II. BOITE OSSEUSE DU CRANE

Le crâne considéré uniquement dans l’âge adulte, forme une boite ovoïde, assez régulière en avant, en haut et en arrière, aplatie sur les côtés, et dont la base vue à l’intérieur représente trois étages , dont le postérieur descend le plus bas, l’antérieur est le plus élevé. De cette première vue , on peut déjà conclure que les choses qui heurtent le crâne ne renvoient pas des contre-coups toujours réguliers, comme dans une sphère ou un ovoïde parfait , et qu’on ne saurait les soumettre aux lois du calcul ; c'est aussi ce que démontre l’expérience.

Le crâne est formé par la réunion de huit os, assemblés par sutures , mais d’une manière fort différente. L’épaisseur de ces os est fort variable , de même que leur résistance. C’est à la base qu’on trouve les plus épais , comme au corps de l’occipital et aux rochers des temporaux , et les plus minces comme aux gouttières elhmoïdales. A la base également se trouve le tissu le plus spongieux , comme au corps de l’occipital, et le plus compacte au rocher. Toute la voûte , ou ce qui est recouvert par les parties molles delà région péricrânienne, est formée par des os plats , deux lames compactes séparées par une couche diploïque. C’est de ces os surtout qu’il importe pour l’opération du trépan de constater l’épaisseur. Elle est extrêmement variable selon les sujets. M. Blandin la porte, terme moyen, à 4 lignes , ce qui est évidemment exagéré ; sur 4 crânes de suppliciés, la moyenne épaisseur des pariétaux , prise dans le point où elle était la plus grande, a été trouvée par Sl. Parchappe de 5 millimètres , un peu moinsde 2 lignes et demie ; les extrêmes étaient de 4 à 7 millimètres. L’épaisseur du frontal et de l’occipital s’en rapproche en général ; mais il est remarquable que les bosses occipitales inférieures et la portion écailleuse du temporal , qui sont recouvertes de muscles, sont beaucoup plus minces. Enfin il est trois points surtout où l’épaisseur augmente singulièrement , savoir : à la protubérance de l’occipital , à la base du frontal et à la région mastoïdienne.

La moyenne de l’épaisseur de l’occipital, de la protubérance interne à l’externe, a varié sur 18 individus, dont M. Parchappe a donné le tableau, de 6 à 15 millimètres; moyenne 10 millimètres, 4 lignes et demie environ. Toute cette épaisseur est remplie par du diploé. La partie inférieure et antérieure du frontal est plus épaisse ; les deux lames de cet os sont là écartées comme on sait par les sinus frontaux, qui répondent en général à l’arcade sourcilière et ne dépassent pas sa limite externe , mais qui quelquefois aussi s’étendent jusqu’à l’apophyse orbitaire externe du frontal. Ils sont plus développés chez l’hommeque chez la femme , et on ajoute chez le vieillard que chez l’adulte ; ce qui demande à être vérifié. Sur 13 hommes de 31 à 78 ans, M. Parchappe a trouvé pour moyenne, 10 millimètres ou 7 lignes; pour extrêmes, 1 1 et 23 millimètres. Or, pour 7 individus au-dessous

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de 50 ans, je Irouve en moyenne 17 millimètres, et 15 seulement pour les six sujets plus âgés. Sur cinq femmes, l’épaisseur variait de 10 à 10; moyenne, 13 millimètres. Enfin, dans la région mastoïdienne, l’épaisseur est plus grande encore ; entre les deux tables se trouvent les cellules matoïdiennes qui communiquent avec l’oreille interne , et sur lesquelles nous reviendrons en parlant de l’appareil de l’audition.

On voit par là combien l’épaisseur de la voûte crânienne diffère suivant les sujets, suivant les régions et dans les divers points d’un même os. La meilleure preuve de la difficulté d’établir ici des données précises, c’est que M. Gerdy annonce qu’au niveau des sutures, l’épaisseur augmente, tandis que M. Velpeau soutient qu’elle diminue. Chez certains sujets en effet, le sinus longitudinal supérieur marque son passage par une gouttière qui suit la suture sagittale, et les os sont amincis d’autant ; chez d’autres, la gouttière s’écarte en dehors ou n’existe pas , et réellement les os sont plus épais. Le seul malheur des deux assertions opposées de MM. Gerdy et Velpeau; est d’être exclusives. Enfin, certains sujets ont les os du crâne très minces, et sont par là même très-exposés aux fractures , comme Bennati en a offert un déplorable exemple; d’autres les ont trèsépais, et je possède un crâne dont les pariétaux ont jusqu’à 9 lignes d’épaisseur. On a constaté que les a'iénés ont en général les os du crâne épaissis.

De cette incertitude sur l’épaisseur des os , résulte pour le chirurgien qui pratique le trépan, la nécessité d’aller à tâtons , en retirant la scie de temps à autre et sondant les divers points de la rainure circulaire qu’elle creuse sur l’os, pour savoir s’il est traversé de quelque côté plutôt que des autres, et à quelle distance probable on est de la dure-mère. On avait défendu d’appliquer celte opération au niveau des sinus frontaux, surtout à cause de l’écartement inégal des deux tables osseuses , qui laisserait pénétrer la scie beaucoup plus tôt dans le point où il serait moindre. Mais on saurait au besoin éluder cette difficulté en sciant la table externe avec une couronne plus large, et l’interne avec une couronne plus petite. On avait encore établi comme contreindication au trépan la présence des sutures et des sinus de la dure-mère; doctrine qui sera examinée dans un instant.

Les sutures du crâne ont été indiquées, ainsi que leur trajet. On signale partout , d’après Hippocrate, le danger de les prendre pour des fractures, lorsqu’on a dénudé les os du crâne ; erreur qui serait surtout facile à commettre vers la partie antérieure de la fosse temporale , où les sutures sont très-multipliées. Dis notions anatomiques précises ia préviendront presque toujours ; cependant certaines anomalies réclament une assez grande attention pour ne pas s’y tromper. Tel était le cas d’un ecclésiastique qui avait fait une chute sur l’occiput ; des incisions fi-enl découvrir une division transversale de l’occipital , tl

deux consultants voulaient trépaner , lorsque Nou velle s’y opposa , alléguant qu’il y avait là un os wormien. Le blessé guérit sans trépan et par reconnaissance légua, six ans plus tarJ, son crâne à Nouvelle. C’était en effet un os wormien, occupant la place de l'angle supérieur de l’occipital , à peu près triangulaire, et ayant 22 lignes dans un sens sur 18 dans l’autre. Saucerolte le gardait dans sa collection (1).

' La disposition des sutures semble avoir été calculée pour résister de la manière la plus favorable à tous les chocs extérieurs. La voûte proprement dite, par exemple , résiste à la manière des voûtes architecturales. Celles-ci , par leur propre poids ou par les niasses qu’elles supportent, tendent à déjeler en dehors les murs ou les piliers qui les soutiennent ; on oppo e à cet effort les murs-boutants et les arcs-boutants. Le crâne présente des appuis analogues.

Un choc tombant d’aplomb sur le sommet de la tête, tend à enfoncer en dedans la suture sagittale , ou ce qui est la même chose, le bord supérieur de chaque pariétal ; ce qui ne peut se faire que le bord inférieur des pariétaux ne soit écarté et déjeté en dehors. Or , c’est à cet écartement que s’opposent les temporaux ; et la forme écailleuse de la suture , dont le biseau temporal s’applique de dehors en dedans sur le biseau pariétal, est ainsi expliquée. Les temporaux font ici la fonction de véritable murs-boutants, qui retiennent et assujettissent les pariétaux. Les grandes ailes du sphénoïde qui complètent la suture squammeuse, agissent de même que les temporaux, et soutiennent avec eux une partie du choc qui porte sur la suture sagittale.

Un coup porté sur le bas des pariétaux fait tout le contraire; il tend à enfoncer en dedans la partie inférieure de ces os et à déjeter en dehors leur partie supérieure. Ni la suture squammeuse, ni la sagittale ne sauraient s’y opposer ; la nature y a pourvu par un autre artifice. Le bord supérieur du frontal appuie d’ordinaire sur les pariétaux par sa table externe ; mais sur ses parties latérales la forme de la suture change ; c’est la table interne du frontal qui déborde l’autre et sur laquelle appuie la table externe des pariétaux; en sorte qu’un pariétal poussé en dedans par un coup donné à sa partie inférieure, est retenu par cette saillie de la table interne du frontal' (2).

Telle est la théorie développée par Hunauld ; et en effet, en quelque point que l’on heurte ou que l’on comprime le crâne, on trouve les sutures tellement disposées, qu’elles résistent soit -à l’enfoncement direct, soit à l’écartement. Aussi je ne dirai pas, avec quelques auteurs, que leur disjonction est impossible; mais elle me paraît impossible sans fracture concomitante, et jusqu’à présent les observations recueillies sont unanimes sur ce point.

(1) Saucerottc, Mélanges de chirurgie, t. II, p. 262.

(2) Hunauld, Sur les os du crâne de l'homme ; Acad, des sciences, année 1730.

Mais il manque évidemment quelque chose à la théorie de Hunauld ; car si l’on voit bien comment les pariétaux sont soutenus par le temporal, il a oublié de dire ce qui souüenl le temporal lui-même. Selon M. Velpeau, Béclard comparait la résistance du crâne à celle d’une sphère ; comparaison qui a aussi quelques faits en sa faveur. En effet, l’effort transmis sur le temporal se communique par le rocher à la partie postérieure du corps du sphénoïde, qui est aussi l'aboutissant de la portion du choc ressenti èt transmis par l’occipital ; et en forçant un peu les analogies, c’est sur le sphénoïde encore que le frontal prend un point d’appui. Ainsi, un coup reçu sur le vertex devra transmettre le contre-coup aux rochers et à la partie postérieure du corps du sphénoïde ; et c’est de cette manière et dans cet endroit que s’opèrent la plupart des fractures par contre-coup de la base du crâne. Mais cette théorie n’explique pas encore comment les temporaux résistent à l’effort des pariétaux pour les rejeter en dehors : ils font office de murs-boulants ; mais qui soutient ces murs-houtants? Hunauld n’a pas poussé assez loin ses observations; il aurait vu qu’il y a de chaque côté un véritable arc-boutant, constitué par l’arcade zygomatique, et soutenu par les os maxillaires supérieurs ; une partie du choc porté sur la voûte crânienne est donc transmis à ceux-ci, mais sans pouvoir en aucune manière nuire à leur harmonie ; en effet, ce choc leur arrivant par l’arcade zygomatique, tend à les porter l’un contre l’autre plutôt qu’à les séparer. En conséquence, le crâne isolé représente pour la résistance une sphère, mais fort irrégulière et peu solide par les côtés; tandis que les os de la face forment au-dessous comme une autre moitié de sphère qui reçoit la première, et renforce et soutient ses parties les p'us faibles. On peut ajouter que la partie antérieure du crâne, trop faiblement liée au sphénoïde, prend aussi de plus solides points d’appui sur l’appareil de ton.forcement de la face.

Les os du crâne ne sont pas simplement juxtaposés, comme on le pensait autrefois; Hunauld a montré le premier que toutes les sutures sont occupées par une membrane intimement adhérente aux os, et qu’il regardait comme formée de deux lames. Ferrein,qui l’a étudiée depuis, a constaté qu’il n’existe entre les os du crâne, comme entre tous ceux de la face, que des cloisons fibreuses qu’il considère comme un véritable périoste, parce qu’elles en sont des prolongements et qu’elles participent de sa nature, de sa

(1) Hunauld, Mèm. cité. — Ferrein, Sur les mouvements de la mâchoire inférieure; Acad, des sciences, 1744.

(2) Bromfield, considérant que la partie postérieure de la suture squammeuse est presque toujours ouverte (suides têtes sèches, cela est vrai), pensa qu’une incision pratiquée sur ce point établirait une libre issue aux humeurs contenues dans la membrane qui recouvre le cerveau et aussi dans celle du cervelet. Ainsi, dans la goutte sereine,

1 epilepsie, les accidents qui suivent les commotions cérc-

composition et de ses usages. Il n’y a d’autres exceptions, à part les osselets de l’ouïe, que pour la jonction du sphénoïde avec l’occipital ; en examinant ces deux os avant que l’ossification ait fait beaucoup de progrès, on découvre que leurs* portions voisines se développent dans un seul et même cartilage, qui peu à peu diminue, se réduit à une simple lame, et entre 50 et 40 ans finit par s’ossifier, et par souder en un os unique ce que la plupart des anatomistes considèrent comme deux os séparés (1).

C’est cette membrane qui, adhérant au périoste d’une part, de l’autre à la dure-mère, rend leur séparation un peu plus difficile, et avait fait établir ce précepte suranné et à peu près rejeté de nos jours, de ne pas trépaner sur les sutures. Mais la continuité qu’elle établit entre les os montre d’une autre part, que les sutures ne sont pas enlr’ouverles sur le vivant comme sur une tête macérée ; et toute la théorie établie à cet égard par Bromfield et adoptée par Cirillo doit tomber dans l’oubli (2).

J’ai dit que les os de la voûte du crâne sont composés de deux lames de substance compacte , appelées table externe e\. table' interne , séparées par une couche de tissu spongieux , appelée diploé. En enlevant avec un ciseau et un maillet la table externe , on met à nu des canaux assez volumineux dans lesquels sont contenues des veines osseuses. La présence de ces veines explique comment , à travers une fissure ou une fracture du crâne , il peut s'écouler du sang à l’extérieur, sans qu’il y ait décollement de la dure-mère et hémorragie à l’intérieur.

Les os du crâne ont donc en eux-mêmes des vaisseaux de retour ; mais d’où leur vient le sang artériel ? Question assez impôt tante à examiner. Ils sont bien revêtus à l’extérieur par du périoste ; mais ce périoste n’a pas plus d’influence sur leur nutrition que n’en a le périoste des os longs, et même il ne paraît pas jouir de la propriété d’accroître ou de reproduire les os qu’il recouvre. A l’intérieur ils sont doublés par la dure-mère , membrane fibreuse très-dense, qui leur est à peine adhérente , si ce n’est au niveau des sutures, et par laquelle passent cependant toutes les artères qui peuvent porter la vie aux os. Plus on réfléchit à ces dispositions, plus on incline à regarder la dure-mère comme l'analogue, pour les os du crâne, de la membrane médullaire des os longs. Que le crâne soit mis à nu par une plaie , les pansements convenables amèneront le développement de bourgeons charnus, presque sans aucune exfoliation. Au

braies, il dit avoir retiré de ces incisions de constants succès ; it raconte même que, pour s'assurer si le mieux résultait ou non de l’ouverture, il essaya de la boucher avec de la charpie sèche sur un épileptique : les attaques qui avaient été suspendues revinrent plus fréquentes que jamais. Cirillo a appliqué cette méthode au traitement des migraines syphilitiques et des ophlhalmies rebelles ; mais il préfère la cautérisation à l’incision. C’est un exutoire, et rien de plus. — Voyez Cirillo, Traité complet des mal. syphilitiques, trail. franc., p. 286.

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contraire, que la dure-mère soit séparée des os par une collection sanguine ou purulente, l’os sera fréquemment frappé de mort dans (ouïe son épaisseur; le périoste se décolle dans une étendue égale à celle de la dénudation intérieure, et les parties molles traduisent à l’extérieur tout ce désordre par un empâtement limité (1). Cela est loin d’arriver dans tous les cas; mais toujours est-il que l’os dont la dure-mère est séparée est privé dans ce point de la plupart de ses vaisseaux ; et comme, si l’on y applique le trépan, on lui ôte également ceux qu’il recevait du périoste , Abernethy pense que l’os ne fournira pas de sang durant sa section ou du moins n’en fournira que trèspeu ; et à ce signe il a pu diagnostiquer plusieurs fois la présence et l’étendue du décollement de la duremère (2). Malgré cette imposante autorité, je regarde celle donnée comme extrêmement incertaine. Dans certains points où les deux tables se touchent, le diploé manque presque complètement ; la section de la scie fournit une sciure à peine rougeâtre ; au contraire , là où elle tombera sur des canaux veineux, il y aura un notable écoulement de sang , en dépit de la rupture des petits vaisseaux de la dure-mère. Il n’en serait pas de même si l’os s'était nécrosé à la suite du décollement de cette membrane; alors la sécheresse et la coloration terne et jaunâtre de la sciure indiqueraient à la fois et la nécrose et le décollement.

De ce qui vient d’être dit touchant les fonctions du périoste et de la dure-mère, il résulte qu’une perte de substance aux os du crâne ne peut pas être réparée, et que les fractures ne se réunissent guère qu’au moyen de la lymphe coagulable sécrétée par le tissu osseux même. C’est en effet ce qui a lieu ; et dans quelques cas mentionnés par M. Larrey, de végétations osseuses développées à la face interne du crâne par suite du travail de consolidation, la dure-mère était simplement repoussée par ces végétations et n’entrait pour rien dans leur production. J’ai vu, dans la collection de M. Larrey, un cas de fracture avec enfoncement de l’apophyse orbitaire externe ; la soudure s’est faite entre les surfaces osseuses correspondantes, mais les portions enfoncées n'ont point pris part au cal, et leur table interne, tapissée patla dure-mère, a gardé ses saillies et ses dépressions, et n’a été ie siège d’aucun dépôt de matière coagulable, d’aucun phénomène de réparation.

Quand il y a déperdition de substance , suite du trépan ou d’exfraction d’esquilles, l’ouverture ne se rétrécit que par ie bourgeonnement de la circonférence osseuse, et par le rétrécissement, la concentration de la portion du crâne où existe l’ouverture. Aussi l’occlusion demande-t-elle pour être complète six, huit ou dix mois, ou même deux, trois et six

(1) Reynaud, De l'inflamm. du tissu mèd. des os longs.

(2) y ogez le Dicl. de Sam. Cooper, trad. franc., t. Il, p. 505.

années ; encore M. Larrey ne i’a jamais vue se faire complètement quand la perte de substance dépassait 2 ou 3 centimètres. Faget et Morand avaient déjà montré à l’Académie de chirurgie, des crânes de personnes qui avaient été guéries du trépan longtemps avant leur mort. Les couronnes n’étaient bouchées qu’en partie par une reproduction osseuse , et au centre restait un petit trou occupé par une substance plus tendre et sans doute fibreuse. Un âge avancé relarde encore ou empêche même cette cicatrisation (3).

Si les réparations osseuses ont tant de peine à se faire h la voûte crânienne, où le sang abonde, on peut prévoir qu’à la base et sur tout dans les parlies les plus compacles, comme au rocher, elles seront plus difficiles encore. Celte vue me paraît neuve; je ne sache du reste personne qui se soit occupé de cette question. J’ai recherché dans les auteurs les faits de fractures de la base du crâne; ils sont rares, du moins ceux où les malades ont survécu, et je n’en pourrai citer que deux. L’un appartient à Duvernev; le malade étant mort trois mois après l’accident , on trouva une fracture qui , commençant au-devant de l’apophyse mastoïde , traversait les deux rocher s et la selle du sphénoïde. L’écartement était d’environ une ligne ; la nature paraissait n’avoir fait aucun effort pour en procurer la réunion. L’autre fait est dû à Mauran : la fracture avait séparé une portion du rocher, un abcès s’était développé à l’entour, et le malade succomba au bout de trois ans (4).