OCULAIRE
avant ou la membrane hyaloïde et le crystallin en arrière.
L’humeur aqueuse qui remplit les 'chambres est sécrétée, suivant les uns, par une membrane séreuse qui tapisse la face postérieure de la cornée et la face antérieure de l’iris sans pénétrer jusqu’à la chambre postérieure ; d’autres nient l’existence de cette membrane, et ne s’accordent pas sur les sources de la sécrétion. Ce qui importe au chirurgien c’est que celte humeur écoulée se reproduit avec une grande célérité ; souvent en 24 heures la plaie de la cornée se ferme , et les chambres de l’œil sont distendues comme auparavant. ,
4° De l’iris.
L’iris est une membrane circulaire, aplatie, tendue verticalement entre la chambre antérieure et la postérieure , et percée à sa partie moyenne d’une ouverture qu’on appelle la pupille ou prunelle. Je dis dans sa partie moyenne; il faut observer pourtant que la pupille a son centre plus rapproché de l’extrémité interne du diamètre transversal de la cornée et de l’iris que de l’externe. Petit lui a trouvé sur le cadavre de 1 ligne et demie de diamètre jusqu'à 5 lignes ; le plus souvent 2 lignes et demie; les jeunes gens l’ont plus dilatée que les vieillards. Par sa circonférence l’iris est attaché au cercle ciliaire, lequel adhère lui-même à la choroïde et à la sclérotique immédiatement derrière les insertions de la cornée transparente ; et elle paraît aussi se continuer par sa face postérieure avec la choroïde. Mais ces adhérences sont faciles à rompre : ce qui a conduit Assalini, et Scarpa après lui, à tenter le décollement de la circonférence de l’iris pour pratiquer une pupille artificielle.
On connaît les diverses couleurs que présente la face antérieure de l’iris ; la postérieure est couverte d’un enduit noir très-épais, qui lui a fait donner le nom d’uvée.
L’iris est composé de deux lames qu’on peut isoler vers sa grande circonférence, mais qui sont intimement confondues près de la pupille. On y distingue deux mouvements très-remarquables : l’un par lequel la membrane s’allonge et la pupille se rétrécit; il est produit spécialement par une vive lumière ; l’autre tout opposé qui raccourcit la membrane et dilate la pupille : celui-ci a lieu dans l’obscurité, et la belladone a aussi la puissance de le produire. L’art a dû tirer parti de ces phénomènes. Au milieu d’une opération de cataracte , Briol vit le crystallin, qu’il voulait abaisser, passer dans la chambre antérieure. Il fil fermer les volets de l’appartement, et parvint à faire repasser la lentille à travers la pupille ainsi dilatée. Dupuytren ne réussit pas moins bien dans un cas semblable à l’aide de l’extrait de Belladone (2).
(2) Dict. de mêd. en 25 vol., art. Cataracte , t. Yi, p. 270.
On a imaginé diverses théories pour se rendre compte des mouvements de l’iris; celle qui jouit de plus de faveur est peut-être celle qui est le moins d’accord avec les faits. Elle a été ressuscitée par M. Maunoir, de Genève, qui dit avoir reconnu dans l'iris un muscle circulaire et un muscle rayonné ; et ce prétendu muscle rayonné aurait l’étrange propriété de se contracter en l’absence de tout excitant, comme dans l’obscurité, ou même sous une influence stupéfiante, celle de la belladone. Plusieurs auteurs ont nié ces fibres ; et regardant l’iris comme un pr olongement de la choroïde, formé comme celle-ci de Vaisseaux multipliés, ils l’ont rangé par mi les tissus érectiles; ce qui explique assez bien son allongement quand elle est excitée, son r elâchement dans lesconditions contraires. Une autre théorie tout aussi ingénieuse, bien que moins connue, est celle de Demours, qui admet des fibres charnues circulaires dont la contraction rétrécit la pupille, et des fibres rayonnées purement élastiques qui suffisent pour l’élargir quand le muscle constricteur est relâché (I).
M. Faure, adoptant celle manière de voir, en avait tiré une déduction ingénieuse ; c’est que dans le cas où, la pupille naturelle existant , mais ne pouvant servir à cause d’un albugo, on en aurait ouvert une artificielle par la simple incision, il ne faudrait pas laisser le malade dans une trop grande obscurité; autrement la pupille naturelle venant à se dilater, l’oblitération de l’autre en serait la suite inévitable (2). Mais les faits pratiques sont peu d’accord avec ces prévisions ; si les fibres radiées possédaient cette rétractihlé ou celte contractilité qu’on leur attribue, leur' section en travers suffirait pour donner naissance à une ouverture impossible à fermer ; tandis que le plus souvent celle section ne produit aucun écartement de la plaie. Quelle que soit la théorie que l’on adopte à cet égard, on ne saurait compter avec certitude ni sur le décollement, ni sur l’incision simple ou compliquée pour obtenir une pupille permanente ; et la méthode la plus rationnelle est sans contredit l’excision. Peut-être aussi la contractilité de l’iris n’existe-l-elle que dans l’étal tout à fait normal de cette membrane ; en sorte qu’une oblitération trèsancienne finirait par affaiblir ou même abolir par l’inaction celle propriété ; et qu’elle serait bien sûrement détruite par une inflammation chronique de la membrane et par des adhérences qui Puniraient à la capsule crystalline.
L’iris ne se tend, ou en d'autres termes, la pupille ne se rétrécit que sous l’intluence de deux causes : l’iiiflammalionelune vive lumière. Quant à l'inflammation, elle donne à la pupille contractée diverses formes, dit-on, suivant le caractère qu’elle affecte;
(1) Demours, Dissertât, sur la mécanique des mouve-
ments de la prunelle; dans les Mém. des savants étrangers, t. 11, p. 587. '
(2) Faure, Observations sur l’iris, les pupilles artificielles, etc.
ainsi dans l’iritis scrophuleuse, la pupille est rapprochée du hord supérieur delà cornée sans rien perdre de sa rondeur; dans la syphilitique, elle est ovalaire, dirigée en haut et en dedans, un peu pointue dans sa partie supérieure interne; dans la rhumatismale, elle devient perpendiculairement ovalaire, et présente au contraire un ovale transversal dans l'inflammation arthritique (ô). Certes j’ai suffisamment fait voir la préférence que j’accorde dans tous les cas aux faits pratiques sur b s déductions de pure anatomie; toutefois je ne saurais me défendre ici d’un léger doute sur la valeur de ces observations, en réfléchissant d’une part que les dissections les plus minutieuses ne découvrent point dans l’iris d’éléments capables par leur inflammation spéciale de lui donner constamment telle ou telle forme ; et d'autre part, que de semblables différences admises naguère encore dans d’autres régions pour les inflammations vénériennes, par exemple, n’ont pas pu soutenir l’épreuve d’une investigation clinique rigoureuse.
A part ces deux causes irritantes , aucune autre n’a de pouvoir sur celle membrane. Le contact des instruments la laisse dans un relâchement complet; aussi, quand la cornée divisée a laissé échapper l’humeur aqueuse, l’iris Hotte au hasard dans la chambre antérieure et s’offre de lui-même au tranchant de l’instrument , ou bien après l’opération s’engage et fait hernie à travers la plaie de la cornée. Si dans ces cas sa laxilé est un danger déplus, dans d’autres c’est une circonstance heureuse dont Laugenbeck a tiré parti de plus d’une manière. Ainsi pour assurer le succès de la pupille artificielle par décollement, il ne craint pas d’attirer la portion d’iris décollée, à l’aide d’un petit crochet , à travers l’élroi e ouverture de la cornée, et de l’y engager de manière à ce qu’elle ne puisse se retirer. Elle y contracte des adhérences solides, et la pupille est indestructible. Un autre procédé plus ingénieux encore s applique aux cas où l’iris est à l’état normal , mais où la cornée est opaque au centre. Laugenbeck fait alors une petite incision à la cornée très-près de la sclérotique, va saisir avec son crochet le bord pupillaire de l’iris , et l’engage entre les lèvres de la plaie de manière à attirer la pupille naturelle au niveau de la portion de cornée demeurée transparente.
Dans ces diverses operations, on voit le chirurgien piquer, inciser, tirailler l'iris, sans produire ces accidents nerveux, ces vomissements attribués à la lésion de l’iris dans l’opération de la cataracte. Cette lésion si redoutée n’a pas ta gravité qu’on lui croyait ; sur 21 opérations dans lesquelles l'iris a été blessé, 15 ont réussi, proportion même plus forte que celle des succès ordinaires (4). En général, l’iris blessé est
(3) Bichel , Propos, générales sur l'ophthalmologie, etc.
( 4 ) Maunoir, Estai sur la cataracte, dans les Mém. de la soc. d'observation, analysé dans la Presse médic.,
», 1er, p. 2.
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fort peu sensible; ce que démonlrent encore les applications de nilrale d’argent employées pour détruire sa procidence à travers la cornée. Les deux inconvénients des blessures de l'ir is sont : au moment même une effusion de sang dans les chambres de Pœil , qui cache au chir urgien tous les objets ; plus tard une inflammation quia besoin d’être énergiquement combattue. Les auteurs ont souvent cherché pourquoi certaines opérations de pupille artificielle par la simple incision ont réussi, tandis que d’autres ont échoué ; j’ai déjà signalé comme cause d’insuccès le défaut de rétraction de l’iris au moment de l’opération même. Mais en supposant (pie la rétraction ait eu lieu, qui ne voit que l’inflammation, dans un tissu aussi vasculaire, va le gonfler et mettre les bords rie la plaie en contact ? En vain Ch. Bell a proposé, pour maintenir la pupille artificielle dilatée, de recourir à la belladone ; pour peu que la phlogose soit intense, la belladone échouera complètement; et c’est encore ici le traitement médical qui peut seul assurer le succès du traitement chirurgical.
5e Du cristallin.
Le crystallin est un corps transparent de forme lenticulaire, placé derrière la chambre postérieure et l’iris, à une ligne et demie environ de la cornée. Son axe, comme celui de la pupille, est un peu rapproché du nez. Ses dimensions el sa forme varient un peu selon les individus, et quelquefois dans les deux yeux d’un individu même. Ainsi, sur 24 sujets de 1 2 à 65 ans. Petit a trouvé la largeur du crystallin variant de 3 lignes £ à 4 lignes et demie; son axe ou épaisseur de 1 ligne §■ à 2 lignes -J; sa pesanteur de 3 grains à 5 grains et demi ; mais ce dernier poids ne se rencontrait que sur un seul individu, et aucun des autres crystallins ne dépassait 4 grains et demi. Nous verrons plus tard que la pesanteur du crystallin ne dépend pas seulement de sa grosseur, mais encore de sa fermeté.
La face antérieure du crystallin est en général plus aplatie que sa face postérieure. Sur les 24 sujets en question, 2 seulement avaient le crystallin également bombé sur ses deux faces; chez un seul, le crystallin d'un côté était plus bombé en avant qu’en arrière ; l’autre œil l’avait plus bombé en arrière qu’en avant. Chez tous les autres sujets, la convexité antérieure appartenait ù une sphère dont le diamètre variait de 5 lignes et demie à 12 lignes; la postérieure à une sphère de 4 lignes et demie à 8 lignes. On voit que ces différences offrent beau jeu aux physiologistes pour expliquer les variétés de la vision.
Chez deux individus, Petit compara les deux crystallins ensemble; ils ne se ressemblaient ni pour la largeur, ni pour l’épaisseur, ni pour le poids, ni enfin pour le degré de leurs convexités antérieures et postérieures, .l’aurai plus tard occasion de revenir sur les modifications apportées par les divers âges.
Le crystallin paraît formé de trois couches concentriques. La plus superficielle est presque liquide; on dit même qu’il est baigné dans un liquide qui a reçu le nom A' humeur de Morgagni; mais ce liquide est en fort petite quantité chez l’homme, où il équivaut à peine à un demi-grain. La seconde couche est molle , collante, et s’écrase sous le doigt, on la nomme couche corticale ; le centre plus dur représente une boule de gomme et porte le nom de noyau. Par l’ébullition ou l’immersion dans un acide étendu, on démontre un bien plus grand nombre de couches , el chacune paraît composée de fibres radiées ; mais le phénomène le plus impôt tant est la séparation du crystallin en trois, quatre , et même un plus grand nombre de segments triangulaires, ayant leur sommet au centre de la lentille. Les interstices de ces fragments sont quelquefois seuls frappés d’opacité sur le vivant ; de là les cataractes étoilées à trois ou à un plus grand nombre de branches.
Le crystallin est renfermé dans une capsule propre, extrêmement fine chez l’homme, où Petit la compare 5 une toile d’araignée ; un peu plus épaisse néanmoins dans sa portion antérieure que dans la postérieure; ce qui fait que le crystallin, lorsqu’il y est renfermé, paraît moins transparent en avant qu’en arrière. La capsule crystalline est libre en avant, où elle est humectée par l'humeur aqueuse; par sa portion postérieure elle adhère à la membrane hyaloïde, mais légèrement, el une faible traction suffit pour les séparer; ses plus fortes attaches sont à sa circonférence, où elle est fixée d’une part aux procès ciliaires par une foule de filaments très-fins èt fasciculés, et où d’autre part elle est continue avec l’hyaloïde, eu sorte qu’il faut se servir d’un scalpel pour les séparer nettement. Aussi faut-il s’attendre à des difficultés quelquefois assez grandes pour l’extraction de la cataracte capsulaire, ou pour rabaissement du cryslallin en masse; el le plus ordinairement, lorsqu’on extrait le crystallin, il est nécessaire de lui ouvrir une issue en fendant la partie antérieure de la capsule. Une fois ouverte, au contraire, le crystallin s’en échappe avec une gr ande facilité, et pour ainsi dire par la seule tonicité des membranes de l’œil.
Quelle est la nature de cette capsule? Elle a certainement peu d’analogues dans l’économie. La cornée et la membrane hyaloïde trempées dans l’eau bouillante, dans les acides, y perdent leur transparence; la crystalline y garde la sienne. L’acide nitrique seul la rend opaque ; encore le plus souvent il ne parvient qu’à la dissoudre. Diverses solutions salines ^ telles que celle de sublimé, enlèvent au crystallin sa transparence , sans agir de la même manière sur la capsule, en sorte qu’il est facile d’obtenir sur le cadavre des cataractes lenticulaires artificielles, mais non des cataractes capsulaires. Durant la vie la capsule oppose la même résistance aux agents capables de l’épaissir ; Petit l’a toujours trouvée transparente, même dans les sujets qui avaient le crystallin
cataracté; une fois il y a rencontré une tache blanche, ronde, d’une ligne de diamètre, mais qu'il a pu enlever en frollanl sa face interne; ce n’éiaient que des particules du cryslallin devenues b'anches et opaques, et qui étaient restées adhérentes à la capsule. J’ai eu occasion de noter, à propos de l’arachnoïde, que celte membrane extrêmement mince et pellucide ne devenait pas véritablement opaque ; mais que son opacité provenait d’une couche de lymphe appliquée sur elle ; n’en serait-il pas de même pour la capsule crystalline, et les cataractes capsulaires attribuées à l’épaississement de cette membrane, ne seraientelles pas dues uniquement à une couche de matière sécrétée appliquée à.sa face interne? A la vérité on lit dans Tenon l’observation d’une cataracte capsulaire extraite de l’œil, qui était molle, blanche, épaisse et spongieuse, et qui mise dans l’alcool, s’y racornit comme un parchemin (1). Mais cette description fort grossière ne suffit |)as pour prouver que la membrane était elle-même épaissie; et c’est un point de pathologie qui me paraît demander de nouvelles recherches. Je regarde également comme trèsprobable que ces flocons blanchâtres qui flottent quelquefois dans l’œil après l’opération de la cataracte, et qu’on désigne sous le nom d 'accompagnements, ne sont que des flocons de lymphe épaissie, et non, comme le croyait Tenon, des lambeaux détachés de la capsule; il serait à peine possible, soit en abaissant soit en expulsant le cryslallin, de réduire la capsule en lambeaux complètement détachés.
Je ne veux point cependant assimiler complètement la capsule crystalline à l’arachnoïde. Elle reçoit des vaisseaux qui viennent du corps ciliaire, selon Petit, qui n’en a vu qu’à la portion antérieure ; selon Meckel, l’artère centrale de la rétine en enverrait à la portion postérieure; mais ceux-ci sont toujours moins prononcés, aussi l’opacité est-elle assez commune à la portion antérieure, tandis qu’il est fort rare de la trouver limitée à la portion postérieure. Enfin elle est en général facile à rompre ; dès qu’on a pratiqué au centre de sa portion antérieure une petite ouverture, la moindre pression suffit pour la fendre jusqu’à sa circonférence ; c’est sur ce phénomène que sont basés la plupart des procédés d’extraction de la cataracte, dans lesquels on se contente de faire à la capsule une incision assurément trop petite pour laisser passer le cryslallin, si elle ne s’agrandissait pas. Dans quelques cas, elle est assez fragile pour se rompre même sans avoir été divisée ; dans d’autres au contraire, elle résiste; et si l’on comprime l’œil, on la fait sortir avec le cryslallin, ou même on lie réussit qu’à expulser une portion du corps vitré, la cataracte demeurant en place. Je pense par cette raison que l’incision de la capsule doit faire un temps essentiel dans toute opération d’extraction.
(1) Tenon, Mémoires et observations sur l'anatomie, etc., p. 48.
Quels sont maintenant les rapports du cryslallin avec sa capsule? Le cryslallin est-il, comme le veulent Young et M. Dugès, un organe vivant, pourvu de vaisseaux et de nerfs, et même de fibres contractiles; ou bien n’est-ce qu’un produit rie sécrétion fournie par la capsule? La dernière opinion est la p'us généralement admise, et elle est étayée par deux ordres de faits ; ries expériences sur les animaux et des observations sur l’homme même. D’une part, M. Cocteau a enlevé le cryslallin sans détruire sa capsule, sur trois lapins, deux chats et un chien, et la lentille s’est reproduite ; d’autre part, on sait parfaitement que le cryslallin sorti de sa capsule et en contact avec les humeurs de l’œil, est assez promptement absorbé; et VV. Sœmmering ayant eu occasion d’examiner, trois ans après l’opération, un cryslallin abaissé, le trouva encore enveloppé de sa capsule: il n’avait point diminué de volume. Ce fait est d'autant plus remarquable que l’autre cryslallin, abaissé à peu près à la même époque, mais sorti de sa capsule, avait été complètement absorbé (2).
En pressant ces faits et s’éclairant à leur lumière, on en fait sortir des déductions aussi intéressantes pour la pathologie que pour la médecine opératoire. Le cryslallin étant une sécrétion, son opacité ne peut provenir que d’une affection de l'organe sécréteur ; et dès lors se conçoit la possibilité d’arrêter et de dissiper par un traitement convenable les cataractes commençantes. Cette affection est-elle, comme le veut M. Campaignac, une hydropisie , dans laquelle le liquide devient floconneux et se dessèche à la surface du cryslallin? Mais alors l'œil deviendrait plus volumineux, et ce signe important n’a été jusqu’ici noté par personne. La nature d une affection ne pouvant se présumer que par analogie, l’opacité de la sécrétion crystalline me parait se rapprocher beaucoup de l’opacité des sécrétions arachnoïdienne , pleurale, etc.; elle serait donc due à une inflammation. Du reste, il parait constaté que dans la plupart des cas, l’opacité commence par les couches extérieures (3).
11 résulte également de tout ceci, que si l’on déprime le cryslallin avec sa capsule, on ne peut guère espérer son absorption ; et il restera constamment au fond de l’œil comme un corps étranger , susceptible de se déplacer dans de violentes secousses, et cause permanente d’irritation. Mais ce n’est pas là peut-être le plus grave inconvénient de l’opération ainsi faite. Dans le plus grand nombre des cas, la capsule crystalline conserve ses adhérences, et ne peut être déplacée définitivement que toutes ces adhérences ne soient rompues ; or qui peut se flatter
(2) Voyez Arcliiy. gén, de méd., t. VU, p. 311. — W. Sœmmering, Observ. sur les changements que l'ccil éprouve apres t' opérât, delà cataracte par abaissement ; Journ. hebd., t. 1er, p. 59,
(ô) Campaignac, Trop, sur la cataracte, thèse inaug. Paris, 1829, n« 286.
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de remplir parfaitement ce but indispensable? En méditant sur ces idées, j’en vins naturellement à penser que la réascension si fréquente du cryslallin, tenait à ce qu’il n’était point sorli de sa capsule, et que l’aiguille n’avait pas complètement détruit ses moyens d’attaches. Je compulsai les observateurs pour vérifier ma conjecture, et dans presque tous les cas je la trouvai justifiée. W. Sœmmering rapporte dans son mémoire quatre cas d’abaissement ; dans (rois cas, le cryslallin ne remonta point ; l’autopsie prouva qu’il avait été extrait de sa capsule. Dans le quatrième, il remonta une première fois; on le réabaissa trois mois après, et néanmoins il en resta toujours un segment visible derrière la pupille. A la dissection, on trouva que la capsule avait été abaissée avec lui. Marc Antoine Petit recommande d’abaisser autant que possible le cryslallin sans ouvrir la capsule; et sur 17 observalions qu'il rapporte , on voit que dans cinq cas le cryslallin remonta , soit durant l’opération même, soit deux ou trois jours ou même un mois après ; et l’auteur ajoute que chez deux autres malades, il a vu le crystallin remonter après une année, et ne laisser qu’une portion de vue si faible, qu’une autre opération devenait nécessaire (1). Mais le fait le plus remarquable que je connaisse en ce genre, est dû à Janin. Un vieillard fut opéré avccsuccès ; il jouit de la vue un an eniier, après quoi s’étant baissé pour relever son mouchoir , le crystallin remonta subitement. Abaissé de nouveau , il remonta deux autres fois en 18 mois , et fut réabaissé avec le même succès. Enfin six ans après la dernière opération, le sujet fit une chute de cheval dans laquelle sa tête porta contre terre ; le crystallin remonta une quatrième fois, et du même coup passa dans la chambre antérieure. Janin en fil l’extraction ; la capsule était intacte, seulement un peu ridée, et la cataracte avaitmoinsdevolumequelescataractesordinaires (2). Ainsi près de neuf années n’avaient pas suffi pour en déterminer l’absorption.
Enfin, lorsque les attaches de la capsule résistent davantage , on. a vu la capsule se rompre, et le crystallin passer dans la chambre antérieure; plus fréquemment, la force qu'on est obligé d’employer, attendu la continuité des procès ciliaires avec l’iris, agit aussi sur celle membrane , et la tiraille de manière qu'on a cru quelquefois avoir affaire à des adhérences de la capsule à l'uvée. Ces tiraillements ne se font point sans douleur. M. A. Petit raconte qu’il a plusieurs fois opéré la cataracte d’un côté par extraction, de l’autre par abaissement, et que la dernière méthode a constamment été plus douloureuse, et n’a jamais obtenu des succès aussi complets que la première, Ajoutez le désordre qui peut s’en suivre, et vous aurez des motifs plus que suffisants pour admettre en règle générale que, dans l’abaissement de la cataracte, il faut , comme dans l’extraction , eoin-
(1) M. A. Petit., Collection d'obs, cliniques , p. 85.
(2) Janin, ouv. cité , p. 266.
mencer par ouvrir la capsule. Maintenant , en quel point doit êlre faite celte ouverture ? Les uns indiquent la portion antérieure, ce qui ne détruit nullement les adhérences qui s'opposent à l’abaissement du crystallin. Dès 1707, dit-on , Fezzein avait conseillé d’inciser la capsule à sa partie postérieure et inférieure; Petit, qu’il ne faut pas confondre avec M. A. Petit, a revendiqué la priorité d’invention de celte méthode; et enfin G. Pellier, grand partisan de l’extraction, comme on sait, ayant expérimenté ce procédé d’abaissement dans sa pratique, en obtint, dit-il, des succès auxquels il ne s’attendait pas : il a été au devant de toutes les objections, dont la principale est la crainte d’une cataracte membraneuse consécutive ; et il déclare n’avoir jamais vu arriver cet accident non plus qu’aucun autre (5). La théorie et l’expérience se réunissent donc en faveur de ce procédé.
6° De la choroïde.
La choroïde, membrane vasculeuse, revèlue d’une couche épaisse de pigmenlum, s’applique exactement à la face interne de la sclérotique , à laquelle elle est unie par un tissu cellulaire raie et par les vaisseaux et les nerfs ciliaires. Elle s’arrête donc à la circonférence de la cornée, où elle se continue avec la face postérieure de l’iris, et où elle adhère au cercle ciliaire.
Dans sa partie postérieure, la choroïde représente une simple membrane, percée seulement pour le passage du nerf optique ; mais en avant, elle paraît former ù sa face interne une soixantaine de replis qui se portent vers la circonférence du cryslallin , et grossissant à mesure qu’ils s’en rapprochent, figurent assez exactement une fleur radiée; ce sont les procès ciliaires. It est important pour l’opérateur de savoir au moins approximativement le point précis où commencent ces procès ciliaires; selon Petit, ce serait entre deux et trois lignes en arrière de la circonférence de la cornée.
La choroïde est essentiellement vascu’euse, composée de veinules et d’artérioles disposées en tourbillons; mais les artères ciliaires courtes paraissent exclusivement destinées h la choroïde ; et , selon M. Ribes, la partie la plus antérieure des procès ciliaires ne recevrait point d’artérioles et serait totalement remplie par les injections veineuses , en sorte qu’elle se rapprocherait des tissus caverneux et érectiles.
7 0 De la rétine.
La rétine est la membrane nerveuse de l’œil, la terminaison du nerf optique, l’organe immédiat de la vision; elle tapisse eu arrière toute la face interne de
(5) G. Pellier; Cours d'opérations sur les yeux , t, 1er,
la choroïde jusqu’aux procès ciliaires. Quelques anatomistes préiendent qu’elle se prolonge jusqu’au cryslallin ; mais je ne l’ai jamais vue aller au delà des limites que je viens d’indiquer , et cette étendue suffit assurément pour sa fonction physiologique.
La rétine ne présente aucun point d’adhérence ni avec la choroïde , par sa face externe , ni avec l’hyaloïde par sa face externe. Jacob a décrit une membrane séreuse qui la séparerait de la choroïde, et qui serait le siège d’une sorte d’hydropisie dans l’affection connue sous le nom de Staphylôme postérieur de l'œil. M. Cruveilhier n’a pu démontrer anatomiquement cette membrane, que j’ai aussi cherchée en vain.
La rétine adhère fortement en arrière à la sclérotique, au lieu d'entrée du nerf optique. En avant, M. Cruveilhier professe qu’elle adhère assez fortement 5 1a circonférence des procès ciliaires, mais qu’on peut toutefois l’en détacher sans rupture. Elle se trouve donc là à deux ou trois lignes au plus en arrière de la cornée, à trois ou quatre lignes de la pupille, en sorte que, entre elle et cetle ouverture, il y a à peine l'espace juste pour loger la cataracte abaissée, et qu’en refoulant un peu vivement le crystallin , il est à craindre de décoller la rétine. On n’a pas encore examiné, sur le cadavre, les effets immédiats de l’abaissement de la cataracte; il y a des expériences intéressantes à faire sur ce point.
8° Du corps vitré.
Le corps vitré est une masse molle , transparente , occupant toute la cavité du globe oculaire derrière le cryslallin. Il se compose de l’humeur vitrée, plus dense que l’humeur aqueuse, mais beaucoup m dns que le cr yslallin, et de la membrane hyaloïde; celleci, excessivement mince , renferme l’humeur vil rée dans une raultilude de cellules qui , selon l’opinion générale, communiqueraient toutes les unes avec les autres. M. Cruveilhier objecte qu’il a vu plusieurs fois l’œil ne point se vider dans des extradions de cataractes avec issue d’une certaine quantité d’humeur vitrée ; toutefois, il pense que le rapprochement des lèvres de l’incision a pu aussi bien empêcher l’écoulement du liquide. La question semble donc irrésolue, et cependant elle l’est réellement pour les chirurgiens, et tous les procédés de scléroticotomie ne sont fondés en réalité que sur la conviction que ces cellules sont indépendantes ; et j’a joute qu’elle devrait l’être aussi pour les anatomistes.
L’opinion générale est fondée sur l’écoulement lent, mais continu, de l’humeur vitrée par l'ouverture d’une seule de ses cellules. Le fait est vrai, mais la cause en est tout autre, comme le prouvent les expériences suivantes. Enlevez le corps vitré, essuyezleavec un linge, vous verrez bientôt le liquide transsuder à l’extérieur, sans qu’il y ait eu rupture, et peu à peu ses cellules s’affaisseront jusqu’à ce qu’elles soient totalement vides. Il y a plus , sur un œil frais ,
enlevez la cornée sans intéresser ni l’iris ni le cryslallin; il suffira de six heures pour que toute l’humeur vitrée ait transsudé à travers la capsule crystalline; et, pour dernière preuve que les cellules sont bien intactes , mettez cet œil vide dans l’eau, en trois heures l’endosmose les aura déjà à moitié remplies (1).
Janin,à qui sont dues ces expériences, en a fait d’autres pour reconnaître la figure de ces cellules, soit en les injectant d’air, soit en les congelant. La forme et la grandeur des glaçons varient ; il en est de ronds, d’ovales, de triangulaires, etc. ;mais, dans tous les cas, il est aisé de les extraire avec une épingle sans entamer les cellules voisines.
Le corps vitré ne paraît adhérer aux autres parties de l’œil qu’en avant, savoir, à la capsule crystalline et aux parois ciliaires. M. J. Cloquet a décrit un canal qui le parcourrait et conduirait au cryslallin son artère nourricière. M. Cruveilhier n’a pu voir ce canal. Janin admet aussi des vaisseaux blancs trèsténus, allant de la rétine à la membrane hyaloïde ; leur existence ne paraît pas avoir été vérifiée.
9° De la membrane albuginée.
Cette membrane, décrite pour la première fois par Tenon (2), ne se voit bien qu’en disséquant l’œil par sa face postérieure, et enlevant à la fois le tissu adipeux, les muscles, les vaisseaux et les nerfs de l’orbile. On voit alors distinctement autour de la sclérotique une enveloppe membraneuse b'anche, élastique, s’arrêtant en arrière au nerf optique, avec le névrilemme duquel elle semble se continuer; en avant , elle va jusqu’à la cornée, mais elle se replie alors à la face interne de la conjonctive oculaire, et envoie de chaque côté une espèce d’aile ligamenteuse qui attache le globe de l’œil au petit et au grand angle de l’orbite ; là elle se confond avec le ligament palpébral et avec le périosle.
Sur la sclérotique, elle est très-mobile , et une couche de tissu cellulaire séreux sépare ces deux membranes. Dans les points d’insertion des tendons au globe de 1 œil, elle n’est point interrompue , mais se replie autour de ces tendons , de manière à leur former une sorte de fourreau fibreux qui dégénère en li-sti cellulaire sur les fibres charnues.
Cette membrane constitue donc une nouvelle couche à traverser pour pénétrer dans l’œil par la sclérotique; et dans le plérygion très-ancien, elle explique comment , après avoir enlevé une première couche de vaisseaux avec un pli de la conjonctive, on trouve quelquefois une’ seconde couche à enlever avant d’arriver à la sclérotique. Ne serait-elle pas le siège spécial de l'ophthalmie rhumatismale ou arlbri-
(1) Janin, ouv. cilé, p. 70.
(2) Tenon, Sur une nouvelle tunique de l'œil ouv. cité,
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tique ? L’analogie et l’observation clinique permettraient du moins de le présumer.
10° De la conjonctive.
La conjonctive recouvre la face interne dps paupières dont elle est séparée par le ligament palpébral, et la face externe de l’œil dont elle est séparée par la membrane alhuginée. A l’angle interne elle'se continue avec la peau, sans s’enfoncer sous la paupière comme elle fait à l’angle externe; aussi cette disposition oblige presque nécessair ement à fendre la commissure externe des paupières jusqu’au bord de l’orbite, lorsqu’on veut pratiquer l’extirpation de l’œil.
La conjonctive recouvre-t-elle la cornée! 11 faut bien reconnaître qu’à l’état normal cela n’est pas. On a argué de l’état pathologique dans lequel on voit des vaisseaux qui paraisse nt appartenir à la conjonctive, se continuel' manife stement avec des vaisseaux développés sur la cornée. Mais avec celte manière de raisonner, on irait beaucoup plus loin ; car ces vaisseaux sont souvent aussi continus avec ceux de l’atbuginée, et on n’oserait pourtant avancer que l’albuginée recouvre le cryslal de la cornée.
11° Des vaisseaux et des nerfs de l'œil.
Tous les vaisseaux de l’œil viennent de l’artère oplithal mique et retournent à la veine du même nom. Le globe oculaire proprement dit, a trois sortes d’artères: 1» l’artère centrale de la rétine qui se place au centre du nerf optique, pénètre avec lui dans l’œil et se distribue à la rétine après avoir fourni l’artère centrale du crystallin ; 2° les ciliaires courtes au nombre de 50 ou 40, presque capillaires, et qui vont à la choroïde ; 5° les ciliaires longues destinées à l’iris, au nombre de deux , une interne, l’autre externe; elles traversent la sclérotique près du nerf optique, et marchent entre la sclérotique et la choroïde au niveau des extrémités du diamètre transversal de l’œil; première raison pour piquer la sclérotique audessus ou au-dtssous de ce diamètre dans l’abaissement de la cataracte. Arrivées au cercle ciliaire, elles se bifurquent pour s’anastomoser entre elles et former le grand cercle artériel de l’iris, que l’on’ risque spécialement de blesser en pratiquant une pupille artificielle par décollement.
La conjonctive et la portion antérieure de l’albuginée et de la sclérotique reçoivent leurs vaisseauxdu même tronc. Suivant M. Velpeau, les artères dites palpébrales se perdent presque entièrement dans les bulles ciliaires et dans les couches qui séparent les cartilages tarses de l’épiderme ; les glandes de Méibomius et la portion conjonctivale du bord libre des paupières, reçoivent leurs vaisseaux de l’artère nasale et surtout de la lacrymale; la conjonctive lient les siens des artères musculaires, de même que les couches plus profondes jusqu’à la sclérotique. Le réseau de la conjonctive se compose de ramuscules tortueux,
arborescents, fréquemment anastomosés entre eux, et de plus en plus fixes à mesure qu’on se rapproche de la cornée ou du bord adhérent du tarse. Pour la sclérotique, M. Velpeau distingue deux sortes de rameaux; les uns destinés à un tissu lamelleux, dense et serré, qui n’est évidemment que la membrane albuginée, les autres à la sclérotique même. Ils forment, suivant le même auteur, un plan fort irrégulier, à ramifications rares, indépendant de celui de la conjonctive ; toutefois près de la cornée, ces ramuscules finissent par s’anastomoser avec ceux de la conjonctive en dehors et ceux de l’iris en dedans.
Telles sont les données fournies par les injections cadavériques; elles ne s’accordent pas tout à fait avec celles que fournit l’observation des diverses espèces d’ophlhalmies : en sorte qu’on peut douter si chaque inflammation spéciale affecte des vaisseaux préexistants ou en développe de nouveaux dans les membranes qu’elle affecte. Ainsi V oplithal mie catarrhale, qui siège dans la conjonctive, y détermine une injection rouge-pâle jaunâtre, très-discrète, cessant à quelque distance de la cornée par une terminaison très-fine. Dans Vophthalmie scrophuleuse, l’injection de la conjonctive est peu étendue; les vaisseaux sont parallèles entre eux, réunis en faisceaux, ayant un bout délié dirigé vers les paupières, le plus souvent vers les commissures; tandis que l’autre bout plus gros, comme renflé, se termine brusquement au bord de la cornée. La membrane albuginée offre tout au plus quelques vaisseaux trèspàles, ayant la même direction que ceux de la conjonctive. C’est cette membrane qui paraît être le siège primitif et principal de Vophthalmie rhumatismale (1) ; son injection est alors composée de vaisseaux très-fins de couleur carmin pâle, commençant au point de jonction avec la cornée, se terminant en dehors à une ligue de distance, tous parallèles entre eux, très-droits et ne se joignant par aucune anastomose. Quand la conjonctive participe à l’affection, elle présente aussi des vaisseaux développés près de la cornée, ayant la même direction que ceux de la couche profonde, et n’en différant que par leur couleur plus foncée, d’un rouge cinabre un peu jaunâtre ; par leur diamètre plus grand, leur marche plus flexueuse et leur plus grande longueur; ces anastomoses y sont rares, et ont toujours lieu sous des angles très-aigus. Vophthalmie arthritique produit sur ces deux membranes une injection analogue ; mais les vaisseaux sont moins parallèles, plus entortillés, d’un diamètre plus large, en partie dilatés, et laissent
(1) J’emprunte ces détails sur les injections ophlhalmiques à l’excellente thèse de M. Siebel, déjà précédemment citée ; je dois avertir cependant qu’il écrit partout la sclérotique là où j’ai mis la membrane albuyinée. Comme il ne distingue pas cette membrane de la scléro" tique, et qu’il n’a précisé le siège des injections que par l’inspection clinique et non par la dissection, je pense qu’il a fait confusion, et que la membrane albuginée est réellement le siège des injections sous-conjonctivales.
entre eux et la cornée tm cercle étroit d’un blanc bleuâtre, au bord externe duquel ils s'arrêtent. Enfin l’ ophtlialmie traumatique offre à son début une injection presque exclusivement limitée à l’albuginée, et presque toute semblable à l’injection rhumatismale ; seulement les vaisseaux sont plus fins et réunis par de peliles anastomoses transversales.
Il y a bien encore d’autres formes d’injections; mais celles-ci sont les principales et suffisent certainement pour notre but. En rendant un plein hommage â la patiente investigation des observateurs qui ont tracé ces moyens de diagnostic différentiel, et reconnaissant à leurs travaux une incontestable valeur, je ne voudrais pas affirmer pourtant que toutes ces injections soient aussi différentes en raison de la nature del’affeclion, plutôt qu’en raison de l’époque et de l’intensité de la maladie. Il y a ici beaucoup à vérifier.
Les nerfs de l’œil sont, 1° le nerf optique , dont j’ai mentionné les variétés d’origine, en parlant des nerfs en général. Ce nerf préside essentiellement à la vision ; il jouit donc, ainsi que la rétine, d’une sensibilité spéciale pour la lumière, et reste insensible aux autres excitants. Ainsi, on peut piquer la rétine sans causer d’accidents, et on la met à l’air dans l’excision de la cornée sans que l'opération ait pour cela des suites plus graves. 2° Les nerfs ciliaires, nés la plupart du ganglion ophlhalmique, lequel est formé par la rencontre d’une branche du nerf moteur commun et d’une autre du nerf nasal ; ils semblent, d’après celte double origine, devoir être sensitifs et moteurs à la fois. 11 s'y joint quelques filets du nerf nasal, qui ont la même disposition, en sorte qu’ils sont au nombre de douze à seize lorsqu’ils traversent la sclérotique. Ils marchent d’arrière en avant entre la sclérotique et la choroïde, parallèlement les uns aux attires, jusque près d’un cercie ciliaire. Selon Petit, il y a un de tes nerfs que l’on court risque de piquer dans l’opération de la cataracie, lorsque l’on plonge l’aiguille dans le cercle horizontal de l’œil, et c’est à celle lésion qu’il attribue les nausées et même les vomissements qui surviennent quelquefois. Ce nerf se trouve le plus souvent dans ce cercle, quelquefois un peu au-dessus, rarement au-dessous. En conséquence, Petit veut que l’on pique environ un quart de ligne au-dessous du niveau du cercle horizontal, ou en d’autres termes du diamètre transverse, et ce conseil a été généralement adopté.
Voyons maintenant, toutes ces données étant connues, à quelle distance de la cornée l’aiguille doit être plongée de préférence. Fabrice d’Aquapendente la portail à une ligne, Antoine â deux lignes, Brisseau ù quatre lignes; d’autres à deux et demie, trois, trois et demie, et jusqu’à quatre lignes et demie.
Si l’on perce l’œil à une ligne de la cornée, pour arriver au erystallin, on a à traverser la conjonctive, l’albuginée, la sclérotique, les procès ciliaires et le corps vitré ; c’est en ce point que l’on rencontre le plus de vaisseaux.
A deux lignes, on traverse la conjonctive, l’albu* ginée, la sclérotique, l’extrémité des procès ciliaires et le corps vitré.
A trois lignes, la conjonctive, l’albuginée, quelquefois le tendon aplati du droit externe, la sclérotique, la choroïde, la rétine et le corps vitré.
A quatre lignes, les mêmes parties, et toujours le tendon du droit externe.
D’autres considérations, tirées de la facilité ou de la difficulté d’agir sur le erystallin, ont porté Petit à rejeter la première distance, comme celle qui est la moins favorable ; les trois autres lui paraissent à peu près égales; mais il rejette la distance de trois et de quatre lignes, non pas, comme on pourrait le penser, à cause de la lésion de la rétine, mais de peur de la piqûre du tendon. Nous apprécions aujourd’hui à leur juste valeur les dangers fort exagérés de cette piqûre, et celle de la rétine nous paraît beaucoup plus grave. Mais comme la rétine s’avance à peu près au même niveau que ce tendon, la conclusion reste la même ; et, en définitive, le meilleur endroit pour plonger l’aiguille est à deux lignes ou tout au plus deux lignes et demie de la cornée, et un quart de ligne au-dessous du diamètre transversal.
§ III. de l’orbite.
1° Squelette de l'orbite.
L’orbite est une cavité osseuse de forme irrégulièrement conique, ayant son sommet en arrière, sa base largement ouverte en avant, et quatre parois réunies par des angles arrondis.
La base de l’orbite est pour l’ordinaire plus large que haute; son diamètre transversal dirigé un peu obliquement en dehors a de 16 à 18 lignes chez l’adulte ; le diamètre vertical offre une ou deux lignes de moins; dans quelques cas assez rares il est égal au premier, et la base de l’orbite parait alors presque ronde. Chez les enfants, ces deux diamètres n’ont guère qu’une à deux lignes de moins que chez les adultes. Tels sont les résultats obtenus par M. Vésigné de la mensuration de plus de cent têtes. Si la largeur de l’orbite semble offrir des différences beaucoup plus fortes sur des tètes fraîches, cela tient en général à l’embonpoint du sujet.
Si le tissu adipeux est abondant, l’œil sera à fleur de tête, sans que l’orbite en soit plus étroit ; les sujets émaciés ont au contraire les yeux enfoncés dans l’orbile, sans que les dimensions réelles de celle cavité augmentent ou diminuent. Le volume différent du globe oculaire peut aussi contribuer à ces fausses apparences; de même que le développement des sinus frontaux et la largeur plus ou moins grande de la racine du nez (I).
En général le bord supérieur de l’orbite déborde
(1) Vésign é, Essai sur la fistule lacrymale, thèse inaug. Paris, 1821, no 202,
APPAREIL OCULAIRE
sensiblement le bord inférieur , de même que le bord interne va beaucoup plus loin en avant que le bord externe. La base de l’orbite paraît donc obliquement coupée non-seulement de dedans en dehors et d’avant en arriére, mais encore de haut en bas. D’un autre côté le sommet de l’orbite étant très-rapproché de la paroi supérieure, mais surtout de la paroi interne, il en résulte que la direction générale ou l’axe de cette cavité est inclinée d’arrière en avant , de haut en bas et de dedans en dehors.
Les yeux n’affectent pas la même direction; ils regardent directement en avant dans l’état de repos, et non pas même parallèlement , mais en s’inclinant plus ou moins l’un vers l’autre ; de là deux conséquences : d’abord qu’ils sont beaucoup plus rapprochés delà paroi interne de l’orbite que de l’externe; ensuite ils sont parfaitement recouverts et protégés par les parois supérieure et interne de l’orbite; mais des côtés externe et inférieur ils sont plus à découvert; on peut, en portant le doigt sur l’angle orbitaire externe, appuyer sur l’extrémité du diamètre transversal du globe oculaire, et c’est dans ce sens qu'un coup violent porté sur l’œil a eu quelquefois pour efFet de le jeter en partie ou en totalité hors de l’orbite.
La paroi supérieure ou la voûte de l’orbite est formée en avant par le frontal, en arrière par la petite aile du sphénoïde ; celle-ci est percée par le trou optique que traverse le nerf du même nom ; et il est facile de comprendre qu’un coup violent porté sur le bord orbitaire supérieur communiquant une forte commotion à toute cette paroi , le nerf optique en reçoit sa part et Se trouve par suite plus ou moins paralysé. Telle est à mon sens la véritable théorie de l’amaurose succédant à un choc sur la région sourcilière.
Cette paroi est presque plane en dedans; au contraire en dehors et ai avant elle présente une assez forte concavité qui loge la glande lacrymale ; circonstance essentielle à se rappeler dans l’extirpation de celle glande , et que l’on fixerait mieux dans l’esprit si l’on donnait à celte concavité le nom de fosse lacrymale. Enfin la voûte orbitaire est très-mince et supporte le lobe antérieur du cerveau ; aussi un instrument poussé avec quelque force dans sa .direction la fracture très-facilement et pénètre directement dans le crâne. Son peu d’épaisseur fait encore que le cautère actuel pourrait y être appliqué sans danger.
La paroi inférieure constituée en dedans et en avant par l’os maxillaire, en dehors par l’os malaire, tout à fait en arrière par le palatin, est plane, oblique de haut en bas et d’arrière en avant ; creusée dans ses deux tiers postérieurs par la gouttière sousorbitaire, qu’occupent le nerf, l’artère et la veine du même nom. Elle est aussi mince que la supérieure, et forme le plafond du sinus maxillaire, dans lequel un instrument poussé avec force|par cette voie pourrait très-bien pénétrer .
La paroi externe, formée par l’os malaire en avant, en arrière par la grande aile du sphénoïde, répond en dehors à la fosse temporale, et est la plus solide de toutes. Elle est fort oblique d’avant en arrière et de dehors en dedans ; et comme elle est plus rapprochée que les autres du fond de l’orbite , elle offre donc le chemin le plus court et le mieux disposé pour l’instrument qui voudrait pénétrer derrière le globe oculaire et diviser ses nerfs et ses muscles à leur origine. Elle est séparée de la voûte en arrière par ia fente sphénoïdale, par laquelle un instrument piquant arriverait dans la fosse moyenne du crâna et léserait le lobe moyen du cerveau. Elle est séparée de la paroi inférieure, en arrière également, par la fente sphéno-maxillaire qui fait communiquer l’orbite avec la fosse zygomatique. Un instrument qui s’engagerait à travers cette fente, principalement à sa partie la plus profonde , courrait risque de blesser l’artère maxillaire interne el le nerf maxillaire inférieur.
Enfin la paroi interne , tout à fait plane, et dirigée directement d’avant en arrière, est constituée en avant par l’os unguis, plus loin par Téthinoïde, et tout ù fait en arrière par une petite portion du sphénoïde; elle répond à la partie supérieure des fosses nasales. Ses angles d’union avec les faces supérieure et inférieure n’offrent rien à noter, si ce n’est en haut les deux pelits trous orbitaires internes. Celte paroi est de toutes la plus mince, et la plus exposée à être blessée au moindre effort. C’est pour cela qu’on recommande dans l’extirpation de l’œil de l’allonger avec le bistouri, bien qu’alors l’instrument arrive presque parallèlement sur l’origine des muscles à diviser. Comme la lésion de cette paroi, dans une opération chirurgicale, serait le résultat d’une maladresse facile à éviter, et comme d’ailleurs elle serait sans importance, je préférerais, au moins pour l’œil gauche, pénétrer le long de la paroi externe ; et même pour l’œil droit, en se plaçant derrière le malade ; mais on peut aussi bien attaquer l’œil par la paroi supérieure , comme faisait Dupuytrcn, et l’on risque même moins d’atteindre le releveur de la paupière utile à conserver lorsqu’on veut placer un œil d’émail.
Toute la surface osseuse de l’orbite est tapissée par le périoste, continu en avant d’une part avec le périoste du crâne et de la face, d’autre part avec le ligament palpébral ; et enfin avec la portion de la membrane albuginée qui double la conjonctive oculaire. Il en résulte que l’orbite se trouve fermé en avant par cette membrane, et que ses diverses affections ne peuvent se répandre à l’extérieur à moins de l’avoir dilatée ou perforée.
2° Parties molles de l'orbite. Anatomie des plans.
Je suivrai la marche de M. Blandin, et j’examinerai successivement les couches à partir des parois orbitaires jusque vers le globe de l’œil considère
comme centre de la région ; puis les couches qui se présentent directement d’avant en arrière.
1° A partir delà paroi supérieure on trouve: 1° immédiatement sous le périoste, le muscle grand oblique en dedans; au milieu les vaisseaux et les nerfs sus-orbitaires , appliqués sur le releveur de la paupière supérieure; en dehors et en avant la glande lacrymale; 2° une seconde couche est formée, audessous du releveur seulement, par le muscle droit supérieur; 5° au-dessous de cette seconde couche, et sur les côtés au-dessous de la première, une masse de tissu adipeux ; en dedans et en avant , le tendon réfléchi du grand oblique ; 4° l’œil et le nerf optique.
2° A partir de la paroi externe : 1° une couche de tissu adipeux beaucoup plus épaisse en avant qu’en arrière; 2° le muscle droit externe ; 5° du (issu adipeux ; 4° l’œil et le nerf optique.
5° A partir de la paroi externe : 1° une légère couche de tissu adipeux en avant ; 2° le droit externe; 3° du tissu adipeux ; 4° l’œil et le nerf optique.
4° A partir de la paroi inférieure : 1° une couche de tissu adipeux plus épaisse en avant qu’en arrière; en dedans l’origine du petit oblique ; 2° le droit inférieur; 3° le petit oblique; 4° du tissu adipeux; 5° l’œil et le nerf optique.
5° Enfin A'avant en arrière : 1° les paupières et la conjonctive ; 2° le ligament palpébral et la membrane albuginée ; 3° l’œil au centre; à son pourtour les attaches des muscles droits, en haut et en dehors la glande lacrymale; en haut et eri dedans la poulie et le tendon du grand oblique ; en bas et en dedans l’origine du petit oblique ; le reste de l’espace compris entre les parties et l’orbite est occupé par du tissu adipeux.
On voit donc que le tissu adipeux se trouve disposé en deux masses, coniques à base antérieure ; la première enveloppe en avant l’œil et tous ses muscles, mais ne se prolonge en arrière que sous les muscles droit externe et droit inférieur, ou dans les intervalles des autres ; la seconde est recouverte par les quatre muscles droits, et remplit l’espace conique qu’ils laissent entre eux et le nerf optique.
Les artères viennent toutes de l’ophthalmique, branche de la carotide interne qui pénètre du crâne dans l’orbite par le trou optique. Les veines aboutissent toutes également à la veine ophlhalmique , qui sort de l’orbite par la partie interne de la fente sphénoïdale et se rend au sinus caverneux.
Les nerfs sont en grand nombre; à part le nerf optique déjà indiqué , et le sous-orbitaire qui longe la paroi inférieure et ne fait que traverser l’orbite, il possède en propre : 1° la 3e paire pour tous les muscles de l’orbite, à l’exception du droit externe et du grand oblique ; 2° la 4° paire pour le grand oblique; 3U la branche ophlhalmique de la 5e paire, qui fournit le nerf lacrymal, le nerf frontal et le nerf nasal; 4U la C° paire pour le droit externe; 3° le ganglion ophlhalmique pour le globe de l’œil. Les
quatre premiers troncs nerveux pénètrent tous par la fente sphénoïdale.
3° Considérations spéciales.
Tout ce qui a rapport aux os qui composent l’orbite a été indiqué précédemment. J’ajouterai seulement que le périoste y adhère fort peu , et en est aisément détaché avec le manche d’un scalpel; celte disposition servirait merveilleusement l’opérateur qui voudrait diviser ou réséquer les nerfs sus et sous-orbitaires plus haut qu’à leur émersion des trous qui portent leurs noms, et met ainsi sur la voie de deux nouveaux procédés en médecine opératoire. Nous verrons aussi plus tard qu’elle peut conduire à une modification assez heureuse du procédé de résection de l’os maxillaire adopté par RI. Gensoul.
Le tissu adipeux de l’orbite étant très-mou et trèsvasculaire , l’inflammation s’y termine fréquemment par suppuration. On conçoit d’ailleurs, par la foi nie conique de l’orbite, que tout gonflement aigu ou chronique de ses parties molles, de même que toute tumeur qui s’y développe, doit chasser l’œil en avant et produire une procidence qu’il ne faut pas confondre avec l’hydrophlhalmie. Enfin, les communications directes du tissu cellulaire et adipeux de l’orbite avec les fosses temporale et zigomatique par la fente sphéno-maxillaire, avec le crâne par la fente sphénoïdale, expliquent comment le pus fuse quelquefois, et comment les dégénérescences pénètrent de l’une à l’autre de ces régions.
Le seul tronc artériel est l’ophthalmique , assez difficile à lier au fond de l’orbite après l’extirpation de l’œil. Assez ordinairement , l’hémorragie qui en provient s’arrête d’elle-même ; s’il en était autrement et qu’on ne pût saisir l’artère , il ne faudrait pas recourir à la cautérisation , à raison du voisinage du cerveau ; mais la forme de l’orbite est la plus favorable possible à un tamponnement efficace.
On a noté aussi quelques petits ramuscules capillaires pénétrant dans l’orbite par les petits trous de sa paroi externe , et venant de la temporale ; et l’on prétendait expliquer par là le succès de l’artériotomie dans les affections oculaires. Si la théorie était juste, il en résulterait que la compression de l’artère temporale serait aussi utile que sa division , ce que sans doute on n’oserait pas prétendre.
Toutes les veines de l’orbite aboutissent à la veine ophthalmique qui se jette dans le sinus caverneux. Aussi la phlébite orbitaire se propage ordinairement à ce sinus , et l’inverse a lieu quelquefois. RI. Blandin assigne pour symptôme à cette phlébite la tension de la région orbitaire , l’œdème de la conjonctive et l’exophthalmie; toujours , selon la même autorité, elle est promtemenl mortelle.
Les muscles de l’orbite s’insèrent tous en arrière autour du trou optique , à l’exception du petit oblique. Valsalva avait pensé qu’ils formaient autour du nerf optique un anneau complet , et quelques médecins
APPAREIL OCULAIRE
en avaient conclu que certaines amauroses étaient dues à la compression du nerf par la contraction spasmodique de cet anneau musculaire. Mais Portai a fait' voir qu’il y a deux attaches distinctes, l’une pour les muscles droits interne, inférieur et externe, au bord inférieur et postérieur du trou optique; l’autre à sa partie antérieure et supérieure, pour le relevcur de la paupière et le droit supérieur (1).
Leurs attaches à la sclérotique intéressent peu le chirurgien , à l’exception peut-être de celle du droit exlerne que l’on peut piquer dans quelques procédés d’abaissement de la cataracte. Assez souvent on peut reconnaître la terminaison de son tendon à travers la sclérotique et la membrane albnginée; voici d’ailleurs des données assez précises établies par Petit à cet égard : ce tendon est aplati, large de trois lignes à trois lignes et demie, quelquefois de quatre lignes, long de trois jusqu’à quatre lignes ; il s’insère le plus souvent d’une manière oblique à la sclérotique ; les deux bords sont plus éloignés de la cornée que le milieu , et en général le côté inférieur avance un peu plus que le supérieur. La distance de ces bords à la circonférence de la cornée est de quatre lignes à quatre lignes et demie ; la portion moyenne s’en rapproche au moins à trois lignes et demie , quelquefois , mais rarement, jusqu’à deux lignes trois quarts. Nous nous sommes servi de ces données pour indiquer les parlies traversées par l’aiguille , selon le lieu choisi pour la ponction.
Comme le trou optique se trouve environ à trois lignes plus en dedans que l’axe de l’œil , Winslow avait pensé que les muscles droits étaient de longueur inégale. Il fut repris par Lieutaud , qui fit voir qu’ils étaient égaux et formaient par leur réunion un cône droit , dont l’axe passait par le centre de la prunelle. Le fait porte avec lui plus d’une conséquence. La première , c’est que l’œil abandonné a la simple rétraction de ses muscles devrait regarder un peu en dehors, et que l’action de la volonté est nécessaire pour faire converger les deux yeux vers un même objet , c’est-à-dire les faire regarder plus ou moins en dedans. Si l’un de ces muscles est indocile , l’œils’écarte ou en dedans ou en dehors ; l’individu louche. Le meilleur remède contrecelte infirmité est sans conlredit de faire l’éducation spéciale de l’œil rebelle , de l’exercer seul pendant un certain tempsen tenant fermé l’autre , de le soumettre par l’habitude aux ordres de la volonté. Nous savons d’ailleurs que la volonté n '-acquiert tout son pouvoir sur les mouvements de l’œil que par l’habitude; et quand on a opéré de la cataracte un aveugle-né , par exemple , ce n’est pas tout de lui avoir rendu la sensation de la lumière , il faut lui apprendre à diriger convenablement l’organe de ce sens nouveau. Dans les premiers temps , l’aveugle s’en fie davantage au loucher qu’à la vue ; de ces deux sens concourant pour lui au même but, l’un, le toucher, est docile et répond à la volonté ; l’autre , la vue , est
(1) Académie des sciences, partie hislor., année 1770
rebelle encore , et louche , pour ainsi dire ; aussi le frailemehl , fondé sur les mêmes bases, consisle à retenir dans le repos le sens perfeclionné , et à exercer uniquement le sens inculte ; c’est ainsi que Dupuytren faisait marcher dans ses salles les aveugles-nés rendus à la lumière , en leur liant préalablement les mains derrière le dos.
Que si la cécité est venue après l’éducation parfaite des yeux , leurs mouvements sont parfaitement coordonnés et se répondent avec une régularité admirable. On a essayé de profiler de cet accord; pour déterminer les mouvemenls de l’œil sur lequel on opère , on fait en général fermer l’autre; faible ressource, qui n’est pourtant pas entièrement à dédaigner.
Une autre conséquence de l’égalité des muscles droits, c’est que dans l’étal de repos l’œil ne saurait être plus entraîné d’un côté que de l’autre; il doit regarder à peu près directement en avant, ou tout au plus un peu en dehors. Cela suffirait pour faire justice de l’étrange théorie établie par Ch. Bell sur des expériences où l’on ne reconnaît point la sagacité de cet habile physiologiste. Quand on ferme les yeux, selon lui , soit pendant la veille , soit pendant le sommeil , la prunelle se tourne en haut. La plus simple expérience suffit pour démontrer le contraire. Faites fermer doucement les yeux à un sujet sain ; la lumière de la paupière supérieure vous permettra de voir la cornée saillant directement en avant. J’ai fait la même observation sur des personnes endormies , et sur plusieurs apoplectiques (2). Enfin il n’est pas un anatomiste qui ne sache que, sur le cadavre, la pupille nVst point tournée en haut, mais regarde directement en avant.
Les nerfs qui donnent le mouvement à ces muscles sont la troisième, la quatrième et la sixième paires. La quatrième paire se rend uniquement au grand oblique. Ch. Bell a pensé que ce nerf agissait sur son muscle pour le relâcher; idée bizarre et parfaitement en rapport avec la théorie de l’élévation de la pupille, que nous venons de réfuter. La sixième paire est également limitée au droit externe. La troisième paire se rend à tous les autres muscles de l’orbite, etde plus, par le rameau qu’elle envoie au ganglion ophthalmique , elle devrait avoir aussi quelque influence sur les mouvements de la pupille, mais ce point n’est rien moins qu’établi. Ce nerf, selon Ch. Bell, lire son
(2) Je mentionnerai entre autres un individu qui fut apporté au Val-de-Gràce en 1828, frappé d’un coup de sang et ayant complètement perdu connaissance. Les paupières étaient fermées, et l’on voyait d’autant mieux la saillie de la cornée transparente regardant directement en avant, que les yeux étaient agités d’un mouvement lent et régulier qui les portail alternativement en dedans et en dehors. Ce mouvement, que je fis observer à plusieurs de mes collègues, n'était isochrone ni aux battements du cœur ni aux temps de la respiration ; il était un peu plus lent que ceux-ci. Je ne sais encore à quelle cause l’attribuer ; et je n’ai pas eu occasion de l’observer depuis.
origine du faisceau de la moelle destiné aux .mouvements volontaires; et en conséquence l’auteur ajoute que, de tous les nerfs du corps, c’est celui qui est le plus parfaitement et le' plus directement sous l’empire de la volonté. Les chirurgiens seraient trop heureux de pouvoir admettre celte assertion; malheureusement, la mobilité de l’œil dans toutes les opérations qu’on pratique sur cet organe, démontre, en dépit des théories, qu’il est peu de nerfs musculaires qui se soustraient aussi facilement à la volonté même la plus énergique.
A son entrée dans l’orbite , le nerf de la troisième paire se divise en deux branches, dont la supérieure fournil des filets au muscle droit supérieur en même temps qu’au releveur de la paupière ; l’autre branche est destinée au droit interne , au droit inférieur et à l’oblique inférieur. Ces détails peuvent servir à vérifier la valeur de cette assertion de M. Blandin : que le prolapsus de la paupière inférieure est toujours compliqué de la traction de l’œil en dehors , à raison de la disposition anatomique. Si le prolapsus de la paupière est dû à la paralysie du tronc de la troisième paire, le droit externe et l’oblique supérieur seuls gardent leur action; l’œil alors ne sera pas seulement tiré en dehors , mais encore en bas. Si la paralysie n’atteint que la branche supérieure du nerf , l’œil ne sera nullement tourné en dehors , mais il pourrait avoir de la tendance à se renverser en haut , si le grand oblique ne suffisait pas à contrebalancer les muscles droit et oblique inférieurs. Enfin, si la paralysie est bornée au rameau qui se rend au releveur de la paupière , le prolapsus de la paupière ne s’accompagnera d’aucune déviation de l’œil ; et c’est le cas le plus commun dans la pratique. Mais en admettant tous les autres , on voit que le prolapsus de la paupière serait encore loin d’être toujours compliqué de la traction de l’œil en dehors.
L’orbite reçoit encore un certain nombre de filets fournis par la branche ophlhalmique du trifacial, mais ils sont uniquement destinés à la sensibilité. Nous aurons occasion de revenir sur les fonctions de ce nerf dans la région faciale.
