DU POIGNET

façons ; soit que le radius soit fixé et que la violence extérieure agisse sur le cubitus, ou bien que le radius soit mù violemment, le cubitus restant immobile. Dans les mouvements forcés de pronalion et rie supination , le mouvement qui produit la luxation agit autant sur un os que sur l’autre ; et la discussion de Bichat , pour démontrer que c’est le radius qui se luxe, n’a pas plus de fondement que d’utilité.

2° Articulation radio-carpienne. Le radius, singulièrement épaissi et élargi à son extrémité inférieure, constitue ici près des trois quarts de la surface articulaire supérieure. A part quelques crêtes partielles pour limiter les gouttières tendineuses, son épiphyse reste , en arrière , à peu près sur le même plan que le corps de l’os , et ne fait pas de saillie remarquable. En dehors , la saillie est de deux à trois lignes, et se prolonge assez bas sous la forme d’une pyramide à quatre faces ; c’est l’apophyse slyloïde, dont la place invariable est à l’extrémité du grand diamètre du poignet. La face antérieure est plus remarquable. L’épiphyse, en se renflant, se porte tellement en avant , qu’elle forme là une crête transversale saillant de plus de quatre lignes audessus du plan du corps de l’os. Au-dessous de cette crête est une surface rugueuse , inclinée en arrière , haute tout au plus d’une ligne en dedans , étendue en dehors de près d’un demi- pouce jusqu’au sommet de l’apophyse slyloïde. A toute cette surface s’attache le ligament capsulaire antérieur , ce qui peut donner une idée de son épaisseur et de sa force.

A la face inférieure de l’épiphyse est la cavité glénoïde du radius , rétrécie en avant et en arrière par les surfaces d’implantation des ligaments', et offrant une forme irrégulièrement triangulaire , dont le sommet, dirigé en dehors, aboutit à la pointe de l’apophyse slyloïde. Elle offre donc une assez forte obliquité de dehors en dedans, son extrémité externe descendant quatre lignes plus bas que l’interne. Son rebord postérieur descend aussi un peu plus bas que l’antérieur, circonstance qui s’oppose à la production des luxations du carpe en arrière , mais surtout à leur récidive , admise par les chirurgiens qui les confondent encore avec les fractures du radius. De tout ceci il résulte que , si l’on fait tomber perpendiculairement sur cette cavité l’axe du corps du radius , elle se trouvera partagée en deux moitiés trèsinégales ; l’une postérieure , formant à peine le quart de sa largeur; l’autre antérieure, formant les trois autres quarts , et qui, dans une chute perpendiculaire sur le radius, n’aura pour appui que la portion de l’épiphyse qui fait saillie au-devant du corps de l’os. Cette disposition sert à expliquer la fréquence des fractures au voisinage de l’articulation.

Le cubitus, comme on sait, ne fait point partie immédiate de l’articulation radio-carpienne ; il en est séparé par un ligament triangulaire dont le sommet, s’insérant au centre du demi-cercle que représente la surface articulaire du cubitus, se trouve toujours, quels que soient les rapports des deux os ,

à égale distance du radius, et conséquemment n’est jamais ni tiraillé, ni relâché. Par ce mécanisme trèisimple, la surface articulaire qui reçoit les os du carpe n’est jamais altérée, ni dans son poli , ni dans son étendue.

L’extrémité du cubitus offre divers aspects , selon les mouvements du radius.

Ce qu’on appelle la petite lête cubitale, ou sa portion articulaire, forme une saillie épaisse, arrondie, dépassant de trois à quatre lignes le plan du corps de l’os, et située du côté opposé à son apophyse styloïde. Quand l’avant-bras est en pronation forcée, cette saillie regarde en arrière et soulève fortement la peau qui la recouvre; l’apophyse slyloïde regarde un peu en avant ; la face antérieure de l’os est à peu près plane. Quand il y a supination complète, la tète de l’os fait saillie en avant ; l’apophyse styloïde est tournée tout à fait en arrière; enfin , dans la position moyenne, l’apophyse stytoïde est tournée en dehors, à l’extrémité du grand diamètre de l’articulation , tout à fait vis-à-vis l’apophyse styloïde du radius.

Il résulte de là deux choses assez importantes : d’abord que ce qu’on appelle malléole cubitale n’est point représenté par une saillie osseuse toujours la même, comme la malléole radiale; secondement , c’est que le grand diamètre de l'articulation est sujet à de notables variations. Sur une femme, l’articulation dépouillée des chairs m’a donné :

En supination forcée, 1 pouce 9 lig. de grand dia-

[mèlre.

En pronation forcée, 1 pouce 10 lignes.

En position moyenne, 1 pouce 11 lignes.

Chez l’homme, le diamètre est en général un peu plus grand, mais les variations de position sont les mêmes. On voit par là quel degré de confiance on peut ajouter à ce signe donné par Pouteau comme caractéristique de la fracture dtuadius ou du cubitus : l’agrandissement du diamètre articulaire. Pour juger s’il est agrandi réellement , il faut mettre l’articulation en position moyenne ; j’ai trouvé qu’alors une fracture , à un demi pouce ou un pouce au-dessus de l’article, pouvait, par le rapprochement du fragment inférieur, écarter assez les apophyses sty- Ioïdes pour procurer au grand diamètre articulaire un allongement de deux ligues ; mais, pour y parvenir , il fallait couper le ligament inter-articulaire. A mesure que la fracture s'élève, l'écartement est moins grand ; au tiers inférieur de l’os, l’écartement ne va pas à une demi-ligne.

La position des deux saillies malléolaires semblerait au premierabord devoir fournir un signe certain pour distinguer les luxations réelles des fraclures du poignet; Desautt l'enseignait ainsi , et je l’avais cru moi-même. Mais il est venu depuis lors à ma connaissance deux fails, l’un sur le vivant, où le carpe paraissait dé jeté en arrière sans déplacement de ses apophyses, par suite d’une fracture du rebord posté-

rieur de l'extrémité articulaire du radius ; dans l’autre cas , l’autopsie démontra la même lésion , et fit cesser les doutes que l’on conservait sur la nature réelle de la lésion.

Je n’omettrai pas, en celle occasion , une remarque de physiognomonie fort intéressante. Quand le diamètre de l’avant-hras vers le poignet est plus considérable que de coutume , sans qu’on en puisse accuser aucune affection morbide , presque h coup sûr l’intelligence est faible et obtuse. Cette observation appartient à M. Alliot de Monlagny ; mais j’ai pu la vérifier plusieurs fois.

Trois os du carpe, le semi-lunaire, le pyramidal et le scaphoïde, unis solidement ensemble, s’articulent avec le radius et le ligament inter-articulaire. 11 y a ici quelques dispositions qu’on n’a point remarquées. La surface articulaire du scaphoïde et du pyramidal occupe presque deux faces, la postérieure et la supérieure. Comparée à celle du radius , elle offre au moins un tiers de plus en étendue. La surface articulaire du pyramidal est beaucoup plus étroite, autant d’ailleurs qu’est rétrécie la surface du ligament interarticulaire. On peut en déduire à l’avance que celte articulation ne sert qu’à la flexion en arrière, et que celle flexion a plus d’étendue du côté du radius (pie du côté du cubitus. Or, c’c.-l ce qui a lieu eu effet. Disséquez celte articulation avec ses ligaments; la face antérieure du radius et delà première rangée du carpe forme un plan uni , et la flexion des os du carpe en ce sens est à peu près nulle. En arrière , au contraire, le mouvement est si étendu , que le radius recouvre à peu près entièrement la première rangée, et louche presque aux os de la seconde. Enfin , et l’on peut s’en assurer sur soi-même, la flexion en arrière est beaucoup plus étendue du côté du pouce que vers le petit doigt. La disposition des muscles achève la preuve; les extenseurs du carpe, du pouce cl de l’index, ont une marche oblique qui répond précisément à l’obliquité de la flexion , ils attirent le côté radial de la main en arrière et un peu dedans. Le nombre et la force de ces muscles diminuent à mesure qu’ils vont du bord radial au bord cubital de la main : le pouce en a trois; l’indicateur en a deux propres, le premier radial et son extenseur; le médius en a un propre, le second radial ; l’annulaire n’a que sa part de l’extenseur commun; le petit doigt a bien un extenseur propre, mais très-grêle , et son métacarpien, le cubital postérieur, sert autant à l’adduction qu’à l’extension.

Cette direction des muscles explique un phénomène souvent observé dans les fractures de l’extrémité inférieure du radius; je veux parler du déplacement du fragment inférieur en arrière. Un coussinet disposé à la face postérieure de ce fragment, contribuera d’abord efficacement à le repousser en avant ; mais pour s’attaquer à la cause même du déplacement , il faut tenir les muscles exlcnseuis en repos le plus possible. Or la main dans le repos étant toujours modérément fléchie en arrière , j’ai conseillé de

lui laisser cette position, et pour cela de ne faire descendre l’attelle postérieure qu’à deux ou trois lignes au-dessous de l’extrémité du radius.

5° Articulation médio-carpienne. Celle articulation a des mouvements tout opposés à ceux de la précédente, par un mécanisme remarquable. Les trois premiers os du carpe offrent à leur face inférieure une cavité fort profonde , qui représente les trois quarts externes de leur surface articulaire. Le quart interne est une surface ohlongue , légèrement convexe , presque plane. La seconde rangée offre en dehors une tète articulaire formée par le grand os et l’os crochu , en dedans une surface à peine concave. Quand la main est étendue en ligne droite avec l’avant-bras , cette seconde rangée est en rapport tel avec la première , qu’on ne peut les fléchir l’une sur l’autre en arrière. Au contr aire , on les fléchit trèsbien en avant; chacun peut s’assurer sur lui-même que la flexion de la main en avant s’opère dans celte articulation. Mais la flexion n’est point partout égale; il est éiident que l’arthrodie plane du côté interne ne saurait avoir une étendue de mouvement égale à l’énartbrose externe. Ainsi la flexion en avant est plus complète du côté du petit doigt, moindre du côté du pouce; il y a là aussi un très-fort muscle, le cubital antérieur, qui s’attache à l’os crochu par l’intermédiaire du pisiforme, comme le triceps crural se sert de la rotule pour agir sur le tibia.

On voit par là combien sont inexacts ces mots de flexion et d’extension attribués à la main. Comparez les deux angles; la flexion en arrière est presque égale à la flexion en avant. Pour donner plus de vérité au langage, il faut admettre la première rangée du carpe comme formant une brisure particulière du membre , le poignet proprement dit. La seconde rangée, unie au métacarpe, malgré quelque mobilité bien rétrécie , peut être considérée comme une brisure unique , un seul levier appelé la main. Le poignet se fléchit en arrière et s’étend en droite ligne sur l’avant-bras ; la main se fléchit en avant sur le poignet et s’étend directement avec lui. On n’objectera pas , sans doute, que la main se fléchit en arrière par suite de la flexion du poigne l . et que celte circonstance est propre à introduire quelque confusion; le même effet se retrouve pour d’autres articles; et, sans sortir de noire sujet, la rotation de l’humérus double l’étendue de la pronation ou de la supination à l'avant-bras , sans qu’on ait jamais confondu l’action de l’un et de l’autre.

Ainsi , flexion du poignet en arrière et un peu en dedans; flexion de la main en avant et un peu en dehors , voilà les mouvements précis de chaque article. Il faut y ajouter toutefois encore les mouvements d’abduction et d’adduction, qui ont aussi leur articulation préférée. Le premier parait se faire plus spécialement au poignet; le second à la main :à moins d'un effort prémédité, on ne fléchit pas la main que la paume ne regarde un peu vers le radius, cl que le petit doigt ne s’incline sur le cubitus ; le

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Contraire a lieu dans la lïexîon du poignet; en sorte (pie le mouvement propre à chacune de ces deux articulations est triple, mêlé de flexion, d’inclinaison, ou, si l’on veut, de rotation de la main , et enfin d’adduction et d’abduction.

On peut juger combien il était nécessaire de revoir l’anatomie de ces parties ; les faits nouveaux révélés par celte élude étaient indispensables pour bien apprécier le mécanisme des chutes faites sur la main(l).

Les chutes sur la main ont lieu , ou le poignet fléchi en arrière , ou la main fléchie en avant; en d’autres termes, on tombe sur la face dorsale ou sur la face palmaire.

Les chutes sur la face palmaire , beaucoup plus fréquentes , offrent trois variétés de position : ou bien le talon heurte tout entier contre le sol ; ou la main en demi-pronation n’appuie que sur l'éminence hypothénar ; ou en pronation complète , c’est sur l’éminence thénar que porte le poids du corps : de là aussi dps conséquences diverses.

Dans la chute sur le talon tout entier, le poignet est fléchi en arrière, en sorte que la main fait avec l'avant-bras un angle plus ou moins obtus , qui tend à se rapprocher de l’angle droit. 11 semble qu’alors la première rangée du carpe fléchie en arrière devrait laisser déborder le radius en avant, et partager immédiatement avec lui l’effort de la chute; mais il n’en est pas ainsi : celle brisure du poignet est si petite, que le radius en s’appuyant sur l’une ou l’autre de ses faces, ne forme pas de coude avec elle j de même qu’un levier perpendiculaire à un sphéroïde ne fait jamais d’angle, quelle que soit la face du sphéroïde qui le supporte. C’est donc la première rangée du carpe, avec les apophyses de la seconde rangée qui lui sont intimement unies , qui supporte l’effort de la chute , et la transmet directement à l’avant-bras. Alors il arrive de trois choses l’une : ou que le choc est ressenti par les os de l’avant-bras, qui se-brisent plus ou moins loin de l’articulation radio-carpienne ; ou qu’il est transmis à l’articulation du coude, quand celle-ci est fléchie , et y occasionne des luxations ou des fractures ; ou enfin , quand le coude est étendu , «pie tout le mouvement se porte à l’extrémité supérieure du bras , celui-ci formant un levier continu avec l’avant-bras et le poignet : c’est ainsi que se produisent les luxations scapulo-humérales , ou plus rarement les fractures du col de l’humérus.

Il est digne de remarque que les fractures de

(1) On sentira mieux encore cette nécessité quand on lira les déductions suivantes empruntées à M. Cruveilhier, qui cependant a jeté sur ces articulations un coup d’œil plus investigateur que les auteurs anatomistes : «Je ne conçois pas de luxation possible sans fracture dans une chute sur la paume de la main. — Je ne conçois pas de fracture du radius possible par l’effet d’une chute sur la face dorsale de la main fléchie sur la face antérieure de l’avant-bras. » Il admet au contraire la luxation du carpe en avant.

(V. Anal, palhol. , avec pl. ; Mal. des articulai.)

l’avant-bras se font le plus souvent (rèà-près de l’articulation du poignet. Faut-il l’attribuer, avec Pouleau , à l’action du carré pronateur, ou plutôt à la structure spongieuse de celle partie de l’os, et à la courbure que nous y avons signalée ? Les fractures des deux os de l’avant-bras sont aussi plus rares que celles du radius seul. Peut-être les chutes sur l’éminence thénar sont-elles plus fréquentes, ce qui est à constater; en outre, le radius , descendant plus bas que le cubitus , supporte presque tout le choc ; et enfin le cubitus échappe à la fracture en se luxant.

D’autres circonstances amènent d’autres effets : ainsi , en même temps que le poignet touche terre , l’avant-bras est violemment repoussé en arrière par l’impulsion du tronc en avant ; les deux articulations du carpe, soumises à une distension forte et soudaine, éprouvent tous les accidents de l’entorse. Je me suis assuré , par des expériences sur le cadavre , que la distension porte à la fois sur toutes deux; eu rapprochant brusquement en arrière la main et l’avant-bras , presque toujours on obtient un déchirement plus ou moins étendu des ligaments radioearpiens et médio-carpiens ; quelquefois même l’articulation carpo-mélacarpienne y participe. Un des principaux symptômes de l’entorse antérieure du poignet est le gonflement de la partie inférieure de l’avant-bras; à pailla tuméfaction que produit toute entorse, je pense qu’il faut attribuer celle-ci à la contusion des tendons et de la bourse muqueuse qui les unit , contusion dont ne peut toujours les préserver le ligament carpien antérieur qui les recouvre.

Ainsi, dans le plus grand nombre des cas, la transmission directe du choc aux os de l’avant-bras, cause très-productive de fractures ; dans les autres, le partage de la distension entre deux ou trois articulations : toul&s ces circonstances semblent déjà devoir rendre les luxations du poignet très-rares. Éludions toutefois leur mécanisme possible.

On a défini les luxations, en général, la sortie d’une tête d'os de sa cavité articulaire. Or, même pour les articulations où il y a vraiment une cavité, la définition n’est pas toujours juste. Après la déchirure de la capsule, circonstance préliminaire indispensable, le choix de l’os qui sortira par celte issue dépend beaucoup de la configuration de chaque os. Nous avons montré ailleurs comment l’humérus allant basculer sur l’aeromion , la tête humérale , soulevée par ce mouvement , se jetait hors de la capsule articulaire ; de même le fémur bascule sur le bord élevé de la cavité colyloïde. Dans ces cas , la tête sort de sa cavité , et c’est le levier inférieur qui se luxe sur le supérieur. Au contraire, dans quelques luxations de l’avanl-bras en arrière , l’humérus trouvant à basculer sur l’olécrâne , sort en avant par l’ouverture capsulaire , quoique représentant la cavité articulaire, et malgré sa position de levier supérieur. Ainsi, chaque fois qu’un levier osseux rencontre une saillie sur laquelle il peut opérer sa bascule , c’est cet os qui sortira par la déchirure de

l'articulation; c’est ce qui a lieu pour le radius. Pour peu qu’un violent effort le fléchisse outre mesure en arrière , il y rencontre une saillie formée par le trapézoïde et le grand os , sur laquelle il prend un point d’appui ; et dès lors le mouvement du corps de l’os en arrière ne peut continuer, que sou extrémité carpienne ne soit soulevée et jetée en avant hors de l’articulation. Le cubitus ne rencontre point de saillie semblable; aussi un tout autre mécanisme préside à sa luxation. Nous y reviendrons tout à l’heure.

L’étendue des ligaments capsulaires antérieur et postérieur ne permet qu’une luxation incomplète quand l’antérieur seul est déchiré. Pour la luxation complète, il est besoin qu’ils soient rompus l’un et l’autre ; et c’est là la cause principale pour laquelle les luxations pures sont si rares que Dupuytren en niait l’existence , et qu’en réalité la science n’en possède jusqu’à présent aucune observation authentique. Au contraire , il n’est pas rare d’en rencontrer avec la complication de fractures articulaires , les os résistant moins que les ligaments.

Tels sont les effets possibles d’une chute sur le talon de la main, en les considérant seulement au voisinage du poignet : fracture des os de l’avant-bras à diverses hauteurs ; entorse antérieure ; fracture du radius et luxation du cubitus; luxation des os de l’avanl-bras en avant, complète ou incomplète.

Les chutes sur l’éminence thénar ont d’autres résultats. Le choc frappe immédiatement l’apophyse du trapèze et celle du scaphoïde ; de là, elle est transmise directement au radius. Si l’entorse n’a pas lieu, et que la communication du mouvement s’arrête à cet os, il y aura fracture ; le plus souvent près du poignet, si l’on tient compte de la disposition arquée de l’extrémité radiale inférieure. De plus, la double inclinaison de la surface articulaire en dehors et en arrière indique naturellement que l’effort sera plus grand dans ces deux sens. Ainsi, à part même l’action des muscles, le fragment inférieur devra être chassé en arrière, et repoussé en haut et en dehors. Si les ligaments radio-cubitaux résistent , l’apophyse slyloïde seule, écartée en dehors, fera rapprocher du cubitus le bout supérieur du fragment dont elle fait partie; si les ligaments cèdent, ie radius porté en arrière, le cubitus intact et suivant l’impulsion donnée à l’avant-bras se portera en avant ; de là une luxation plus ou moins complète en avant du cubitus, compliquant la fracture radiale.

On conçoit très-bien aussi que cet effort, agissant en dehors et en arrière sur la surface arliculaire du radius, opère une fracture qui traverse cette surface même; alors le fragment ou externe ou postérieur, réuni aux os du carpe, et obéissant à leur impulsion, se jettera en arrière ou en dehors, et il y aura une sorte de luxation du radius en avant. Peut-être aussi pourrait-on rapporter à celte espèce de chute, autant qu’à la chute sur le talon tout entier, celte fracture comminutive de l’extrémité arliculaire du radius découverte par Dupuytren ; mais il faudra des observa-

tions ultérieures sur le vivant pour en préciser rigoureusement le mécanisme.

Quand après tout les os résistent, et que les ligaments seuls se rompent, la luxation qui doit avoir lieu sera celle du radius en avant. Elle trouve les mêmes difficultés à se faire que la luxation complète des deux os : la largeur des surfaces articulaires , leur direction, la force des ligaments, et la direction des chocs qui peuvent produire l’une et l’autre.

Les chutes sur l’éminence hypolhénar agissent surtout sur le cubitus. A la vérité, cet os lient si peu au poignet, son articulation médiale et peu étendue semble le mettre si fort à l’abri des violences qui lui viendraient de ce côté, que beaucoup d’auteurs ont nié qu’il pût se fracturer par l’effet du contre-coup de ces chutes. Mais Monteggia allègue l’expérience en faveur de l’opinion contraire ; et sir A. Cooper nous a rapporté l’histoire intéressante d’une fracture de l’apophyse coronoïde causée par une chute sur la main. Dès que le cubitus reçoit un choc si violent qu’il s’ensuit une fracture à son extrémité supérieure, comment ne pas admettre que celle même cause est suffisante pour produire aussi bien la fracture du corps de l’os sans toucher au radius ? Toutefois il est digne de remarque que les exemples de fracture de cubitus par celte cause sont très-rares. Je n’en connaissais pas même d’exemple pour l’extrémité inférieure de cet os, lorsque j’étudiais ainsi leur mécanisme possible; mais quelques semaines s’étaient à peine écoulées depuis la publication de mon mémoire, que M. Voisin en adressait une observation remarquable à la Gazette Médicale.

Il reste à dire un mot des chutes sur le dos de la main, bien moins fréquentes sans doute que celles qui ont lieu sur la paume, moins rares toutefois qu’on ne l’imaginerait au premier abord. Que le choc heurte l’une ou l’autre extrémité du métacarpe, il vient toujours en définitive agir sur la première rangée du carpe, et par elle en ligne directe sur le radius. De là tous les effets mentionnés dans les chutes sur le talon de la main, à part les luxations, qui semblent à peine possibles en pareille circonstance. En effet, tout l’effort est supporté par l’articulation médio-carpienne ; et si quelque déplacement devait se faire, ce serait celui de la tète commune de l’os unciforæe et du grand os. Sir A. Cooper a publié un cas de quasiluxation du radius, favorisée par une fracture qui partageait en deux sa surface articulaire, et provenant d’une chute sur le dos de la main. Elle avait lieu en avant; mais, comme il vient d'être dit, l’obliquité de la fracture y était sans doute pour quelque chose.

Je ne dis rien des luxations latérales. Le cubitus s’échappe quelquefois du côté interne de l’avant-bras; quant au radius ou aux deux os ensemble, la luxation en avant peut sans doute dévier légèrement à droite ou à gauche ; mais les luxations latérales proprement dites ne sauraient avoir lieu qu’à l’aide d’un