SYSTÈME MUQUEUX

§ I. DISPOSITION GÉNÉRALE

Nous aurons peu de chose à dire sur ce système,

(1) Mém. de la société médicale d'émulation, t. VIII,

(2) R.W. Smith, Mémoire sur le diagnostic différentiel des fractures du col du fémur Gaz.méd., 1835, p, 181,

bien plus important pour la pathologie interne que pour la chirurgie. Exclusivement limité au tronc, il y présente deux grandes sections, la muqueuse gastro-pulmonaire, et la muqueuse génito-urinaire, qui ne communiquent point ensemble. Bichat les a représentées comme aussi peu liées entre elles sous le rapport pathologique que sous le rapport anatomique; et en effet, leurs affections sont d’ordinaire indépendantes. Cependant il y a une grande sympathie entre la muqueuse urélrale affectée de blennorrhagie et celle de la gorge ; et les manœuvres des instruments lithotriteurs dans une vessie un peu irritée ont sur les voies gastriques une influence toute spéciale que M. Civiale a bien décrite. 11 y a encore une autre petite muqueuse limitée au mamelon et aux conduits galaclophores, mais de peu d’importance, et presque également isolée des autres sous tous les rapports.

Mais dans diverses sections de chacune desgrandes muqueuses on observe des sympathies bien importantes à étudier, et qui varient beaucoup dans leurs phénomènes. En général, une irritation légère agissant sur l’extrémité externe d’une muqueuse excite des contractions dans l’appareil muqueux auquel cette extrémité correspond. Ainsi la stimulation des fosses nasales par la poudre de tabac détermine des contractions de 1’apparei! pulmonaire et par suite l’éternuement. La titillation de la luette soulève l’estomac et amène des nausées et des vomissements. L’application d’un suppositoire à l’anus produit généralement des selles. Il faut cependant pour ces effets des irritations spéciales; en effet l’irritation de l’anus par des fissures, loin d’amener des selles, s’accompagne d'une constipation opiniâtre; l’irritation du gland par une titillation continue agit sur l’appareil éjaculaleur; par l’eau froide , sur l’appareil chargé de l’émission des urines.

Ces sympathies sont réciproques , mais avec d’autres phénomènes. Ainsi une inflammation des muqueuses supérieures donne à la langue divers aspecls que le chirurgien doit étudier avec autant de soin que le médecin ; les fièvres légères où l’estomac joue un rôle annoncent souvent leur terminaison par une éruption aux lèvres; la diarrhée violente cause le ténesme, et la douleur produite par un calcul urinaire se fait ressentir au bout du gland, à tel point que chez les jeunes enfants, on peut présumer l’existence d’un calcul dans la vessie aux fréquentes tractions qu’ils exercent sur l’extrémité de la verge.

§ II. STRUCTURE ET PROPRIÉTÉS

La structure des muqueuses varie singulièrement selon les régions où on les examine. Celle qui tapisse la sclérotique est chez beaucoup de sujets mince et transparente comme une séreuse; celle des sinus frontaux et maxillaires, des cavités de l’oreille, est sèche et résistante comme une fibreuse; celle des lèvres, de l’intérieur des joues et des gencives se rapproche delà peau par sa structure; et l’on sait que,

DU SYSTÈME MUQUEUX

selon les sujets, le gland et le prépuce sont tapissés par la peau ou par une moqueuse. Toutes les portions qui se rapprochent de l’extérieur sont très-sensibles; les portions profondes ne le sont plus. Ainsi, au delà du pharynx, l'œsophage ne sent ni le bol alimentaire qui le traverse, ni les instruments qu’on y introduit; au delà de la glotte les corps étrangers tombés dans la trachée ne déterminent aucune sensation capable d’indiquer leur siège; la conjonctive et la muqueuse nasale sont très-sensibles; celle des voies lacrymales et du sinus maxillaire ne l’est pas; au delà de l’anus et au delà du gland, les muqueuses rectale et urétrale ne développent de sensibilité que dans l’état morbide. Quelques muqueuses sont très-garnies de vaisseaux et sont aussi le siège d’hémorragies fréquentes; d’autres ne le sont jamais par une raison opposée. L’absorption est très-active dans quelques-unes, principalement dans l’estomac et l’intestin grêle ; elle décroît dans les gros intestins. La vessie et le vagin absorbent peu, et M. Ségalas a pu injecter dans le premier de ces organes d’énormes quantités de poison, comparativement à celles que supporte Pesiomac, avant de déterminer les mêmes effets. Cependant il ne faudrait pas fonder sur ces expériences une trop grande sécurité; et la médecine légale possède quelques faits d’empoisonnement par des substances vénéneuses introduites dans le vagin. On voit que l’absorption n’est pas en rapport avec la présence ou l’absence d’une couche épidermique; car il n’y en a pas plus dans la vessie que dans l’estomac; et au contraire les orifices des muqueuses, munies d’un épiderme très-sensible, possèdent une faculté d’absorption assez remarquable ; le gland, l’anus, le mamelon, les lèvres contractent très-facilement les ulcères vénériens. La thérapeutique a mis même à profit cette faculté, en tentant de faire pénétrer les médicaments par absorption, à l’aide de frictions légères, soit à la face interne des joues ou externe des gencives, soit à la pointe de la langue, ou à l’orifice des fosses nasales , ou à l’anus , ou sur le gland, ou dans le vagin même.

Certaines muqueuses sont épaisses et denses, comme celle des lèvres, de la voûte palatine, des gencives et en général celles qui sont recouvertes d’une couche épidermoïde. On peut alors agir sur elles comme sur la peau, les rapprocher au besoin par la suture, et en opérer la réunion immédiate. D’autres, épaisses encore, mais privées d’épiderme, se coupent sous la ligature ou la suture; telle est celle du tube intestinal, dont la réunion immédiate est à peine possible dans les plaies qui l’intéressent. L’épaisseur va en diminuant dans les canaux excréteurs, à la conjonctive, aux sinus des narines ; enfin, sur la cornée et dans la cavité utérine, la muqueuse disparaît même comme membrane isolable, et il ne reste qu’une surface qui remplit d’ailleurs les mêmes fonctions. On peut déduire de là combien sont variables les éléments qui entrent dans leur composition ; aussi je renvoie à chaque membrane en particulier l’étude de sa structure spéciale.

Enfin les adhérencesdes muqueuses auxlissussousjacenls varient égalemenlbeaucoup. Inlimemenlunies au périoste quand c’est cette membrane qui les double, elles ne jouissent alors de presque aucune rélraclililé. La rélraetilité y est faible encore quand elles sont adossées à un tissu cellulaire lâche; ainsi il n’y a nulle comparaison à établir entre la rétraclililé de la peau du prépuce qui est très-grande, et celle de sa muqueuse qui est presque nulle; la différence est frappante surtout quand on opère le phimosis par circoncision. Dans le tube intestinal aussi, pour peu que la contraction de la (unique musculeuse aille un peu loin, la muqueuse forme des plis sensibles, qu’il ne faut pas confondre avec les valvules connivenles ; c’est ce qui a fait dire à Bichat qu’elle ne se contracte presque pas. Mais celte assertion va plus loin que les faits ; déjà Bichat avait dû établir une exception pour la vessie; et pour les intestins il est très-rare d’y trouver des plis longitudinaux, bien que ces organes puissent se dilater beaucoup, comme on le voit dans la lympanite, et se rétrécir de même, surtout après une longue abstinence. Il m’a paru que les plis transversaux y étaient bien plus communs, et c’est principalement à la partie supérieure du rectum que j’ai noté cette différence . Enfin quand les muqueuses sont doublées d’un tissu fibreux rétractile, ou érectile, ou musculaire, elles possèdent une force de rétraction presque égale à leur doublure. C’est ainsi qu’après une amputation de la verge, le canal de l’urètre qui peut se dilater jusqu’à offrir 12 lignes de circonférence, ne se présente que comme un point ; et même, d’après plusieurs observateurs, il semble qu’il a pu quelquefois contracter tellement son orifice, que des chirurgiens expérimentés n’ont pu absolument le retrouver. M. Barthélemy a fondé son procédé d’amputation sur celle circonstance, qui est cependant tout exceptionnelle ; car je ne l’ai jamais vue dans les opérations d’amputation de verge dont j’ai été témoin.

Mais ce qui achève de prouver la rélraetilité même assez grande des muqueuses, c’est ce qui arrive lorsqu’elles sont depuis longtemps enflammées. Le propre de l’inflammation chronique est d’enlever à tous les tissus leur rélraetilité, mais spécialement aux muqueuses qu’elle tend beaucoup à épaissir. On sait combien sont volumineux les replis que forme la muqueuse, vésicale dans la cystite chronique, comparés aux plis de l’état normal ; mais on n’a pas généralisé suffisamment ce fait. Mon attention fut éveillée à cet égard en 1829; chargé du service des autopsies au Val-de-Grâce, je retrouvais presque constamment ces replis dans les phlegmasies chroniques des muqueuses doublées d’un tissu contractile. Je recherchai si les auteurs en avaient parlé; je n’en trouvai aucune mention ni dans Meckel, ni dans Béclard, ni dans l 'Histoire des phlegmasies chroniques de M. Broussais. Ce fait est cependant d’autant plus remarquable, qu’il nous met sur la voie de la théorie de la formation des rétrécissements val-

vulaires et diaphragmatiques, si mal expliqués jusqu’ici. Ainsi Laennec et Ducamp, suivis par M. Lisfranc, attribuent les rétrécissements de l’urètre à une exsudation de mucus plastique qui se serait organisé en brides; théorie toute spéculative, et qui ne se fonde sur aucun fait. N’esl-il pas plus probable que la muqueuse du canal ayant perdu sa rélraclilité par l’inflammation chronique, et le tissu spongieux quireniowreayantgardéla sienne, la première a dû se plisser en travers pour obéir à la rétraction longitudinale de l’autre? Que la phlegmasie occupe toute la circonférence de la muqueuse, le pli sera circulaire et le rétrécissement diaphragmatique. Je n’ai pas eu l’occasion de vérifier ces idées pour l’urètre ; mais pour le rectum j’ai vu nombre de fois des replis transversaux occupant la moitié ou les trois quarts delà circonférence de l’intestin, dus évidemment à un engorgement chronique de la muqueuse, et qu’il aurait suffi d’un engorgement du tissu cellulaire sous-jacent pour convertir en rétrécissements valvulaires permanents. On sait d’ailleurs que ces sortes de rétrécissements ne sont pas très-rares dans le rectum; j’ai publié dans la Gazette médicale l’histoire d’un cas de ce genre heureusement traité au moyen de l’incision par Dupuytren.

C’est encore à l’inertie de la muqueuse chroniquement enflammée que j’attribue les dépressions kysliformes de la vessie. Foubert et M. Amussat en accusent les énergiques contractions de la tunique musculeuse, qui forcerait à faire hernie la muqueuse vésicale saine encore, mais dont la cavité est remplie par l’urine. Mais le fait essentiel pour cette théorie; l’état sain de la muqueuse coïncidant avec cette sorte de hernie, n’a jamais été rencontré; et d’un autre côté, l’on conçoit facilement que les replis de la muqutuse qui se font en dedans quand la vessie se vide sans obstacle , se fassent en dehors lorsque l’urine accumulée tend à dilater dans les points les plus faibles la cavité dont elle ne peut sortir.

Ces replis muqueux sont plus rares dans les phlegmasies aiguës ; je les ai cependant notés plusieurs fois, et ils existent constamment dans l’estomac lorsque la mort est due à une ingestion d’acide nitrique ou sulfurique.

Les muqueuses perdent également leur ressort dans une autre circonstance, savoir lorsqu’elles ont été longtemps distendues ; et cet accident est grave, parce que la tunique musculaire qui les double est privée également du sien. Alors les fonctions excrétoires sont enrayées; et il faut presque toujours, pour éviter des accidents graves ou remédier à ceux qui sont déjà survenus, opérer l’évacuation par des moyens mécaniques. Ainsi quand le rectum gorgé d’excréments ne peut les rejeter au dehors, il faut que le chirurgien se charge de ce soin à l’aide d’une cuiller, d’une spatule et même des doigts; ainsi la réplétion de la vessie exige impérieusement le cathétérisme ou la ponction. La question demeure en litige pour les accumulations de gaz dans le tube intestinal ;

et l’on préfère généralement ou tenter de ranimer l’action intestinale par des remèdes internes, ce qui réussit rarement, ou abandonner le malade à la nature. On a réussi quelquefois en soutirant les gaz à l’aide d'aine seringue, mais plus souvent on a échoué. Il y a peu de temps que M. Maisonneuve a pratiqué la ponction abdominale dans un cas de météorisme; le malade succomba, mais par une tout autre cause; l’opération l’avait soulagé et n’avait entraîné aucun accident. M. Marc a publié un cas où elle réussit, bien qu’il explique le succès par des raisonnements que nous ne saurions admettre (1). C’est donc une ressource qu’il n’est pas permis de rejeter ; mais je reviendrai sur ce point en traitant de l’abdomen en particulier.

Pour faire cesser ces sortes de paralysies, qui, bien qu’incomplètes, durent quelquefois longtemps, on a recours à beaucoup de moyens fort éloignés, et l’on n’insiste pas assez peut-être sur l’irritation des muqueuses mêmes. Dans certains cas de rétention d’urine, que M. Leroy d’Étiolle attribue à une tumeur prostatique et qui cèdent à l’introduction d’une sonde droite, M. Blandin pense que la sonde agit moins en déprimant cette tumeur, comme le pense M. Leroy, qu’en stimulant l’organe vésical. Bichat avait déjà conseillé l’emploi de la sonde, et il voulait même qu’on profitât de l’irritabilité des muqueuses pour beaucoup d’autres affections. Ce passage m’a paru si remarquable que je le transcrirai en entier.

« On emploie beaucoup, en médecine, l’usage des vésicatoires sur l’organe cutané, pour détourner l’humeur morbifique, suivant les uns, pour faire cesser, suivant les autres, l’irritation naturelle par une artificielle. Pourquoi, dans une foule de cas, n’irrilerail-on pas aussi les surfaces muqueuses ? Pourquoi n’agirail-on pas sur la pituitaire, sur le gland, sur la membrane de l’urètre, sur le pharynx, etc. ; sur la luette surtout qui est si sensible? Pourquoi, au lieu d’épispasliques sur le périnée, sur le sacrum , n’introduirait-on pas une sonde dans l’urètre pour une paralysie de vessie ? Au lieu d’agir, dans une hémiplégie, sur l’organe cutané, j’ai déjà employé deux fois les moyens suivants : j’ai introduil(une sonde dans l’urètre, une dans chaque fosse nasale, et en même temps le chirurgien irritait par intervalles la luette; les malades ont paru beaucoup plus excités que par les vésicatoires. Les lavements purgatifs très-forts, les émétiques prouvent l’avantage de l’excitation des membranes muqueuses dans ce cas. Ne vaudrait-il pas mieux souvent, dans une ophlhalmie, produire un calharre artificiel dans la narine du côté malade, que de placer un vésicatoire ou un séton à la nuque ? Je l’ai tenté une fois, cela n’a pas réussi, mais l’ophthalmie était très-an-

(1) Marc, Considérât, sur une tympanite observée à l'hôpital Saint-Louis ; Mèm. de la soc. méd. d'émulation, t. IV, p. 542,

DES ARTÈRES

cienne.... Jecrois, en général, qu’on pourrait dans les maladies suppléer souvent aux excilations cutanées par les excilations muqueuses, d’autant plus avantageusement que sur le système muqueux il suffit du contact d’un corps, et qu’il ne faut point produire, en enlevant l’épiderme , une espèce d’ulcère. »

La couleur des muqueuses n’est point partout la même. En général celles qui sont exposées à l’air sont d’un rouge assez vif, la conjonctive seule fait exception à celte règle. Les muqueuses internes pâlissent à mesure qu’on les examine plus profondément ; sur quelques cadavres de suppliciés, j’ai trouvé la muqueuse intestinale avec une très-légère teinte rosée qu’elle n’a pas d’ordinaire après une mort pathologique. Lorsque par une cause quelconque ces muqueuses intérieures viennent à être traduites à l’extérieur, elles rougissent extrêmement, et beaucoup plus que dans l’intlammation la plus intense; la chute du rectum, l’extrophiede la vessie, l’anus artificiel en offrent fréquemment des exemples. Il ne faut pas toutefois croire légèrement â un état pathologique grave; il n’y a en général que peu de douleurs, quelquefois même elle est nulle ; nouvelle preuve, s’il en était besoin, que l’inflammation est toute autre chose qu’une congestion même très-forte du sang dans les vaisseaux qui ne le recevaient point auparavant. Il se passe là un simple phénomène de nutrition qui tend à donner à la muqueuse interne les caractères d'une muqueuse externe ; ainsi non-seulement elles rougissent et s’épanouissent, mais elles se recouvrent bientôt d’épithélium; et après un temps plus ou moins long l’épithélium se rapproche même par sa densité de l’épiderme. On voit ainsi des polypes nés dans l’utérus, et n’ayant pas même une tunique muqueuse isolable, acquérir lorsqu’ils font saillie au delà de la vulve une enveloppe épidermique. Ce n’est pas autre chose que la sécrétion muqueuse qui se concrète et demeure adhérente, de même que dans une plaie ou un ulcère, la sécrétion, d’abord liquide et purulente, finit par se concréler pour constituer l’épiderme de la cicatrice.

Les muqueuses sécrètent toujours , lorsqu’elles ne sont pas sorties des conditions physiologiques. C’est ainsi que dans l’anus contre nature , malgré toute interruption entre le bout supérieur de l’intestin et le bout inférieur, les malades vont cependant de loin en loin à la selle par l’anus , et rendent le résidu de celte sécrétion muqueuse. Rarement dans l’état ordinaire la quantité de la sécrétion déliasse ce qui est nécessaire pour humecter la muqueuse ; toutefois cela peut arriver sans qu’il y ait affection morbide réelle; la sécrétion nasale est généralement surabondante et a besoin d’être rejetée au dehors ; chez quelques sujets il en est de même de la sécrétion trachéale; et enfin, principalement dans les grandes villes , la sécrélion muqueuse de l’utérus et du vagin peut être assez forte pour simuler des fleurs blanches, avec lesquelles il ne faut pas les confondre. La

couleur de l’écoulement, presque toujours altérée dans l’état morbide , est un des plus sûrs moyens de diagnostic.

On a argué de cette sécrétion continue des muqueuses pour avancer qu’elles ne s’oblitèrent jamais. C’esl une conclusion plus étendue que les prémisses ; vice de raisonnement qui se représente trop souvent en médecine. Il est bien certain qu’une muqueuse neVoblilère jamais dans l’état physiologique; mais dans l’état pathologique, c’est autre chose. Un grand 'nombre de rétrécissements de l’urètre sont dus à des adhérences ou si l’on veut à des cicatrices de la muqueuse; les adhérences des paupières, de la bouche, de la langue témoignent également contre le principe avancé; les points lacrymaux s’oblitèrent, et demandent une opération spéciale pour tarir le larmoiement qui s’ensuit ; j’ai vu le canal nasal fermé par adhérence des parties molles dans un espace de plusieurs lignes ; enfin, il y a même une méthode de traitement de la fistule lacrymale qui consiste à oblitérer le sac lacrymal.

Le développement des appareils muqueux a tenu une large place dans ce que j’ai dit du développement du fœtus en général , et je me dispenserai d’y revenir.