I. MACHOIRE SUPÉRIEURE

A voir les enfoncements, les cavités, les saillies irrégulières de celle portion du squelette, il paraît difficile au premier abord de déterminer le plan qui a présidé à sa construction. Mais en y réfléchissant

(1) Mém. de l'Acad. de chirurgie , t. III, p. 451.

on reconnaît bientôt que tout y a été disposé pour réunir la légèreté à la force , et au libre accomplissement des fonctions de la face. Ainsi il fallait d’abord fournir au crâne des arcs-boutants solides : les os de la pommette continus avec l’apophyse malaire de l’os maxillaire et l’arcade alvéolaire ne laissent rien à désirer sous ce rapport. D’un autre côté , la mâchoire supérieure , dans l’acte delà mastication devait faire en quelque sorte les fondions d’enclume sur laquelle battrait la mâchoire inférieure : Bordeu , à qui est due cette idée , a fait voir que les portions les moins appuyées de l’arcade dentaire supérieure sont celles aussi qui supportent le moins d’efforts et que les autres reposent sur des points d’appui ou des piliers solides. Ainsi les dents incisives sont destinées seulement à diviser les aliments mous ; et l’on voit la portion d’os qui leur correspond porter à faux sur l’orifice des narines, bien que le contour inférieur de cet orifice affecte la forme d’une voûte renversée pour les soutenir avec plus d’avantage. Mais pour déchirer des substances dures et résistantes , les canines reposent directement sur un pilier osseux tout compacte , l’apophyse montante de l’os maxillaire. Les deux petites molaires qui viennent après, reposent uniquement sur la légère lame osseuse qui forme la paroi inférieure du sinus maxillaire , et ne sont guère soutenues que par les parois des alvéoles. Mais la première grosse molaire s’implante sur le plus fort pilier de la mâchoire, l’apophyse malaire soutenue par l’os malaire même ; et elle occupe cette large base par ses trois ou quatre fortes racines. C’est elle aussi qui supporte le principal effort de la mastication ; c’est sous elle que nous mettons les corps durs à casser, bien que par le genre de levier que présente la mâchoire inférieure , la puissance dût avoir plus de force en agissant sur les deux dernières molaires. Mais là la résistance est moindre ; en effet , la deuxième grosse molaire , malgré sa triple racine, ne répond qu’au plancher du sinus; et la dernière, bien qu’appuyée sur la tubérosité palatine qui peut passer pour un troisième pilier , n’y trouve cependant pas la solidité des deux autres.

Il est assez remarquable aussi que les points où les dents des deux mâchoires se louchent de .plus près répondent de chaque côté à la première grosse molaire ; en sorte qu’un choc sur le mouvement par cette première molaire au pilier moyen ; par ce pilier à l’apophyse orbitaire externe et à la racine de l’arcade zygomatique; et c’est par ces deux points que le cerveau reçoit la commotion.

A part ces portions renforcées du squelette de la face , il y en a d’autres destinées à préserver les cavités contre les chocs extérieurs. Ainsi tout le contour de l’orbite est formé de tissu compacte et suffisamment épais ; il en est de même <iu contour des narines ; et l’arcade alvéolaire supplée à la compacité par l’épaisseur. Partout ailleurs, soit à l’intérieur soit à l’extérieur les lames osseuses s’amincissent jusqu’à devenir en certains points papyracées ;

DU SQUELETTE DE LA FACE

on dirait que la nalure n’en a gardé que ce qui était absolument indispensable ; et par exemple , si les diverses parois des narines ou du sinus maxillaire ne sont pas percées à jour , c’est sans doute parce qu'il fallait des parois osseuses à ces cavités destinées au retentissement de la voix ; mais la parcimonie avec laquelle est répartie la substance osseuse est telle , que les vides nécessaires pour contenir d’autres organes , muscles, nerfs et vaisseaux, se trouvant trop considérables , ils ont été comblés avec du tissu adipeux , comme à la fosse zygomatique et à la joue. La forme bizarre et sculptée du squelette de la face n’est donc pas déterminée par la forme ou la pression des organes qui l’entourent , mais par ce dessein primitif de l’évider autant que possible , afin de lui donner une très-grande légèreté.

Mais il en résulte aussi qu’à part les points de renforcement indiqués , il n’est rien de plus facile que d’entamer les parois de la face. Ainsi le sinus maxillaire peut être perforé ; 1° par sa paroi supérieure ; et M . Laugier enfonce en effet la por tion de celle par oi qui répond au canal nasal pour guérir la fiitule lacrymale, 2° par sa paroi antérieure ; et le procédé de Desault qui per forait la fosse entre les deux piliers , était préférable à celui de Lamorierqui attaquait le pilier zygomatique au-dessus de la première grosse molaire ; 5° par sa paroi interne ou nasale , soit sous le cornet inférieur , soit dans le méat moyen ; 4° enfin par sa paroi inférieure , constituée presque uniquement par la base des alvéoles des dents molaires. Il faut donc dans ce procédé arracher une dent, et les incisives et les canines sont exclues ; pour les autres les chirurgiens se sont partagés , et l’on a conseillé tour à tour d'arracher la la première , la seconde , la troisième et la quatrième. Comme toutes répondent presque également au sinus, j’ai d’abord établi ce principe général, que quand il y a une dent molaire cariée , c’est celle-là , quelle qu’elle soit , qu’il faut arracher de préférence. Je n’en excepte ni la troisième , quelle que soit i’épaisseur des parties à perforer après; ni la cinquième, après laquelle seulement il faudrait incliner le perforateur un peu en avant , comme pour la première il faudra le faire agir un peu en arrière. Mais lorsqu’on a le choix , et à raison de la facilité d’exécution , et à cause de sa moindre utilité dans la mastication , enfin môme de sa perte moins visible, c’est à la seconde petite molaire que je donne la préférence.

Le sinus maxillaire occupant pour ainsi dire tout le maxillaire supérieur, les affections malignes du sinus exigent souvent l’extirpation de cet os. Mais celui-ci lient de si près et par des sutures si serrées aux autres os de la face, que son extirpation est rigoureusement impossible, et qu’en réalité, dans l’opération qui porte ce nom, on ne l’enlève pas lui-même tout entier, et l’on enlève avec lui tout ou partie de plusieurs autres. Ces conditions étant posées, ou voit d’abord que, pour séparer un maxillaire de l’autre,

il faut, ou détruire la suture harmonique qui les unit, ou, ce qui est plus simple, diviser d’avant en arrière tout un côté de la voûte palatine ; en haut et en dedans, la section de l’apophyse montante au dessous des os du nez et du tendon de l’orbiculaire, détruit un des piliers qui unissent la face au crâne; et la division de l’os unguis et de la portion orbitaire de Pethmoïde n’ofFre pas après cela de grandes difficultés. Le pilier zygomatique serait plus difficile à entamer; aussi on préfère diviser séparément ses deux racines; savoir, l’os zygomatique immédiatement au-dessus de l’arcade du même nom; puis cette arcade elle-même au point où elle joint le corps de l’os zygomatique. M. Gensoul veut qu’on fasse la première section près de la suture frontomalaire, ce qui serait dépouiller inutilement l’orbite de sa paroi externe, et la face d'une saillie osseuse qui lui conservera en partie sa largeur ; de plus ce serait s’éloigner encore delà fente spéno-maxillaire, qui se trouve en bas de la paroi orbitaire externe, et sur laquelle la section doit tomber. Après ces diverses sections, la mâchoire ne lient plus qu’en arrière à l’apophyse ptérygoïde; pour briser ces adhérences et diviser avant tout le nerf maxillaire supérieur, M. Gensoul porte un ciseau à plat entre les parties molles et le plancher de l’orl it‘, et le fait pénétrer obliquement en bas et en arrière, assez loin pour diviser le nerf et trouver un point d’appui qui lui serve à faire basculer l’os maxillaire dans la bouche. De cette manière on n’est pas bien sûr de ce qu’on fait ; et surtout on enlève une portion des parties molles de l’orbite, et on met à nu ses muscles et son tissu adipeux. Il me paraît plus avantageux, vu la facilité avec laquelle le périoste se détache de l’orbite, de le décoller avec le manche d’un scalpel, avant même de faire aucune section des os; puis, après avoir légèrement renversé la mâchoire détachée, de diviser nettement le nerf maxillaire supérieur qu’on aura sous les yeux. On aura pour résultat un fond de plaie tapissé par le périoste, qui servira de canevas à une cicatrice plus solide, et garantira les parties molles de l’orbite du contact de l’air. Le tronc de la maxillaire interne peut être aisément ménagé, et celles de ses branches qu’on lèse inévitablement sont si petites, que rarement on est obligé de faire plus d’une ou deux ligatures.