CHAPITRE III

DD GENOU

Le genou commence supérieurement où s’arrête la cuisse , c’est-à-dire à peu près au niveau du bord supérieur de la rotule ; inférieurement , M. Blandin

DU GENOU

ne lui reconnaissant point de limites naturelles , le prolonge arbitrairement à quatre travers de doigt au-dessous du bord inférieur du même os. Il me semble qu’on peut assez naturellement le circonscrire en avant à la saillie de la tubérosité tibiale; sur les côtés, au rétrécissement subit que présentent les diaphyses du tibia et du péroné au-dessous de leurs renflements articulaires; en arriére, à l’angle inférieur de l’espace poplité. Sur le squelette des jeunes sujets, cette délimitation est plus tranchée encore par la ligne d’union des épiphyses des trois os qui concourent avec la rotule à la formation du genou.

Je diviserai les parties molles en deux régions , séparées par les tubérosités fémorales ; la postérieure, qui doit être décrite la première, attendu qu’elle renferme tous les troncs nerveux et vasculaires , est connue depuis longtemps en anatomie et en chirurgie sous le nom de région poplitée ; tandis que l’antérieure est la région du genou proprement dite.

§ I. RÉGION POPLITÉE.

1° Anatomie des plans.

Les trois premières couches se succèdent ici régulièrement comme dans le reste du membre. Ce sont :

1° La peau;

2° La couche sous-cutanée ;

3° L’aponévrose;

4° La quatrième couche est plus compliquée. Elle offre sur la ligne médiane un espace lozangique circonscrit de tous côtés par des muscles; les deux côtés supérieurs du lozange sont formés , en dehors par le biceps fémoral , allant à la tête du péroné; en dedans par le ventre du demi-membraneux , et un peu plus bas par les tendons réunis des muscles demi-membraneux , demi-tendineux , droit interne et couturier. Les côtés inférieurs sont constitués par les deux muscles jumeaux , qui s’attachent en arrière et au-dessus des condyles du fémur. L’interne est toujours un peu plus gros que l’externe , et est recouvert en partie par le tendon du demi-membraneux; tandis que l’externe est immédiatement sous l’aponévrose.

L’espace lozangique compris entre ces muscles est assez étroit lorsqu’on les dissèque en place , mais est susceptible de s’élargir beaucoup par leur écartement. Il ne répond pas à l’interligne articulaire , mais plus haut, à peu près au niveau du rebord supérieur et postérieur des deux condyles. Il est rempli par une quantité de tissu adipeux fort abondante ; les nerfs et les vaisseaux sont situés profondément , et appartiennent en réalité à la couche suivante.

5° Les muscles de la couche précédente et le tissu adipeux qui leur correspond étant enlevés, les premiers objets qu’on aperçoit sont : le nerf sciatique, descendant le long delà ligne médiane, bifurqué

inférieurement en deux troncs qui sont les nerfs poplités; la veine poplitée , placée en dedans du nerf, sur un plan un peu plus profond ; et l’artère poplitée , située encore plus en dedans et plus profondément que la veine. Au-dessus des condyles du fémur, le nerf et les vaisseaux sont plongés dans une couche de tissu adipeux qui les sépare de l’os ; plus bas, il y a une couche fibro-musculeuse, formée en dehors par le plantaire grêle, attaché au condyle fémoral externe; au milieu par le ligament postérieur de l’articulation et le muscle poplité , sur lequel passent les nerfs et les vaisseaux.

6° La sixième couche est constituée par les os : le fémur en haqt , le tibia en dedans et en bas ; en bas et en dehors le péroné , dont l’articulation avec le tibia est recouverte par le poplité.

Le tronc artériel est Y artère poplitée, qui règne dans toute la longueur de celte région et ne se divise qu’immédiatement au-dessous. Mais elle fournit dans ce trajet six artères , trois au-dessus et (rois au-dessous de l’articulation. Les premières sont : 1° L 'artère articulaire supérieure interne , d’origine variable, qui contourne immédiatement le fémur au-dessus du condyle interne et du muscle jumeau , passe sous le tendon du grand adducteur et arrive à la région rolulienne; 2° Varticulaire supérieure externe , qui contourne l’os au-d-ssus du condyle externe, en passant sous le biceps ; 3° Varticulaire supérieure moyenne, qui se porte directement d’arrière en avant dans l’articulation, en traversant le ligament postérieur , et se distribue à toutes les parties qui la constituent. Les trois autres sont : 1° les deux artères muscles jumeaux , dont le nom indique la destination ; 2° l 'artère articulaire inférieure interne, née au-dessus du muscle poplité; elle passe sous le nerf sciatique et le jumeau interne , puis sous le ligament latéral interne, entre lui et la tubérosité correspondante du tibia, et se perd dans la région du genou ; o‘> l 'articulaire inférieure externe, née un peu plus bas que la précédente; elle passe sous le tendon du biceps , le ligament latéral externe , et se distribue comme la précédente à la région du genou.

Les veities profondes suivent les artères ; les superficielles sont : la saphène interne , qui longe la partie postérieure de la tubérosité interne du tibia et du condyle interne du fémur, au côté interne des tendons des muscles demi-tendineux, demi-membraneux et couturier ; et la saphène externe , qui remonte sur la ligne médiane de la région postérieure de la jambe; arrivée à la région poplitée , elle perce l’aponévrose, monte entre les jumeaux, et vient s’ouvrir dans la veine poplitée entre les insertions supérieures de ces muscles. Chez quelques sujets , à l’instant où elle traverse l’aponévrose , il s’en détache une veine ascendante qui longe le muscle demimembraneux pour se jeter plus haut dans la saphène interne.

Les nerfs principaux sont : le nerf saphène in-

terne , le sous-cutané de la cuisse , d’un volume assez insignifiant, mais surtout le nerf sciatique , dont le trajet a été déjà indiqué. Il ne fournit aucun rameau notable dans celte région; ce sont ses deux branches terminales , le poplité externe , et le poplité interne qui envoient des filets aux muscles biceps crural , jumeaux , poplité , plantaire grêle et enfin à l’articulation.

2° Considérations spèciales.

La région poplitée était autrefois três-célôbre : d’une part, à cause de la fréquence de l’anévrisme de l’artère du même nom; d’autre part, parce que c’était dans cette région même qu’on en pratiquait la ligature. L’adoption universelle de la méthode d’Anel a relégué la ligature de l’artère poplitée parmi ces opérations qu’on ne fait plus que dans les amphithéâtres; la profondeur à laquelle elle siège, le tissu adipeux qui l’entoure , le voisinage du nerf sciatique et de l’articulation , tels sont les7 motifs principaux qui lui ont fait préférer la ligature de la fémorale, sans parler des altérations pathologiques qu’on était trop exposé à rencontrer dans le tube artériel au voisinage de l’anévrisme.

La fréquence de l’anévrisme poplité a été reportée h diverses causes; les uns ont accusé la compression qu’elle subit à son passage sous l’arcade fibreuse du muscle soléaire : ceci sera discuté à l’occasion de la jambe ; d’autres en ont cru trouver la cause dans le tiraillement des vaisseaux lors de l’extension forcée de la jambe. Ainsi que l’observe M. Blandin , cette extension ne dépassant point les limites normales , à moins de luxation , ne saurait agir mécaniquement sur l’artère saine; mais quand l’artère poplitée est malade , ce qui est assez commun , elle a perdu de sa souplesse et de son extensibilité, et l’extension brusque de la jambe peut bien en effet en déterminer le tiraillement et la rupture. 11 reste néanmoins toujours un dernier problème à résoudre; pourquoi l’artère poplitée est-elle plus fréquemment altérée dans son tissu que les autres ?

Nous avons vu qu’on pouvait lier l’artère poplitée à sa partie supérieure , par une incision pratiquée au côté interne de la cuisse. A mesure qu’elle descend , elle se place sur la ligne médiane ; et alors , au niveau de l’articulation , on ne peut l’attaquer que parla région postérieure; mais immédiatement audessous de la tubérosité tibiale, on peut aussi faite une incision au côté interne de la jambe, décoller le jumeau interne et aller ainsi à la recherche de l’artère : c’est le procédé de M. Marchai ; on conçoit même, à la rigueur, qu’on en puisse faire autant en décollant le jumeau externe. Il en résulte que l’artère poplitée , qu’on ne lie plus, est précisément celle pour laquelle il existe le plus de procédés de ligature.

Pour arriver en arrière sur sa portion supérieure, il faut se souvenir qu’elle suit le trajet d’une ligne qui, du milieu de l’arcade crurale, viendrait en con-

tournant la cuisse tomber au milieu de la région poplitée, au niveau de l’articulation; ou bien encore, du bord interne du fémur , à cinq pouces au-dessus du condyle interne , se dirigerait obliquement en arrière, de manière à gagner la ligne médiane à un pouce an dessous des condyles. On fait dans celte direction une incision de quatre pouces; on divise la peau et l’aponévrose; après quoi, déposant le bistouri , on déchire avec les doigts ou une spatule ou tout autre instrument la couche profonde du tissu adipeux. On trouve d’abord le nerf, plus superficiel et à cette hauteur placé beaucoup plus en dehors; puis la veine, puis l’artère, plus profondément et plus en dedans; quelquefois elle est recouverte par la veine et difficile à isoler. La veine poplitée a généralement des parois si épaisses que sur le cadavre on a pu la prendre pour l’artère ; sur le vivant, les pulsations préviendraientcetle erreur. Il y a enfin un autre péril dans cette opération : c’est de déchirer en même temps que le tissu adipeux qui enveloppe l’artère quelqu’une des artères ou des veines articulaires , ce que j’ai vu arriver plus d’une fois , même dans des concours de force supérieure.

A sa partie inférieure , l’artère gagnant la ligne médiane passe sous la veine et le nerf, qui se trouvent alors un peu à son côté interne. M. Lisfrancfait à peu près sur la ligne médiane , un peu plus en dehors toutefois, parce que le jumeau interne est plus large que l’externe, une incision de trois à quatre pouces qui commence à quelques lignes au dessous du niveau de l’articulation. La veine saphène externe se présente sous la peau, on l’écarte ; on divise à son tour l’aponévrose ; avec l’indicateur on sépare les muscles jumeaux, et l’on tombe sur le faisceau nervoso-vasculaire dans les rapports que nous avons signalés. Ce procédé, en prolongeant l’incision plus bas, permettrait d’arriver sur l’arcade aponévrotique du soléaire, et après l’avoir divisée, de tomber sur l’origine des trois branches terminales de la poplitée.

M. Marchai couche le sujet sur le dos comme dans le procédé de M. Joberl, et fait également fléchir à demi la jambe, reposant sur le lit par sa face externe. Il reconnaît le côté interne de la masse musculaire qui limite en dedans et en bas le triangle supérieur du creux poplité, commence l’incision en ce point, et la continue de haut en bas en longeant ainsi le bord interne du jumeau interne. Il faut cette fois prendre garde de léser la saphène interne qui passe, comme il a été dit, derrière la tubérosité interne du tibia, mais quelquefois se porte davantage en arrière. L’aponévrose, mise à nu, doit être divisée dans le même sens, mais un peu plus en arrière que la peau, afin de respecter les insertions tendineuses de la patte d’oie ; on l’incise parallèlement au bord postérieur du tendon du couturier. Alors on porte le doigt indicateur entre le jumeau interne et le poplité, on détruit le tissu cellulaire lâche qui occupe l’interstice musculaire, et l'on arrive sur le faisceau nervoso-

DU GENOU

vasculaire; le nerf, qui esl plus en dedans dans l’extension, est porté un peu en dehors dans la flexion et laisse les vaisseaux à découvert et très-accessibles, toutefois à une assez grande profondeur.