CHAPITRE VIII
• DES ARTÈRES
§ I. DISPOSITION GÉNÉRALE
Les artères naissent comme on sait de deux gros troncs, l’artère pulmonaire et l’aorte. Le système aortique est le seul dont nous ayons à examiner la disposition générale.
Les artères aortiques représentent une suite de conduits abouchés les uns après les autres , dont le volume va toujours en diminuant, en sorte que le dernier ramuscule représente le sommet d’un cône dont l’aorte forme la base. Toutefois , les branches formées par une seule artère sont toujours, réunies ensemble , beaucoup plus larges que leur tronc, et tous les ramuseules réunis donneraient un calibre bien plus considérable que l’aorte, en sorte que l’ensemble du système artériel représente un cône dont cette fois l’aorte forme le sommet.
Ces comparaisons ne rendent pas exactement la forme qu’affectent les artères ; elles sont en effet, à peu près cylindriques; seulement le calibre du cylindre décroît à chaque branche qui s’en détache, quelques-unes même, comme la carotide, se renflent subitement à l’endroit où elles se divisent ; d’autres qui dans un long trajet ne donnent pas de branches, s’élargissent même un peu en s’éloignant du cœur; telles sont les vertébrales, les labiales, les spléniques, les spermatiques, les rénales et les ombilicales (Béclard).
Les arlèrés sont généralement droites dans leur trajet ; elles ne présentent de flexuosités que dans les parties dont le volume est sujet à varier ou dont la mobilité est très-grande, (elles que l’iris, l’estomac , les intestins, l’utérus, les lèvres ; les courbures qu’elles forment au niveau des articulations tiennent au même principe, et ont pour but, comme les précédentes, de prévenir les tiraillements dans les divers mouvements.
Les artères ont entre elles de fréquentes anastomoses. M. Casamayor a compté vingt-quatre communications, la plupartmême multiples, c’est-à-dire à l’aide de plusieurs canaux, entre l’artère fémorale à sa partie supérieure et la mammaire interne, les iliaques du même côté et la fémorale du côté opposé ; et sur deux sujets qui avaient eu l’iliaque externe liée, sir A . Cooper a noté douze autres anastomoses, ce qui en porte jusqu’à présent le total à 56. Les branches de l’artère fémorale communiquent elles-mêmes entre elles par 28 anastomoses simples ou multiples, et enfin les branches inférieures de cette artère ont 14 communications du même genre avec l’artère poplitée et la tibiale antérieure ; encore dans ces deux derniers calculs n’a-t-on compris que les anastomoses normales et décrites par les anatomistes, et le grand nombre des communications nouvelles trouvées par A. Cooper après la ligature de l’iliaque externe, fait voir combien la nature est dans ces cas féconde en ressources (1).
Ce tableau peut rassurer sans doute le chirurgien contre la crainte du sphacèle, quand il a à lier l’artère principale d’un membre ; mais ce danger n’estil pas remplacé par un autre, et cette foule d’anastomoses ne rapporteront-elles pas trop de sang dans le bout inférieur pour pouvoir espérer la guérison, soit d’un anévrisme, soit d’une blessure artérielle? Il est certain que plus d’une fois, le lendemain même de l’opération, ou quelques jours après, selon que les branches anastomotiques sont plus ou moins développées, on a vu fréquemment des battements obscurs reparaître dans la tumeur anévrismale. Mais pourvu que le tronc principal ait été oblitéré, ces battements n’accroissent pas le volume de la tumeur, qui diminue au contraire d’une manière uniforme. Scarpa en a donné la raison ; c’est que le sang ne pénètre alors qu’en pelile quantité dans le sac anévrismal, et qu’il n’a plus la force d’impulsion nécessaire pour le distendre ; en sorte que la lenteur de son cours favorise la disposition à l’intérieur de couches fibrineuses qui remplissent peu à peu la cavité et l’oblitèrent. Celte masse sanguine est ensuite résorbée graduellement, et la tumeur se trouve réduite à la fin à un très-petit volume (2).
(1) Casamayor, Rèflex. et observ. anatomico-chirurg . sur l'anévrisme spontané en général et sur celui de l’artère fémorale en particulier , in-8». Paris, 1825.
(2) Scarpa, Mém. sur cette question : Pourquoi la ligature temporaire de l'artère principale d’un membre,
Celte crainte du retour du sang par les anastomoses avait conduit à ce précepte général, dans les plaies artérielles, de mettre à nu l’artère dans le lieu même de la lésion, afin d’en lier les deux bouts à la fois. M. Nichet a fait voir que la simple ligature du bout supérieur, dite mélhode d’Anel, réussissait bien dans la plupart des cas ; mais il restait à expliquer les cas d’insuccès. Or, les causes de l’hémorragie sont ici de deux sortes : tantôt les anastomoses sont si larges qu’il n’y a pas seulement communication, mais continuité réelle de deux artères, comme il arrive quelquefois pour la cubitale et la radiale dansla paume de la main ; l’hémorragie continue malgré la ligature ; c’est là la seule contre-indication à la mélhode d’Anel, quand la plaie est récente. Mais quand elle date d’un certain temps, la réussite est moins certaine; et j’ai trouvé que presque toujours l’hémorragie reparaît. La théorie est facile à donner : vous avez une plaie douloureuse qui suppure, qui verse du sang ; c’est un centre de fluxion où le sang accourt de tous côtés; ubi stimulus, ibi affluxus ; et ce travail de fluxion favorise merveilleusement la dilatation des collatérales. Ajoutez que la plaie, déjà vieille, résiste davantage à la cicatrisation ; et la membrane pyogénique qui la tapisse empêche même le sang de s’infiltrer dans les tissus, en sorte qu’une simple compression sur son orifice externe suffit pour arrêter toute hémorragie (3).
Les artères du tronc sont profondément cachées dans ses cavités ; il n’en est pas de même de celles du cou et des membres; et on conçoit à peine comment des anatomistes recommandables ont pu avancer qu’elles étaient presque partout à l’abri des lésions extérieures. Loin de là, les artères des membres sont d’autant plus superficielles qu’elles sont plus volumineuses; les gros troncs ne sont séparés de la peau que par l’aponévrose, les branches s’enfoncent bien davantage entre les plans musculaires ; et les plus petits rameaux enfin pénètrent dans le tissu des organes. On a remarqué que les artères affectaient spécialement le côté interne des membres et le côté de la flexion des articulations ; en sorte qu’elles contournent les membres pour s’en rapprocher, et qu’on obtient à très-peu de chose près le trajet de la brachiale ou de la fémorale, par exemple, en conduisant par le côté interne des membres une ligne presque directe du milieu de l’aisselle au milieu du pli du coude, du milieu du pli de l’aine au milieu de l’espace poplité. Nous verrons dans les régions spé-
pratiquèe par la cure d’un anévrisme, a-t-elle été considérée quelquefois comme insuffisante pour déterminer l'oblitération définitive du vaisseau ? Archives gén. de méd., t. XXII, p. 516.
(3) Voyez Nichet, Mémoire sur les anévrismes faux primitifs et faux consécutifs , etc.; Gaz. méd. 1833, p. 649. — Malgaigne, Observ. sur lesplaies d'artères et les meilleurs moyens à leur opposer, Gaz. méd. 1834, p. 38 — Lisfeanc, Thés» de concours sur le traitement des anévrismes, p. 31.
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dates que celle prédilection s’étend plus loin, el qu’on peut presque partout reconnaître le côté de la flexion d’une articulation par la situation de l’artère.
Quel est le but de cette disposition ? Si les artères avaient suivi le côté de l’extension des membres, elles auraient subi un allongement el un tiraillement énormes dans la flexion extrême ; tandis que placées comme elles le sont, elles n’ont pas besoin dans l’extension d’une plus grande longueur que celle du membre même ; et qu’à mesure que la flexion se fait, elles se relâchent de plus en plus. M. Lynn, chirurgien de l’hôpital de Westminster, a tiré parti de ce fait. Ayant reconnu que l’artère fémorale, dans la flexion de la cuisse, était relâchée el plus longue que l’espace qu’elle parcourt, il pensa qu’après l’opération de l’anévrisme à la méthode de Hunier, il suffirait de la seule position du membre pour maintenir l’artère suffisamment relâchée el lui donner toute facilité de se rétracter, sans la couper entre deux ligatures comme plusieurs chirurgiens l’avaient proposé. L’expérience a confirmé l’utilité de cette pratique ; en effet, sur onze cas de ligature de la fémorale pour des anévrismes poplités, M. Lynn n’en a perdu qu’un seul par hémorragie dépendant de la rupture du vaisseau (1).
Dans tout leur trajet, soit lorsqu’elles s’enfoncent sous les aponévroses profondes, soit qu’elles traversent même les attaches d’un muscle , les artères sont garanties soit par une arcade fibreuse, soit par un anneau complet, ou même par un canal allongé, en sorte que dans aucun mouvement la contraction musculaire ne peut réagir sur elles et oblitérer leur calibre. Je ne sache que deux points dans le corps humain où cette oblitération peut avoir lieu sans compression extérieure; le premier est au pli du coude, où, dans la flexion forcée de l’avant-bras, l’artère probablement aussi fléchie n’est plus perméable au sang, en sorte que le pouls manque à l’artère radiale. Il est étonnant que les chirurgiens aient été si longtemps sans voir tout le parti qu’on pouvait tirer de ce phénomène déjà signalé par Bichat; ainsi, tandis qu’ils ont multiplié les moyens pour s’opposer à l’hémorragie dans le cas de piqûre de l’artère brachiale, suite d’une saignée malheureuse, ils auraient pu voir que la flexion forcée de l’avant-bras suffit, même sans compression. J’ai eu occasion de mettre ce moyen à l’épreuve en 1852, et je l’ai indiqué le premier, je pense, dans mon Manuel de médecine opératoire. Je me suis assuré depuis qu’une forte flexion du genou arrête également les ballemen's dans l’artère pédieuse, et nécessairement dans toutes les artères de la jambe.
Les rapports des artères avec les autres organes ont attiré fortement l’attention des chirurgiens, surtout depuis environ un quart de siècle. Leur voisinage près de certaines saillies osseuses a fourni de précieuses indications au chirurgien appelé à en
(1) Mèm, de la Soc, d’émulation, t. VIII, p. 719.
faire la ligature ; leur passage sur les plans osseux a déterminé les points les plus favorables pour les comprimer. L’élude de leurs rapports avec les muscles est plus importante encore pour les mettre à découvert, soit sur le vivant, soit sur le cadavre ; et dans mes cours de médecine opératoire, j’ai attribué à ce moyen de ralliement beaucoup plus d’importance qu’on n’avait fait avant moi. L’expérience apprend en effet qu’avec les lignes idéales el les autres données, on n’est point exempt de tâtonnements souvent longs et pénibles; tandis qu’en mettant à nu d’abord le muscle qui longe ou qui recouvre l’artère, tous ces tâtonnements sont évités.
Les artères ne sont pas immédiatement en contact avec les muscles ; les aponévroses qui enveloppent ceux-ci fournissent des feuillets spéciaux qui servent de gaines aux artères comme aux veines. Cette gaine, vraiment fibreuse pour les gros troncs, dégénère pour les branches de moindre calibre en un tissu cellulaire lâche, de même que les gaines aponévroliques des grands muscles sont à peine sensibles pour les plus petits. Ce n’est donc que pour les dernières branches qu’on peut chercher l’artère à côté du tissu musculaire même ; pour les gros troncs, lorsqu’on a mis le muscle à nu, il faut se rappeler qu’il y a une cloison fibreuse entre lui et le vaisseau. Les artères sont unies d’ailleurs à cette cloison par un tissu cellulaire très-lâche, sur lequel je reviendrai en partant de leur structure.
Presque toutes les artères sont avoisinées par un nerf. M. Foulhioux avait tenté d’établir leurs rapports d’une manière générale , en disant que, dans les régions placées au-dessus du diaphragme, le nerf correspond à l’artère dans le sens où elle est le plus éloignée de l’axe de laparlie du corps où elle se trouve ; et vice versâ pour les régions sousdiaphragmatiques. M. Velpeau avance de son côté que nulle part les nerfs ne suivent la face profonde du vaisseau. Ni l’une ni l’autre de ces assertions ne sont assez exactes pour être admises comme règles ; mais cette question sera agitée lorsque nous parlerons des nerfs.
M. Serres a récemment cherché à fixer les connexions des artères avec leurs veines satellites, et il a trouvé que dans la moitié supérieure du corps les veines se trouvaient sur un plan antérieur aux artères, tandis que les artères étaient situées en avant des veines dans la moitié inférieure. Ce rapport est frappant en effet, on peut même y ajouter quelque chose sur la place que les veines occupent au côté interne ou externe des artères; je développerai ce sujet en parlant des veines.
En général les veines sont enfoncées dans la même gaine aponévrotique que les artères ; les nerfs ont une gaine à part. Quand il en est ainsi, c’est entre la veine el l’artère qu’il faut porter le bout de la sonde cannelée pour isoler cette dernière ; on ne risque ainsi ni de heurter le nerf, ni de blesser la veine. Quand la gaine est à l’état celluleux, et que la veine
est de peu d’imporlance, comme à l’avant-bras, par exemple, il faut éviter de heurter le nerf et de causer une douleur inutile; on passe la sonde entre le nerf et l’artère. Que si la veine est d'un gros calibre, comme sous la clavicule, le danger de sa blessure domine tout le reste, et c’est entre elle et Tarière qu’il faut passer la sonde. Ce précepte est surtout de rigueur lorsque la veine recouvre en partie Tarière, comme il arrive pour la carotide et pour l’axillaire au-dessous de la clavicule.
Les variétés anatomiques des artères sont extrêmement nombreuses ; beaucoup s’expliquent par les lois de formation sur lesquelles j’aurai à revenir ; aucune ne peut être prévue à l’avance, excepté quand le vaisseau dévié est assez superficiel pour qu’on puisse sentir ses battements. Ces anomalies dans la direction, jointes aux variétés de développement des anastomoses, ont souvent jeté les opérateurs dans de grands embarras ; on en éviterait quelques-uns du moins en s’attachant à la règle suivante, bien importante quoique un peu négligée, de ne pratiquer la ligature d’une artère, soit pour une blessure, soit pour un anévrisme, qu’après s’être assuré par une compression préalable, que l’oblitération de l’artère arrête sûrement l’hémorragie ou supprime les battements de la tumeur.
§ II. STRUCTURE ET PROPRIÉTÉS
Les artères sont décrites généralement comme composées de trois (uniques; des recherches spéciales m’ont conduit à un résultat fort différent. Je n’ai trouvé en effet que trois tuniques dans les artères pulmonaires ; mais j’en compte quatre dans le système aortique ; et cette différence d’organisation n’est pas sans influence sur la pathologie.
La première tunique, commune aux deux systèmes, est connue sous le nom de -celluleuse; c’esi une membrane formée d’un tissu d( nse, serré, comme feutré, commune d’ailleurs aux veines et aux lymphatiques, et qui, en se continuant médialement sur le cœur, constitue le péricarde. J’ai dit en parlant du système fibreux quelles sont les propriétés générales qu’elle partage avec les enveloppes du même genre. Elle est très-extensible et tr ès-élastique, etcède sans se rompre, dans le sens transversal, longtemps encore après que les autres sont rompues, comme on le voit dans les anévrismes. Dans le sens longitudinal, lorsqu’on tire sur une ar tère avec assez de force pour rompre les (uniques internes, celle-ci se rompt en même temps, mais à un niveau inférieur ; on peut d’ailleurs, en l’isolant, s’assurer qu’elle l’emporte également par son extensibilité en ce sens. La pression, la striction, ne la divisent pas tant qu’elle est saine; lorsqu’elle est enflammée, elle devient friable comme tous les autres tissus. C’est elle qui reçoit les vaisseaux qui se rendent aux artères, vasavasorum de même que les nerfs peu nombreux qu’on a pu y suivre ; elle est donc le siège presque exclusif des
phénomènes d’inflammation adhésive et de réparation qui ont lieu dans les artères. Elle est unie à la gaine fibreuse de Tarière ou au tissu cellulaire lâche et facile à détruire ; aussi lorsqu’on n’a plus que cet obstacle â détruire pour isoler l’artère , le bout d’une sonde cannelée sulfit, et il est de règle d’abandonner le bistouri. D’une autre part, comme les vaisseaux lui viennent par l’intermédiaire de ce tissu cellulaire, il me paraît fort important de l’en isoler le moins possible. Je reviendrai sur cette question qui n’est pas résolue par tous les chirurgiens de la même manière.
Quelques anatomistes ont décrit sous cette tunique une seconde enveloppe, appelée nerveuse ou tendineuse; il est utile de rappeler que cette nouvelle tunique existe en effet chez le bœuf, mais non chez l’homme. Lasône, à qui nous devons celte remarque, en a fait une autre non moins intéressante ; c’est que dans l’homme le tissu cellulaire qui constitue la première tunique devient de plus en plus serré à mesure qu’on approche de la seconde; chez la femme au contraire, il est partout également lâche, et on en soulève toutes les mailles avec une égale facilité (1). Celte disposition se présente aussi chez les enfants, et n’est pas sans intérêt en pathologie chirurgicale.
La deuxième tunique, dite fibreuse ou musculeuse, est encore un sujet de discussion pour les anatomistes. Elle est composée de fibres d’un jaune rougeâtre sur les gros troncs, d’autant plus rouges <pie le calibre des artères diminue davantage, et paraissent au premier coup d’œil embrasser circulairement l’artère. C’est en effet l’opinion la plus générale; je ne l’ai point trouvée conforme à la vérité. Enlevez avec soin la celluleuse de l’aorte abdominale; puis, retournant le vaisseau comme un doigt de gant, enlevez de même les tuniques internes , de manière à avoir la musculeuse isolée ; celte opération est facile, surtout quand Tarière a macéré 12 ou 24 heures. Si alors vous ouvrez transversalement le tube musculeux parallèlement à ses fibres, en les écartant par une légère traction sans les rompre ni les inciser, et si vous étendez cette séparation à toute la circonférence du Lube, celui-ci ne sera point complètement divisé, comme il arriverait si les fibres étaient seulement circulaires ; les deux extrémités de la division sont séparées par un petit faisceau de fibres légèrement obliques, qu’il faudrait rompre pour la compléter, ainsi qu’il arrive quand on veut couper en travers un spiral de laiton.
Je fis une autre expérience. Ayant incisé mon tube musculeux dans une petite étendue, perpendiculairement à la direction des fibres, je déroulai avec précaution celles que la section avait intéressées, et j’obtins par ce moyen des fibres longues de plusieurs pouces , qui faisaient deux ou trois fois le tour de
(t) Lasône, Sur la structure des artères, Mém. de l' Acad, des sciences, 1756.
DES ARTERES.
l’artère en monlant en spirale. La disposition spiroïde de ces fibres ne saurait donc être contestée.
Cette disposition varie, chaque fois que l’artère jette quelques branches latérales, ou qu’elle se divise elle-même en deux ou plusieurs troncs terminaux. Dans le premier cas, si les branches se séparent du tronc sous un angle droit ou presque droit, les fibres s’écartent en s’accolant aux fibres voisines, de manière à former un anneau plus épais que le reste de l’artère; et cet anneau sert à recevoir les fibres spirales de la branche naissante, qui y sont simplement enchalonnées, sans aucun autre moyen d’at> tache.
Si l’angle qui réunit les deux vaisseaux est trèsaigu au contraire, on remarque un éperon: c’est ainsi qu’on nomme une saillie que Tarière présente dans son intérieur, qui rompt le choc du sang et partage le liquide en deux colonnes. On trouve des éperons très-prononcés à l’origine des trois troncs qui naissent de la crosse aortique. Pour les former, les fibres musculeuses se séparent à l’ordinaire de manière à figurer un anneau; mais la moilié de cet anneau qui regarde le cœur est peu renflée, on dirait que toutes les fibres écartées se sont jetées dans son autre moitié. Là il présente une saillie en arête très-prononcée ; si on la coupe en travers, on reconnaît qu’elle est formée par l’accumulation des fibres musculeuses, et non, comme le veulent les auteurs, par un repli de la membrane interne.
11 en est tout autrement quand l’artère se bifurque, par exemple au point où l’aorte se termine par les deux iliaques. A deux lignes et plus au-dessus de la bifurcation, on aperçoit un faisceau longitudinal de fibres blanches, fortes et denses, analogues aux arcs tendineux de la zone artérielle qui donnent naissance près du cœur à la membrane musculeuse; ce faisceau se recourbe comme une anse sous l’angle de division de Tarière, et constitue un tendon demi-circulaire dont les extrémités se perdent supérieurement dans les fibres spirales ; ce tendon est très-épais et fait une égale saillie à l’intérieur et à l’extérieur de l’artère. C’est à lui que viennent se fixer les fibres inférieures de l’aorte et supérieures des iliaques, lesquelles en ce point n’entourent donc pas complétetement le vaisseau.
Les membranes internes se replient sur ces divers éperons, soit charnus, soit tendineux, et en augmentent légèrement la saillie ; mais c’est une erreur de croire qu’elles les forment seules. Pour la celluleuse, elle n’y participe aucunement.
J’admets avec un grand nombre d’anatomistes que cette tunique est musculeuse. Ce n’est pas ici le lieu d’en reproduire toutes les preuves ; je dirai seulement que s’il y a une énorme différence entre le tissu mou du couturier, par exemple , et la tunique de l’aorte, il eu existe à peine entre cette tunique et les fibres musculeuses des oreillettes; elles se raccourcissent par l’ébullition, elles sont presque également sèches et cassantes, et elles se laissent diviser nettement par
une ligature, ce qui n’est pas une pr opriété aussi constante des tissus fibreux élastiques. Pour ceux qui rangent le darlos parmi ces tissus, la tunique celluleuse des artères s’en rapprocherait davantage que la tunique musculeuse.
Cette tunique est fort élastique. Si on la tire longitudinalement en sens opposé, on l’allonge de la moitié de sa longueur, et elle revient sur elle-même avec énergie. En portant la distension plus loin, elle se rompt; mais cette rupture exige une traction assez forte. Son élasticité en travers diffère beaucoup selon qu’on expérimente sur une tube complet ou sur ses fibres divisées. Dans le premier cas, à peine peut-on dilater légèrement le tube constitué par cette (unique ; si au contraire on l’incise longitudinalement , les fibres tiraillées par leurs extrémités arrivent presque au double de leur longueur primitive.
M. Letierce a noté que, chez les femmes et les enfants, cette tunique est moins épaisse et plus molle, toute proportion gardée, que chez l’homme adulte (I ) ; celle remarque peut être rapprochée de celle de Lasône.
Entre la tunique musculeuse et la membrane interne existe une couche d’une nature spéciale, reconnue par Haller qui lui a donné le nom de celluleuse , et que, pour éviter toute discussion touchant sa nature, j’appellerai simplement sous-séreuse. Son aspect varie selon les régions où on l’examine. Dans les cavités du cœur, elle est comme fibreuse, et a sa plus grande épaisseur dans l’oreillette gauche. Dans l’aorte , elle est blanche , épaisse , opaque , fragile, sans apparence de fibres, mais s’enlevant par plaques et se subdivisant en plusieurs couches. Elle s’épaissit surtout au grand sinus aortique ; à partir de ce point elle diminue, redevient molle et celluleuse dans les branches, perd de sa blancheur et de sa fragilité, et se laisse plisser par les contractions de la musculeuse, tandis que je n’ai jamais vu de ces plis dans l’aorte. Elle est bien moins sensible chez la femme et l’enfant que chez l’homme adulte. C’est en grande partie à sa solidité que les grandes artères doivent de conserver leur calibre ouvert et leur bouche béante après la section transversale ; l’artère pulmonaire, où cette tunique manque , s’affaisse beaucoup après sa section , tandis que l’affaissement est presque nul pour le tronc aortique.
C’est dans cette tunique, comme Haller l’avait remarqué, que se déposent presque toutes ces concrétions stéatomaleuses, cartilagineuses, osseuses, que Ton rencontre si fréquemment dans le système aortique, et qui sont la prédisposition la plus puissante aux anévrismes. Il est bien remarquable que l’artère pulmonaire y soit si peu sujette, qu’il n’existe pas, dans nos Traités classiques des maladies des gros
(1) Letierce, Essai sur quelques points d'ana.t ., etc., de la membrane interne des artères ; thèse inauq. Paris, 1829, no 218.
vaisseaux, un seul cas bien constaté , soit d’ossification, soit d’anévrisme de celte artère. Bichat seul me paraît avoir été frappé de ce phénomène ; il en a même recherché la cause, et l’a attribuée à la nature différente de la membrane interne du système à sang noir. Mais celte explication tombe devant ce seul fait, que l’ossification des valvules du ventricule droit n’est rien moins que rare. La raison réelle du phénomène est donnée par l’anatomie ; c’est celle que je viens de signaler.
Je dois cependant ajouter que, chez les vieillards spécialement, des concrétions osseuses occupent quelquefois la tunique musculeuse dégénérée ; et qu’à ce titre, il n’est pas impossible d’en rencontrer dans l’artère pulmonaire. Il y a bien sept à huit ans que j’en ai vu un cas à la Société anatomique , qui n’y fit pas même attention ; et l’on en trouvera un autre bien plus remarquable dans un mémoire de M. Huguier ; l’artère pulmonaire, depuis son origine jusqu’à sa bifurcation, était presque entièrement ossifiée, sur une femme de 73 ans (1).
Enfin la dernière tunique, ou tunique interne, se rattache aux séreuses par son aspect et par sa sécrétion ; on a vu en effet dans quelques cas, le calibre des artères obturé par un dépôt de lymphe coagulable; à la vérité , le peu de vascularité de cette membrane rend ce phénomène très-rare, du moins chez l’homme adulte , et il ne s’y observe presque jamais dans les opérations chirurgicales pratiquées sur les artères.
On n’est pas d’accord sur la distribution des vaisseaux aux parois des artères. Béclard avance qu’on ne distingue au milieu des fibres de la tunique musculeuse ni tissu cellulaire, ni vaisseaux, ni nerfs (2); Bichat au contraire, admet des artérioles dans cette tunique, de même que Lucæ dit y avoir suivi des nerfs. Mais il faut remarquer que Bichat conseille spécialement de rechercher ces artérioles sur un jeune animal qu’on a fait périr exprès d’asphyxie, ou sur un fœtus asphyxié en naissant ; et que Lucæ annonce également que les nerfs sont moins apparents chez le vieillard. M. Letierce déclare aussi qu’il n’a pu suivre de vaisseaux au delà de la tunique musculeuse, qu’en injectant des fœtus de 7 mois, ou tout au plus chez des enfants affectés de scrofules et de rachitis. Cette disposition des nerfs expliquerait assez bien un fait signalé par ce dernier observateur, que chez les enfants peu robustes et chez les femmes délicates qui s'en rapprochent par leur organisation, l’artérile est plus douloureuse que chez l’homme, et paraît même se rapprocher de la phlébite. La souplesse des tuniques, leur humidité plus grande, le nombre plus considérable de leurs vaisseaux et le surcroît de vitalité qui en résulte dans le jeune âge
(1) Huguier, Mémoire sur le diagnostic; Archives gén. de med ., fév. 1834.
(2) Béclard , Recherches et expér. sur les blessures des artères; Mém. de la Soc, d'émulation , t. VIII, p. 582.
et chez la femme, sont très-vraisemblablement ait-* tant de raisons pour lesquelles la dégénérescence stéatomaleuse ou osseuse y est plus rare, et par suite les anévrismes dont ces dégénérescences sont une prédisposition si puissante. Sur 101 cas d’anévrismes, on en a compté 76 entre les deux âges de 30 à 50 ans ; et sur une autre masse de 154 observations, la proportion a été de 141 hommes pour 13 femmes, ou à peu près comme 11 est à 1.
La couleur des artères est généralement grisâtre;, il n’y a guère d’exception que pour les artères du cerveau et les dernières artères des membres, qui sont transparentes et laissent paraître comme les veines la couleur du sang qui les remplit. Celte couleur est déjà un premier moyen de les distinguer des veines; la solidité de leur (issu en est un autre; et enfin, sur le vivant, nous en avons un infiniment plus sûr et qu’il ne faut jamais négliger, les battements de l’artère. Car, sur le vivant ou sur le cadavre, par quelque altération morbide ou par imbibition, la couleur des artères peut devenir rouge et même brunâtre, d’autres fois, une veine épaissie peut être prise pour une artère, comme la poplitée; et tous ceux qui ont répété les ligatures d’artères sur le cadavre, savent combien il est quelquefois difficile de s’assurer, autrement que par la dissection, si l’on a saisi réellement une artère. Mais sur le vivant même, et l’artère bien reconnue, il est important quelquefois de s’assurer de sa couleur, pour juger si elle est saine ou malade ; l’altération stéatomaleuse ou cartilagineuse des tuniques se trahit au dehors par une teinte jaunâtre ; dans ces cas, M. Lisfranc conseille d’embrasser dans la ligature la gaine avec l’artère; et si l’altération est considérable , la ligature même ainsi faite serait imprudente , et il faut recourir à d’autres moyens.
Les artères tiennent de leur composition diverses propriétés qu’on a ralliées aux suivantes: l’élasticité, l’extensibilité et la contractilité. Mais la contractilité dans ces tissus échappe aux excitations volontaires, et n’est réellement que delà rélractilité.
L’élasticité est un ressort des parois artérielles qui les tient écartées, même lorsqu’elles sont vides de sang. Nous avons vu qu’elle tient en partie à la tunique musculeuse, mais principalement à la tunique sous-séreuse ; là en effet où celte tunique est trèsépaisse, comme dans le tronc aortique, l’artère s’affaisse à peine malgré sa vacuité; dans les branches au contraire où cette tunique diminue, l’affaissement est bien plus prononcé. Il est à remarquer que celte élasticité parait être en lutte sur le vivant avec la contractilité de l’artère; en effet, lorsque l’on examine les artères de second ordre après la mort, elles sont presque complètement vides de sang , et il est difficile de ne pas admettre une dernière contraction artérielle qui a expulsé ce liquide. Mais ce vide même empêche les artères de se dilater, et la pression atmosphérique succédant à la contractilité, perpétue le résultat que celle-ci avait produit. Que si on vient
DES ARTERES.
à détruire la pression atmosphérique en ouvrant largement l’artère, l’élasticité reprend son jeu; l’artère aplatie se dilate.
Celte élaslicilé, cette résistance expliquent comment une piqûre faite par un instrument très-aigu, comme une lancette , ouvre plus largement l’artère elle-même, que sa gaine dont le tissu est extensible; .et comment le sang qui jaillit par la plaie artérielle est retenu parla gaine et peut empêcher l’hémorragie (j). D’un autre côté, l'inertie de l’élasticité lorsque l’artère est vide, indique au chirurgien un bon moyen de diminuer le danger de léser l’artère humérale , lorsque la veine à piquer siège immédiatement au-dessus. Il ne s’agit que de faire comprimer l’artère vers le milieu du bras , seulement durant le temps de la ponction ; le vaisseau bientôt vide de sang s’aplatira et s’éloignera de la lancette ; et l’on aura en outre cet autre avantage, que ses battements ne viendront pas le jeter pour ainsi dire au-devant de la pointe de l’instrument. Cette même précaution est d’une haute' utilité lorsqu’il s’agit de disséquer des tissus dégénérés et accolés à une grosse artère. J’ai vu M. Lisfranc poursuivre une masse cancéreuse sur le trajet de la carotide ; et j’ai eu moi-même deux fois occasion de l’imiter ; le doigt d’un aide comprimant le vaisseau du côté du cœur l’aplatit et le rend immobile de l’autre côté ; gage important de sécurité pour l’opérateur.
L’élasticité des tissus artériels ne saurait se concilier avec une grande souplesse. Aussi suffit-il d’une forte striction, soit avec une pince à baguettes, soit avec une ligature, pour couper les tuniques internes qui possèdent exclusivement cette élasticité. La tunique celluleuse résiste seule et sert de barrière unique à l’effort du sang. Je reviendrai sur ce point important.
L’extensibilité qui varie pour chacune des tuniques en particulier, tient une sorte de milieu pour le tube artériel tout entier. Elle est très-faible dans le sens transversal; tellement que quelques auteurs ont nié la dilatation de l’artère, et ont attribué les battements du pouls à un mouvement de redressement du vaisseau. Celte théorie est surtout démontrée fausse par l’aplatissement du vaisseau'Vide, et le rétablissement de son calibre quand on permet au sang d’y refluer. Mais il est vrai de dire que ce calibre rétabli augmente très-peu, même sous une pression énergique; l’artère se rompt plutôt que de se distendre. La résistance à la rupture est d’ailleurs d’autant plus forte, toutes choses égales d’ailleurs , que les artères ont un moindre calibre ; et cela se conçoit facilement, l’épaisseur des parois étant loin de diminuer dans la même proportion que le calibre. Clifton AV intringham a cherché à apprécier cette force de résistance latérale, en poussant de l’air dans les vaisseaux à l’aide d’une machine spéciale ; et il a trouvé que, pour rompre l’aorte près du cœur, il fallait etn-
(1) J.-L. Petit, OEuvres posthumes, l. lit, p. 243.
ployer une force équivalant à 119 livres 5 onces ; pour l’aorle à sa partie inférieure, 131 livres 10 onces; pour l’artère splénique, 41 livres 8 onces (2).
Comme l’impulsion du cœur ne saurait arriver à une si haute puissance, on voit par là qu’il est impossible qu’un anévrisme ou une rupture d'artère arrive sans altération préalable. Celte altération, que nous ne pouvons rapporter qu’à une irritation chronique, tend à ramollir toutes les tuniques ; mais il est remarquable qu’elle procède généralement de l’intérieur à l’extérieur. Ainsi, en laissant à part la tunique séreuse qui ne joue guère que le rôle d’un épiderme, c’est la sous-séreuse qui est le plus souvent affectée;' après elle vient la musculeuse, et il est rare que la celluleuse participe à la dégénérescence. Aussi gardet-elle son extensibilité, tandis que les autres l’ont perdue; et les anévrismes sont beaucoup plus communs que les ruptures artérielles.
Il y a d’ailleurs trois degrés dans ces affections. Tantôt l’altération, ou plus légère, ou d’une autre nature, prive seulement les tuniques internes de leur ressort, en leur laissant une certaine force de cohésion ; elles se laissent dilater par l’effort du sang; de là ce que l’on appelle anévrisme vrai quand la dilatation est circonscrite ; et angiectasie quand elle occupe une grande étendue du vaisseau, ce qui n’a guère lieu que [jour les petites artères. L’altération portée plus loin, les tuniques ne se dilatent plus, elles se rompent, c’est le cas le plus commun ; et la tunique celluleuse forme seule les parois de l’anévrisme. La rupture artérielle est le résultat du dernier degré de l’altération qui envahit alors toutes les tuniques.
L’extensibilité est beaucoup plus considérable dans le sens longitudinal; les expériences de M. Thierry en ont donné la preuve, quand pour pratiquer la torsion sans rompre la continuité de l’artère, il la soulevait avec l’aiguille de Deschamps dont il se servait ensuite comme d’un garrot pour la tordre plusieurs fois de suite dans le même sens. On n'a pas donné suite à ces essais, qui ne seraient probablement pas appliqués sans danger à l'homme ; et le seul parti que la chirurgie ail tiré jusqu’ici de l’extensibilité des artères, consisleMansda traction qu’on exerce sur leur extrémité pouren faire la ligature ou la torsion sur un moignon amputé. Comme l’extensibilité en travers, l’extensibilité longitudinale se perd sous l’influence d’une irritation chronique, circonstance grave lorsqu’il s’agit de pratiquer des tractions puissantes sur un membre luxé depuis quelque temps. Delpech et d’autres ont vu l’artère humérale se rompre durant les efforts de réduction, et les malades succomber immédiatement à l’hémorragie ; enseignement déplorable, et qui ne doit pas être perdu pour les chirurgiens.
La rétractililé mérite une attention toute spéciale. Ce n’est pas qu’elle agisse-beaucoup dans le sens latéral, où elle a à lutter contre l’antagonisme permanent de l’élasticité; mais dans le sens longitudinal,
[2 ) Casamayor, ouv. cité, p. 35.
elle donne lieu à des phénomènes importants à connaître. Elle siège spécialement dans la tunique musculeuse; les autres ne suivent la rétraction de celle tunique, qu’en vertu des adhérences qu’elles ont avec elle ; et ces adhérences étant moins fortes pour la celluleuse, celle-ci, lorsque l’artère est coupée ou rompue, dépasse plus ou moins le niveau de la musculeuse. Les anatomistes qui ne la composent que de fibres circulaires, sont fort embarrassés pour expliquer cette rélraciililé, dont rend très-bien compte la disposition spiroïde que j’ai démontrée.
Cette différence entre la rétract ilité latérale et la longitudinale se révèle surtout dans les plaies partielles des artères. Une plaie longitudinale de deux à trois lignes, pratiquée avec une lancette à l’artère fémorale d’un chien, ne se dilate point par le ressort des tissus; pendant la diastole des ventricules, ses bords demeurent en contact, et ne s’écartent que sous l’effort du sang durant la systole. Si au contraire on fait à l’artère une incision transversale à peu près de même étendue, c’est-à-dire qui comprenne le quart de sa circonférence, la rétraction des bords est telle que la plaie devient exactement ronde. Si la moitié de l'artère est divisée, l’ouverture prend la forme elliptique; si les trois quarts, la plaie s’allonge tellement qu’elle figure deux becs de plume adhérents par le bout. De là celte conséquence, qu’une incision transversale à une artère est beaucoup plus grave qu’une incision longitudinale de même étendue; et dans le cas d’une saignée difficile, lorsque l’artère siège sous la veine, aux précautions déjà indiquées il faut joindre celle de diriger la piqûre dans le sens longitudinal. Les incisions obliques se comportent selon que le degré d'obliquité les rapproche des incisions en long ou en travers.
De cette disposition de l’artère à se rétracter, résulte une autre conséquence qui passerait pour paradoxale si l’expérience de tous les temps ne lui avait donné sa sanction: c’est que la division complète d’une artère expose moins à l’hémorragie que sa section incomplète, pour peu que celle-ci ait d’étendue. Dans ce derniercas en effet, la rélraciililé agit en élargissant la plaie ; dans l’autre , elle fait remonter l’artère dans sa gaine et la met dans des conditions favorables pour arrêter le sang, conditions que nous étudierons tout à l’heure. Aussi les anciens, dirigés par l’expérience empirique, coupaient en travers les artères à moitié divisées. Souvent dans l’artériotomie, lorsqu’on a complètement divisé l’artère temporale, on n’obtient pas une suffisante quantité de sang; et si une section incomplète de cette artère donne lieu à une hémorragie quelque peu rebelle, on conseille avec raison d’achever la section pour y remédier. Théden a donné le même conseil pour les plaies de l’ârtère intercostale. Je dois dire cependant que ce moyen ne réussit chez l’homme que pour des vaisseaux d’un fort petit calibre; et ce n’est pas la seule différence qui existe sous ce rapport entre lui et les animaux sujets de nos expériences, chez lesquels la
fémorale et la carotide même coupées en travers ne donnent pas lieu généralement à une hémorragie mortelle.
Celle rétraction ne s’exerce également ni chez tous les individus, ni pour toutes les artères, ni sur une même artère dans toutes les circonstances. Les chirurgiens savent que dans les amputations de jambe, quelquefois l’artère tibiale antérieures)* retire assez loin dans les chairs pour qu’on ne puisse la saisir sans diviser les muscles qui la recouvrent. M. Ribes a attribué ce phénomène à la triple courbure que l’artère subit pour se placer au-devant du ligament interosseux; M. Sédillol prétend que le procédé suivi pour la section des chairs inlerosseusesen est la seule cause; et que l’artère et les chairs étant mâchées par le couteau, les intervalles musculaires, impossibles à reconnaître dans ce gâchis, rendent la recherche des vaisseaux longue et difficile. A ces deux théories, il suffit d'opposer un seul fait ; c’est que celte difficulté de trouver l’artère n’est pas constante, tandis que les causes alléguées exislenldans tous les cas.M. Geusoul a accusé la rétraction de l’artère plus forte que celle des muscles, à raison de l’adhérence de ceux-ci aux os ; cette opinion me parait plus rapprochée de la vérité que les deux autres; mais encore faut-il admettre des inégalités dans cette rétraction, suivant les individus.
Plusieurs observations rapportées par M. Taxil, sembleraient démontrer que la rétraction des artères est plus forte à la suite des grandes blessures causées par les armes à feu, qui, en fracassant les membres, ébranlent l’organisme et le jettent dans un état de torpeur; et on conçoit en effet que, les muscles dans cet étal se rétractant moins, les artères gardant leur rélraciililé tout entière, elles doivent se cacher plus profondément dans les chairs. M. Taxil a vu les artères tellement rétractées qu’il fut impossible à l’opérateur de les retrouver, dans deux cas d’amputation de la cuisse , dans un cas d’amputation de l’avant-bras au tiers supérieur, et enfin dans une désarticulation radio-carpienne (1). Les chirurgiens militaires ont souvent occasion de voir des plaies par armes à feu qui ne répandent pas de sang; et quand un boulet emporte un membre, par exemple, il est rare qu’il y ait une forte hémorragie. Mais dans ces cas mêmes, si l’amputation vient à être pratiquée, il est bien plus rare encore que les artères se rétractent de manière à ne pouvoir être aperçues ; j’ai fait pour ma part un certain nombre d’amputations soit de cuisse, soit de jambe, sur les champs de bataille de la Pologne, et je n’ai pas rencontré une seule fois cette difficulté de saisir et de lier les vaisseaux. Je crois donc que, dans les observations de M. Taxil, comme dans celles qui ont donné lieu aux recherches
(1) Taxil St. -Vincent, Mémoire sur la rétraction longitudinale des grosses artères lors de leur section transversale complète; Journal univ. des Sc. médic., . mar* 1816.
DES ARTÈRES
de M. Ribes, la rétraction excessive des artères a tenu à des conditions toutes spéciales, et probablement à l’idiosyncrasie des individus.
Il n’en est plus de même dans certaines circonstances, où l’augmentation de la rélractililé artérielle est due évidemment au genre de blessure. J’ai cité l’arrachement d’un membre par un boulet ; l’arrachement par l’action irrésistible des grandes machines peut être mis à côté. Alors ce n’est pas une simple division des vaisseaux, c’est une rupture qui n’a eu lieu que lorsque le tiraillement a dépassé toutes limites. La rupture des tuniques internes se fait alors irrégulièrement et à diverses hauteurs ; la celluleuse, beaucoup moins rétractée que les autres, les dépasse de beaucoup à l’extérieur ; mais son extrémité présente quelque chose de bien remarquable. On n’y voit point d’ouverture; elle se termine en une sorte de cône très-alloçgé, comme un tube de verre filé à la lampe ; et en examinant soigneusement le sommet très-aigu du cône , on y reconnaît quelques tours de torsion que la celluleuse a exécutés sur son axe. Toutes ces circonstances concourent efficacement à empêcher l’hémorragie.
La rétraction de l’artère a-t-elle également lieu, soit que le vaisseau demeure entouré de sa gaine, soit que celle-ci ait été préalablement enlevée? Béclard coupa en travers l’artère fémorale sur des chiens ; les bouts s’écartèrent de 4 à 0 lignes chacun. La gaine conservée, mais ne pouvant se rétracter à raison de ses adhérences aux parties voisines, formait entre les bouts séparés du vaisseau une sorte de canal nouveau. En enlevant préalablement la gaine et divisant l’artère, la rétraction ne fut pas plus considérable.
Maintenant, est-ce l’artère tout entière qui agit dans celle rétraction, ou seulement lesfihresles plus rapprochées de la division? La première opinion, qui était celle des Anciens, a été renouvelée par MM. Abernethy et Maunoir ; et la conséquence pratique était de diviser l’artère au-dessous de la ligature simple, ou entre deux ligatures, afin que la rétractilité satisfaite n’agît plus sur le lieu étreint par la ligature et n’en hâtât pas la division. Béclard a démontré que la théorie était fausse, du moins pour la rétraction physiologique, et que l’écartement est inhérent à chaque partie de l’artère. En effet si, après une première section, on coupe de nouveau en travers l’un et l’autre bout de l’artère à quelque distance de la première coupure, les deux côtés de la nouvelle section s’écartent encore. L’expérience suivante est plus frappante. L’artère fémorale d’un chien fut découverte tout le long de la cuisse, liée en haut et en bas, puis coupée en travers; il y eut un écartement de 9 lignes. On la divisa en travers à moitié de sa circonférence, entre la ligature supérieure et la première section; la rétraction forma une plaie à peu près arrondie. On acheva cette seconde section ; la rétraction totale fut d’environ 6 lignes. Il est donc probable que, si la rétraction’est plus forte quand
on a tiraillé l’artère, c’est que ce tiraillement met en jeu sa rétractilité dans une plus grande étendue.
Il paraît cependant que ce qui empêche surtout l’artère de prendre part à cette rétraction dans toute sa longueur, ce sont les collatérales qui en partent et qui la fixent d’une manière solide aux parties voisines. Portai divisa sur un cadavre l’artère crurale vers le jarret, là où elle prend le nom d’artère poplitée ; la rétraction fut de 5 à 4 pouces. Sur un autre cadavre, il fit la même section au même lieu, mais l’artère avait été détachée du tissu cellulaire et des rameaux collatéraux dans toute son élendue ; la rétraction fut de 8 pouces sur une longueur totale de 18 pouces (1). Béclard pense aussi que les collatérales bornent en partie la rétraction ; en conséquence, l’idée de MM. Abernethy et Maunoir acquerrait déjà une valeur réelle pour les artères qui fournissent un long trajet sans collatérales. Mais Béclard, en l’attaquant, n’avait eu égard qu’à la rétraction primitive ; et les artères comme les muscles ont aussi une rétraction secondaire. C’est un point mis hors de doute par la rétraction générale des chairs qui entourent l’os du moignon, quand l'inflammation s’en empare ; et les expériences ne manqueraient pas s’il en était besoin. Je n’en rapporterai qu’une que je rencontre dans l’ouvrage de Jones, qui d’ailleurs n’y a pas fait toute l’attention qu’elle méritait. Il liait la carotide sur des chiens, par deux ligatures à un pouce d'intervalle, et coupait l’artère entre les deux ligatures. Le rétraction était d’un tiers de pouce. Dans un cas il fit les deux ligatures, mais ne coupa point l’artère. Le chien tué onze jours après, on trouva un abcès sous le muscle slerno -mastoïdien; le pus avait fusé dans une étendue de 15 lignes le long de la portion cardiaque de l’artère; le vaisseau avait été divisé par une des ligatures, et l’écartement de ses deux extrémités était d’un pouce. Ainsi, en accordant quatre lignes pour la rétraction primitive, la rétraction secondaire, bien manifestement due à l’inflammation, avait encore été du double (2). 11 me paraît certain que, lorsqu’on lie une artère dans sa continuité, pour un anévrisme par exemple, cette rétraction secondaire est la cause la plusaclive de la rupture du vaisseau avant son oblitération. M. Lisfranc a rassemblé 180 opérations d’anévrismes, exécutées par la méthode d’Auel ; et il a trouvé 32 cas d’hémorragie, c’est-à-dire plus de 1 sur 6, proportion vraiment effrayante. La ligature réussit beaucoup mieux sur les artères coupées, comme après les amputations. La section d’une artère anévrismatique entre deux ligatures, en la ramenant
(1) Portai, Sur la rétraction qu'éprouvent les parties molles , etc., dans ses Mém. sur plus, malad., t. I»r, p. 167.
(2) Jones, A treàtise on the process cmployed by nature in suppressiny the hemorr/iaye front divided and
punctured arteries, etc., sect. III, cxp. 7,
à peu près à la condition de l’amputation, et diminuant par avance l’activité de la rétraction secondaire, serait donc réellement utile, si la présence des deux liens dans la plaie ne devait pas rendre l'inflammation plus forte et plus étendue. La position fléchie, poussée même plus loin que ne le conseille M. Lynn, offre les mêmes avantages sans inconvénient ; la proportion des succès obtenus par elle parle assez haut en sa faveur. Mais enfin, une fois encore M. Lynn ira pu éviter une hémorragie mortelle ; ce qui prouve que la position ne suffit pas, et d’où je crois pouvoir conclure que, pour les artères comme pour les muscles, le meilleur moyen de prévenir la rétraction secondaire et la rupture de l’artère qui en serait la suite, est de maintenir l’inflammation dans de justes limites.
Ces données étant établies, nous pouvons maintenant avec plus de succès étudier les phénomènes des lésions des artères, de l’hémorragie qu’elles produisent, des moyens qu’emploie la nature pour y remédier, et enfin de la manière d’agir des procédés conseillés par l’art.
Lorsqu’une artère est ouverte, le sang qui en jaillit est rouge-écarlate; il sort en arcade par un jet continu et saccadé. Toutefois la projection saccadée est moins marquée qu’on ne se le figure communément, surtout lorsque le sang rencontre quelque obstacle ; M. Magendie a reconnu que pour les petites artères, le jet n’est plus saccadé, mais continu et uniforme (1); et enfin, Béclard a constaté sur des chiens, que si l’artère est piquée avec une aiguille, le sang sort en sourdant; si elle est piquée en long, il s’échappe par des jets interrompus; et le jet continu et saccadé n’existe réellement que quand l’artère est divisée complètement ou incomplètement en travers. Si l’instrument qui a lésé l’artère n’a fait qu’une petite plaie aux téguments, le sang s’épanche dans les tissus ambiants, et forme, spécialement sous la peau, une tumeur sanguine, dont M. Amussat a le premier bien étudié les caractères.
Ainsi, après avoir soigneusement enlevé la peau, on trouve que cette tumeur, d’un rouge uniforme, est enveloppée dans une espèce de poche formée par le tissu cellulaire. Un petit caillot rouge, mamelonné, indique le point du caillot qui répond à la plaie extérieure. Par une section horizontale qui divise le tiers ou la moitié de la tumeur, on trouve une couche homogène de sang coagulé dans les mailles du tissu cellulaire ; un point plus ou moins large, circulaire, d’un brun noirâtre, indique le trajet de la plaie, qui est remplie par un caillot rouge. Cette sorte de bouchon est facile à enlever avec des pinces, surtout si on a pris la précaution de le détacher des parois de la plaie
(1) Amussat, Nouvelles recherches expèrim. sur les hèmorr. traumatiques , Mèm. de l' Acad, roy . de mèd., t. V, fascicule 1. — Magendie, Mémoire sur l'action des artères dans la circulation-, dans les Mèm. de la soc. d'émul., t. VIH, p. 773. — Béclard, Mèm, cité, p. 586.
en y injectant de l’eau ; on découvre alors un trou bien distinct, bien circonscrit, et en général beaucoup plus étendu que la plaie des téguments. Lavez bien le conduit en y injectant de l’eau, vous verrez que ses parois sont formées par des brides circulaires de tissu cellulaire, entre les lames duquel se trouvent interposées des couches de sang ; ce canal du caillot vous mènera d’ailleurs à la plaie des parties molles profondes, suivant toujours la même direction que la blessure, que celle-ci soit perpendiculaire ou oblique; et la plaie des parties molles profondes, contir nuant le canal de nouvelle formation, aboutit directement à l’artère blessée.
Là les phénomènes varient selon que l’artère est complètement ou incomplètement divisée. Dans le premier cas, ses deux bouts, plus ou moins rétractés, sont remplis par du sang coagulé qui forme une espèce de bouchon. On trouve ces caillots aux deux extrémités de la plaie, d.fns le sens de la direction de l’artère; ils sont reconnaissables à leur couleur brunnoirâtre et à leur forme mamelonnée ; c’est au delà de ces caillots qu’on trouve sûrement les bouts de l’artère. Si l’artère n’a été que blessée latéralement, on trouve directement au fond de la plaie des parties molles, un petit caillot brun qui bouche, en forme de couvercle ou de bonde, l’ouverture du vaisseau.
Quand une forte artère superficielle a été divisée dans une grande plaie des parties molles, l'épanchement de sang se faisant librement au dehors, la tumeur sanguine sous-cutanée n’a pas lieu ; mais si l’hémorragie s’arrête , l’ouverture de l’artère est toujours bouchée par un caillot semblable à ceux que nous venons de décrire.
De ces faits bien étudiés, que j’ai eu occasion de constater avec l’auteur lui-même, M. Amussat a déduit plusieurs corollaires assez importants pour la pratique.
Le premier, c’est qu’en fermant l’ouverture de la peau, on oblitère le canal de nouvelle formation par lequel l’hémorragie a lieu.
Le second, c’est qu’en suivant ce conduit central, on arrive sûrement à la blessure du vaisseau.
Le troisième, c’est qu’un caillot mamelonné, de couleur brun foncé, presque noir, indique sûrement le vaisseau blessé.
En conséquence, lorsqu’une forte hémorragie se manifeste par une petite plaie à la peau, M. Amussat regarde comme le parti le plus sûr de fermer l’ouverture cutanée. Il suffit pour cela de placer le doigt sur la plaie extérieure ; ou si le blessé doit être transporté pour recevoir des secours plus efficaces, de. faire la suture de la plaie avec une épingle. On favorise ensuite la formation du caillot dans les vaisseaux, en entourant la tumeur sanguine avec de l’eau froide souvent renouvelée ;et l’on peut en outre établir une compression au-dessus , au-dessous et même sur la tumeur, avec des compresses graduées, soutenues par une bande ou plusieurs mouchoirs.
Ce n’est là à- la vérité qu’un moyen provisoire ; et
DES ARTÈRES
lorsqu’on le peut, il faut recourir à l’oblitération du vaisseau. M. Amussat propose de fendre la tumeur sanguine selon la direction de l’artère , en passant par la plaie et le canal de formation nouvelle; un stylet, une bougie à empreinte, ou simplement la couleur brune du canal guideront l’opérateur; et lorsqu’il sera arrivé au fond de la plaie , les caillots bruns lui indiqueront la position de l’artère.
Sans doute, la préférence que M. Amussat donne à la fermeture de la plaie extérieure ne doit être entendue que pour les cas où l’on ne peut recourir à cet autre moyen et bien plus simple et bien plus efficace, la compression de l’artère au-dessus de la plaie. Quant au procédé qu’il indique pour mettre à nu le vaisseau, il ne sera admis en règle générale que par ceux qui préfèrent encore l’ancienne méthode pour les plaies artérielles, à la méthode d’Anel; mais on ne saurait nier et son utilité et son importance, lorsque l’hémorragie persistant malgré la compression du bout supérieur de l’artère, fait une nécessité de lier les deux bouts à la fois. Déjà le hasard l'avait suggéré à M. Valentine Motl, dans un cas de piqûre de l’artère braehiale, suite d’une saignée malheureuse. Une tumeur sanguine assez forte s’était formée sous la peau; le chirurgien introduisit un stylet mousse dans la plaie, pénétra avec facilité jusqu’à l’artère, et à la faveur de ce stylet conducteur, incisa la tumeur en haut et en bas et plaça avec facilité deux ligatures (1).
Ce que M. Amussat a établi pour les plaies artérielles récentes, avait été déjà en partie appliqué d’une manière aussi heureuse par M. Lisfranc, au traitement des plaies artérielles datant de quelque temps et continuant à fournir des hémorragies. Ce canal qui fait communiquer la plaie des téguments avec Ja cavité même du vaisseau, existe toujours ; mais comme tous les canaux de formation nouvelle , son trajet s’est organisé et revêtu d’une pseudo-muqueuse. En bouchant l’ouverture de la peau, comme le prescrit M. Amussat, dans une plaie toute récente, on empêche bien le sang de s’échapper à l’extérieur ; mais il a toute liberté de s’infiltrer dans le membre ; dans une plaie déjà ancienne, il ne peut que s’accumuler dans le trajet du canal, dont les parois organisées s’opposent à toute infiltration. Par la simple compression de l’orifice externe du canal, M. Lisfranc est parvenu à arrêter d’une manière définitive des hémorragies alarmantes survenues au 10e jour, dans une plaie profonde de l’aisselle (2).
Quelquefois une plaie d’artère se guérit d’ellemème et par les seuls efforts de la nature; le,mécanisme de celte cure doit fixer spécialement notre attention. Il varie beaucoup selon que l’artère est lésée latéralement ou complètement coupée en travers.
Béclard mil à nu l’artère fémorale sur un chien, la
(1) Amussat, Mém. cité.
(2) Lisfranc, Des diverses méthodes , etc,, pour l’oblitération des artères ; thèse de concours, p. 31.
piqua avec une aiguille conique et déliée ; le sang sortit en petite quantité parla piqûre et s’arrêta bientôt en se coagulant ; on l’enleva en le râclant : il en soi lit de nouveau, mais en moindre quantité ; et après l’avoir raclé encore une ou deux fois, il n’en sortit plus. L’animal tué quelques jours après, on ne trouva sur l’artère aucune trace de la piqûre.
On piqua l’artère sur un autre chien à travers sa gaine; il se fit dans celle-ci une très-légère infiltration de sang qui se dissipa en quelques jours.
Une piqûre longitudinale d’une ligne faite avec une lancette sur l’artère fémorale dénudée, amena un jet de sang mince qui cessa bientôt par la formation d’un caillot sur l’ouverture ; le caillot enlevé, le jet reparut, mais plus faible, et il finit par ne plus reparaître. La portion d’artère enlevée et examinée, on trouva un coagulum entre les lèvres de la plaie, un peu épaissies par l’infiltration du sang dans le tissu de l’artère. Une piqûre semblable faite à travers la gaine produisit une très-faible hémorragie et une petite ecchymose dans la gaine du vaisseau.
Une plaie en long de deux à trots lignes , sur une artère dénudée , fut encore bouchée spontanément par un caillot attaché d’une part sur la surfuce dénudée du vaisseau , de l’autre occupant l’intervalle des lèvres de la plaie ; mais ce caillot tenait peu et céda à l’insufflation. Une plaie semblable faite à travers la gaine artérielle, amena une hémorragie peu considérable et une infiltration de sang dans le tissu cellulaire de la gaine, du volume d’une amande. L’ecchymose disparut graduellement en deux ou trois semaines. L’artère, examinée quinze jours après, présentait à l’extérieur un petit renflement blanchâtre fortement adhérent avec elle et avec sa gaine, et fermant complètement la plaie; à l’intérieur elle offrait une cicatrice linéaire déprimée, de la largeur d'un cinquième de ligne, laissant le canal perméable et régugulier dans toute sa longueur. La macération, continuée pendant 20 jours, n’agit nullement sur cette cicatrice, et la dessiccation en fil même disparaître les traces.
Les .choses sont loin de se passer ainsi dans les plaies transversales. Sur une artère fémorale dénudée, toute division en travers, même ne comprenant que le quart de la circonférence du vaisseau , occasionne une hémorragie mortelle. En laissant l’artère enveloppée de sa gaine , l’hémorragie est toujours très-grave; mais peu à peu le sang se répand dans la gaine, change les rapports de son ouverture avec celle de l’artère, s’infiltre dans le tissu même de la gaine, le gonfle , diminue d’autant son ouverture, enfin s’attache en caillot aux bords de cette ouverture; et l’hémorragie est ainsi arrêtée. Au bout de cinq à six semaines l’ecchymose avait disparu et la cicatrice de l’artère était solide et parfaite. D’ailleurs dès que la division intéressa la moitié de la circonférence de l’artère, l’hémorragie fut toujours mortelle (3).
(3) Béclard , Mem. cité. — .loues était déjà parvenu
Le mécanisme de celte obturation provisoire des plaies artérielles, est simple et facile à saisir. C’est un caillot qui se forme entre les lèvres de la plaie du vaisseau, et qui est soutenu par un caillot extérieur formé entre la gaine et l’artère. J.-L. Petit avait parfaitement reconnu ces deux portions de caillot; il donnait au premier le nom de bouchon , au second le nom de couvercle. On a vu de quelle utilité est la gaine artérielle pour fournir au couvercle un solide point d’appui; elle ne l’est pas moins dans la suite pour hâter l’absorpl ion des parties du caillot inutilesâ la cicatrice, et rendre l’occlusion de l’artère définitive.
Comment se fait la cicatrice définitive? Provientelle d’une partie du caillot respectée par l’absorption, ou d’une effusion de lymphe coagulable, comme cela p lieu pour les autres cicatrices ? Béclard laisse celle question sans réponse; les expériences de Jones me paraissent cependant concluantes à cet égard. Vingtquatre heures après une piqûre oblique faite à l’artère carotide d’un cheval, Jones constata la présence d’une petite quantité de lymphe brunâtre, répandue sur la plaie artérielle; la gaine était distendue par d’autre lymphe dans l’espace de plus d’un pouce à l’entour de cette plaie. Sur un chien, l’artère brachiale fut divisée dans le tiers de sa circonférence; au bout de 40 heures, on trouva la plaie bouchée uniquement par de la lymphe adhérente à sa circonférence, et continue avec un amas de lymphe extérieure. La même artère fut largement ouverte sur un cheval ; au 5' jour, la gaine était remplie de lymphe coagulée et durcie; le canal artériel en était également rempli et presque obstrué , il n’y avait plus de trace du caillot sanguin. Au 9e et 1 1° jour, sur des chiens, cicatrisation de l’artère; des couches de lymphe, adhérant à la tunique interne, en rétrécissaient plus ou moins le canal. Ainsi, et de toute évidence, il y a pour ces plaies comme pour toutes les autres, une sécrétion de lymphe coagulable qui fournit au moins en partie les matériaux de la cicatrice. Je ne voudrais pas nier que le caillot sanguin y eût quelque part; c'e»t là le seul point qui ne peut être résolu d’une manière positive; et nous demeurons dans le même doute que nous avons dû conserver déjà lorsque la même question s’est offerte dans l’histoire de la formation du cal.
Mais une bien autre difficulté se présente, qui ne tendrait rien moins qu’à frapper toutes ces recherches de stérilité. C’est Béclard lui-même qui la soulève. Suivant lui, il y aurait une différence immense entre les lésions artérielles chez les animaux et chez l’homme; dans le chien les plaies latérales des artères, abandonnées à elles-mêmes, guérissent pour la plupart d’une manière solide et permanente; dans l’homme au contraire, quelles que soient les précautions que l’on prend, on ne parvient que difficilement à arrêter l’hémorragie; et la guérison, quand
aux mêmes résultats par de nombreuses expériences ; je cite celles de Béclard parce qu’elles ont plus de précision.
on l’obtient, est ordinairement illusoire et temporaire seulement. « Ce qui lient sans doute, ajoute-t-il, à la promptitude avec laquelle les plaies des chiens guérissent en général, à la faiblesse relative de la circulation chez les animaux, et à la plus grande coagulabilité du sang. » Je pense qu’on résumerait mieux toutes ces différences en rappelant que, par leur âge et la mollesse de leurs tissus, les animaux se rapprochent de l’enfance de l’homme; et nous savons bien que sous le rapport de la cicatrisation, soit des parties molles, soit des os, on ne saurait comparer l’enfant à l'adulte, pas plus que l’adulte au vieillard. La vitalité est beaucoup plus grande, les phénomènes plus rapides et plus largement dessinés.
Considérées de ce point de vue, les expérimentations faites sur les plaies artérielles s’appliqueraient donc à l’homme tout aussi bien que celles du cal, avec cette réserve presque unique, que la production des mêmes phénomènes exigera chez lui , toutes choses égales d’ailleurs, environ le double du temps nécessaire chez les animaux. Or il en est ainsi en effet ; et toutes les observations d’anévrismes consécutifs, survenus après une piqûre d’artère ne prouvent qu’une chose ; c’est que le traitement a été mal dirigé ou trop tôt abandonné. Il faut de 20 à 25 jours chez les enfants comme chez les chiens , pour consolider une fracture; il en faut le double chez les adultes. Il faut de 15 à 20 jours pour consolider une plaie d’artère chez les animaux ; il ne faudra donc guère moins de 30 à 40 jours chez l’homme ; si avant ce temps on laisse le malade à lui-méine, si on tolère des exercices imprudents du membre blessé, qui doit répondre de l’insuccès, de la nature ou du chirurgien ?
Foubert rapporte l’observation d'un vieillard de plus de 75 ans, qui avait eu l’artère piquée dans une saignée. Il établit une compression sur la plaie; et trois semaines après, tout allait bien; mais le malade succomba, avant la cicatrice parfaite, à une rétention d’urine. La plaie de l’artère était ronde et remplie d’un caillot assez solide pour faire espérer une guérison parfaite. Un autre sujet de 70 ans, atteint du même accident et traité de même, portail au bout de huit jours un petit anévrisme. Une compression plus forte dissipa la tumeur en huit jours ; au bout de 40 jours, le malade parut guéri et on lui permit un exercice modéré. 11 succomba deux mois après à une apoplexie. Dans le lieu de la cicatrice on sentait un petit durillon qui parut formé par une cohésion très-intime de l’aponévrose du biceps, de la gaine des vaisseaux et de la plaie de l’artère. Celle-ci ouverte postérieurement, on trouva à l’endroit de la piqûre un trou rond qui répondait au durillon et qui était bouché par un caillot de sang fort solide; à l’extérieur de celle ouverture, il formait un petit chaperon, comme une tête de clou qui faisait l’union et la cicatrice des parties (1). Il est permis de douter
(1) Foubert, Mèm. sur differentes espèces d'anèvris-
DES ARTÈRES
que ce bouchon ait été un caillot de sang; d’aulant plus que J.-L. Petit, à qui sa théorie a fait adopter la même expression, raconte qu’il a fait macérer une artère ainsi bouchée par un caillot, durant deux mois, en changeant l’eau deux ou trois fois par jour; après quoi il la garda pendant trois ans dans de l’eaude-vie, sans que le prétendu caillot perdît rien de sa consistance ni de son adhérence à l’ouverture de l’artère. « D’où l’on peut conclure, ajoute le grand observateur, que le caillot est d’une consistance analogue à celle des cicatrices ; » d’où nous concilierons que ce caillot était une cicatrice même.
C’est donc à tort que Béclard, pour toute plaie d’artère qui donne du sang, recommande exclusivement la ligature. Toutes les fois que la direction de la plaie extérieure permettra de présumer que la division de l’artère est longitudinale ; toutes les fois même que la nature de l’instrument, sa direction, la facilité d’arrêter le sang, indiqueront que l'artère n’est lésée en travers quedans une très-petite étendue, on pourra se dispenser de la ligature. L’important alors est d’éviter tout mouvement dans le membre qui pourrait chasser le bouchon ou détruire ses adhérences; et la compression sur la plaie même me parait un mauvais moyen de tout point. Car si elle comprime assez pour oblitérer l’artère, la compression sera douloureuse, pourra amener l'inflammation, et enfin, en écrasant pour ainsi dire le couvercle et le bouchon, les empêchera de s’organiser aussi promptement et aussi solidement qu’il est désirable. La compression du vaisseau entre la plaie et le cœur présente au contraire tous les avantages, et n’a aucun inconvénient.
Quand il y a plus d’un quart de la circonférence de l’artère de divisé, la ligature est indispensable. Lorsque la division intéresse plus des trois quarts de la circonférence, on voit souvent la rétraction, soit primitive, soit secondaire, achever la section du vaisseau; et la nature peut encore parvenir seule à arrêter l’hémorragie par les procédés que nous allons décrire. Il est donc vrai de dire que la demisection de l’artère en travers est à la fois plus grave que la section au quart et aux trois quarts de sa circonférence.
Il y a une grande analogie entre les phénomènes qui suivent la division incomplète d’une artère et sa division complète. Coupez en travers l’artère fémorale d’un chien dépouillée de sa gaine, l’hémorragie sera constamment mortelle. Si vous la coupez sans enlever la gaine, le sang jaillit d’abord avec force, et s’infiltre en même temps dans le tissu cellulaire ambiant et au delà du bout de l’artère. A mesure que l’ecchyntose augmente, le jet extérieur diminue, et enfin il cesse. En examinant les choses au bout de 24 heures, on trouve le tissu de la gaine
mes faux ; Acad. roy. de chirurg.,[t. H, p. 535. — J.-L. Petit, OEuvres posthumes, lr» édit. t. 111, p. 246 et 348,
développé comme celui d’une éponge et infiltré de sang coagulé ; le bout de l’artère en est couvert, et il s’étend même dans sa cavité sous forme conique, et sans y adhérer, jusqu’à la collatérale voisine. Quelquefois cependant, l’hémorragie continue jusqu’à la mort; principalement quand l’artère est grosse et peu rétractée, ou quand elle a été divisée immédiatement au-dessous d’une grosse branche collatérale.
Pareille expérience fut faite sur un chien que l’on tua au bout d’une semaine ; la plaie extérieure était garnie de granulations, l’ecchymose dissipée en grande partie, le tissu cellulaire rempli d’albumine concrète; le bout de l’artère était confondu avec la base du caillot intérieur et avec le tissu cellulaire inférieur. Le caillot interne, devenu blanchâtre et fibreux à sa base, adhérait là à la surface interne de l’artère; son sommet rougeâtre et moins solide était libre dans la cavité du vaisseau.
Sur un autre chien, on attendit un mois. La plaie extérieure était complètement cicatrisée, l’ecchymose dissipée ; le tissu cellulaire et la gaine encore un peu endurcis étaient confondus avec l’artère, changée en un cordon fibreux dont la cavité était oblitérée ; le caillot et la membrane interne confondus avaient presque entièrement disparu. Au niveau de la branche collatérale la plus voisine, la cavité artérielle se terminait en un cône très-cour t, dont l’intérieur était occupé par une petite papille rougeâtre qui paraissait le résidu du sommet du caillot ; l'autre extrémité de la portion d’artère oblitérée se confondait avec le tissu cellulaire (Béclard).
Ainsi, le premier obstacle que rencontre l’hémorragie est l’épanchement du sang dans le tissu cellulaire et dans la gaine; le second, résultat du premier, est la formation d’un caillot qui remplit totalement la portion de la gaine laissée libre par la rétraction de l’artère ; le troisième enfin, est la formation du caillot intérieur. Les mêmes phénomènes se répèlent dans le bout inférieur du vaisseau, excepté que le caillot est moins considérable.
Tel est le mécanisme de l’oblitération provisoire ; et il avait été parfaitement expliqué par J.-L. Petit, qui appliqua au caillot artériel le nom de bouchon , et au caillot de la gaine celui de couvercle. Toutes les théories contraires se sont fondées sur des faits étudiés à une autre époque ; tout au plus peut-on admettre avec Morand que le rétrécissement de l’artère, produit par sa rétraction, et qui est à peine sensible, favorise quelque peu la suspension de l’hémorragie.
L'oblitération définitive est due à d’autres causes. L’épanchement de lymphe se fait ici comme dans les divisions latérales et dans la gaine, et entre le couvercle et le bouchon; et cette dernière portion de lymphe est celle qui fait d’abord tous les frais de la cicatrice. Mais peu à peu, au-dessus de celte cicatrice, le tube artériel se rétrécit; et Jones a constaté que ce rétrécissement est dû principalement à l'épais*
sissement de ses parois; et enfin l’oblitération se fait, et l’adhérence s’étend peu à peu de bas en haut jusqu'à une petite distance au-dessous de la première collatérale. Comment se fait cetle adhérence, quel iô!e y, joue le caillot interne? Les expériences manquent pour répondre à ces questions. Du reste, l’épanchement de la lymphe n’avait pas échappé à J.-L. Petit, et les théories de Kirkland et de White, fondées sur le rétrécissement de l’artère, se rapprochent en un point de la vérité.
D’après ces expériences, le principal moyen de suspension de l’hémorragie consiste dans l’appui que le caillot externe ou le couvercle donne à la base du bouchon ou caillot interne. Que ce point d’appui soit suppléé de façon ou d’autre, on arrivera toujours au même résultat, seulement avec plus ou moins de sécurité. C’est ainsi qu’agissait l’application de l’agaric sur la bouche béante d’une al tère, conseillée par l’Académie de chirurgie pour remplacer la ligature; et Warner nous apprend qu’en effet elle réussissait assez bien pour les artères d’un petit ca'ibre, comme celles de la jambe ; mais elle échouait sur l’artère crurale. C’est ainsi que dans ces derniers temps, Kock a renoncé également à la ligature, en s’appuyant sur une théorie dont on peut contester la valeur; mais en prenant soin de seconder la prétendue inertie des artères par l’application d’un large et solide lambeau sur leurs orifices. Enfin J.-L. Petit a heureusement imité le mécanisme suivi par la nature dans ce cas célèbre du marquis de Rolhelin, chez qui la ligature était impraticable, et dont il vint à bout d’oblitérer l’artère en la comprimant à l’aide d’une machine directement contre son extrémité.
La plupart de nos moyens d’oblitération, ligature, torsion, mâchures, etc., ont également pour but de fournir un point d’appui suffisant au caillot qui se formera au-dessus d’eux et dont la base s’organisera en cicatrice définitive. Quelques autres, comme la compression médiate ou immédiate, se proposent de procurer directement l’adhésion de la tunique interne de l’artère avec elle-même; examinons le mode réel d’action de chacun d’eux, et le degré de sécurité qu’on peut y attacher.
Les effets de la ligature ont surtout été bien étudiés par Jones, dont les idées font encore loi sur cette ma- (ière. Il plaçait deux ligatures sur une ar tère et la divisait dans l'intervalle. Nous suivrons ses expériences, toutes faites sur des chiens.
Après 6 heures. Une couche considér able de lymphe autour des extrémités des vaisseaux, des tuniques artérielles un peu épaissies près de la ligature ; pas encore de caillot interne.
Après 24 heures. Mêmes résultats; du pus se forme autour des ligatures; dans le bout inférieur, un caillot sanguin considérable adhérant légèrement à l’endroit de la ligature ; la présence d’une collatérale avait empêché la formation d’un caillot semblable dans la portion cardiaque.
48 heures. La lymphe extérieure prend un aspect rougeâtre et granulé. La tunique externe étreinte par la ligature, était déjà tellement détruite par l’ulcération, que les ligatures purent être retirées avec un très-léger effort. L’artère paraissait oblitérée à son extrémité, et froncée en forme de bourse. Dans le bout inférieur, on trouva un caillot adhérant à l’extrémité oblitérée par un peu de lymphe intermédiaire. Dans le bout cardiaque, rien de semblable, à raison du voisinage d’une collatérale.
Trois jours. Pas encore d’ulcération. Celte fois un long caillot occupe le bout cardiaque, mais il n’adhère qu’au point de l’artère où les tuniques internes ont été coupées par la ligature.
Quatre jours. Les parois artérielles très-épaissics dans l’étendue de quatre lignes à partir de la ligature. Celle-ci reste en place, l’ulcération n’ayant encore divisé que les deux tiers de la circonférence de la (unique celluleuse. Un long caillot noir occupe l’extrémité cardiaque sans la remplir ni y adhérer, hors dans le lien de la ligature.
Six jours. Une des ligatures était partie; le bout de l’artère était totalement couvert et oblitéré en dehors par la lymphe extérieure. La ligature du bout cardiaque était restée; mêmes phénomènes que dans le cas précédent, seulement l’artère était rétrécie à l’entour du caillot.
J’ai déjà cité la septième expérience, dans laquelle l’artère n’ayant point été coupée, la rétraction secondaire après la chute des ligatures écarta les deux bouts d’environ un pouce.
Douze jours. La ligature encore adhérente; le rétrécieissement dé l’artère va en croissant ; le caillot interne, noir, s’effile à mesure que le vaisseau se rétrécit , et n’adhère nulle part qu’au lieu de la ligature.
Au 19e jour , le rétrécissement n’allait pas encore jusqu’à oblitérer tout à fait le canal artériel ; mais au 55°, l’artère était complètement transformée en un cylindre solide dans l’étendue d’un pouce et demi à partir de la ligature, et au-dessuselle offrait encore un rétrécissement considérable jusqu’à la première collatérale. A partir de cetle époque, les phénomènes demeurent les mêmes pour l’artère, hormis que le diamètre de la portion oblitérée diminue sensiblement; et les expériences n’ont plps pour but que de suivre pas à pas la dilatation des collatérales et le retour de la circulation par leurs anastomoses ou par des vaisseaux de formation nouvelle.
Jones conclulde ces expériences, qu’aprês une ligature bien appliquée, les tuniques internes ayant été coupées en travers, les portions de la celluleuse mises en contact sont prises d’une inflammation adhésive et adhèrent en effet l’une à l’autre, de manière à oblitérer l’artère. C’est par l’intermédiaire de la lymphe qui procure ce résultat, que se fait l’adhésion de la base du caillot interne à l’extrémité liée du vaisseau ; ce caillot n’est d’ailleurs d’aucune importance; il est trop mince pour obturer l’artère,
DES ARTÈRES
il ne contracte presque jamais d'adhérence avec ses parois, et ne paraît pas même servir à son oblitération définitive; on le voit en effet diminuer d’épaisseur à mesure que la contraction et l’épaississement des tuniques rétrécit le calibre du vaisseau. A une époque variable, la por tion de celluleuse étreinte par la ligature s’ulcère; Tarière se divise complètement en ce point, et le lien est entraîné au dehors par la suppuration. ,
Quelles indications tirer de ces données ? La première, selon Jones, c’est de rendre la section des tuniques artérielles aussi nette que possible, pour favoriser la réunion par première intenlion. De là la nécessité de se servir de ligatures rondes, partout égales et fines, et d’exercer sur elles une striction assez forte pour qu’aucune portion des tuniques internes ne demeure incomplètement coupée.
D’autre part la portion celluleuse liée devanl s’ulcérer, il est à craindre que l'ulcération ne s’étende à l’adhérence si récente de l’extrémité de l’artère ; Jones recommande en conséquence d’exprimer avec soin le pus qui se sécrète autour de la ligature, de ne pas exercer de tractions sur celle-ci pour essayer si elle adhère encore ou non, et enfin de faire garder au membre un repos absolu.
On conçoit d’après cela que Jones se montre ennemi de la ligature médiate, dans laquelle on comprend avec l’artère une partie ries chairs qui l’entourent. Il ne veut pas même qu’on y comprenne la gaine, mais il signale cependant l’importance de ne pas en dénuder l’artère trop loin. Pour lui, la différence capitale qui existe entre une artère coupée dans l’amputation et une artère liée dans sa continuité, sous le point de vue de l’hémorragie secondaire, c’est que la première est liée immédiatement près du point où elle garde ses connexions avec le tissu cellulaire ambiant; tandis que dans le second cas, on est obligé de dénuder l’artère dans une étendue plus ou moins considérable pour passer au-dessous la ligature, et que le plus ordinairement on serre la ligature au milieu de la portion dénudée. Comme les artères reçoivent leurs vaisseaux de ce tissu cellulaire ambiant, la partie dénudée en demeure privée, l’inflammation adhésive languit faute de matériaux, et l'oblitération encore imparfaite à l’époque de la chute des ligatures, laisse à l’hémorragie un libre passage. Si l’on applique la ligature à la partie supérieure de la dénudation, l’adhésion aura lieu par le bout supérieur de l’artère; mais à la chute de la ligature, l’hémorragie, moins redoutable à la vérité, sera sujette à revenir par le bout inférieur. Elle pourra même survenir avant la chute de la ligature, attendu qu’il suffit que l’ulcération ait détruit une petite portion de la celluleuse pour que le sang profile de celte voie pour s’échapper.
Ces idées de Joues me paraissent d’une importance capitale ; elles expliquent parfaitement ce fait inexpliqué, du retour de l’hémorragie après la ligature
iOl
d’un tronc volumineux, et de la cessation spontanée de cette hémorragie. Pareil accident est arrivé au malade sur lequel M. Lisfranca pratiqué récemment la ligature de l’iliaque externe, et alarma vivement le chirurgien; il n’eut pas cependant d’autres suites, et celte opération si grave a compté un beau succès de plus. Très-probablement le sang venait du bout inférieur, et s’est arrêté de lui-même parce qu’il ne recevait pas celle impulsion puissante qui aurait rendu l’hémorragie si terrible , si elle élait venue du bout supérieur.
C’est à cette cause, en y ajoutant toutefois les mouvements intempestifs du membre, ou le défaut de striction suffisante, ou enfin une maladie de Tarière , que Jones rapporte toutes les hémorragies secondaires qui surviennent après la ligature. Il n’admet pas la rétraction secondaire comme cause d’hémorragie ; et s’il tolère cependant la seclion de Tarière au-dessous de la ligature, c’est pour pouvoir lier l’artère sans la dénuder. Mais il préfère encore placer deux ligatures, Tune au-dessus, l’autre au-dessous delà dénudation, et couper l’artère dans l’intervalle.
Telle est la théorie de Jones. Il ne l’appliqua pas lui-même sur l’homme, mais ses idées trouvèrent rapidement des partisans, elles firent bannir, en Angleterre, l’usage des fils larges et épais, des rubans de fil, des ligatures d’attente, des cylindres de liège et de bois, etc. M. Lawrence a même porté l’application plus loin ; il se sert de fil de soie si fin, que la portion employée à lier une grosse artère, lorsque les bouts en sont retranchés, ne pèse pas plus de ^ à Jg de grain. En France nous craindrions de trop hâter la section de l’artère avec des ligatures aussi fines, et nous nous servons de fils cirés simples ou multiples, selon le volume de l’artère.
Mais si quelques points de la théorie sont vrais, il en est d’autres que des expériences plus précises n’ont point confirmés. Koch le premier nia l’adhérence de la celluleuse ; après avoir lié Tarière fémorale d’un chien de moyenne grosseur, il la coupa au-dessous de la ligature ; quatre semaines après il tua le chien et trouva les deux extrémités de l’artère parfaitement semblables, chacune s’unissant au caillot extérieur par son orifice resté ouvert. 11 cite également des cas d’artères coupées sur l’homme par son père ou liées par d’autres praticiens, et qui, disséquées plusieuis années après, offraient bien un diamètre -rétréci à mesure qu’on s’approchait de la section, mais sans oblitération réelle ; et l’orifice de l’artère n’était bouché que par ses adhérences aux organes voisins. Il en conclut que l’omission de la ligature en général et dans les amputations en particulier, est plus sûre même que son application , conclusion qui n’est ni logique ni vraie. La compression du vaisseau à son orifice jet sur son trajet, qu’il substitue à la ligature , est tout à fait illusoire; il l’essaya à la clinique de Graefe après une amputation de la cuisse, mais l’hémorragie incessante obligea au
bout de quatre heures à recourir à la ligature ’(l).
En laissant de côté celle pratique peu raisonnée, M. Aintissat a confirmé les faits qui en étaient le point de départ ; voici le résultat de ses expériences.
Touie ligature, immédiatement appliquée, divise plus ou moins nettement les tuniques internes. Les plus fines sont celles qui divisent le mieux ; toute ligature ronde un peu serrée divisede même, mais d’autant moins nettement que son volume est plus considérable ; les ligatures plates s’arrondissent plus ou moins et opèrent encore la section; mais il mesure qu’elles deviennent plus volumineuses, cette section est mâchée, inégale et incomplèle.
Une artère convenablement liée étant examinée au bout de quelques heures, on trouve les tuniques internes coupées et rétractées au-dessus de la ligature d’une demi-ligne à deux lignes et même plus (ce qui vient à l’appui de ce que j’ai avancé louchant la ré- Iraclililé différente sur différents sujets); et il y a donc là un espace où le tube artériel n’a pour paroi que la celluleuse. Le caillot qui se forme est en contact par sa base avec cette celluleuse, et contracte avec elle des adhérences qui sont à peu près le seul obstacle aux hémorragies après la chute de la ligature. Très-rarement en effet le caillot contracte des adhérences avec les autres membranes; dans aucun cas M. Amussat n’a vu d’adhérences, soit entre les faces opposées de la tunique interne, soit entre les bords divisés ou la celluleuse. Ces adhér ences lui ont paru appartenir en propre au caillot, et il n’a jamais distinctement observé de lymphe coagulable intermédiaire (2).
J’ai suivi ces expériences, et je suis resté parfaitement convaincu de la non-adhérence de la celluleuse après l’application de la ligature. C’est bien le caillot qui adhère, soit par lui-même soit par l’intermédiaire d’un peu de lymphe coagulable; différence qui tiendrait peut-être à la dénudation plus ou moins complète du vaisseau dans le point où on le lie. En conséquence, le but réel et l’utilité réelle de la ligature sont uniquement, comme il a été dit, de prêter un point d’appui au caillot; les adhérences du caillot, pour être solides, exigent que les membranes inlernes soient nettement coupées en laissant le sang en contact parfait avec la celluleuse, ce qui exige des ligatures assez fines el'un degré considérable de striction. Et si l’on considère, d’une part, que ces deux conditions sont éminemment propres à hâter l’ulcération de la celluleuse et la chute des ligatures; d’autre part, le peu d’étendue des adhérences du caillot, le dang< r qu une collatérale voisine l’empêche de se former, enfin toutes les causes qui peuvent détruire ces adhérences encore récentes et faibles j il y a lieu d’élre effrayé du peu de garantie qu’offre la ligature simple
(1) L. Koch, Sur V amputation et l’omission de la ligature des vaisseaux ; Journal des progrès, t. III, p. 127. — Voyez aussi meme journal, t. XII, p.248.
(2) Lisfranc, thèsecitée , p. 50.
surtout sur les grosses artères, et l’on ne saurait s’étonner qu’on ail cherché des moyens plus sûrs.
Scarpa, croyant comme Jones à l’adhérence de la celluleuse par la lymphe, mais redoutant de la voir empêchée ou détruite par l’ulcération, pensa que l’artère offrirait plus de résistance si l’on conservait ses trois membranes intactes. Il renouvela donc l’ancien procédé de la ligature sur un cylindre de toile, après en avoir étudié les effets sur des animaux. Voici les résultats fournis par ses expériences, ainsi que par celles du professeur Mislei de Milan (5).
Après 2 heures, sur une jument. On voit à l’intérieur de l’artère une ligne rouge circulaire correspondant à la ligature, sans aucune trace de la rupture de la membrane interne.
Après 24 heures, sur un cheval. Rougeur inflammatoire s’étendant à un pouce au-dessus et au*, dessous de la ligature, et toujours plus intense du côté du cœur.
Après 31 heures, sur un très-vieux cheval. Formation de deux caillots fibrineux, tellement adhércnls à leur base qu’il fallut les séparer avec le scalpel.
Quatre jours, sur une brebis. L’artère couverte d’une lymphe glutineuse dans l’étendue d’un pouce et demi autour de la ligature. La celluleuse était saine, seulement plus épaisse et plus molle que dans l’état naturel. A l’intérieur, au-dessus et au-dessous de la ligature, un caillot conoïde adhérant par la base ; celui du côté du cœur était plus gros et plus long que l’autre, et sa base était intimement unie aux parois internes par l’intermédiaire d’une lymphe plastique organisable. Les points tenus en contact par la ligature étaient réunis par une inosculation vasculaire ; la membrane interne était enflammée un peu plus d'un pouce au-dessus et au-dessous, mais plus fortement du côté du cœur.
1S eu f jours, sur une brebis, la ligature enlevée le quatrième jour. Oblitération complète, avec tous les phénomènes indiqués. Sur une autre brebis on avait laissé la ligature, le vaisseau était également oblitéré; mais à sa partie postérieure, où le lieu appuyait immédiatement, existait un commencement d’ulcération qui avait détruit la celluleuse ; les autres membranes étaient épaissies.
Sur une vache tuée le 14e jour, le caillot cardiaque avait un pouce et demi de long et adhérait par toute sa surface avec la membrane interne. Il en était de même sur un cheval tué le 20e jour; seulement le caillot était de couleur jaune, et en laissant vivre les animaux trois ou quatre mois après la ligature, Scarpa a observé que les caillots commençaient ainsi par perdre leur couleur rouge, puis diminuaient de volume et contribuaient enfin à convertir l’artère en un ligament solide.
Scarpa conclut de ces expériences que la ligature
(3) Scarpa, Mémoire sur la ligature des principales artères des membres ; Arc. gén. de médecine, t. Il, p. 82.
DES ARTÈRES
ainsi faite a le triple avantage de déterminer promptement le degré convenable d'inflammation adiiésive, de retarder autant que possible l’ulcération, et de laisser toutes les membranes intactes. Et en effet, les résultats obtenus sur l’homme paraissent plus favorables que ceux obtenus par la ligature simple à la méthode ordinaire. M. Roux dit avoir employé près de cinquante fois le procédé de Scarpa sur de grandes artères, telles que la carotide, l’axillaire, la brachiale, la crurale ; et cinq ou six fqis seulement des hémorragies ou le sphacèle du membre ont fait périr ses malades (l).
Mais comme si, dans cette difficile carrière de l’expérimentation, les résultats les mieux constatés dévaienl toujours être contredits par d’autres, Béclard le premier trouva que, lorsqu’on n’enlevait la ligature qu’après avoir obtenu l’oblitération solide du vaisseau, l’ulcération commencée continuait à faire des progrès, et produisait plus tard la section de l’artère. Si on enlève la ligature avant l’oblitération coftiplète, l’ulcération n’a pas lieu, mais l’artère reste perméable. M. Amussat a vu la même chose sur des chiens et des chevaux ; en n’enlevant la ligature que le quatrième jour, toute la portion d’artère touchée par le cylindre était frappée de mort, et tombait en escarre à une époque plus ou moins variable. A quoi tiennent de semblables différences? Ne serait-ce pas que les derniers expérimentateurs ont exercé une striction trop forte? Et en effet, M. Amussat affirme que pour peu qu’il serrât ses ligatures, il trouvait les tuniques internes plus ou moins coupées, contre les assertions de Scarpa (2). Toujours est-il que les adhérences du caillot sont plus solides par ce procédé, ce qui s’explique très-bien par l’inüammalion plus intense du vaisseau ; mais peut-être celte inflammation a-t-elle aussi ses dangers ; et de la lecture de bon nombre d’observations d’anévrismes, il m’est resté celte impression, qu’après l’emploi du cylindre, on avait vu plus souvent la gangrène du membre, affection dans laquelle l’artérite joue un si grand rôle. On voit que celte grave question de la ligature est encore loin d’être éclairée ; de même que pour le cal, il est urgent que quelque observateur consciencieux compare entre elles toutes les expériences faites jusqu’à ce jour, constate la cause des variations des phénomènes, et pose des conclusions mieux appuyées que celles qui ont été jetées en avant jusqu’ici.
Quoi qu’il en soit , la méthode de Scarpa laisse elle-même des chances à l’hémorragie. D’autres essais fort nombreux ont été plus récemment tentés ; je ne mentionnerai que les plus importants, les seuls qui aient véritablement de l’avenir ; la torsion et les mâehures.
(1) Voyez le Compte rendu des travaux de la section de chirurgie ; dans les Mèm. de l' Acad, royale de médecine.
(2) Archives gèn. de mètl. t. II, p. 251. — Lisfranc, thèse çit.f p. 72.
Si l’on saisit transversalement avec des pinces le bout d’une artère coupée, et qu’on torde le vaisseau plusieurs fois sur son axe, on observe que les membranes internes sont toujours rompues, la celluleuse seule résiste ; et la torsion envahissant une étendue plus ou moins grande de cette tunique, les autres sont nécessairement refoulées du côté du cœur. Ce refoulement se fait d’une manière remarquable; les tuniques se replient et remontent dans l’artère comme un doigt de gant qu’on retourne. On peut obtenir un semblable refoulement sur une artère non divisée à l’aide d’une pince avec laquelle on coupe les tuniques internes et on les repousse du côté du cœur ; mais quand il n’est pas soutenu par la torsion ou par la ligature, le choc du sang suffit pour le détruire et restaurer le calibre du vaisseau. Les expériences exactes sur les effets de la torsion sont rares; voici les seules que nous ayons rencontrées dans la thèse de Schrader.
Après trente heures, sur un chien. L’artère vers le point tordu, représente un cône surmonté par un petit nœud blanchâtre résultant delà tunique externe tordue et non rompue. Le cône fendu longitudinalement, on le trouve rempli d’un caillot sanguin long de trois lignes, fortement adhérent à la membrane interne. Les tuniques internes sont refoulées, comme il a été dit ; la celluleuse pâle, plus faible que dans l’état normal, comme ulcérée, sans aucune trace cependant de suppuration.
Huit jours. L’arlère est fermée par un caillot dur, solide, long de plusieurs lignes, adhérant aux deux faces de la tunique interne refoulée, en sorte que les tuniques refoulées en occupent le centre.
Les autres expériences faites par Thierry, Liber et d’autres, sont racontées d’une manière trop vague pour offrir quelque utilité. Schrader a rapporté trois observations recueillies sur l’homme, qui suppléeront à cette lacune.
Sur un vieillard de 60 ans, amputé de la cuisse et mort le deuxième jour, on trouva l’ouverture de la crurale solidement bouchée par une valvule formée par la celluleuse ; au-dessus de ce point, dans l’étendue de plus d’un pouce, l’artère adhérait aux parties environnantes au moyen d’une lymphe coagulée qui l’environnait. Dans l’étendue de plus de deux pouces, la celluleuse paraissait rouge, plus dense et plus consistante. Les tuniques internes, refoulées dans l’étendue de trois lignes, étaient réunies par une lymphe plastique ; l’espace compris entre la valvule externe et les tuniques refoulées, était rempli d’une lymphe de même nature. Un caillot sanguin, long de près de deux pouces, conique, remplissait presque entièrement le tube artériel, et était uni à la tunique interne et aux membranes refoulées par de la lymphe plastique.
Un ouvrier, âgé de 59 ans, meurt le sixième jour d’une amputation de jambe à trois travers de doigt au-dessous du genou. Les trois branches de la poplitée étaient dures et converties en ligaments soli-
des, fortement soudées aux parties voisines ; la poplitée adhérait également aux tissus voisins dans l’etenduc d’un demi-pouce; sa celluleuse était d’un rouge pâle dans l’étendue de trois pouces. L’oblitération de ses branches était complète, le tronc pop'ité même était rempli par un caillot d’un pouce et demi, lequel adhérait à la tunique interne par une lymphe plastique; et à deux pouces au delà du caillot , la tunique interne était d’un rouge pâle et plus épaisse que dans l’état normal.
Enfin au onzième jour, sur un homme de 30 ans, mort à la suite d’une amputation de cuisse, le bout tordu de l’artère crurale était intimement uni aux parties voisines, dans l’étendue d’un pouce; on n’y remarquait aucune trace des tours de torsion ; son extrémité était solidement bouchée par une sorte de capuchon formé par la celluleuse, dont le cône en forme de spirale était déjà résorbé. Un caillot de lymphe plastique, à l’extrémité duquel se voyaient les débris des membranes rompues, remplissaient le tube artériel dans l’étendue de trois lignes, et adhérait aux membranes refoulées ainsi qu’à la tunique interne. Au-dessus de ce caillot et dans l’étendue d’un pouce , la tunique interne était rougeâtre, épaissie et plissée transversalement.
D’après ce petit nombre de faits, il semble qu’après le premier obstacle offert au cours du sang, par les tuniques internes refoulées et la celluleuse tordue , l’obslacle définitif provient 1° de l’adhérence de la celluleuse au point de torsion; 2° de l’adhérence de la tunique musculeuse refoulée et adossée à ellemême; 3° de l’adhérence du caillot aux membranes refoulées et à la tunique interne. Cette dernière adhérence témoigne d’une inflammation de l’artère au moins aussi forte qu’après le procédé de Scarpa, et les traces de celte inflammation sont assez sensibles dans les autopsies. Dans une expérience faite par Liber sur la carotide d’un cheval, qu’il tordit à la vérité dans sa continuité, à la méthode de M. Thierry, l'inflammation de Tarière s’étendit jusqu’au cœur (1 ).
Cette inflammation peut-elle affaiblir la résistance de l’artère et favoriser une hémorragie secondaire ? Les faits ne sont pas assez nombreux encore pour décider la queslion; sur sept observations recueillies sur l’homme, par Schrader, on ne trouve qu’un seul cas d’hémorragie secondaire : elle survint le quatrième jour sur un rameau musculaire de la jambe. C’est principalement dans les premiers temps de l’opération, que Ton peut craindre la rupture de la celluleuse trop amincie par la torsion, ou le déroulement du bout tordu , quand les tours n’ont pas été assez nombreux. Liber fait quelques tours de torsion sur le bout supérieur de la carotide d’un cheval ; quatre heures après, hémorragie mortelle; on ne peut trouver aucune trace de la torsion. Sur un autre cheval, il tord neuf fois le bout supérieur de la même artère; une demi-heure après, hémorragie qu’on
(1) Schrader, J)e (a torsion clés artères.
arrête par la ligature. Aussi M. Fricke ne met aucune limite à la torsion ; il la pousse jusqu’à ce que le tourillon sur lequel agissent les pinces soit tout à fait séparé de l’artère. Mais d’une part, M. Amussat ayant appliqué ce procédé sur la crurale gauche d’un gros chien, la rupture de l’extrémité tordue amena immédiatement une hémorragie ; et dans la première des observations de M. Fricke , publiées par Sthradef , Tarière humérale tordue sur un vieillard de 69 ans fournit au bout de quatre heures une hémorragie qui nécessita la ligature; Tarière était perforée à son cOté interne au-dessus de la torsion. Aussi M. Amussat n’ose-t-ii pas pousser la torsion jusqu’à la rupture.
Est-il possible , d’après ces faits , d’accorder à la torsion une confiance illimitée? Sans doute , en l’opposant à la ligature , on peut alléguer en sa faveur quelques avantages; mais je n’oserais y recourir, ainsi que le fait M. Fricke , pour des artères ossifiées (2). Une autre méthode, due également à M. Amussat , promet plus de sécurité , du moins si Ton s’en rapporte aux expériences. Je veux parler des mâchures.
Nous avons vu qu’en étreignant fortement l’artère avec une ligature fine, on coupe les tuniques internes sans léser la celluleuse ; on arrive au même résultat en comprimant le vaisseau entre les mors arrondis de la pince à baguettes. Jones assure que cette seule opération lui a suffi chez des animaux pour oblitérer de grosses artères par l’épanchement de la lymphe coagulable. Les expérimentateurs français n’ont jamais obtenu de résultat pareil . Les sections intérieures se sont toujours cicatrisées, sans que le choc latéral du sang eût même décollé les tuniques internes de l’externe. Mais si Ton place une ligature à demeure au-dessous des mâchures , le caillot qui se forme adhère, par l’intermédiaire de la lymphe, à toute la surface des petites plaies circulaires. Que Ton en fasse une ou plusieurs, qu’on les pratique transversales ou obliques, l’adhérence ne manque jamais de se faire, même au niveau des plus grosses collatérales. Quatre jours suffisent pour assurer l’organisation et la solidité de ces adhérences (3). On peut donc alors enlever la ligature, qui n’est ici qu’un moyen accessoire, et serait également bien suppléée par la compression ou tout autre moyen d’arr êter le cours du sang. Celte méthode n’a pas encore été appliquée à l’homme; mais dans les cas d’anévrisme spécialement , je pense qu’il est permis de lui présager de brillants succès, à moins que l’expérience ne vienne à révéler des inconvénients jusqu’à présent inaperçus (4).
(2) Fricke, Rapport de la sectionde chirurgie du grand hôpital de Hambourg ,- Gazelle mcd., 1837. p. 12.
(5) J’ai rendu compte de ces expériences, dont M. Amussat avait bien voulu me rendre témoin, dans la Gazette médicale, 1833, p. 261.
^4) Je n'ai rien dit des procédés nombreux qui ont été tentés ou proposés dans ces derniers temps pour l’oblitération des artères, la plupart n’étant point fondés sur
DES ARTÈRES
Dans toutes ces expériences, on a toujours vu que la principale force de l’artère réside dans sa tunique celluleuse. Les antres se brisent sous le moindre effort, celle-ci résiste ; et comme il a été dit que les autres sont spécialement sujettes aux concrétions athéromateuses , stéaloinateuses , etc. , on comprend comment , dans la grande majorité des cas , le kyste des anévrismes est constitué uniquement par cette tunique, les autres ayant été altérées d’abord par quelque dégénérescence, et rompues ensuite par l’effort latéral du sang. Toutefois, les mêmes expériences nous montrent qu’il ne suffit pas de couper, de' refouler les tuniques internes pour déterminer une dilatation anévrismale; d’où il suit que la celluleuse elle-même, dans la production de cette affection , a dû perdre de sa résistance normale , et qu’elle a été plus ou moins attaquée par une altération que nous ne pouvons guère rattacher qu’à une inflammation chronique. Cette circonstance est toute propre à expliquer le danger de placer une ligature au voisinage d’un anévrisme, la celluleuse pouvant à si courte distance participer à cette inflammation , offrir conséquemment plus de friabilité et plus de facilité à s’ulcérer. Aussi est-ce une règle généralement admise, d’éloigner autant que possible la ligature de l’anévrisme, et de ne la placer que sur une portion saine de l’artère. Si la nécessité forçait à enfreindre cette
l’anatomie chirurgicale, et les autres ayant été mal étudiés et déjà abandonnés. Mais je ne saurais passer sous silence des expériences récemment publiées sur la cautérisation par M. Bouchacourt, l'un des jeunes docteurs qui me font l'honneur de suivre mes leçons ; expériences qui ne tendent à rien moins qu’à renverser les préceptes admis jusqu’à ce jour par la pratique.
Une tige de fer conique, de trois lignes de diamètre dans sa plus grande épaisseur, d’une ligne à son sommet, rougie à blanc, étant présentée à l’extrémité béante de l’artère crurale, sur un Cadavre d’adulte, l’artère se carbonisa, puis se resserra graduellement de manière à se terminer en cul-de-sac ; mais il resta encore une petite ouverture, égalant environ le tiers du diamètre de l'artère.
L’instrument chauffé seulement au rouge obscur, la carbonisation fut très-légère, le resserrement plus rapide et plus prononcé ; et le fer ayant été laissé un moment de plus en contact avec l'artère, l’expérimentateur vit avec étonnement celle-ci se doubler absolument comme dans le refoulement, avec cette différence que toutes les tuniques prenaient part à ce rebroussement.il trouva à la dissection les trois tuniques terminées en cul-de-sac vers le point cautérisé en dernier lieu ; à partir de là, remontées en dedans du vaisseau et présentant à leur extrémité une ouverture à peine visible, effet de la première application ducautère. S’il n’y a pas de collatérales, on peut ainsi retourner des portions d’artères de plusieurs pouces de longueur ; si de petites collatérales sont coupées près du tronc, elles sont entraînées par le refoulement et en augmentent l’épaisseur ; mais les collatérales non coupées l’arrêtent , ou ne le permettent que dans d’étroites limites.
