Structure et rapports spéciaux

La peau dans toute celle région, mais principalement pour la partie chevelue, a ce caractère d'être épaisse, dense, solidement adhérente à la couche musculeuse ou fibreuse sous-jacente. Elle est abondamment pourvue de cryptes sébacés ; aussi est-ce sur le crâne, et plus spécialement au vertex et derrière les oreilles que l’on rencontre ces kystes athéromateux, mélicéritiques dont j’ai exposé le développement en traitant des téguments en général, et qui ne sont autre chose qu’une accumulation de matière sébacée plus ou moins dégénérée dans un crypte hypertrophié.

Doublée dans plusieurs points par des fibres musculaires, elle est soumise à des mouvements plus ou moins prononcés. En général, l’action du frontal est seule bien manifeste; il plisse profondément la peau du front dans les passions, dans les chagrins; et ces plis deviennent des rides permanentes par les progrès de l’âge. Chez les femmes la peau est plus lisse et se ride moins facilement ; au contraire chez quelques sujets très-musculeux , la contraction du frontal et celle de l’occipital se succédant alternativement, font mouvoir en avant et en arrière presque toute la masse des cheveux.

La direction de ces fibres imprime quelque différence aux plaies des téguments du crâne, et par suite fournit au chirurgien des indications pour les incisions à y pratiquer. Qu’un coup de sabre divise le front perpendiculairement, la plaie pourra être réunie par de simples bandelettes agglutinatives ; que la division ail même une certaine obliquité, les longues bandelettes à la manière de M. Gama, suffiront encore ; mais si la plaie est transversale, la rétraction du muscle en écartera les bords, et la suture seule est capable de les rapprocher. Si l’on veut éviter après une suppuration assez longue une cicatrice difforme, l'unique moyen est dans la suture; et je n’hésite pas à la recommander pour toutes les plaies transversales du front sans complication intérieure. Au niveau du muscle occipital, la peau est plus épaisse, moins soumise â la rétraction du muscle, laquelle est aussi moins marquée, et la suture aurait plus d’inconvénients que d’avantages. Les muscles auriculaires sont si faibles qu’ils ne méritent pas d’être mis en ligne de compte.

Si donc on avait de simples incisions à pratiquer dans la région occipito-fronlale, il faudrait leur donner la direction indiquée; la perpendiculaire convient de même dans la région sous-occipitale; pour la région mastoïdienne et pour la région de la tempe, lorsqu’on n’intéresse pas les couches profondes, les incisions doivent suivre à peu près la direction des artères, afin de ne pas les blesser ; elles seront donc à peu de chose près parallèles à l’axe du corps.

Incisions chirurgicales ou plaies accidentelles, il faut savoir qu’elles exposent à des inflammations d’autant plus imminentes que nulle autre portion de

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peau peut-être, à part la pulpe des doigts, ne reçoit autant de vaisseaux et de nerfs que cette peau du crâne ; d’autant plus redoutables que l'encéphale est proche et (end à y participer. Dans la portion chevelue, il y a une cause d'inflammation de plus, principalement quand la peau est coupée en dédolant; il reste dans les bords de la plaie des pointes de cheveux qui picolent et irritent les chairs. J.-L. Pelit dit avoir vu cette circonstance produire chez, un blessé une inflammation érésipélaleuse et une fièvre considérable que les saignées n’apaisaient point; ayant reconnu que plusieurs cheveux avaient été coupés dans l’épaisseur de la peau où ils sont implantés, il en arracha les pointes autant qu’il lui fut possible avec des pincettes à poil, et tous les accidents cessèrent. Pour cette cause, ainsi que pour d’autres qui vont être déduites, une règle bien importante est de raser soigneusement les bords de toute plaie de tête et mêmes les environs dans un assez large espace.

Les inflammations sont de diverses sortes, et la texture des différentes couches en rend suffisamment raison. Dans celte couche serrée, quàsi-fibreuse, qui unit la peau aux parties sous-jacentes, l’inflammation phlegmoneuse n’a pas de prise ; il n’y a pas matière à des collections purulentes ; aussi c’est l’inflammation érésipélaleuse qui s’en empare, qui y domine, qui a pour celte région une réelle prédilection. La peau étant continue avec celle des oreilles, des paupières et de toute la face, on voit fréquemment celle-ci prendre part à la rubéfaction et à l’enflure; il est extrêmement rare qu’il y ait suppuration; la violence de la phlogose se borne à y produire quelquefois des vésicules.

Si au conlrairela plaie a atteint la couche celluleuse sou- musculaire, dont la laxiié est si remarquable, l’inflammation est phlegmoneuse de prime-abord ; el la suppuration en est la suite presque inévitable. Pott, qui a très-bien distingué ces deux sortes d’inflammation, remarque que les téguments sont rouges, tendus, douloureux au toucher, mais moins tuméfiés que dans l’érésipèle ; et les oreilles et les paupières sont comprises rarement, pour ne pas dire jamais, dans la tuméfaction. J’ai vu la suppuration se faire sans cette inflammation extérieure; et je pense que. dans les cas observés par Pott, il y avait à la fois inflammation érésipélaleuse el phlegmoneuse réunies. Quant à ce qu’il ajoute, que dans la première affection la peau prend une teinte jaunâtre qui n'a pas lieu dans l’autre, je puis affirmer, d’après ma propre expérience, que celle teinte jaune est un épiphénomène qui peut manquer ou se rencontrer dans les deux cas.

Il arrive quelquefois, surtout lorsqu’on a négligé les émissions sanguines locales, que l’inflammation de la couche celluleuse, portée à un haut degré, occasionne des douleurs très vives el une fièvre très-considérable. Celle exacerbation paraît tenir à une sorte d’étranglement occasionné par la résistance de la couche dermo-aponévrotique, qui empêche le déve-

loppement des parties enflammées. Dans ces cas, une simple incision d’un demi-pouce ou d'un pouce de longueur, allant jusqu’à l’os, est le meilleur moyen de diminuer les accidents. C’était la doctrine de Pott ; J.-L. Petit suivait la même pratique.

Mais quand la suppuration n’a pu être prévenue, elle s’étend avec une incroyable facilité à toute l’étendue de la couche lamelleuse. Elle soulève d’abord les environs de la plaie, décolle le cuir chevelu de la région occipito-fronlale , puis celui de la région temporale, et en dernier lieu les portions de téguments sans poils, comme le front et la tempe. Elle est limitée en arrière par les limites de la couche lamelleuse elle-même ; c’est-à-dire qu’elle ne dépasse ni la région temporale, ni la ligne courbe supérieure de l’occipital, où elle est retenue par les insertions du muscle occipital et de l’aponévrose épicranienne. On attendrait en vain, vu la solidité des parties qui la recouvrent, qu’elle se fit jour d’elle-même à l’extérieur; il faut lui donner issue par des incisions multipliées en raison de son étendue.

Une autre collection de pus peut également se faire sous le périoste même, facile à décoller comme il a été dit ; mais cela n’a guère lieu que quand les os sont affectés; et l’on dit-'avoir constaté que la collection sous - périostale répond toujours à une suppution de la dure-mère.

La différence de densité entre les téguments et la .couche lamelleuse se révèle encore dans la formation des épanchements sanguins. Quand la contusion est légère, la couche superficielle seule parait froissée ; il se forme une tumeur, vulgairement appelée bosse, dure, réniter.te, ne cédant point même à une forte pression. Le sang se trouve extravasé dans les cellules fibreuses et étroites de la couche sous-dermique, qui le retiennent solidement et l’empêchent de se déplacer. Une contusion plus puissante rompt les vaisseaux des couches plus profondes; le liquide alors se rassemble en foyer; J.-L. Petit et Poil ont remarqué que la tumeur est dure à la circonférence où la contusion a été moindre , et molle et fluctuante au centre, où elle se laisse même déprimer de telle sorte que des chirurgiens inattenlifs ont pris cette dépression pour un enfoncement des os du crâne. Quel est le lieu précis de celte collection sanguine ? J’incline fortement à penser qu’elle occupe la couche lamelleuse ; toutefois deux observations de Malaval sembleraient indiquer qu’elles sont plus profondément, entre l'os et le périoste ; en effet, il est dit dans les deux cas que l’ouverture de la tumeur laissa voir l’os à nu et le péricrâne séparé (1). Mais on voit dans la première observation, que Malaval avait préjugé le siège de l’épanchement sous le périoste ; et avec cette idée préconçue, il se peut qu’il ait cru voir à nu la substance osseuse, tandis qu’elle était encore recouverte du péricrâne. J.-L. Petit dit avoir vu plusieurs fois commettre une pareille erreur dans l’ap-

(1) Mèm. de l’Acad. de çhirurg ., t, 1er, p. 208.

DU CRANE

plication du Irépan; appelé un jour pour assister à un trépan pour lequel on croyait avoir rais l’os à nu la veille, il trouva le périoste déjà épaissi par l'inflammation et fut obligé de l’enlever. Le même auteur parle d’une tumeur sanguine, du genre de celles dont il s’agit, mais siégeant à la tempe ; l’incision fît voir que le sang était entre le crotaphite et les téguments ; ce qui indique manifestement la couche lamellcuse.

Ce n’est pas qu’il ne puisse y avoir un épanchement sous le péricràne; J.-L. Petit paraît en avoir observé; mais il ajoute que les bosses sont moins considérables et plus douloureuses. Je rapporte son dire, manquant de laits pour le confirmer ou l’infirmer. Duhamel a vu des grosseurs au front dont les malades rapportaient l’origine à des coups reçus dans leur jeunesse ; et il lui parut qu’elles étaient constituées par une exostose (1). De semblables exostoses succédaient très-probablement à des bosses sanguines sous-périosiales.

Outre ces collections partielles, il en est qui peuvent occuper presque toute l’étendue du crâne. J’en ai vu un cas remarquable chez un enfant de 11 ans, qui offrait dans sa constitution quelque chose de scorbutique. Le moindre choc déterminait chez lui d’énormes ecchymoses, et à la suite d’un coup reçu en jouant sur la bosse pariétale gauche, il se fit un épanchement de sang qui occupait le front, les deux tempes, leverlex; les régions mastoïdiennes et sousoccipitales seules en étaient exemples; ce qui s’explique parfaitement par les attaches du muscle occipital et l’absence de la couche lamellcuse dans ces régions. Une incision à chaque tempe montra en effet que le foyer siégeait dans cette couche ; le recollement se fil d’ailleurs très-bien.

Je ne dis rien du péricràne et de ses usages relativement aux os ; j’y reviendrai en traitant spécialement de la boite osseuse du crâne.

Dans la région temporale, on conçoit qu’un abcès peut siéger beaucoup plus profondément ; soit dans le tissu adipeux inter-aponévrotique, auquel cas le pus cerné de toutes parts n’aurait pas de tendance à fuser au loin, et finirait probablement par user le feuillet aponévrolique -externe et se faire jour à l’extérieur. Au contraire un abcès développé scus l’aponévrose, retenu par son double feuillet, tendrait d’aulant plus à fuser dans la fosse zygomatique que le tissu adipeux se continue d’uiie région à l’autre. Cette même continuité explique comment des tumeurs, des fongus nés dans la fosse zygomatique, viennent faire saillie dans la région temporale ; je reviendrai sur ce sujet en temps et lieu.

La présence du muscle temporal en ce point a paru ù quelques auteurs une raison de modifier les incisions préliminaires du trépan. Sabatier veut qu’on leur donne la forme d’un V, afin, dit-il, de ménager

(1) Duhamel, Deuxième Mcm. sur les os; Acad, des sciences, 1741.

ce muscle et d’intéresser aussi peu de ses fibres que possible. M. Dlandin approuve le procédé ; M. Velpeau remarque très-bien qu’on ne coupe pas moins de celle manière tonies les fibres comprises entre la base du lambeau. J’ai conseillé, si l’on tenait à les ménager, de diriger d’abord deux incisions suivant la direction des fibres musculaires, et de les réunir inférieurement par une incision transversale de manière à figurer un V tronqué à son sommet. D’une part la division des fibres et la cicatrice qui en résulterait seraient moins étendues ; et de plus, l’incision transversale intéressant plus ou moins l’aponévrose d’insertion du muscle, on diviserait moins de fibres en réalité. Mais après tout la section du muscle, dûtelle affaiblir sa force par la suite, serait de trop peu d’imporlance pour arrêter l’opérateur, s’il trouvait quelque avantage réel à donner à ses incisions une direction perpendiculaire à ses fibres.

Le même raisonnement s’applique bien mieux encore aux muscles de la région sous-occipitale, si l’on jugeait convenable d’y appliquer le trépan ; d’ailleurs ces muscles sont tellement adhérents à la peau et aux os, qu’à peine y aurait-il quelque rétraction à craindre. Le danger du trépan est ailleurs. Celle intime adhérence de la peau aux muscles sous-jacents est une raison de plus de séparer cette région de la région cervicale ou nuque proprement dite. Les auteurs disent en effet que la fossette de la nuque est le lieu d’éleclion pour les exutoires, sétons, cautères, etc. Cela est bien pour la portion inférieure de la fossette ; mais pour celle qui est tapissée par les cheveux, outre l’obstacle qu’y mettraient ces organes, l’adhérence des téguments y serait seule un empêchement suffisant.

11 reste à ajouter quelques mots sur les vaisseaux et les nerfs. Les artères de la région péricrânienne sonl peu volumineuses, et d’ailleurs la compression en est facile contre les os du crâne. Les règles qu’ont voulu donner quelques anatomistes pour lier les artères temporale, auriculaire postérieure et occipitale, sont donc supet fines. Lorsqu’ils sont béants dans une blessure, les troncs sonl assez faciles à saisir et à lier ; mais pour leurs ramifications, le tissu cellulofibreux dans lequel elles rampent est si dense et si serré que les pinces ne peuvent pas les isoler, et la ligature ou la torsion offrent ici des difficultés presque insurmontables.

On pratiquait autrefois la saignée de i’arlère auriculaire postérieure; aujourd’hui on n’attaque plus que la temporale. M. Magislel a donné des règles précises pour cette petite opération; c’est sur le tronc de l’artère, avant sa division en deux branches, qu’il faut la pratiquer; et celte bifurcation a lieu le plus ordinairement à 15 lignes environ au-dessous du milieu de l’arcade zygomatique, et à 50 ou 32 lignes du conduit auriculaire ; le lieu d’élection est à une quinzaine de lignes de ce conduit et à 8 ou 10 lignes de l’arcade. Comme elle répond en ce point au muscle temporal, en faisant contracter ce muscle, on

rend la tempe plus saillante et l’artère plus sensible Nous avons vu d’ailleurs qu’elle rampe dans le faseia superfieialis, séparée du muscle par l’aponévrose temporale, en sorte qu’un bistouri aigu peut facilement la soulever et la couper de dedans en dehors, sans léser celte aponévrose (1). Ce qui a été dit sur les divisions complètes ou incomplètes des artères en général, explique d'ailleurs comment , selon les cas, cette saignée donne tantôt très-peu de sang, et tantôt fournit une hémorragie d’ailleurs peu alarmante.

Les deux petites artères frontales ont acquis une certaine célébrité, depuis que M. Blandin a montré qu’on pouvait les ménager toutes deux dans le pédicule du lambeau frontal , lorsqu'on pratique la rhinoplastie par la méthode indienne. 11 faut pour cela donner à ce pédicule six lignes de largeur au-dessus de la racine du nez , et laisser au lambeau toute l’épaisseur des parties molles, à part seulement le périoste. Les règles de la dissection sont donc toutes différentes pour le trépan et pour la rhinoplaslie ; dans le premier cas , il faut enlever le périoste avec le reste des chairs ; dans le second , il ne faut pas dépasser la couche Iamelleuse.

Les veines ne sont d’aucune importance. M. Velpeau a cherché à remettre en honneur la saignée de la préparai ; mais si l’on songe que les contractions musculaires sont presque indispensables au bras pour avoir la quantité de sang convenable , qu’au pied , faute de celte ressource, on est obligé de recourir au bain chaud , et qu’aucun de ces moyens n’est applicable au cuir chevelu, on conclura que cette saignée donnerait trop peu de sang, et c’est probablement par ce motif qu’elle a été abandonnée.

Le seul nerf à noter ici est le sus-orbitaire. 11 est quelquefois affecté d’une névralgie pour laquelle on pratique sa section ou sa résection ; M. Bouniceau a pensé que ce nerf était aussi le plus souvent le siège de la migraine ; et il affirme qu’on en fait cesser les accès en 10, 20 ou 30 secondes au plus, au moyen de la compression exercée avec le pouce sur son trajet ; il faut pour cela appliquer le pouce en travers sur tout le tiers interne de l’arcade sourcilière (2). Ce moyen peut réussir en effet , quand la migraine n’occupe que les rameaux du nerf sus-orbitaire ; mais trop souvent elle envahit les autres nerfs , et la compression , pour être efficace , devrait s’exercer sur trop de points à la fois.

(1) Voyez l’analyse du mémoire de M. Magistel dans la Gaz. méd., 1836, p. 123. C’est par une erreur de mots que M. Magistel a écrit qu'elle était placée dans un redoublement de l’aponévrose temporale ; je dois d’autant plus relever cette inexactitude que je l’ai copiée dans mon Manuel de médecine opératoire. Il n’est pas non plus exact de dire, comme M. Velpeau, qu’elle est placée entre le faseia superfieialis et l’aponévrose j elle rampe dans l’épaisseur du faseia qui se dédouble pour lui former sa gaine.

(2) Bouniceau, Découverte du vrai siège de la migraine et des moyens de la guérir sans remède , etc.