III. ARTICULATIONS DU GENOU

Ces articulations sont au nombre de trois, savoir: celle de la rotule avec le fémur, celle du fémur et du tibia, et enfin l'articulation pérouéo-tibiaie supérieure.

1° Articulation fémoro-rolulienne. Elle ne ressemble à aucune autre articulation régulière du corps humain. Développée au milieu d’un tendon large et épais , la rotule est maiulenue en place en bas par la terminaison de ce tendon même, en haut par une réunion de muscles qui y aboutissent ; sur les côtés seulement on retrouve des tissus analogues aux ligaments proprement dits. Ces diverses parties offrent il l’élude quelques circonstances intéressantes et qui n’ont pas été suffisamment appréciées (1).

La rotule est un os à peu près triangulaire , à sommet inférieur ; sa face interne est seule articulaire ; encore u’est-elle pas tout entière encroûtée de cartilage, comme on le sait. Celte surface articulaire, mesurée sur onze sujets adultes, m’a donné , terme moyen, quinze lignes de hauteur et vingt à vingtune lignes de largeur. Mais j’ai trouvé unesingulière inexactitude dans la description qu’eu donnent les auteurs. Tous s’accordent à dire qu’elle est partagée en deux parties par une crête saillante qui descend du bord supérieur de l’os vers son angle inférieur ; mais si l’on en ci oit Sabatier et Boyer, la facette externe est plus large et plus profonde que l’interne, « par rapport à l’élévation et à la largeur plus considérable du bord externe de la poulie cartilagineuse

(1) Je transcris cette description de mon Mémoire sur les luxations de la rotule; Paris, Germer Baillière, 1856, et Gaz. méd 1856.

du fémur. » M. H. Cloquet, au contraire , donne à la facette interne plus d’étendue et de profondeur, « pour s’accommodera la disposition delà partie articulaire du condyle correspondant. » Ces deux assertions, bien qu’opposées, supposent au moins que les deux facettes sont concaves; et Meckel l’exprime aussi formellement. J’ai donc été très-surpris de ne trouver qu’une seule fois sur plus de 30 sujets cette double concavité. Elle existe à peu près constamment pour la facette externe ; mais la facette interne est ellemême le plus ordinairement divisée en deux autres par une saillie verticale qui en parcourt toute la longueur. De là résultent , à vrai dire , trois facettes rotuliennes, dont la moyenne seule appuie directement sur la poulie cartilagineuse du fémur, les deux autres s’en écartent plus ou moins. La facette interne surtout s’écarte tellement dans l’extension et même dans la flexion modérée de la surface du fémur, que le bord interne de la rotule en est relevé de plusieurs lignes. A ne considérer que les deux facettes admises par les auteurs, l’interne serait donc plus large que l’autre ; je lui ai trouvé en général un pouce de largeur, tandis que l’externe n’a guère que 8 à 9 lignes.

La surface articulaire du fémur n’est pas moins intéressante à considérer. Il s’en faut de beaucoup d’abord qu’elle soit aussi limitée que la portion revêtue du carlilage diarlhrodial. Ainsi la synoviale remonte à deux pouces au-dessus de cette portion cartilagineuse , et s’étend sur les côtés jusqu’à la saillie des tubérosités du fémur, savoir : à 21 lignes en dedans et 18 lignes en dehors des limites du cartilage. A ne prendre même comme portion réellement articulaire que celle avec laquelle la rotule est en contact, nous trouverons que, quand la jambe est dans l’extension complète, la rotule ne repose pas, comme -on le croit généralement , sur la poulie cartilagineuse ; elle s’élève de beaucoup au-dessus , et n’est plus en contact avec les condyles proprement dits que dans une étendue de quatre lignes en dedans et de neuf lignes en dehors. Elle est donc presque entièrement couchée sur une espèce de gouttière verticale creusée sur la face antérieure du fémur, et que j’ai appelée creux sus-condylien. On l’aperçoit très-bien sur un os sec ; il est assez large , un peu plus profond que la poulie articulaire, et parsemé de trous béants assez volumineux qui communiquent avec les cellules osseuses. Mais , sur un os frais , il est tapissé par une couche de tissu adipeux que recouvre la synoviale. C’est sur ce creux que , dans l’extension forcée, s’applique presque toute la face articulaire de la rotule.

Nous avons vu que la portion cartilagineuse du condyle externe monte environ 5 lignes plus haut sur la face antérieure du fémur que la portion correspondante du condyle interne. Celui-ci fait aussi en avant une saillie bien moins sensible que l’autre ; et cette circonstance , jointe à l’élévation du bord interne de la rotule , peut servir à expliquer pourquoi les chocs extérieurs qui heurtent de ce côté agissent

I)U GKNOU.

sur la rotule avec plus de puissance et produisent des déplacements plus fréquents et plus étendus. C’est ainsi que je n’ai pu trouver dans les annales de l’art qu’un seul cas de luxation complète en dedans; on connaît à la vérité un certain nombre de luxations verticales en ce sens ; mais ces singuliers déplacements se rapportent pour moi aux luxations incomplètes.

La poulie articulaire qui divise les deux condyles est extrêmement lisse et polie , peu profonde d’ailleurs; quant à sa largeur, au-dessous du creux suscondvlien, on trouve d'un condyle à l’autre seulement 21 lignes, ce qui est aussi la largeur de la rotule. C’est sur cette portion du fémur que la rotule appuie quand la jambe est au tiers de sa flexion, comme lorsqu’on est à cheval les pieds sur les étriers. Mais , à mesure qu’on suit cette surface cartilagineuse en bas et en arrière , on la voit s’élargir en même temps que les condyles eux-mêmes; et ceux-ci s’écartent tellement que, tout à fait en bas , la largeur totale comprise entre les deux bords du cartilage diarlbrodial atteint jusqu’à trois pouces. Cet espace ne sert pas tout entier à la rotule; il était nécessaire pour correspondre aux condyles du tibia. La rotule n’en occupe que le milieu, lorsqu’une extrême flexion de la jambe l’entraîne en arrière ; elle enfonce alors sa facette moyenne dans la grande échancrure qui sépare les deux condyles; et il est assez curieux de noter que sa facette inleTiie s’applique exactement à une faoetle assez distincte du condyle interne du fémur, qui n’a point été aperçue jusqu’ici par les anatomistes.

Du plus liant degré d’extension au plus haut degré de flexion, la rotule ne parcourt pas moins de trois pouces de chemin. Dès que la jambe est arrivée à la demi-flexion, déjà elle est si bien enclavée dans l’échancrure intercondylienne, que les chocs extérieurs ne sauraient l’en déloger; à mesure , au contraire , que la flexion diminue, elle revient sur des surfaces de plus en plus planes et qui offrent moins d’obstacles à ses déplacements.

On voit par là que la rotule ne saurait être luxée dès que la flexion est arrivée à la moitié de son étendue; de même aussi alors , dans une chute sur le genou et directement sur cet os, si la fracture arrive, elle sera jugée nécessairement l’effet du choc. L’action musculaire peut sans doute venir en aide à la violence externe, et surtout, après la fracture opérée, écarter les fragments et déchirer les portions latérales de la capsule , mais cela est rare. La contraction des musclps agit seule, au contraire , soit dans l’extension complète , soit dans la flexion commençante, plus difficilement dans l’extension, où les muscles n’exercent qu’une traction parallèle à l’axe de l’os , mais dans la flexion portée seulement au tiers de son étendue, la rotule est dans une position spéciale qui favorise beaucoup la fracture. Elle n’appuie guère sur la poulie du fémur que par sa partie moyenne, sa base et son sommet portant à faux, les

muscles extenseurs d’un côté, le tendon rolulien de l’autre, devenus obliques par rapport à son axe vertical, tendent à lui faire éprouver une inflexion en arrière; elle se brise alors par le même mécanisme que nous cassons un bâton placé en travers sur le genou, en agissant avec les deux mains sur ses deux extrémités.

Dans une flexion forte, on avait pensé que la ro. tule appuyait par son sommet sur le tibia, par sa base sur le fémur, la partie moyenne portant à faux entre ces deux os , et qu’un choc extérieur déterminait alors sa fracture par un mécanisme tout opposé ; Boyer a déjà réfuté cette théorie ; en effet , jamais la rotule n’est en contact avec le tibia , et nous venons de voir qu'elle appuie directement sur les deux condyles du fémur.

La plus grande largeur du fémur ne se trouve point encore entre les limites les plus inférieures de ses condyles; sur leurs faces extérieures s’élèvent deux tubérosités qui donnent attache aux ligaments articulaires; entre ces tubérosités la largeur définitive du fémur est de trois pouces quatre lignes à trois pouces six lignes; ces mesures varient d’ailleurs un peu, comme on le présume , selon que le genou est large ou effilé.

Les faces extérieures des condyles où se voient les tubérosités, offrent une notable différence: celle du condyle externe est presque perpendiculaire lorsqu’on examine le fémur couché sur sa face postérieure; c’est qu’en effet ce condyle s’élargit assez peu en arrière en comparaison de l’autre. Celui-ci se développant beaucoup plus, sa face extérieure est fort oblique en bas et en dedans. 11 en résulte que, si dans la luxation complète en dehors la rotule appliquée sur la face externe du condyle semble à peu près placée de champ , il n’en saurait être ainsi dans la luxation complète en dedans , où la rotule devrait garder une position oblique et même presque horizontale. Du reste, la synoviale s’étendant latéralement jusqu’à ces deux tubérosités, il en résulte un fait assez singulier dans l’histoire des luxations, c’est que, quelque complet que soit le déplacement, la rotule ne cesse jamais d'être en contact avec la synoviale,

La rotule est retenue en place par divers moyens; elle est fixée au tibia par la continuation du tendon dans lequel elle se développe, et en partie par la capsule articulaire; au fémur par la capsule et un ligament particulier; plus par les diverses portions du triceps; enfin à l’os iliaque par le muscle droit antérieur.

Le tendon ou ligament rolulien, inséré, comme on sait , à la tubérosité tibiale , offre une longueur de 24 à 27 lignes ; et cette variation , qui est quelquefois portée beaucoup plus loin , explique alors comment la rotule passe par-dessus les saillies latérales de la poulie fémorale , et se luxe en dedans ou en dehors sans rompre la capsule. Mais il y a dans ces cas un allongement anormal du ligament ; dans l’état

ANATOMIE ÊHIKURGICALE.

naturel, il s’oppose à tout déplacement de ce genre. Il est d’ailleurs fortement uni sur les côtés à la capsule articulaire.

Cette capsule , qui enveloppe toute l’articulation du genou , peut être divisée par la pensée en deux portions : l’une qui s’étend du fémur au tibia et ne sert en rien à la rotule ; l’autre qui , des bords latéraux de la rotule, va se rendre à la fois au tibia, aux tubérosités du fémur et aux aponévroses de terminaison des muscles vaste interne et vaste externe, avec lesquelles elle se confond. On la trouve d’ailleurs composée de fibres qui vont dans toutes ces directions, mais tellement entrelacées et confusément mêlées, que son tissu est inextricable.

La portion qui va de la rotule au tibia n'offre rien à noter. Celle qui va de la rotule au fémur présente ceci de remarquable, que presque toutes ses attaches semblent aboutir aux tubérosités de cet os. Chaque tubérosité figure donc à peu près un centre immobile autour duquel tourne la rotule , la portion cartilagineuse des condyles figurant la circonférence. La capsule est assez longue pour permettre ce mouvement circulaire, mais trop peu pour en permettre d’autres bien étendus. Cependant, dans celle arlicula.lion comme dans toutes les autres, il y a des positions où les ligaments sont plus ou moins relâchés ; le plus grand relâchement a lieu pour ceux de la rotule dans l’extension complète de la jambe ; et il est assez remarquable que la portion roluhenne de la capsule soit dans une sorte d’antagonisme à cet égard avec sa portion tibiale, qui se relâche, comme on le sait, dans la flexion. Dans l’extension donc, on peut faire exécuter quelques mouvements latéraux à la rotule ; mais jamais, dans une articulation saine, c. s mouvements ne vont assez loin pour permettre la luxation soit complète soit incomplète. De lâ ce corollaire important , cpie dans toute luxation latérale de la rotule, il doil y avoir rupture plus ou moins étendue de la capsule. Si même on examine ce qui a lieu quand , la jambe étant bien étendue et les muscles relâchés , on essaye de pousser la rotule en dehors , par exemple, on verra que les deux moitiés latérales de la capsule y opposent une résistance combinée; la moitié interne , parce qu’elle est étendue autant qu’elle peut l'être sur le r.ondyle interne ; la moitié externe, parce qu’elle est tendue de son côté par le bord externe de l’os, porté en avant en même temps qu’en dehors par une espèce de bascule. Il est donc probable que les deux portions du ligament capsulaire doivent souffrir quelque lésion, cependant la plus grande déchirure sera toujours alors pour la moitié interne.

Cette portion interne de la capsule est un peu plus étendue que l’autre, mais sans rien ajouter à la mobilité de la rotule ; cela lient en effet seulement à la plus grande distance qui sépare de cet os la tubérosité interne du fémur ; la différence est de 5 à 4 lignes.

Au-dessous de celte capsule on trouve une seconde

Couche de fibres ligamenteuses bien distinctes, mais rares, éparses, sans direction constante. Il faut en excepter cependant un faisceau assez fort qui, de la tubérosité fémorale externe, se rend directement au bord de la rotule. On peut le sentir sous la peau même, en cherchant, la jambe étendue, à pousser la rotule en dehors. A part la tension générale de la capsule , on sentira comme une corde isolée tendue entre les deux points indiqués, et quelquefois assez forte pour être sensible â la vue même. Weitbrechl , Sabatier , Boyer , Meckel , M. Cloquet , ne paraissent pas avoir connu ce ligament; et je m’étais déjà empressé de démontrer cette découverte à plusieurs de mes confrères , lorsque j’ai rencontré, dans le Traité d’ Anatomie de M. Cruveilhier, quelques lignes qui m’enlèvent toute priorité à cet égard, mais qui du moins constatent d’une manière formelle l’existence de ce faisceau, qu’on peut appelcr/ewworotnlien.

Enfin la rotule est fixée en haut par plusieurs muscles. Le droit antérieur, inséré à l’épine iliaque inférieure, offre ceci à noter que sa direction croise pour ainsi dire en forme d’X la direction du fémur. Ainsi en bas il incline un peu du côté externe de l’os ; plus haut il est à peu près couché sur la même ligne ; en haut il est tout à fait en dedans. Cette remarque trouvera son application plus tard.

Le triceps s’attache au fémur et se divise en trois centres, dont l’externe est sans contredit le plus long, le plus épais et le plus fort. Outre cette circonstance qui explique déjà la plus grande fréquence des luxations en dehors par l’action musculaire, il en est d’autres qui tendent aussi à les favoriser. La rotule est tirée en haut spécialement par le droit antérieur qui suit à peu près l’axe de la cuisse. Or , le vaste interne , à raison de l’inclinaison connue du fémur en dehors, n’agit presque que dans la direction du droit antérieur , tandis que le faisceau moyen , mais surtout le vaste externe, attirent bien plus fortement la rotule en dehors à raison de sa direction oblique en bas et en dedans.

Toutefois en accordant à cette disposition des muscles une certaine valeur , je suis loin de lui attribuer autant d’importance que quelques chirurgiens ; et, pour expliquer la luxation accidentelle en dehors par l’action musculaire, il m’a paru nécessaire d’invoquer une contraction brusque et spasmodique limitée au vaste externe. M. Robert a combattu cette idée. « La jambe formant avec la cuisse un angle obtus saillant en dedans , dit-il , le ligament rotulien qui est placé suivant l’axe de la jambe, et la résultante de l’action des muscles triceps et droit antérieur qui répond à l’axe de la cuisse, forme également un angle obtus. Pendant la contraction des muscles extenseurs, la rotule doil donc nécessairement être portée plus ou moins en dehors, suivant la résultante de ces deux lignes obliques. Une expérience bien simple , et que j’ai souvent répétée, m’a prouvé que les choses se passent ainsi. Lorsque l’on place la

DU GENOU

main sur la rotule d’un individu maigre et bien musclé et qu’on lui fait contracter brusquement les muscles extenseurs, on sent la rotule se porter manifestement en dehors. Or , chez quelques personnes, j’ai trouvé ce mouvement si étendu , qu’il m’a paru hors de doute qu’une contraction musculaire instantanée et violente pût luxer la rotule en dehors. Toutefois, j’ajouterai qu’un peu d’étroitesse des condyles fémoraux ou de laxité du ligament rotulien , ou qu’une cambrure trop prononcée de la jambe, m’a plusieurs fois paru coïncider avec ce déplacement très-étendu de la rotule, dans les expériences que j’ai faites. »

Je ne saurais être de cet avis. Il ne s’agit d’abord ici que de luxations accidentelles, c’est à dire avec rupture de la capsule , et c’est celte capsule qu’il ne faut pas perdre de vue.' Faites agir ensemble tous les muscles extenseurs, le ligament rotulien supportera dans tous les cas le principal effet ; il sera rompu s’il doit y avoir rupture. Comme c’est, au contraire, la portion latérale interne de la capsule qui est déchirée en premier lieu dans la luxation en dehors , il faut chercher une puissance qui agisse sur ce point spécial , et je n’en vois pas d’autre que le vaste externe. C’est donc à une contraction brusque du vaste externe que j’attribue les luxations en dehors , et le vaste interne joue quelquefois le même rôle dans les luxations verticales en dedans. M. Robert n’a pas fait attention aussi que, dans un genou bien conformé , jamais la résultante de la direction du ligament rotulien et de l’action des muscles ne s’écarte assez de la poulie articulaire pour porter la rotule en dehors du condyle externe. L’erreur des auteurs vient de ce qu’ils érigent en cause efficiente de la luxation ce qui n’en est tout au plus qu’une prédisposition fort légère. En suivant leur théorie, les femmes seraient bien plus sujettes à la luxation en dehors que les hommes ; et ceux qui onl le genou tourné en dedans, par exemple, tous les individus atteints d’une luxation iliaque du fémur, ne pourraient y échapper. L’expérience ne montre pas pourtant qu’ils y soient plus sujets que les autres.

Boyer a surtout insisté sur la nécessité d’une conformation vicieuse du genou pour la production des luxations spontanées de la rotule , et M. J. Guérin a voulu aussi faire prévaloir celte théorie. « J’ai observé , dit-il, que la déviation des genoux en dedans, portée à un haut degré , est fréquemment accompagnée de luxation de la rotule en dehors (1). » Je pense que l’observateur se fût exprimé plus j ustement s’il avait dit que la luxation en dehors est fréquemment, et même toujours après un certain temps,

(1) Gaz.méd., 1836, p. 434 ; note. — On lit dans cette note que je regardais les luxations spontanées de la rotule comme impossibles. C’était m’attribuer gratuitement une opinion absurde. J’avais dit seulement, contre l’opinion de Boyer, et je maintiens eiioore que, dans quelque conformation du genou qu’on puisse imaginer, la luxation spontanée est impossible sans relâchement des ligaments■

accompagnée de déviation du genou eh dedans. Il ne faut pas prendre un phénomène consécutif de la luxation pour sa cause. Sans doute la déviation du genou en dedans favorise le retour de la luxation spontanée quand une fois elle a eu lieu ; mais pour la produire d’abord , je dis que c’est à peine si cette circonstance peut passer pour une légère prédisposition. La véritable cause de la luxation spontanée, et l’essence même de la maladie , c’est le relâchement des ligaments ; et la déviation du genou y contribue véritablement à peine pour quelque chose. J’ai vu un grand nombre de rachitiques, vieux et jeunes, ayant les genoux déviés en dedans à un très-haut degré ; lorsqu’il n’y avait pas eu une cause spéciale de relâchement de ligaments , la rotule restait fermement assujettie dans sa place. Au contraire, dans la conformation du genou la plus naturelle, la luxaüon est inévitable dès que les ligaments sont relâchés.

Dans les luxations complètes de la rotule , soit eh dedans soit en dehors, la résistance des muscles est l’obstacle capital à la réduction. Valentin a indiqué la meilleure manière de la raccourcir, en étendant la jambe sur la cuisse et fléchissant la cuisse sur le bassin. Mais dans lesluxations obliques ou de «liamp, il y a un tout autre obstacle que j’ai signalé le premier : la rotule est engagée à la manière d’un coin par son bord interne ou externe dans le creux suscondylien ; et , dans le plus grand nombre des cas , ]a réduction présente des difficultés presque insurmontables. Dans un cas de ce genre, M. Coze eut l’idée de fléchir la jambe fortement sur la cuisse , et il réussit ; mais sans savoir comment il avait réussi. 11 pensait que la rotule était de champ sur la poulie articulaire du fémur, et que par la flexion de la jambe il écarterait les condyles du fémur de ceux du tibia , ce qui formerait un vide plus grand dans lequel la rotule pourrait se loger plus aisément et devenir plus libre , plus mobile, quoique les téguments fussent encore plus tendus. Nous avons vu qu’en quittant la poulie du fémur, la rotule s’engage aussitôt entre les condyles du même os, et si elle s’y engageait par l’un de ses bords, nulle puissance ne serait capable de la redresser. Les rapports de la rotule luxée étant mal connus , toutes les manœuvres de réductions ne pouvaient qu’être niai raisonnées; en fixant d’une manière exacte le siège de la luxation , j’ai élevé le procédé de M. Coze au rang d’une méthode rationnelle (2).

(2) Dans mon mémoire déjà cité, j’avais cru devoir céder la priorité sur tous ces points à M. Herbert Mayo ; c’était une erreur que je suis en mesure de rectifier. M. H. Mayo, à qui j’avais demandé une observation par lui publiée en 1828, me répondit en 1834 en me donnant de mémoire les détails de son observation. Or, ceci est un exemple pour tous les chirurgiens du peu de foi que méritent les faits confiés uniquement à la mémoire; d’après la lettre de M. Mayo, il avait bien vraiment observé une luxation oblique et incomplète de la rotule , bien vraiment fait mes expériences et découvert ma mé-

Dans les fractures transversales de la rotule avec rupture de la capsule en travers, le fragment supérieur est attiré en haut par les muscles, et la position indiquée par Valentin ne suffit pas pour le rapprocher exactement de l’inférieur. On a imaginé de les ramener l’un vers l’autre à l’aide de bandes ou de courroies, dont on applique le plein au-dessus du bord supérieur et au-dessous du sommet de la rotule, et dont les extrémités sont tirées en sens contraire; tels sont les appareils de Desault, de Boyer, etc. Ces appareils doivent produire et produisent en effet un déplacement particulier, sur lequel l’anatomie m’avait donné l’éveil, et que j’ai constaté depuis sur plusieurs malades et même dans une autopsie. La courroie supérieure enfonce le tendon rolulien et la base de la rotule à laquelle il s’insère dans le creux sus-condylien ; il en résulte que l’autre bout du fragment supérieur se relève sur le bord de la poulie fémorale. De même la courroie inférieure déprime le ligament rolulien dans cet angle que laissent entre eux le fémur et le tibia, et qui n’est occupé que par un paquet adipeux; l’aulre bout du fragment inférieur est également soulevé par la poulie du fémur, et les. deux fragments s’inclinent l’un et l’autre en avant de manière à former d’abord en ce sens une double saillie désagréable, et ensuite à s’écarter davantage en avant qu’en arrière. Le traitement des fractures , qui paraît généralement si lumineusement éclairé, est en beaucoup de points aussi obscur que le traitement des luxations.

Y a-t-il quelque moyen de rapprocher les deux fragments de la rotule sans leur faire opérer celte inclinaison ? Jusqu’à présent je n’en conçois pas d’autre qu’une sorte de suture établie par un instrument spécial. Ce serait une double érigne implantée dans le tendon rolulien au-dessus du bord supérieur de l’os, et une autre implantée dans le ligament audessous du sommet de la rotule; ces deux érignes faisant suite à deux plaques d’acier jouant l’une sur l’autre, et pouvant être rapprochées et fixées au moyen d’une vis de pression. Ce moyen suscitera d’abord, et inévitablement, des répugnances et des objections qui ont besoin d’être convenablement appréciées ; je me borne pour le moment à cette simple indication.

2° Articulation fémoro-tibiale. Constituée par l’extrémité inférieure du fémur et l’extrémité supérieure du tibia.

thode. J’ai trouvé plus tard , à la bibliothèque de la Faculté, un volume du London medical Gazelle où l’observation avait été publiée toute fraîche en 1828 ; c’est une luxation complète en dehors ; le texte est parfaitement clair ; et deux gravures en bois sont là pour confirmer le texte. Je reprends donc et mes expériences , et ma méthode et ma priorité. Quant au procédé de M. Mayo, appliqué aux luxations complètes, j’avoue que je ne comprends pas qu’il ait pu réussir. Il a été d’ailleurs essayé quelque temps après à Londres pour une luxation du même genre , et il a complètement échoué.

L’extrémité inférieure du fémur présente en avant et sur la ligne moyenne la poulie exclusivement destinée à la rotule; en bas, ep arrière et sur les côtés, deux saillies dont on a comparé la courbe à celle d’une spirale, qui portent spécialement le nom de condyles et qui jouent sur la tête du tibia. De ces deux condyles, l’interne se prolonge moins en avant que l’externe; mais en revanche beaucoup plus en bas et en arrière. Chez un adulte bien développé, chaque condyle, mesuré d’arrière en avant jusqu’au rebord correspondant de la poulie fémorale, présente deux pouces et demi à peu près d’épaisseur.

L’extrémité supérieure ou la tête du tibia, présente en haut deux surfaces articulaires concaves connues sous le nom de condyles du tibia; l’interne, plus profonde que l’autre, est ovale d’avant en arrière ; l’externe, un peu plus oblique en bas et en dehors, a une forme à peu près circulaire. Les condyles sont séparés par l’épine du tibia, apophyse à large base, plus rapprochée de la partie postérieure de l’os que de l’antérieure, surmontée de deux tubercules, et offrant en avant et en arrière deux enfoncements inégaux qui donnent attache aux fibro cartilages semilunaires et aux ligaments croisés de l’articulation. Au-dessous de la surface articulaire, on trouve l°en avant une surface triangulaire inclinée en bas et en avant et terminée par une tubérosité à laquelle s’attache, dans une étendue de 6 à 8 lignes, le ligament rolulien ; 2° en arrière une échancrure plus ou moins profonde; 3° sur les côtés deux éminences qui sont les tubérosités latérales du tibia, dont l’interne est plus prononcée que l'externe. Mais celle-ci offre une facette articulaire sur laquelle s’applique la tête du péroné. *

Le tibia, mesuré d’avant en arrière au niveau de sa tubérosité antérieure, a environ deux pouces et demi comme le fémur. Il semble résulter de là, au premier abord, que, dans les luxations complètes en avant ou en arrière, l’épaisseur totale du genou, non compris celle de la rotule et des parties molles, devrait aller à cinq pouces; mais il n’en est pas tout à fait ainsi. L’épaisseur de chaque os n’est si grande qu’en certains poiifls fort restreints; de plus, le fémur luxé en avant sur le tibia ne dépasse point la tubérosité rolulienne, et peut s’appuyer sur loule la portion du tibia qui déborde ses condyles en avant et qui n’est point articulaire; et d’après l’expérience directe sur le cadavre, une ligne tirée horizontalement de la saillie antérieure du condyle fémoral externe, au niveau delà saillie de la tête du péroné, donne, dans l’état normal, y compris les téguments, environ trois pouces ; dans la luxation complète, 4 pouces 2 à 4 lignes pour les os, ce qui fait au moins 4 pouces et demi avec les parties molles ; en sorte qu’on peut établir en règle générale, que la luxation complète augmente de moitié l’espace compris entre ces deux points dans l’état normal. Du côté interne, j’ai trouvé la distance du rebord antérieur du condyle fémoral à la saillie postérieure de la ca-

DU GENOU

vilédu libia, prise avec un compas d’épaisseur, seulement de deux pouces et demi dans l’état normal ; de quatre pouces environ dans la luxation complète. La proportion est A peu près la même que du côté externe, seulement avec six lignes en moins environ, qui représentent la saillie du péroné au côté externe.

Delà se lire un caractère différentiel sans réplique pour décider si la luxation esL complète ou incomplète. Dans la luxation incomplète , l’épaisseur normale de l’articulation n’augmente que d’un quart, c’est-à-dire qu’elle monte à 3 pouces 9 lignes en dehors , 3 pouces 3 lign.es en dedans ; et les différences sont assez notables pour qu’une erreur de mesure de deux ou trois lignes, en plus ou en moins , ne puisse introduire de confusion. J’insiste toutefois sur un point d’une grande importance pour être bien sûr du résultat : c’est qu’il ne faudra pas confondre la saillie de la rotule, essentiellement mobile et variable, avec les saillies fixes des condyles du fémur.

Dans les luxations en avant , l’épaisseur se mesurant de la tubérosité antérieure du libia , augmente bien plus que dans les précédents ; pour la luxation incomplète , j’ai trouvé la saillie des condyles fémoraux en arrière variant de 14 à 18 lignes; pour la complète, le compas d’épaisseur ayant une branche sur la tubérosité tibiale et l’autre sur la face postérieure du condyle fémoral interne qui , ainsi qu’il a été dit, proémine plus que l’autre en arrière , mesurait 5 pouces et quelques lignes.

Cette différence de saillie des condyles fémoraux en arrière et en avant , entraîne une conséquence assez importante à connaître, quand la luxation complète du libia en avant s’accompagne d’un chevauchement de 18 lignes et plus. Le condyle externe, qui proémine davantage en avant, se trouve alors opposé à la tète du péroné, qui le rejette beaucoup plus en arrière que l’interne; et conséquemment la jambe exécute un mouvement de rotation qui porte très-sensiblement la pointe du pied en dedans. Ce symptôme a aussi été noté sur le vivant par plusieurs observateurs (1).

Les ligaments sont nombreux et compliqués. 11 faut mentionner d’abord les fibro cartilages interarticulaires ou semi-lunaires, disposés à la circonférence des cavités tibiales, mais seulement dans les deux tiers extérieurs. Insérés par leurs extréiniiés en avant et en arrière de l'épine du libia, l’interne est uni en outre par son bord convexe au ligament latéral interne , et se continue par son extrémité antérieure avec le ligament croisé antérieur; l’externe donne aussi, par son bord convexe, des points d’attache aux faisceaux postérieurs du ligament latéral externe , et se continue par son extrémité pos-

(1) Malgaigne , Lettre à M. Velpeau sur les luxations fémoro-tibiales ; Archives gétiér. de mêd. , avril et

juin 1837.

térieure avec un des deux faisceaux du ligament croisé postérieur.

Ces fibro-cartilages peuvent-ils se déplacer? Pour cela il faudrait évidemment une rupture de leurs attaches, et il en était ainsi sur une pièce pathologique dont le docteur Reid a donné la description. Plusieurs chirurgiens ont pensé que l’affection décrite par Hey, sous le titre d & Dérangement interne de l’articulation du genou, et par sir A. Cooper sous celui de Luxation partielle du fémur sur les cartilages semi-lunaires , était un déplacement de ce genre; ainsi M. Velpeau en traite sous le nom de Luxation des fibro-carlilages semi-lunaires ; et dans un autre endroit, il parait si incertain de sa nature, qu’il se demande si ce ne serait pas une variété de cartilage mobile donl on n’a pu constater la présence à l’extérieur (2). C’est là assurément un des exemples les plus1 frappants de la confusion que les mots apportent dans l’intelligence des choses; il ne s’agit , en effet , que d’une simple luxation incomplète du fémur sur le libia , produite par un relâchement de tous les ligaments, et tout à fait analogue aux déplacements occasionnés par la même cause dans les autres articulations.

Les ligaments latéraux sont très-forts. L’externe descend de la tubérosité externe du fémur jusqu’à la partie externe de la tête du péroné, qu’il embrasse ; l’interne va de la tubérosité fémorale interne à la partie supérieure du bord et de la face interne du libia. Cette longueur a quelque chose d’étrange dont je ne peux pénétrer la cause ; il en résulte qu’ils ne sont pas immédiatement appliqués sur la synoviale , et que les vaisseaux articulaire^ inférieurs passent entre eux et les os ; il en résulte aussi qu’ils s’opposent moins aux déplacements du genou qu’on ne le croirait en examinant leur force. Enlevez tous les ligaments du coude, à part les latéraux, tout déplacement sera impossible ; au genou , il est possible d’oblenirdes luxations complètes. C’est probablement après les avoir ainsi isolés que M. Blanchard a opéré des luxations complètes du tibia en arrière; il a vu alors les ligaments latéraux décrire un quart de cercle et prendre une direction horizontale d’un point d’insertion à l’autre. Mais dans l’état naturel, comme ils sont maintenus en place par la capsule et les autres parties molles, ils résistent davantage et ne permettent la luxation qu’a près une rupture partielle ou complète; ainsi, dans les essais de M. Gimelle, bien que les ligaments croisés et postérieurs fussent préalablement divisés, la luxation en avant a toujours au moins déchiré les fibres postérieures du ligament latéral interne; une fois ce ligament a été rompu, une fois le péroné luxé sur le libia ; quatre fois la portion de la tête du péroné sur laquelle s’insère le ligament latéral externe, arrachée dans une épaisseur de une à trois lignes. Chez R. Constant ,

(2) Dictionnaire de médecine en 2o vol., t. XIV, p, 107 j et t. IV, p, 182.

qui avait été atteint d'une luxation du genou, on trouva à l'autopsie des traces de la rupture du ligament latéral interne (1).

Mais ce sont surtout les ligaments croisés qui s’opposent à la plupart des déplacements. L’antérieur s’implante en dedans et en arrière du condyle fémoral externe, d’où il se dirige obliquement vers un enfoncement inégal situé au devant de l’épine du tibia. Le postérieur, qui est aussi inférieur à l’autre, s’insère d’une part en dehors et en avant du condyle interne du fémur, et de l’autre vers la partie postérieure de l’épine tibiale. Nous avons indiqué leurs rapports avec les fibro-carlilages semi-lunaires. Leur force est considérable , et leur nom vient de ce qu’ils se croisent en passant l’un devant l’autre à la manière des deux jambes d’un X.

En outre de ces ligaments , il faut tenir compte de la capsule dont j’ai déjà parlé dans l’articulation fémoro-rotulienne , et dont la partie postérieure a seule été décrite par quelques anatomistes sous le nom de ligament postérieur. 11 y a spécialement deux faisceaux latéraux , allant des bords de la rotule à deux petites tubérosités du tibia , négligées par les anatomistes, et qui forment les angles supérieurs de la surface triangulaire dont l’attache du ligament rotulien forme l’angle inférieur. Ces deux faisceaux sont extrêmement tiraillés dans toutes les luxations du tibia en arrière , tandis que le ligament rotulien ne l’est nullement , comme je le dirai dans un moment.

Enfin viennent les muscles, et spécialement en avant l’appareil musculaire , osseux , et fibreux de la rotule. Beaucoup de chirurgiens ont écrit que cet appareil était le premier obstacle aux luxations du tibia en avant ; il en serait ainsi si le tibia se trouvait, au moment de la luxation , dans une forte flexion ; mais cette condition n’existant pas , la rotule n’oppose en réalité d’autre résistance que celle des portions latérales de sa capsule. De même dans la luxation en arrière, on croit généralement que les muscles et le ligament rotulien sont tiraillés outre mesure. J’ai fait voir le contraire par une expérience

(1) Cette luxation de B. Constant est un nouvel exemple du peu de confiance que méritent les observations confiées seulement à la mémoire, et peut être rapprochée sous ce rapport du fait de M. Herbert Mayo, relatif à une luxation de la rotule. M. Louyer-Villermay en a donné l'histoire dans la Gazette médicale en 1834, et l'a présentée comme une luxation complète en avant. Or, Dupuytren , qui en parlait aussi de mémoire , en donnait une idée tout opposée, comme on peut le voir par le passage suivant d’une leçon clinique que j’avais recueillie, et que j’avais oubliée lorsque j’écrivis ma lettre à M. Velpeau sur les luxations fémoro-tibiales. — « M. Dupuytren rappelle que B. Constant, quinze ans avant sa mort, s’était ainsi luxé le tibia complètement en arrière. La rotule, dont le ligament tibial était demeuré intact, avait été entraînée au-dessous et en arrière des condyles du fémur.» Gaz.mèd., 1832, p.58, — Que croire à présent?

sans réplique. Prenez une articulation fraîche, détruisez les ligaments latéraux croisés et postérieurs ; puis fléchissez la jambe au plus haut degré , et fixez soigneusement la rotule dans la place qu’alors elle occupe. Si ensuite vous renversez la jambe en avant sans que la rotule ait bougé de place , vous obtiendrez un écartement si complet des deux os, qu’il y aura de quatre à six lignes de distance entre le bord antérieur des cavités tibiales et le point le plus postérieur des condyles du fémur. La rotule peut donc être ramenée de 4 à 6 lignes plus en avant que dans la flexion forcée, et la luxation complète être encore possible ; d’où il suit que l’appareil rotulien ne subira jamais, dans ce cas, de tiraillement. On conçoit pourtant qu’il aurait lieu si le tibia remontait très-haut derrière le fémur; alors même les muscles roluliens pourraient être rompus dans leurs fibres charnues ; mais le fait n’a point encore été observé.

On a comparé avec assez de justesse l’articulation du genou à celle du coude , et la rotule représente manifestement l’olécrâne. Mais la mobilité de la rotule sur le tibia apporte d’énormes différences dans la plupart des lésions pathologiques qui se passent dans les deux articles. Ainsi, dans la production des luxations, on comprend que l’humérus puisse basculer sur l’olécrâne , qui lui fournil un point d’appui que la rotule refuse au fémur; les luxations du coude peuvent donc avoir lieu par cause indirecte, tandis que celles du genou reconnaissent toujours des causes directes , c’est-à-dire que les os se déplacent en avant ou en arrière suivant la direction du choc qui les a frappés. Comparez la luxation du tibia en avant à celle du pouce en arrière : dans les deux cas vous trouverez que l’extension a été portée au delà des limites normales, et que les os se sont luxés dans ce sens en vertu de la force qui les y poussait. Toutefois la largeur des surfaces par lesquelles le fémur et le tibia se répondent, fait qu’il se joint ici à l’impulsion directe une sorte de bascule, dans laquelle le fémur agit comme un levier du premier genre, la puissance représentée le plus souvent par le poids du corps , et agissant sur l’extrémité supérieure de cet os , le point d’appui étant formé parla partie antérieure des condyles du tibia, la résistance limitée aux ligaments postérieurs et latéraux (en y joignant cependant les muscles postérieurs) , et n’ayant jamais à son service que le court bras de levier qui est représenté par l’étendue antéropostérieure des condyles du fémur. Ajoutez que le tibia lui-même peut aussi jouer le rôle de levier appuyant sur le fémur, comme le fémur sur lui , avec un bras aussi long pour la puissance et aussi court pour la résistance. Par là, mieux que par toute autre cause , s’explique la fréquence des luxations en avant comparées aux luxations en arrière , la rupture des muscles du mollet dans leur portion charnue, et même certaines fractures du tibia observées quelquefois en même temps que la luxation.

DU GENOU. 497

Si maintenant le tibia n’est pas entraîné à angle droit sur le fémur, comme la première phalange du pouce sur son métacarpien, c’est que dans ce dernier cas les muscles qui s’opposeraient à ce mouvement sont rompus ou entraînés sur les côtés de l’os et dès lors ne sont pas allongés outre mesure ; tandis que les muscles postérieurs du genou , retenus en arrière sur les condyles fémoraux comme sur une poulie , ne sauraient , sans se rompre, permettre la flexion à angle droit du tibia en avant.

J’ai fait voir aussi comment la mobilité de la rotule , l’assujettissant à tous les mouvements du tibia, lui imprime diverses positions qui suffisent pour caractériser la plupart des luxations fémoro-tibiales. Si la luxation est en avant ou en arrière , la rotule est elle-même luxée latéralement. Dans les luxations en avant, si elles sont complètes, la rotule est couchée à plat sur l’épine du tibia ; le coussin adipeux qui occupe alors au moins en partie les cavités tibiales, l’empêche d’incliner vers l’une ou vers l’autre ; si elles sont incomplètes , la rotule est obliquement placée entre le bord antérieur du tibia et la lace antérieure du fémur. Dans les luxations en arrière, à l’état complet, la rotule est couchée horizontalement sous les condyles fémoraux , et regarde en bas par sa face antérieure ; à l’état incomplet, elle est seulement oblique, et sa face antérieure regarde à la fois en bas et en avant.

Il me reste à expliquer ces énormes raccourcissements du membre , annoncés par les observateurs dans des cas où manifestement il ne pouvait' en exister, les luxations étant incomplètes. Sans parler de l’inégale hauteur des deux côtés du bassin , je rappellerai que , pour les yeux, la jambe dans l’extension se mesure généralement du bord inférieur delà rotule au pli du cou-de-pied Ou aux saillies malléolaiies; dans la flexion on y comprend même une petite partie de la rotule. Ainsi considérée , la jambe est plus longue que le tibia ; elle empiète un peu sur les condyles fémoraux, et il en est de même à la face postérieure où le mollet n’expire qu’au niveau du bord inférieur de la rotule. Pour le cas d’une luxation tibiale en arfière , même incomplète, la rotule, obligée de suivre le tibia dans son recul, descend donc vers la partie inférieure des condyles fémoraux , tandis qu’elle les dépassait presque totalement à l’état normal ; son ligament, tendu presque horizontalement entre son bord inférieur et la tubérosité du tibia , est presque entièrement caché à l’œil et perdu pour la longueur de la jambe,, qu’il augmentait d’une bonne partie de la sienne. Nous savons qu’il a de 24 à 27 lignes; mais l’étendue de son insertion au tibia ne lui permet guère que de se replier d’une longueur de 18 lignes. Ajoutez à ces 18 lignes un peu de gonflement peut-être, et vous arriverez à ce raccourcissement de 2 pouces, décrit par Lassus dans une luxation que lui-même reconnaissait comme incomplète. S’il avait regardé la jambe par derrière, il aurait retrouvé sa longueur normale.

Dans les luxations complètes , sans nul doute il peut y avoir un chevauchement réel des deux os ; mais je ne saurais admettre , du moins jusqu’à la preuve directe , qu’il ait été jusqu’à produire des raccourcissements de quatre pouces , tels que les ont notés des observateurs , ou fort effrayés, ou fort superficiels.

3° Articulation péronéo-tibiale supérieure. L’extrémité supérieure , ou la tête du péroné , présente une facette légèrement concave , tournée en dedans et en avant , et articulée par arlhrodie avec la tubérosité externe du tibia. Il est difficile de savoir dans quel but se trouve placée là une articulation assez mobile, retenue pourtant dans l’immobilité par les autres connexions du péroné avec le tibia. Les luxations , par cette cause , n’y sauraient guère avoir lieu qu’après fracture ; elles ont d’ailleurs été très-rarement observées. Cette mobilité est très-prononcée quand on a scié les deux os de la jambe ou même seulement le tibia; de là vient en partie le précepte de scier le péroné d’abord ; et le chirurgien profile de celte circonstance dans l’amputation du tibia dans ses condyles , lorsqu’on enlève en même temps la tête du péroné.

Dans ce procédé d’amputation dû à M. Larrey , la seule limite est l’insertion du ligament rotulien, qu’on ne saurait sans quelque péril détacher du tibia. Mais il ne faut pas que le chirurgien se laisse arrêter par toute l’étendue de cette insertion ; comme elle a de 6 à 8 lignes de longueur , on peut hardiment s’élever jusqu’à G lignes au-dessus de sa limite inférieure , en d’autres termes faire monter l’incision jusque près de la base de la tubérosité du tibia.

C’est à cette hauteur spécialement que M. Larrey recommande d’emporter la tête du péroné , dont la présence dans le moignon ne fait qu’augmenter la largeur de la surface suppurante. Les anatomistes modernes ont découvert une disposition qui rend cette extirpation assez périlleuse. MM. Bérard aîné , Cruveilhier, Velpeau, ont vu la synoviale de cette jointure communiquer quelquefois avec celle du genou ; et M. Lenoir ayant cherché à déterminer la fréquence de cette disposition anormale , a trouvé la communication large et directe chez 4 individus sur 40, et sur 20 la synoviale du genou se prolongeait à divers degrés sur la tête du péroné , et recouvrait son ligament postérieur, mais sans pénétrer dans l’article. Au reste, cette sorte de diverticule de la synoviale du genou n’existe pas seulement ert ce point. Le même anatomiste l’a rencontré plusieurs fois en avant, s’étendant plus ou moins bas derrière le ligament rotulien ; et dans un cas il l’a vu communiquer avec la petite bourse synoviale placée entre ce ligament et le tibia. En conséquence il rejette le procédé de M. Larrey (1). J’avouerai que pour ma part ce danger me touche peu; on n’est exposé à le

(1) Lenoir, Thèse de concours pour l’agrégation en chirurgie, 1835.

renconlrer qu’une fois sur dix , e! dans tous 1rs cas le péril vient de l'inflammation. Le chirurgien qui s'attachera à la prévenir ou à la modérer aura donc peu à craindre, et celui qui la laissera survenir doit savoir qu’elle est excessivement dangereuse, même pour les amputations au lieu d’élection, fort audessous de la synoviale.

Une autre objection peut être faite au procédé de M. Larrey. En enlevant la tête du tibia , on divise le ligament latéral interne du genou et le tendon du biceps. L’articulation n’est donc plus assujettie en dehors ni par son ligament ni par son muscle ; en résulterait-il quelque déviation du côté interne ? Je ne sache pas que l’attention des opérateurs ait été portée sur ce point. Le biceps, en se rétractant, doit aussi produire un petit cul-de-sac où le pus pourrait s’amasser. J’ai fait une fois cette opération mais sur un champ de bataille, et je n’ai pu par conséquent en suivre les résultats.