I)U POIGNET
F V artère cubitale suit également sa direction jusqu’à l’os pisiforme , où elle est presque aussi superficielle que la radiale; alors elle se courbe en dehors , passe sur le ligament annulaire antérieur , et va former dans la paume de la main l’arcade palmaire superficielle. Elle donne au niveau du poignet un petit rameau transverse , qui s’anastomose avec la petite branche signalée de l’artère radiale.
Vinterosseusc antérieure passe derrière le carré pronateur, traverse le ligament interosseux près de l’articulation radio-cubilale , descend dans la gouttière qui loge les tendons de l’extenseur commun des doigts , et va s’anastomoser avec l’artère dorsale du carpe et avec les derniers rameaux de l’inlerosseuse postérieure.
Les téguments reçoivent des filets insignifiants du nerf cutané interne du cutané externe et du radial. En outre, les deux branches profondes de ce dernier nerf traversent la région postérieure du poignet; la branche antérieure se détourne en dehors, comme il a été dit , passe sous les tendons des muscles grand supinateur et premier radial, et descend entre les téguments et les tendons des muscles grand abducteur et court extenseur du pouce; l’autre branche est située plus profondément sur le ligament interosseux.
Mais les deux troncs nerveux essentiels sont le médian et le cubital. Le nerf médian s’engage avec les tendons des fléchisseurs superficiel et profond , au-dessous du ligament annulaire antérieur, entouré par la même bourse muqueuse ; le cubital descend le long du bord externe du tendon du cubital antérieur , puis au côté interne de l’os pisiforme , entre le ligament annulaire et les téguments, accolé d’ailleurs à l’artère cubitale. La branche dorsale du même nerf traverse la région postérieure du poignet , entre le cubitus et le tendon du cubital antérieur , pour se porter à la moitié interne et postérieure de la main.
Considérations spèciales.
Les téguments du poignet présentent divers plis qu’d n’est par inutile de connaître , soit pour la pratique des amputations , soit dans la recherche des symptômes des fractures et des luxations. A la face antérieure, une ligne transversale , qui ne manque jamais , signale l’énarthrose de l’articulation médiocarpienne. Au-dessous de cette ligne est le talon de la main divisé en éminences thénar et hypothénar, et qui recouvre comme on voit toute la deuxième rangée des os du carpe; au-dessus est ce qu’on appelle ordinairement le poignet. Il faut noter que quand la main est renversée en arrière , son talon est sur le même plan que l’avant-bras; tandis que si elle est étendue en ligne droite , il faut en avant une saillie de quelques lignes. Cette circonstance n’est pas sans importance dans le traitement des fractures de l’extrémité inférieure du radius. Eu général, on applique sur la face antérieure et sur la face postérieure de l’avant-
bras des compresses et des attelles qui avancent au moins jusqu’au milieu du métacarpe ; et de cette manière, bien évidemment l’attelle antérieure, appuyant davantage sur le talon delà main que sur l’avant-bras, tend à repousser en arrière le fragment inférieur qui n’a déjà que trop de propension à se déplacer de ce côté. C’est une erreur manifeste ; nous verrons, en étudiant l’articulation radio-carpienne, jusqu’où il est permis de faire descendre l’attelle antérieure. M. Goyrand avait recommandé de placer un coussinet sur la partie antérieure du poignet, mais en l'arrêtant à la saillie transversale du talon de la main. Je fis remarquer que ce coussinet antérieur ne pouvait ni ne devait agir sur le fragment supérieur, et qu’il pourrait aider à repousser l’inférieur en arrière ; et j’ai eu la satisfaction de voir cet habile praticien se ranger démon avis.
Sur la même face se voient deux autres rides , mais moins fidèles; quelquefois la moyenne répond à l’articulation radio-carpienne; et la supérieure , que nous avons prise pour limite entre le poignet et l’avant-bras , à la crête transversale du radius ; à la région postérieure, les rides sont moins marquées; on ne distingue bien , encore en renversant la main, que celle qui marque l’interligne articulaire radiocarpien. Toutefois , quand on s’est longtemps appuyé sur le poignet fléchi , il se produit trois lignes rouges qui , la main étendue , paraissent répondre assez bien aux articulations radio-carpienne, médiocarpienne et carpo-mélacarpienne.
Sans doute le gonflement des parties ou d’autres altérations pathologiques ne permettront pas toujours d’user de ces données ; cependant , pour la désarticulation du poignet , lorsque l’article est masqué à l’extérieur par diverses causes , et surtout lorsque le couteau a perdu son chemin et s’égare dans l’articulation médio-carpienne , le chirurgien est sûr de se retrouver, soit en faisant fléchir la main fortement en arrière , le pli de la peau indiquant l’articulation cherchée , soit en s’assurant du pli palmaire qui surmonte le talon de la main ; l’article se trouve environ à cinq lignes au-dessus.
Le tissu sous-cutané est dense , serré , difficile à détacher de la couche sous-jacente , surtout au talon de la main , où il adhère même assez fortement au pisiforme. Aussi est-il très-difficile de tailler un lambeau antérieur convenable , dans la désarticulation radio-carpienne à deux lambeaux; et c’est une des raisons qui rendent préférable la méthode circulaire.
Lorsqu’on veut réséquer les parties osseuses constituantes de cette articulation , la disposition des tendons fléchisseurs ne permet pas d’attaquer l’article par sa face antérieure ; en arrière même , il est assez difficile de dégager tous les tendons logés dans les gouttières osseuses du radius; c’est pourquoi M. üubled a conseillé de se borner à une incision longitudinale sur le côté de chaque os , en commençant par le cubitus. M. Roux, à ces incisions, en joint deux autres transversales , étendues depuis la
partie inférieure des premières jusqu’à la gaine commune des tendons extenseurs ; enfin , M. Velpeau réunit complètement les incisions longitudinales par une incision transversale sur le dos du poignet. Ces trois procédés ont entre eux ce point de contact , qu'on peut aisément passer de l’un à l’autre durant l’opération même. Il paraît donc rationnel de commencer par les incisions simples de M. Dubled, qui donnent certainement le plus beau résultat. Si l’opération est ainsi trop difficile , on y joindra les petites incisions de M. Roux , qu’enfin on réduirait en une seule en cas de nécessité , selon le procédé de M. Velpeau.
La bourse muqueuse qui renferme les tendons fléchisseurs est plus que toute autre sujette 5 se transformer en un kyste séreux contenant de petits corps blancs de nature bydatique. La tumeur est donc recouverte parle ligament annulaire antérieur du carpe , qui l’étrangle par le milieu ; en sorte que la moitié supérieure du kyste fait saillie au-dessus de ce ligament , l’inférieure au-dessous, et que la pression exercée sur l’une détermine le soulèvement de la main appliquée sur l’autre. L’étendue de la bourse muqueuse, le voisinage des nerfs , des tendons. des articulations, expliquent de reste l’inflammation étendue et périlleuse qui suit communément l’ouverture de ces kystes; et leur situation sous des aponévroses denses y ajoute le danger de l’étranglement , si l’on n’a pas soin de débrider largement en hauleten bastine double ouverture. Le ligament antérieur du carpe est nécessaire pour régler l’action des muscles fléchisseurs, et doit toujours être soigneusement ménagé.
On ne lie pas sur le vivant les artères du poignet ; toutefois , quelques anatomistes ont indiqué des procédés de ligature qui ont au moins l’avantage de faire connaître exactement la position de ces vaisseaux. Ainsi l’artère radiale, en passant à la face dorsale du carpe, fait sentir ses battements entre les tendons des muscles grand abducteur et long extenseur du pouce, dans une petite cavité qu’on produit en contractant ces deux muscles, et qui porte vulgairement le nom de tabatière. Le pouce écarté de l’indicateur, on fait dans la direction de ces tendons une incision de douze à quinze lignes; la peau et l’aponévrose divisées, on tombe sur l’artère, avoisinée par quelques rameaux veineux et nerveux de peu d’importance.
De même , pour la cubitale , on fait sur le bord radial de l’os pisiforme une incision longitudinale d’un pouce et demi , qui intéresse successivement la peau , le tissu adipeux , et vers la paume de la main, le muscle palmaire cutané ; on trouve alors l’artère, ayant le nerf cubital à son côté interne et une veine satellite de chaque côté.
