ARTICLE IV
RÉGION FACIALE INFÉRIEURE
' 1° Limites.
Celle région est fort bien limitée supérieurement par l’oreille, l’arcade zygomatique, le rebord inférieur de l’orbite, le nez; en bas par la base de l’os maxillaire inférieur; mais en arrière ses limiies ne sont qu’approxiinativemenl indiquées à l’extérieur par une ligne qui de l’apophyse masloïde viendrait aboutir à l’angle de cet os ; à l'intérieur, ce sont celles de la glande parotide elle-même. On ne trouve dans ces divers points ni les mêmes couches ni la même épaisseur. Ainsi, tantôt les parties molles sont superposées aux os; plus loin elles arrivent sans squelette intermédiaire à la cavité buccale ; ailleurs enfin, outre les parties molles qui recouvrent le squelette, il y en a de cachées profondément sous les os. Aussi est-il nécessaire, au moins pour l’étude des plans, d’établir des subdivisions assez nombreuses. Je distinguerai donc sept régions secondaires ; du reste, en rassemblant les éléments de cette région dispersés par MM. Blandin et Velpeau dans divers chapitres, on y retrouve, à très-peu de chose près, une classification semblable. Ces régions sont :
1° La région labiale, que je décris en premier à raison de sa position centrale , et parce qu’elle est aussi le centre organique de la plupart des autres; elle est limitée en haut par le nez ; en dehors par le sillon naso-labial; en bas par la gouttière mento-labiale; 2° région sous-orbitaire, limitée en dehors par l’insertion du masséler : en bas par une ligne tirée de ce point à la base du nez, et correspondant au cul-de-sac supérieur de la muqueuse buccale ; 3° la région génienne, comprise entre le bord antérieur du masséteret la région labiale d’une part; d’autre part entre le cul-de-sac inférieur delà muqueuse buccale: 4° région sous-maxillaire, comprise entre la précédente et la base de la mâchoire : 3° la région massétérine, limitée en avant par le bord antérieur du muscle masséler, en haut par l’arcade zygomatique, en arrière par le bord postérieur de la mâchoire ; 6° la région parotidienne, resserrée entre la précédente et les limites postérieures de la région faciale; enfin 7° la région ptèrygo-maxillaire ou fosse zygomatique, continue aux deux précédentes, mais profondément cachée sous la branche de l’os maxillaire inférieur.
2° Anatomie des plans.
Région labiale. Elle comprend les deux lèvres, la supérieure complètement revêtue de poils chez l’homme dans sa portion cutanée, l’autre n’en présentant que dans sa fossette centrale. Ces poils rasés, on trouve de dehors en dedans :
1° La peau, dégénérant vers le bord libre en une portion rougeâtre qui n’est ni peau ni muqueuse, et qui semble former un intermédiaire. La peau est
mince et adhère très-fortement aux muscles; en sorte que l’on ne saurait admettre la couche de tissu cellulaire indiquée par M. Velpeau.
2° Le muscle orbiculaire ; et au-dessous de lui, au niveau de l’aile du nez, le myrtiforme; à la circonférence de la région, les dernières fibres des muscles qui se rendent à l’orbiculaire.
3° Une couche de tissu cellulaire lamelleux assez dense, et contenant un grand nombre de glandes folliculeuses. C’est dans cette couche que se trouvent les deux artères coronaires supérieure et inférieure marchant toutes deux à la rencontre de leurs congénères sur la ligne médiane ; la supérieure longe le bord libre de la lèvre correspondante à trois lignes environ de distance, et fournil sur la ligne médiane un rameau considérable qui monte perpendiculairement vers la cloison nasale. L’inférieure ne se rapproche autant du bord libre de sa lèvre que vers la ligne médiane; le reste de son trajet est assez bien traduit par une courbe dont l’extrémité externe tomberait au devant de la partie inférieure du masséler. (Velpeau.)
4° La muqueuse buccale dans presque toute la région ; les os maxillaires sous la partie de la lèvre supérieure la plus rapprochée des narines.
Région sous-orbitaire. Saillante en dehors, où elle repose sur l’os de la pommette ; creuse en dedans, où elle est en rapport avec l’os maxillaire, elle présente :
1° La peau, fine et vasculaire, colorée chez les jeunes gens ;
2° Une couche de tissu adipeux assez mince en général, fort variable toutefois selon les sujets;
3° La partie inférieure du muscle orbiculaire des paupières, formant une première couche musculeuse, séparée de la suivante par une petite quantité de tissu adipeux ;
4° De dedans en dehors, le muscle releveur commun de l’aile du nez et de la lèvre, le releveur propre delà lèvre; un intervalle rempli seulement par de la graisse, puis le petit et le grand zygomatiques;
5° Enfin, dans la fosse canine l’origine du muscle canin ; partout ailleurs une dernière couche de graisse qui sépare la couche précédente du périoste et des os. On voit aussi au haut de la fosse canine le tronc du nerf sous-orbitaire : mais je comprendrai dans une description générale les nerfs et les vaisseaux de toutes les régions secondaires.
Région génienne. Aussi nommée inter-maxillaire, et répondant partout à la muqueuse buccale, elle offre successivement :
1° La peau ;
2° Du tissu graisseux sous-cutané, très-épais en dehors, disparaissant tout-à-fait au voisinage delà région labiale où les extrémités des muscles divergents des lèvres sont immédiatement sous la peau;
5° En haut et en dehors , les muscles petit et grand zygomatiques ; en bas le peaucier et le triangulaire ; entre ces muscles, et près du masséter, un peloton
adipeux spécial qui chez les enfants et les sujets chargés d’embonpoint conslilue la saillie arrondie de la joue , et dont l’absence laisse un creux remarquable chez les personnes maigres ;
4° Une aponévrose mince et en général celluleuse qui recouvre le buccinaleur, et que M. Blandin appelle l’aponévrose génienne;
5" Le muscle buccinaleur;
6° La doublure celluleuse de la muqueuse buccale ;
7° La muqueuse elle-même.
Le conduit deSténon occupe quelques lignes de la partie externe de celle région; mais ses rapports spéciaux seront étudiés plus lard.
Région mento-maxillaire. Recouvrant directement l’os maxillaire inférieur au-dessous de l’insertion de la muqueuse buccale, les rapports de celte région sont fort simples. On y trouve :
1° La peau revêtue de poils épais chez l’homme adulte;
2° Au menton, un tissu musculaire dense, adhérent à la peau , formé par l’entrelacement des fibres des deux carrés et de la houppe du menton , et entremêlé de vésicules adipeuses. Sur les côtés , les couches sont plus nombreuses , bien qu’avec une épaisseur moindre de parties; ce sont , 1° une lame celluleuse formant le premier feuillet du fascia superficialis , et faisant suite à celui du cou ; 2° le peaucier; 5° le second feuillet du fascia ; 4° les muscles carré et triangulaire; 5° une couche mince de tissu cellulaire lamelleux qui les sépare du périoste;
3° Le périoste et l’os.
Dans la portion interne de cette région se trouve le nerf dentaire inférieur, sortant par le trou menlonnier; vers sa limite externe passe le tronc de l’artère faciale.
Région massètérine. Recouverte chez l’homme adulte par les favoris, on peut y distinguer six couches :
1° La peau;
2° Le premier feuillet du fascia superficialis cervical ;
5° Le muscle peaucier;
4° Le feuillet profond du fascia superficialis;
5° Supérieurement, quelques lobules aplatis de la parotide, et lout-à-fait en haut un lobe isolé , décrit par quelques auteurs sous le nom de petite parotide; la surface externe de ces portions glanduleuses est recouverte par une enveloppe fibreuse, souvent difficile à isoler du feuillet profond du fascia ; leur face intime est séparée du masséter par un peu de graisse ;
6° L’aponévrose d’enveloppe du masséter, mince et celluleuse ;
7« Le masséter lui-même, muscle épais, mêlé de fibres tendineuses qui le rendent assez difficile à diviser;
8° Le périoste et l’os inférieurement ; en haut et d’arrière en avant, 1° l'articulation lemporo-maxil-
laire ; 2° l’échancrure sigmoïde, fermée par une lame fibreuse étendue du col de la mâchoire à l’apophyse coronoide, et traversée par les nerfs et les vaisseaux massélérins ; 5° l’apophyse coronoide, dont le sommet est caché par l’arcade zygomatique; 4° enfin, toutà-faiten avant, le masséter est séparé du buccinaleur par une partie du paquet adipeux décrit dans la région de la joue.
Le conduit de Sténon naît dans celte région, qu’il parcourt transversalement à la partie supérieure , entre le fascia superficialis et l’aponévrose du masséler.
Région parotidienne. Cette région a acquis une importance spéciale depuis les travaux des chirurgiens et des anatomistes modernes. Elle est limitée supérieurement par l’apophyse masloïde, le conduit auditif externe et l’articulation temporo-maxillaire; en arrière par le bord antérieur du muscle sternomastoïdien ; en avant, on l’arrête généralement au bord postérieur de l’os maxillaire, mais la parotide empiète en avant sur la région massélérine, comme il a été dit ; et plus profondément, elle se prolonge tout aussi loin sous la branche de la mâchoire. Enfin, en bas, il n’y a pas de limite fixe. M. Blandin a donné comme telle une ligne Urée horizontalement en arrière au niveau de l’angle de la mâchoire ; mais la parotide descend généralement à quelques lignes plus bas.
Celte région est d’abord composée des mêmes couches superficielles que les régions précédentes , savoir:
1° La peau doublée d’une couche adipeuse en général très-mince;
2° Le premier feuillet du fascia superficialis;
3° Le peaucier;
4° Le second feuillet du fascia superficialis renfermant entre ses lames deux ou trois petits ganglions à peine perceptibles dans l’état normal , et les lymphatiques qui en parlent pour se rendreaux ganglions du cou. Ce feuillet se confond pour l'ordinaire avec l’enveloppe fibreuse de la parotide qui est fort mince à la surface de la glande, et va se perdre en arrière dans l’aponévrose du sterno-mastoïdien ;
5° La glande parotide, la plus volumineuse des glandes salivaires; on l’a comparée à une pyramide d’ailleurs fort irrégulière, dont la base ovalaire regarderait en dehors et le sommet en dedans. En haut elle est exactement limitée par l’apophyse masloïde, la portion postérieure de la cavité glénoïde et l’articulation temporo-maxillaire ; en arrière, elle est exactement longée par le muscle sterno-mastoïdien, dont elle est séparée par un tissu fibreux très-dense, qui sert à la fois de gaine d’enveloppe au muscle, et décapsulé à la glande ; en bas, elle descend comme il a été dit, à quelques lignes au-dessous du niveau de l’angle de la mâchoire, et elle est exactement cernée par une capsule fibreuse qui en ce point lui appartient en propre, et la sépare de la région sus-byoï-
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dienne. En avant , elle est moins régulièrement disposée ; elle envoie d’abord sur le masséler des prolongements assez minces , fort adhérenls à leur capsule du côté de la peau, faciles à détacher du muscle par leur face profonde. Elle se resserre ensuite entre le sterno-masloïdien et le bord de l’os maxillaire j mais au-dessous, elle plonge sous cet os et le ptérygoïdien interne qui s’y insère, et se porte en avant à peu près dans la même étendue qu’au-dessus du masséter. Du reste, elle est séparée des muscles ptérygoïdiens par sa capsule, fort dense en cet endroit, et à laquelle elle adhère très-peu. Enfin , en dedans ou par sa face profonde, elle repose sur les organes suivants : l°en arrière, le muscle digastrique, appuyé sur l’apophyse transverse de l’axis qui le soulève; 2° pl usen avant et plus profondément aussi, l’apophyse slyl oïde et les tendons qui s’y attachent ; 5° plus en avant enfin, l’artère carotide interne. Mais il faut se rappeler que la glande est séparée de toutes ces parliespar de fortes aponévroses qui concourentà compléter sa capsule; ainsi, d’abord du digastrique par l’aponévrose d’enveloppe de ce muscle, laquelle ponévrose va se rattacher au-dessus de lui à l’apophyse transversede l’axis; decelte saillie osseuse àl’apophyse styloïde est tendue une lame fibreuse des plus fortes , qui sépare laparotidede la veinejugulaire interne; et del’apophyse styloïde, la capsule également très-forte s’étend en avant sous le ptérygoïdien interne,, en bas va s’insérer à l’angle de la mâchoire, et sépare la glande de l’artère carotide interne, qui en est bien plus éloignée encore inférieurement par les muscles styloïdiens. Je noierai enfin que la carotide interne est séparée à ce niveau de la veine jugulaire interne par une lame fibreuse très-forte, qui descend du bord postérieur du trou carotidien.
Outre ces rapports de voisinage si importants, la parotide est traversée de bas en haut par l’artère carotide externe et la veine jugulaire externe ; ces deux vaisseaux sont plus rapprochés de la face profonde que de la surface de la glande, mais.il est toujours impossible d’enlever celle-ci en totalité sans les léser. La première se divise au haut de cette région, vis-à-vis le col de la mâchoire, en ses deux branches terminales, la temporale superficielle et la maxillaire interne. La veine est formée au même niveau par la réunion des deux veines correspondantes ; mais de plus, dans l’intérieur même de la parotide, elle envoie une branche grosse et courte, qui traverse la capsule en arrière et aboutit à la veine jugulaire interne. On trouve encore dans l’épaisseur de la glande l’origine de l’artère auriculaire postérieure née de la carotide même, et l’artère transverse de la face fournie par la temporale. D’un autre côlé, le nerf facial traverse la glande transversalement , sans parler de quelques autres filets sans impolànce qu’elle reçoit du nerf maxillaire inférieur et du plexus cervical : enfin elle ren. ferme constamment dans son intérieur un ou deux ganglions très-petits.
Région ytèry go-maxillaire ou fosse zygomati-
que. Je comprends sous ce nom toutes les parties molles recouvertes par le squelette de la région massétérine ; savoir, l’arcade zygomatique en haut, et en bas toule la portion de la branche de la mâchoire qu’occupe le muscle masséter ; en sorte que les limites en sont faciles à reconnaître à l’extérieur. Ce n’est pas que derrière le corps de l’os maxillaire il n’y ait aussi des parties molles contiguës à celle-ci; mais elles apparlient à la paroi inférieure de la bouche que nous étudierons plus lard.
Celte région se divise naturellement en deux portions, l’une supérieure, reposant sur un squelette formé par la paroi postérieure du sinus maxillaire , l’apophyse plérygoïde, et la portion la plus profonde de la fosse temporale; l’autre inférieure, où le squelette manque , et qui confine à la paroi latérale de l'isthme du gossier et du pharynx.
Dans la portion supérieure, on trouve d’arrière en avant ou de dehors en dedans : 1° une portion de la parotide, qui s’avance autant sous l’os maxillaire et le ptérygoïdien interne , qu’elle s’avançait à la région massélérine sur l’os et sur le masséter ; mais elle est isolée ici des parties voisines par une enveloppe fibreuse très-dense et très-forte ; 2° les petites glandes molaires placées sous le col de la mâchoire et fort distinctes de la parotide ; 5° la masse du ptérygoïdien interne; 4° un paquet adipeux énorme remplissant tout le fond de la fosse zygomatique , et qui communique en haut avec le tissu adipeux de l’orbite et celui de la fosse temporale ; et au-dessous de tous ces objets , le squelette.
Dans la portion inférieure on voit: en haut la terminaison du ptérygoïdien externe, et au-dessous de lui le ptérygoïdien interne; en bas ce dernier est seul appliqué contre la mâchoire. Au-dessous de cette couche musculeuse, on ne trouve en avant que l’aponévrose commune au buccinateur et au constricteur supérieur dupharynx ; puis la muqueuse buccale avec sa doublure celluleuse ; mais plus en arrière on rencontre une portion de la glande parotide , les muscles qui descendent de l’apophyse styloïde, et au-dessous l’artère carotide interne. La veine jugulaire interne est plus en arrière et n’appartient nullement à cette région. Sous la carotide interne le scalpel rencontre le constricteur pharyngien inférieur, et au même niveau, au lieu de la muqueuse buccale simple , l’amygdale entourée en avant et en arrière par les piliers du voile du palais, et qui indique ainsi à l’intérieur de la bouche le passage de la carotide interne.
Les vaisseaux de cette région sont tous fournis par la maxillaire interne qui, née dans la région précédente , s’enfonce sous le col du condyle de la mâchoire , passe entre les deux muscles ptérygoïdiens, puis remonte entre les deux portions du ptérygoïdien externe, et donne dans ce trajet treize branches, dont les plus notables sont la méningée moyenne et la maxillaire inférieure. Les principaux nerfs appartiennent au maxillaire inférieur de la cinquième paire;
tels sont les temporaux profonds, lemassétérin et les ptérygoïdiens dont le nom indique la terminaison ; le nerf lingual qui passe entre les deux plérygol'Jiens et se rend à la langue ; et le dentaire inférieur qui suit d’abord le même trajet , mais se porte bientôt dans le canal dentaire. En arrière de la région et au-dessous du muscle styloglosse, on trouve encore le nerfglosso-pharyngien qui, à part la langue , dans laquelle il se termine , n’envoie guère de rameaux qu’aux muscles du pharynx.
y aisseaux et nerfs de la région faciale. Je ne décrirai ici que les vaisseaux et les nerfs communs à plusieurs des régions secondaires que nous venons de parcourir; ceux dont il a été question pour chacune de ces régions ne seront rappelés qu’aulant qu’il en sera besoin pour la description générale. Ainsi je ne reviendrai point sur les artères carotides interne et externe , sur la maxillaire interne, non plus que sur Jes veines jugulaires interne et externe , étudiées suffisamment dans les régions parotidienne et ptérygomaxiilaire ; les artères communes aux autres régions sont dansl’ordrede leur importance; 1° la faciale ou maxillaire externe ; 2° la faciale transverse ô° la buccale; 4° la sous-orbitaire ; 5° la mentonnière] C° la massétérine.
Varlère faciale , née de la carotide externe, apparaît à la face vers la base de la mâchoire, au bord interne de l’insertion du muscle masséter, où on peut facilement la sentir et la comprimer. Elle est située dans la lame profonde du fascia, au-dessous du muscle peaucier, et donne d’abord la coronaire labiale inférieure qui passe sous le muscle triangulaire et dont le trajet a été suffisamment décrit. L’artère monte ensuite obliquement et en serpentant vers la commissure labiale, et un peu au-dessus de cette commissure donne la coronaire supérieure, dont les rapports ont été également étudiés. Jusques-là Tarière , lampant dans la lame profonde du fascia superficialis , n’était séparée de la peau que par le peaucièr et le tissu adipeux; elle s’engage alors sous le muscle canin , puis sous les muscles releveurs de l’aile du nez et de la lèvre , et longe ainsi le côté du nez jusqu’au grand angle de l’œil , où elle se termine, soit en s’anastomosant avec le rameau nasal del’ophthalmique ou avec la sous-orbitaire, soit en répandant ses rameaux dans les parliese nvironnantes.
La faciale transverse , née dans l’intérieur de la parotide de l’artère temporale , quelquefois de la carotide même , se porte d’arrière en avant sur le col de l’os maxillaire , passe sur le muscle masséter, recouverte par les prolongements de la parotide , et longe le côté supérieur du conduit de Stonon pour venir se perdre dans la région génienne. Sa grosseur est fort variable ; quelquefois il y en a deux.
L 'artère buccale vient de la maxillaire interne dans la fosse zygomatique; elle descend en avant entre le ptérygoïdien interne et la branche de la mâchoire , arrive ainsi sur le buecinaleur , logée
dans un dédoublement de l’aponévrose génienne , et se distribue â la région du même nom.
La sous-orbitaire est une autre branche de la maxillaire interne ; elle traverse le canal sous orbitaire en compagnie du nerf du même nom, et en sortant du trou sous-orbitaire se distribue immédiatement aux muscles du nez et de la lèvre supérieure.
L 'artère mentonnière , terminaison de la maxillaire inférieure, sort par le trou menlonnier cl va aux muscles de la lèvre inférieure.
Enfin l 'artère massétérine , quatrième branche fournie à la face par le maxillaire interne , passe par l’échancrure sigmoïde pour se rendre dans le muscle masséter ; elle est d’ailleurs fort petite.
Il n’y a à la face qu'une veine pour chaque artère. Elles sont en général insignifiantes ; si Ton en excepte la veine faciale , qui n’accompagne pas exactement son artère. Vers la base de la mâchoire elles sont accolées Tune à l’autre , la veine en dehors ; mais dans la région génienne, la veine s’écarte de son artère quelquefois jusqu’à un pouce d’intervalle et est ainsi plus superficielle ; vers le grand angle de l'œil , les deux vaisseaux se rapprochent de nouveau ; la veine , alors sous-cutanée , prend le nom LVangulaire ; et enfin se continue directement avec la veine frontale ou préparale. La veine angulaire était une des veines nombreuses que les anciens soumettaient à la phlébotomie.
Les lympalhiques se rendent tous aux ganglions du cou.
Les nerfs de la face sont presque tous fournis par deux troncs principaux : le trifacial ou la cinquième paire , et le facial ou la septième. Ainsi nous avons déjà vu les trois rameaux de la branche oplilhalmique du trifacial se répandre dans l’orbite , l’œil, le front, le nez et les paupières ; les deux autres branches sont consacrées à la région faciale inférieure.
Le nerf maxillaire supérieur , sorti du crâne par le trou grand rond du sphénoïde, pénètre dans l’orbite par la feule sphéno-maxillaire , donne un petit rameau qui va aux paupières et à la région temporale , puis des rameaux pour toutes les dents supérieures ; s’engage dans la gouttière, puis dans le canal sous-orbitaire dont il prend le nom , et en sort divisé en rameaux fort nombreux , qui vont aux paupières , au nez , aux muscles de la lèvre supérieure et aux téguments. Ce nerf n’offre donc pas de tronc dans la région faciale , et le trajet de ses rameaux est trop variable pour pouvoir être indiqué d’une manière précise ; on ne peut les saisir avec certitude qu’à l’instant où ils émergent le trou sousorbitaire.
Le maxillaire inférieur , sorti du crâne par le trou ovale du sphénoïde, se divise presque aussitôt en deux branches : l’une qui donne les nerfs temporaux profonds ,massétérin , buccal et ptérygoidiens , rameaux déjà cités pour la plupart , sans importance d’ailleurs par leur petitesse , et qui suivent
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le trajet des artères qui portent les mêmes noms. La seconde branche donne le nerf temporal superficiel qui suit l’artère du même nom ; le nerf lingual que nous retrouverons à l’occasion de la langue, et dont nous avons du reste indiqué les rapports principaux, et enfin le nerf dentaire inférieur qui a plus d’importance pour la région faciale. Descendant d’abord à côté du lingual entre les deux ptérygoïdiens , il gagne ensuite la face interne de la branche delà mâchoire, donne le rameau mylo-hyoïdien , destiné à la glande sous-maxillaire et aux muscles mylohyoïdien, génio-hyoïdien et digastrique , puis immédiatement le nerf s’engage dans le canal dentaire , donne des rameaux à toutes les dents, et sort enfin par le trou mentonnier, divisé en filets nombreux qui se rendent aux muscles du menton et de la lèvre inférieure, au buccinateur et aux téguments. Comme ceux du nerf sus-orbitaire, ces filets 11e peuvent être saisis par l’opérateur qu’à leur sortie immédiaLe du trou mentonnier.
La même remarque s’applique au nerf facial. Sorti parle trou stylo-mastoïdien, il donne d’abord le nerf auriculaire postérieur pour la partie postérieure du crâne ; puis deux rameaux pour les muscles styloïdiens et le digastrique : il n’est pas inutile de noter que du dernier rameau parlent deux filets qui vont joindre , l’un le nerf glosso-pharyngien à sa sortie du crâne ; l’autre le rameau laryngé supérieur du pneumo-gastrique. Alors le tronc du facial pénètre dans la parotide , et après sept a huit lignes de trajet , se divise dans la glande même en deux branches qui se subdivisent à leur tour avant d’eu sortir. La branche supérieure fournit des rameaux à la parotide , à la moitié antérieure du crâne, aux paupières , aux muscles du nez et des deux lèvres ainsi qu’aux téguments. La branche inférieure envoie des rameaux aux lèvres , au menton , au muscle masséler , au plérygoïdien interne , aux téguments du cou , et à la portion du peaucier qu’ils recouvrent ; et enfin tous ces filets du facial s’anoslomosent suivant la région qu’ils occupent avec ceux des diverses branches du trifacial et avec quelques filets du plexus cervical.
5° Considérations spéciales.
La région faciale inférieure présente diverses saillies et dépressions extérieures auxquelles se rattache que'que intérêt. Chez les sujets gras , un sillon généralement assez marqué forme sous la paupière inférieure une limite superficielle qui signale le rebord inférieur de l’orbite. En dedans , une rainure oblique s’étend du grand angle de l’œil à la région génienne ; la peau y revêt un aspect bleuâtre dû aux ramifications veineuses sous-jacentes ; c’est le sillon naso-jugal, appelé aussi par M. Jadelol trait oculo-zygomatique , et qui se creuse spécialement, selon cet observateur, dans les affections cérébrales des enfants. Une rainure plus constante et aussi plus
prononcée, s’étend de l’aile du nez vers la commissure labiale ; c’est le trait nasal de M. Jadelot , sur lequel réagissent les maladies abdominales. Un troisième sillon oblique touche la commissure labiale, et quelquefois en dehors de celui-ci se voit une petite fossette , marquée surtout dans le rire , et qu’on attribue à la présence accidentelle d’un faisceau musculaire sous-cutané , étendu de la région massétérine à l’angle des lèvres , musculus risorius de Santorini. Le sillon qui sépare la lèvre inférieure du menton a été indiqué. Enfin , la région parotidienne présente une dépression longitudinale qui ne manque jamais dans l’état normal, et dont la disparition est un signe certain d’une tuméfaction pathologique de la parotide ou des tissus qui la recouvrent.
Mats c’est aux lèvres surtout que la conformation extérieure est utile à examiner. La lèvre supérieure est creusée sur la ligne médiane d’une gouttière verticale , au centre de laquelle on voit soin eut une ligne saillante analogue à celle qui résulterait d’une cicatrice artificielle. Cette gouttière ne dépasse pas la portion cutanée de la lèvre ; la portion muqueuse extérieure présente au contraire une saillie médiane verticale, qui se termine vers le bord libre delà lèvre et un tubercule dont l’absence est une réelle difformité. Aussi , quand le bec de lièvre aboutit à la ligne médiane , l’avivement ordinaire en V ne permet d’abord que de réunir au même niveau les deux moitiés de la lèvre , et plus lard même la cicatrice linéaire se rétractant toujours un peu , il arrive que non-seulement la lèvre est privée de cette saillie médiane, mais qu’elle présente au contraire à sa place une dépression désagréable. Quelques chirurgiens ont proposé , pour parer à cet inconvénient , de donner aux bords de la solution de continuité, en les avivant avec le bistouri , une forme légèrement concave , de sorte qu’en les rapprochant il reste à leur partie inférieure une saillie artificielle. Ce procédé n’a pas fait fortune; peut-être, cependant, surtout chez les jeunes filles , 11e faut-il pas le rejeter toul-à-fait. Celui qu’indique Boyer, et qui consiste à diriger l’aiguille inférieure un peu obliquement de bas en haut dans la lèvre gauche de la division et de haut en bas dans la lèvre droite , ne remplit presque jamais son but.
La lèvre inférieure offre au contraire une légère dépression sur la ligne moyenne , ce qui rendrait pour elle cette précaution inutile , dans le cas où elle serait divisée.
En considérant les muscles qui se rendent aux lèvres , on voit qu’ils forment un appareil , ou pour mieux dire un muscle unique, à fibres circulaires au centre, à faisceaux crayonnés à la circonférence; en sorte que ces deux portions sont antagonistes. Tous les muscles superficiels de la face , à part quelques fibres insignifiantes , aboutissent en consé ■ quence à ces trois grands muscles orbiculaires , les palpébraux et le labial , et tout le jeu de la physionomie est presque uniquement concentré dans le jeu
de ces (rois ouvertures, des yeux et de la liouclie.
Il résulte de l’antagonisme des muscles labiaux , que dés que l’un d’eux est divisé en travers, les bords de la division sont écartés, premièrement par la rétraction des fibres divisées elles-mêmes ; deuxièmement par la rétraction du muscle ou des muscles antagonistes , deux puissances primitives auxquelles vient s’ajouter plus tard la rétraction secondaire produite par l'inflammation. Aucune position ne saurait mettre exactement les bords de la plaie en contact; les agglnlinaiifs, les bandages unissants ont plus d’efficacité lorsque les muscles adhèrent à la peau, comme Louis en a donné la preuve pour l’orbiculaire des lèvres ; mais pour les muscles isolés des téguments, comme les zygomatiques , le bticcinaleur , etc., le seul moyen est la suture , à laquelle même on donne la préférence aujourd’hui pour la réunion du bec-delièvre. Est-ce à dire que les appareils unissants et la position sont inutiles ? Je suis loin de le penser. La suture qui réunit la division de l’orbiculaire, met les muscles antagonistes dans un état de tension évident , que l’inflammation augmentera encore ; et si l’on ne s’oppose à leur rétraction , ils pourront bien finir par arracher les parties comprises dans les points de suture. Le bandage unissant, en les repoussant du côté de la plaie , s’oppose directement à cette force rétractile ; et si dans les cas ordinaires on s’en passe sans inconvénient , il devient une ressource précieuse lorsque l’inflammation envahit les bords de la plaie et tend à produire la rétraction se. condaire. La position ne saurait suppléer au bandage et elle est beaucoup moins puissante ; il faut la maintenir toutefois , moins en vue de son efficacité directe , que pour prévenir le danger qui menacerait si elle était négligée. On comprend bien en effet que si l’on permettait à l’opéré d’ouvrir la mâchoire , les muscles buccinateur, carré et triangulaire alongés réagiraient sur l’orbiculaire avec une rétraclilité proportionnelle à cet alongement , et l’orbiculaire luimême , dilaté et tiraillé , tendrait à écarter ses fibres divisées. Le rapprochement des deux mâchoires , est donc un précepte absolu et invariable après l’opération du bee-de<-lièvre ; et comme les notions les plus simples de physiologie chirurgicale nous apprennent qu’il est dangereux de contracter un muscle divisé , tous les mouvements des lèvres qui servent à la parole, à la succion, à l’expulsion des crachats , et qui ne s’exécutent que par la contraction de l’orbiculaire , doivent être défendus, et il faut éviter avec bien plus de soin encore tout ce qui pourrait exciter des contractions spasmodiques , comme la toux , les pleurs, l’éternuement et le rire.
Cette double action de l’orbiculaire et des muscles rayonnés tendent également à écarter les bords de la plaie, il s’en suit que la fissure du bec-de-lièvre doit s’élargir, et quand on contracte le premier pour rétrécir l’ouverture buccale , et quand on conlracle les autres pour l’agrandir. Louis a écrit cependant que ceux qui ont le bec-de-lièvre peuvent en rappro-
cher les côtés par l’action musculaire qui fronce la bouche en cul de poule (1); et cette asserlion a été répétée par quelques chirurgiens modernes qui, probablement, ne s’en sont pas bien rendu compte. Le rapprochement des bords de la solution de continuité s’explique jusqu’à un certain point, quand elle n’est pas complète, et que les fibres de la circonférence , en se contractant, attirent forcément vers le centre le bord libre des lèvres divisé ou non divisé ; mais quand la section est entière , le rapprochement me paraît impossible.
La couche musculaire occupant la majeure partie de l'épaisseur de la lèvre, on préfère la suture entortillée qui rapproche le fond de la plaie aussi bien que sa surface ; et il est prescrit de comprendre dans la suture au moins les deux tiers antérieurs de l’épaisseur de la lèvre ; Boyer dit même les trois-quarts. Outre l’effet qu’on en attend pour la réunion, les aiguilles ainsi placées ont encore pour but d’affronter exactement les portions de la plaie où se trouvent les deux artères coronaires, et d’arrêter ainsi directement l’écoulement du sang. Si l’on plaçait les aiguilles ou trop loin , ou trop en avant de ces vaisseaux, la partie postérieure de la plaie pourrait demeurer béante, le sang continuerait à couler dans la bouche, et comme il est recommandé au malade d’avaler sa salive au lieu de la cracher, pour ne point remuer les lèvres , il avalerait de même le sang et entretiendrait l’hémorragie. Ce serait là un danger très-grave chez les jeunes enfants, pour qui la succion de tout liquide contenu dans la bouche est un instinct et une habitude; mais Louis a même rapporté l’observation d’un homme opéré d’un cancer à la lèvre, et qui mourut d’hémorragie, parce que les aiguilles n’avaient pas été portées assez profondément : à l’autopsie, on trouva l’estomac et les intestins grêles remplis du sang qu’il avait avalé. En conséquence, Burns recommande de plonger l’aiguille inférieure à une plus grande profondeur que les autres, et jusqu’en arrière du plan où se trouve l’artère ; nous avons vu qu’elle est placée dans la couche celluleuse, derrière le muscle, et à trois lignes environ du bord libre de la lèvre.
Celte couche celluleuse , épaissie par les glandes qu’elle renferme , est le siège spécial de cette hypertrophie de la lèvre qui distingue les sujets scrophuleux : un moyen assez sûr de faire disparaître celte petite difformité consiste à enlever, par la dissection, cette couche, que l’on trouve plus ou moins infiltrée de sérosité; on n’attaque ainsi nullement les muscles de la lèvre (2); mais pour peu que l’on s’en rapproche inférieurement , le chirurgien doit avoir présents à l’esprit la position de l’artère coronaire et le danger de la blesser. Ce danger n’est point à craindre
(1) Louis, Mèm. sur l'opèr. du bec-de-lièvre ; Acad, de cfiir., t. IV, p. 388.
(2) Paillard, Traitement chir. du gonflement de la lèvre supérieure ,■ Journal des progrès, t. II, p. 13.
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lorsque l’hypertrophie est partielle et se borne à faire faire à la muqueuse un pli permanent à l'intérieur de la bouche ; un coup de ciseaux suffit généralement à l’exciser.
La muqueuse labiale , continue avec celle de la bouche, est très-dense et revêtue d’un véritable épiderme. Sur la ligne médiane, aux points où elle quitte les lèvres pour se réfléchir sur les arcades alvéolaires, elle forme à chacune un filet ou frein, moins marqué à la lèvre inférieure qu’à la supérieure. Ce frein a besoin d’être divisé dans la plupart des opérations de bec-de-lièvre, pour faciliter l’avivement.
Cette muqueuse est dense et épaisse, ce qui la rend peut-être sujette à des crevasses qui siègent spécialement sur la dépression moyenne de la lèvre inférieure ; sa couleur rosée est un trait essentiel à la régularité de la face, et jusque dans ces derniers temps, la chéiloplastie n’avait pas su imiter ou réparer cette portion de la lèvre; on se contenlait de ramener un lambeau de peau au niveau convenable, et on laissait cicatriser en dedans la face saignante du lambeau. Outre la difformité , il résultait de cette manière de faire un autre inconvénient : c’est que celte face interne, convertie par la cicatrisation en tissu inodulaire, se rétractait, appliquait étroitement la fausse lèvre contre les gencives , et rétrécissait l’ouverture de la bouche. Mais ce rétrécissement était surtout sensible et presque incurable lorsque , par une brûlure ou des ulcérations étendues , toute la muqueuse de l’orifice buccal s’était trouvée détruite. M. Dieffenbach a remédié d’une manière très-simple à tous ces accidents, en rapportant la muqueuse de la face interne des lèvres jusque sur la face externe du lambeau cutané, et l’y assujélissant par la sulure. Ainsi sont évitées, au moins en grande partie, la suppuration et la formation du tissu inodulaire; et le rebord rosé de la lèvre naturelle est imité autant qu’il est possible à l’art.
Passons maintenant à l’étude des mêmes éléments dans les autres régions secondaires.
La peau, dans toute l’étendue de ces régions, est mobile et riche en vaisseaux , en conséquence facile à réunir par première intention quand elle a été divisée, et même à rapprocher et à réunir encore quand elle a subi des pertes de substance assez considérables.
J’ai vu M. Amussat emporter, sur une jeune fille, une tumeur du volume d’une grosse noix occupant la lèvre supérieure et une partie de l’aile du nez; il pensait fermement qu’il serait besoin de recourir à l’auloplaslie pour combler la perte de substance, et il avait étudié plusieurs procédés. L’extirpation faite, il se trouva que les bords de la plaie étaient ramenés au contact sans beaucoup de tiraillement; on réunit par suture, et la plaie guérit par première intention. Le procédé de Celse pour la restauration du nez, est basé sur celte extensibilité de la peau de la face ; bien plus, dans un cas où j’assistais M. Lisfranc, et où
toute la lèvre supérieure avait dû être enlevée, il suffit de tailler deux moitiés de lèvre dans la joue à l’aide d’incisions transversales pour combler cette brèche énorme , sans presque laisser de traces de la double opération. Ce procédé, que je croyais avoir indiqué le premier, se retrouve également dans Celse, où , à la vérité , il a éié mal compris par la plupart des traducteurs.
L’inflammation affecte, en général, aux téguments de la face, une forme diffuse et érésipélateuse ; seulement, dans la région mento-maxillaire, les follicules pileux et sébacés sont pris assez fréquemment d’une inflammation qui en reçoit la forme aeuminée, et qui a été confondue, ici comme ailleurs, avec le véritable furoncle.
Le tissu adipeux prédomine surtout à la réunion de la région génienne avec la région massélérine. Là se trouve un peloton adipeux tout spécial, qui, chez les enfants où il est très-développé, fait quelquefois hernie entre les bords des plaies siégeant en cet endroit ; s’il lient au fond de la plaie par un pédicule assez gros pour continuer à vivre, en peut le remettre en place avant de procéder à la réunion; mais, dans un cas où le pédicule était étroit, Boyer ayant suivi la même pratique, vit le paquet adipeux tomber en fonte putride ; en pareille circonstance, il serait donc plus à propos de l’enlever.
Ce tissu adipeux communique , d’une part , avec celui des fosses temporale et zygomatique , et indirectement par la fosse zygomatique avec celui de l’orbite ; le pus amassé dans une de ces régions peut donc , par ces voies toutes naturelles , venir se montrer dans l’autre. Si un abcès né dans les profondeurs de la fosse temporale ou zygomatique venait ainsi faire saillie dans la région génienne, M. Gerdy conseille avec raison de favoriser celte migration en comprimant la tempe , et ouvrant une issue au pus par la bouche. De même , un abcès né dans les couches superficielles des régions massélérine et parotidienne , peut à la fois fuser vers le cou et se prolonger dans la région génienne. L’aponévrose du buccinaleur et ce muscle lui-même lui ferment en général toute issue dans la portion de la bouche dont ils forment les parois; mais le pus se fait quelquefois jour en arrière au point où cessent les insertions du buccinaleur, c’est-à-dire au niveau de la dernière molaire inférieure; j’en ai vu tout récemment un exemple. Il est préférable alors d’ouvrir l’abcès dans son point le plus déclive, c’est-à-dire vers le cou; l’ouverture n'a pas besoin d’être bien grande , et une compression bien faite tarit les sources du pus en quelques jours.
Quelquefois enfin un abcès né dans la partie supérieure de la région parotidienne a fusé dans le conduit auditif ; d’où M. Velpeau , après M. Colles , établit en précepte d’ouvrir de bonne heure les tumeurs de la région parotidienne dans lesquelles on soupçonne la présence du pus.
La manière dont cette règle est formulée me pa-
raît trop générale. Il n’y a d’abord aucun danger à attendre, en tout état de cause, que la suppuration soit manifestée, dût le pus se faire jour dans le conduit auditif, ce qui n’est pas une bien alarmante complication. Hais surtout il faut distinguer de ces abcès ordinaires certaines collections de pus qui se font à la surface de la parotide , précédées d’un engorgement très-dur et très-étendu , lequel persiste encore longtemps après que du pus s’est formé dans un ou plusieurs points de la tumeur, et même après qu’on lui a donné issue au dehors. J’avais cru d’abord que celte induration et ces clapiers multiples dépendaient de la superposition des nombreuses couches fibreuses de cette région ; mais alors tous les abcès parotidiens auraient le même caractère. En méditant davantage, j’incline à penser que ces engorgements rebelles siègent dans les ganglions lymphatiques et les vaisseaux qui en partent ; et l’expérience m’a conduit à celte pratique , de ne donner issue au pus que très-tard, afin de laisser la tumeur se fondre par les progrès de la suppuration , et de faire line large ouverture, préceptes tout opposés à ceux qu’on applique aux abcès ordinaires de cette région.
Je n’ai rien à ajouter à ce que j’ai dit des muscles faciaux; le masséter et les plérygoïdiens ont à la vérité une importance spéciale dans l’histoire des luxations de la mâchoire; mais celte question sera mieux traitée après l’étude du squelette et de l’articulation temporo-maxillaire.
Parmi les artères superficielles, la faciale seule peut être comprimée avec facilité. Cependant il ne faut pas croire que le petit calibre des autres les rende tout ù fait insignifiantes; j’ai vu plus d’une fois d’habiles opérateurs s’étonner que la compression de la faciale n’arrêlâl pas tous les jets de sang artériel; mais la faciale transverse spécialement donne quelquefois un jet de sang considérable, cl chacune des autres peut avoir été accrue par une affection de longue date et embarrasser ainsi le chirurgien. La carotide externe, cachée par la parotide, ne peut guère être lésée que quand un instrument pénètre profondément dans l’intérieur de la glande ; elle est toujours inévitablement coupée dans l’extirpation totale de la parotide. La carotide interne est plus exposée à être atteinte du côté de la bouche que par en dehors; i'y reviendrai en traitant de la cavité buccale. Enfin , lorsque le chirurgien désarticule un côté de la mâchoire, il peut en rasant l’os éviter les gros troncs , mais il est presque inévitablement exposé à léser la maxillaire interne.
Les veines superficielles ofFrent peu d’intérêt ; celles des paupières se rendent à la faciale, par opposition au reste du système veineux ophlhalmique; par là s’explique l’œdème des paupières que Louis a vu produit par l’application de son bandage pour le bec-de-lièvre. La jugulaire externe suit le sort de la carotide externe dans l’extirpation de la carotide ; la jugulaire interne plus profondément cachée, redoute
beaucoup moins les lésions externes; cependant un bistouri porté en travers au niveau du bord antérieur de l’apophyse mastoïde , la rencontrerait à 8 à 10 lignes de profondeur; et c’est un des dangers les plus graves de la section du nerf facial tentée en ce point. II faut noter enfin que la branche de communication des deux jugulaires étant essentiellement coupée dans l’extirpation de la parotide, est une voie ouverte à l’introduction de l’air durant l’opération même , à l’introduction du pus quelques jours après.
Les nerfs de la face ont acquis dans ces derniers temps une importance particulière et pour te physiologiste et pour le chirurgien.
Bellingéri le premier leur attribua des fonctions distinctes. Séparant, comme l’ont fait tous ceux qui sont venus après lui, la grosse racine du trifacial de la petite, et voyant la première entrecoupée par les nombreux ganglions de Gasser, sphénopalalin , ophlhalmique, etc.; notant aussi qu’elle se distribue à l’iris, à la glande lacrymale, aux sinus et à la muqueuse des fosses nasales , aux dents, à l’oreille interne, à toutes les glandes salivaires,-il-pensa qu'elle était particulièrement affectée aux fonctions organiques; de plus elle présiderait, selon lui, aux mouvements imprimés par les passions à la physionomie, et aux mouvements tout à fait involontaires de l’iris, des muscles de l’oreille interne , et du pharynx. Les mouvements volontaires et le sentiment seraient sous la dépendance immédiate du facial , et le trifacial n’aurait sur ces fonctions qu’une influence tout à fait secondaire, due aux fonctions organiques qu’il exerce dans les mêmes organes. Pour la petite racine du trifacial, elle régirait les mouvements volontaires de la mastication et les mouvements instinctifs de succion et de déglutition; il la considère en conséquence comme un nerf tout à fait distinct de la cinquième paire, et propose de l’appeler nerf masticateur. Tout cela reposait en définitive sur deux observations, dont une incomplète, et sur l’unique expérience suivante. Bellingéri avait coupé le facial sur un lapin ; la paralysie des muscles de la face s’en était suivie, et, en preuve que la sensibilité était perdue , il ajoute que l’animal se iaissait arracher les poils sans donner aucun signe de douleur (1).
La théorie de Ch. Bell est mieux appuyée. Il établit d’abord que le trifacial a deux origines ; un faisceau fourni par le pédoncule du cerveau forme la racine antérieure, laquelle n’est point renflée en ganglion et doit, d’après cette origine, présider aux mouvements volontaires ; une autre racine vient du pédoncule du cervelet, a un ganglion , et doit être purement sensitive. Le facial sort de la partie supérieure et latérale de la moelle alongée , conséquemment du faisceau qui fournit les nerfs respiratoires. Ainsi tout se tient dans ce système ; et la grande division des nerfs en sensitifs, moteurs et respiratoires,
(1) Bellingéri, Ve nervis faciei; Journal des progrès, t. IV, p. 24.
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est le principe dont la théorie des nerfs de la face découle comme une conséquence naturelle.
A la vérité, ces origines du trifacial ne sont pas aussi évidentes pour les anatomistes qu’il serait à désirer. Mais peu importent les dissidences anatomiques, si les expériences sont décisives. Or voici celles de Ch. Bell.
Sur un âne qui venait d’être tué, on irrita la cinquième paire à sa racine ; à l’instant les muscles de la mâchoire se contractèrent, et la mâchoire se ferma avec bruit. Sur un autre animal on coupa ce nerf à sa racine, la mâchoire resta pendante. Donc ce nerf préside au moins à la contraction des muscles releveurs de la mâchoire.
On coupa sur un âne le nerf maxillaire supérieur ; la section fut très-douloureuse. La sensibilité de la face fut perdue de ce côté; la narine conserva son mouvement, mais le côté correspondant de la lèvre resla pendant et entraîné par l’autre. Le nerf de l’autre côté ayant été aussi coupé , l’animal ne pouvait plus élever ni avancer la lèvre pour ramasser son avoine ; il était forcé d’appuyer la bouche contre terre et de lécher le grain avec la langue.
D’une autre part, la section du nerf facial fut pra. liquée sur un âne sans que l’animal donnât aucun signe de douleur; sur des chiens elle en détermina line médiocre. Les phénomènes furent ceux-ci : la sensibilité élait conservée; la narine ne se dilatait plus; du carbonate d’ammoniaque mis sous lè nez ne détermina les contractions de l’éternuement que sur les muscles de l’autre côté de la face. 11 n’est rien dit des paupières ni des lèvres; seulement l’auteur note que l’animal mangeait sans aucune gêne. Sur un singe , la même section paralysa à la fois les paupières, la lèvre et toute la face de ce côté. Sur un chien on essaya , après la section du facial , de lui faire respirer de l’ammoniaque ; il ne sentait rien du côté où la section avait été faite. M. Shaw obtint le même résultat sur un âne avec le carbonate d’ammoniaque ^1).
Ces résultats sont d’autant plus dignes d’attention , que l’expérimentateur avait conçu à priori l’idée que le nerf facial était purement moteur et la portion ganglionaire du trifacial purement sensitive ; qu’il a même soutenu celle opinion depuis, en dépit de ses expériences ; et enfin qu’elle a été entièrement adoptée par M. Bérard , dans le travail le plus savamment raisonné qui ait été publié sur cette matière (2).
Afin de ne pas nous égarer dans cette discussion ardue et semée de faits en apparence contradictoires, rappelons d’abord un point essentiel , savoir : que
(1) Bell, Exposition du système naturel des nerfs.
(2) Bérard, art. Névralgie et paralysie de la face, dans leDict. en 25 vol. Ces articles sont extraits en grande partie d’un mémoire du même auteur sur les Jonctions du nerf facial et la paralysie de la face ; Journal des Conn. médico-cAir,, 1835.
le nerf facial est rejoint en arrière du col de la mâchoire par deux filets que lui envoie le nerf maxillaire inférieur et qui l’accompagnent dans le reste de son trajet. Cette anastomose, que M. Bérard a surtout mise en relief, frappe d’abord d’une certaine inexactitude toutes les expériences dans lesquelles le facial a été coupé à son émersion de la glande parotide , ainsi que toutes celles où le lieu précis de la section n’est pas indiqué. Si Bellingéri a pu arracher des poils à son lapin sans douleur , si dans la paralysie des muscles de la face , après avoir avancé que la sensibilité demeure toujours entière , M. Bérard avoue cependant qu’il existe quelquefois un sentiment de stupeur , on a la ressource d’en accuser ces deux filets du trifacial. La section de la septième paire est évidemment douloureuse sur le chien , bien * qu’à un moindre degré que celle de la cinquième; hors de la parotide ce seront encore ces deux filets : au trou slylo-mas(o:dien , ce sera le rameau vidien , autre filet anastomotique qui vient aussi de la cinquième paire. Nombre d’expérimentateurs ont voulu pousser à bout la question, et avant d’essayer ce que produirait l’irritation du facial, ils ont été couper le tronc du trifacial dans le crâne même. La plupart ont alors trouvé le facial insensible, et toutefois , Eschricht parait y avoir saisi encore quelque sensibilité. Que conclure de ces résultats contraires ; et avant tout l’énorme dégât produit au voisinage de l’encéphale est-il bien propre à rendre décisives des expériences sur la sensibilité.
Des objections beaucoup plus fortes au système de Ch. Bell sont les effets produits sur les organes des sens par la section ou la paralysie de la septième paire. Il en est qui onl embarrassé M. Bérard luimême, bien qu’il ne les ait pas mentionnées toutes.
Bellingéri rapporte un cas de paralysie de ce nerf; les muscles seuls étaient affectés , la sensibilité partout intacte ; cependant la vue était un peu affaiblie de ce côté. Mais l’autopsie révéla , en même temps qu’une lésion du nerf, une suppuration dans le lobe droit du cerveau ; la cause de l’affaiblissement de la vue est donc douteuse. On trouve aussi dans Ch. Bell l’histoire d’un homme paralysé du nerf facial et dont la vue était moins nette du côté de la paralysie ; l’affection était ancienne à la vérité , ce qui laisse quelque doute. Cependant l’œil pouvait se cacher sous la paupière , et n’avait pas dû souffrir de l’exposition à l’air.
L’influence du facial sur l’olfaction est plus remarquable. Nous avons vu que sa section sur un chien et sur un âne. avait rendu la narine correspondante insensible à l’aspiration de l'ammoniaque. Ch. Bell a rapporté en outre l’observation d’un individu paralysé du facial soumis à la même expérience, et qui fournit le même résultat. Ceci est d’autant plus singulier, que l’anatomie n’a pas trouvé jusqu’à présent de filets du facial allanlauxfosses nasales (3). Ch. Bell
(3) Ch, Bell admet cependant que, par l’anastemese du
a (enté d’expliquer le fait : il enseigne que chaque narine , outre son ouverture extérieure , possède un orifice interne situé à un peu plus d’un demi-pouce en dedans de l’autre ; cet orifice interne se dilate et s’abaisse quand l’air est entraîné avec force dans les poumons jdans le flairer, il se rétrécit et s’élève afin de diriger l’air odorant vers le siège du nerf olfactif. Que si le facial paralysé n'anime plus les muscles de l’aile du nez , cet orifice essenliel ne se rétrécit plus , et les molécules odorantes vont droit aux poumons sans affecter le nerf de l’olfaction.
Cette théorie est inadmissible. D’abord le nerf olfactif peut être détruit sans que la sensibilité de la pituitaire pour l’ammoniaque soit anéantie; Ch. Bell rapporte lui-même une expérience qui le prouve (I). 11 faut donc accuser de celte sensation les nerfs de la cinquième paire ; mais ils vont aussi bien au méat inférieur des fosses nasales qu’aux supérieurs, et ils dévi aient y être frappés par l’ammoniaque. Enfin les vapeurs ammoniacales, on le sait bien , n’ont pas besoin d’une aspiration pour monter jusqu’à la voûte des fosses nasales; et l’élargissement de l’orifice interne des narines ne ferait que leur rendre la voie plus facile. Il n’y a qu’un moyen de se rendre compte de cette insensibilité apparente du sens olfactif ; ce serait si , par le fait de la section du facial , la narine se trouvait fermée et n’admettait plus ni l’air ni les odeurs. Au moins est-il certain que la narine, loin d’être dilatée par la paralysie de ses muscles, est au contraire affaissée; les observateurs s’accordent à cet égard, et Ch. Bell Iui-mèine en a rapporté un exemple remarquable. Un matelot avait une paralysie de la septième paire ; l’aile gauche du nez était paralysée, et quand le côté droit de la tète reposait sur l’oreiller , le malade était forcé de tenir sa narine gauche ouverte avec les doigts pour respirer librement (2).
L’ouïe , chez quelques sujets atteints d’hémiplégie faciale , a été plus obtuse. M. Bérard est embarrassé de ce phénomène , qui s’explique cependant assez facilement , à mon avis , par la paralysie des muscles de l’oreille interne et par celle du voile du palais.
Enfin M. Montaulla rapporté trois cas d’hémiplégie faciale où le goût était , sinon aboli , au moins perverti dans le côté correspondant de la langue ; et M. le professeur Roux s’est cité lui-même à M. Bérard en exemple d'une pareille complication. AI. Bérard admet que le nerf vidien , branche de la cinquième paire, s’accole au nerf lympanique, branche du facial , pour constituer la corde du tympan qui va à la langue. Cela se peut sans doute; cependant il me paraît plus simple de regarder l’altération du
nerf vidien, le facial envoie des filets à la muqueuse des fosses nasales et aux muscles du pharynx. Ouvr. cité, p. 85.
(1) Ch. Bell, ouvr. cité, p. 161 et suiv.
(2) V. Journal des progrès, t. VI, p. 15,
goût comme une conséquence de l’abolition partielle de l’odorat, ce dernier sens possédant, comme nous le dirons, une très-grande influence sur l’exercice de l’autre. De futures observations, en apprenant à quelle hauteur la lésion du nerf agit sur la langue, pourront seules résoudre ce problème.
J’ai rapporté tous ces faits avec leurs explications diverses, sans idée préconçue , et cherchant uniquement à m’éclairer. Peut-on en déduire que le nerf facial est insensible par lui-même , qu’il ne conduit au cerveau aucune des impressions ressenties par les parties auxquelles il se rend , et enfin , comme le voulait Georget , et comme le professe M. Bérard, qu’il ne saurait être le siège d’une névralgie ? Je pense que c’est aller trop loin. Que la névralgie de la septième paire soit une affection très-rare , cela ne fait aucun doute ; que beaucoup des observations rapportées sous ce titre ne le méritent nullement, M. Bérard l’a encore démontré ; mais quand un anatomiste et un observateur comme M. Ribes décrit une douleur névralgique « commençant à la sortie du nerf facial par le trou mastoïdien , se prolongeant à la région temporale , à la joue, aux lèvres et à la partie supérieure du cou , avec cette circonstance que la bouche était un peu tournée du côté malade, » j’ai bien de la peine à rapporter ces phénomènes aux minces filets du trifacial. M. Gama a publié un fait plus concluant encore. Un officier portant un ulcère de l’amygdale gauche, ressentait dans la partie ulcérée , mais principalement dans l’oreille correspondante et dans tout le même côté de la face jusqu’au-dessous de la mâchoire inférieure, des douleurs continuelles ; il n’y avait d’ailleurs aucun signe de paralysie des muscles, ni d’altération dans la sensibilité des téguments. Après avoir longtemps souffert sans soulagement, le malade mourut. A l’autopsie la cinquième paire fut trouvée saine ; mais vers le trou auditif interne , la substance du nerf facial était tellement ramollie que la traction la plus légère suffit pour la rompre; et au-dessus, le tronc du nerf était plus volumineux que celui du côté sain et son névrilemme plus épais (3). La névralgie du facial est donc une affection réelle, quoique très-rare; et lors même que, pour sauver la théorie , on attribuerait les douleurs aux filets de la cinquième paire qui viennent s’accoler à ce nerf, cela ne changerait rien encore ni au nom que doit porter la maladie, ni à la direction des douleurs, ni aux indications thérapeutiques.
Suivons maintenant les effets de la section ou de la paralysie du facial sur les mouvements musculaires. Presque tous les auteurs s’accordent à dire que les muscles du front et des sourcils et l’orbiculaire des paupières sont paralysés ; les paupières sont donc toujours ouvertes; de là des conséquences plus
(3) Hailliday, Consul, praliq. sur les névralgies de la face, obs. 19. — Gama, Traité des plaies de tête, 2« édition, p. 237.
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ou moins fâcheuses pour l’œil sans cesse exposé à l’air. Un premier cas exceptionnel a été rapporté par Billard ; le nerf facial était détruit dans une grande étendue à sa sortie du trou stylo-mastoïdien , et cependant la paupière supérieure jouissait de toute sa mobilité. M. Bérard présume que les filets palpébraux avaient dû être conservés , hypothèse difficile à soutenir lorsqu’on lit attentivement les détails de l’observation. D’ailleurs ce n’est pas là un fait isolé ; j’ai vuau Val -de-Grâce,en 1829, un soldatdont M. Gama a rapporté l’histoire , qui était afFecté d’une paralysie complète des mouvements du côté droit de la face sans altération de la sensibilité ; le releveur de la paupière paraissait avoir perdu son action luimême, et , chose singulière, l’orbiculaire seul se contractait aussi bien d’un côté que de l’autre. M. Lisfranc fit en 1826 une extirpation de la parotide ; le lendemain les paupières ne pouvaient se fermer, le côté correspondant de la face était complètement paralysé; il y avait même quelque difficulté dans la déglutition et la parole; mais dès le dixième jour , l’œil se fermait déjà mieux , et la distorsion de la face était diminuée (1). Pareil phénomène s’est présenté chez un sujet auquel j’aidai M. Lisfranc à désarticuler un côté de la mâchoire ; l’ablation du facial avait d’abord paralysé les paupières, mais au bout de quelques mois elles avaient en grande partie recouvré leurs mouvements.
Nous avons vu que la narine paralysée était affaissée , ce qui tient sans doute en partie à la rétraction des muscles qui attirent le lobe du nez de l’autre côté de la face. Mais l’action du facial sur les lèvres n’est pas aussi constante , au moins sur l’homme. Dans beaucoup de cas, la bouche est tirée du côté sain ; dans d’autres , elle garde sa position , et la figure n’ofFre rien d’extraordinaire, hors quand ses muscles entrent en action ; alors l’inertie d’une moitié des lèvres entraîne une distorsion étrange de la bouche. Enfin chez quelques individus il reste un peu de mouvement dans les lèvres ; Ch. Bell cite un malade atteint d'une paralysie du facial, qui avait même la bouche tirée du côté sain, et qui cependant pouvait encore saisir fortement avec les lèvres l’extrémité du doigt , quand on la plaçait dans la commissure du côté paralytique. M. Shaw a rapporté un fait plus étrange encore ; une petite fille avait eu le nerf facial du côté droit blessé; quand elle riait de bon cœur, la joue droite et le côté droil de la bouche restaient immobiles ; mais si on lui disait de rire du côté droit, elle conservait le pouvoir d’élever la commissure labiale. D’où viennent de pareils phénomènes ? Faut-il croire , ainsi que le disait Ch. Bell en 1821, que le nerf facial ne tient sous son empire que les mouvements de respiration et d’expression, les autres appartenant au trifacial? Mais dans le plus grand nombre des cas , la paralysie du facial détruit
(1) Voyez Archiv. gén. de Med., ti VI, p. 347 ; et Revue médicale , 1826, t. IV, p, 352,
tout mouvement quelconque. Suffit-il néanmoins de regarder ces faits comme conlrouvés , de dire avec M. Bérard que Ch. Bell s’est trompé et qu’il en est convenu depuis? Ch. Bell à la vérité a modifié sa théorie , mais il n’a jamais renié ses observations, pas plus qu'il ne les a expliquées. Il faut admettre ici ou une action réelle du trifacial, ou une paralysie incomplète du facial , abolissant certains mouvements et en conservant certains autres dans les mêmes muscles; ce qui n’est pas impossible, mais ce qui est peu vraisemblable.
La même difficulté se retrouve pour un muscle qui n’appartient pas exclusivement aux lèvres, le buccinateur. Dans le plusgrand nombre des cas, ce muscle est paralysé avec les autres ; la joue est flasque et sans ressort ; elle se laisse repousser au dehors quand le malade veut souffler ou crier ; et elle ne peut renvoyer sous les dents les aliments que la mastication envoie entre elle et l’arcade alvéolaire. Mais d’une autre part, Ch. Bell a vu encore des individus qui, avec toute la face paralysée , mâchaient avec facilité. M. Bérard ne tient nul compte de ces faits; il faudra bien cependant les rapprocher de certains autres, qui décèlent plus directement encore une action musculaire du trifacial.
On a vu quelquefois la luette déviée latéralement. M. Bérard se montre embarrassé de cette complication, attendu que le nerf facial n’envoie aucun rameau à cet organe; et dans un aulre endroit , il note que la raison de la jonction du facial avec le glosso-pharyngien est un des desiderata de la physiologie. Il suffiL de rappeler qu’après cette anastomose, le glosso-pharyngien envoie des filets au voile palatin, pour comprendre l’influence du facial sur le voile palatin et la luette. Dans d’autres cas la langue elle-même a été entraînée dans le même sens que les autres parties de la face, résultat naturel de la paralysie du muscle styloglosse qui reçoit un filet de la septième paire.
Je ne parle pas de la paralysie des muscles de l’oreille externe, ni de celle du peau.cier ; on peut bien la présumer en théorie ; mais il serait difficile d’en reconnaître les symptômes sur l’homme. Mais une véritable lacune dans l’histoire du nerf facial et de sa paralysie, c’est l’influence qu’il peut exercer sur le larynx à l’aide du fiiet qu’il envoie au nerf laryngé supérieur.
Voyons maintenant dans les affections nerveuses de la face, quelle part reste au trifacial. Il résulte par avance de tout ce qui a été dit, que sa principale fonction est de conduire au cerveau les sensations; mais est-ce bien là , même à part son action reconnue sur les muscles de la mâchoire, son unique fonction relativement à la face?
Nous avons vu que la section du sous-orbitaire chez un âne laissa la lèvre correspondanle pendante et entraînée de l’autre côté, et qu’en coupant le même nerf du côté sain, l’animal ne pouvait plus ramasser son avoine. La perle du mouvement des lèvres était
si évidente, dit Ch. Bell, que l’on regarda comme une cruauté inutile de couper les autres branches de la cinquième paire. Plus tard il essaya cependant d’expliquer autrement le fait ; et si l’animal ne remassait pas l’avoine, c’était parce qu’il ne la sentait pas. Mais il devait toujours la sentir avec la lèvre inférieure, et dès lors faire agir à la fois les deux lèvres qui ont des mouvements d’ensemble; ensuite on sait bien que l’âne alonge les lèvres pour saisir son avoine avant d’arriver au contact; et enfin la déviation de la lèvre par la première section reste même en dehors de l’explication. Ch. Bell a également constaté qu’en irritant le nerf sous-orbitaire, on parvient à faire entrer en action les muscles , bien qu’avec plus de difficulté qu’en irritant le nerf facial.
Mais les faits observés sur l’homme sont tout à fait décisifs. Déjà Ch. Bell et Shaw nous en ont fourni quelques-uns; j’en pourrais citer un grand nombre d’autres ; je me bornerai aux plus saillants. Haighton coupa le nerf sous-orbitaire dans un cas de névralgie , et après la cicatrisation de la plaie , en même temps que le sentiment de la lèvre, le mouvement était évidemment diminué. Leydig pratiqua la même opération ; le moindre contact de la plaie suffisait pour provoquer des mouvements convulsifs de tous les muscles de la face; la lèvre était tirée du côté opposé. Une observation de M. Gama est plus remarquable encore. Le tronc du trifacial du côté droit était désorganisé 5 son origine même , le facial était intact. Or les symptômes étaient les suivants. Les paupières pouvaient recouvrir l’œil, mais ne le découvraient qu’imparfailement ; la supérieure était à demi baissée, et rendait impuissant tout effort de la volonté pour la porter en haut. La vue de ce côté était perdue ; l’œil avait conservé de la mobilité, la pupille était immobile. La sensibilité de la peau, de la conjonctive, de la pituitaire, de la muqueuse buccale était ou diminuée ou abolie, et il est à remarquer que le malade distinguait encore si l’on pinçait ou si l’on ne faisait que lui toucher la peau. La bouche était tirée du côté sain ; les lèvres sans action formaient vers la commissure droite une ouverture irrégulière dont les rebords étaient déjelés en dehors; quand le malade parlait, la joue droite se laissait soulever par l’air et ne réagissait pas; les muscles masticateurs étaient aussi paralysés, et la mâchoire semblait n’obéir à droite qu’à l’impulsion communiquée par ceux du côté gauche ; enfin la langue ne parut avoir perdu ni de sa sensibilité ni de sa mobilité U)- Celte paralysie partielle du mouvement a paru si étrange à M. Bérard qu'il déclare l’observation à coup sûr inexacte ; ce qui prouve seulement qu’elle l’a fort embarrassé. Je rappellerai toutefois que ce fait a été observé dans une salle de clinique , par tous les élèves et les professeurs du Val-de-
(1) Voyez Hallulay, oitvr. cite , obs. 13 et 14 : Gama, ouvr, cité, p. 211.
Grâce , et je n’hésite pas pour ma part à le regarder comme un des plus authentiques que possède la science.
Mais en quoi donc la paralysie partielle des lèvres par la lésion du trifacial est-elle si extraordinaire , même pour les partisans de Ch. Bell ? Le nerf buccal, qui se rend au buccinalcur et aux lèvres , ne vient-il pas de la même branche, qui fournit exclusivement les nerfs moteurs de la mâchoire? Quelques filets du buccal se rendent même au muscle temporal. Je sais bien qu’en accordant à ce nerf la faculté motrice, on empiète sur les fonctions dévolues au nerf facial; on dérange la théorie, et , ce qui est plus grave, on ne peut plus expliquer les faits dans lesquels la paralysie du facial ôte tout mouvement aux lèvres et au buccinateur.
Je pense avoir tranché le nœud de toutes ces difficultés en établissant que, chez les divers individus de la race humaine comme chez les animaux de diverses races , les nerfs n’ont constamment ni la même origine ni la même distribution , ni , par une conséquence nécessaire, des fondions exactement semblables. Ainsi dans certains cas, le trifacial aura une influence manifeste sur les mouvements des lèvres, de la joue, peut-être même des paupières ; dans d’au* très il en sera totalement privé. De même le facial sera tantôt un peu sensible , comme chez le chien ; d’autres fois uniquement moteur, comme chez l’âne. Supprimez celte hypothèse qui me paraît bien près de la démonstration , l’étude des paralysies de la face redevient un chaos où il est impossible de rien comprendre.
11 reste maintenant à préciser les rapports de ces nerfs dans les points où l’on a proposé d’en faire la section. Le facial peut être attaqué â sa sortie de la parotide mais alors il est subdivisé en un grand nombre de rameaux dont la position n’a rien de fixe, et l’opérateur n’a pour guide que la direction de la douleur. Béclard, au rapport de M. Blandin, conseillait d’agir sur le tronc même du nerf à sa sortie du trou stylo-mastoïdien. On y arriverait à l’aide d’une incision parallèle au bord antérieur de l’apophyse mastoïde ; on disséquerait et on rejetterait en avant la portion de la parotide qui y est adossée, et à six lignes *de profondeur on trouverait le nerf croisant obliquement la direction de la plaie. Quelquefois le nerf se trouve un peu plus profondément, à raison du développement de l’apophyse mastoïde; et il ne faut pas perdre de vue cependant, qu’à deux ou trois lignes au plus au delà du nerf et dans la même direction, le bistouri rencontrerait la veine jugulaire interne. Pour arriver seulement au nerf, on couperait presque inévitablement l’artère auriculaire postérieure ; à la vérité , M. Velpeau pense qu’on l’éviterait en portant l’incision plus en devant, procédé qui augmenterait la difficulté de l’opération sans préserver bien sûrement le vaisseau, et d'ailleurs exposerait toujours à léser l’artère stylo-mastoïdienne , branche de l’auriculaire postérieure. Mieux vau-
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dralt donc de prime-abord couper et lier celle dernière.
Mais de plus graves objections s’élèvent contre celte opération. Ou les douleurs ne s’étendent pas jusqu'au trou stylo-mastoïdien , et alors il serait moins dangereux de couper les branches du nerf hors de la parotide ; ou elles remontent jusqu’à celle hauteur, et l’on ne peut assurer que la lésion du nerf n’existe pas dans l’intérieur du rocher même , ce qui rendrait l’opération inutile. Déplus c'est à peine si elle permet de réséquer une portion du nerf, et on aurait à craindre en cas de réunion la récidive des douleurs; en cas de non réunion, la paralysie de la face. L’opération a donc trop de chances contre elle pour être entreprise par un chirurgien prudent, hors le cas de pressante nécessité et sur les instances du malade même.
Le trou sous-orbitaire, où l’on attaque d’ordinaire le même nom, est situé à la partie supérieure de la fosse canine, à deux ou trois lignes au-dessous du rebord inférieur de l’orbite, dans la direction de la première ou de la seconde petite molaire, et assez souvent entre les deux. On peut très-bien l’attaquer par la bouche, en divisant la muqueuse au point où elle se replie de la lèvre sur l’arcade alvéolaire, et en rasant l’os jusqu’à la hauteur du trou sous-orbitaire ; mais on ne voit pas bien ce qu’on fait, et l’on ne peut tout au plus que couper le nerf sans le réséquer. 11 vaut mieux faire une incision à la joue; on peut, pour éviter une cicatrice trop difforme, lui faire suivre le" sillon naso-labiak M. Gérard aîné préfère une incision en T dont la branche transversale longe le rebord orbitaire; dans tous les cas il est bon, suivant-la remarque du même auteur, de diviser une portion de l’attache du muscle élévateur de la lèvre qui cache le nerf à sa sortie du trou sous-orbitaire.
Je ferai à ce sujet une observation qui a été négligée par les pathologistes. Si les douleurs occupent uniquement les rameaux cutanés du nerf, sa résection au trou sous-orbitaire pourra suffire ; mais si les filets qui vont aux dents antérieures participent à la névralgie , il faut de toute nécessité porter la section au-dessus de leur origine, et l’on y parviendra, suivant le procédé que j’ai indiqué, en décollant le périoste de la paroi inférieure de l’orbite. Mais si les filets dentaires postérieurs sont également attaqués, comme ils naissent plus profondément dans la fente sphéno-maxillaire, l’affection du nerf remontant au moins jusque-là échappe au chirurgien , et la résection faite au-dessous du point malade serait trèsprobablement inutile.
Le trou menlonnier se rencontre d’ordinaire audessous de la rainure osseuse qui sépare les alvéoles de la dent canine et de la première molaire inférieure. M. Gérard préfère encore ici l’incision extérieure en T renversé ; mais il me paraît trop facile, après l’incision de la muqueuse, de renverser en dehors la lèvre inférieure, pour ne pas préférer d’alla-
quer le nerf par la bouche. M. Warren parait avoir réussi à exciser le nerf dentaire inférieur avant son entrée dans le canal du même nom, en trépanant la branche de la mâchoire au-dessous de l’échancrure sigmoïde, à égale distance du bord antérieur et du bord postérieur de l’os. Je reviendrai sur cette tentative hasardeuse en traitant du squelette de la face.
Enfin la glande parotide et son conduit appellent encore notre attention. La glande , profondément enfoncée derrière et jusque sous la branche de la mâchoire , offre d’assez grandes difficultés à l’opérateur qui veut l’extirper en entier; nous avons vu quels vaisseaux et quels nerfs seront inévitablement lésés , et quels résultats s’en suivront sur les mouvements de la face. Nombre d’auteurs disent avoir enlevé cette glande: les anatomistes modernes révoquent en doute la réalité de ces ablations jusqu’à celle de Béelard ; en se fondant surtout sur celle circonstance, que très-souvent les tumeurs de la région parotidienne sont produites par des ganglions lymphatiques dégénérés, qui dépriment et refoulent en dedans la parotide, et qui quelquefois présentent un tissu tout à fait analogue à celui de cette glande (Velpeau). La question me paraît trop affirmativement résolue ; s’il est vrai qu’avant Béelard presque aucune observation de ce genre n’est assez bien décrite pour démontrer que la glande a été réellement extirpée, il en est peu dont les détails permettent de conclure le contraire; tout ce qu’on peut en dire, c’est qu’elles sont équivoques et conséquemment à peu près nulles pour la science.
Du reste, l’extirpation de la parotide n’offrirait pas les énormes difficultés qu’on lui attribue, si la dégénérescence s’arrêtait aux limites de la glande ; en effet nous avons vu qu’elle adhère assez peu en arrière à sa coque fibreuse. Si au contraire cette enveloppe elle-même était envahie , les difficultés deviendraient telles que je doute que l’opérateur pût s’assurer qu’il a bien enlevé tout le mal. La section du nerf facial n’amène aucun péril immédiat, et quant à celle de la carotide externe, il est assez facile de la saisir dans la plaie même , pour qu’on ne soit pas obligé de la lier avant l’opération, 'comme le proposait Béelard.
La parotide sécrète la plus grande partie de la salive ; et quand il y a une fistule , soit de la glande , soit de sou conduit , la perte durant les repas en est très-considérable. Duphénix constata surun malade, dans trois expériences successives, qu’il s’en était écoulé en 15 minutes , 17 gros; en 18 minutes , 22 gros ; en 28 minutes , 55 gros , c’est-à-dire , plus d’un gros par minute pour une seule parotide (l); Lorsque la fistule aboutit à la glande elle-même, la compression est un moyen utile et d’autant plus facile à mettre en usage , que presque partout la glande repose médiatemenl ou immédiatement sur des plans
(1) Mèm. de V Acad, de clàrurg ., t. III, p. 451.
osseux. Il n’en serait pas de même pour celle du conduit, sur laquelle d’ailleurs la compression a peu d’empire.
Les rapports de ce conduit ont été indiqués en général ; ajoutez que sa direction précise est celle d’une ligne qui, de la saillie du tragus, viendrait aboutir à la commissure des lèvres (Burns) , et qu’il s’ouvre dans la bouche entre la première et la seconde grosses molaires supérieures (Louis), de la seconde petite molaire (H. Cloque!) , à trois lignes environ de l’angle qui fait la joue avec la gencive. Louis avait eu l’idée de le sonder par la bouche , mais il fut obligé d’y renoncer. Outre la difficulté de reconnaître son orifice qui est fort étroit et caché par un petit repli de la muqueuse, on serait encore arrêté par le coude qu’il fait au moment où il traverse le buccinaleur et la muqueuse buccale. Enfin il offre à l’extérieur près d’une ligne de diamètre, mais ses parois sont épaisses et sa cavité très-petile.
Le conduit de Sténon ne débordant que de quatre à cinq lignes le masséler , c’est donc presque uniquemenls pour les fitules qui occupent cette portion de son trajet que sont réservés les procédés qui consistent à frayer à la salive une voie artificielle à travers le buccinaleur et la muqueuse buccale. Pour peu que la fistule siège en arrière du bord antérieur du masséter, la perforation devrait être de plus en plus oblique en avant et en dedans, et aurait moins de chances de se transformer en un canal permanent ; il serait tout à fait irral ionnel de traverser dans ce but l’épaisseur du masséler , et Coulavoz, l’ayant tenté une fois, fut obligé de retirer le séton qu’il y avait placé, attendu que le malade ne pouvait remuer la mâchoire sans des douleurs assez vives (1). On aurait alors pour ressource, ou bien de déboucher la partie antérieure du canal avec un stylet passé par la fistule , et d’y introduire un séton à la manière de Morand et de Louis, ou bien de disséquer la partie postérieure du canal eL de l’attirer assez en avant pour la faire aboutir à la muqueuse buccale à travers une perforation du muscle buccinaleur , suivant le conseil de Langenbeck, idée ingénieuse, mais dont l’exécution n’offrirait pas peu de difficulté.
