CHAPITRE X

SYSTÈME LYMPHATIQUE

§ I. DISPOSITION GÉNÉRALE

Le système lymphatique, réparti par tout le corps, excepté dans l’intérieur du crâne où l’on n’a pu encore le démontrer, se compose de vaisseaux et de ganglions placés sur le trajet de ces vaisseaux.

Les vaisseaux lymphatiques sont partout répartis en deux plans distincts, l’un superficiel, l’autre profond. Les premiers se voient d’abord dans la texture de la peau, principalement sous l’épiderme où ils forment un réseau extrêmement ténu et abondant (2) ; et des troncs plus considérables parcourent le tissu cellulaire sous-cutané, où ils sont répartis d’une manière à peu près uniforme, plus nombreux toutefois au côté interne des membres. Les autres occupent les intervalles des organes; mais ils se réunissent en faisceaux autour des vaisseaux sanguins dont iis suivent exactement la direction. Les deux plans communiquent d’ailleurs fréquemment ensemble par de nombreux rameaux anastomotiques; souvent même ils se réunissent tout à fait pour former des plexus communs, par exemple à la partie supérieure des membres. Avant de se terminer dans les deux gros troncs principaux de ce système, le canal thoracique et la giande veine lymphatique droite, ils traversent ordinairement un plus ou moins grand nombre de ganglions placés sur leur pasasge.

Les ganglions, petits organes dont le volume varie depuis la vingtième partie d’un pouce jusqu’à un pouce entier de diamètre, d'ordinaire réunis en nombre plus ou moins considérable, affectent de préférence certaines régions. A la tête on en trouve deux ou trois petits derrière l’oreille, un ou deux derrière l’arcade zygomatique ; on en place aussi quelquesuns sur le muscle buccinateur; mais M. Blandin les regarde comme des glandes qui versent dans la bouche le produit de leur sécrétion. Ces ganglions sont peu importants, et ne reçoivent qu’une petite portion des vaisseaux lymphatiques du crâne et de la face. Les plus notables sont répandus sur toute la face externe de la glande parotide, et plus profondément derrière celle glande ; mais ceux-ci se confondent

(2) Breschet, Le système lymphatique considéré sous tes rapports anal., physiolog, et patholog,, p. 28.

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avec ceux du cou. Enfin on en trouve constamment dans la substance même de la parotide un ou plusieurs petits.

Au cou les ganglions sont fort nombreux. Les uns superficiels, la plupart rangés le long de la base de la mâchoire en un long cordon circulaire qui reçoit tous les lymphatiques superficiels du front, des yeux, de la face; le reste est irrégulièrement disposé audessous du muscle peaucier, sur le trajet de la jugulaire externe et de ses branches; à eux aboutissent les lymphatiques de la région temporale. Les ganglions profonds, non moins nombreux mais d’un petit volume, environnent la jugulaire interne et l’artère carotide ; ils forment une sorte de cordon noueux qui s’étend depuis l’apophyse masloïde jusqu’à l’orifice supérieur de la poitrine. C’est à eux qu’arrivent les lymphatiques profonds de la langue, du palais, du nez, des orbites, du pharynx et des muscles de la face.

Les parois de la poitrine n’offrent que quelques ganglions clair-semés de [chaque côté de la colonne vertébrale, autour des arliculations des côtes, sur le trajet des artères mammaires internes et entre les deux couches des muscles intercostaux. Ils ne sont pas moins rares aux parois de l’abdomen. Mais dans l’intérieur de ces cavités, aussi bien que dans le bassin, il y en a des amas très-considérables ; tels sont les ganglions bronchiques et pulmonaires, ceux qui environnent le thymus et les gros vaisseaux de la hase du cœur ; ceux qui entourent l’aorte et l’œsophage ; les ganglions lombaires, mésentériques, etc.; les ganglions sacrés, les hypogastriques placés autour des vaisseaux iliaques internes, les iliaques externes qui accompagnent l’artère et la veine du même nom. Ils reçoivent les vaisseaux lymphatiques des viscères qui les avoisinent de plus près.

Ils sont fort rares à la partie périphérique des membres. Presque jamaison n’en rencontre à l’avantbras ; de même on n’en trouve qu’un à la jambe, placé entre le tibia et le péroné, en avant et à la partie inférieure du ligament interosseux. — Au pli du coude il y en a 1 d’ordinaire près de l’épitrochlée, rarement 2 ou 3 de plus ; et du coude à l’aisselle on en trouve 5 à 7 situés profondément le long de l’artère humérale. On en trouve 3 ou 4 petits dans le creux poplité, autour de l’artère du même nom. Ils sont plus gros et plus nombreux dans le creux de l’aisselle, autour des vaisseaux de cette région ; comme aussi au pli de l’aine où ils forment même deux plans, l’un sous la peau, l’autre sous l’aponévrose autour de l’artère fémorale. Il n’y en a pas le long de la partie inférieure de cette artère; seulement les ganglions superficiels de l’aine descendent quelquefois jusque vers le milieu de la cuisse.

Aux ganglions axillaires aboutissent les lymphatiques : 1° d’abord du membre thoracique tout entier ; 2° de la partie postérieure du cou et du dos ; 3» de la paroi antérieure du thorax et de la moitié supérieure de l'abdomen. Aux ganglions inguinaux se

rendent : 1° ceux de tout le membre inférieur ; 2° les lymphatiques superficiels du périnée, des fesses et des lombes ; 3° ceux du scrotum et de la verge chez l’homme; des grandes lèvres et du clitoris chez la femme; ils vont spécialement aux ganglions inguinaux superficiels; 4° enfin les vaisseaux lymphatiques de la moitié inférieure des parois de l’abdomen.

Comme on le voit, il existe à l’extérieur cinq grands centres ganglionnaires auxquels aboutissent tous les lymphatiques de la superficie du corps ; le premier au cou pour les lymphatiques de la tête ; les autres aux aines et aux aisselles. La séparation du corps en deux moitiés latérales est aussi marquée à l’extérieur dans ce système que dans les vaisseaux sanguins; mais de plus, il y a comme un indice de la division en deux moitiés, l’une supérieure, l’autre inférieure, séparées par l’ombilic. Mettez à part en effet les ganglions du cou spécialement destinés aux lymphatiques de la tête, tous les vaisseaux superficiels de la moitié supérieure du corps vont aux ganglions de l’aisselle; aux ganglions de l’aine ceux de la moitié inférieure. Par le trajet connu des vaisseaux, on peut prévoir quels sont les ganglions qui s’engorgeront suivant le siège de la maladie.

Cet engorgement des ganglions se fait tantôt lorsque les vaisseaux qui s’y rendent de l’endroit enflammé ou dégénéré s’enflamment eux-mêmes; tantôt sans trace appréciable d’affection de ces vaisseaux. L’engorgement dans l’un et l’autre cas peut rester à l’état d’induratiou ou passer à la suppuration. Quand il est indolent et qu’il a lieu chez des sujets mal constitués, il persiste indéfiniment et forme ces tumeurs scrofuleuses qu’on regarde souvent comme primitives, parce qu’on n’a pas fait assez attention à leur origine. Ainsi sur 900 scrofuleux examinés sous ce point de vue par M. Velpeau, 730 accusaient des phlegtnasies, des suppurations du système tégumentaire et cellulaire qui avaient précédé l’apparition de leurs tumeurs; chez 95 autres, la maladie était si ancienne qu’on ne put avoir aucun renseignement positif; enfin les 95 derniers étaient des enfants nés dans la misère et dont les parents avaient eu si peu de soin qu’on peut hardiment supposer l’une de ces causes éloignées, bien que les malades les aient niées (1). Ainsi la dentition, les exulcérations auriculaires et mastoïdiennes, les teignes, les croûtes de la tête, les ophlhalmies, le coryza, le muguet expliquent la prédilection des écrouelles pour le cou et la base de la mâchoire.

Le siège des ganglions lymphatiques autour de certains organes a rendu quelquefois très-obscur le diagnostic de leurs tumeurs. On sait quelle obscurité environne quelquefois le diagnostic des bubons profonds de l’aine ; autour de l’artère carotide, elles peu vent simuler un anévrisme ; plus d’une fois ou a cru

(1) Velpeau , Maladies du système lymphatique , deuxième Mémoire ; Archiv.gèn. demédec., janvier 1836

enlever la friande sous-maxillaire tandis qu’on n’avait affaire qu’à des ganglions lymphatiques ; et suivant Burns, les ganglions de la parotide seraient presque toujours le siège primitif des diverses tumeurs que l’on considère mal à propos comme développées dans la substance même de cette glande (1). 11 ne faut pas cependant s’exagérer ces idées ; quel que soit le point de départ du mal, les glandes soit parotides, soit sous-maxillaires ne lardent pas à y participer ; et j'ai eu occasion deux fois dans des cancers de la partie supérieure du cou d’enlever les deux glandes sous-maxillaires confondues dans la même dégénérescence que les ganglions qui les entouraient.

§ II. STRUCTURE ET PROPRIÉTÉS

On n’attribue aux vaisseaux lymphatiques que deux tuniques, une externe celluleuse, une interne d’aspect séreux. Mais celle-ci présente une quantité de replis valvulaires bien supérieure à celle des veines ; les valvules y sont ordinairement deux à deux, plus rarement isolées, et d’autant plus nombreuses que le calibre des vaisseaux diminue davantage. Entre chacune de ces valvules se voient des dilatations, en sorte que les plus petits vaisseaux étranglés de distance en distance affectent la forme de chapelet. Meckel pense que les dilatations partielles qui surviennent entre deux paires de valvules et qui sont accompagnées de l’oblitération du vaisseau, peuvent donner lieu à la formation d’hydalides ; assertion qui aurait besoin d’être démontrée.

Ces membranes sont beaucoup plus dilatables que celles des veines; aussi existe-t-il une énorme différence entre les lymphatiques videset les lymphatiques pleins. Lorsqu'ils sont distendus par un liquide puriforme, ils se présentent sous trois formes principales, ainsi dénommées parM. Deschamps: 1° Dilatations anêvrismales multiples,, quand les dilatations se suivent, séparées seulement par les rétrécissements valvulaires, et se prolongent jusqu’aux ganglions, en forme de chapelets ; 2° Dilatations anêvrismales circonscrites, bien connues des anatomo-pathologistes; plusieurs même conseillent de disséquer avec grand soin les tumeurs purulentes de la surface de l’utérus dans les métrites puerpérales, pour ne pas confondre ces dilatations assez considérables avec la membrane pyogénique d’un abcès ; 5° l’anévrisme mixte externe, tantôt occupant toute la circonférence, tantôt limité à un côté du vaisseau en forme rie poche anévrismale. Ils s’observent principalement au canal thoracique et aux gros vaisseaux lymphatiques de l'abdomen ; les rugosités de la poche indiquent une rupture de la membrane interne ; de là, le nom que leur a donné M. Deschamps. Enfin les lymphatiques peuvent se rompre, lésion que M. Deschamps dit avoir constatée avec le microscope, et à laquelle il attribue celte infiltration puriforme de

(1) Meckel, Manuel d' Anatom'tc, t. Il, p. 548.

l’abdomen qui survient constamment lorsque , dans la fièvre puerpérale, la période suraigue est remplacée par une rémission subite; et les rémissions qui alternent avec les douleurs indiquent, selon le même auteur, des épanchements alternatifs (2).

Les nombreuses analomoses qui unissent les lymphatiques superficiels entre eux, rendent compte de quelques phénomènes de leur inflammation. Elle débute par un érythème, duquel parlent des stries, des rubans tortueux irréguliers, entre-croisés de manière à circonscrire des îles de peau saine et suivant le trajet des lymphatiques. Ils aboutissent à d’autres plaques érythémateuses, variant, pour la couleur, du rose clair au rouge livide, et qui montent toujours le long des membres jusqu’aux ganglions de l’aine ou de l’aisselle qui se gonflent à leur tour. Le tissu cellulaire ambiant s’infiltre de sérosité; et les rameaux multipliés qui font communiquer les lymphatiques superficiels avec les profonds, transmettant l’inflammation des uns aux autres, on conçoit comment l’inflammation de la couche superficielle produit si souvent le gonflement de toute l’épaisseur du membre.

C’est ainsi que la lymphile aiguë a été généralement observée et décrite. M. Blandin a émis une autre doctrine; selon lui, tout érésipèle traumatique a pour élément principal une lymphile qui se joint à l’inflammation du tissu cutané; par là s’explique la tendance de cet érésipèle à faire des progrès en suivant le trajet des lymphatiques qui émanent delà peau affectée; et de là vient aussi sa gravité, beaucoup plus giande que celle de l’érésipèle spontané, où l’élément cutané de l’inflammation prédomine. La pratique doit répondre à la théorie ; aussi M. Blandin néglige l’érésipèle proprement dit, et dirige tous ses moyens antiphlogistiques sur les ganglions auxquels se rendent les lymphatiques enflammés. Ainsi pour un érésipèle à la jambe, il applique des sangsues à l’aine; unique moyen, selon lui, d’empêcher la lymphile de se propager plus haut, et d’empêcher l’altération générale des fluides qui arrive si souvent dans les affections de tous les vaisseaux centripètes (5). Cette doctrine a sans doute des faits pouf appui ; et il faut louer cette tendance de notre époque à démêler dans chaque affection ses divers éléments, et surtout celui qui prédomine ; mais je pense que M. Blandin a trop généralisé, et que bon nombre d’érésipèles ambulants que l’on limite avec le nitrate d’argent, ne sauraient être attribués à la lymphile. Les érésipèles de la face, par exemple, qui ont tant de tendance à se propager au cuir chevelu, suivent

(2) Gazette mèdic., 1835, p. 756.

(3; Voyez franco médicale, no du 20 décembre 1836. — M. Ribes avait au contraire conclu de scs dissections que l’érésipèle était dû spécialement à l'inflammation des capillaires veineux, les lymphatiques y prenant même moins de part que les capillaires artériels ; il est vrai qu’il ne distinguait pas l’érésipèle traumatique. Mém, de la soc. d’émulation , t. VIII, p, 624.

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Une direction tout opposée à celle que leur imprimerait l’inflammation des lymphatiques.

11 a été bien démontré que le pus trouvé dans les lymphatiques, peut provenir de leur inflammation même(l); dans la péritonite pseudo-membraneuse où il existe à peine de l’épanchement, on retrouve du pus dans le système lymphatique; et M. Cruveilhier a vu de la suppuration dans ces vaisseaux dans une fièvre puerpérale sans la moindre trace de péritonite ou de toute autre altération du tissu utérin. Mais plus communément le pus est absorbé en nature, comme aussi quelquefois le sang épanché (Velpeau), la matière cancéreuse, etc. J’ai assisté M. Collard de Marligny dans tes belles recherches qui lui ont montré, sous le rapport de l’absorption, un antagonisme remarquable entre les chylifères et les lymphatiques du reste du corps. Sur des animaux qu’on tue quelque temps après leur repas, on trouve les chylifères pleins, les lymphatiques vides ; sur des animaux qu’on laisse souffrir pendant longtemps de la faim, les chylifères sont vides et les autres lymphatiques pleins. Résultat important pour le chirurgien, et qui se joint à celui qu’a obtenu M. Magendie de la soustraction du sang, pour montrer combien il est dangereux dans les grandes suppurations d’affaiblir trop le malade, soit par les saignées, soit par la diète; la résorption devenant plus active et pouvant s’exercer sur le pus en nature.

Est-ce par une absorption de matière morbifique transportée sur les ganglions, ou seulement par un effet sympathique que ceux-ci s’engorgent si souvent à la suite de diverses affections ? La réponse à cette question ne saurait être plus absolue que celle de l’origine du pus dans les lymphatiques. Pour les virus, dans les piqûres avec des instruments imprégnés, Bichal pense qu’il y a transport de matière absorbée; et cela semble démontré pour les bubons syphilitiques qui succèdent aux chancres, puisque le pus de ces bubons possède, d’après les expériences de M. Ricord, la même propriété contagieuse. Pareil phénomène paraît avoir lieu dans certains cas du cancer; du moins expliquerait-on difficilement comment les ganglions lymphatiques, qui ne sont peutêtre jamais affectés primitivement de cancer, le sont si souvent d’une manière secondaire. Ici se présente celte question si importante déjà soulevée par Bichat et reprise par M. Lisfranc; savoir si les engorgements des ganglions dans le cancer ont tous le caractère cancéreux? L’expérience a démontré le contraire, car plus d’une fois M. Lisfranc est parvenu à les résoudre ; et dans d’autres cas où on n’avait pu tous les enlever, le cancer ne s'y est point

(1) Nonat, De la métro-péritonite puerpérale compliquée de l'inflammation des vaisseaux lymphatiques de l'utérus; th'ese inaug., Paris, 1832. — Duplay, Delà présence du pus dans les vaisseaux lymphatiques de l’utérus à la suite de l' accouchement ; Archiv. yen. de méd.f mars 1836,

développé. Bichat ajoute que, dans les vieux cancers au sein, les ganglions restent le plus souvent engorgés toute la vie sans s’abcéder; que quand le cancer récidive, c’est à la plaie ou à la cicatrice plutôt que dans les ganglions, etqu’enfin il a comparé plusieurs fois le tissu d’une glande de l’aisselle engorgée par un cancer au sein à celui des glandes bronchiques engorgées dans la phthisie sans y trouver de différence. Cependant quand l’engorgement date d’un certain temps, presque toujours le germe cancéreux y existe. Serait-ce que cet engorgement est dans le principe purement sympathique, et que plus tard seulement s’y ferait le transport de la matière cancéreuse? Ou bien, suivant des circonstances qui n’ont point encoreété appréciées, y aurait-il deprimeabord dans certains cas, une irritation sympathique, et dans d’autres, absorption de la matière du cancer? Problème d’une immense importance, mais dont la solution est impossible dans l’état actuel de la science.

Les ganglions paraissent formés par un entrelacement inextricable de vaisseaux lymphatiques, entremêlés d’artérioles et de veinules nombreuses ; Fohmann pense qu’il y a communication directe dans ces organes des lymphatiques avec les capillaires veineux ; mais le passage des injections de l’un à l’autre ordre de vaisseaux n’est peut-être pas une preuve incontestable qu’il en soit ainsi durant la vie. Du reste, quant à ces communications lymphatico-veineuses, Abernethy a vu des afférents partir d’un ganglion lymphatique pour aller se rendre dans une veine ; mais les anastomoses décrite? par M. Lippi entre de gros troncs veineux et lymphatiques, sont aujour-' d’hui universellement rejetées (2).

On n’a pas suivi de nerfs dans les ganglions ; la douleur que cause leur inflammation viendrait-elle de l’étranglement de leur tissu propre dans la capsule fibreuse qui le contient? Cette capsule a été niée par M. Cruveilhier; mais l’anatomie pathologique surtout met son existence hors de doute ; elle est très-forte pour tous les ganglions des membres, et quand un amas de pus dans l’intérieur d’un ganglion s’est fait jour au dehors, elle constitue en partie les parois du kyste, ce qui explique sa résistance à la cicatrisation. J’ai disséqué plusieurs bubons inguinaux depuis longtemps cicatrisés ; le tissu fibreux de la cicatrice se continuait sans interruption avec la capsule du ganglion, celle-ci était plus ou moins appliquée sur elle-même; d’où l’on pouvait conclure, ou qu’elle avait été fortement distendue par le pus, ou, ce qui m’a paru plus probable, qu’une partie du tissu propre

(2) Voir les notes de Béclard à l 'Anatomie générale de Bichat. Voyez aussi : Expériences sur la communication directe des veines et des vaisseaux lymphatiques, par Rossi ; Archiv. gèn. de mèd., t. X, p. 439, et une communication de M. Amussat à l’Académie de médecine, même recueil, t. XIV, p. 111 ; et surtout Breschet, ouv. cité.

de la glande avait été détruite par la suppuration.

Les ganglions atteints d’inflammation chronique arrivent souvent à un volume énorme, qui s’augmente encore du gonflement des tissus voisins. Pour peu que l’induration ait une date ancienne, elle résiste extrêmement à tous les moyens résolutifs et acquiert une dureté comparable à celle d’une tumeur cartilagineuse. Cela lient tantôt à l’état de la substance du ganglion lui-même, plus souvent à la tension de la capsule; il semble que celle-ci forme un kyste qui isole les parties contenues de la vie extérieure et les soustrait à l’action des médicaments. Je n’ai trouvé d’autre ressource alors que d’écraser la tumeur, c’est-à-dire de faire sortir la substance ganglionnaire altérée à travers une rupture de la capsule. S’il y a une ouverture aux téguments, le ganglion est rejeté au dehors ; sinon, il s’éparpille dans le tissu cellulaire, où l’absorption s’en empare assez promptement.

M. Amussat a rapporté un cas dans lequel les ganglions de l’aine s’étaient transformés en lymphatiques dilatés. Ceux-ci développés à un point extraordinaire, formaient à chaque aine une tumeur qui avait été prise pour une hernie et contenue par un double bandage ; nouvelle source d’erreur de diagnostic, dont il n’existe pas à ma connaissance un autre exemple dans les fastes de la science (1).

§ III. DÉVELOPPEMENT

On ignore tout à fait comment le système lymphatique prend naissance chez l’embryon. Les glandes lymphatiques de l'aine et de l’aisselle sont visibles dès le sixième mois ; celles du canal intestinal ne paraissent que plus Lard.

Les ganglions sont plus mous et plus volumineux chez les enfants et les jeunes sujets que chez les adultes; d’où vient sans doute la fréquence de leurs affections dans le premier âge. Ils semblent diminuer en nombre et même disparaître chez les vieillards, ce qui, selon M. Lauih, s’explique par l’oblitération successive des vaisseaux dus aux progrès de l’âge. Les lymphatiques en effet sont soumis à cette loi comme les ramifications du système artériel et veineux.