du poignet, admet que la lymphe plastiques dépose dans l'épaisseur de la synoviale; celles! se goude en ccriaîiit points^ projette dans sa cavité des espèces de franges qui se dévetoppeat peu à peu, s*alloiigent, se pédicutent, et finissent par se détacher com^ plétement. Celle théorie a pour elle des faits incontestables, dans lesquell on a trouvé des corps étrangers libres, et d*autres encore attachés par tin pédicule à la synoviale (3). J'ai cité, d'après M. Blchet, ce corps étranger

(i) L^bert, r. d*^, p, 84.

iî) Vdpeau, Dkî. de médfrinê en 30 vol., t. IV, p. iSO; et t, XÎV, p, 211, (1} Michon, Dfi tummri synoviaifs de l'atant^brat, du poigntt tt dé ta mA; thèie de cunnours, Paris , liât ; p. 53 à 72.

PROPRIÉTÉS DU SANG. 83t

trouTé libre dans le péritoine, mais offrant à sa circonférence un hile qui fiit considéré comme l'attache d*un pédicule. M. Deville en a recueilli sur un cadavre cinq du même genre, dont quatre n'avaient conservé comme trace de leur pédicule qu'une tache opaque et rugueuse; mais le c^quième portait un petit pédicule hien distinct, étroit, long de 2 mUlimètres (i). D'une autre part, jamais que je sache on n^a trouvé de pédicules pour les corps riziformes de i*hygroma sus-rotulien ; et M. Lebert a rapporté un cas de corps étrangers développés dans le péritoine, et assurément sans pédicule. La cavité péritunéale était remplie d*une sorte de gelée, qui dans certains endroits avait pris la forme de petites boules ayant jusqu*à 2 centimètres de diamètre, et condensées à leur surface en une membrane d'enveloppe renfermant beaucoup de fibres très-fines. Quelques-unes étaient lobulées, avec une partie centrale trèsdure qui ofi'rait des fibres fort denses ; dans Tune même on trouva une petite concrétion pierreuse. M. Lcbert les rapproche des fausses membranes de la plèvre (2).

Les séreuses présentent aussi parfois des épaississements par plaques plus ou moins étendues, qui leur donnent la consistance et quasi l'aspect du cartilage. M. Velpeau, appliquant là aussi sa doctrine générale, a attribué l'épaississementde la tunique vaginale à la transformation de couches fibrineuses disposées sur sa face interne par une hématocèle. Il admet cependant qu'il peut aussi se produire de fausses membranes pu^ remerU albumineuses ; mais elles sont rares, et se distinguent des autres en ce qu'elles se confondent intimement avec la séreuse, de laquelle il est à peu près impossible de les isoler, tandis que les concrétions fibrineuses s'en laissent détacher sans trop de difficulté. Celles-ci, purement inorganiques, se reconnaissent d'ailleurs quelquefois à leur teinte rougeâtre ou noirâtre, indice de la matière colorante que relient encore la fibrine concrétée (3).

Déjà J. Hunter, parlant de ces épaississements, les avait attribués à une sécrétion de lymphe coagulable ; mais c'est surtout M. Gosselin qui, reprenant cette théorie pour son compte, a tenté de lui donner les preu- Tcs qu'elle n'avait pas (4).

(1) Bnlletins de la Société anatomique^ 1S51, p. 130.

(2) Lebert. Ouvrage cité, 1. 1, p. 1S2.

<8) Velpeau, IHct, dêmédeeinê, ISS7, t. XV, p. 450; — et Leçons oralesde eltmque chir,, 1841, t. II, p. 369et400.

(4) Hunter, OEvvres eomplèiee^U I, p. 616; — Gosselin, Recherehetiur IVfaitsisiement pseudo-membraneux de la tunique vaginale dans Vhydrocèle et Vhématocèle; Archives gén, de médecine, 1851, t. XXYU, p. 5 et suiv.

M. Goâselin a eiammé au microscope cinq pièces de câ genn! ; il n'| a trouvé que des Qbres courtes, étroili^s, au milieu d*UDe matière amorphe; quelquefois on reoconUe àjLïis leur épaisseur des élétneoU calcaires disâcmîiié» par places, mais sans caiialicuLes vaseulaires et sans corpus^ cilles osseux, en sorle qu^il s'^agit là, non d^^ossiâcation réelle, maU de simples concrétions calcaires. Celte étude microscopique est insuflji&ûle pour décider la question d'urigine ; M. GosseUn y ajoute Ie5 argumeûtl suivants.

Leâ fausaci membranes organisées sur les séreuses sont un produit dlnûamnialion ; puuiqaoi, dans la séreuse lesliculaire, eu scrait-il autrement? NuHe part le sang épanché et concréléue prend l'aspect ûbruide ou chondroïdej pourquoi le ferait- il ici? A la vérité, l'hémalocéle cmacÊde très -fréquemment avec l'épaissiâseuieut pseudo-membraneux, et lef concrétions en sont souvent la cause ; mais d'une part, les causes traumatiques invoquées par les malades sont généralement bleu légèrei pour donner Ueuàun épancbementsanguiu; et d'autre part ci^t épaocbemeul pourrait encore agir comme cause d'inOammatîon. H. Gosselm pense que répanchement sanguin provient fréquemment des vaisseaui ût formation nouvelle qui ubondenl diins les fausses membranes au moment oit elles commencent à s'organiser ; en quoi îl faut remarquer qu^il f bécane beaucoup de M. Velpeatij qui regarde les concrétions surajoutéiâl la se I eu se comme inorganiques; et il m@ semble s'écarter encore biea plus des failSj qui montrent que ces pseudo-membranea sont faciles à àécoller de la séreuse vaginale.

Au total, je veux bien admettre que la démonstration de M. Velpêio laisse beaucoup à désirer, et qu'en réalité elle ue se fonde guère que iur la coîucidence fréquente de rbématocêle avec T épaississe ment de la séreuse; mais la démonsiratioD de H. (losselin est peut-être plus faible encore, puisque son principal argunjent revient à assimiler ce qui se paae dans la tunique vaginale k ce qui se passe dans les autres séreuses, taudis que dans la première il y a un élément spécial^ rbématocêle, que lo autres n'offrent presque jamais- Sans doute, la théorie de Texâudatiop plastique a ceci de séduisant^ quelle semble ramener toutes ces productions^ adhérences, pseudo^meuibraaes, plaques cartilagineuses, à une seule origine, à un mécanisme partout le même ; et il semble en effet que la nature se plaise à allier la simpUci Lé des moyens à la variété des résullats. Mais ici même, d'après les recherches de M, Bohin, cette prétendue simplicité nous échappe^ Teifsudation plastique^ à la surface des séreuses, donnant naissance à deux produits essentiellement différents. Je reviendftj

EL

ior cette question* et je me borne ici à concinre que si, en dehors de rhématoeèie, il faut bien avoir recours à une exsudation plastique, il n^est pas démontre que cette exsudation soit aussi nécessaire lorsqu'il y a un épanchement sanguin.

Nous arrivons enQn aux transformations des caillots produits dans les vaisseaux, veines^ artères et dilatations anévrismales.

Dans les veines d'abord , je rappellerai que MM. Renault et Bouley, après la ligature de la jugulaire, ont vu le bout supérieur rempli par un caillot noir, qui^ dès le huitième jour, a subi une modification telle quMl parait formé par la superposition de couches fibrineuses concentriques, faciles à décoller avec les doigts (voir ci-dessus, p. 336 et suiv.). Plus tard, cette structure devient de plus en plus évidente ; il diminue de volume, se décolore et devient d'un jaune de fibrine ; en un mot, le caillot noir, que M. Broca eût appelé caillot passif, semble se transformer en caillot actifs par la double disparition du sérum et de la matière colorante.

Comment s'opère cette disparition? Serait-ce que le caillot en se rétractant exprimerait le sérum , comme il fait dans le vase après la saignée, et que ce sérum irait se mêler au sang demeuré liquide au-dessus du caillot ? Cette hypothèse n*a rien d'improbable ; cependant une expérience de Hewson montre que Tabsorption seule suffit pour débarrasser la fibrine des autres éléments du sang. Nous avons déjà dit comment, ayant essayé de suivre le phénomène de la coagulation dans la veine jugulaire d'un chien étreinte par deux ligatures, après trois heures un quart, il avait trou\é le sang encore aux deux tiers liquide. Mais ayant poussé Texpérience plus loin, au bout de trois jours il fut témoin d*une transformation inattendue: le sérum et les globules rouges avaient disparu; il ne restait qu'un mince caillot blanc, pareil à une membrane (i).

Les transformations ultérieures des caillots veineux n'ont point été poursuivies par les expérimentateurs; l'anatomie pathologique a comblé cette lacune. M. Bouchut décrit comme il suit les caillots qui oblitèrent les veines dans la pMegmatia alba dolens. — « lis sont d'abord mous, formés par une masse de sang noir homogène, dont la densité est ordinaircr ment la même dans tous les points, et quelquefois moindre au centre qu'à la circonférence. Ils présentent souvent un autre aspect, et ofi'rent une disposition régulière de couches concenfrtgu^^ les unes aux autres, ou bien pelotonnées dans une enveloppe commune comme les germes de la nou-

(1) HevrsoD, Works, p. 33.

m SANG.

fjBlte tranche le sont dans ïe bourgeon. Ces couches sont >&ï- ! ilirine qui a dt^jà perdu une par lie de sa maiière colorame^et ot une couleur rougeàtre safrance semblable à celle du sang en di Bîlion retenu dans un kyste* Il est défi cas fort rares dans lesq couches les plus denses sont placées au centre di's caillots. A un^ plus éloignée^ les caillots uDlprrdu une parlie de leur rolume e coloration. Ils sont plus denses et plus Qdhcrcnls aux parois Te ils olTrcnt ^k et là des taches gvhcs produites par la di^paril rapide de la maiicre colorante, v El plus tard encore, — « 1 se condense cha<]ue jour davantage en ramenant sur elle les p: Taisseau ; elle devient blanche j élastique, et olTre enfin» après ] années, l'aspect carlilagintui que l'on a pu voir sur une pièce jn la Société anatoniiquc par M. Comin [t]. »

Ajoutez qu'on a tu au centre de ces caillots se déposer des sel res pour former les ptilébolilhes; cl vous jugerez combien il i méraire de niera priori la pussibiUté de Iransfurmations analogi rhématocÈle.

Seulement, ce^ sortes de concrétions d'apparence car tilagineui SÊUSC sont-elles inorganiques, dépourvues de tonte vascularifi des vaisseaux peuvent-ils s'^ développer? Pour M< Bouchut, la vi sation des caillots veineux ne fait pas Totubre d'un doute; il accr adhèrent k la tunique interne de la veine ctu moyen de capUlairei de\ fimnaiion; et comme je lui demandais sll avait employé le mici il m'a répondu que le microscope n'était pas nécessaire; que 1 parraitemcnt à l'œil nu ces vaisseaux étendus de la tunique iab caillot, et qu'avec le doigt on y fait voyager le sang très-visible à leurs parois transparentes. Mais M. Robin, à qui j^ai exposé ces h dit qu'il en avait vu de semblables; qu'on peut voir en effet < fcsté liquide dans des canallculea creusés dans le caillot, ou c ilaments fibrineux allant de la tunique veineuse au caillot* G( juger cependant si ce ne sont pas dts vaisseaux? A l'œil nu,l est m V incible ; mais le microscope distingue les parois des plus p pillaires ; et lu^ où ces parois manquent^ il conclut et il est en i conclure àTabsence de vaisseaux réels* Cette réponse me paraît f toira; et jusqn à vériftcation nouvelle, je range doue parmi les i d'optique les vaisseaux de M. Bouchut.

{1} Bouchât, Mémoire fur U Phhgmaîiû ùU>a Mtnt; Cawiitêmiiicë p, 3St.— ie doisnolef qoc M. Comin ne fait nullfi mention de cet ssp* laglaeux : BulUHns de la Société anaîomiqut^ 1841, p. 291.

Je lis cependant que M. Kiernan serait parrenu à injecter un caillot Teineux; mais le fait est rapporté en des termes qui ne sont pas de nature à lever tous les doutes. Une branche de la veine-porte » dit-on , ayant été comprimée par une tumeur et oblitérée par un épanchement de lymphe , une injection fine poussée par les artères rougit le caillot en quelques points, et Ton voit sur la pièce un vaisseau d'un très-gros calibre passant de la tunique interne de la veine dans le caillot (1). Si c'était un caillot, pourquoi parler d'un épanchement de lymphe? Si c'était de la lymphe^ pourquoi parler de caillot?

Le caillot qui se forme dans les artères blessées ou liées ne difièrepas beaucoup d'abord du caillot veineux. Vous avez vu, dans les expériences d'Amussat sur les plaies artérielles, que le caillot qui les bouche est d'une couleur brune-noirAtre; dans celles de Jones sur la ligature, le caillot formé dans le bout cardiaque était encore noir au quatrième et au douzième jour ; M. Notta, chez l'homme, a trouvé le caillot d'un rouge-brun très-foncé au bout de dix-huit heures. Pour ma part, j'ai vu fréquemment de ces caillots rouges à la surface, comme celui de la saignée, mais tout à fait noirs à l'intérieur. Cependant, après un certain temps, ils se décolorent, passent au rouge, au jaune blanchâtre, se condensent, et se réduisent si bien à la fibrine quasi pure que M. Manec admet comme constante leur transformation en trame fibreuse (2). Je ne.sache pas qu'on y ait signalé de couches stratifiées ; peut-être est-ce un oubli des observateurs. On n'a pas manqué d'y signaler des vaisseaux comme dans les caillots des veines; nous avons vu que II. Manec pensait en avoir injecté deux fois. Déjà, du reste, J. Hunter écrivait à Jenner en 1777, qu'il était certain 4' en avoir injecté dans les artères après l'cmptitation; 9i je possède, ajoutaitil, une pièce anatomique qui U démontre. » Mais plus tard il n'en était plus aussi sûr; et en 4794, dans son Traita du sang, il écrivait modestement : « Je crois être parvenu à injecter ce que je présumais être le commencement d'une formation vasculaire dans un coagulum sanguin, dans des cas où le coagulum ne pouvait recevoir aucun vaisseau des parties environnantes. En injectant Tarière crurale d'un moignon, après une amputation du membre inférieur au-dessus du genou, j'ai rempli un caillot de forme conique, comme si ce cailloi eût été celluleux ; mais il n'y avait aucune structure vasculaire régulière, n Comment après de tels détail!^ comprendre la certitude dont Hunter se prévalait, si ce n'est que le désir

(1) Cyclopedia ofpraetical Surgery^ art. Anevrism, t. I, p. 309.

(2) Voir ci-dessus, p. 250, 265, 2Sl, 283.

ÎÎ36 DU SANG,

de faire triompher une théorie peut troubler les yeus les pi Blandin, qui cependant u'avail pas de Ihéorie propre à aussi avoir injecté deux caillots fihimeui, dans une artère j huit ans auparavaitl pour un anëvrisme. li avait vu pénétrer^ d'eux urte arlère véi Hat^le, née d'une branche de ta crurata elle-même en branches et en ramcaui. Seulement, le sang al|i dans les deux caillots^ comment en revenait-il î Queslion ini n*ûiif* i^u. ajoute Blandin , qui soit capable de lever cette à DifÛcul lé pour difficulté, il i^st plus lacile encore de croire d^une arlère, qu'à une artère sans vaisseau de retour

Nous pouvons maintenant aborder avec plus de sécurité ) des caillots dans les anévritimes. La distinction établie d^'uit absolue par M. Broca^ entre les caillots actira et passirs, ne m tenir, puisque ceux-ci semblent n'élre, au moins dans certain premier degré de la coagulation dont les autres seraient le rieur; et déjà M* Broca lui-même avait admis des caîll éiùtres (3).

Mais d'un autre côté, de même que le sang épanché dam parcourt pas régulièrement ces divers degrés | de même ai^ anévrismes, on le trouve tantôt presque purement liquide,^ caillots noirs et globulaires, tantôt en concrétions fibrineuses s\ sans qu'on puisse toujours en trouver une explication saïisfaisai avorïS déjà vu que la composition du sang ditTere beaucoup sujets, et qu^avec une composition analogue, il semble avoir ei degrés ciitTérents de vitalité; probablement ces conditions réagi la Tormation des caillots dans les anévrismes, mats c'est une pré qui attend ses preuves* Une chose essentielle serait d'avoir i d^autopsies où Ton suivrait le développement des caillots selon volume et la disposition de Tanévrisme, et je signale à grands lacune* Ces! là surtout ce qui rend nos théories si incertaines, n efforts tentés dans ces derniers temps*

Quand le chirurgien est appelé pour un anëvrisme récent, et

(1) J, Hunier, OBuvrex complet fs,i, I, p. 82; — ftl. lit, p. Ml.— i la Cydoptdia ûf pTf}çtkai Stàrgertf, art* Anêvrism^ t* I, p. 201» î — « » Hufée HuQtèiien une arlère r|iii avalL éié hée, et dont une iEi]«etTQn les vaia vatomm el rougi distincleroent le ciiitlut interne; mais J. I roéoif doutait $\ cette coiornilon du ciïllot provenait des vtlifaoi II d'un Bltiiple épsnchemeriL "

(2) niatidin. Journal hêbdomadairet 1830, t. VU, p. 190*

(3) tîroca, Diiamivriimêtf p. Ma*

Il trooTê mie tameor molle, flactuante, pulsatile et rartoot réductible; c'est-à-dire qu'elle s'affaisse sous la pression, et que le sang qu'elle contient semble refluer dans Tartëre. Mais, première question, celle réduclibilitë est-elle complète ? Elle l'est assurément, et je m'en suis directement assuré, pour les anévrismes artërio- veineux qui sont d'un petit calibre et ne contiennent aucun caillot ; pour les autres, il y a doute. D'une part, M. Gruveilbier arfirmant qu'ils contiennent toujours des caillots, la réductibilité ne pourrait être quUncomplète ; d'autre part, M. Broca dit avoir constaté la complète réductibilité de deux anévrismes poplités, Tun datant d*un mois environ et du volume d'un œuf de poule ; Tautre plus gros que le poing, et ayant déjà cinq mois de date. L'anatomie pathologique est sans doute moins sujette à erreur que l'observation clinique; mais M. Cruveilbier ne donnant aucun détail sur ses dissections, on peut se demander s'il a eu affkire à des anévrismes assez récents et en asseï grand nombre pour donner à son assertion une valeur absolue. Je ne saurais non plus me rendre aux observations de M. Broca, parce que, poursuivant un ' autre but, il ne semble pas avoir porté une attention bien rigoureuse sur le point en litige ; et par exemple, son deuxième malade ayant été ramené dans mon service douze jours après sa première 'Visite, très-assurément la tumeur n'était plus réductible (1).

Cette question nous mène droit à une autre : quand l'anévrisme n'est plus complètement réductible, à quoi faut-il l'attribuer ? M. Broca accuse la formation de caillots fibrineux ; et en effet, c'est là une cause d'irréductibilité manifeste. Mais les caillots noirs et mous ne produiraient-ils pas le même effet? M. Broca tranche la question d'une manière absolue; il n'admet pas la formation de ces caillots sur le vivant. « On trouve U plus souvent à l'autopsie, dans la cavité du sac, une masse de caillots passifs noirs et mous, irrégulièrement déposés à la surface des caillots fibrineux. On s'imagine aisément que si le malade eût vécu plus longtemps, ces caillots passifs se seraient condensés, aplatis, décolorés, et qu'ils auraient fini par constituer un nouveau feuillet fibrineux; or^ si le fnaUtde eût vécu^ ils ne se seraient pas formés du tout. » Et ce n'est pas là une assertion émise en courant et comme au hasard ; il a emprunté à Prescott Hewett l'histoire d'un anévrisme poplité traité durant 17 semaines par la compression sur l'artère crurale; le sujet avait succombé environ i5 mois après; la tumeur, qui avait paru parfaitement solide, lût trouvée remplie à moitié seulement de couches fibrineuses très-denses ;

(1) Broca. Des anévrismes^ p. S40 ei 7S2; — et Revus médHeo-ehirurgicale, 1S65, t. XVIII, p. 807.

538 DU Skm,

le reêUt dit l'auteur, contermii seulement une petite qutintUi dêi ment coagulé* M* Broc a tiadtiil : dis caillou paêiifs mous totà purement cadavériques (l)- L'interprétalion dérive évideOi doctriae ei posée plysbatil, ctnâ làmt aucun doute sur sâ pûp danl nous altons voir toul à Theure M. Broca prur^sser la fq ces cait Lots passifs dans cc^rlaines coiiditions qu'il a essayé de^ Mais sHI s'en forme dans certaitis cas, pourquoi les avoir nîéi nière si absolue? Kt surtuiit, commenl s'est-il assuré qu'ils i mes dans ces cas sur le vivant, dans les autres sur le cadavi diagnostic suit parfois diffielle^ je ne veux pas le nier; c'étail péremptoire pour rester dans le doute j et faute de Tavoir éti docUiiiedeM. Broca vacille sur sa base. Nous allons Teipoif attendu que. en dehors des inlerpiétations théoriques, elle l miere des faits d'aune très-baute importance et jusque-là trop 1 les chirurgiens.

Suivant M. Broca, les caillots passifs se forment dans ks i ûu spontanément, ou sous rinfluencÊ de cerlains modes dâ Letir production spontanée lient à deux causes très^di verset^ titution même de la lumenr, comme dans lesanévii^mes dlffi toute autre espèce d'anevriïïnie, t'influence de Titiflammatiou^ ^ d'abord cette dernière cau^e» puisqu'elle est présentée comme générale.

Pour le lecteur qui nous a suivis jusqu'ici, cette influence nm TinÛammation sera probablement un sujtt de surprise. Quoi^ tij dans les vaisseaux mômes nous avons vu Tinflïnimation détcrm caillots adhérents, soliJeâ, iiidi*structibles^ dans les anévrismes i rait un effet tout opposé? Il faudra bien l'admettre si les faits la i mais nous nous réservons d'^ regarder de très- près.

Or, selon M* Bruca lui mèmcj lorsqu'une infidmmation quel intense attaque un anévrisme encore perméable au sang, la tumeu à la fuis plus de consisUmee et de volume; les balttiments dimin' même disparaissent; et si alors on a Toccasion dVxaminer la Inn: le cadavre, ou si l'on est obligé de l'ouvrir sur le vivant, on la remplie en grande partie ou en totalilé par des caillots mous^ friables, S*il s'y renconlre par hasard des couches fibrineuses, M n'hésite pas à déclarer qu'elles existaient avant riuBammation,

(!) Bfoci, Ouvr, ciL, p, 134 et 748; — ProicoU Hewett, Medico-chi§ TraruacUùm, I85l» voî. XXXIV, p. ICI.

PROPRIÉTÉS DU SANG. B3t

. Gette^dernière «sserUon est bien une conséquence logique de la théoriA| mais on voudrait la voir un peu mieux appuyée. Ce qui est très«potitif, e*e8t que la tumeur durcit; j*atlribue pour mon compte ce durcissement à la présence de caillots solides à la périphérie, ceux du centre étant plus longtemps à se dépouiller de leurs parties liquides. Voyons jusqu*à quel point cette opinion s'accorde avec les faits.

Si le sac anévrismal n'a pas été entièrement comblé par les caillots, quelquefois la tumeur perd de sa solidité ; il semble que les ondées successives du sang artériel, battant en brèche les caillots avant leur solidification, parviennent à les dissocier et à les détruire; nous avons vu le xn6me phénomène dans les veines. Quand le sac est entièrement oblitéré, M. Broca admet encore une récidive possible par le même mécanisme; mais de son aveu^ cela est rare, et U plus souvent^ U* anévrismes oblitérés par suite de l'inflammation restent définitivement imperméables au mmg artériel. Comment, cependant, se rendre compte de ce fait? L'auteur pense que le caillot passif qui bouche Tartcre adjacente ne tarde pas à être soutenu par des dépôts fibrineux. Pour nous, dès que Tinflamination est assez forte pour déterminer la formation d'un caillot dans fartère, à coup sûr c'est un caillot ferme et solide. Suivons cependant les modifications de la tumeur même.

Dès que le sang n'y abonde plus, la tumeur, assez ferme dans les premiers jours, ne tarde pas à se ramollir, jusqu'à redevenir quelquefois fluctuante; les caillots se résolvent en une sorte de bouillie noire et grumeleuse, semblable à celle qui s'écoule d'un foyer de sang datant de quelques jours; et la résorption commence à s'en emparer. Mais ce trar Tail de résorption est toujours très-lent : il s'écoule quelquefois plusieurs mois avant que la tumeur s'affaisse d'une manière sensible. On la voit peu à peu reprendre plus de consiï^tance : ses couches extérieures deviennent dures et solides, le centre seul présente encore de la fluctuation. Plus tard cette fluctuation même a disparu; la tumeur est réduite à un noyau ferme, arrondi, qui offre à Tautopsie une apparence fibreuse, sans cavité intérieure, et qui adhère solidement aux restes de la poche ané- Trismale.

En présentant cet exposé des faits, M. Broca ne s'est pas dissimulé le danger qui en résulte pour sa théorie. Qu'est-ce en effet que ce noyau dense, à l'aspect fibreux, succédant à des caillots passifs et réduits en bouillie, sinon la transformation de ces caillots passifs en caillots fibrineux? Mais il ne se rend pas pour si peu. Il reproduit d'abord l'argument de M. Yerneuil, savoir, que les caillots passiOi ne fourniraient tout au

tm DU SANG.

plus que 3 miUièmeâ de Obrioe. Nous ne pouvons quel même réponse ; de flbrme sèche» oui ; de fibrine humide ItèineB^ sans compter les globules et Ta) bu mine surajoute l'œil nu suffirait seui pour eonsiaïer ce mélange; mais le i passe ; dans un anévrisme de Faorle revêlu de couches i fibrine^ les plus rapprochées de la paroi, formant des feu minets élaicnt infiltrées de matière colorante, et k mên se retrouvait dans dVmtres couches d*un jaune grisâtre e tance presque gélatineuse (f ).

H reste à la théorie une autre ressource; le caillot dt^fin draît-il pas de caillais fibrineux déposés avant Tiullamn peutj sans doute ; mais que dire des anévrismes qui élaien réductibles? L^auleur ainsi acculé imagine qu^alors le s lentement une masse de lymphe plastique, qui persiste se sorption du foyer sanguin ; asseilion toute gratuite^ et é même disait irès-jusliîmeîit ailleurs : C'est une hypothèse { bien difficile à* établir i' exactitude (2).

Pour moi donc, riïjflammaiion détermine dans les ané»i dans les artèreSj comme dans les veines, des caillots fermes, rents, fibnneoi, agents à peu près certains d*une cnre pourquoi cette cure est-elle quelquefois arrêtée par la dii caillots, ralentie par la présence au centre de Tauévrisme c considérable de caillots mous et noirs qui résistent à la ré compter les dangers auiquels ils exposent? Cela lient h. u M, Broca a bie» aperçue, mais à laquelle il n'a accordé qu*ui trop secondaire ; dans les anévrismes comme partout ail niasse du sang est considérable, plus la coagulation est lent et il en est de même de La résorption. Si M. Brora, dans les tisliques que nous aurons tout à Theuie h citer^ avait $t rrismcs de petit volume des tumeurs plus considérables, pi yn ses conclusions se dérouler plus nt^ltemeut devant lui.

Ces considérations s'appliquent dVlles-mêmes aux tnév plus daugereui et plus dirficilcs à guérir que les autres. M. I qu'ils présentent des parois moins régulières que les autres le sang, agité en certains points d'un mouvement trop rapic cune tendance à la coagulation; qu'ailkursj soumis à un absolu, il se précipite sous forme de caillots passifs; et qu*(

(î) Brora, Ouvrctge cité, p. 163 à J75; — voir ausil p. nijl

PROPRiftTâS DU SANG. 541

OD peut rencontrer des dépôts fibrineux, mais rougefttres, d'une censistence médiocre et sorioat sans disposition feuilletée ; en un mot, tenant le milieu entre les caillots actirs et les caillots passifs.

Toute cette théorie est.dMmagination pure, et nous avons vu au contraire que l'irrégularité des surfaces est une circonstance éminemment fiivorable à la coagulation. Je répète donc que si les anévrismes passifs contiennent tant de caillots noirs et mal formés, cela tient surtout à leur ampleur et à la masse du sang qu^ils renferment; mais j*a joute qu'il s'y forme comme dans les autres des caillots ûbrineux, parfaitement stratifiés; et peut-être les observateurs qui ont cru voir des masses fibrineuses sans stratification n'y ont-ils pas suffisamment regardé. Il y a, en efiet, une circonstance fort peu connue de l'histoire de ces anévrismes qui, en changeant les rapports des caillots fibrineuz, fait disparaître toute trace de stratification à leur périphérie, où elle est généralement le plus accentuée. La tunique externe de l'artère venant à s^érailler et à se rompre, le sac est agrandi tout à coup; les caillots fibrineux qui tapissaient ses parois s'en détachent en;tout ou en partie, et flottent dans la cavité anévrismale. Le sang qui a pénétré entre eux et le sac s*y concrète à son tour; la dissection rencontre alors une masse fibrineuse dont les couches extérieures sont encore noires, tandis que la partie centrale est déjà décolorée. C'est ce qui avait lieu dans un anévrisme poplité diffus pour lequel je fus obligé d'amputer la cuisse ; et Tinteme chargé de Tautopsie, trompé peut-être par cette disposition anormale, ne reconnut point de couches concentriques (1). Mais M. J. Cloquet les a clairement aperçues dans un anévrisme diffus de l'aorte, qui, après être resté trois ans stationnaire, avait pris tout à coup un accroissement inopiné ; puis, six semaines plus tard, un accroissement tel que du jour au lendemain il avait paru doublé en volume. Le sujet ayant succombé deux jours après, la dissection montra : lo immédiatement au-dessous de Tenveloppe fibro-celluleuse de Tanévrisme, une couche fort épaisse de sang noir nouvellement épanché et encore imparfaitement coagulé ; 2o au-dessous, une seconde couche plus ferme, résultant de lames superposées de fibrine d'une couleur jaune rougeàtre ; 3*^ enfin, à Tintérieur, une troisième couche fibrineuse beaucoup plus solide^ plus jaune^ et manifestement plus ancienne que la précédente. La figure montre d'ailleurs parfaitement la succession des lames concentriques dans ces deux dernières couches (2).

(1) Voir cette observation dans l'ouvrage de M. Broca, p. 757.

(2) J. Cloquet, Pathologie chirurgicale, thèse de eoDCours, 1831, p. 93.

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Qoelque Yalenr qn'on -accorde à ce rapprochement* Toki donc, seloii M. Broca, comment les choses se passent dans les anëfrismes. Le sang qui les remplit, agité à chaque systole artérielle, dépose à la surface du sac une couche fibrineuse; puis, entraîné en partie par le courant, il est aussitôt renouvelé par du sang nouveau qui dépose à son tour une autre couche; et c'est ainsi que Tauteur explique la stratification. « Toutes les fois, dit-il, qu'un dépôt se compose de couches distinctes, on est autorisé à admettre qu'il ne s'est pas effectué d*une manière continue ; qu'une première couche s'est formée à une certaine époque, et qu'au bout d'un temps variable une seconde couche est venue s'y juxtaposer. » C'est là un de ces principes dont Tévidence est telle qu'il paraît superflu de les Térifier par l'expérience. Cependant rexpérience a parlé contre, en nous montrant des stratifications analogues dans un caillot veineux déposé en masse ; il y a des concrétions successives dans ce dépôt, et non des dépôts successifs ; nouvelle preuve du danger de se fier à une prétendue évidence. Du reste, l'étude des couches fibrineuses concentriques dans les anévrismes atteste qu'elles ne se forment point d'emblée, et qu'elles passent progressivement d'une consistance plus molle à une plus dense^ en se dépouillant peu à peu et du sérum et des globules qu'elles retenaient d'abord. Ainsi, sauf les cas d'anévrismes dtflus où elles ont perdu leurs rapports, les plus extérieures, accolées à la paroi du sac, sont à la fois plus minces, plus fermes, plus décolorées ; les plus internes, formées les dernières, sont encore épaisses, molles, d'un rouge plus ou moins sombre, imbibées de liquides, et semblent se confondre avec une aorte de gelée sanguine qui me parait être l'origine et le premier degré de futures couches stratifiées. La transformation est plus rapide dans certains cas que dans d'autres, et par exemple dans les petits anévrismes plus que dans les grands; mais je n'y vois pas d'autre différence.

Ces feuillets une fois formés peuvent-ils être regardés comme vivants et organisés? Plusieurs auteurs, selon M. Broca, ont vu des prolongements vasculaircs aller de la paroi du sac aux feuillets fibrineux tes plus externes; et lui-même a constaté cette disposition sur un anévrisme de Taorte. Je regrette que cette constatation ait été faite à Tœil nu, et soit ainsi exposée aux objections déjàcitées de M. Robin. M. Lebert, dans le cas qu'il a examiné, déclare qu'il n'a trouvé aucune adhérence ni cellulaire ni vaseulaire, ni d'une couche à l'autre, ni avec les parois du vaisseau. Toutefois, je me range complètement de Tavis de M. Broca lorsqu'il maintient leur vitalité, même dans ces conditions. « La vascularité, dit-il à bon droit, est l'apanage des organisations supérieures ; elle manque constaoH

m smuT

meut dans le» premières phases embiyonnairËS; elle mai dans ks anim^uï inTérieurs qI dans les Ussus inférieurs [\).'. TîvanU bien qu^il soil sans \aisseaui; et la meilleure preuve lois formés é^m l* économie conservent un certain degré de qu'ils peuvent la perdre par TelTel de rinflammation ou de 1 et alors ils devieuiiecit pour Fécouoniiê qui les supportait si ne mis iotolérahles.

Mais reprenons leur histoire dans les anëvrismes. Lnrsqu' ahondaïUs pour oblitérer el le sac et rarlère adjacente, l'a guéri. Peu à peu cette masse fibr infuse s'atTiiisseï se rétracte, quelquefois elle se résorba enlièiement; du moins Cusacl plus trouvé de traces d^uu auévrisme popîitë après 0 ans ; après trente mois et après sei^e mois ; Monro^ même après île sais si de tels faits méritent une confiance absolue, qua leurià que Ribes^ ayant disséqué un auévrisine poplilé guéri an$f trouva bien l'artère elle-même convertie en une sorte dans une étendue de plus de 11 centimètres, mais oITranl > l'auévrisme un renflement de 7 centimètres de long sur l'U^^r^ d'^avant en arrière ci 22 transversalement (2).

Quel est le mécanisme de cette résorption ! Tant quePartère e n^est pas oblitérée, on peut présumer que la fibrine, revenan même comme dans le caillai de la saignée, exprime le sérum qi porté par le courant circulatoire ; Tartère une fois fermée, le se se-l-il de couche en couche jusqu'à la paroi du sac, où enfin il pris par les vaisseaux? Dans tous les cas, la compression dire tumeur peut bâter la résorption^ comme dans les épanchements du tis^u cellulaire.

Ce qui donne à la dcuitème hypothèse que je viens d'ezpi certaine probabilité, c'est que quelquefois il s'opère une transst] sens inverse^ lorsque rjnflaxnmalion s*empare de Tanévrisme* le point parler ici de celte inflammation primitive qui, agissant si encore liquide, a pour effet de le coaguler; maiït d'une infiamn: condaire, agissant sur les caillots déjà formés, et qui a pour ej détruire. Naturellement, plus les caillots seront abondants, moiu de liquides, plus IHnikmmatlon aura de priie; c'est ainsi que

(1) Broca, Ouor. ciU, p. 119 à 130.

[2] Broca. ibid., p. 7S2 en 53 ; — Rib«fi| Bulktim de la Faculté de de Fatu, iSi?, p. 298.

PROPRIÊTâS DU SANG. 645

, l6i épancbements de sang en gelée se trantrorment en abcès sanguins. Mais les concrétions fibrineuses elles-mêmes n'échappent pas à cette influence ; j'ai cité l'observation de J.-L. Petit relative à une tumeur fibrineuse de la pommette; une phlébite ordinaire produit des caillots très-adhérents et très-solides : une inflammation plus intense les détruit et y détermine de la suppuration. 11 n'en va pas autrement dans les anévrismes; Tinflammation consécutive s* y présente sous deux formes. Tantôt elle est lente, peu intense, limitée au kyste anévrismal ; alors celui-ci s^accroit peu à peu, soulève les téguments qui à la fin s^amincisaent et se rompent ; et par celte crevasse Tanévrisme vomit une grande quantité de caillots noirs^ irréguliers, entièrement friables. Si Tinflammation plus vive envahit les tissus voisins^ en quelques jours la région devient le siège d'un énorme phlegmon, amenant à sa suite une vaste suppuration, souvent la gangrène ; sans compter que Touverture du sac et la destruction des caillots exposent à des hémorrhagies presque toujours mortelles.

11 s^agirait maintenant d'appliquer ces données, et de rechercher, parmi les méthodes opératoires qui ont été proposées contre les anévrismes^ celles qui, favorisant la coagulation fibrineuse, mettent le plus à l'abri et delà récidive et de Tinflammation du sac. M. Brocaest le premier qui ait traité cette question avec toute Tattention qu'elle réclame.

Je ne reviendrai pas sur ce que j*ai déjà dit de quelques méthodes d'ordre très-secondaire, l'application des réfrigérants, du calorique, de la galvano'puncture. Le véritable débat est aujourd'hui entre la ligature et la compression indirecte; et c'est là surtout ce qui doit nous occuper.

Quelques mots seulement sur la ligature appliquée au-dessous de l'anévrisme, selon la méthode de Brasdor. En considérant avec quelle facilité des caillots solides et durables se forment dans une artère saine audessus de la ligature, la méthode de Brasdor semble au premier abord éminemment rationnelle, et Ton pourrait s'attendre à la voir produire d'aussi heureux résultats. Mais elle a à lutter contre deux circonstances singulièrement défavorables : premièrement, l'ampleur de la poche anénîsmale qui rend la coagulation plus difficile ; secondement, l'afiaiblis^ sèment de la paroi, trop souvent incapable de soutenir le choc du sang artériel sans se distendre davantage, autre obstacle puissant à une solide coagulation. En fait, tantôt le sang reste liquide, tantôt il s'arrête à la coagulation globulaire, et tantôt enfin il fournit des couches fibrineuses, qui atteignent rarement le degré de fermeté et d'adhérence nécessaire pour la guérison. Wardrop a appliqué cette méthode dans des cas où il

i estait des collatcralês ûuvertes enlre k ligature et le sac ; et d râfi&aicieâj onsait que la préseoce d'une collatérale prèi dé suffit pour emiïècticr raccroissemenl du caiïlol. Le procé( drop a réuFSi cependant; M. Berard, comme il a étd dit, i mtùhs k roblitéraliûn des coHal*îrâlea (vuir ci-di^vanl, p. 2&3; pense au contraire que la conservation de ce» c(»llatéralea est lance favorable, attendu qu^elles permeltenl au sang de Im^ la tumeur tout en rai en lissant son cours, ce qui provoque | tion fibrincu&e» Je me borneiai à conslater que, sur qui traités par le proct^é de Wardrop, trois ^nlement ont guéri sur sîi cas d'anévrismes de la carotide trailéâ par le procédé il y a en cinq gu^irisons. Les faits parlent plus haut que les t Mais Tabsence ou la présence tîe colUliuales entre la ligati aune tout autre importance dans k méthode d'Anel, et joint celle fois k démonsiration k ktliéorie d'une manière < plus prise au doute. Rappelons d'abord que cette métli^ deui procédés très^difTéreiita : Tun qui consifle à lier Tartèr immédiatement au-dessus de la tumeur ; on ne rapplique lorsEm'on ne peut faire autrement, et danâ Tesprit des cbirurg en quelque façon un procédé de nécessité ; tandis que dans Fai tient à distance^ et Scarpa, pour les aftévrismes poplités» report la ligature jusque vers le triangle iugtiinal : c^'est le pmcédé M. Br* ca appelle le pnemier, procédé d'Anei, et le sei^tid, |

Or, dans le procédé d*Anel, roblitération qui s'opère à la fois de la ligature et au niveau de Tanévrîsme^ n'agit pas autremi circulation qtie si elle s'opérait en un poiitt unique ; les collât périeures ramènent le sang aux inférieures sans qu'aucune ait âée, et les chances de gangrène sont presque annulées. Suppose traire 1 artère rémorale iié« à sa partie moyenne pour un auëi plité : k'S col latérales supérieures à la ligature ramèneront le sai qui sont au^essouSn, lesquelles te reporteront à l'aoévrisme et bas du membre; mais si t'anévrisme s'oblitère à son tour , collatérales intermédiaires sont perdues, et il faut que des coi tions nouvelles sVirectuent entre k moitié supérieure de l'ari raie et les artères de la jambe* La ciiculation est beaucoup | promise.

Celait ressort arec éloquence de la comparaison des résull ligature de l'artère fémorale pour dea anéTristnes rémoraui ou

anôvrismes popiités. Dans le premier cas, la ligature est forcément rap* prochée du sac « les collatérales sont conservées : sur 20 ligatures, il n'y a pas eu un seul cas de gangràne. Dans le deuxième cas, les coUat^ raies sont sacrifiées : sur 156 ligatures, la gangrène est survenue 28 fois. Et j'ajoute que là est Texplication d'un fait qui m'avait vivement frappé quand je m'occupais desanévrismes inguinaux, et dont je n'avais pu sairir la cause: savoir, que la ligature de Tarière iliaque externe pour cause d'anévrisme, est moins périlleuse que celle de la fémorale. Cela n*est vrai qu'en partie ; car nous venons de voir que la fémorale a été liée impunément 20 Tois pour des anévrismesde la cuisse. Mais pour les anévrismes popiités, la proportion des cas dcgangrène est de plus de 18 p. 100, tandis qu'après la ligature de l'artère iliaque elle n'atteint pas 12 p. 100 (!)• De même aussi j'avais remarqué dès longtemps la fréquence de la gangrène après le procédé de Scarpa ; je ne doute pas que le sacrifice d'un plus grand nombre de collatérales n*en soit la cause la plus efficace.

Le procédé d*Ancl présente à son tour des périls d'un autre genre, et il expose particulièrement à Tinflammation et à la suppuration du sac anévrismal. On peut constater ce résultat, d'abord sur les anévrismes qut, trop rapprochas du tronc, ne se prêtent qu'à ce dernier procédé, comme ceux de la carotide et de la région inguinale ; je rangerai à côté ceux de la fémorale. Pour les premiei*s, j'emprunte à M. Broca le résumé complété et corrigé des tableaux de Norris ; pour les autres, j'ai eu recours aux tableaux de Norris même, afin de mettre en regard les ligatures de la fémorale dans les cas d'anévrismes popiités (2). Or le sac anévrismal s'est enflammé :

Après 33 ligatares de la caroUde 7 fois^s 2i OA)

^ 97 — de niiaque externe 13 fois» 13 0/0

— 20 — de la fémorale pour anév. fémoraux. 3foi8=15 0/0

— 156 — de la fémorale pour anév. popUtés. 13 fois >= 8 0/0

De toute évidence, le rapprochement de la ligature expose davantage à Pinflammation du sac. Maintenant, par quelle cause? M. Broca pense que le sang, soumis à une stagnation trop complète, se précipite en caillots passifs, U*squels, selon lui, sont. une cause d'irritation perma-

(1) Broca, Ouvrage eitéf p. 487 et 608.— Je rappellerai à ce sujet que les eommuoicaUons collatérales, fort nombreuses entre la partie supérieure et la partie Inférieure de l'artère crurale, le sont moitié moins entre cette arlère et celles de la jambe (voir ci -dessus, p. 229.)

(2) Broca, Ouvrage cité, p. 606 ; — Norris, SiaUstics, etc.; American Journal ofthe med. Sciences; Oct. 1849.

neDtc. Mais i\ a signalé en même temps une autre catise, la firotimiti de la plaie de la ligature, doii rinflatiimalUm tiaïjinjlnjue peul racitement se propager au âac même. Une curieuse statislfque jette déjà «luelque jour sur la fréquence de ceïte cause ; M* Broca a relevé 58 obsermlioni au le débui de rinflammalion du sac a été eiacteineal tioLé (I); et eUe avait éclaté.

Du &■ au 15, jour...., ,*.*«. ÎT fôla.

Du IS- au M* j'^uf 18 ^

Du 30« au 60o Jour . ......•.,......>... S -^

Dta S* au 14* mois ......,.«....,. h «-^

Ainsi, dans près de la moitié des cas, rtuflammalian avait débuté aTtut la chute de la lig^iture ; et il est permii de Tattiibut^r alors, en grandt partie du moins, à la propagalUin de l'inflammatiati traumatique. Pïus tard> si Ton en retherchnit birn k rauae, on trouverait presque tcnij^iurs qu'il y a eu imprudence des mriladeSi mnuvemtnitâ Toreés, écarts de re> gtine^iÊtc. Je ne nie point que b mollesse des caillots De soit en pareil cas une prédisposition putssantej seulement je ne voudrais pas qiron s'j attachât trop exclusivement ; et dans les innaminauons tardives par exemple, le plus souvent peut-èlre le sac était rempli de caîllfits libri* neuï. H $urûra d'en citer uti exemple. M. Lenoir avait traité par la ligature de la cru raie au tiers supérieur de la cuisse un anëvristrte popUtéda Tolume d'un œuf de dinde; au boni de trois ou quatre mois, la tumeur était réduite des tn^ii quarts, durp^sans baltenients ; quinze mois après, un abcès envaliit subilement le jarret et la jambe; et en faisant les incisions nécessaires, M. Le noir trouva au niveau du jarret un an^as éi fibrine dure, grisâtre, disposée par enuebes slraliriées ; il Tenleva avec ï& doigts, et le sujet guérit radicalement, sans avoir éprouvé d'hémorrlii' gie (2),

Est-il bien avéré d'ailleurs que le procédé d*Anel donne lieu plus souvajt que l'autre à la Formai ion de caillots paj^âifâ"? Il eût fallu au moim comparer un certain nombre de faits ou l'inflammalion n'aîl joué aucun rdle, el jusqu'à présent cela n'a point été fait La fréquence des j écidiTei aurait pu suppléera cctle preuve dans lesystèmedeM. Broca, qui les attribue a peu pi è^ toutes à la dissociât iot» des cailluts passifs; mais lui-même reconnaît qu'elles sont plus communes après le prt>cédé de Uunter. Il ei* pUque celte anomalie apparente par le retour direct du sang dans Fané-

(I) Broea, Oum-age cité, p. 526.

(3} LeoQir, ÂTchivei gén* d« médedm, JMS, I. 1, p, 4 9.

PROPRIÉTÉS m SANG. S49

yrisme par Jes coHalérales» Undis qu'après le procédé d'Ane!» il ne peut qii'y remonter pétiibleiiietit par une sorte de reflux (1),

Conlte ces récidivcSj bien âeJî moyens onl été proposés* Roui pensait que ce serait te cas de recourir à la méthode aocieniie, par Vouvci-ture du sac ; H. Cbapel a eitîrpé le sac même ; d'autres onl appliqué une seconde ligature au-dessus ou auKlessous de la première, maiâ toujours au-dessus du sac ï Curling avait songé à la mettre au-dessous ; on a de même tenté la compression indirecte et au-dessus de la tumeur^ et au-dessou»^ et sur la tumeur même; enfin il s'eit trouvé trois chirurgiens qui ont procédé à l'amputation t Ce serait là^à mon sens y le cas de recourir à la double compression, au dessus et au<dessaus de la tumeur ; nu du moins à la compression au-dessous, si Tautie était impossible, H. Bellingbam a tenté nue fois ta compression de Tartère fémorale au pti de Tainepourun anévrisme de niiaqnc récidivé après la ligature de IMiaque primitive; les battementi devinrent d'abord plus forts, puis la tumeur s'améliora beaucoup, puis eUe s'accrut de nouveau» et fut enQn guérie par la compression directe.

La 4ioni pression indirecte au-dessus de ta tuîueur conduit au même résultai que la méthode d'Anel quant à t'oblitéralion du sac, tout en évitarvl \m dangers propres à la lii^alure, bémorrhagies et gangrènes si fréquentes. Elle a donc une supériorité é video ti^^ que les recherches de M. Bioca ont mise en pleine lumière; mais je ne sais sM n'a pas porté t'enthousiasme un peu loin. Selon lui^ elle agit seule sur l'anévrisme d*unê manière irréprochaUe ; à part quelques cas fort rares d'idios^ncrasies rebelles ou d'auévrismes diffus, toujours elle détermine Tobl itération par des feuillets tibrineui,sans exposerni aux récidives^ ni k riuÛammation du ?ac; euûn la durée du traitement est moindre que par la ligature. Tout cela vaut la pet ne d'être examiné*

Sur 9t» cas ou le moment de la guérison a été indiqué avec quelque précision, la durée delà compression a été:

De T l/1ài4 heures 10 fois»

Jh ! à 4 jours.. ...<*,. IT —

ne b à 15 — M —

IH m à 30 —,..,,..,,....,., IT —

Ue J i 3 muii etpJus.... Î9 —

Comme plut de la moitié des sujets ont été guéris avant la Dn du IS* jour, M. Brnca prend ct-tte époque pour la durée moyenne du traite^ ment^ ce qui s'écarte déjà quelque peu de la manière ordinaire de calcu*

(1) Broci, Omr. ciié, p. 673.

1er 1^ moypnne^. II oublie aussi que 1rs guérisons les plus ra(>telêi ont été ob Le ri il es par la compression tolale et continue, qti*il rejêlle de la pratique, 8ous prétexte qu'elle donne lieu à des abtitératîons dérecy tueuses, c^'est-à^dire à des caillais passifs (f j. Si l'on écartait cependiot ces observa lion s j la durée moyenne du traitement s'en trouverait singtilièrement allongée. En aucun cas, ou ne saurait la ri^dnire à 15 jcnifi: mais d'ailleurs j'avoue que les craintes de M. Broca sur les caillots pas* sirs me tmichrnt fort peu, et le ri^suUaf aurait dû le porter Ini-mênie à se délier de sa théorie. Sur 40 guérisons obtenues en moins de 24 faeurei^ 2 fois seulement la tumeur est restée longtemps fluctuante, encore la guéri son ne 3*etït-elte pas démentie; et 5 autres guérisons, obtenues dé Iaî9» à ta 48é heure, se sont faites à Taide de caillots solides. Croirons*nous cf* pendant qu*en si peu de temps il se suit formé des couches Sbrioeuses stratifiées assez nombreuses pour combler le sac anévrisuial ? En aucuM manière; mais comme nous avons vu le carllut icineuï, d'abord unifurtne. se séparer en quelques jours en feuiltels concentriques, de même je pense que dans ces anévrismes, le sang s'est d'abord pris en masse pour se stntifier plus tard.

Quant à la proportion des insuccès^ des accidents, des nkfdives, 11. Broca a dressé un tableau de t63anévrismes traités parla compression depuis 1842 jusqu*en 1854, ce qu'il appelle période jWafïrf^î#e, laissant à l'écart les observations antérieures. Je ne l'en blâme poïtit, car ce u'esi en eflet que dans cette période qu'on a appliqué la compression avec quelque connaissance de cause* Disséquons maintenant ce tableau.

D^abnrd la compression indirecte est à peu près inapplicable auxané- TTÎsmes du tronc et même de la racine des membres. On a ^sayé une fois la compression sur la sous-clavièi'e pour un anévrisme de Taisselle, il a fkllu y renoncer; une autre fois la compression appliquée sirr Tartère iliaque pour un anévHsme ingutuala amené une escari'e sur le sac mànie; je ne parle pas de cet anévrisme de l'iliaque externe récidivé après laliçi* ture, et traité par Bctlingbain à Tatde de la compression au-dessous de la tumeur. Ce sont 3 cas à éliminer,

Ten ôtetmi 5 autres où le siège de Tanévrisme n'est pas indiqué, III sont d'ailleurs eiceasivement défavorables, puisque, pour une seule guélîson, on trouve i insuccès simple^ 1 récidive^ t gangrène du membre, 1 rupture du sac; on dirait utie série hostile.

Je trouvt^ ent^uite \ê anévrismes du membre supérieur, la plupart trau-

(1) Bîotê.Ouw. ùiiéf p. 774 et asi.

PROPRiArÉS DU SANG. 011

matiquefl, 14 inccès témoignent hautement de )'elft€acitë de la méthode.

Elle parait moins bien réussir sur les anévrismes traornatiques du membre inférieur, car sur 5 cas elle a échoué 2 fois ; mais je ne veai point m*y arrêter.

Il nous reste enfin 132 anévrismes spontanés, dont 24 fémoraux ou fémo- TO-poplités, et 108 poplités. J'étudierai séparément ces deux catégories, et pour être plus complet, je les mettrai en regard de deux catégories semblables empruntées aux tableaux de Norris.Nurris ne donne à la vérité que 20 anévrismes fémoraux ou fémoro-poplilés traités par la ligature ; mais la différence des chiffres est insignifiante. Pour les anévrismes poplités, j^ai pris toute la série de 1818 à 1848^ qui m'en a fourni juste 108, chiffre égal. Nous pourrons ainsi comparer la compression indirecte^ d'une part avec le procédé d*Ânel, d'autre part avec le procédé de Hunter.

Or, sur les 24 anévrismes fémoraux ou fémoro-poplités traités par la compression, on compte ;

16 guérisons primitives et complètes.

6 insuccès.

1 gaérison incomplète, complétée spontanément plus tard. 1 cas où i'anévrlsme devint diffus ; gangrène, amputation, mort.

Sur les 20 autres traités par la ligature, on trouve :

16 guérisons primitives complètes.

1 — avec gangrène du sac.

1 insuccès qui a nécessité l'amputation.

2 morts, Tune par hémorrhagie, l'autre par gangrène.

Si maintenant nous passons aux anévrismes poplités^ les 108 cas traités par la compression présentent les résultats suivants :

61 guérisons primitives et complètes. .

f — avec suppuration do sac.

U — incomplètes.

14 cas où la compression a été simplement inefficace.

9 — où elle a été intolérable.

9 — où elle été suivie d'accidents graves et môme mortels.

Sur les 108 autres traités par la ligature^ il y a eu :

10 guérisons primitives et complètes.

4 guérisons avec suppuration du sac.

& — suivies de récidives.

5 amputations consécutives.

24 morts.

ma Diî SÂMG.

D« ces divei-s tableaux, il résulte d'abord que la ligature doniiË plus de guémonis prïmUî?es que la compression ; mais déjà eUa iODt si chèrement achetées, que, à moins de eonlre-ifidicâtiatis lormelles, la dernière devra tuujnuis êire pruférée. Le prucédé de Hun ter surtout a donné une mortalité efîroyahlc en comparaison de celui d*Anel^ et il o'eet pas sans intéi et d'en rechercher les causes. Sur les U tnorts, il y es a eu I

H par |i;angrèDG du membre.

] psf li^arigrètie suivie de létanofl,

4 par pKléljfte.

1 par hénmrrNaple^

I par lièvre hecliiiiie et diarrhée.

] pir ru[tture d'un aDévrlisnie de raorie*

3 dùnl la cauie n'a pas été ïadîquée,

À ces 15 cas de gangrènes, a]ouie£'en U autres pour lesquels l'amputation a été pratiquée avec succès* Pour Tun, à la vdrilé, le sac était ouvert avant rapplication de la ligature, et pour un autre, peut^tre serait-oa en droit d'inculper ropéralcur; mais û nnfie encore IS ca^qui accusent îiaih tement le procédé suivie stiriout quand on n'en trouve qu'un s^uJ fuf let 20 sujels opérés d'anévrismes de la fémorale.

Geux-cif par contre, ont oQbrt 2 suppurations du sac, dont Tune atneaa une hémorrhagie mortelle et l'antre nécessita Tamputation ; puis un àutit cas de gangrène du sac, survenuo un mois après la ligature, et qui n'eaipécha pas la guérison. Des 108 auévrismeF poplités, 5 seulement suppurèrent et 1 se gangrena; dans 2 de ces cas la mort survint, $oit par phlé' bile, 80 it par gangrène du membre.

Au total f la ligature à distance est sans comparaison plus périlleuie que la ligature rapprochée du sae, bien qu'un rapprochement trop coa* fiidérable ne soit pas non plu;^ sans danger. Je regarde dnnc comme absolument condamnée, pour tes anévrismes poplités* la ligature dans le triangle ingninal, selon ie procédé de Scarpa; la ligature à tni*cuiiie, comme la faisait Hunier^ doit même encore être écartée; et le lieu d'élection me parait êire l'endroit où Fartera traverse le canal du Iroisièmt adducteur.

Avec la compression, les succès primitifs paraissent un peu plus rares; mais déjà les guérisons incomplètes s'achèvent souvent à peu de frais, et quelquefois par les seuls etTorts de la nature. Voici, par exemple, rbis- Intre résumée des 1 4 anévrismes popUtés que la compression n*a pas guéris du premier coup :

1 ratlade est mort d'one afTectlon étrangère, en Tole de goérieon.

2 fois, rtnévrUinea étémaintena atationnalre.

1 fois, atationnaire d'abord, il a ensuite repris sa marche.

2 fois, la guérison jugée complète a ét<^ suivie de récidive.

4 fols, la guérison inachevée s'est complétée lorsqu'on avait cessé tonte compression.

4 fols, enfin elle a été complétée par la compression directe (1).

La compression directe ne peut guère convenir que quand le sac, en grande partie rempli de couches fihrineuses, fait office de tampon sur l'artère elle-même, et y provoque par le contact de la fibrine concrëtée le dépôt d'un caillot de même nature. Mais bien que les résultats obtenus autorisent à y recourir, je pense qu*on arriverait plus vite à l'oblitération complète en ajoutant la compression au-dessous de la tumeur à celle qu'on exerce au-dessus. Cette double compression me semblerait aussi une ressource utile et sans danger dans les cas où la première est demeurée inefficace. Si enfin Tanévrisme se montre rebelle, il reste la ligature, également applicable aux sujets qui ont trouvé la compression intolérable. On avait même présumé que la compression préalablement appliquée, en développant les collatérales, augmenterait les chances de la ligature ; mais cette présomption ne parait pas suffisamment justifiée. Ainsi, sur 25 anévrismes poplitds traités successivement par la compression et la ligature, en en défalquant 2 dont la terminaison n'est pas indiquée, on trouve :

16 guérisons.

1 guérison avec gangrène limitée aux orteils. 1 cas suivi de gangrène et d'amputation.

5 morts.

De même, pour la ligature appliquée après coup aux anévrismes fémoraux, je trouve 2 guérisons, 1 mort ; le résultat d'une quatrième opération n'est pas indiqué (2).

(1) Ceci eut fort loin du compte de M. Broca, qui, sur 163 anévrismes traités, admet llG guérisons, dont 8 seulement incomplètes; mais on a déjà pu remarquer qu'il est un peu enthousiaste à l'endroit de la compression. Du reste, c'est son propre tableau qnl m'a fourni tous les résultats que J'ai indiqués.

(3) M. Broca est arrivé i une conclusion difr«^rente de la mienne par un autre calcul qu'il est nécessaire d'examiner. 11 réunit les ligatures consécutives à la comprefesion sans distinction d'artères, et arrive à un total de 38 faits qu'il classe de la manière suivante {ouvrage cité, p. SCO) :

12 ligatures après une compression de 3 Jours en moyenne. 4 morts. 26 — après une compression de S à 10 Jours S morts.

R^t£ Iê chipltro des accidents et des morts. Cbei ccrli pression détermine des eicm iations et des escarres» fjui ti'empèchent pas la gu^Hson; mais quelquefois aiiss^i elle et cideiits pîus graves. Une fuis les es canes obligèrent de reca tare; y ne autre fois^ il survint un érysipùle qui amena L& troigièrne sujet, ce fui une artérite qui décida aussi à teati^r I quelle Gui une i^sue funeste. Il ^ a un quatrième cas dans h pression ajaiit élé appliquée à la fois sur Fartère et sur la i ci se rompit, et il fallut recourir successivemeul àla ligat pu lai ion ; mais Taccitlent peut être mis sur le compte de 11 directe. Tous ces faits n'en démontrent pas moins la nécessit les effets de la pression, et Ton ne s^élonnera plus de la fo souvent intolérable. Une autre mort tut occasionnée par la membre, suite elle-même de roblitération del'anévrisme, le sac a suppuré et le malade a succombé k un érysipèle. Q de mort sont communes k loules les roéïbodes ; on peut mêtiu compression y expose moins que les autres. Mais j'appellerai culièrement lattention sur les faits suivants.

Dans un cas, la compression continuée M joun n'^empèch meur de s'accroître; dans un autre, où elle fut eicrcée U jo d^aburd une grande amélioration, mais au bout de quatre jour s'accrut de nouveau; dans un autre enfin* après une améiio logue, Tanévri&me devint diffus le S' joor; et, chose remai tnjis sujets furent guéris par la ligature.

D'où vient celle influence véritablement malfaisante? Sérail

£t u conclut que In compression prolongée assure les succès de ta I ne me parait pa£ ré^utkr. D'abord il j a !> cas où la durée de la comj pas Indiquée, ci un K^ où etlc est exprimée par cfs mois : qut Ceft 10 raa ne saurntent tégllioieinent compter ni dans un sens nt < ils ont donné 2 inorls»

Pour let autres j adoptant la limite posée par Kl. Broca* je tes dirit catégories; riine où taeompreBsbn n'a été appliquée que qaelqnei a qtits htiuffi, queiqmea }(mr*,^u$t\\i'à 6 jouta : elle eompren'î IS ea la compresftïnn télé prolonis;ée députe B Jniqfi'À 4S jours; e1leconi|}i ment i;jc»i. yy ralioeherai 3 anévflMne» guéris, puis récidives :\ k it guérie <len ou tenu parla Jigature; bien que peut-être on pat \i^i éliminer. Quoi qui! en soit.

Les J3 premiers easont donné SmortSi plos un cat da langrèm t'aitipiiiFition ;

Les 1^ derniers ont donné 3 morts.

Je pertisie dans ma conclnston.

grèQ<

5tfS

néirrisme, mis d'abord à Tabri du choc du sang, se li*)U\e plus faible pour lui résisier quand la compression Tient à être suspendue? Nous avons déjà vu un auévriame fémoral passer aussi à Tétat difltis, et amener par suite la gangrène et la mort ; le même rtfsultat a eu lieu entre les mains de M. Brocasur un malade traité dans mon SËrvtce. Que ce soient là des eiceptions rares, je IVcorde; il en ressort néanmoins pour !e chirurgieu une règle de prudence, en vertu de laquelle il devra recourir à la ligature aussitôt qu'il verra Tanëvrisme s'accroîlre sous IHnfluence di* la compression.

Tels sontt autant que j'ai pu les saisir, les résultats fournis juBqu*à ce jour par cette méthode; mais il me reste à faire une réserve applicable également à la ligature, et sur laquelle j'appelle rattenlion des chirurgien s « La stâtistiqur^ reçoit les faits tels qu'Us eiistent et en tire les coiiciusiniis qu'ils comportent; mais la science ne saurait toujours les accepter aveuglément H est évident, pour qui a soigneusement examiné tes faits, que la compression n'a pas donné tous ses truils, tantdt par la faute dei chirurgiens, souvent aussi parla faute des malades. La méthode n'est pas toutj il y a un choisi à faire entre les proci^dës ; le procédé n'est pas tout, il faut qu'il soii régulièrement appliqué, surveille avec sollicitude; cela ne sulBt pas encore ; il faut le seconder par la position, le repos» le régime; et quand enfin le chirurgien a fait son devoir, il faut aussi^ comme l'aditHippocFate, que le ntalade fasse le sien^ Ceci nous conduit à cette queslifttt, savoir : n, en dehurs du traitement local, il eiiste un traitement général qui favorise la cure des anévrismes, el puisse même h lui seul la réaliser.

Tout le monde ici nommera le traitement de Valsai va; maïs ÎI faut ajouter que tout le monde en parle sans bien savoir au juste en quoi il consiste, ni comment ni pourquoi il a été imaginé. D^abord il s'appliquait beaucoup moins aui auévHsmes qu'à de tout autres lésions. Albertini, qui en parla pour la première fois dans un mémoire publié deux ans après la mort de Valsalva et intitulé : De quelques âifpcfdtéM âf la respiration éépendani d'une téâion organique du rcrur et de$ parties préeoréialêê; Albertini confesse qu'il n*a pu encore établir de signes sufR- Hnts pour reconnaître si la lésion existe à l'origine de la veine-cave, dans lei^oreilletles ou les ventricules, dans les vaisseaux pulmonaires ou rtorle, dan^ le cœur ou le peiicarde, 11 dïsiini;ïie cependant tes datations anJvnima/e^, aiïectaiii l'oreilletle ou le ventricule gauche, ou le cœur tout entier ou l'aoïte, et les dilutaliQnjt mriifueuses^ attaquant la veiii^ ci?e, les cavîtéi droites du cœur el les vaisseaux pulmonaires. Cest contre

ceL ensemble contm de lésiotis indi!»tincU'£ que ValsâlTâ et Albertim tesUtuèreni leur trait emenl ; el i on toH qu'il était permis à Murg^niâ'tt rechercher la première idde dans le canuQ hippucratîque^ où k>â laigoàl et 1& dièle absolue sont recommandées pour Je ne saîâ q^tielle dilatilia Cùmme variqueuse d;uis la poilrine (t),

Aiberiini fnrinule ainsi le traitement: Tenir le malade au lit enTinn quaranle Jaurs^ te saigner une ou deux fais, lui donner des lavemeaïi, lui interdire le vin, ne lui permettre que ta quantité de uaurriture saffi^ sanLe pour i*empêcher de mourir; et enfin ajouter certains remèds capables de cm'Hger le vice générât ou particulier, comme les vulnérairo ou autres [i). Plustard^ MoJ'gagni a ajouté quelques d^taib qull tenait 4é Stancario, autre élève de Vatsalva. Le sang extiait aulam quil le [dhi^ Valsai va réduisait chaque jour les aliments et les boissons j iisqu^'à oe pliu donner qu'une demi-livre de bouillie le matin, un quart le soir,Êtde Feau mesurée à un certain poids. Quand le malade, tenu étroitement te Mt, était as^ez âdaibli par ce régime pour pouvoir à peine lever la num, on augmentait peu h pi^u le:ï aliments jusqu'à ce quNI eût assez de forte pour se levtT. Stancario ajoutait que torique les malades Cijmmeuçaieiit à se lever, les battements revenaient, mais pour quelques jours seulameirt, après quoi ils disparaissaient sans retour (3).

Au total, la saignée dans ce traitement n'était qu'un accessoire; la diète et ie repos en formaient la base essentielle. Je ne sais donc par qudJe âbgulii^re confusion Ton est arrive à prodiguer les saignées^ qui mui ainsi devenues Téléjnenl principal^ a ce point que Peiletan par eicm^ ea faisait deu^t tous les jours, tant que le sujet pouvait les supporter. Puisk réaction est arrivée; M. Hupe, s'appuyant des eipérîences de Marsbflll flail, a accusé les saignées trop rrê4:]ueniment répétées d'amener k réaciion excessive , c'est-à-dire un accroissement dans rénergic et la npidité de Tactiun du cœur; et exagérant à ce point de vue les dangers de la méthode de Vatsalva^ il a été jusqu'à dire qolt aimerait mieui, pottr iOn compte, courir tes risques de la maladie que du traitement. Il éî' firme avoir miteux réussi avec des saignées de ^ à 8 onces renouvelées i longs intervalles, comme de 3 à 6 semaines ou plus; en yjmgnatil les puf* galifs, tes diurétiques, ime alimentation aussi secbe que possible ettoulefoil sufBsante, enfin le repos absolu du corps et de l'esprit» et ces idées ont

(1) IlIppocrHte, Liv. I detmatùdiei, éd. LUtrâ^ t VI, p. 18|.

(3) Mémoirei de VAcadémit dt Bologne; ColUciion. aeddémique, pariiaétram^

(S) Morgagali EpitL anatomkO'mtdi&Bt Eptst* XVII, art. 30 et 3t.

été également suiTîes avec succès par MM. Beattie et Stoke8(1). Éfidemment ces innovations prétendues ne sont qu'un retour à la méthode primitiTe^ que M. Hope ne connaissait pas lorsquHl la jugeait avec tant de ligueur.

Et maintenant^ quels en sont les résultats? Le dix-huitième siècle en a raconté des merveilles; mais par malheur le diagnostic était incertain^ et les autopsies mêmes peu probantes. Morgagni dit que Valsalva eut occasion de disséquer un anévrisme de l'aorte qu'il avait guéri autrefois; les détails de cette autopsie autorisent à penser qu^ii n'y avait jamais eu dV névrisme. Au dix-neuvième siècle, les faits sont plus concluants ; et surtout Hodgson a produit des observations dans lesquelles on a trouvé après la mort les anévrismes comblés par des concrétions (ibrineuses (2).

Quant au mécanisme suivant lequel la guérison s*opère, HoJgson pense qu^il n'est pas autre que celui de la ligature, et que dans les deux cas tout se réduit à la diminution de la force de la circulation dans le sac anévrismal. M. Broca avait d'abord présumé que la composition du sang pouvait y entrer pour quelque chose ; puis, trompé par les résultats des laignées épuisantes (voir ci-dessus, p. 456)^ il a conclu en définitive que les saignées, favorables en diminuant Tactivité de la circulation, agissent défavorablement sur le sang qu'elles dépouillent de sa fibrine. Je pense au contraire que, soit par les saignées, soit par la diète, pourvu qu'on n'en abuse pas, le sang est heureusement modifié pour la cure des anévrismes. D*abord, il importerait assez peu que la fibrine fléchit dans sa proportion générale, si elle haussait en proportion des globules, puisque le caillot, essentiellement formé de ces deux éléments, serait toujours plus fibrineux. Mais nous avons vu que lalimentation insuffisante élève même la proportion générale de la fibrine dans le sang, et les saignées modérées semblent avoir une influence analogue. Mon avis est d'ailleurs que les saignées doivent être épargnées le plus possible dans un traitement toujours très-prolongé; et la diète, qui abat plus lentement les forces, mérite à tous égards la préférence.

Il y a un cas dont M. Broca a fait ressortir le danger, et qui peut-être réclamerait un traitement analogue : c^est celui oîi une tumeur volumineuse serait remplie de caillots mous, fluctuants, sans tendance apparente à la solidification et à la résorption. Ici le péril est beaucoup moindre, et Ton ne risquerait rien à agir plus vite ; les saignées répétées

(1) Hope, A Treatitê oftke DitêOiti oftheHêart and great Veuels, 3* edit.» 1839, p. 473.

(9) Hodpon, trad, française, 1. 1, p. 169 à 195.

11Q certain point de ¥ue, le cœur et les gros va ém orgaites d*uiie imj>orlance secaudaJrt^ destinés h c toul où 3?a pr Jsence L'st mScedsàirc j et dans ce trajet il bcir comme un liquide metif à un niouvement pu: Maifi dauïî les capillaires il n'eu est plus ainsi; l'\m cesgi- di' se lait ti sentir ; le sang suit bieu aon cours Teines, mais il se délourat! fréquemment de la routf demande à bun droit si ce SiJnt les vaisseaux qui le [ sêde un mouvement spontané. Par exemple^ un tri vai^eaux capillaires, dans l étal ordinaire, u'^tdmellf rouges, mai» iieulemenl le li^juide incolore que Ton i satig^ et échappiint ainsi à la vue. Ce n'est pas cepend s^y appose ; une forte émotion fait rougir subitement latre et les joues; une venloose appelle les globules une portion de la peau qui en paraissait curoplétemei prend dans ce dernier cas la dikUtion produite pai majA dans rdutrcj y a-t-il aussi une dilatation^ et si i mécanisme T Qmif ees vatsieaux si fins que rœil ne raient d'une propriété iaconnue ati reste du systèm d'ailleurs une ejtpérience très-simple qui semble déj chûisisâcï la partie la plus Iransparet^te de k conjoi incision en Tera sortir uu sat^g rutilant, et il n'est % mettre qu*un vaisseau contractile se dilate à Tiustanl per son contenu, La dlMLulté est bien autre dans Tétai pathologique

maux à MDg froid; mwM. Lebert, qui s'est serTiégalemeoi deFailedela chauve-souris, déclare que les phénomènes ne sont pas autres que sur la grenouille. On y provoque d'ailleurs la congestion et l'inflamoiatioD à l'aide de divers agents, le froid^ le chaud, l'ammoniaque^ les piqûres d'aiguilles, le cautère actuel, etc. Voyons maintenant ce qui ressort des recherches les plus récentes (i).

Au début, la manifestation locale la plus importante est la contraction des petites artères qui portent le sang à la partie irritée, contraction qui peut diminuer leur largeur d*un quart et même de moitié, ce qui implique une réduction de plus des trois quarts de leur calibre. On observe aussi des dilatations ampuUaires^ accompagnées d'une contraction audessus et au-dessous, ou même quelquefois une suite de dilatations qui donnent aux vaisseaux un aspect moniliforme.

La constriction des artères est toujours suivie d*un ralentissement de la circulation, qui aboutit enfin à une stase complète. Les globules s'accumulent dans les capillaires, leur communiquent une coloration plus intense, et surtout les dilatent au point que leur largeur augmente d*un sixième à un tiers, ce qui double presque leur calibre. M. Lebert ne voit là qu'une distension toute mécanique avec diminution de l'élasticité; mais il oublie de dire quel est l'agent qui y pousse les globules avec une telle puissance. L'accumulation des globules est d'ailleurs un fait hors de toute contestation ; bien plus, chose remarquable, la partie liquide du sang subit en même temps une diminution proportionnelle.

Si l'inflammation ne va pas plus loin, la résolution s*opère. « Du côté de Tarière il y a alors dilatation, suivie d'une impulsion plus forte du sang qui surmonte les obstacles, désagrège les accumulations de globules, pousse même du côté des veines celles qui forment déjà de petits caillots, et fait revenir à l'état physiologique, non-seulement le calibre, mais aussi le contenu des petits vaisseaux... Tout autour de la partie hyperémiée dans laquelle la circulation a été oscillante ou stagnante, la force circulatoire désagrège d'abord les amas globuleux et pénètre ainsi de proche en proche, de façon que Tllot dans lequel la circulation était presque arrêtée diminue ainsi d*étendue. Ce n'est donc que peu à peu qu'on voit celui-ci traversé par quelques vaisseaux rares dans lesquels le sang circule libre* ment; et lors même qu'au premier abord la circulation a l'air d'êti*e tout à lait rétablie, il n'est pas moins réel qu'un certain nombre de vaisseaux

(1) Lebert, Physiologie pathologique, 1845, t. 1, p. 3; — Mémoires ds la toeiété de Biologie , 1SÔ3, t. IV, p. 67.; —et Traité d'anatomie pathologique générale et spéciale, in-fol., 1S57, 1. 1, p. 27.

capillaires restent complétemeal hors d'état de servir uUért circulation. »

J'ai tenu à reproduire cette description litlcrale, pour ne la dénaturer par ï'analysf. Oul* iignifio iH^pendant ce niDt ' cifculaioire, quiâ4^rl à expliquer cl la dcsagrégatîon des gic tabliaserneul des petfts vaissi-aux? St^rait-^re faction du saurait y penser, les battcniettts du CŒur diminuant à la de fiér|uence juste au moment oti conimencê la résolution, tion des artères? Pour admettre dans les artères une action éJasticilé, il faudrait quY^lle fût entietenue^ dirigée par VI veuse; et précisément M. Lebeit a moiilré par des expérieni C]ue la section complète dt^s nerts ne ctiange rien aui |i l'inOammation, D'ailleurs li*s artères, fusfsedt-eiles mises nerfs, ne peuvent jamais faire autre cUoae que .<e resserrer^, et ce n^eU pas ainsi quVItcs surUraient à trier les glnbu tes po muler dans les capillaires^ non pi us qu'à ks désagréger- R^ propre des capillaires. On a en i-iïet invoqué assez confusér gescencê,ï*orgasme des parties, termes pompeux qui n'auraienl s'ils ne se traduisaient par une dilatation active; et inoi-mêi autrefois vem cette tijéarie, je regardais cette action des captii* une sorte d'érection. IVlais outre que cette érection ne rendrais de l'accu muiation des globules à l'exclusion du plasma^ que où rinllarnmation développe de nouveaux vaisseaux? Dans la exemple, le microscope est impuissant à découvrir des vaissi normal ; rinOammation en fait naître dt* Irès-ap parants à l'œil i ceux-ci n'ont pas attiré le sang, puisqu'ils n'existaient pas. S sait d'ailleurs que d'un simple afflux tel qu'il s'exercerait sui inerte^ nous avons la saignée pour diminuer la masse du sangsues et les ventouses pour rallirer en sens contraire, la vée de la partie pour Tobliger à retomber par son propre po pression des artères pour l'empécber d'arriver, la cotapre partie même pour en exprimer celui qu'elle reuferme* Je t nier que la plupart de ces moyens n'aient une certaine valei rocMlérer k douleur, soit pour diminuer le gonûrmenl, et rei résolution plus facile; mais c'est une action purement pal cause de la réiolutian est ailleurs. Tant que rinflammation es riode d augmentée sang afflue iriésisliblement vers la parlle dans la période de déclin, il s'en retire de lui-même. N'estpour révéler une propriété spéciale, inhérente au sang et sur

PROPRidrrâs du sang. m

Imlef, qui les Cait courir yen le point iirité^ à IraTers les Taineanx naturels d*abord, et bientôt même à travers les tissus qui se Tascuiarisent devant eux?

Cette propriété des globules parait d*ailleurs réglée par la force intelligente qui préside à tous les phénomènes de la vie organique. J*ai eu occasion, il y a déjà longtemps, d'éludier sur moi-même la marche d^une très-petite inflammation traumatique, et peut-être le récit que je vais reproduire ne paraltra-t-il pas dépourvu d'intérêt. Seulement j*attribuais alors aux capillaires ce qui me parait aujourd'hui devoir être rapporté aux globules. Je substituerai donc le nom de ceux-ci à celui des autres, et si je ne me trompe, l'exposition y gagnera même en lucidité.

« Le 20 juin 1845, en montant en voiture, je me heurtai la main gauche contre un panneau, et m'enlevai l'épiderme dans une étendue de 5 i 6 millimètres. Ce fut une occasion que je saisis d'examiner aUenUvement comment la nature allait procéder à la réparation.

« Dès l'abord, la douleur avait atUré mes yeux de ce cêté. L'épiderme était encore adhérent par un point, je l'enlevai. Le derme à nu était pâle, de la même couleur que le reste de la main, sa couleur naturelle du reste; car l'épiderme transparent nous la laisse clairement apercevoir. Au bout d'une demi-minute, je m'aperçus que sa surface se recouvrait de très-fines gouttelettes d'un liquide limpide, fort rapprochées, faisant à l'œil l'effet d'une fine rosée sur une feuille d'arbre, avec un aspect ainsi perlé. Quelques secondes plus tard, trois goutteleUes de sang apparurent au centre, pas plus. Puis le tout commença à se dessécher à l'air, et à prendre une teinte grise.

« Deux minutes après l'accident, il commença à se faire à l'entonr de la plaie un mouvement inaccoutumé. La peau prit une teinte rouge à 2 ou 3 millimètres à l'entour; la surface traumaUque elle-même en reçut une coloraUon nouvelle. On aurait dit que les globules voisins, avertis enfin du dégât, se précipitaient au secours; et bientôt, l'émotion gagnant de proche en proche, la rougeur s'étendit à plus d'un centimètre i l'entour; mais ce qui me parut le plus curieux, ce furent d'autres points rouges se formant et stationnant à distance, principalement du côté le plus éloigné du cœur, et qui semblaient n'attendre qu'un signal pour se grossir et se mêler aux autres. Probablement le signal ne vint pas; la douleur était légère et ne s'accroissait point, et les points rouges Isolés, jugeant leur présence inuUle, se dissipèrent et ne reparurent plus.

c Mais la circouvallation rooge persista autour de la plaie. Celle-ci, tout à fait desséchée une heure après, prit une teinte brune comme une croûte; mais les aUroupernsnts globulaires ne cessaient de l'entourer. La rougeur devint plus intense, mais aussi se resserra davantage ; on eût dit un camp ennemi se resserrant de plus en plus autour d'une place assiégée. Le lendemain, la rougeur était à la fois et moindre et moins étendue; sans doute plusieurs des assiégeants, réputés inutiles, avaient été renvoyésdans leurs foyers. En me lavant les mains, je frottai assez douloureusement la région, et ce fut un spectacle admirable de voir I. 8S

iEnmédiatemeDt mei globttkt reprendre l'a larme etaceoarir degl la rougeur avait doublé d'élenduiSi

« Les jours suivanta, elle ne flL guère que diminuer. Haïs Wt lever el d'eiipuleer celte croule; outre le» combaltant* exlérî* eerlalnemenl au-desious d'occup^A â la rnifie et h la sape. Je ne i de bien nouveau jusqu'au quatrième Jour» où Je fus prii de dé queniea danâ le lerrl Loire environnant. Indice à ^\i près a aatîon qui se FalL J'eua b«au examiner lus parties avec soin, je aucune cause njatérlelle de ce prurit, el le grattement ne rappi g€ur à \r\ peau.

« l'ai décrit cei pli en om eues peut-être arec un peu trop dt anus des couleuri que Von trouvera trop poéliquesi mais Je a^ autrement rimpresston juste qu'ils raisnlentsur moL Toul&emf dre, conduit pur une Intelligence parfaite ; te raisonnement seti eoncoura si Men dirigé» cet accord parfait de toutes les forces b la point entamé, en opérant rinve^tlseemant, pult se retirant a^^ atricl nécessaîre. qui l'expliquera par des courant» aveugles et a^ Blte^ f|ua cette action des giobuiet eât forcée, nécesialre, et la nécessité ; j'ai ceci à vous répondre ; Cerles, et Je viens de le pas Ifi une intelligence ralsonnée, pensanle, ayant la science et 1 ses artes; elle agit suivant des lois déiermlnée» ei ne laurail i Hais la langue n'est pas si pauvre qu'elle n'ait un mot pour déalg forcée, el cependant il sagement ordonnée : c'est nniUncl; el c' que j'accorde à la force vitale. {U *

Ne voit-on pas aussi, dans eea a€cun[iula lions de globules sitôt dissipées que formées, ime image de la ton gestion, qu un premier degré de rinflararaation, parfailement distinct rinflamnnaliQn met ne ?

Suivons main tenant L'JnOammation dans ses progrès nltër la stase est complcie^ les vaisseaux paraissent remplis de gl reconnaissableSj mais réunis et comme cimentés par un H rouge. Bientôt ce liquide rougeàtre transsnde à Irâvera J doDt quelques-uns même se rompent et laisseut passer de tiers; on rencontre ces globules, par exemple^ dana )^ pneumonie elles évacuations dyssentérlques; mais le U ment exsudé n'en contient jamais. Qudle est la nalure t M, Leberl, comme nous Tavons vuj le décrivait d'abord co tême amorphe, auquel se joignait bientôt un deuxième df tion, renfermant cette fois de ta fibrine mêlée à d'aulrea sang; et enfin cette eisudation fibrineuse se vn^îcularisait p réunion par première intention. En 1853^ M. Leberl pt-rsi s lii

(I) Journal ûc chirurgie, ISIG, p. îfîl. ,

ces idées ; car, examinant une portion de peau et de tissa cellnlaire dans le proche voisinage d'une plaie profonde, il décrit d'abord des arborisations vasculaires, recouTertes d'une fausse membrane gélatiniforme^ et il ajoute : « Cette fausse membrane montrait au microscope une fibrine transparente, qui paraissait lisse d'abord, mais qui offrait un aspect ftbriliaire quand on la déchirait ; elle renfermait une quantité notable de globules du pus, et commençait à se vasculariser par quelques Taisseaux provenant du tissu cellulaire sous-cutané voisin (1). »

M. Robin, au contraire, regarde le blastême exsudé comme différant essentiellement du plasma du sang qui en a fourni les matériaux, et ne contenant pas de fibrine, ou n'en contenant qa*en proportions fort minimes, il se fait quelquefois, à la vérité, des exsudations Ûbrineuses, par suite d'un état inflammatoire ou d'un état général particulier, soit à la surface des muqueuses, comme dans le croup, dans la cystite cantiiaridienne; soit à la surface du derme dénudé, comme dans les vésicatoires ; soit enfin à la surface des séreuses. M. Lebert a confondu cette exsudation avec Tautre ; et c'est pourquoi il a atlribué à la fibrine exsudée une faculté d'organisation et de vascularisation qu'il refusait à la fibrine du sang épanché. Il 7 avait dans son système en effet, une sorte de contradiction difficile à expliquer; bien plus, il eût fallu enccMre établir une différence capitale, et dire pourquoi les fausses membranes du croup se refusent à Torganisation, qui resterait le partage exclusif des fausses membranes du tissu cellulaire et des séreuses.

Pour M. Robin, toutes ces difficultés s'évanouissent: la fibrine épanchée ou exsudée est toujours de la fibrine incapable de se vasculariser. Niera-ton cependant le développement des vaisseaux dans les fausses membranes? En aucune manière; mais ici M. Robin établit une distinction importante entre les psêudo-membranêi proprement dites, n'ayant des membranes que l'apparence , et les n4(hmembranes, qui sont de vraies membranes de formation nouvelle, et qui offk'ent tous les caractères de Torganisation. Mais cette distinction est-elle fondée en fait? Le microscope répond.

Dès le début de l'exsudation, la fibrine se décèle par sa disposition fibriUaire ; le blastême, par son aspect homogène et ses fines granulations; la fibrine va ensuite en diminuant, et perd peu à peu cette disposition fibrillaire qui lui donnait une apparence d'organisation, pour devenhr homogène, amorphe, granuleuse, disposée en couches, en lamelles, etc. ;

(1) Lebert, Phyriologie pathologique^ U I, p. 39, S4 et 66 ; et Mémown de to SwUié de biologie, t. IV, p. 8S.

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FORMATION ET DeVBI/)PPEMENT DU SANG. 568

mot; encore faot-il soigneusement distinguer les révélations du microscope des interprétations des expérimentateurs.

Ainsi, nous avons vu M. Robin nier résolument l'inflammation dans les phénomènes de la réunion immédiate, par la raison qu'il y a production de blastême avant que Tinflammation apparaisse, et que leblastême qu'elle produit à son tour n'est point semblable au premier. La première assertion est toute gratuite ; la seconde e&t réfutée par M. Robin lui-même. Car il rapporte, d'une part, que quand les surlaces d'une plaie restent écartées, les mêmes éléments anatomiques naissent auœ dépens du bUutéme; et cependant alors Tinflammatiou n'est pas contestable. Voyei d'une autre part ce qu'il dit des séreuses :

« Les blastèmes qui se forment à la surface des séreuses atteintes dMnflaramation à un degré de médiocre intensité, ^doivent être rapprochés des précédents par les conditions de juxUposition des surfaces entre lesquelles ils apparaissent, par leur aspect homogène, leur mollesse, leur état finement granuleux. Bien qu'ils en diffèrent par les conditions dans lesquelles ils se produisent, puisquMl y a inflammation, ils s*en rapprochent par leur mode de disparition, de passage à un degré plus élevé d'organisation ; ils s'en rapprochent, en un mot, par la manière dont naissent dans leur épaisseur et à leurs dépens les éléments fibro-plastiques, les capillaires, etc. (1). »

C'est-à-dire qu'en réalité le microscope n'y aperçoit aucune différence; et l'observateur seul a prétendu y en introduire une, attribuant, selon les besoins de sa théorie, un produit identique, tantôt à un état non inflammatoire, et tantôt à l'inflammation.* Ce qui est certain, c'est que Tinflammatlon produit à la surface des séreuses un blastême semblable à celui qui exsude de la surOsuse des solutions de continuité. J'en conclus, pour mon compte, que dans le second cas la cause est très-probablement la même; et qu'ainsi la réunion immédiate s'opère à l'aide d'une inflammation de nMiocre intensité.

§ 4. — ForauiUoa ot déTeloppemeat da saBir-

Lorsqu'on suit avec attention le développement du poulet dans l'œuf, à un moment donné, on aperçoit des vaisseaux contenant d'abord un liquide jaunâtre et sans globules; et ce n'est que quelques heures après que les globules apparaissent et que le sang est rouge. Les globules se sont donc formés d'eux-mêmes dans le plasma sanguin ; transformation

(I) Robin, rroil^ d^anatomù générale, 1. 1, p. 70.

nu DU SANG.

mystérieuse qui se continue probablement toute la *ïe» et qui donne la cler de ce problème autrement insoluble : comment Je sang est toujours rouge, bien qu'uniquement alimenté par des liquides blancs.

On n'a pas, que je sache, analysé le sang «lu fœtus à dJHéreotCâ époques de la gûistatiori ; mais les rechercbes qui ont été Tailes s'aecordeiit à y reconnaître une singulière prédominance des globules* Selon 1111, Prévost et Dumas, dans les premiers jours de rincubalioo, les globules au sang du poulet difTerent par la forme et le volume de ceux de l'atitmal adulte; et M. Prévost, comparant à ce point de vue le sang d'uu fœtus de chèvre et de ïa chèvre adulte, a trouvé que les globules du fœtus avaient un volume double des an 1res (1), Fourcroy, chez le fœtus humain, avait cherché vainement de la fibrine, et du moins y exis^te-t-elle en quietité Irès-restreinte. M, Denis a recueilli du sang placentaire après la section du cordon et avant Teitraction du délivre, et l'analyse lui a donné les résultats suivants:

Eau.... 701,S«

Globules,,,., ,,.,- ï26,20

Albumine , - 50,00

Matière K calmes, eitractlves, et

grasses , ^^^30

La fibrine n'est pas indiquée; M. An d rai a réparé cette lacune. Il i analysé le sang de 4 agneaux mâles âgés de 3 heures à4 jourt. Si roo pouvait s'en rapporter à un si petit nombre de faiti, on serait surpris de Taccroissement subit qu'apporte à la âbrine la vie eitm-utérlne. J

utt.

OD lÉRVll,

n««nrL

3 ticures,..,.

ea,3

ta, 6

103,3 lOfl^I

Je trouve ensuite des analyses de M. Oenis^ d'où il résulterait que : ^ Depuis les premières semaines après la naissance jusqu^à l'âge de 5 mois environ, il y aurait augmentation de Teati, diminution de$ gïobules ;

(1) ÀnnaUs ^êi tciinces nuturtlkit Î8Î5, t. IV, p, 499.