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loi, il faudrait embrasser la gaine artérielle dans la ligature, pour offrir une plus grande épaisseur de tissus à l’ulcération; et je donnerais alors une préférence sans réserve au procédé de Scarpa sur la ligature ordinaire , et aux mâchures sur tout autre procédé. Il n’est pas besoin d’ajouter que , dans les anévrismes traumatiques, l’artère n’étant point malade, on peut rapprocher autant qu’on le veut la ligature de l’ouverture accidentelle du vaisseau.

Les anévrismes spontanés peuvent cependant se développer d’une autre manière encore; Corvisart, Stentzel et M. Bérard ont vu des kystes développés dans les parois artérielles, qui s’étaient ouverts de dehors en dedans dans la cavité du vaisseau , et formaient alors un sac anévrismal préexistant à la rupture. Ce cas est rare, et n’a été rencontré que sur le tronc aortique ; le siège de ces kystes est toujours sous la celluleuse, ce qui pouvait être prévu en théorie, puisque là seulement se trouve du tissu cellulaire capable de leur donner naissance (1).

Les anévrismes dont nous venons de parler sont nommés mixtes externes } dénomination bizarre, par laquelle on entend que la tunique externe seule est conservée. Quelques pièces pathologiques ont démontré, contre l’opinion de Scarpa, que la totalité des parois artérielles pouvait se dilater dans un point circonscrit, et donner naissance à l 'anévrisme vrai.

En répétant ces expériences, il a vu qu’il n’était pas nécessaire d’opérer avec un fer aussi chaud ; et de plus, qu’au lieu de le tenir constamment appliqué sur l’artère, il fallait l'en écarter et l’en rapprocher alternativement ; en effet, en le laissant en contact permanent, il s'engageait dans l’artère qui se retournait sur lui, et n’en pouvait être retiré que difficilement.

M. Bouchacourt explique ce phénomène très-remarquable par la présence des fibres circulaires dans les artères ; mais il suffit, pour ruiner cette théorie, de dire qu’il a obtenu sur les veines de semblables résultats, en sorte qu’ils semblent être un simple effet du racornissement dans les tissus organiques canaliculés. L'intestin grêle s’est comporté de même ; et sur ce dernier, une fistule faite artificiellement, touchée par le fer chaud, se réduisit à un quart de son étendue.

Ces expériences ont étc répétées sur des vaisseaux pleins de sang, et sur d’autres où le jeu de la circulation était imité par une injection d’eau pure ; elles ont également réussi. 11 reste à les essayer sur les animaux vivants ; et si le succès est le même, il faudra changer le précepte du cautère rougi à blanc et rapidement appliqué contre ces deux règles nouvelles, posées par M. Bouchacourt :

« Que la cautérisation doit être faite avec un fer médiocrement chaud, au-dessous du rouge obscur;

» One l'application de celui-ci à l’ouverture du vaisseau, un peu prolongée au commencement, ne doit pas être continue ensuite, mais faite à intervalles très-rapprochés. » — Bouchacourt, thèse inaug. Paris, 1856, n1’ 566. f

(1) Bérard, art. Anévrisme , du Dictionnaire en 25 volumes.

Mais il existe plus de doutes sur une troisième variété, dite anévrisme mixte interne , qui serait formée par la protrusion de la membrane interne seule au travers d’un éraillement des tuniques extérieures. On en crinnaît deux cas appuyés sur la dissection : l’un, présenté à la Faculté de médecine par Dupuytrcn et M. Dubois ; l’autre, rencontré depuis par Dupuylren. Mais Béclard, après avoir examiné la première pièce, s'était déclaré contre l’existence de l’anévrisme mixte interne, et M. Gérard pense quele développement d’une fausse membrane dans le kyste anévrismal et l’apparente continuité de cette fausse membrane avec la tunique interne de l’artère ont pu induire en erreur. Il y a sur ce point plus d’une remarque à faire. Je ne connais pas, pour ma paî t, d’anévrismes mixtes externes bien constatés dans lesquels on ait trouvé une pareille membrane. Le sang, entravé dans son cours, peut bien quelquefois ne pas se concréter en caillots lorsqu’il est en contact avec la tunique séreuse ; encore le contraire a-t-il été observé. Mais dès qu’il est en contact avec la celluleuse, tous les faits connus tendent à démontrer qu’il s’y attache en caillots avec la plus grande facilité, même avant le développement d’aucune inflammation. Je n’admets donc point l’objection de M. Gérard ; et tout récemment M. Gerdy jeune m’a fait voir une aorte dilatée par plusieurs anévrismes , dans lesquels il est reslé pour moi de toute évidence qu’il n’y avait eu nulle solution de conlinuilé de la membrane interne. Mais, d’un autre côté, est-il vrai que celte tunique fasse hernie à travers un éraillement qui entame même la celluleuse? J’ai beaucoup de peineà le croire. Sur la pièce de MM. Dubois et Dupuytren, examinée par Béclard, il fallait bien qu’il y eût un sac extérieur à la membrane interne, puisque l’on a pu penser que celle-ci n’était qu’une pseudo-membrane, développée tardivement sur la face interne du sac. Sur la pièce de M. Gerdy, évidemment la celluleuse était dilatée, mais non éraillée; la tunique musculeuse était ou éraillée ou rompue; dans tous les cas , on constatait avec la plus grande facilité, par la vue et par le loucher, le point précis où elle cessait de faire partie des parois de la dilatation artérielle. La sous-séreuse était-elle aussi rompue, ou doublait-elle la séreuse dilatée? C’est ce que je n’ai pas été à même de vérifier. Quoi qu’il en soit, je rejette, jusqu’à preuve contraire, l’anévrisme mixte interne, tel qu’il est décrit par les auteurs; mais j’admels un anévrisme consistant dans la dilatation des tuniques interne et externe , avec rupture ou éraillement au moins de la tunique musculeuse.

La solidité de la celluleuse, même à l’état d’altéralion qui permet sa dilatation anévrismale, sert à rendre compte d’un des phénomènes les plus curieux de l’histoire des anévrismes , savoir, l’implantation des artères qui naissent du tronc anévrismatique sur le kyste celluleux. Supposez que les tuniques internes de l’aorte soient détruites autour de l’origine de la mésentérique inférieure, celle-ci ne tiendra plus au

tronc principal que par la celluleuse ; et si la celluleuse vient à se dilater et à former un kyste anévrismal, la mésentérique insérée sur ce kyste pourra se trouver écartée de plusieurs pouces du tronc aortique, à proportion du développement de l’anévrisme- Mais alors, ainsi que M. Bérard l’a très-bien démontré, la déposition du sang en caillots concentriques et adhérents à la face interne du sac, et l’exhalation de lymphe plastique sécrétée par la celluleuse, devront, contre l’opinion générale, oblitérer ces artères; et c’est ce qui a lieu en effet dans tous les cas d’anévrismes mixtes externes , 5 moins que la portion du sac où s’ouvrent ces artères collatérales ne soit munie de la membrane interne, et ainsi dépourvue de caillots; à moins encore que, ces orifices se trouvant très-près de l'ouverture de communication entre le tronc artériel et l’anévrisme, le choc du sang liquide ait empêché les caillots de se former. Ce phénomène est d’une extrême importance pour l’application aux anévrismes de la méthode de Brasdor, puisqu’il convertit une artère criblée de collatérales en un sac unique et désormais sans communications. C’est encore à M. Bérard que la science doit d’avoir éclairé ce point de doctrine, et montré que la ligature entre la tumeur et les capillaires peut réussir lorsque le sang se trouve arrêté dans le kyste comme dans un cul-desac (1). Il y a lieu en effet d’espérer qu’il tendra à s’y coaguler, et que le sac reviendra peu à peu sur luimême ; de la même manière que nous avons vu les plus grosses artères se rétrécir, et même s’oblitérer avec le temps , à dater du jour où l’application de la ligature empêchait le sang de les parcourir.

§ III. DÉVELOPPEMENT

Nous avons vu dans les considérations générales sur le développement de l’embryon, que les artères aortiques étaient primitivement doubles; j’ajouterai ici quelques détails, toujours empruntés aux beaux travaux de M. Serres.

Au moment où, sur l’embryon du poulet, on aperçoit les artères ombilicales, elles s’enfoncent sous la face abdominale de l’embryon et se placent aux côtés des vésicules qui représentent les vertèbres ; l’une à gauche , l’autre à droite, suivant une direction toujours ascendante, et distantes l’une de l’autre de toute la largeur de la colonne vertébrale ; et de la 40° à la 50e heure de l’incubation, elles vont rejoindre séparément la partie du canal du cœur qui doit former le bulbe de l’aorte. Ce ne sont là encore que les aortes dorsales; et il n’y en a pas d’abdominales. Celles-ci apparaissent de la 50e à la 60c heure ; ce sont deux blanches isolées qui se forment plus inférieurement, et rejoignent les deux premières avec lesquelles elles s’abouchent. Ainsi ce premier temps de formation

(1) Gérard, Mémoire sur l'état des artères qui naissent des tumeurs anévrismales, etc.; Archives yen. de médecine, t. XXIII, p. 562.

DES ARTÈRES

nous montre quatre aortes d’abord, disposées bientôt de manière à n’en plus former que deux, une pour chaque moilié du poulet.

Leur fusion en une seule a été suivie pas à pas. Sur des œufs incubés 65 heures, M. Serres les a trouvées réunies en un seul tronc en haut de la région dorsale; à 68, 69 et 70 heures, la réunion élait effectuée dans toute cette région et dans la moitié de l’aorte abdominale ; au troisième jour et quelquefois à la 85° heure, l’aorte ne forme plus qu’un seul tronc. Plusieurs fois, M. Serres a remarqué un petit sillon sur l’endroit où s’était effectuée la jonction ; d’autres fois, il a vu la réunion opérée sur deux ou (roispoinlsà la fois, l’aorte restant double dans les points intermédiaires.

Toutes les artères médianes et uniques des animaux sont le résullat de ce mécanisme de formation ; ainsi il y a d’abord deux artères basilaires, qui plus tard se réunissent en une seule ; quelquefois la réunion ne se fait qu’en avant et en arrière, et au centre l’artère se présente sous forme d’anneau ; M. Serres a vu cinq ou six fois cette variété chez l’homme; Béclard en avait rencontré un exemple; enfin, M. Ribes a trouvé avec Ctiaussier, sur un enfant de trois ans, les deux artères vertébrales placées parallèlement sous la protubérance annulaire, sans former de tronc basilaire, mais très rapprochées et presque collées l’une à l’autre, communiquant ensemble par trois troncs gros et très-courts. Ces faits avaient mis M. Ribes sur la voie du grand système découvert et expliqué par M. Serres ; ainsi pour l’artère basilaire, pour l’artère spinale antérieure, pour la communicante antérieure, M. Ribes avait bien aperçu qu’elles étaient formées par deux artères tendant à se réunir et à se confondre; et il ajoutait même ces parples remarquables:

« Je crois que cette opération se fait par le même mécanisme que le développement de l’os canon (1). »

Ainsi, déjà par un arrêt dans le mouvement de conjugaison, s’explique naturellement la plus grande partie des anomalies du système artériel, anomalies dans lesquelles on trouve deux artères au lieu d’une,, ou, pour nous servir du langage ordinaire, un tronc artériel bifurqué bien au-dessus du lieu où il a accoutumé de le faire. Car ce que M. Serres a dit de l’aorte et des artères médianes peut s'étendre à tous les troncs artériels ; tous résultent plus ou moins de" la jonction des branches terminales nées avant eux dans l’intimité des parenchymes, et marchant isolément à la rencontre les uns des autres, puis se rapprochant plus ou moins jusqu’à la fusion unique. Ainsi, au lieu de dire, comme récemment encore : toutes les artères naissent de l’aorte , et le système sanguin se développe de dedans en dehors ; il faut dire que toutes les artères se rendent à l’aorte, et se for-

(1) Serres, Quatrième mémoire ; Loi de symétrie et de conjug. du système sanguin. — Ribes, Observation sur une production membraneuse , etc.; Archives gènér. de Médecine , t. VIII, p. 407.

ment isolément dans leurs organes. Et c’est ainsi que doit être entendue cette autre grande loi de M. Serres, relative aux monstruosités par défaut, qu’un organe manque parce que son artère ne s’est point développée.

Les anomalies des artèr es dépendant d’un arrêt de développement devaient avoir leur' représentation normale dans les animaux inférieurs; or, ou sait que chez la plupart des reptiles l’aorte est double à sa partie supérieure, et chez les crapauds spécialement, elle est double en haut et en bas, et simple uniquement à la partie moyenne dans l’étendue d’environ huit ou dix lignes.

Les anomalies dépendant d’un excès de développement sont plus raies ; ce sont les cas où la force de conjugaison s’est exercée dans une plus grande étendue que de coutume, et où, comme on le dit, les troncs artériels se bifurquent très-tard. Enfin, la formation isolée des arlères*par leurs dçrniers rameaux permet de concevoir comment certains d’entre eux s’abouchent quelquefois avec des branches différentes, et par exemple comment l’obturatrice est fournie tantôt par l’épigastrique , et tantôt par l’iliaque interne. Ainsi s’éclaircit tout à coup à nos yeux cet obscur chaos du système artériel, avec ses mille variétés et ses étranges anomalies.

On sait que chez le fœtus entièrement développé, la circulation ne ressemble nullement à celle de l’adulte; que le sang veineux et le sang artériel se mêlent dans les oreillettes par la communication du trou de Botal. Sabatier a pensé que tout le sang de la veine-cave inférieure et le sang régénéré de la vaine ombilicale, passanldirectement dans l’oreillette gauche par le trou de Botal était chassé principalement dans les carotides et les sous-clavières qui le transmettent à la moitié supérieure du corps , tandis que l’oreillette droite ne recevait que le sang appauvri des veines supérieures, et était transmise en presque totalité par l’artère pulmonaire et le canal artériel dans l’aorte descendante. De cette manière, la moitié inférieure du corps ne recevrait donc que le sang qui a déjà servi à la nutrition de la moitié supérieure; et Bichal, qui adopte la théorie de Sabatier, explique par là la faiblesse relative des parties situées sous le diaphragme, et la lenteur de leur développement. Mais nous avons vu que cette infériorité de développement se déclare dès les premiers moments de l’évolution embryonnaire , et même avant l’apparition du système sanguin ; et d’ailleurs rien n’est moins démontré que la théorie de Sabatier. Méry professait au contraire qu’une partie du sang de l’oreillette gauche refluait dans la droite et dans le ventricule droit ; et entre autres preuves, il faisait voirquechez le fœtus, l’oreiftette droite, le ventricule droit et l’artère pulmonaire offraient une capacité de moitié environ plus grande que celle des organes correspondants du côté gauche (2). La circulation fœtale échappe

(2)Sabatier, Sur les organes de la circulation du sang

à nos investigations directes, ce qu; rendra toujours incertaine toute théorie qu’on voudrait faire exclusivement prévaloir.

A pari celte question plus physiologique que chirurgicale, le système artériel est remarquable chez le fœtus et chez l’enfant par son grand développement. En vertu des lois d’évolution primitive qui viennent d’être indiquées, les organes les plus développés sont aussi ceux qui ont les artères les plus grosses ; ainsi les artères du cerveau et de l’oeil l’emportent sur toutes les autres ramifications des carotides, etc.; mais en général on sait que les jeunes sujets sont très-favorables à l’étude des artères. Leurs parois sont alors très-molles et très-pénétrées de vaisseaux capillaires ; l’anévrisme par rupture des tuniques internes y est excessivement rare ; tandis qu’on observe assez fréquemment la dilatation uniforme de certaines branches artérielles ; ce que l’on a nommé anévrisme par anastomose ou télangiectasie.

Le calibre des troncs artériels va en croissant jusqu’à l’époque où s’arrête la croissance générale; c’est-à-dire, vers l’àge de 40 ans. Bichal a constamment trouvé, en injectant des sujets de 16 a 20 ans et des sujets au delà de 36 ou 40 , que chez ces derniers les artères sont toujours plus grosses. C'est dans l’âge adulte surtout que leurs tuniques se prononcent, et qu’elles prennent le caractère de sécheresse et de fragilité que nous avons décrit. Bichat attribue la fréquence des anévrismes à cet âge, à l’augmenialion d’élasticité des tuniques en même temps que leur souplesse diminue; déduction qui aurait besoin elle-même d’être expliquée. Car l’élasticité est une garantie contre la production des anévrismes; et la diminution de souplesse est bien plus considérable dans la vieillesse où cependant les anévrismes sont rares. Mais ce qui fait la prédisposition de l’âge adulte, c’est l’abondance du liquide sanguin, la force avec laquelle le cœur le projette, et surtout la gêne que les grands efforts souvent renouvelés opposent à la circulation soit veineuse, soit artérielle.

Dans la vieillesse, ces circonstances n’existent plus. La quantité du sang diminue d’une manière notable; aussi voit-on les muqueuses pâlir , les muscles devenir ternes ; les lésions du périoste et la section des os ne fournissent presque plus de sang ; et les opérateurs savent bien quelle énorme différence pour les hémorragies il y a entre l’enfant et l’adulte, mais surtout entre l’enfant et le vieillard. Avec cette diminution du sang, coïncide en effet la diminution des ramuscutes artériels; les injections , chez un sujet très-âgé , ne pénètrent pour ainsi dire que dans les troncs. Les troncs artériels augmentent de longueur, et présentent presque toujours des inflexions alternes , tout à

du fœtus , dans son Traité complet d'anatomie, t. III, p. 386. — Méry, Nouveau système de la circulation du sang par le trou ovale dans le fœtus humain; à la suite de ses Observations sur la taille de frère Jacques, in-18. Paris, 1700.

fait étrangères à l’enfance et à l’âge adulte; ainsi qu’on le voit sur l’aorte abdominale, les iliaques primitives, l’humérale, la radiale. Mais cet accroissement en longueur ne s’étend pas au calibre de ces artères ; loin de lâ, elles se rétrécissent pour s’accommoder au volume du liquide qui les parcourt; il n’y a guère que la crosse aortique qui garde l’élargissement plus ou moins considérable qu’elle avait acquis durant l’âge adulte. Les battements du cœur sont aussi plus faibles; et quoi qu’ait dit 'Bichal sur l’extrême lenteur du pouls, il résulte au contraire de recherches fort bien faites de MM. Leuret et Mitivié, que le pouls est en général accéléré chez les vieillards.

Ainsi à 21 ans, on compte 65 pulsations par minute ; en en compte 74 chez les sujets qui ont passé leur 71° année. M. Hamont, en Égypte, a trouvé pour moyenne des pulsations, de 10 à 22 ans, le chiffre de. 72 ; de 28 â 50, le chiffre de 90 (1). Pour expliquer la différence de ces moyennes, bien que le résultat général soit le même, on peut alléguer et la différence du climat et la précocité de la race arabe: mais ceux qui voudraient répéter ces expériences, doivent surtout faire état des différences qu’entraîne dans la fréquence du pouls, la position de l’individu. M. Gravet a trouvé que dans la station, chez des individus sains, le pouls donne de 5 à 15 pulsations par minute de plus que dans la position horizontale ; la fréquence reste la même, chose étrange â dire, dans cette position et dans la position renversée, ou la tête en bas. On trouve un rapport analogue chez des sujets affectés de diverses maladies ; toutefois, le pouls a paru rester le même dans toutes les positions chez six sujets atteints d’hypertrophie du cœur; phénomène qui, s’il était reconnu constant, ne serait pas sans importance pour le diagnostic (2).