M LA TÉ

servir d'une curette un peu eourbée, et d'en diriger Textrélf en quittant eonst^qucmment ta paruî inférieuFe et âe dirigf perpendiculairement sur ta membrane tympunique. Au conln saut ta curette le long de la paroi supérieure, et portant son bas, comme il est nécessaire pour accrocber le corps éiràti preâqaiâ parallèle m eut la membrane du tympan» et Ton p beaucoup plus loin saua craindre de la perforer. Je prùfèr< pour les adultes seulement, ta paroi supérieure pour y cou r«Ue. «1

13, — OrelUe moyenne. '

L'oreille moyenne se compose du tympan, des cellules m et de la trompe d'Ëustache.

Le tympan est une cavité étroite, fiépar^ du conduil ta membrane du même nom^ et oSrant six parois. Sa { est constituée parla membrane du tympan, cloison fibreuse, « dehors par un repli de la peau, en dedans par la muqueuse ' roreiUe, en »oiie qu'il y a là réellement trois couches^ mais eit mincci; elle est d'une forme presque régulièrement arrondie ; r déjà meiitiauné son obliquité* A sa partie supérieure, la meml pre est percée d'une petite ouverture qui laisse passer le mu^ du marteau, mais à laquelle ne participent, dans Tétat nor: peau, ni la muqueuse. Celle-ci est séparée de la membrane f deui orgaucs : 1^ le manche du marteau, qui descend pres4|ue culaireuïeut le long de la membrane lympanique^ dont son exu cupe le centre \ 2° un filet nerveux asseï célèbre, connu soui 1 corde du tympan^ qui^ longe obliquement la membrane d'arrière mais sans descendre au-dessous de son diamètre trantversaL position est extrêmement importante pour le chirurgien, putst permet d'agir en pleine sécurité sur toute la moitié inférieure di hrane tympanique.

' Cette corde du tympan, filet nerveux délaché du nerf facial donc le tympan, sort par la scissure de G laser, et va joindre l£^ gual, qui, comme on Hait, envoie un certain no m lire de filets a ij. y ves. On a expliqué parce rapport anatomique la sympathie quj VX >^ entre rorcille et le système dentarri.% et, par exemple, cette sorte da v\ cernent de dents que produit le bruit aigu d'une scie ou d'une lirne^ ^ ' A. Coopéra constaté que ce phénomène persUUilj des deux côlé»^| individu qui avait cependant perdu en totalité la membrane tyu]

APt^AHEIL AUDITIF. tl3

que d'un côlé» et en grande partie celle de Tautre (i). D'ailleui*?^ cette sympathie eiiste entre le* denU et TorelUe externe^ on réussit souvent à apaiser une douleur de dents en incisatit brusquemeut avec des ciseaux une petite portion du pavilton auriculaire, et j'ai manqué rarement d'ot>tenir le même effet de rinslilktion de quelques gouttes d'eau de Cologne au fond du conduit auditîr,

La paroi interne du tympan est osseuse, et offre de haut en bas t P une millie osseux Unëaire, presque horiiantalej qui indique le passage de Taqueduc de Failt»pe ; 2^ la fenêtre ovale, b'juchëe par ta biise de l'étrierj Z* le promontoire; 4' au-dessous et un peu en arrière, la fenêtre ronde, boucbde par une membrane spt'ciale que doublent en dehors la muqueuse If mpanique, en dedans la membrane du limaçon, La disstanee de cette paroi à la membrane du tympan, selon M. Sappey, varie de 2 miltimètres au centre, cl de 3 à5 à la circonférence» Aussi A- Cooper recommande que il pointe du tiocart, puur la perforation de celle membrane, ne dépas^ reitrémité de la canule que de 3 millimètres au plus (2). Toutefois» comme la chaîne des osselets et la fenCtre ovale ne descendent pasau<dessous du dianititre transversal de ta membrane du tympan, on ne risquerait nullement du K-s Idesser en enfotiçant un peu plus l'instrument^ pourvu qu'ion le porte au-dessous de ce diamètre; et la ftjuètre ronde protégée par lepiomonloire serait même difticilement atleinie.

Lji paroi Bupérieure est excavée pour lo^er Tenclume et le marteau, aussi est*el le très-mince; elle réponde la face supérieure du rocher, et comrauniqut! en ce point avec la dure-mère, non-seulemenl par do»* valise aui émissaires qui traversent de petites porosité* de l'os^ mais encore par un peu de tissu cellulo^Ûhreui qui remplit une suture à demi Sijudée^ dont les dernières traces se voient longtemps dans cet endroit, Bi^clard attribuait à la rupture de ces petits vai^seaui. Técoutement de sang qui se fait dans le tympan à la ^uile de coups violemment portés sur la tète, et qui sort au detiors par la trompe d'Eustache^ ou même par le conduii fttlditif, à travers la membrine du Ijuipan déchirée du même coup. C'est aiinlen ce point que le rocher aminci ée fracture le plus communément etlaiise filtrer jusqu'au conduit auditif externe la séi os i té cérébrale. l^nUn la minceur de cette paroi explique encoie comment une violente inflammation de Tore il le interne se complique lî fréquemment d'encéphalite.

(ij A. Cooper^ Mémoirt tur la dwlrueiion de U membram du fympo» ; (Mmret Mr. compléifi, trad. fraaçaite, p, &80. |t} A« Cooper, If ci moi n sur un nomviau m^gen 4* rendu ^'owi| ek« ; Œumm^

La paroi poslérîeure n'oïTre eti bas rien de remarquable. Supéneiiremenl, elle prcse^te le liou d'enlrée de la corde du tympan et Ja pynmide; mais, à soo uninn avec la paroi précédente, se voient une ou pkgieurs ouverlurea îrrégu Hères <|iji font œmmuTiiquer le tympan ûtcc quatre ou cinq grandes celhîles creusées dans Tépai^seur de rapapbf» masttïJe, et tapissées par la muqueuse auriculaire. Ou a prupofé de pei^ forer rapnphyse pour arriver à ces cellules, dans certains cas de sunîité: mais L'omiiie elles n*eiistenl pa^ dans tous les âges, je reviendrai sur cette opération k rarlicle du développement.

La paroi antérieure présente à sa partie supérieure Tonfice interne de la trompe d'Euslache; au-dessus, la gouttière qui Joge le musde interne du marteau; au-dessous, la scissure de Glaser^ par laquelle plisent ta Inngiie apophyse du même os et son muscle antérieur. Je nok encore ici spécialement que tous ces organes se trouvent au-dessus du diamètre trana verse de la membrane et de la cavité t^mpaniqne. Cesl pi erreur que quelques anatumistee ont placé la scissure de Glacer dausU paroi inférieure; celle-ci^ trèsdtroile et hérissée de lanaelles osseusa, ne présente aucun organe à léser*

le déviais décrire ici la trompe d*Eustachê, conduit en partie osseoi, en partie carlilagineui et membraneux^ qui va s'tilKJurher dans le pbiryox derrière les fosses nasales, et verse là les produits de sëcrétioiï de la muqueuse t^mpanique. Mais il y aura plus d'avantage pour lei Réductions ihirurfîicaleSj à renvoyer celte description à ta suite deceJled^ foFses nasales elles-mêmes .

Nous ignorons à peu près complétemeut les fonctions de ces parties si diverses. On a supposé cependant que le maHeau^ suivant le mouvemeai de ses muscles, tendait à divers degrés la membrane de lympan, de manière i lui permelire de vibrer sous l'iufluenee d#s sons etiërieurs^ ces vibrations sei aient alors transmises par ta chaîne de^t osselets à la ît- «être ovale, et par suite au vestibule* Mais A* Conper a cotislaté sur 110 individu que la ffestruciîon absolue de la membrane du tympan , n^éim avec perte des osselets, après avoir produit d'at>E>j'd ime surdité compl n'avait pas empêihé l'ouïe de revenir à un à^gré tr^s-rematquable eipériences sur les anima uï ont donné les mêmes résuhats; cependant surdilé est toujouis plus marquée dans lis premiers temps qui su! rexpérience, ce qui tient ou à l'in habitude de roreiUe^ ou à IHtjfiammation peut-être.

Toulcfois, lorsque la cavité du tympan est remplie par un liquide, soït du sang exlravasé, soildu mucus accumulé par l'obstruction de la trompe

^eiiM

d'Eiistâche^ il en résulte une surdité complète. A. Cooper admet aussi uni; autre théorie de la surdité par Tobstruction delà trompe; il compare le tympan à un tambour dont la membrane vibrerâil mal etneiendrait que des ions sourds, si sa cavité ne eonimuuii^uaH par un Irou spécial avec Tair e^Etérteur. La trompe d'Ei^staclie cuntilitue cette communicalkm, et si elle est bouchée, les Tfibra lions ne se fonl plus et Touïe est perdue.

Celle théorie esl aujourd'hui la plus généralement adoptée^ cependant elle ne s^appliquerâit pas à Ions les cas. Il en esl de ri'bstructton dr la trompe d Ëustache comme de celle de tous \v& canaun e&créteurs, le canal nasal; rurèire, etc; elle entraine généralement une rétenlion des matièrtas sécrétées, et Vindication est toujours la mÊmr: Jétahhr le canal naturel^ ou créer un canal artificieL Lorsqu'on ne peut dt'soh^îruer la trompe, on a ptiur ressource de pratiquer une issue artiflcielle à travers là membrane du tympan ou l'apophyse mastoîde. Je ne sais pas pourquoi H, Vdpeau pense que la perforaiion de Tapuphyse ne se nmintieudrait point, quand même on y fixerait un corps étrafiger ; et Tunique raison de lui préférer la perforation du la membrane du tympan e^st que celle-ci est àlarois plus facile et moins périlleuse* Buyer la rejette pourlant aussi bien : a J'ai de la prévention, dit-tlj contre toute opération qui, ayant pour objet le rétablissement des fonctions d'un orgaue, porte atteinte h sa sîructurej et détruit une des conditions nécessaires à l'exercice di* st*s fonctions*» A part rélaslicité de ce principe, qui pourrait être opposé à Ix^aucoup doperai ions admîmes par Bt^tyer lui-même^ Tintègriié de ta membrane du tympan n*esl point n*^cessaire à l^eiercice du sens de l'ouïe, et le reproche tombe à fauic. A la vérité Boyer a tenté ujie fois infruclueusement celte opération, niais sur une jeune fille sourde depuis quinze ans; et Q*était-tl donc pas à présumer qu'une si longue inerlit* a%ait atrophie les nerfs? A. Cooper dit cependant avoir réussi sur un Jeune homme âgé de 17 ans, sourd de naissance par obturation de la trumpe d'Euntacbe; et deux mois après, Tupérë lui donnait l'assurance que la cuie ét^il parfaite. Je professe un ^rand respect pour la véracité d'A. Cooper; mais si son malade élait souid de naissance, il devait être muet, ce qui n e^t pas dit; et rot)Si«rvation esi tout à fait incompréhensible. Uu reste, j'aputtrii que j'ai pratiqué plusieurs fais cette opération raoi-mème, tans en oblenir aucun résuhat«

apophyse ; on a vu mèmeloul à k Tois rétrier aiTacbc de 1^ et U rTrenibraiiË du tympan déchirée ou décollée, ^ni | perdue. .^

L'ouverture, en pareil cas, des caviloa labyrinlbiquea « quelques chirurgiens Fidée que k si^rosil^î qui s'écouïe paH le liquide même du labyrinthe; npinion aujourd'hui génén donner. CependautM, Eichetj ayant observé un écoulement rable, coïncldaul avec une fracture du rotlicr mm déchîrui mère» sauiï rapport même avec le conduit auditif interne qu'alors le liquide devait venir du labyrinthe, à moins qu 8ang épanché. Le lecteur peut choisir entre les deux optiiioi] à dire ni pour nt contre» «^

La coniervation de l'ouïe^ dans ces grandes commet ion^ Yont jusqu^à rompre les deux rochers, est d'autant plus rei l'on connaU la seufiil>ilité des nerfs acoustiques eux motl{ ments des os. Les dcui oreillen étant bouchées, une monlii bouche ne fait entendre aucun battement ; les batlementi^ contraire des plus manifestes, si on l'appuie contre toute ^ du crâne ou de la face. L'expérience est plus fi-appanta 4 sant les oreilles libres et plaçant la montre dans la l)ûïichei( De touche pas les denls^ on n'entend rien ; si elle les toudi merveille* A. Cooper a tiré un grand parti de ce phénomii gnostic des diverses espèces de surdité : si la montre misai ne se fait pas entendre , c'est que les nerfs eui-même» i toute opération ei't dès lors inutile. 4

dition n*$ plus Heu (1). Moi-mâme, devant de li^l s témoignages, je m*étaîs demandé si la surdité indépendante de^ nerfs, mais rebelle à tous les moyens^ ne trouverait pas une ressource extrême mais efficace dans la trëpaoatlon du crâne. Un eiamen attentif de ce phénomène m'a ramené à des idées plus justes. Ce n'esl pas seulement sur les sujets tré« panés, c'est sur tout Je monde que la vùix articulée^ rapprochée des parois du crâne^ est plus nettement entendue ; et pour communiquer a?ec les sourds» il n'est pas nécessaire de leur crier aux oreilles, selon Texpre^sion vulgaire ; on peut tout aussi hkn leur crier près du vertei ou de l'occiput. Probablement la vibration se communique aux os du crâne et par là aux nerfs acoustiques, et Touverlure du trépan n'y est pour rien.

I 4. — Dévellkpp«iiif!iit

Cassebohm, sur un embryon de moins d*un mois^ a Ironie Torigine du conduit auditif eiterne (2); mais ce n'est guère que vers le milieu du second mois qu'on commence à apercevoir des iresliges du paviUon auriculaire. On peut donc parfaitement expliquer, par un arrêt de développement antérieur, Tabsence de ToreiMe externe, et l'occlusion plus on moins complète du conduit auditif. Cette occlusion est de diverses espèces : tantôt le conduit manque totalement; il y a en même temps absence de sa paroi osseuse inféneure, et, chose remarquable, l'ouïe n'est pas toujours abolie. Queiquefoîs Toriflce existe et roblitération siège plus profondément; cela est plus rare, et k peine en connall-on trois exemples dont l'histoire laisse fort à désirer. Plus rare encore paraît être roblitér»lion lîmiti^e à la portion la plus externe du conduit; elle n'a élé vue jusqu'à présent qu'une fois sur un veau raonstrueui, et point chei l'homme* Enfin on peut rallier aux deux premières variétés Tobl itération du conduit, sauf un petit pertuis extérieur admettant à peine une aiguille ou une tête d'épingle; M* Gressy en a réuni quatre à cinq exemples.

11 est remarquable que roblitération par une siniple membrane, décrite par Paul d^Égine avec l'opération nécessaire pour y remédier, et admise jusqu'à nos jours sans la moindre contestation, n'a jamais été observée, Miller, Dewar, A, Cooper, M. Guersant, ont essayé de pratiquer ropéritlon

(f ) Voytt une note Insérée dans le Jmitnai hibdûmiidaiTi, décembre tlia ; et Larrey, Clinique chirurgifaU, L V, ï836. {%} Ctnithobmt TriKiaiut quatuor mnm. 4$ aun humemâ^ p. SI»

eis

DE LA ÎÉTE.

de Paul d'Egine; Tëchec constant et absolu de toutes ees te un enseignenietit qui ne devra pas être perdu à l'avi*nir (l)<

Peut-il j avoir anûmalie par eicès de liévcloppemt'ni, c>a peiToration eomplèlû du conduit auditif, et absinice de la men panique? Je n'en cujjnais pas d'exemploâ* En 1623, un inler| Bernard, fît voir à Ëlandio et à H. VeJpeau, sur la lât<! d'un ^ anomalie bit n plus singulière : il y avait, en outre du cood^ un autre conduit ouvert sjur la région masioldienne(2).

Las autres anomalies de f oreille nous intéressent peu ; dU ment <]ue, ctieï a^rtains sourds-muets de naissancej Je nerf ai trouvé plus petit de moi lié. Cette atrophie t*si-eUe cause ou effe dite? ttard pense (qu'elle en est plus souvent IViTet que la caus

A la naissance^ k partie osseuse du conduit auditif n'eiisti est remplacée par un cercle osseux qui tient à lii portion écdiWi encadre la men*brane du tympan; celle-ci se dirige tiès-obliq bas et en dedans, à tel point qu'elle est presque horizontale. 1 sont aussi gr<>s que dans Tàge adulte^ et ta caisse du tympan | dite est presque aussi développée; mais Tapophyse mastoï Je eil et ses cellules n'existent pas. La caisse tympatuquc est remplie épais et gi'laïiniforme, qui s^écoule probablemetil peu après il parla trompe d'Eusldche^ plus courte vl plus large qu'elle ne 1 tard. Si la trompe se trouve oblitérée, ou si seulement, par quelconque, le liquide de la caisse ne s'ccoule pas, t'audaion n point* Lors même qu*on parvient à pousser par celte voie des d'eau ou d*air, il faut beaucoup se nifRer de raméliorattun iar venir d'abord ; et toules ces histoires de sourds-muets di auxquels on prétend avoir rendu roulci et la pai oie, sont des e si grossières qu'elles ne su ppo rient pas rexainen (3),

Mais ce sont surlout les moditications apportées par Tâge da duit auditif et les cellules mastoïdien u es, qull est impoiloot rer. Chez reufatit nouveau-né^ le cotiduU existe à peine; il est

(1) Allen Thotusoîi^ Rteherehei surplmieun €at df meu rfe eûnf

VQrwtiitextêrnÊ i Àrrktvesgén^ demédecine^ t8U, t. liV, p. lèl ; — imptrforaiiQnM ei airésiet cungéntaltg d§ la face ; Théw inâi^ , p. 15 à tn.

(f, Blandtn, FHet dt médecine H de chirurgie pratiqwÊ, U I1I« p. peau^ Traita d'Qnatomxe thirurgicaiet'^^ èûiL. L U p. 393^

(3j Voir mon diiiciiurs dam la Discustwn iur Ui snurdt-muënà l médecin f, séance du àî mai 1853; ~^ UnUvtin dé t'Àcadémit a

braoeuxj et la partie supénemede la menibrane du tympan se trouva ati nivéâu de la porlîon «quariiiDeuâe de Vos ; les cai ps étrangers ne sauraient d<inc s'enfcmcer beaucoup, et leur eilraction na souffre aucune difficullé. Ver* la seconde année, le conduit oiseuîE eat di*jà appanmt; mais il en courl^ rectiligne^ en sorte qu'il est facile d'apercevoir au r<»nd la niembrauif du L^mpan. Suivant Cassetiolini, son orifice externe ust alors arrondi ; 9rL Lenuir assure au contraire que sa fitrme se rapproche d'autant pîus d'une ellipse qu*on l'examine chea des sujets plus jeunes» O dernier <*bstr\att'ur a constaté que Tellipsede cei orifici^ a c^^nl5Ïumtl3êTlt^ t:hez les enlantSf son plus grand diamètre daas une direction presque parallèle à Ta pu p h 3(^ zygomaiique, en d'autres termes^ presque transversale à Taxe ilti corps ; Umdis que» chex les adultes^ et à plus forte rai .son chez les vieillards^ ce même diamètre devient presque vurlicat {[]. Ce cbaogeraenl de dnectioti est dû à Taccroissenient de Tapopbyse tnasltiîde qui, à mesure qtt^'elle se développe, semble relever en avant re!(trêmité postérieure de ce diamètre ; en sorte qu'à la puberté, il est biblique de haut en bas et d'arrière en avant; chez l'adulte, comme il a été dlt^ il se rap>proche de la pei pendiculairej qu'il al teint et qu'il peut même dépasser nu peu chet les vieillaids, de manière à devenir légèrement oblique dan» un autre sens. Kn conséquence^ chez les enfants, au lieu de porter la curette le long de la paroi supérieure ou infërieure, U Taut suivre la pârot pos té r ie u re o u Tan L é r ieu re«

L'a pop h ][ .se masloide qH peu développée avant la puberté, et Arnemann aYait tîié à 16 on 17 ans Tâge avant lequel on ne devait pas tenter l^i perforatiim* Déjà cependant mie opération de ce genre avait été pratiquée avec tuccës sur un jeune homme de 13 ans; et M. Bîchet dit aussi avoir trouvé des cellules communiquant avec la caviié t^fmpanique sur trois cadaviei de 14 à 15 aiis< Selon Dexeimeris, Bosenthal aurait même montré que dès Tige de 5 ans ees cellules auraient asses d'ampleur pour rendre rupérêtion possible; mais il ne Taudrait pas s'en trop fier à ces appréciations périlleuses. Weber raconte qu'en répétant le procède opératoire sur le cadavre d'un jeune enfaiit, il pénétra dans la cavité du crâne. Même à uo Ige plus avancé, il sera bon de s'assurer que l'apophyse mast< ïde a âù~ quisiiiut son développement ; et peut-être ta percussion ne devrait pas être négligée. Wtiber, sur un rrâne sec, il i*e dit pas à la vérité de quel àg^, ne put aiTiViT jusqu'aux cellules, qui étaient peu développées, M. Ricbet rapporte pareillement que, sur tin adulte où l'apophyse n'offrait qu'un

(1) Leaotr, Thèu tnaug., Paris, ISai, &« SIft.

peu plus en avant que ce smûs, on arrî serait à des ce! sans communication avec la cavité lympaniqne. Jasi trocarl au mifieu de t apophyse et tin peu en haut, Procl inférifittre et antérieure, Mufi'ty avait fimé le lîm d'éleefi derapophyset a trois quarts de pùUûe (î cenïimèlres) d* la parlie moyvnne de rinsertion du slcrno^uiastoïdien. En foncé le Irocarl à dix lignes {tl millimètres) derrière Po gnes (I S millimètres) de la poinle de Tapoph^ se, et à qtuiti mètres) de sou bord postérieur C'étail bien en arrière ; précaution de diriger Tinslrument obliquement en aTiu d'après ta position de l'orifice tympanîque des cellules, chemin le plus court et le plus sûr serait à quelqui.*» mi rièr^ de la moitié supérieure du conduit auditif.

Dans la vieillesse avuncée, la sécrétion cértimineuse dei et^ pour peu que le sujet néglige de l'extraire^ elle forme ♦ bouchent plus ou moins le conduit audïtif, et auxquels o quelque influt'iice ftir la dureté de Touïe et la surdité des s'est assuré que cette innuence est très-légère; mais, ▼iéilli'S femmes Irês-sourdeSj il a trouvé^ sans autre lé tous les canaux du labyrinthe vides de sérosité, tandis qi ïient comme à Tordinaire chei les vieillards qui ont com

ARTICLE lU

APPAIlEtL OCUUIRB.

Cet appareil se compose de plusieurs parties qu'il ïmpi

APPAREIL OCULAIRE 6li

I !• Des pniipldres, on région palpébrale.

1» Limites.

Sur le squelette, cette région est limitée à sa circonférence par l'arcade sourcilière en liaut ; en dedans, Punion de l'apophyse montante du maxillaire supérieur avec Tos du nez; inférieurement, le rebord saillant de Torbite; en dehors, le bord postérieur deTos malaire, qui borne la région temporale. Sur le vivant, ces deux dernières limites peuvent être très-bien reconnues par le toucher ; les deux autres sont remplacées en baut par le bord supérieur des sourcils ; en dedans par l'attache du tenden du muscle orbiculaire, qu*on fkit saillir en tirant les paupières en dehors.

2® Anatomie des plans.

Les couches varient beaucoup selon les divers points de cette région. Ainsi Ton trouve successivement :

l^' La peau, épaisse et velue au sourcil, où elle participe encore de la peau du front, et où elle est doublée d'une mince couche ccUulo-graisseuse ; très-mince et transparente au-dessous, où elle n*est séparée du muscle orbiculaire que par un tissu cellulaire séreux ;

2* Le muscle orbiculaire, dans toute l'étendue de la région;

3* Sous le sourcil, ou plus exactement au-dessus du rebord orbitaire supérieur, le muscle frontal, et au-dessous de lui le muscle sourciller ;

4<> En dehors du rebord de l'orbite, le périoste; en dedans, Taponévrose palpébrale continue avec le périoste ; et enfin, près du bord libre des paupières, les cartilages tarses qui font suite à l'aponévrose palpébrale;

5* A la partie moyenne de la paupière supérieure, les fibres terminales du musde releveur ;

6^ Dans une portion variable de chaque paupière, mais toiyours appréciable à l'œil, la conjonctive, qui les revêt en dedans et qui porte spédalement le nom de conjonctive palpébrale. En se repliant à Pangle interne, celte membrane forme d'abord une petite saillie connue sous le nom de caroncule lacrymale, et plus en dedans un léger repli, simple vestige chei l'homme du grand repli muqueux qui, chez les animaux, porte le nom de troisième paupière ou membram olignotanie.

Les artères sont : 1* au-dessus du rebord orbitaire, la sus-orbitaire et la frontale, dont la disposition a été indiquée dans la r^on épicrânienne ; 2> pour les paupières mêmes, les deux palpébrales internes, fournies par

rophïhal inique, et 1rs palpébraks eUerncs, lerminaiscm é ^ eilf s sotïl placées dans r*3|iaisscijr di* l'a panëv ruse palpéhr,^ musclt" orbiculairej ol for ment par leur renom ire diui art;;^^ chaque paupière, donl la €uneavilé regarde Le bord libre cfe c deuii^ure élulgnëe d'environ 9 à 10 millirnèties»

Les veioes vont se rendre, les unes a rophLbaltDique^ les a gulaire.

Les l;mpbaiii]ues se dirigent^ les uns en dedans pour sur faciaU^ el se rendre aax ganglions sous-maiilkires^ les aolrt vers leg ganglions parolidtens.

Les nerfs, au-di's&ua du rebord orbitairej sont le frontal i fronUl t^ïlerue, Puur les paupières mêmes, il y a des filets qui nasal interne, d'autres du lacrymal ; le sus-orbitaîre et le so en enf nienL aussi ; et etiflrt uu ass^ez grand nombre vienoei

Les os sur lesquels reposent taules ces parties simt : en hau Tapopbyse montanle de Tos maxillaire supérieur en dedans mêrjie avec une partie du malaire en bas; en debora le ma frontal. La porlion supérieure repond aux sinus frontaux^ q cent à se développer du c6ié du neaei se prolongent plus oi eu dt'hors, suivant les âges; la purliou inlerue, lurl solide^ fosses nasales; la portion inférieure au sinusmaiillaire^à qu en ce point une paroi assez épaisse; enfiiî la pojtion externe, présente la suture frunlO'Zygom&tlquej et recouvre uu peiij Heure de la fusse temporale*

3" ConsidiTOlions spéciale».

D'après celte première description, on voit déjà que lei piu premeni dites, ou les deux vuiles membrafteux qui s'élèvenl sertt sur la Face antérieure du globe oculaire, sont loin d^oc rétendue de cette région, et qu^elles n'ont pas plus de hauteur jouctive qui les recouvre. Or, la conjunciive, soit en bata^ \ ne dépassant guère le globe de l'œU, et ccIuîh:! a|ant de â3 mètres de dUmètre, la plus grar»de bauteur des deux paupi pallie moyenne est de 24 4 26 millimèlres,dunl pins des Irais i la paupière supérieure. Dans celle étendue, le bisluuri enfonce arrière risquerait de tomber sur la conjonctive; au dtlà, tpr* visé l'aponévrose palpébrate^ il pénétrerait dans te tis&u 4 Torbitep

M. Rîchel a contesté ces chiffres; il a tnesuréj dit-iL lea paupières d'une vingtaine de cadavres^ et a Irouvé 22 à 25 millimètres de hauteur pour la paupière supérieure, il à (3 pour ritiférieure; d*oii il résulterait que là conir>n€tive dépasst^ le glube de Pceil de 6 milHmèlres soi! en haut, soit en has; bien plus, elle pourrait même dépasser le rebord de roïbilc, dont le dîamèlre vertical ne va guère au delà de 36 millimètres. C*est ^ue M.Hiehei, mesurant les paupières jusqu'à Tendrotlde la rcflt^iion de la conjonctive sur le gbbe oculaire, a iionfondu leur hauteur verticale avec la courbe qu'elles dêcrivenL J'ai voulu tout récemnoenl wmmellre ce» chiffres à une vérification nouvelle; du repli supérieur au repli inférieur de la conjonctive, en suivant le conlour de Vœil, j'ai trouvé 32 mil- Limètres^ dont 12 pour le repli supérieur, 7 pour Taulre, et enire les deui 13 mi 11 i mètres pour Tare de la cornée. La tiauleur verticale d'un repli à l'aiilre était seulement de 23 millimètres; ce qui offre à très peu près le rapport de 2 à 3, ou du diamètre à la demi-circonférence.

La largeur des paupières est b<^aucoijp plus grande que leur hauteun La scissure qui les sépare, variable suivant les sujets, peut atteindre jiiiqu'à 33 millinjètres et plus ; et eu dehors de la commissure externe, il y a encore un petit espace où les paupières réunies sont doublées parla conjonctive ; â Tangle interne, au contraire, la conjonctive ne forme point de replî semblable.

Le bord libre des deux paupières mérite d'abord quelque atlention. Dans l'eipce de 4 millimètres iiu c6té du n*^i, il est mousse, arrondi, dégarni de poils ; cette port ion est séptrée du reste par un tubercule saillant» présentant à sou sommet le point lacryroal. Au delà de ces poinlschaquû paupière présente à son boid libre une surface plane qu'on décrit commâ taillée en biseau aux dépens de sa purtton la plus pn»fonde« mais qui ne prâênte réellement celte dispoâllion qu'à la paupière supêrieui^. La vive arête extérieure près de la peau est garnie de cils, pelita poils rang^ sur deus ou trois rangs, plus nombreui» plus lor*gs et plus forls k la paupière supérieure, et qui d'ailleurs se recour bt»nt natui\*llement en dehors à cha<fue paupière, La vive arête intérieure prénenle une ou deui rangées de petits oritices appartenant aux tjlandfi de Méibomius^ sr^rtes de glandes en grappe, comptisées d'un canal excréteur qui les parcourt dan» toute leur longueur, bordé de chaque tOté de grniipes de follicules qui j envoient aulaiit de conduits accessuiies. Elles sont l*»gées d.ms des sillons spéciaux entre les cartilages tarses et la cunjotictive, wms laquelle on les aperçoit rangées les unes à côté des autres, de manière à représenter des lignes jaunâtres^ verticales^ parallèles, tantôt droites, tanlôl ileiueuses

G54 DE LA TÈTË.

quelquefois ramifiées^ au nombre ûe 30 à 40 à Ja paupière tandis que rinférieure n'en a qu'une vingiaitie* Elles secrèlei humeur sébacée qu'on en fait t^chapper par la pression souâ petits vers très-déliés. 4

Telle e^t donc la structure du bord libre de chaque paupS d'une part, la muqueuse de Tautiei eutre elles un lissu cellu! le cartilage lars«>, Jes foliicultis des poils munis de leurs gland mais pas d' aréoles ad i pieuses, aucune de ces conditions dan nous avons vu naître le furuncle. On regarde cependant cumn furoncles ces tumeurs inllamoiatoires, acuminées, connues d'orgeoletj et qui aUectoiit le bord libre des paupières, le reji te m eut cette opinion pour le^i raisons suivantes; rorgcolet i jamais de tissu cellulaire moriiTié: Torgeolet peut être an marche avant la période de suppuration ; il m^'a toujours sultî rapplicaiion de compresses imbibées d'eau froide; enfin, 1 siégé pas indifTéremmeut sur la peau des paupières, mais il clusivement leur bord lîtire : preuve qu'il y a là une conditior esscDtielïe à son développement. Je le regarde, pour ma pi une inflammation^ tantôt d'un follicule pileux, tantôt d'un Méibomius , analogue à ces petits boutons qui naissent souve et aux membres, principalement sur le point d'implantation poilj et qui se terminent par une petite suppuration à leur soi: ïsans bourbillon véritable*

Lisfranc a décrit comme succédant à i'orgeolet de petitei rouges, parfois multilotxiesj et vejjânt s'ouvrir par un petit bord libre du large. Ces petites tumeurs sont aisées à disli kystes des paupières par la possibilité d'introduire dans leur atf let d'Anel ou de Mi^ean. Ce diagnostic est fort important ; tandis que les kystes réclament presque toujours Tei^tirpation, i du ViUards est parvenu à procurer la résolution de ces autres i% y portant une sonde cannelée en platine très-efâlée et cbaiigée d'argent fuiidn (1),

Les kystes des paupières paraissent siéger de préférence, soi glandes sébacées, soit dans les rjllicules pileui ; M» Sappey, i eiclusivement cette dernière origine, explique par là comment renferment SI souvent des poils (2]. Cependant M> Desmarres

(I) Carron du Vil tarda, Cùniidérations pratiques sur kt tumeur W Sappey, Traité d'amtomk discripliie, t* 11, p, â96.

dam le tisâu eellulaire ^ queiques-uue^ jsoukmcnt dans les glandes de Uéibomius; puis il décrit à pari le ckalaziQn, qu'U ne sait où ineLtre et qu'il est fort embarrassé pour distinguer des autres kystes. Le fait est qu'après &mr extirpé ces tumeurs, uu ne saurait le plus souvent eu préciser la nature, à plus forte raison avant ropération; c'est ua sujet qui exige de nouvelles rechifrches. Seulement, un les rencontre en trois pamts trèsdiffëi-euts: sous la peau, suus le muscle orbiculaire, et sous la conjonctive. £laaa ce dernier cas, évidemment il faut attaquer la tumeur par la face interne de la paupière ; dans les deux au 1res, par Ja face ejLlerne* La dissection en est pour Tordinaire fort dirUcile , d'abord a cause de leur adhérence au cartilage tarse, puis à cause du sang qui manque les parties au prcïmier coup de bistouri ; j'ai vu ainsi entamer une fois le bord libre de ta pjiupière ; et Dupuytren citait un cas où la paupière était restée perforée de part eu part* Pour éviler l'écoulement du sang, Lisfranc faisait comprimer les paupières sur divers points par les doigta de ses aides; M. Carron du Villards exerce la même compregsiou à Taide du spécuhim de Lusardi appliqué sur la paupière fermée*- Dupu^tren allait plus droit au but en iulroduisanL sous la paupière Tindicateur gauche ; cl M. Desmarres a réussi mieux encore a Taide d'une pince qui étreint entre deux anneaux toute répaisseur de la paupière. Cependant je crois a voir beaucoup simplitié ropération par le procédé suivant : je fais sur La tumeur une incision transversale qui Touvre complètement j puis avec des pinces à disséquer qui pressent d'un celé sur la peau, de l'autre sur la conjonctive, j'énuclée de vive force les deux moitiés de la tumeur^ la petite plaie est généralement cicatrisée dès le lendemain*

Le bord libre des paupières est encore le siège d'une autre affection connue sous le nom de tiichiasis, qui consiste dans le renversement des cils du côté deToeil. Quand le renversement n'alTecte que deux ou trois cils, il est dû ordinairement à une mauvaise direction de quelques follicules, et on a trouvé plus simple d^arracher ces cils et de cautériser tenr^ bulbes avec un crayon de nitrate d'argent, que de rechercher la cause réelle de cette déviation, qui tient le plus souvent au renver^eraent de tout ou partie du tarse lui- même. Lorsque la nature et retendue de l'alVection la rendent rebelle à tout autre moyen, Gerdy a réséqué avec succèi» toute k portion delà paupière qui contient les bulbes dis cils. Il importe alors de savoir au juste jusqu'où ces bulbes s*étendent, d*ane part pour les enlever en entier, d'autre part pour ne pas faire subir à ta paupière une piTlede subslanca inutile. Gerdy a Ëié à 4 nuUimètces la hauteur 4 retrancher

in DE LÀ TËTË.

du Iwrd libre de la paupière supérieure \ pour rinrérleure 1 3 niilliïïîèlres (1).

La |>eau, liè:s-fine, hors sur les sourcils^ est gënémlement t: surtout dans la vîeilles&e, forme des ptîs el mê te de.< hourre dants. Le hasard a appris à tirer parti de cette laxiié extrao un ntalade qiii avait déjà suppurlé l'ablatian des bulbi's cilîa,^^ paupières par Tupéraiion que nous venons de menliouoer» de mauvaise nature puUiilèrenl aux environs des cicalnces, obligé d'enti'ver la totalité de la paupière supérieure el unep^^^ tre* 11 songeait à réparer la perte desutfstance par la blépharoplâ que, ayant commandé à son malade de fermer TœU opéré, il vit s'abaisser as£ex>avec le peu de tégumenU quireitalt an- dessus, couvrir complètement le globe de TrEiL Ce fut un trait de lu a^ab»Hnl de toute nouvelle opération, et le sujt^t guërii asses t piJUVQîr, à l'aide d'un clignement léger, conserver les fi-ncUo œil ; Gerdy ajoute même qu^entre les deux yeuï il n'y avait qi de difiérence. Il voulut répéter cette expérience sur un cbien^ leva la paupière supérieure tout entière; après la gnérîsôn, te < vrait aussi parfaitement son œil. Déjii, du reste, Daviel et d'autr observé des pbëuomènes analogue» (2).

La peau de» pftupières est unie au muselé orbkulaîi^ par u mime de (issu cellulaire s^reui, qui prête beaucoup par sa na! flUialion soit san^^uine, soit séreuse. Un coup de poing sur cett détermine une ecchymose parfois si intense, qu'une lotutioti po) que rœil est arrangé au heurre noir. En AngUltrre, dans entre boxeurs^ les paupières sont parfois tellenjenl ^onOéfa» ^i qu'elles ne peuvent s'ouvrir ; el les témoins font une ouverture avec une lancette pour permettre au combat lanl d'y voir un peu temps (3). Li's appUcaiions de sangsiu^s trop pre^derœil soi suivies d'une ecchymosf* assez forlej eiifin, elle succède presqui ïiient aux fractures de la paroi supérit^ure de Ttirbile* Mais il t qu'elle est alors piécédce de recchyraose de la conjonctive ocu LSnlilnattoo séreuse est généralement fréquente ; il sufQt d'une infl'immalion du voisinage, ou de quelqrte obstacle au sang veineux; ainsi l'on a vu l'œdème des paupières prodtiit |

(1] Gcrdy. Becherthn hiêtoriquet tt pTQîiquft tur U renrersement d lùiirnâl de thtrurgif., r844, p. 225.

(3) t^i^fdy» MémoiTe tité.

(3) Maçkeûïie, TtaUépmlique dn maiuûi^t dit y rut, irad. trmoi

APPABEIL OCULAIRE. ii7

cation sur la joue d'un bandage conleniif après l'opëraHon en bËc-de- LièTre j ce bandage comprimaii la veine faciale, Irone de rangulaire, dant laquelle se rtndenl, comme il a éië dit, une partie dea veines palpébraies* D'autres fois enGn^ la cause de l'œdème demeure inconnue, et semble être une simple atonie locale. La peau participe au relâctiement^ forme un bourrelet plus ou moins mollasse, et cela surdt souvent pour empècber IVIévation de la paupière supérieure et simuler une paral]fgic de son rdeveur; je dirai dans un moment par quel mécanisme.

La pi^au du sourcil est plus épaisse. 11 faut noter d'abord que le sourcil ne répond nullement à Tarcade sourcil ière^ pas plus qu^au rauscle du même nom ; uutre que celui-ci est séparé de la peau par Le frontal et l^orbieul&ire, le sourcil, qui dessine presque eiactement Tarcade orbitairc^ est dijuc situé plusieurs millimètres au-dessous. Mais la peati du sourcil doublée par le musde orbiculaire en suit tous les mouvements^ et peut œnséqueiument §tre fortement relevée au-dessus du rebord supérieur de rorbtte.ou fortement abaissée au-dessous. On profite de celle mubilité pour pratiquer diverses opérations sans laisser de cicatrice visible. Soit quil s'agisse d'enlever une tumeur, de diviser le nerf frontal, de mettre à un les sinus froniaui pour les trépaner, Tincision, ou au moins i*une do ses branijbes^ peut èire faite sur le sourcil mêmej préaldbtemi^nt rasé et attiré jusque sur le poim que l'on veut découvrir; au-dessous de la peau se trouvent les fibres de rorblculaire, qui suivent à peu près la même direclion, et dont la aectiou n'amènera que pi^u d'écartement dans les bords de La plaie ; en sorte qu'on peut très-bien réunir par première inteiïtmn, et que La croissance des poils cachera parfaitement cette cicatrice ttnéitire.

On redoutait beaucoup autrefois les plaies des sourcils* comme déterminaot Taiiiaurose^ et même parlais des accidents plus graves encore^ le coma, le délire, le tétanos et La mort. Quant à ces derniei^ accidents, on les rapporte généralcmtui aujuurd'bui à une fractui^e indirecte de la base du ciàneavec lésiun du cerveau ; mais pour l'amaurose, Sabatier l'expliquait par uue lésion du nerf frontal , agissant sympalhiquemenl sur l'œil par rinltîrmédidire du nerf nasal ; et cette théorie, adt^ptée par RtbeSj reprise par BlandiUj n'a pas encore perdu tous ses partisans (1)^ Cest louiours Thisioire de la dent d'or, et Ton s'évertue h cbercber des eipticalions puur un tait qu'on n'a pis constaté. Jamais tes plaies simples

(1) Ribea, Rtchtrchet sut quelques pârfiVr dt Tcpii, à VouûttQn d'une plaii de f#ft; Mémoires d^iaSoc. d'émulaimn, l. VU, p, 80.

6Si Oe LA

'du sourcil n'ont déÈertnioé r&maurose; dans tous les 4 [«vait succédé à un choc plus ou moins violent reçu par Ta^ ï en sorte qu*on peut la rapporter legilimemenl à une comUl j parle nerf optique Jui-rnême, commolion dont la slruct^ [erbitatre nous dëmonlrera le nïécanisrne et la raciltté. '

La meilleure preuve fjue les plaies du sourcil et du ner ^^ I lont aussi simples <|ue celles des autres régions du corps, [chirurgien n'hésite à les diviser au besoin, qu'on choisit mèr^^^ i4e préférence pour ]f porterie bistouri, afin que la cicatrle;^-^^ ' [thée sous tes poils, et qu'enfin la section du nerf frontal pour gies est considérée comme une opération insignifiante par f le dois rappeler ici que ce nerf se divise généralement en dea I ATant de sortir de l'orbite^ en sorte que la seciion d'aune sen Lbîên ne pas enlever taules les douleurs. La branche frontal plus considérable que Tautre^ sort par îe trou su s-orbi taire, fré réduit à une simple échancrure osseuse qu'ion peut sentir sous longeant l'arcade orbîtaire avec le doigt; ce trou ou celte écbi à 3 cenlimèlres environ en dehors de la racine du ner; la brai taie interne est à i centimètre plus en dedans et souvent davi leciion doit se faire à 4 millimètres au moins au-dessus du râ taire ; plus bas, si le nerf était renfermé dans un canal, on conri de ne pas Talteindre* A. Cooper en a pratiqué le premier k sel cutanée; M, Bonnet de Lyon a ainsi régularisé le procédé, U ^ bord U ponction delà peau dans l'espace inter-sourcilier à 1 ceiiî la ligne médiane; par cette ponction, il fait pénétrer le ténotomi talemenl, le tranchant en bas, en rasant Tos frontal jusque ven de Tarcade flaurcilière. Alors on tourjie la pointe et le trancha l'os, tt on retire rinstrument à soi en coupant toutes les parti jusqu'à Tos même (i). i

L'aponévrmc patpébfak^ dénominalion a^seï généralement t jourd'hui, n'est autre chose que ce que j'avais décrit d'abord, . tion de Winslow, sous ie nom de Ugament palpébral. Celte aponéf tache d'une part à toute la circonférence de l'orbite Ciù ejle «e cont^j^ ^ demment avec le périoste, et d'autre part aux bords adhérents n^^^ tarses, constituant ainsi une barrière tlbreuse entre les paupières et [^ tiea plus profondes de Torbite ; d*oii il résulte que les afTcetions de c«t ^ portions sont jusqu'à un certain point indépendanteâ, et qu'un ifa

(i) A. Cooper, Ucturê$ on SurQtty, '2* «dît,, iSSO, p. 4M; — ftoQOet, f^ dettUiiùntlmdinmuafCiù^ ; Paris, 1841, p* 630.

APPAREIL OCULAIRE. iS$9

formé dans rorbile» par eKemple» aura besoin (pielqtiefois d'êlre ouvert é& bonne heure avi*e le bist^iurî^ si Ton ne veut pas qu'il s'étende beaucoup avanl de détruire Tobstacle que lui oppose celte aponévrose.

C'est elle qui maintient aux paupières leur forme et leur étendue, même quand le muscle orbiculaîre est enleif<ï, et qni sur le vivant résiste aux contracliona de ce muscle et Tcnipèche de itop rélrécir ta fissure interpalpi^brale; de même aussi elle limite raction du relêveur de la paupière supérieure, qu» ne peut attirer le tarse en arrière plus loin que l'aponévrose ne le lui pertnet» Pour remplir ct'S fondionSj on comprend qu'elle devait être moins ëpabse et moins solide h La paupière inférieure où elle a à peine quelque résit^tance à opposer à deâ Ûbres musculaires transverses, qu*à la supérieure où elle lulle contre le releveur, et surtout qu'aux angles des paupières où elle résiste aux contractious directes de Jr'orbiculaire. Aussi c'esl dans ces derniers points qu'elle offre le plus d'éliftisseur, te Ib' m eut que Tenon y a vu des ligaments spéciaux. Le fi^ûfmnt angulaire extern^^ comme il l'appelle, va directement de la commissure dis tarses au bord exieme de l'orbite: le ligament iniermt plut solide encore, se partage en deux lames assez importantes à étudier. La lame antérieure passe sur la gouttière lacrymale et va s'attacher au bord interne de cette gouttière formé par Tapopliyse montante de Tos maxillaire; c'ait ce que les anatomistes décrivent géiufralernent comme le tendon de For* bicutaîre. La lame postérieure se détache de l'autre au niveau de la gouttière lacrymaleç et va s'insérer à son bord eilerne, sur l'os unguis; en sorte que ces deux lames recouvrent entièrement celte gouttière. Il transforment en une cavité complète, qui porte le nom de sac lacrvmaî^ etcoDilituent pour le sac lacrymal une tnembrane fibreuse eitérieure, tnv«|ptée seulement par les conduits lacrymaux» comme il sera dit en son lieu* Ces ligaments, Tinteriie coujme Tex terne, sont d'ailleurs si solides^ que Tenon, dans ses dii^seetiuns, n'ayant laissé de toutes les parties des paupières que les tarses avec leurs attaches latérales aux orbites, en passant le doigt par-dessousj soulevait ainsi sans les rompre la tête et le col du cadavre (Ij.

Nous pouvons maintenant mieux étudier et les muscles et les mouvements des paupières. L^orbiculatre se compose de trois parties : (• la plus eitérieure^ qui déborde le rebord oibitairc, et qui s*étend plut loin sur le tront, la tempe et la joue, que la région palpébrale teUf qiie nous la considérons ; 2* une seconde partie qui recouvre Torbif e et

(]] Tenon, ObtêttaUt^m anaf. tur qutlqufi partitt de VœU H dit paupUrui dans ses Mémûirntur tanai.^ tic; E^arii» î%Ù9, p, 193.