III. RÉGION DELTOÏDIENNE OU DU MOIGNON DE L’ÉPAULE
1° Limites.
Les limites de cette région sont celles du muscle deltoïde lui-même; elle représente donc un triangle à base supérieure, circonscrit en haut par les attaches du deltoïde à la clavicule , à l’acromion et à l’épinede l’omoplate ; en avant , par une ligne tirée du tiers externe de la clavicule à l’empreinte deltoïdienne de rbumérus; en arrière, par le bord postérieur du même muscle, assez facile à sentir sous la peau , surtout lorsqu’on le fait contracter. Sans doute, avec cette circonscription, elle empiète un peu en arrière sur la région scapulaire , en bas sur le bras proprement dit; et il serait plus rigoureux d’établir des lignes idéales , dont l’une couperait transversalement le muscle au niveau de l’aisselle ; l’autre descendrait directement de l’angle inférieur de l’acromion ; mais il me semble préférable de donner des limites naturelles, lorsque nous sommes assez heureux pour en trouver, sauf à éviter dans les détails de fastidieuses répétitions.
2° Anatomie des plans.
Les premières couches se succèdent avec une régularité remarquable; ce sont;
1° La peau;
2° La couche cellulo-graisseuse sous-cutanée , dans laquelle on retrouve des traces du fascia superficiaiis;
5° Une lame aponévrotique fort mince , qui se continue pareil bas avec la forte aponévrose brachiale, et qui envoie des prolongements celluleux entre les faisceaux du deltoïde;
4° Le deltoïde, muscle très-fort et très-épais, presque tout composé de fibres charnues ;
5° Au-dessous de ce muscle, les objets sont plus variés; ainsi l’on trouve, à la partie postérieure de la région, les couches déjà signalées dans la région scapulaire, et plus bas les tendons réunis du grand rond et du grand dorsal , formant le bord postérieur de l’aisselle;
En avant et de haut en bas, les ligaments coracoclaviculaires , l’apophyse coracoïde, l’origine du coraco-bracbial et de la courte portion du biceps, descendant verticalement du sommet de cette apophyse, mais bientôt cachés par le tendon du grand pectoral, ei enfin ce tendon lui-même.
Enfin , le centre de la région est occupé par l’articulation scapulo-humérale, dont les rapports extérieurs sont les suivants: la tête humérale apparaît d’abord, tournant en dehors ses deux tubérosités , savoir: le trochiter en haut et en arrière, auquel viennent s’insérer trois muscles , le sus-épineux , le sous-épineux et le petit rond ; le trochin en avant, auquel s’insère le muscle sous-scapulaire. Ces deux
tubérosités sont séparées par la gouttière bicipitale, convertie en canal par une bande fibreuse, et traversée par le tendon de la longue portion du biceps , qui monte verticalement et pénètre dans l’articulation même.
Les quatre muscles insérés aux tubérosités humérales recouvrent en grande partie la capsule articulaire, et forment comme une calotte musculotendineuseà l’articulation. Cettecalotte est surmontée par la voûte acromio-coracoïdienne , formée par l'apophyse coracoïde, l’acromion et le ligament spécial qui les unit. Entre l’articulation et la voûte, est un espace de quelques lignes , rempli en partie parle tendon du sus-épineux , et au-dessus de lui par une bourse muqueuse spéciale et du tissu cellulaire séreux. Il faut y ajouter toutefois le ligament coraco-huméral, qui se rend de l’apophyse coracoïde au trochiter; et un autre ligament accessoire que j’ai signalé dans mon premier mémoire sur les luxations scapulo-humérales (1), et qui, dubord et de la face inférieure de l’acromion , descend aussi vers le trochiter, Pt sépare les tendons des muscles sus et sous-épineux. Enfin au-dessus de la voûte même, se voit, quand on a enlevé le deltoïde , un espace triangulaire borné en dedans parle bord externe de l’apophyse coracoïde; en dehors et en arrière , par la clavicule et le sommet de l’acromion , sans autre limite en avant que le ligament acromiocoracoïdien ; ce triangle a reçu le nom de coracoclaviculaire.
Au-dessous de la tête et des tubérosités humérales, commence ce qu’on appelle le col chirurgical de l’humérus, qui s’étend inférieurement jusqu’aux insertions du grand pectoral et du grand dorsal. L’os , dans toute celle étendue , n’est recouvert en avant que par le périoste , le long tendon du biceps enfermé dans sa gouttière, et un tissu cellulaire fort lâche qui le sépare de la face postérieure du deltoïde.
Les artères de cette région sont : 1° l'acromiale, née de l’axillaire au niveau du bord supérieur du petit pectoral ; elle descend obliquement en dehors, et , parvenue à l’interstice celluleux qui sépare le grand pectoral du deltoïde , elle se divise en deux branches; l'une supérieure , qui remonte dans cet interstice jusqu’à la clavicule et se distribue à la peau du moignon de l’épaule et à la capsule scapulohuinérale; l’autre qui descend entre les deux muscles et se distribue finalement à tous les deux. 2° La circonflexe, postérieure , née de l’axillaire au-dessus de la tète humérale; elle se porte horizontalement en arrière, contourne l’humérus , passe entre les muscles sous-scapulaire et grand rond , entre l’os et la longue portion du triceps, remonte en dehors sous le deltoïde , et se distribue à ce muscle , au petit rond et au sous-épineux , et enfin à la capsule ; ôu la circonflexe antérieure , très-petite branche de l’axillaire , souvent même fournie par la précédente ; elle
(1) Journ. des Progrès, 1830 , t. IIP, p, 167.
se porte horizontalement en avant et en dehors sous le muscle coraco-brachial et, la courte portion du biceps, et côtoyant le bord supérieur des tendons des muscles grand dorsal -et grand rond , passe audevant de l’humérus , par-dessous le long tendon du biceps , envoie des rameaux au muscle sous-scapulaire et à la capsule, et enfin se perd dansl’épaisseur du deltoïde.
Les veines suivent la direction des artères à l'exception de la veine céphalique , qui monte dans l’interstice cellulaire qui sépare le grand pectoral du deltoïde, et dont nous avons noté la terminaison dans la région thoracique.
Les nerfs sont fournis presque exclusivement par le nerf axillaire ou circonflexe. Né de la partie interne et postérieure du plexus brachial, il se contourne en arrière et en dehors entre le col huméral et la longue portion du triceps , donne quelques filets aux muscles sous-scapulaire , petit rond et sous-épineux, et gagne enfin le bord postérieur de la face interne du deltoïde , dans lequel il achève de se distribuer.
3° Considérations spèciales.
Le muscle deltoïde est l’organe capital de cette région ; il recouvre et protège l’articulation scapulohumérale , et tous les procédés d’amputation ou de résection dans celte articulation ont pour condition essentielle de diviser le deltoïde, et ne diffèrent guère que par la manière de faire celte division.
Pour l’amputation , par exemple , on peut rallier ces procédés à quatre méthodes. Tantôt, comme Lafaye, Kavalon , Dupuytren , on comprend presque tout le deltoïde dans un vaste lambeau carré ou demicirculaire , adhérant par son côté supérieur. Celle méthode a un avantage, c’est que le lambeau recouvre parfaitement la plaie sur laquelle il s’applique en partie par son propre poids ; mais elle a d’assez graves inconvénients. Qu’on fasse le lambeau de dehors en dedans ou de dedans en dehors, on ne peut le faire remonter au delà de la base de la voûte acromio-coracoïdienne , et il n’est pas facile d’aller déterrer pour ainsi dire la tête humérale dans la concavité de cette voûte, où elle est recouverte encore par ce qui reste du deltoïde. On divise les deux artères circonflexes près de leur origine, ce qui est peu de chose; on risque , si l’on avance trop en dedans, d’atteindre la veine céphalique à une assez grande hauteur et l’artère acromiale , ce qui n’est pas bien grave encore. Mais on coupe en arrière le tronc du nerf circonflexe, et l’on en sépare complètement la masse du deltoïde qui ne reçoit l’influx nerveux que par cette source. Chez deux vétérans amputés par cette méthode , après longues années on observait une cicatrice transversale, adhérant au centre de la côte de l’omoplate; cette cicatrice était surmontée d’un bourrelet charnu , épais , indolent, et frappé d’un sentiment de froid presque habitue/ ;
DE L’ÉPAULE
c’était là le lambeau qui recouvrait la cavité glénoïde (1). Ce froid du lambeau ne reconnaîtrait-il pas pour cause la section du tronc nerveux ?
La méihode circulaire, à laquelle se rattache le procédé de Ledran père, évite ces inconvénients; mais le deltoïde n’étant pas détaché si haut, la difficulté de déraciner la tète humérale est encore plus grande, et elle augmente à mesure que la section des chairs s’éloigne davantage de la voûte acromiocoracoïdienne.
La méthode ovalaire , faisant descendre ses incisions du sommet de l’acromion, sépare bien à la vérité la portion antérieure du deltoïde de tous ses filets nerveux ; mais là ils sont déjà très-ténus et Irèsmultipliés , et conséquemment plus disposés à reprendre de nombreuses communications par la cicatrice. Les artères circonflexes sont lésées encore, mais plus loin de leur origine ; toutefois, comme je l’ai dit, cet avantage mérite à peine d’être- mis en ligne de compte , et il faut toujours ou lier les artères, ou faire appliquer dessus le doigt d’un aide pour arrêter le sang pendant qu’on achève l’opération. Si l’on fait remonter le sommet du A , décrit par les deux premières incisions Jusqu’au sommet de l’acromion , on s’expose à un danger infiniment plus grave. La portion du deltoïde qui répond directement à la cavité glénoïde, est ainsi retranchée ; les deux portions latérales se rétractent et laissent à nu celte cavité , qui doit alors se dépouiller de son cartilage et se recouvrir de bourgeons charnus pour concourir à la cicatrice ; j’ai été témoin d’une opération suivie de cette fâcheuse conséquence. M. Larrey y échappe en ne faisant remonter à l’acromion qu’une incision simple, et en commençant son A seulement à un pouce plus bas.
Mais la difficulté de désarticuler n’est guère moindre ; la saillie de l’acromion gêne toujours la manœuvre du couteau. M. Lisfranc s’est pris corps à corps avec celte difficulté , et non-seulement il l’a surmontée , mais le procédé qu’il a imaginé peut passer, sous le rapport de la célérité , pour le prodige delà médecine opératoire. Il est fondé sur les données suivantes : lorsque le muscle deltoïde est coupé en travers , et qu’on a détruit le tissu Lumineux serré qui rattache la capsule à l’acromion (les deux ligaments accessoires que j’ai décrits plus haut), la tête de l’humérus, en raison de la laxité de la capsule , peut , au moins sur le cadavre , s’éloigner de l’acromion d’environ un pouce ; mais si l’on coupe de dedans en dehors les tendons du muscle sus-épineux , de la longue portion du biceps, une partie du sous-épineux et la portion correspondante de la capsule, les fibres musculaires et tendineuses qui restent se trouvent disposées obliquement , et n’ayant plus d’adhérence avec l’acromion , permettent à la tête humérale de s’en éloigner de deux pouces (2).
(1) Larrey, Clinique chir., t. V, p. 205.
(2) Lisfranc , Mémoire sur des méthodes et des ■procédés
Or, une voie toute naturelle s’offrait pour porter le couteau du premier coup sur toutes ces parties. L’acromion et l’extrémité de la clavicule qui y est jointe offrent une légère inclinaison de bas en haut et d’arrière en avant; inclinaison d’autant plus marquée que l’on relève davantage le moignon de l’épaule ; d’autre paît, entre le bord supérieur de la cavité glénoïde elle point où l’acromion se détache de l’omoplate , il y a un demi pouce environ d’intervalle occupé par le col de cet os ; et entre le bord postérieur de cette cavité et l’angle postérieur de l’acromion, il n’y a pas moins d’un pouce; dispositions heureuses pour faire pénétrer le couteau d’arrière en avant et de lias en haut entre l’acromion et la tête humérale revêtue de la capsule , et couper du même coup celle capsule avec ses tendons près de ses attaches à l’omoplate. La pointe du couteau se dégage d’ailleurs sans obstacle au côté externe du triangle coraco-claviculaire , à la seule condition de diviser en descendant le ligament acromio-coracoïdien. On sait comment ce procédé s’exécute; pour le bras gauche , par exemple , on tient sa partie supérieure éloignée du t(ronc de trois à quatre pouces; le chirurgien plonge le couteau au côté externe du bord postérieur de l’aisselle , au-devant des tendons du grand dorsal et du grand rond , et lui fait longer la face postérieure et externe de l’humérus. La lame de l’instrument, dans ce premier temps, doit être disposée de manière que son plat forme avec l’axe de l’épaule un angle de 45°, le tranchant supérieur un peu porté en avant, l’inférieur dirigé en arrière ; lorsque la pointe est arrivée sous l’acromion , on l’abaisse par un mouvement de bascule de manière à suivre l’inclinaison de celte apophyse et à venir sortir au point indiqué. Ou taille sans nulle difficulté un lambeau supérieur et postérieur; la capsule et ses tendons largement divisés permettent d’entrer à plein tranchant dans l’article, et de pratiquer d’un second coup le lambeau antérieur ; et si ce procédé n’encourait pas le reproche de trop allonger la plaie à la fois par en haut et par en bas , il l’emporterait certainement sur tous les autres.
C’est à ce procédé que j’avais donné la préférence pour la résection de la tète humérale, en se bornant à faire le lambeau postérieur; je pensais que la désarticulation serait trop difficile avec une simple incision pratiquée sur le deltoïde. Si , en effet , on fait cette incision verticale sous l’acromion , les difficultés sont énormes; mais en avant, on peut diviser plus haut le deltoïde, et la portion antérieure de la voûte aeromio-coracoïdienne est beaucoup moins éloignée de la cavité glénoïde. M. Baudens , l’un de nos chirurgiens militaires les plus distingués, a bien voulu répéter devant moi un procédé fort simple qu’il a imaginé pour celte résection : il pratique son incision verticale presque au-dessous de l’apophyse coracoïde,
nouveaux pour prat. V ampulat . dans l'art, scapulo humer, ; Archiv. gén. de méd., t. II, p. 18.
ANATOMIE CHIRUKGiCALE.
fait une petite incision transversale à chacun des bords de la plaie du deltoïde sans toucher à celle de la peau ; et par celle espèce de débridement, parvient très-facilement sur la capsule qu’il divise sans rencontrer aucun obstacle. Une idée en amenant une autre, j’ai pensé qu’en pratiquant l'incision plus en dehors , vis-à-vis le sommet du triangle coraco-claviculaire , et la faisant remonter jusqu’à ce sommet, il ne serait plus besoin des petites incisions latérales de M. Baudens. Ce projet, mis sur-le-champ à exécution , m’a donné le plus beau résultat possible : l’articulation est mise à nu non-seulement en avant , mais encore par sa partie supérieure , jusque près de la cavité glénoïde ; les bords de la plaie s’écartent d’eux-mêmes , et laissent la place libre à toutes les manœuvres du couteau. Je regarde donc ce procédé , et par sa simplicité et par sa faciljlé , comme de beaucoup supérieur à tous les autres.
Le deltoïde est le muscle abducteur et élévateur du bras; à peine est-il aidé dans cette action parle sus-épineux. Aussi, lorsqu’il est paralysé, le bras ne peut plus être écarté du tronc, bien moins encore relevé. On a attribué cette paralysie dans les cas de luxation à la compression du nerf axillaire ; nous verrons , en faisant l’histoire de l’aisselle jusqu’à quel point cette opinion est fondée.
Lorsque l’acromion est fracturé, le deltoïde, qui s’y insère perpendiculairement, l’emporte naturellement sur le trapèze; le fragment externe est entraîné en bas. Sir A. Cooper conseille de soulever le coude , en le portant à la fois en dehors et un peu en arrière, à l’aide d’un coussin qui l’écarte du thorax. Il ne rapporte aucun fait à l’appui de celte doctrine , qui me paraît fort hasardée. Comme ce grand chirurgien le reconnaît lui-même , il faut ici relâcher le deltoïde, et l’unique moyen d’obtenir ce relâchement, est de maintenir le bras le plus relevé possible , et au moins à angle droit sur le tronc.
Une fracture toul à fait analogue serait celle de l’apophyse coracoïde , toutefois il y aurait une grande différence , selon que la fracture siégerait en avant ou en arrière -des ligaments coraco-claviculaires. Dans le premier cas, le fragment serait entraîné à la fois en bas par les muscles coraco-brachial et biceps, et en dedans par le petit pectoral ; dans le second , les ligaments s’opposeraient presque absolument au déplacement du fragment; mais l’omoplate pourrait s’en éloigner dans certains mouvements, et le résultat serait le même que si ces ligaments étaient rompus. Le repos complet, la flexion de l’avant-bras , et un spica pour maintenir l’omoplate, seraient les indications essentielles.
M. Lisfranc avait demandé si, en cas de nécessité, aucune veine n’étant apparente, on ne pourrait pas découvrir la céphalique qui rampe constamment entre le deltoïde et le grand pectoral : il s’agirait de faire dans cette direction une incision d’un pouce jusqu’aux muscles. Personne que je sache n'a eu le courage de le tenter.
§ IV. — De l'aisselle.
1° Limites.
Vaisselle, creux de l’aisselle, caviti axillaire, est une cavité située entre la partie interne et supérieure du bras et les côtes, révélée à l’extérieur par une dépression bien marquée de la peau, et par deux bords saillants qu’on appelle bord antérieur et bord postérieur de l'aisselle. L'aisselle est singulièrement extensible : tantôt elle s’aplatit quand le bras se colle contre le tronc, et l’on n’y peut pas même glisser le doigt ; tanlôl l’écartement du bras lui donne une largeur extraordinaire; de telle sorte que, dans certains procédés de réduction pour les luxations scapulo-bumérales , on y enfonce le poing, le talon , etc. Pour s’accommoder à la fois à cette grande dilatation et à cet affaissement alternatifs , l’aisselle est principalement remplie de tissu cellulaire adipeux , lamelleux , très-lâche et très-compressible ; mais dans ce tissu sont plongés des organes dont les rapports sont de la plus haute importance.
Nos anatomistes attribuent à la cavité axillaire la forme d’une pyramide creuse triangulaire , ayant une paroi interne, représentée par le muscle grand dentelé appliqué sur les côtes, une paroi antérieure constituée par les muscles grand et petit pectoral , et une postérieure formée par les tendons du grand dorsal et du grand rond , et plus haut par l’omoplate et le muscle sous-scapulaire ; de plus , ils font monter cette pyramide jusque sous la clavicule, confondant avec l’aisselle la région sous-claviculaire. L’aisselle est pour nous beaucoup plus rétrécie. Comme elle n’est dans l’ordre anatomique et physiologique que la face inlerne de l’articulation scapulo-humérale, elle ne remonte pas plus haut que celte articulation; ainsi, elle est limitée en haut et en dehors par l’apophyse coracoïde , en haut et en dedans par le petit pectoral ; et en médecine opératoire, cette limite est également naturelle ; carie petit pectoral et le plexus brachial qu’il recouvre séparent l’artère axillaireen deux portions bien distinctes, l’une qu’on lie sous la clavicule, l’autre qu’on attaque par l’aisselle.
Or, l’aisselle ainsi considérée n’est pas une cavité à trois parois seulement; elleen a quatre ; et il est bien étrange que l’on ait oublié précisément laplus essentielle et la plus importante , la paroi externe , qui est en rapport avec les nerfs, les vaisseaux et l’articulation , et qui fait suite à la face interne du bras.
Si l’on relève fortement le bras, de telle sorte que cette paroi externe devienne en même temps supérieure , et que l’on dissèque les couches de l’aisselle de bas en haut et de dedans en dehors , on trouve successivement:
DE L’EPAULE
1» La peau;
2° La couche cellulo-adipeuse sous-cutanée , mêlée de cellules fibreuses qui contiennent des ganglions lymphatiques superficiels;
5° L’aponévrose ;
4° Une couche de tissu adipeux , contenant les ganglions lymphatiques profonds , et se prolongeant en haut vers la région claviculaire ;
5° Une couche spéciale , formée par les vaisseaux et les nerfs de l’aisselle enfermés dans leur gaine celluleuse , et dont les rapports seront spécialement étudiés plus loin ;
6° Enfin , la paroi externe, exactement limitée en avant par les tendons du grand pectoral, en arriére par les tendons du grand rond et du grand dorsal; elle présente d’avant en arrière: 1° la courte portion du biceps, accolée au coraco-brachial , montant ensemble vers le bec coracoïdien , où se fait leur insertion ; c’est à leur côlé postérieur que se trouve le faisceau nerveux et vasculaire ; 2° l’extrémité humérale du muscle sous-scapulaire, qui, croisant presque transversalement la direction des précédents , lorsque le bras est pendant près du tronc , leur est au contraire presque parallèle dans la position donnée : cemuscleest alors fortement tendu, et recouvre la face interne de l’articulation et de la tête humérale; 3° le triceps, tendu sur la partie inférieure de l’articulation et de la tête humérale, mais caché en partie par la saillie du grand rond et du grand dorsal. Entre ces deux muscles qui passent dans celte portion par-dessus l’articulation en bas et en arrière, et le sous-scapulaire qui la recouvre en dedans , il reste un espace étroit , en forme de boutonnière , par lequel apparaît à nu la capsule scapulohumérale qu’aucun muscle ne recouvre en ce point, et qui forme, avec le eôT de l’omoplate en haut et le col chirurgical de l’humérus en bas, ladernière couche de l’aisselle.
Outre les gros troncs nerveux et vasculaires qui doivent être décrits à part, il est diverses branches de petit calibre qui parcourent l’aisselle ou’du moins ses parois. L 'artère acromiale et la thoracique supérieure appartiennent à la paroi antérieure , et ont été décrits avec la région thoracique. La thoracique inférieure , mammaire longue ou mammaire externe, décrite également alors, descend le long de la paroi interne, entre le grand dentelé et les muscles pectoraux, pour se rendre à la mamelle, mais fort en avant de la cavité axillaire;
La scapulaire commune ou sous-scapulaire est plus importante; elle naît de l’axillaire, vis à -vis le bord inférieur du tendon du sous-scapulaire, derrière le plexus brachial ; envoie aussitôt quelques rameaux assez considérables aux ganglions de l’aisselle elau muscle sous-scâpulaire ; après quoi elle descend obliquement le long du bord inférieur de ce muscle , et se divise bientôt en deux branches, dont l’une continue sa route jusqu’au tiers inférieur du bord antérieur de l’omoplate , et se distribue alors au
grand dentelé et au grand dorsal ; l’autre, plus considérable, se recourbe sur le bord antérieur de l’omoplate , et se perd dans la fosse sous-épineuse , en donnant des rameaux à tous les muscles voisins.
Enfin viennent les artères circonflexes , dont nous avons vu la terminaison dans la région précédente. Toutes deux naissent de la partie postérieure de l’axillaire, au-dessous de la tête humérale. La postérieure contourne l’humérus en passant entre le muscle sous-scapulaire et le grand rond , puis entre l’os et le triceps ; l’antérieure se porte en avant et en dehors sous le coraco-brachial et la courte portion du biceps, en côtoyant le bord supérieur des tendons du grand rond et du grand dorsal.
Les veines accompagnent les artères.
Les nerfs , à part les gros troncs du plexus brachial , sont encore assez nombreux ; ainsi , du plexus même sortent en avant les rameaux thoraciques antérieurs , en arrière les sous-scapulaires , en dedans le thoracique postérieur ou respirateur externe. De la paroi interne , émergent en outre les rameaux externes îles trois premiers nerfs dorsaux , qui traversent l’aisselle pour se porter au bras; enfin, on y a poursuivi quelques filets sousclaviculaires du plexus cervical superficiel.
3° Considérations spéciales.
L’aisselle est revêtue par une peau fine, colorée , couverte de poils , criblée de follicules qui sécrètent une matière huileuse odorante , souvent âcre et irritante ; et enfin d’une sensibilité telle , surtout à la titillation, que les chirurgiens du moyen âge lui donnaient le notn de chatouilloir. Toutes ces propriétés font que la peau de l’aisselle ne peut pas être soumise pendant longtemps à une compression un peu forte , ni même chez quelques individus à là compression la plus modérée. Il en résulte tantôt un prurit insupportable , tantôt de vives douleurs avec rougeur et même ulcération de la peau ; aussi le coussin de Desaull pour les fractures et les luxations de la clavicule rie peut pas être supporté par tous les sujets.
A la face profonde des téguments, s’épanouit une sorte de ligament cellulo-fibreux, qui va s’attacher par son autre extrémité à l’apophyse coracoïde. Ce ligament , découvert par M. Gerdy , paraît avoir pourfonction d’attirer en haut la peau du creux de l’aisselle , et de prévenir ainsi l'affaissement de cette cavité.
Le tissu adipeux sous-cutané , traversé par les fibres du ligament axillaire , occupé en outre par les ganglions axillaires superficiels, est un peu plus dense que d’ordinaire. Les abcès qui s’y développent porlenl le nom d'abcès superficiels , par opposition aux abcès profonds qui naissent au-dessus de l’aponévrose. On craint que ceux-ci, entravés dans leur marche du côté de la peau , ne se propagent dans la
région sous-claviculaire , et ne procurent la fonte de tout le tissu adipeux de ces régions. On confond ici, à mon avis, diverses choses. Il est des abcès énormes , qui envahissent de prime-abord une grande masse de tissu cellulaire , et occasionnent ainsi une grave perte de substance; mais en vertu de leur étendue primitive , et non à cause de la résistance d’une aponévrose très-faible en réalité. La meilleure preuve en est que les abcès sus-aponévrotiques de l’aisselle , lorsqu’ils sont petits dans l’origine , traversent fort bien l’aponévrose sans produire tous ces dégâts. Du reste, pour ouvrir ces abcès, surtout lorsqu’ils sont situés un peu profondément , il faut se souvenir que le faisceau nerveux et vasculaire longe la paroi externe, et porter le bistouri de préférence du côté interne. Quand ils font la moindre saillie sous la peau , je relève le bras le plus possible, et je plonge le bistouri de haut en bas, le tranchant vers la peau, de manière à traverser l’abcès à sa base et à l’ouvrir en retirant l’instrument.
Les muscles des parois axillaires ont été examinés dans les diverses régions auxquelles ils appartiennent; mais la disposition du sous-scapulaire et des tendons réunis du grand rond et du grand dorsal mérite une sérieuse attention. Dans l’élévation forcée du bras, attitude la plus propre à la production des luxations scapulo-humérales, ces muscles sont fortement tendus , et l’espèce de boutonnière qu’ils laissent entre eux n’a- pas plus de quelques lignes de largeur. Ils forment donc là un nouvel obstacle ù la sot tie de la tête humérale , après que la capsule est rompue : il faut qu’il cèdent ou qu’ils se déchirent ; et leur tension ne leur permettant pas de céder, la déchirure est inévitable. Elle porte principalement sur le sous-scapulaire , plus mince et plus directement opposé au passage que les deux autres. Cependant , dans les expériences sur le cadavre , il est trèsrare que ceux-ci n’aient pas quelques-unes de leurs fibres déchirées.
L’artère axillaire , dans la région qui nous occupe, monte le long de la paroi interne de l’aisselle, le long du col et de la lête de l’humérus , et plus rigoureusement encore le long du bord interne ou postérieur du muscle coraco-brachial : elle continue donc exactement le trajet de l’artère humérale; ce n’est qu’au-dessus de l'articulation scapulo-humérale qu’elle s’incline en dedans pour se rapprocher du tiers interne de la clavicule. On peut sans difficulté la sentir battre dans le creux de l’aisselle , la comprimer sur la tête de l’humérus, et enfin la lier. Voici pour cette opération les rapports essentiels à connaître.
Le trajet de l’artère est indiqué , à part ses battements, par une ligne longitudinale qui séparerait le tiers antérieur du tiers moyen de l’aisselle. C’est sur celle ligne qu’il faut pratiquer une incision de deux pouces environ ; M. Manec arrive à peu près au même résultat en la faisant à six ou huit lignes du bord axillaire antérieur. Après la peau, le tissu cel-
lulaire et l’aponévrose sont divisés dans la même étendue. On tombe alors sur le faisceau nerveux et vasculaire ainsi disposé. La veine axillaire unique, placée en dedans et un peu en arrière , se présente d’abord ; on l’écarte en arrière de préférence. Audessous d’elle viennent les six nerfs du plexus brachial, savoir : en dehors et tout contre le muscle coraco-brachial, le nerf médian, le plus gros de tous ; en dedans de lui ou plutôt en arrière, le cutané interne , qui en est le plus petit; plus postérieurement le cubital et le radial; ce dernier égale presque en volume le nerf médian , et quelquefois même il le surpasse. Des deux autres nerfs, le cutané externe ou musculo-cutané est placé plus en dehors et en avant que le médian lui-même ; mais il descend d’abord obliquement en dehors derrière le muscle coraco-brachial , et bientôt même s’enfonce dans ce muscle qu’il traverse ; il est donc tout à fait écarté du théâtre de l’opération. Le dernier, ou le nerf circonflexe, naît de la partie interne et postérieure du plexus , et presque aussitôt après sa naissance, il s’enfonce entre les deux muscles ronds, puis entre le col de l’humérus et le triceps, très-près de l’articulation , de manière à s’éloigner plus encore de l’artère que le musculo-cutané.
Il ne reste donc en réalité que quatre cordons nerveux qui enveloppent l’artère ; et celle-ci se trouve placée presque directement derrière le nerf médian, ou plutôt entre celui-ci et le cutané interne. L’essentiel, pour tomber juste sur le vaisseau, est de s’assurer de la position de ceux-ci ,et de ne pas les confondre avec les deux autres. Pour cela M. Lisfranc, après avoir poussé son incision jusqu’aux nerfs , fait relever le bord antérieur de la plaie, reconnaît le muscle coraco-brachial , en dedans de lui les nerfs médian et le cutané interne, plus loin le cubital et le radial , et il écarte les deux premiers pour trouver l’artère. Le point de ralliement capital est donc le coraco-brachial : en conséquence , j’ai modifié le procédé opératoire , et le précepte essentiel que je fais observer est d’aller avant tout à la recherche du bord interne du coraco-brachial, sans s’inquiéter ni de la veine , ni des nerfs. Le muscle mis à nu , le premier nerf en dedans est le médian, en dedans et audessous duquel se rencontre sûrement l’artère.
Je noterai ici une anomalie que j’ai rencontrée en démontrant ce procédé dans mes cours de celle année, et qui m’avait d’abord égaré dans ma recherche. Au-dessous de l’aponévrose , je tombai sur un faisceau musculaire rouge, épais, que je pris pour le coraco-brachial : en conséquence , je découvris son bord interne; mais je fus fort surpris de ne trouver en dedans ni nerfs ni artère. C’était un faisceau anormal qui, détaché du bord externe du grand dorsal , venait croiser obliquement l’aisselle pour se réunir au tendon du grand pectoral. L’obliquité de sa direction me remit dans la voie; je le divisai en travers , et au-dessous de lui tous les rapports étaient à l’état normal.
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J’ai peu de choses à dire des veines de l’aisselle. Dans quelques sujets, l’aspiration du sans s’y fait sentir assez pour que l’introduction de l’air soit à craindre au moment où on les ouvre. M. Roux a perdu de celle manière un malade auquel il désarticulait l’épaule , et chez lequel cependant il n’y avait eu que de très-petites veines intéressées.
Les ganglions de l’aisselle, recevant les lymphatiques de tout le membre supérieur et de la poitrine , sont fréquemment le siège d’indurations de diverse nature, et d’inflammations qui passent promptement à la suppuration. Les abcès qui en résultent s’ouvrent et guérissent à peu près comme les autres; mais les indurations sont plus tenaces, et elles ont line bien autre gravité quand elles sont symptomatiques du cancer de la mamelle. Il faut se méfier de ces ganglions indurés qui paraissent tout extérieurs ; trop souvent ils ne sont que l’extrémité d’un chapelet qui remonte sous la clavicule et qu’il faut aller déraciner avec les doigts et les ongles, leur profondeur et le voisinage des vaisseaux et des nerfs ne permettant pas l’emploi des instruments tranchants. Tout récemment, dans une opération de ce genre, j’ai été obligé de vider l’aisselle et la région supérieure jusqu’à quelques lignes de l’articulation sternoclaviculaire.
Dans ces grandes dévastations , comme après les vastes abcès, il reste, dans la profondeur de l’aisselle, une excavation que la nature devra combler. Fréquemment le décollement des parois subsiste, principalement, chez les sujets maigres ; on accuse alors le défaut de tissu cellulaire, les mouvements de l’omoplate , et même le léger balancement des côtes dans la respiration. Ce ne sont là , à mon avis, que les causes les plus légères; car nous voyons souvent de très-petits abcès de l’aisselle demeurer fistuleux chez des sujets très-gras , et ne pas se fermer même par le repos le plus complet, tandis que chez des individus doués d’un bien moindre embonpoint, les plus vastes abcès se rétrécissent avec une remarquable rapidité. Ce qui empêche la cicatrisation de se faire, c’est la formation d’une muqueuse accidentelle sur les parois du foyer : quant à la cause de la formation de cette muqueuse , quelquefois elle est due à un traitement mal dirigé, le plus souvent à une disposition constitutionnelle, et spécialement à une altération chronique et étendue des viscères.
Le voisinage des troncs nerveux et de la tête humérale a paru à tous les chirurgiens une raison suffisante de croire qu’ils étaient comprimés dans la luxation de l’humérus dans l’aisselle ; et le nerf circonflexe était surtout celui qu’on supposait le plus lésé par la compression. J’ai fait à cet égard des expériences qui apportent de graves modifications à l’opinion générale.
Sur un sujet jeune , gras, fortement musclé, je produisis une luxation sous-coracoïdienne complète, qui répond à la luxation dans l’aisselle des auteurs , et je disséquai avec soin les artères etles nerfs. Le
faisceau nerveux et vasculaire du bras , soulevé par la lêle humérale, glissait en dedans et au-devant d’elle entre le sous-scapulaire et le grand pectoral. Il semblait assez fortement tiraillé; quand le membre élait dans l’extension , la flexion de l’avant-bras le relâchait. On voit par là que la paralysie, lorsqu’elle exisle , devrait d’abord être attribuée plutôt au tiraillement forcé des nerfs qu’à leur compression ; et que ce tiraillement n’a lieu que quand le malade est tombé sur le bras étendu et non pas seulement sur le coude. Mais je dirai ici par avance que le tiraillement et la paralysie qui le suit sont dus le plus souvent au procédé ordinairement suivi pour la réduction , comme j’ai eu plus d’une occasion de m’en assurer.
Quant au nerf circonflexe, il passait très-librement dans une sorte de cadre triangulaire formé par le grand dorsal, le sous-scapulaire, et enfin la tête humérale: il n’était nullement tiraillé, et il paraît impossible, dans une luxation de ce genre , qu’il soit jamais comprimé entre les os.
Mais le contraire peut très-bien arriver quand , à l’occasion d’une fracture concomitante, la tête glisse plus en dedans sur le col de l’omoplate. J’obtins par hasard, sur un vieillard maigre, une luxation de l’humérus compliquée de fracture du trochiler, tellement disposée, qu’entre cette tubérosité et la tête de l’os existait une profonde échancrure dans laquelle , comme en une mortaise, élait engagé le rebord glénoïdien antérieur. Le trochin élait à quatre lignes environ et directement au-dessous de l’apophyse coracoïde, la tête contiguë au côté interne du col de l’omoplate. Le nerf axillaire descendait d’abord entre la tête osseuse et le bord inférieur du muscle sousscapulaire ;puis,enlre cette tèteetlecol scapulaire, il était évidemment comprimé ; et je ne fais nul doute que, sur le vivant, cette compression n’eût amené la paralysie au moins momentanée du deltoïde.
§ V. ARTICULATION SCAPtJLO-HUMÉR ALE.
Une cavité, protégée par une voûte osséo-fibreuse, une tête reçue dans cette cavité, une capsule qui les maintient en rapport, et des muscles qui les meuvent , tels sont les éléments de cette articulation (1).
La cavité glénoïde est une surface articulaire concave , assez régulièrement ovalaire, ayants» base en bas , son grand diamètre vertical et supporté par
(1) Je copie presque textuellement la description anatomique qu’on va lire dans mon Mémoire sur les luxations de l'art, scapulo-humèrale , publié dans le t. lit du Journ. des Progrès , année 1830. Ce travail avait été commencé plus de deux ans auparavant, comme on le voit par les dates précises des expériences qu’il renferme ; je rappelle cette circonstance , parce qu’il a été mon point de départ et mon premier pas dans la réforme delà doctrine des luxations.
le col de l’omoplate. Al'état frais, elle est incrustée supérieurementd’un simple cartilage articulaire, lequel dégénère inférieurement en un fibro-cartilage dense et épais, confondu avec le bourrelet glénoïdien. Le bourrelet est donc inférieurement uni en bas au cartilage articulaire; il s’en sépare complètement en haut , de telle sorleque chez plusieurs sujets il simule un fibro-cartilage falciforme, analogue ù ceux de l’articulation du genou. L’endroit oùcommencela séparation est indiqué sur les os secs par une petite échancrure qui entame le bord antérieur de la cawlé glénoïde, et par une sorte de facette étroite taillée en biseau sur son bord postérieur. Deux fois cependant j’ai vu le bourrelet adhérent au cartilage dans toute son étendue.
Examinée sur un sujet entier et l’épaule abaissée, la cavité glénoïde regarde principalement en dehors; de plus elle s’incline un peu en avant et en haut ; et plus l’épaule s’élève , plus celte dernière inclinaison augmente. Mesurée suronze individus adultes et bien conformés (tous étaient des soldats morts au Val-de- Gràce de maladies internes) , elle m’a offert de seize à dix-sept lignes de hauteur, une fois seulement quinze lignes. Sa plus grande largeur est généralement d’un pouce , et peut varier de onze à treize lignes. Sa profondeur , selon son diamètre vertical , est de trois lignes ou trois lignes et demie ; selon le diamètre transversal , d’une ligne à une ligne et demie seulement. C’est en bas surtout que cette profondeur est accrue, à raison du fibro-cartilage qui a deux lignes et même plus d’épaisseur: vers le sommet le rebord cartilagineux n’a qu’une ligne et demie , et une ligne au plus sur les côtés.
Le grand diamètre de cette cavité n’est point tout à fait vertical ; il incline un peu en devant dans sa partie supérieure. Celte inclinaison est extrêmement variable: en le prolongeant en idée jusqu’à la voûle acromio-coracoïdienne , je l’ai vu deux fois répondre au milieu du ligament qui unit les deux apophyses, deux fois vers son tiers postérieur, deux fois à deux ou trois lignes de l’acromion, une fois enfin il touchait l’acromion même. L’axe de la cavité ne varie pas moins : prolongé en arrière vers le bord spinal , le plus souvent il tombe au milieu de la facette triangulaire 'qui termine l’épine de l’omoplate, rarement au-dessus, fréquemment plusieurs lignes au-dessous.
A 5, 6 ou 7 lignes au-dessus de la cavité glénoïde, se trouve le sommet de la voûte acromio-coracoïdienne , dont le premier j’ai signalé l’importance. Celle voûle s’avance d’abord comme un loit par-dessus la lête humérale , à plus d’un pouce au-devant de la cavité glenoïde. Sa hauteur totale varie de neuf à quinze lignes , et le plus souvent elle est d’un pouce. Elle forme donc autour de la cavité glénoïde une demi-ceinture qui la protège plus ou moins en haut en avant et en arrière. Quand la voûte a quinze lignes de haut , plus de la moitié supérieure de la cavité s’en trouve entourée; le quart seulement, quand la voûle
a le moins de hauteur; et dans les cas ordinaires, environ le tiers. On voit par là combien il était inexact de dire avec Desault que la tête humérale sort par le plan antérieur ou le plan postérieur de la cavité glénoïde. Mais je reviendrai plus loin sur ce sujet.
Une chose également importante à noter , c’est que la voûte descend plus bas en arrière qu’en avant. Généralement, la différence est de trois lignes ; je l’ai trouvée une fois d’un demi-pouce. Si vous ajoutez que le bord inférieur de l’acromion est beaucoup plus éloigné de la cavité articulaire que l’apophyse coracoïde, cette disposition vous fera déjà pressentir à priori que la luxation doit être plus fréquente en avant qu’en arrière. En effet , la largeur de la voûte étant presque uniformément de deux pouces et demi à sa base , l’angle inférieur de l’acromion se trouve généralement à dix-sept lignes du grand diamètre glénoïdien, et le beccoracoïdien seulement à treize lignes.
La portion articulaire de l’humérus comprend non-seulement la tête et le col anatomique de cet os que revêt le cartilage articulaire, mais encore un espace de deux à trois lignes de hauteur , situé audessous de la tête , entre le trochiler et le trochin , et qui n’est tapissé que par la synoviale. Je comprends le tout sous le nom de tête humérale , dénomination qui paraîtra peu exacte à l’anatomiste, mais que je crois utile pour le chirurgien.
La lête de l’humérus semble au premier aspect hémisphérique; néanmoins, elle est un peu ovalaire. Son grand diamètre n’est point tout à fait vertical, mais un peu oblique en haut et en arrière, en sorte qu’il croise en forme d’X le grand diamètre glénoïdien : il répond supérieurement au sommet du trocliiler et a rarement plus de vingt-deux lignes; le diamètre transversal a pour l’ordinaire deux lignes de moins. Si par un trait de scie on sépare avec soin la tète du corps de l’os , on lui trouve pour épaisseur un rayon de dix lignes environ ; elle fait donc saillie à peu près comme une demi-sphère dont le col huméral est réellement la plus grande circonférence ; et il est impossible qu’à l’état normal ce prétendu col se trouvejamais resserré dans une déchirure trop étroite de la capsule et forme obstacle à la réduction.
Monteggia raconte cependant qu’à l’autopsie d’un homme mort peu de jours après des tentatives inutiles pour réduire une luxation de l’humérus , luimême trouva l’ouverture de la capsule si étroite, que la tête de l’os n’y pouvait absolument rentrer sans une dilatation préalable (1). Il est à regretter que l’auteur ne donne pas plus de détails , principalement sur la date de la luxation , sa nature , et la conformation des parties osseuses. J’ai trouvé chez quelques sujets le col huméral creusé d’une gouttière latérale assez prononcée. Deux fois même j’ai rencontré une disposition bien plus singulière ; c’était
(1) Monteggia, Institution} chirurg.f Milan, 1830, édit. in-12, t. IV, p. 354,
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une dépression longue de dix lignes , large de six , profonde de deux à trois , creusée sur le col huméral à côté des facettes moyenne et inférieure du trochiter : on eût dit que l’os avait été froissé et comme écrasé dans ce point. Était-ce la trace d’une luxation réduite ? L’articulation était saine d’ailleurs , et cette anomalie n’existait que d’un côté. Dans les deux cas, elle affectait l’humérus du côté droit.
La demi-circonférence de la tête humérale , prise selon le plus grand diamètre , est quelquefois égale à la demi-circonférence transverse , même quand les deux diamètres diffèrent; mais le plus souvent elle l’emporte un peu. Ainsi elle varie de 52 à 56 lignes, et s’arrête d’ordinaire 5 54: tandis que la demi-circonférence transversale flotte entre 50 et 54 , et d’ordinaire est fixée à 52. Il suit de là que la surface articulaire de l’humérus est à peu près triple de celle de l’omoplate ; en d’autres termes , que toujours les deux tiers de la têje humérale se trouvent hors de la cavité glénoïde.
L’axe de cette télé regarde en haut, en dedans et un peu en arrière. Dans le repos normal, je veux dire quand le bras pend à côté du tronc , la cavité glénoïde reçoit toute la moitié inférieure de la circonférence verticale; la partie la plus élevée du col huméral se trouve de niveau avec le sommet de cette cavité; et le sommet de la tête elle-même, proéminent au-dessus de trois à quatre lignes , reste séparé de la voûte par un espace qui varie selon les sujets et qui est généralement de deux à trois lignes. Cet espace est occupé par la capsule, par le tendon du sus-épineux , par une bourse muqueuse fort lâche et enfin par du tissu cellulaire ; pour peu que la luxation existe depuis quelques jours , l’irritation a engorgé toutes ces parties ; et l’on conçoit que la tête, rentrant dans sa cavité, ne puisse pas de prime abord se rapprocher autant de l’acromion que dans l’état naturel. Le bras reste allongé, le moignon de l’épaule un peu déformé , sans que la luxation en soit moins réduite. J’ai signalé le premier ces phénomènes consécutifs , qui avaient embarrassé Dupuytren lui-même; le moyen très-simple de les faire cesser, est de relever fortement l’humérus contre l’acromion à l’aide d’une écharpe , pour dissiper l’engorgement par la compression.
Les moyens d’union sont la capsule , plus les deux ligaments accessoires déjà indiqués dans la région deltoïdienne , et sur lesquels je ne m’arrêterai pas.
Si l’on examine la capsule accrue par ces deux ligaments, mais isolée des muscles qui l’entourent, il sera évident, contre l’opinion généralement admise , que c’est en bas qu’elle a le plus d’épaisseur. Dans les autres points , elle est plus faible par ellemême ; mais les tendons des muscles environnants la fortifient singulièrement. Ses attaches sont importantes à décrire. En haut , elle est fixée d’une manière assez faible , non point au rebord glénoïdien , mais à une ou deux lignes en arrière sur le col de l’omoplate; vers l’humérus , au contraire ,
outre qu’elle est intimement unie aux tendons, le trochiter et le (rochin lui fournissent fine insertion très-solide. C’est l’inverse inférieurement ; car elle se continue avec le fibro-cartilage glénoïdien , et est soutenue en ce point par le triceps ; en sorte que ses attaches à l’omoplate sont très-fortes ; tandis que vers l’humérus, dans l’intervalle qui sépare le trochiter du trochin , elle s’amincit , prend une texture plus lâche , et, dépourvue de tendons qui la fortifient, de saillies osseuses où elle puisse solidement adhérer, se continue insensiblement avec le périoste. On trouve même en ce point du tissu cellulaire interposé entre elle et la synoviale. On peut donc pré sumer que si une violence extérieure venait à rompre ses attaches , en haut elle se décollerait de l’omoplate , en bas elle quitterait l’humérus.
Nulle autre capsule n’est aussi lâche; cependant sa laxité est limitée. Je l’ai mesurée un grand nombre de fois, en haut , en bas , en avant , en arrière , et toujours j’ai trouvé des rapports qu’exprime trèsbien la proposition suivante : en quelque point qu’on l'examine, elle a tout juste assez d’étendue pour recouvrir toute la portion de la tête humérale que la cavité glénoïde ne peut loger. Ainsi , on la trouve de même longueur en haut qu’en bas , en avant qu’en arrière , mais plus courte dans les deux premiers sens que dans les autres. La demicirconférence verticale de la tête étant de trentequatre lignes , la capsule en haut et en bas a seize à dix-sepl lignes de longueur ; la demi-circonférence transverse étant de trente-deux lignes , la capsule en a sur les côtés de dix-neuf à vingt. Elle est d’ailleurs, comme tous les ligaments , fort peu extensible , excepté sous une traction lente et longtemps prolongée ; en la tiraillant brusquement , on ne l’allonge guère que d’une ligne.
Il suit de là que quand la capsule est entière , le col de l’humérus peut s’écarter de la cavité glénoïde de seize lignes environ en haut et en bas, de vingt sur les côtés ; le sommet de la tête s’en éloigne de dix à onze lignes. Pour arriver à ce résultat, auquel les muscles s’opposent sur le vivant et même eu partie sur le cadavre , il faut que la capsule soit partout également tendue, l’humérus dans l’abduction et formant à peu près un angle droit avec le bord axillaire de l’omoplate.
La synoviale adhère peu à la capsule ; aussi les efforts de luxation sur le cadavre y déterminent assez fréquemment un emphysème synovial plus ou moins étendu.
De ces premières investigations découlent d’importants corollaires.
1° Toutes choses égales d’ailleurs, la luxation sous l’apophyse coracoïde paraît la plus facile de toutes; puis vient celle qui se fait sous l’acromion , et en troisième lieu la luxation en bas.
En effet , l’apophyse coracoïde descendant moins bas et s’éloignant moins que l’acromion du rebord glénoïdien , la tête humérale a moins de chemin à
faire pour se luxer de ce côlé. Ajoutez la légère inclinaison en avant de la cavité glénoïde , sa largeur moindre que sa hauteur, et qui laisse une plus grande partie de la tête hors de cette cavité sur les côtés qu’en bas ; enfin , le rebord glénoïdien faisant inférieurement plus de saillie. Mais , comme on va le voir, toutes ces causes sont peu de chose auprès de la résistance de la capsule.
2° Il est possible que la tête se luxe sous l’apophyse coracoïde, sans que la capsule soit rompue ; impossible en tout autre sens.
Cela résulte de la longueur de la capsule comparée
l’intervalle qui sépare le bec coracoïdien de la cavité articulaire. Les expériences directes mènent d’ailleurs au même résultat. Soit qu’on enlève tous les muscles hors le sous-épineux , soit qu’on les respecte tous à l’exception du deltoïde , si l’on tire la tête humérale en bas et en avant, elle sort de sa cavité et va se placer sous l’apophyse coracoïde. Elle n’est cependant point sortie tout entière ; c’està-dire qu’elle appuie sur le rebord .glénoïdien antérieur par une portion de sa convexité, la moitié ou les deux tiers saillant en avant de ce rebord ; le reste regardant encore la cavité glénoïde. C’est là ce que j’ai appelé luxation sous-coracoïdienne incomplète : j’en déduisais les signes sur le cadavre ; depuis , je les ai retrouvés sur le vivant , et j’ai décrit des pièces anatomiques où cette luxation non réduite avait laissé des traces impossibles à méconnaître (1). Je vais plus loin encore aujourd’hui, et je professe que cette variété de luxation est une des plus fréquentes. Mais le mécanisme de sa production sur le vivant différant beaucoup de celui que nous opérons sur le cadavre , je doute qu’elle se fasse jamais, sur une articulation normale, sans une déchirure plus ou moins étendue de la capsule.
5° Même sur le cadavre , ce seul cas excepté , nulle luxation ne peut se faire sans rupture de la capsule.
En effet, pour permettre toute autre luxation sans se rompre, la capsule n’a ni assez de longueur , ni assez d’extensibilité. J’ai essayé de porter la tête de l’humérus sous l’acromion, comme je la portais sous l’apophyse coracoïde; l’éloignement de l’acromion a rendu vaines toutes ces tentatives.
4° La luxation incomplète , telle que l’entend sir A. Cooper, où la tête serait placée contre le bord postérieur de l’apophyse coracoïde, est absolument impossible.
Le bec coracoïdien étant à dix-sept lignes du grand
(1) On les a méconnues pourtant. Avec le temps, dans les luxations de ce genre, le rebord glénoïdien creuse un large sillon sur la tête humérale , qu'il partage en deux parties très-distinctes , dont l'externe repose dans la cavité glénoïde. M. Sédillot, à l’aide de raisonnements très-subtils, est parvenu à se persuader que cette portion qui répond à la cavité articulaire , en était sortie en réalité , et qu’ainsi la luxation devait être complète.
diamètre de la cavité glénoïde, à six lignes environ de son rebord antérieur , cet espace de six lignes ne sautait évidemment recevoir et loger un sphéroïde de vingt à vingt-deux lignes de diamètre.
5° Tant que la capsule n’est déchirée que dans sa moitié ou ses trois-quarts inférieurs, il est impossible que la tête de l’hu.mérus se place en bas sur le col de l’omoplate , en devant dans la fosse sous-scapulaire , en arrière dans la fosse sous-épineuse. Pour atteindre ces divers points , il faut que la capsule soit complètement ou à peu près complètement déchirée.
Cette déduction anatomique est encore appuyée par des expériences directes , et elle révèle la cause de la rareté des luxations dans ces divers sens. Pour la luxation en bas , par exemple , je ne connais que l’observation de Desault ; pour les luxations sousscapulaires, les observations consignées dans les annales de la science étaient si rares et si incomplètes, qu’on en ignorait même les symptômes avant que je les eusse signalés; enfin, malgré quelques classificateurs modernes , on ne connaît pas encore un seul cas de luxation dans la fosse sous-épineuse.
Il semble cependant au premier coup d’œil que la capsule, dans sa partie supérieure , ayant autant de longueur que la cavité glénoïde, doive permettre à la tête de glisser au-dessous. Cela serait, en effet, si la capsule s’insérait au sommet de la tête; mais ses attaches se font à un niveau plus bas de trois lignes, et dans un point éloigné de dix lignes en dehors de la surface glénoïdienne ; en sorte que celte obliquité en dehors lui fait perdre beaucoup de sa hauteur perpendiculaire.
La déchirure complète ou presque complète de la capsule dans les luxations sous-scapulaires , m’a conduit à ce résultat pratique déjà sanctionné par l’expérience, que la réduction en devient beaucoup plus promptement impraticable que dans les luxations sous-coracoïdiennes et sous-acromiales. Dans celles-ci, en effet, la portion restante de la capsule , revêtue de la synoviale , entretient une voie toujours ouverte et toujours lubréfiée par la synovie entre la tête et son ancienne cavité ; tandis que , quand la déchirure est complète, la tête se trouve environnée de toutes parts par une capsule celluleuse de formation nouvelle, qui lui ferme les abords de lacaviléglénoïde. On a pu réduire au bout de sept mois et même d’un an des luxations du premier genre ; il n’est pas d’exemple de réduction des autres après deux mois écoulés.
6° Avec une déchirure de moitié ou des trois quarts de la portion inférieure de la capsule, la tête humérale sort parfaitement , soit en avant , soit en arrière de la cavité glénoïde , mais son col anatomique repose sur le bord glénoïdien antérieur ou postérieur.
C’est là ce que j’ai nommé luxation sous-coracoïdienne complète et luxation sous-acromiale. Cette dernière peut aussi bien que l’autre être com-
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plète ou incomplète; mais les occasions de l’observer sont si rares, que personne, parmi nos plus systématiques classificateurs , n’a encore songé à cette distinction si naturelle. Du reste , sur un cadavre entier, je n’ai jamais pu réussir à produire de luxations acromiales ; les luxations sous-coracoïdiennes se font, au contraire, très-facilement ; je reviendrai tout à l’heure sur leur mécanisme.
7° Toute luxation fait descendre la tête humérale au-dessous de son niveau ordinaire , et tend conséquemment à allonger le bras.
En effet , soit que la tète se loge sous le bec coracoïdien ou sous l’acromion, elle est toujours descendue sous l’un des piliers de la voûte dans laquelle elle se logeait auparavant ; et les fosses sous-scapulaire et sous-épineuse de l’omoplate sont aussi à un niveau inférieur de l’acromion. J’en avais conclu que l’on devait tou jours trouver le bras plus allongé lorsqu’on le mesurait pendant à côté du tronc ; l’expérience a fait voir cependant que cet allongement n’était jamais aussi considérable qu’on aurait pu l’induire des données anatomiques précédentes , et même on a avancé que chez quelques sujets il n’existait pas. Je reviendrai tout à l’heure sur la raison probable de cet étrange phénomène.
8° Enfin, les luxations seront plus aisées à produire et plus aisées à réduire chez certains individus que chez d’autres, et les signes mêmes pourront légèrement varier.
Il est évident que si la voûte acromio-coracoïdienne a dix-sepl ligues de hauteur, la tête descendra plus bas, la capsule et les muscles seront plus tiraillés que quand la voûte n’aura que onze lignes; et que dans ce dernier cas la tête, placée sous l’apophyse coracoïde, par exemple , pourra s’incliner un peu plus en avant que dans l’autre , à raison de la moindre tension de la capsule. Je m’étais , dans le principe, arrêté à ces causes purement anatomiques ; l’expérience encore m’a appris à leur en ajouter quelques autres qui ne se rencontrent que sur le vivant. Tandis que sur le cadavre la tête louche presque immédiatement l’apophyse coracoïde, dont elle n’est séparée que par une mince calotte musculeuse que lui forment les fibres tendues du muscle sous-scapulaire; pendant la vie, la contraction des muscles, l’épanchement des liquides, l’engorgement inflammatoire, font quelquefois que la tête demeure séparée du bec coracoïdien par un plus grand espace , sans pourtant que son col abandonne le rebord glénoïdien. Quelques classificateurs sont partis de là pour établir deux espèces de luxations là où il n’y a réellement que des variétés individuelles , qui , même sur le vivant, ne changent rien aux symplômes caractéristiques.
On connaît les muscles et leurs attaches. Je remarquerai seulement 1° que la portion moyenne du deltoïde , qui est spécialement élévalrice, s’insère au bord externe de l’acromion , en arrière et en dehors de l’articulation, et attire conséquemment l’humérus
en arrière ; 2° que le biceps ne s’insère pas directement au sommet de la cavité glénoïde , mais un peu en arrière, à une tubérosité très-prononcée qui termine le bord externe de l’apophyse coracoïde ; 5° enfin que le triceps s’attache, non-seulement au bord axillaire de l’omoplate, mais encore au contour inférieur de la cavité glénoïde , et même à la capsule articulaire qu’il concourt à fortifier. Ainsi cette capsule a un muscle tenseur en bas , comme elle en a sur les côtés ; et de plus , lorsque la luxation s’effectue, le bras étant élevé, ce muscle s’oppose absolument par sa position à ce que la tête humérale soit directement en bas, comme aussi à ce qu’elle repose en aucun cas immédiatement au-dessous de la cavité glénoïde. Mais d’autres causes encore s’opposent à une luxation de ce genre; et c’est ici le lieu d’étudier toutes ces parties en action dans la production des luxations.
Dans l’état de repos le plus naturel, quand le bras pend à côté de la poitrine, la moitié inférieure de la tête humérale répond à la cavité glénoïde ; le col en est également éloigné sur les côtés , et le tendon du biceps, dirigé directement en haut, semble séparer la tête de l’os en deux parties; l’une intérieure, à laquelle appartient le trochin ; l’autre postérieure , grossie par le trochiler. Si le bras s’élève en dehors, la gouttière principale vient toucher à peu près le sommet de la cavité glénoïde ; mais ce n’est pas encore là l’élévation au plus haut degré; pour que celle-ci ait lieu , il faut que l’humérus fasse un léger mouvement de rotation en avant, que le trochiter s’abaisse et vienne heurter le rebord glénoïdien; c’est la rencontre de ces saillies osseuses qui borne l’élévation de l’humérus. La direction du grand diamètre de la tète humérale , celle du deltoïde et du long tendon du biceps, la disposition de toute l’articulation montrent par avance qu’il doit en être ainsi; mais l’expérience directe le prouve mieux encore. Prenez une articulation dépouillée de tous ses muscles , élevez l’humérus eu quelle direction il vous plaira par un mouvement prompt et brusque ; la tête prendra d’elle-mème dans la cavité glénoïde les rapports que j’ai indiqués , et le trochiler sera le premier obstacle qui empêchera d’élever le bras plus haut.
C’est donc à tort que Labre , comparant les articulations de la cuisse et du bras , avançait que dans la première on ne rencontre point, comme dans l’autre, le rebord saillant sur lequel le col de l’os pût basculer; elqu’ainsi, par sa disposition anatomique, l’articulation scapulo-huinérale offrait moins de facilité aux luxations que celle du fémur. L’expérience parlait trop haut contre cette conclusion ; et l’anatomie , exactement étudiée , est d’accord celte fois avec l’expérience.
Dans cette attitude, toute la portion delà tête qui n’est point reçue dans la cavité glénoïde, fait saillie en avant et en bas , précisément entre le bec coracoïdien et l’insertion du triceps. La capsule est ex-
trêmemenl tendue, et concourt , avec le trochiter, à borner l’élévation. La face externe de l’humérus avoisine le bord externe de l’acromion : il reste entre ces deux points un intervalle de 2 à 5 lignes.
On pense généralement qu’alors l’axe de l’humérus tombe obliquement sur celui de la cavité glénoïde : loin de là ; l’élévation forcée est la seule position où les deux axes se répondent parfaitement , et se confondent en une seule ligne.
La théorie de Fabre , adoptée par Boyer qui l’a copié sans le citer , tombe devant cette simple exposition des faits. Il enseigne que, le bras étant ainsi élevé par une violence extérieure , les muscles grand dorsal , grand rond et grand pectoral , se contractent pour le retenir ; et agissant sur luicomme sur un levier du troisième genre , entraînent la tête en bas à travers la capsule déchirée. Mais pour produire un tel effet , il leur faudrait à la fois rompre la capsule, et vaincre la résistance du trochiter : celte apophyse ou le rebord glénoïdien seraient inévitablement brisés.
Supposez qu’un homme tombe sur le coude , le bras écarté du tronc. Quelle que soit la position de la tête humérale , l’élévation forcée ramène le Irochiler contre le bord de la cavité glénoïde. Si le poids du corps tend à élever l’humérus au delà de ses limites , l’os se transforme en levier du premier genre; le trochiter, arc-boutant contre le rebord glénoïdien , sert de point d’appui : tout le corps de l’os , appuyé par son autre extrémité contre le sol, forme le levier de la puissance ; et le sommet de la tête fait effort pour rompre la capsule , seule résistance qui l’empêche de basculer. Si la capsule cède , la bascule se fait , la face externe de l’humérus touche l’acromion qui devient un point d’appui nouveau sur lequel la bascule continue ; alors le trochiter soulevé glisse par-dessus le rebord qui l’arrêtait ; et la tête, en partie chassée par l’impulsion extérieure, en partie attirée par les muscles , se précipite en bas et en avant. 11 n’y a de bornes à ce mouvement que celui qu’y met la résistance de la partie supérieure de la capsule : si cette portion cède et se déchire à son tour, chose rare et difficile , on ne peut dire où s’arrêtera la tête humérale. C’est alors qu’aura lieu ou la luxation en has , non pas même celle des auteurs, mais celle dont lïesaull a vu un exemple; ou bien la luxation sous-scapulaire. M. Larrey a vu dans le cabinet de Prochaska un cas où la tête luxée avait écarté deux côtes , brisé les muscles intercostaux, et pénétré jusque dans la poitrine.
Une conséquence inévitable de cette théorie, c’est que les chutes sur le coude écarté du tronc tendent toujours à faire sortir la tête humérale en avant et en bas. C’est aussi mon sentiment; et je regarde comme imaginaire tout ce que les auteurs ont écrit sur les causes des luxations en arrière, avant qu’on eût observé des luxations en arrière. Leur mécanisme est encore enveloppé d’une profonde obscurité. Les expériences directes m’ont toujours donné des luxa
lions sous-coracoïdiennes , et je n’ai pas encore pu réussir sur un sujet entier à produire d’autres luxations. Je rappellerai ici une de ces expériences.
Sur un sujet jeune, bien nourri , très-musculeux , en appuyant l’omoplate contre le rebord d’une table, et élevant le bras par secousses et outre mesure , je produisis la luxation dans l’aisselle. Le sujet fut alors placé sur le dos , le bras rapproché du tronc autant que possible, et dans celle position , je constatai les phénomènes suivants.
Le bras, mesuré de l’acromion à l’épitrochlée, était évidemment plus long que celui du côté opposé ; il tendait 3 s’écarter du tronc en dehors et un peu en arrière. 11 était dans la rotation en dehors , l’épitrochlée regardant en dedans et en avant, l’épicondyle en dehors et en arrière. Si l’on mettait la main en supination, la paume était fortement inclinée en'dehors. On sentait la tête luxée dans l’aisselle, mais en même temps elle faisait une légère saillie en avant sous le grand pectoral , et paraissait située sous l’apophyse coracoïde. Je passe les autres symptômes ; je me bornerai également à décrire de l’autopsie les particularités suivantes.
Le deltoïde était aplati sur la cavité glénoïde ; le biceps, placé en dehors de la tête humérale, semblait devenu abducteur. Sous le deltoïde on voyait les sus et sous-épineux appliqués sur la cavité glénoïde. Le coraco-brachial était épanoui au-devant delà tête luxée: ce muscle enlevé, j’aperçus en haut le sous-scapulaire tendu sur le sommet de la tête humérale, à laquelle il formait une sorte de calotte qui la séparait de l’apophyse coracoïde. Toutes celles de ses fibres qui s’insèrent au-dessus du trochin étaient rompues, et laissaient voir à nu une portion de la tête luxée entre les fibres restées intactes et le tendon du grand dorsal. Les fibres inférieures du petit rond et supérieures du grand rond étaient déchirées; la tète humérale, entièrement hors de sa capsule, regardait en avant et un peu en dedans, le trochiter reposant dans la partie inférieure de la cavité glénoïde, le col huméral appliqué sur le rebord glénoïdien antérieur.
La capsule était totalement décollée de l’humérus en bas, depuis le trochiter jusqu’au trochin: de plus, elle s’était déchirée en avant sous le tendon du sousscapulaire jusqu’au niveau du sommet du trochin; en arrière jusqu’au niveau de la facette moyenne du trochiter : la partie supérieure restée intacte était extrêmement tendue.
Les symptômes produits parcelle luxation artificielle méritent d'être discutés. Le premier, l’allongement du bras, a été indiqué pour les luxations dans l’aisselle dès le temps d’Hippocrate ; mais je l’ai appliqué à toutes les autres luxations. En effet, en quelque lieu qu’on suppose la tête humérale luxée , sous l’apophyse coracoïde , sous l’acromion, dans la fosse sous-scapulaire, toujours elle sera à un niveau inférieur à l’acromion, dont le nom même indique qu’il est le plus élevé de l’épaule.
DE L’ÉPAULE
Celle idée, d’abord généralement admise, a ensuite trouvé des contradicteurs. Pour me borner à ceux qui ont fait de ce symptôme une élude spéciale, M. Maisonneuve rapporte dans sa thèse qu’il a vu dans deux cas de luxation en bas et en avant, le bras raccourci, une fois de 8 lignes, une fois de plus d’un pouce ; et sur vingt luxations en bas, produites sur le cadavre, il a toujours rencontré un raccourcissement plus ou moins prononcé, jamais d’allongement. Il mesurait le bras du sommet de l’acromion à l’épitrochlée, et il expliquait ce phénomène par l’abduction du coude, par suite de laquelle l’intervalle compris entre ces deux points ne subirait presque aucun changement dans sa longueur , ou même aurait pu se raccourcir.
Surpris de résultats si différents des miens , je voulus répéter ces expériences avec M. Maisonneuve. Nous fîmes plusieurs luxations sous-coracoïdiennes sur le cadavre; alors rapprochant le coude du tronc, et mesurant tour à tour le bras luxé elle bras réduitde l’acromion à l’épicondyle, M. Maisonneuve trouva un raccourcissement d’une à deux lignes : au contraire, prenant la mesure à mon tour, je trouvai un allongement d’une à deux lignes. Il y avait dans ces résultats divers la preuve, ou bien que les expériences étaient dirigées par une idée préconçue , ou bien que le moyen de mensuration était mauvais en lui-même. Nous recommençâmes à mesurer en prenant les deux points fixes que j’ai indiqués comme les meilleurs , savoir : l’épicondyle d’une part , et de l’autre l’angle inférieur de l’acromion. Pour éviter toute cause d’erreur, nous fîmes sur ces deux points une incision jusqu’à l’os; et traçant dans les os mêmes une forte rainure transversale , nous eûmes ainsi deux limites invariables. Alors nous obtînmes un allongement constant , mais qui ne dépassait pas trois à quatre lignes. Le même procédé , appliqué sur un cadavre qui portait une luxation sous-coracoïdienne ancienne, nous donna de même un allongement de quatre lignes; et M. Maisonneuve reconnut, après ces diverses épreuves , que probablement il avait été induit en erreur par le procédé qu’il avait suivi , et que l’allongement du bras devait être constant, sur une articulation normale , dans la luxation souscoracoïdienne (1).
M. Velpeau professe que, dans les luxations souscoracoïdiennes , au moins dans celles qu’il appelle sous-peclorales , le bras est toujours allongé de 2 à 12 lignes, ce qui est plus que je n’ai jamais vu. Mais dans l’autre variété, qu’il appelle sous-scapulaire, le bras est tantôt de même longueur , tantôt plus long ou plus court de quelques lignes. Enfin, dans la véritable luxation sous-scapulaire , qu’il appelle sous-claviculaire , le membre est toujours
(1) Maisonneuve, Thèse inaug.; Malgaigne, Lettre sur celte question : Si le Iras peut Être raccourci dans quelques variétés de luxation scapulo-humérale ; Gaz.méd., 1835, p. 655.
plus court. M. Pétréquin , qui multiplie encore plus les variétés , pense que dans la variété axillaire il y a égalité de longueur on allongement , et dans la variété sous-coracoïdienne, raccourcissement; dans lesluxations sous-scapulaires, allongement; dans la coraco-claviculaire, raccourcissement. Or, comme les variétés sous-pectorale et sous-scapulaire de M. Velpeau, les variétés axillaire et sous-coracoïdienne de M. Pétréquin, ne sont jamais autre chose que l’unique luxation dans l’aisselle, sous l’apophyse coracoïde ; il en résulte que pour eux elle produit tantôt l’allongement et tantôt le raccourcissement du bras ; et comme d’un autre côté la luxation claviculaire de M. Velpeau, les luxalions coracoclaviculaire et sous-scapulaire de M. Pétréquin ne sont jamais, en définitive, que la luxation en dedans ou en avant des auteurs, celle que j’ai nommée sous-scapulaire; il en résulte que le premier y admet toujours un raccourcissement , le second tantôt un raccourcissement, tantôt un allongement (2).
(2) Velpeau , Des luxations de l'épaule; Archiv. gén. de médec., juillet 1837. Pétréquin , Etudes sur les luxa lions scapulo-humérales ; Gaz. mèd. , 1857, p. 505. — Je (lirai ici un mot de ces nouvelles classifications. Lorsquej’ai changé les dénominations anciennes des luxations en bas , dans l’aisselle , en bas et en avant , en haut et en avant , etc., j’ai eu pour but de préciser avec autant d’exactitude que possible , les rapports nouveaux de la tète humérale avec les divers points de l’omoplate sur lesquels elle s’applique en sortant de la cavité glénoïde. Or, lorsque la tête se déplace en avant, ou bien la capsule n’est rompue qu’à moitié , et la tête reste sous l’apophyse coracoïde , luxation sous-coracoïdienne , ou bien la capsule est complètement rompue , et la tête se porte plus en dedans et répond à la fosse sous-scapulaire , luxation sous-scapulaire. J’ai bien cité , d’après Desault, un cas de luxation où la tête était flottante dans l’aisselle, et d’après M. Larrey, un autre oïi elle avait pénétré dans la poitrine à travers un espace intercostal ; mais ce sont là des cas rares , isolés , pour lesquels il m’a paru futile de créer des espèces et des dénominations spéciales. Toutefois cette division a paru trop simple à plusieurs chirurgiens ; M. Sédillot, par exemple, a fait deux espèces spéciales avec les deux faits exceptionnels que je viens de citer, sous les noms de luxations axillaire et intercostale; et il en a imaginé en outre deux autres , les luxations scapulo- claviculaire et cos to - claviculaire. Celles-ci, jusqu’à présent, n’existent que sur le papier ; M. Sédillot lui-même serait fort embarrassé d’en citer une seule observation.
Les dénominations de M. Velpeau ont d’abord cet inconvénient qu’elles ne signifient rien. La tête humérale est aussi bien sous les muscles pectoraux dans la luxation sous-scapulaire que dans la sous-coracoïdienne. Mais il y a plus ; j’ai dit que sa luxation sous-scapulaire n’existe pas comme espèce à part; je défie, en effet, qu’on trouve dans les sept observatipns qu’il en rapporte, d’autres symptômes queceux de la luxationdans l’aisselle ou souscoracoïdienne. Ainsi, dans la première, on sent la tête de l’humérus profondément dans le creux de Vaisselle; dans la seconde, on sent une tumeur arrondie, dure’
Pour ma part , toutes les fois que j’ai mesuré le bras luxé avec les précautions convenables , je l’ai trouvé plus ou moins allongé ; et j’ai indiqué depuis longtemps quelques-unes des circonstances qui peuvent induire en erreur. Il faut d’abord choisir des limites fixes et faciles à trouver; et l’épicondyle avec l’angle inférieur de l’acromion sont les points qui m’ont paru préférables : on trouve en général très-facilement l’angle acromial , et l’ongle du pouce, en déprimant la peau , arrive à la face inférieure de cette saillie et s’y trouve arrêté d’une manière invariable; l’ongle de l'autre pouce peut s’arrêter de même à la face supérieure de l’épicondyle. Il faut ensuite mesurer les deux bras dans la même position , et pour cela, le bras sain pendant naturellement le long du corps , il est essentiel de rapprocher le bras luxé du tronc le plus possible. Dès 1850, j’avais fait voir qu’en portant le bras en dehors on rapproche l’épicondyle de l’acromion , ce qui , à la mensuration , doit donner un raccourcissement , et le donne en effet même sur une articulation non luxée. Tout récemment M. Velpeau a fait quelques expériences cliniques qui lui ont paru en conlradiclion formelle avec ce fait : j’expliquerai tout à l’heure fort naturellement ce qui lui a paru incompréhensible.
Enfin , il y a une cause d’erreur presque inévitable, qui consiste dans l’inégalité native des deux
dans l'aisselle, un peu au-dessous et à la partie interne de l'apophyse coracoïde ; dans la troisième, dans l'aisselle on sent très-distinctement au-dessous la tête de l’humérus qui se meut lorsqu’on remue le membre ; dans la quatrième, l'aisselle n’est point dans l'état normal ; une tumeur arrondie , dure , remplit cette cavité , et plus loin , en examinant avec soin où est placée la tête de l'humérus , on s'aperçoit qu'elle est logée un peu audessous de l'apophyse coracoïde dont elle n’est séparée que de trois à quatre lignes; dans la cinquième , dans l'aisselle on sent une grosseur que l'on reconnaît pour être l' extrémité supérieure de l'humérus ; dans la sixième, la main portée dans le creux de l'aisselle trouve une tumeur dure non sous-cutanée, mais un peu enfoncée dans la profondeur des tissus ; dans la septième , la tête de l'humérus , profondément cachée , paraît s'être logée entre les muscles et la fosse sous-scapulaire au-dessous de l'apophyse coracoïde. J’observerai à cet égard que quand la tète est sous l’apophyse coracoïde , il y a impossibilité matérielle qu'elle soit dans la fosse sous-scapulaire. Dans quelques cas , on trouve la mention que le coude est porté en avant ; mais dans la première , il l’est lin peu en arrière. M. Velpeau attache une grande importance à une crépitation osseuse qu’il a quelquefois entendue ; mais ce signe n’est pas constant et n’est pas plus propre à une espèce de luxation qu’à une autre.
Quant à la division proposée par M. Pétréquin, je n’ai pas pu deviner sur quoi elle repose ; les observations qu'il rapporte sont peu complètes , mais elles pèchent de plus par un autre côté. La plupart ont été recueillies à la clinique de M. Velpeau et sur les mêmes individus dont ce professeur a aussi donné l’histoire ; or M. Pétréquin n’est d’accord avec M. Velpeau ni sur les symptômes
humérus , inégalilé plus commune , commè il a été dit ailleurs , qu’on ne fe croit généralement. Si l’humérus luxé était naturellement plus court que l’autre, le mensuration donnerait nécessairement un raccourcissement tout à fait indépendant de la luxation.
Je regarde donc comme très-probable que plusieurs fois le raccourcissement apparent du bras luxé a été produit par quelque négligence apportée dans la mensuration ; et les expériences que j’ai faites avec M. Maisonneuve donnent un certain poids à cette conjecture. Toutefois, je n’irai pas jusqu’à prétendre que l’on s’est toujours trompé; sur le cadavre même, il est évident que la mensuration avec un fil ne donne pas tout l’allongement que devrait produire la descente de la tête humérale sous le bec coracoïdien. Cela nous frappa particulièrement M. Maisonneuve et moi : nous recherchâmes si la diagonale décrite par l’humérus luxé ne pouvait pas expliquer celle diminution ; mais la dévialion produite par cette diagonale est si peu de chose , quand on rapproche le bras du tronc, que nous avons été amenés à regarder son influence comme nulle. M. Pétréquin a présenté celte explication sous une autre forme :» Après la luxation, dit-il, le bras représente une ligne brisée; l’axe oblique de l’os forme avec l’axe vertical des parties molles du bras (qu’il coupe vers l’empreinte delloïdienne) , un angle obtus dont le sinus est en
ni sur le diagnostic. Ainsi son observation III est rangée parmi les luxations axillaires simples ; c’est la même que la XXIV de M. Velpeau , intitulée sous-scapulaire. Bien plus, M. Pétréquin donne à son obs. VIII un cas de luxation sous-coracoïdienne , emprunté encore à M. Velpeau, etM. Pétréquin assure que M. Velpeau l’a diagnostiquée sous-caracoïdienne. M. Velpeau la donne (obs. XVII) comme sous-claviculaire. Voilà pour le diagnostic , voici pour les symptômes.
Dans son observation V, M. Pétréquin dit que le bras était allongé; — la tête n'était pas au-dessous de l'apophyse coracoïde ; — on pouvait porter le bras en arrière. M. Velpeau donne l’histoire de la même malade dans son observ. XIII ; mais nous y lisons: Le bras luxé était à peu près de la même longueur que l'autre ; — la tête était logée un peu au-dessous de l'apophyse coracoïde ; — les mouvements du bras en arrière étaient impossibles.
L’obs. VI de M. Pétréquin a trait à un tailleur dont l’histoire se retrouve dans lobs. XI deM. Velpeau. Suivant M. Velpeau, Vangle inférieur de l’omoplate est plus écarté de la ligne médiane que dans l'état normal; suivant M Pétréquin, il est rapproché de l'épine.
Dans son observ. VII , M. Pétréquin dit que la tumeur formée par la tête humérale était en avant de l’aisselle immédiatement au-dessous de l'apophyse coracoïde ; selon M. Velpeau , qui décrit le même cas dans son obs. XVII , la tête formait une tumeur arrondie au-dessous de la réunion du quart externe avec les trois quarts internes de la clavicule, appuyée contre le bord interne de l'apophyse coracoïde.
Avant de discuter les conséquences théoriques , il faut s’entendre sur les faits.
DE L’ÉPAULE
dehors; il en résulte que , dans la mensuration , on ne mesure uniquement que la corde du segment de cercle que figure le membre luxé. » Mais les parties molles du bras ne font rien à cette affaire ; il ne s’agit que d’une ligne directe , tirée entre l’angle inférieur de l’acromion et l’épicondyle : cette ligne est à très-peu près parallèle à l’axe de l’humérus ; et quand l’humérus , levier inflexible , est descendu , terme moyen , à 6 ou 7 lignes au-dessous de son niveau ordinaire, il s’agit de savoir si la déviation de son extrémité supérieure, à 13 lignes plus en dedans que son axe normal, peut , alors que l’extrémité inférieure ne change pas de position, faire perdre un demi-pouce, et même plus, à une ligne parallèle à cet axe. Évidemment cela ne peut être.
11 faut donc que les deux points extrêmes de cette ligne soient rapprochés par une puissance quelconque ; maintenant quelle est cette puissance ? J’avais songé que peut-être la luxation sous-coracoïdienne, occasionnant un tiraillement assez considérable de la portion supérieure de la capsule , faisait un peu basculer l’omoplate sur la tête luxée et rapprochait l’acromion du coude ; et en effet , la tension de la capsule sur le cadavre suffit pour maintenir le coude écarté du tronc ; et l’on ne peut le rapprocher du tronc qu’en abaissant la partie supérieure de la cavité glénoïde , et conséquemment l’acromion ; mais cela ne suffit pas même pour effacer complètement rallongement du bras, bien moins encore pour le changer en raccourcissement. 11 ne reste plus que le deltoïde , masse inerte sur le cadavre, puissance très-active sur le vivant ; et d’après mes recherches sur la tension musculaire , on conçoit que le deltoïde, allongé outre mesure par la luxation, doit agir puissamment pour rapprocher ses attaches. Il ne saurait rapprocher beaucoup ses attaches antérieures; l’humérus, arc-boutant contre le bec coracoïdien, empêche la clavicule de descendre; tout l’effort se porte donc eu arrière, l’acromion est abaissé , et de là ce double phénomène : un allongement considérable du bras à la simple vue, parce qu’on le regarde principalement en avant , et cet allongement beaucoup moindre à la mensuration, qui s’applique sur la face postérieure.
Il résulte de là que, si nous avions des points fixes en avant pour mesurer le bras, nous le trouverions beaucoup plus allongé que par le procédé ordinaire. On pourrait chez les sujets maigres mesurer du sommet de l’apophyse coracoïde à l’épitrochlée; mais j’ai donné un moyen équivalent et beaucoup plus facile à employer, qui consiste à mener un fil perpendiculairement du boni antérieur de la clavicule au bord antérieur de l’aisselle. On trouve la distance du côté luxé beaucoup plus considérable que du côté sain ; l’allongement va souvent jusqu’à un pouce.
Un allongement d'un autre genre a récemment excité l’étounement de quelques chirurgiens. M. Sédillot avait pensé que si on mesurait le bras pendant le long de la poitrine, il serait plus long que celui du
côlé opposé ; mais que mesuré dans la position horizontale , il serait plus court; et M. Velpeau avait admis la chose comme incontestable. Il fut donc bien surpris , en mesurant comparativement les deux bras dans cette position , de trouver le bras luxé quelquefois de même longueur , plus souvent allongé de quatre à six et même dans un cas de douze lignes. Un allongement d’un pouce serait en effet quelque chose de fort extraordinaire. Mais il faut que M. Sédillot s’en soit fié à un souvenir bien vague et bien inexact des rapports de la tête humérale luxée et non luxée, pour avoir cru à un raccourcissement du bras luxé dans la position horizontale. Dans la luxation sous-coracoïdienne , lorsqu’on relève le bras en dehors à angle droit sur le tronc , le sommet de la têle de l’humérus repose sur le bord antérieur de la cavité glénoïde , plus saillant d’une ligne et demie environ que le fond de celte cavité. Rigoureusement donc , la distance de l’acromion à l’épicondyle est augmentée d’une ligne et demie; le reste est dû à la rétrocession de l’angle acromial inférieur, qui ne peut guère s’abaisser sans reculer quelque peu en arrière ; et c’est ainsi sans doute qu’on a pu constater une différence de quatre à six lignes. Quant à celle de douze lignes , observée sur un tailleur âgé de trente-deux ans , M. Pélrequin , qui a vu le même tailleur, la réduit à six lignes ; on peut donc au moins conserver quelques doutes sur son étendue réelle.
L’un des symptômes auxquels les chirurgiens font le moins attention , est la rotation du bras en dehors. Elle est encore produite par la tension de la portion restante de la capsule ; d’où il suit que plus la capsule est tendue , et plus la rotation est prononcée. Elle manque assez souvent chez les femmes , et n’est jamais si forte que chez les sujets à muscles énergiques, où l’apophyse coracoïde est très-dé veloppée ; chez ceux-ci, elle est à elle seule un signe suffisant pour faire distinguer une luxation coracoïdienne complète d’une incomplète. Elle manque presque absolument dans cette dernière variété , de même que dans la luxation sous-scapulaire.
En résumé, dans les luxations sous-coracoïdiennes, la capsule, le deltoïde, le coraco-brachial, le sousépineux, le biceps et même le triceps, sont tiraillés lorsqu’on laisse pendre le bras ; et c’est cependant dans celte direction que Desaultet son école faisaient d’abord pratiquer l’extension. Singulière inconséquence ! ils disaient que la luxation avait lieu en bas; et cependant ils liraient de manière à abaisser le bras encore davantage. Aussi , dans les observations que contient son journal , voyons-nous Desault employer constamment la coaptation, que Bichat rejette comme inutile. Le défaut du procédé se fait sentir dans les détails de l’opération; tandis que des aides tirent l’humérus en bas et en dehors, le professeur, à l’aide des mains , du genou , de la serviette , etc., le retire en dehors et en haut ; l’une de ces tractions s’oppose aux effets de l’autre.
J’ai établi qu’en toute luxation complète , il y a
line attitude dans laquelle le membre est vraiment raccourci , où les deux portions osseuses articulaires chevauchent l’une sur l’autre, où la luxation est réellement ramenée à la condition d’une fracture oblique, sauf les obstacles que peuvent opposer les saillies osseuses. Cette attitude pour le bras est celle dans laquelle l’axe de l’humérus est à peu près parallèle à celui de la cavité glénoïde. Je dis à peu près, parce que pour que le raccourcissement soit plus complet et l’extension plus directe , il faut que les deux axes se croisent un peu suivant le sens dans lequel la tête humérale s’est déplacée ; si elle est sous l’apophyse coracoïde , c’est-à-dire , en devant , en bas et un peu en dedans , il faut élever le bras à angle obtus avec le tronc , et en même temps un peu en dehors et en arrière; si elle est sous l’acromion , on élèverait le bras en haut , en dehors et un peu en avant. J’ai établi des données suffisamment exactes pour reconnaître l’axe de la cavité glénoïde , quels que soient les mouvements de l’omoplate.
Telle est , dans toute sa rigueur, la méthode que j’ai proposé de suivre; méthode entrevue par Wliite et Thompson, retrouvée par Molhe de Lyon, oubliée ensuite jusqu’à ce que je l’aie fondée enfin sur la base impérissable de l’anatomie et de la physiologie chirurgicales. Jamais, jusqu’à présent, elle n’a échoué entre mes mains pour des luxations sous-coracoïdiennes récentes ; les anciennes offrent des obstacles nouveaux qui exigent souvent d’autres manœuvres pour être surmontées. Je sais que plusieurs chirurgiens l’ont trouvée inefficace dans quelques cas; et tout récemment M. Velpeau a avancé qu’elle ne resterait dans la pratique qu’à titre de méthode exceptionnelle. Ces insuccès tiennent à une cause très-simple; c’est que, même pour les meilleurs esprits, il est plus aisé d’adopter empiriquement un procédé tout fait que d’en étudier et d’en vérifier les principes; on l’emploie alors d’une manière vicieuse , et puis on s’étonne qu’il échoue. M. Velpeau , par exemple , paraît s’être contenté des données inexactes qu’il a trouvées dans Molhe , et il applique généralement le procédé de Molhe, qui consiste, dans tous les cas , à relever le bras près de la tête , c'est-àdire, dans une direction verticale (1). Ce procédé n’est pas autre que celui de While et de Bromfield, dont je disais en 1 850 qu’ils avaient outré l’élévation du bras. Outre qu’alors l’extension se fait dans une direction trop oblique sur l’axe de la cavité glénoïde, on a encore cet autre désavantage , de rapprocher le col huméral de l’acromion , et d’avoir à vaincre le frottement de ces deux os.
On possède quelques cas de fractures du col anatomique de l’humérus ; l’autopsie seule jusqu’ici a révélé cette lésion ; il est probable que la tête humérale séparée perdrait toute vie.
Les fractures du col chirurgical de l’humérus appartiennent encore à cette région; mais j’ai préféré
(1) Mothe , Mélanges <le chirurgie, t. 1er., p. 227.
en traiter en même temps que de celles du reste du bras, pour en faire saisir d’un coup d’œil les rapports et les différences.
