CHAPITRE II

DE Lit CUISSE.

1° Limites.

Limitée en haut par les régions de l’aine et de la fesse, la cuisse s’arrête en bas au genou; mais la ligne de démarcation réelle est assez difficile à indiquer. M. Blandin la fixe à quatre travers de doigt au dessus de la rotule , ce qui étend manifestement le genou au delà de toute mesure. Nous ferons descendre la cuisse jusqu’au bord supérieur de la rotule, la jambe étant dans l’extension, et dans toutes les positions à deux travers de doigt environ au dessus de la tubérosité externe du fémur.

Pour établir un meilleur ordre dans l’élude des couches anatomiques de la cuisse , il est nécessaire de la diviser en deux régions secondaires, l’une antérieure, l’autre postérieure , limitées en dehors par une gouttière , sensible surtout au toucher , qui s’étend du grand trochanter à la tubérosité externe , et qui sépare le bord externe du triceps du muscle biceps ; en dedans par la saillie verticale du muscle droit interne.

2° Anatomie des plans.

Quatre premières couches sont communes aux deux régions de la cuisse , savoir : 1° la peau ; 2° la couche cellulo-adipeuse sous-cutanée; 5° le fascia superficialis ; 4° l’aponévrose d’enveloppe. Viennent ensuite les couches musculaires.

Région antérieure. Celte région est subdivisée elle-même en deux moitiés latérales par une sorte de gouttière superficielle, oblique de haut en bas et de dehors en dedans , qui semble continuer le triangle inguinal , et dont le rebord externe est formé par la saillie du muscle couturier.

Au côté externe de cette gouttière ,on trouve donc de dedans en dehors: 1° le couturier, obtiquecomme elle ; 2° le droit antérieur, offrant au contraire une direction perpendiculaire, et étendu de l’épine iliaque antérieure inférieure au bord supérieur de la fotule ; ces deux muscles forment la couche superficielle, qui est incomplète et laisse apercevoir dans ses intervalles le suivant formant à lui seul la couche profonde ; 3° le triceps , divisé en trois faisceaux , dits vaste interne , vaste externe et faisceau moyen, et embrassant de toutes parts le fémur depuis la base du trochanter jusqu’à la rotule , et depuis la lèvre externe de la ligne âpre jusqu’à sa lèvre interne.

Au côlé interne de la gouttière on trouve , tout à fait en dedans, le droit interne qui. du corps et de la branche descendante du pubis près de la symphyse , et en même temps de la branche ascendante de l’ischion, descend jusque sur le tibia ; 2° plus en dehors , le premier ou moyen adducteur , qui s’implante à la partie moyenne de l’interstice de la ligne âpre , dans l’espace d’environ trois pouces , enlre le triceps et le grand adducteur; 3° derrière lui le second ou petit adducteur, inséré à l’interstice de la ligne âpre, dans l’étendue d’environ trois pouces à partir du petit trochanter; 4° enfin le troisième ou grand adducteur, attaché d’une part à la tubérosité sciatique , de l’autre à toute l’étendue de la ligne âpre et à la crête qui l’unit au grand trochanter. Le quart supérieur de ce muscle est formé de fibres transversales , le reste de fibres obliques ; il est recouvert en grande partie par les deux précédents , qui forment en haut deux couches musculaires superficielles; en bas il est aussi recouvert en partie par le couturier.

Région postérieure. Les muscles, réunis en haut, sont divisés en bas en deux masses latérales par un intervalle angulaire qui est l’origine du creux poplité. Du côté interne on trouve 1° le demi-tendmeux , qui s’élend de la tubérosité sciatique jusqu’à la face interne du tibia; 2° le demi-membraneux, recouvert par le précédent , inséré en bas à la tubérosité interne du tibia ; il repose sur le grand adducteur qui forme de ce côté comme une vaste cloison entre la région antérieure et la région postérieure.

Du côté externe il n’y a qu’un seul muscle , le biceps , partagé supérieurement en deux faisceaux , dont l’un s’insère à la tubérosité sciatique par un tendon commun avec celui du demi-tendineux , et l’autre à une grande partie de la lèvre externe de la ligne âpre. Son extrémité inférieure embrasse la tête du péroné. Ce muscle est séparé du triceps par un feuillet extrêmement fort de l’aponévrose fémorale.

Au-dessous des couches musculaires, on trouve en avant, mais seulement dans la moitié inférieure de la cuisse, une couche mince de tissu adipeux et le cul-de-sac de la synoviale du genou quand la jambe est dans l’extension ; en arrière , les muscles sont séparés du fémur par une couche de graisse fort épaisse, et qui va en augmentant à mesure qu’elle approche du jarret.

Outre la petite artériole qui accompagne le nerf sciatique, les artères de la cuisse sont : l 'artère crurale, la poplitée , la musculaire superficielle, la musculaire profonde , les trois perforantes , et la grande anastomotique. 1° L’artère crurale suit le trajet indiqué déjà dans la région précédente enfermée dans une gaine spéciale et recouverte parle muscle couturier ; mais vers le tiers inférieur de la cuisse, elle s’enfonce dans un canal fibreux formé par le dédoublement de l’aponévrose d’insertion du grand adducteur , qu’elle traverse dans une plus ou moins grande étendue pour se porter à la face postérieure de la région, où elle prend le nom de poplitée»

2° La poplitée , suite de la fémorale , descend dans la région postérieure , en se rapprochant de la ligne médiane , jusque dans le creux poplité proprement dit, d’abord sous le muscle demi-membraneux , et plus loin écartée de l’aponévrose par une énorme quantité dégraissé. Elle donne assez souvent, dès son origine , l 'artère articulaire supérieure interne que nous retrouverons à la région du genou. 3° La musculaire superficielle n’envoie à la cuisse que ses rameaux descendants , qui rampent entre le droit antérieur et le triceps et se distribuent à ces muscles'. M. Cruveilbier propose de l’appeler en conséquence la musculaire du triceps fémoral. 4ü La musculaire profonde, dont nous avons vu l’origine dans la région de l’aine , à partir de la limite supérieure de la cuisse descend entre le fémur et les muscles moyen et petit adducteurs jusque vers la partie moyenne du membre , perce alors l’aponévrose du moyen adducteur, gagne la région postérieure et se partage eu deux grosses branches , dont l’une se rend à la courte portion du biceps et l’autre au muscle demi-membraneux. C’est elle qui fournil les trois perforantes. 3° La perforante supérieure , née audessous du petit Irocbanler, se porte aussitôt en arrière, traverse les aponévroses des second et troisième adducteurs, et arrivée à la région postérieure se divise en deux branches, l’une qui remonte dans le grand fessier et ne nous concerne plus , l’autre se distribue à la longue portion du biceps , à la portion externe du triceps, et au demi-membraneux. 6° La perforante moyenne, moins volumineuse, naît plus bas que la première, se porte comme elle à la région postérieure en perçant les mêmes aponévroses, envoie des rameaux ascendants au grand fessier, et se distribue ensuite aux muscles biceps, demi-tendineux, demi-membraneux et triceps. 7° La perforante inférieure , la plus petite des trois , traverse l’aponévrose du grand adducteur presque en même temps que la musculaire profonde elli -même, et se distribue également aux muscles postérieurs. 8° Enfin la grande anastomotique , oubliée par la plupart des anatomistes modernes , naît delà crurale près de son passage à travers le grand adducteur; se dirige en dedans derrière le vaste interne, descend vers le condyle interne, et après un court trajet se divise en trois ou quatre branches qui se rendent principalement au triceps et au droit antérieur (1); quelquesunes descendant jusque vers le genou.

Les veines profondes sont en même nombre que les artères dont elles suivent le trajet; cependant, vers la moitié ou les deux tiers inférieurs de la veine crurale, on trouve un ou deux canaux veineux collatéraux qui marchent parallèlement à sa direction ; à ces canaux, qui sont très-valvuleux , se rendent des branches de communication de la saphène interne et des branches musculaires (Cruveilbier). La seule veine

(1) Voyez Casamayor, Ouv. cité, p. 2$, et Harrison, ouv. cité, t. Il .

superficielle importante est pour l’ordinaire la s«p/tè«e interne , dont la direction générale est celle d’une ligne qui, du bord postérieur du condyle interne du fémur , monterait vers le milieu de l’arcade crurale. Mais il y a de nombreuses anomalies. Ainsi quelquefois M. Cruveilbier a vu les veines sous-cutanées de la partie postérieure de la cuisse se réunir en un tronc veineux assez considérable pour représenter une seconde saphène interne , laquelle marche parallèlement à l’autre dans laquelle elle finit par se jeter. Il a également rencontré une veine superficielle antérieure qui naissait autour de la rotule, montait verticalement le long de la région antérieure, et pouvait être considérée comme une troisième saphène. La vraie saphène elle-même se divise quelquefois à la partie inférieure de la cuisse en deux rameaux égaux, qui communiquent entre eux par des rameaux transverses , et se réunissent après un trajet plus ou moins long. Enfin, chez quelques sujets, de la saphène externe se détache une veine ascendante qui loqge le bord postérieur du muscle demi-membraneux jusqu’au tiers supérieur de la cuisse, où elle se dirige d’arrière en avant pour se jeter dans la saphène interne.

Les lymphatiques vont aux ganglions de l’aine ; les superficiels sont ramassés principalement le long du côté interne et antérieur de la cuisse.

Les nerfs sont : 1° en avant, les rameaux cutanés du nerf crural, et les rameaux profonds de ce nerf allant aux muscles couturier et droit antérieur, l’un d’eux accompagne l’artère crurale; le plus gros, qui porte le nom de nerf saphène, longe également l’artère jusque dans le canal du grand adducteur, mais la quille là pour sortir en dedans du genou , ou nous le retrouverons, entre les tendons des muscles grand adducteur et triceps ; il donne des filets au grand adducteur; 2° les derniers rameaux du nerf obturateur qui vont au droit interne et aux adducteurs ; quelques filets cependant descendent assez bas sous les téguments, et un autre enfin va s’anastomoser avec le nerf saphène interne ; 3° en arrière, le grand nerf sciatique , qui descend à peu près le long de la ligne médiane ; recouvert en haut par la longue portion du biceps et un peu par le demi-tendineux; placé plus bas dans la couche adipeuse profonde, entre le biceps et le demi-membraneux, il ne donne dans ce trajet que de très-petits rameaux sans nom qui vont aux deux portions du biceps , aux muscles demi-tendineux , demi-membraneux et grand adducteur, et enfin à la peau; 4U enfin le nerf cutané postérieur , rameau du petit sciatique, qui descend sous la peau dans une direction analogue à celle du précédent.

3° Considérations spéciales.

Je ne pourrais répéter, pour la direction des fibres de la peau de la cuisse, que ce que j’ai dit dans la région de l’aine et au chapitre des téguments en gé-

DE LA CUISSE

néral; on peut partout la diviser jusqu’à l’aponévrose sans rien craindre, hors en dedans sur le trajet de la yeine saphène.

La portion des téguments qui avoisine le scrotum ou les grandes lèvres au côté interne et supérieur de la cuisse, est plus fine et plus sensible qu’en tout autre point , plus garnie aussi de follicules sébacés qui sécrètent une matière grasse et fort disposée à s’aigrir. Très-souvent on aperçoit à la cuisse, du côté où le scrotum est appliqué par le pantalon, un érythème chronique qui paraît dû à l’àcreté et à l’action irritante de cette humeur. Elle joue un bien plus grand rôle encore dans les fractures de la cuisse, lorsque tout le membre est enveloppé dans un appareil étroitement appliqué. La sécrétion continuant, bientôt l’àcreté de l’humeur cause une démangeaison terrible; le malade écarte les pièces de l’appareil pour se gratter, et ce mouvement fréquemment répété a pour résultat inévitable de repousser les fragments en dehors; et c’est là, selon moi, la cause la plus puissante de ces déviations en dehors si communes dans les fractures de la moitié supérieure du fémur.

L’aponévrose crurale , dite aussi fascia lata , est la plus forte des aponévroses du corps humain; son épaisseur est surtout considérable en dehors, moindre en avant et en arrière, et beaucoup moins encore en dedans. Elle commence en haut et en avant à l’arcade crurale , où elle se continue avec le fascia iliaca, en arrière à l'aponévrose fessière; en dedans elle s’insère à la lèvre externe de l’arcade pubienne. Nous l’avons vue se dédoubler dans la région de l’aîne , d’abord pour former une gaine propre à son muscle tenseur, puis pour constituer la gaine des vaisseaux et le canal crural. A la cuisse proprement dite, il se détache de sa face interne plusieurs feuillets qui forment des gaines musculaires ; la première et la plus forte est celle qui est commune au triceps et au droit antérieur ; il y en a une autre pour la région postérieure qui embrasse tous les muscles et tous les organes de cette région , tandis que le couturier, les adducteurs, le droit interne et le pectiné sont tous pourvus d’une gaine particulière. Cependant, ici comme ailleurs, les muscles compris dans une gaine commune n’y sont pas pour cela confondus ; ils sont isolés au moins par des cloisons celluleuses, et le droit antérieur, par exemple, paraît même avoir une gaine d’apparence fibreuse chez les sujets bien musculeux.

Ces gaines, du moins les plus épaisses, empêchent jusqu’à un certain point le pus ramassé dans leur intérieur de se porter dans une autre; il est rare, par exemple, qu'une collection siégeant dans la gaine du triceps fuse dans la gaine postérieure. Au contraire, elles facilitent la transmission du pus d’un point à l’autre de leur longueur ; mais ici il y a une autre raison anatomique de ce phénomène quia pour moi plus de valeur; je veux parler des couches profondes de tissu cellulaire enfermées dans les gaines, et offrant un aliment continu à l’inllammation phleg-

moneuse e! à la suppuration. Ainsi la couche adipeuse profonde de la région postérieure communique en haut avec celle du bassin par le grand trou sciatique, le long du nerf du même nom , et en bas avec la région poplitée ; le pus peut donc remonter ou descendre, et la direction qu’il prendra dépend uniquement de celle que suivra l’inflammation. Dans la gaine du triceps, le pus décollera les muscles du fémur sur ses trois faces ; enfin, entre les adducteurs il y a aussi une petite quantité de tissu cellulaire qui communique avec le bassin par le trou obturateur en suivant le trajet du nerf et de l’artère du même nom ; et M. Blandin a vu le pus refluer par là de la cuisse dans la cavité pelvienne.

Dans tous les cas , la disposition des couches adipeuses sous les couches musculaires explique pourquoi les abcès de la cuisse , lorsqu’ils ne siègent pas sous la peau, sont toujours extrêmement profonds, et reposent en général sur le fémur même, ou plutôt sur son périoste, qui le défend contre la dénudation. On doit toujours ouvrir ces abcès avec le bistouri , les muscles et l’aponévrose leur offrant un double obstacle trop difficile à traverser ; quelques auteurs ajoutent qu’il faut débrider les phlegmons profonds à cause de la résistance de l’aponévrose , probablement par crainte de l’étranglement ; je dirai que , pour ma part , je n’ai jamais vu survenir de symptômes d’étranglement, ni le débridement devenir nécessaire.

Pour les incisions profondes à faire à la cuisse, la disposition des muscles et des vaisseaux indique comme les points les plus favorables, 1° la face externe du membre dans toute son étendue; on peut même par là arriver jusqu'au fémur sans diviser une seule fibre musculaire, en écartant simplement le triceps et le biceps, et longeant la cloison aponévrotique qui les sépare; 2" la moitié exlerfie de la région anlérieure, où l’on n’a à craindre que la musculaire superficielle ; 5° la région postérieure , où l’on n’a à diviser aucun muscle en séparant le biceps des muscles demi-tendineux et demi-membraneux; mais on a à craindre de léser, en haut et en dedans, les artères perforantes ; en bas et en dedans, la poplitée; et dans toute la région, le nerf sciatique; il faut donc se borner, quand il s’agit d’un simple abcès , à diviser avec le bistouri la peau et l’aponévrose, et à déchir er le tissu cellulo-adipeux profond avec une spaiule ou une sonde cannelée. Pour pratiquer une résection ou l’extraction d’un séquestre , le lieu d’élection serait cérlainement la face externe; pour passer un séton à travers une fracture mal consolidée, Wardrop incisa le long du bord externe du dr oit antérieur jusqu’au lieu de la fracture, enfonça dans ce point une aiguille à séton , protégée par une gaine , et la fit sortir en bas et en dehors vers le bord exter ne du triceps ; c’était un procédé parfaitement raisonné.

Il faut prendre garde toutefois de trop rapprocher de la rotule les incisions faites en avant. La synovittle du genou, lorsque la jambe est étendue, est alU-

rée en haut par quel ques fibres détachées du triceps, qu’on a décorées du nom de muscle sous-crural , et remonte jusqu’à deux pouces environ du bord supérieur de cet os. Si l’on voulait mettre le fémur à nu dans cet endroit , il faudrait placer la jambé dans la flexion forcée; la synoviale descend alors jusqu’au niveau de la surface articulaire du fémur.

C’est à la cuisse surtout que la disposition des muscles en couche superficielle et couche profonde, semble rendre rigoureusement applicable le précepte des auteurs de la division successive de ces deux couches dans l’amputation; on peut même avancer que ce précepte n’a été posé qu’en vue de l’amputation de la cuisse. Toutefois, tout bien considéré , il est facile de démontrer que son application est tout aussi impossible que partout ailleurs. Supposez une amputation au tiers inférieur du membre, vous aurez pour couche superficielle le tendon du droit interne, la bandelette du couturier, le tendon du droit antérieur, le tendon du demi-tendineux, elles faisceaux demicharnus et demi-tendineux du demi-membraneux et du biceps. Comme on le voit, cette couche sera maigrement fournie , et la couche profonde se trouve superficielle en beaucoup d’endroits. Si l’amputation se fait plus haut, alors la couche superficielle, bien qu’un peu mieux garnie, sera toujours nulle en dehors; au contraire, la couche profonde sera réduite à rien en arrière, où elle ne comprendra que les fibres d’insertion de la petite tête du biceps ; et en dedans elle sera formée par les adducteurs, dont les fibres détachées du fémur se rétracteront beaucoup plus que celles qui y demeureront adhérentes. Où est d’ailleurs l’opérateur assez habile pour n’entamer que les muscles superficiels et respecter les autres? En définitive, pour la cuisse comme pour le bras, le précepte juste est de considérer les fibres superficielles et les fibres profondes, abstraction faite des muscles auxquels elles appartiennent.

Les muscles qui viennent du bassin se rétractent évidemment beaucoup plus que ceux qui s’attachent au fémur, et surtout d’autant plus qu’on les divise plus bas et qu’on leur conserve une plus grande longueur de fibres. De là résulte qu’il faut mettre à peu près la même distance entre l'incision de la peau et la section de l’os , quelle que soit la hauteur à laquelle on ampute, pour avoir un moignon convenablement matelassé de muscles; si l’on ampute trèshaut, à cause de la largeur de la plaie; si l’on ampute plus bas, à cause de la rétraction musculaire plus considérable. De plus, la région postérieure étant presque absolument. dégarnie de muscles profonds, la rétraction y est plus forte qu’à la région antérieure; d’autant plus que la position un peu fléchie delà cuisse, lorsqu’on l’ampute, en tendant les muscles postérieurs , favorise encore leur rétraction et leur laisse, quand ils sont coupés, moins de longueur réelle qu’aux autres. On obvie en partie à cet inconvénient en fléchissant la jambe à un égal degré pour égaliser la tension musculaire, quand toutefois l’af-

fection qui nécessite l’emploi du couteau permet ces attitudes. Il y a aussi plus de rétraction au côté interne qu’au côté externe , celui-ci n’ofFrant qu’un muscle adhérant à l’os, et les muscles du côté interne étant encore tendus par l’abduction dans laquelle on place le membre. Louis avait parfaitement noté celte disposition de la plaie : « La plaie a constamment plus d’étendue, dit- il, à la partie interne et à la partie postérieure de la cuisse ; la peau et les muscles découvrent une moindre surface à la partie antérieure du membre , et il y a encore moins de rétraction à la partie latérale externe (1). » Ceci explique pourquoi , après l’amputation circulaire, la cicatrice se porte à peu près constamment en arrière et en dedans; et c’est afin d’obtenir une surface plus égale, que j’ai proposé de couper les muscles internes et postérieurs un peu plus bas que les autres; en un mot, de pratiquer une incision ovalaire ou plutôt elliptique, dont une extrémité répond à la partie externe et antérieure de la cuisse , et l’autre, descendant à douze ou quinze lignes plus bas , se trouve au côté postérieur et interne. Je dissèque d’ailleurs la peau antérieurement aussi haut que dans le procédé ordinaire ; car ce n’est pas une déperdition de substance qu’il s’agit d’opérer de ce côté , mais bien un allongement que je veux obtenir de l’autre.

Enfin , pour disposer les chairs en deux moitiés aussi égales que possible, il faut les réunir suivant le plus grand diamètre de celle ellipse , quel que soit d’ailleurs le procédé qu’on aura employé. Si l’on adopte la méthode à deux lambeaux , il est rationnel , pour la même raison , de faire un lambeau antérieur interne , et un lambeau postérieur externe.

Les artères à lier varient en nombre selon la hauteur à laquelle on lie le membre ; on peut d’ailleurs déduire leurs rapports de la description rapide que j’en ai tracée. Mais la ligature du tronc principal dans sa continuité demande des données plus minutieuses.

Nous avons vu dans la région de l’aine , que l’artère crurale suit en général la direction d’une ligne qui , du milieu de l’arcade crurale , descendrait au milieu de la région poplitée, ou bien encore à la tubérosité interne du fémur. A partir du sommet du triangle inguinal , elle est recouverte par le muscle couturier, qui la croise de telle sorte, qu’en haut l’artère est cachée sous son bord interne; au milieu, elle est entièrement sous le muscle et à égale distance de ses deux bords ; en bas , elle est recouverte par son bord externe ou même se trouve tout à fait en dehors. Le couturier est donc un point de ralliement toujours sûr à l'état normal pour arriver sur l’artère ; mais la direction de l’incision doit un peu varier. En haut, il faut qu’elle tombe à quelques lignes en dehors du bord interne du muscle, afin qu’on puisse le relever en dehors ; plus bas , on peut à volonté découvrir le bord interne ou l’externe , et

(1) Mémoires (le V Acad, de chirurg., t. IV, p. 45.

DE LA CUISSE

rejeter le muscle en dehors ou en dedans; M. Roux préfère même le der nier parti , afin de s’éloigner de la veine saphène ; et Desau.lt, pour éviter toute difficulté , incisait directement sur la partie moyenne du muscle et le coupait en travers ; enfin , tout à fait en bas , c’est le bord externe du couturier qu’il faut découvrir, et c’est en dedans qu’on le rejette. 11 est bon de se rappeler que le point où l’artère crurale entre dans la région postérieure et prend le nom de poplitée , est à cinq pouces environ au-dessus du condyledu fémur (Velpeau).

Souvent on ne peut pas , chez les sujets chargés d’embonpoint, reconnaître la saillie du couturier; on est obligé alors d’inciser dans la direction de l’artère jusqu’à l’aponévrose; et avant d’aller plus loin, on reconnaît avec le doigt porté au fond de la plaie le bord interne ou externe du muscle. Si encore, par inattention , le chirurgien avait divisé l’aponévrose trop loin du bord du muscle qu’il désire soulever, Samuel Cooper a justement recommandé d’agrandir l’incision par en haut pour se rapprocher du bord interne ; et par contre , c’est en bas qu’il faudrait la prolonger si l’on voulait se rapprocher du bord externe.

Dans tous les cas , il faut toujours diviser l’aponévrose et mettre à nu les fibres du couturier. Ce muscle est enveloppé d’une gaîne fibreuse assez épaisse , de laquelle on le détache aisément avec le doigt ; et à travers la paroi postérieure de celle gaîne , on tâche de reconnaître le trajet de l’artère , soit à la couleur du sang sur le cadavre , soit aux battements du vaisseau sur le vivant. L’artère et la veine sont enfermées dans une gaîne spéciale, et il est essentiel de n’en pas ouvrir quelque autre à côté. La gaîne vasculaire ouverte avec précaution , on a sous les yeux l’artère , avec la veine crurale en dedans et un peu en arrière, et le nerf saphène en dehors. On passe la sonde cannelée de dehors en dedans : celte manœuvre est assez délicate , les vaisseaux étant iinis par un tissu cellulaire serré qui leur forme à chacun une gaîne secondaire spéciale.

Tout à fait inférieurement , l’incision de la paroi postérieure de la gaîne du couturier ne mène pas directement sur l’artère ; on tombe auparavant entre le triceps et le grand adducteur, sur le canal que ce dernier donne aux vaisseaux , et qu’il faut diviser pour les mettre à découvert.

L’artère poplitée peut aussi être liée à la partie inférieure de la cuisse , soit en l’attaquant par la région postérieure , mais l'incision empiète alors sur la région poplitée, à l’occasion de laquelle nous reviendrons sur ce procédé ; soit en la cherchant au côté antérieur et externe de la cuisse. D’abord on arrive très-facilement sur son origine, en prolongeant en bas l’incision qui a servi à mettre à nu l’extrémité inférieure de la crurale, mais en détachant du fémur une portion assez grande du tendon du grand adducteur. M. Joberl a proposé de porter l’incision un peu plus en dedans , afin de laisser ce

muscle tout entier en dehors ; on longe à l’ordinaire le bord externe du couturier que l’or déjette en dedans; et entre ce muscle et le bord interne du triceps et du grand adducteur, on arrive au haut de l’espace poplité et presque directement sur l’artère. La veine est toujours en dedans et en arrière; le nerf saphène interne ne la suit plus; et le nerf sciatique est placé beaucoup plus en arrière et en dehors que la veine. Seulement , l’application des tendons du couturier et du droit interne sur le condyle fémoral ne permettait pas de les déjeter assez en dedans pour pénétrer à la profondeur nécessaire, si on laissait la jambe étendue ; aussi M. Jobert recommande de la fléchir à demi; et alors le lieu de l’incision est marqué par une gouttière , que forment au-dessus du condyle fémoral interne la saillie du couturier en dedans et celle du triceps en dehors.

Le nerf sciatique , plongé dans le tissu adipeux de la région postérieure et fort peu rétractile de sa nature , demeure quelquefois pendant sur la plaie du moignon après l’ampulation ; il faut alors en réséquer toute la portion exubérante. M. Malagodi en a fait la résection dans sa continuité vers le milieu de la cuisse ; l’opération assez simple consiste dans une grande incision longitudinale sur la ligne médiane , tombant dans l’intervalle du muscle biceps et des deux aulres muscles postérieurs ; on les sépare avec le doigt ou le manche d’un scalpel , et on cherche au milieu de la graisse le nerf , assez remarquable par sa b'ancheur , son volume , et sa tension lorsqu’on étend la jambe. Les artérioles qui le suivent ou l’avoisinent sont d’un calibre insignifiant.

Le fémur est formé dans sa diaphyse d’un tissu compacte tellement solide qu’il faut une force énorme pour le rompre. On y décrit des fractures simples en rave ou obliques ; je ne crois pas que chez un adulte il y ait une seule fracture du corps du fémur sans esquilles; on le conçoit mieux chez les jeunes sujets.

Le fémur est très-légèrement tordu sur lui-même ; mais il est essentiellement arqué en avant, de telle sorte qu’une attelle antérieure, solidement appliquée, tend nécessairement à repousser les fragments en arrière ; il ne faut donc y recourir qu’avec une grande précaution et dans le cas d’une indication spéciale. Quant ù la direction du membre , lorsque le malade est sur un plan horizontal , on est certain de l’obtenir si l’on met vis-à-vis l’une de l’autre, sur une ligne parallèle à l’horizon , la saillie postérieure et supérieure de la tubérosité du fémur, et une saillie négligée jusqu’à présent et sensible sous la peau à la partie externe et inférieure du grand trochanter.

L’action des muscles dans ces fracl ures a été diversement interprétée. Lorsqu’elles ont lieu dans la moitié supérieure de l’os, immédiatement au-dessous du petit trochanter , le fragment supérieur , dit M. Blandin , est entraîné en haut et en dedans par les muscles psoas et iliaque, et l’inférieur en dehors et en haut par les muscles droit antérieur , biceps, etc. M. Velpeau ne va pas si loin ; il se borne à dire que

le fragment supérieur passe presque constamment devant l'artère. M. Hind ne parle également que de la flexion en avant du fragment supérieur , mais il ajoute qu’elle est portée presque à angle droit. — Si la fracture a lieu au milieu de la cuisse , selon M. Blandin , les muscles postérieurs rapprochent l’une de l’ahtre en arrière les deux extrémités de l’arc du fémur entre lesquelles ils sont naturellement tendus; et de là résulte une saillie en avant des extrémités contiguës des deux fragments, « saillie qu’ilest fort difficile d'empêcher malgré les plus grandes précautions. » Celte opinion est empruntée à Boyer; mais le chirurgien de la Charité ne s’arrêtait pas là. Dès que l’angle devient un peu prononcé, le moindre mouvement fait cesser leur contact : le fragment inférieur est entraîné en dedans par les adducteurs, le supérieur fait une saillie très-remarquable au côté externe. Il est curieux d’opposer à ces deux auteurs la manière de voir de M. Hind, qui a fait figurer le fragment inférieur tiré par les adducteurs en haut et en arrière. — Dans la moitié inférieure , au-dessus cependant de la région poplitée, suivant M. Velpeau, le grand fessier d’une part , deux des adducteurs de l’autre , l’emportent assez sur le peeliné, le psoas et l’iliaque , pour faire dévier le fragment supérieur en arrière, tandis que l’inférieur, tiré par les muscles grand adducteur , demi-membraneux et biceps, est entraîné par le triceps et le droit antérieur, qui tendent à en faire passer l’extrémité supérieure audevant du bout coxal. — Enfin quand la fracture a lien immédiatement au-dessus des condyles du fémur, selon Boyer, le fragment supérieur reste immobile , tandis que l’inférieur , sollicité par l’action des muscles jumeaux, se renverse en arrière dans le creux poplité ; ce mouvement de bascule des condyles du fémur reporte la rotule en avant et communique au genou une singulière déformation. M. Blandin a suivi Boyer ; MM. Velpeau et Hind ne parlent que de la traction en arrière, sans mentionner la déformation consécutive du genou.

J’ai regret de le dire; mais , à part les contradictions qu’on remarque entre ces assertions , la plupart sont inexactes ou du moins exagérées. Dans la fracture sous-trochantérienne , le fragment supérieur a en effet de la tendance à se relever en avant sur le bassin ; mais tantôt il s’incline en même temps en dedans , plus fréquemment en dehors ; lanlôt le fragment inférieur passe en avant de lui et tantôt en arrière , comme Amesbury en a figuré deux exemples; le tout suivant le mode d’action de la cause fracturante et la direction oblique de la fracture. De même en bas, le fragment inférieur tend à s’incliner en arrière, mais il faut encore que l’obliquité de la fracture le lui permette ; et parmi les obstacles que rencontre ce mouvement, les anatomistes auraient dû mettre du moins les attaches de l’aponévrose fémorale, du tendon du grand adducteur, et même celles du triceps. Enfin pour le corps du fémur , à part le chevauchement , presque toutes les espèces de

déplacement sont subordonnées à la direction delà fracture ; les fragments sont trop lourds et les muscles trop défavorablement insérés pour que l’action musculaire ait une influence notable.

J’ai fait à ce sujet, à l’hôpital Saint-Louis, où je remplaçais par intérim M. Jobert , une revue clinique bien propre à démontrer la vérité de celle doctrine nouvelle. Il y avait six cas de fracture du fémur dans le service, toutes avec déplacement et raccourcissement ; je ne donnerai que les résultats :

1° Fracture du tiers supérieur du fémur, très-près du trochanter , chez un enfant de 7 ans, consolidée. Le fragment inférieur fait une forte saillie en avant ; le supérieur est en arrière.

2° Fracture au tiers supérieur chez un homme de 52 ans , presque consolidée ; le fragment supérieur est dévié en avant et en dehors.

3" Fracture à un pouce au-dessous du trochanter chez un jeune homme de 17 ans , datant de 3 ans, consolidée ; les deux fragments font un angle saillant en dehors.

4° Fracture de la partie moyenne , encore récente, chez un homme de 26 ans; les deux fragments sont en ligne , mais on sent une saillie très-forte à la partie externe , qui parait formée par une grande et forte esquille placée en travers des muscles qu’elle a traversés.

5° Fracture à un pouce au-dessus des condyles , chez une femme de 62 ans, consolidée; le col fait en dehors une saillie qu’il est difficile de rapporter à l’un des fragments plutôt qu’à l’autre; il faut ajouter que, lors de la fracture, il y avait une ankylosé presque complète du genou.

6° Fracture à un pouce au-dessus de la rotule , chez une femme de 60 ans; au 21e jour, raccourcissement de 18 lignes ; le fragment supérieur fait une forte saillie en avant , mais sans déformation du genou.

Je pourrais augmenter cette liste d’un assez grand nombre d’autres observations recueillies ailleurs ; mais ce n’est pas ici le lieu. Seulement , le déplacement le plus ordinaire dans les fractures de la diaphyse est la déviation du fragment supérieur ou même des deux fragments en dehors; phénomène impossible à expliquer par l’action musculaire , les adducteurs l’emportant de beaucoup sur les abducteurs. J’ai dit plus haut à quelle cause l’expérience m’avait appris à le rapporter.