II. RÉGION DU GENOU

1° Anatomie des plans.

Les couches sont nombreuses, ihais assez variées. On rencontre tour à tour :

1° La peau ;

2° La couche cellulo-adipeuse sous-cutanée; au devant de la face antérieure de la rotule elle forme une bourse muqueuse sous-cutanée très-considérable;

5° L’aponévrose d’enveloppe, très-dense sur les côtés, où elle envoie à sa face interne une cloison fibreuse sur chacun des bords du fémur;

4° La quatrième couche devient très-compliquée. Au centre est la rotule ; sur les côtés la capsule fémorale rotulienne, fortifiée par une portion de l’aponévrose du triceps ; en haut les muscles vaste interne et vaste externe, séparés par le tendon commun du droit antérieur et du faisceau moyen du triceps ; en bas la capsule fémoro-tibiale divisée en deux moitiés latérales par le ligament rolulien. Ce ligament est appliqué en bas sur la tête du tibia, dont il esl séparé par une petite bourse synoviale; en haut il repose sur un peloton adipeux considérable, qui est interposé entre lui et la synoviale articulaire. Au côté interne et inférieur, on trouve encore la terminaison des tendons des muscles couturier, droit interne et demi-tendineux, couchés sur la face interne du tibia dont ils sont séparés par une bourse synoviale, et dont la réunion porte le nom de patte d’oie ;

5° Enfin , dans l’extension du membre, la synoviale forme à peu près partout une cinquième couche; mais dans la flexion complète au-dessus des condyles du fémur, on trouve simplement une couche de tissu adipeux tapissante creux sus-condylien du fémur.

Les artères de cette région sont au nombre de sept ; les cinq artères articulaires dont nous avons vu les origines dans la région précédente; elles sont toutes immédiatement appliquées sur les os ou sur la capsule articulaire , et sont d’ailleurs dans cette région d’un calibre insignifiant ; la sixième est la grande anastomotique de la cuisse, dont les derniers rameaux descendent au côté interne du genou ; la septième , est la récurrente du genou , très-petite branche de la tibiale antérieure, qui remonte à peu près sur la ligne médiane et ne tarde pas à se perdre en rameaux plus petits encore.

Les veines suivent le trajet des artères. Les nerfs sont insignifiants.

2° Considérations spèciales.

Le genou présente une conformation fort diffé-

rente dans la flexion et l’extension : dans le premiercas , la rotule fait saillie direclement en avant ; sur les côtés de celle saillie se voient deux gouttières longitudinales qui répondent à la capsule articulaire ; en haut et en bas deux autres dépressions ou méplats transverses qui répondent au tendon du droit antérieur et au ligament rotulien. Dans la flexion, la rotule se porle au-dessous des condyles, et sa saillie regarde en bas ; la place qu’elle occupait supérieurement offre, au contraire , une gouttière médiane et deux saillies latérales qui trahissent la poulie articulaire du fémur.

En supposant le membre étendu , c’est sur les côtés de la rotule que l’on pénètre le plus directement dans l’articulation , soit avec le bistouri, soit avec le trocart. C’est là aussi qu’on sent le plus facilement la fluctuation dans l’hydarlhrose ; mais à cet égard , j’ai indiqué récemment un moyen de reconnaître la fluctuation dans celte articulation et dans plusieurs autres, plus efficace que le procédé ordinaire. J’applique le pouce sur un des côtés de la rotule et l’indicateur sur l’autre côté; avec les mêmes doigts de l’autre main j’embrasse latéralement de la même façon la portion supérieure de la synoviale ; en comprimant avec les deux doigts supérieurs, on sent le liquide qui repousse les inférieurs de la manière la plus manifeste, et réciproquement.

La bourse muqueuse rotulienne est fréquemment le siège d’épanchements séreux , sanguins ou mélicériliques ; on les ouvre sans inconvénient. Il n’est pas facile d’en pratiquer l’ablation complète, à raison des adhérences qui unissent sa paroi postérieure à l’aponévrose et au périoste de la rotule. Ces adhérences, bien que beaucoup moins intimes dans l’état normal , le sont assez cependant pour échapper quelquefois à l’infiltration qui envahit le reste du membre inférieur ; alors la rotule et le genou paraissent comme enfoncés au lieu de faire saillie en avant.

Dans les résections et les désarticulations , on attaque le genou par la partie antérieure; là, en-effet, les artères et les nerfs sont insignifiants, et au-dessous de la rotule , le couteau n’a qu’à diviser en travers le ligament rotulien pour entrer largement dans l’article. Pour réséquer les extrémités articulaires, Parle faisait une incision cruciale dont la branche transversale passait au-dessus de la rotule; mauvais procédé de tout point. Moreau y a substitué deux incisions latérales réunies au-dessous de la rotule par une incision transverse, ce qui vaut beaucoup mieux pour l’exécution. Enfin Syme a fait voir qu’une seule incision transversale sous la rotule suffit pour détruire l’articulation et réséquer la tête du tibia; quant aux condyles fémoraux, on les met à découvert à l’aide d’une seconde incision à convexité supérieure, rejoignant la première à ses deux extrémités, et circonscrivant un lambeau elliptique que l’on enlève avec la rotule.

Pour la simple désarticulation , la première idée,

attendu la minceur des téguments antérieurs , devait être et a été en effet de recouvrir les condyles fémoraux avec un lambeau postérieur ; et tel est encore le procédé préféré par M. Blandin ; on divise alors les téguments immédiatement au-dessous de la rotule, et quelques chirurgiens ont même conseillé d’extirper cet os. M. Velpeau, au contraire, adopte la méthode circulaire , en sacrifiant les muscles et réunissant la peau d’avant en arrière. Ce mode de réunion m’avait d’abord paru moins avantageux qu'un autre, proposé par MM. Sanson et Bégin , qui consiste à rapprocher les téguments d’un côté à l’autre, dans le but de placer la cicatrice dans l’enfoncement qui sépare les condyles du fémur , à l’abri de la pression de la jambe de bois. Mais en gardant encore un peu plus de peau en avant, comme fait M. Baudensparla méthode ovalaire , on reporte la cicatrice tout à fait en arrière , au-dessus du niveau de la face inférieure des condyles , à l’abri de tiraillements et de pression d’aucune espèce ; l’articulation est beaucoup mieux recouverte, et la supériorité de cette méthode demeure à mes yeux incontestable.