II. MACHOIRE INFÉRIEURE

L’os maxillaire inférieur est symétrique, composé de deux parties réunies sur la ligne médiane par une sorte de cicatrice osseuse appelée symphyse du menton. Peut-être est-ce à cause qu’on la considérait en effet comme un cal naturel, que plusieurs chirurgiens, et Boyer lui-même, ont avancé que jamais elle n’était le siège d’une fracture, de même qu’on avait imaginé qu’un os anciennement fracturé se rompait désormais ailleurs que dans le lieu de la consolidation ; mais on cite un assez grand nombre

d’exemplps de fractures de la symphyse (1), de même que le cal est sujet à se rompre comme les autres parties des os.

Le corps de la mâchoire est parabolique ; mais la courbe qu'il décrit est moindre que celle rie l’arcade dentaire supérieure; en sorle que l'inférieure, lorsque la bouche est fermée, est débordée de toutes parts, mais surtout en avant, par la première. Quelquefois la mâchoire inférieure déborde l’autre en avant, espèce de difformité qu’on appelle menton do galoche; lorsqu’elle n’est pas trop prononcée, on peut y remédier à l’aide d’un appareil sur lequel je reviendrai en parlant des dents.

Les branches de la mâchoire sont unies au corps de l’os de telle sorte que le bord postérieur forme avec la base de la mâchoire un angle de 120° (2). Elles sont surmontées de deux apophyses séparées par une échancrure ; savoir : le condyle en arrière, i’apopbysecoronoïde en avant; celle-ci est fortement engagée sous l’arcade zygomatique ; et il est assez difficile, lorsqu’on vent désarticuler la mâchoire, de contourner cette apophyse avec le bistouri pour la séparer du muscle temporal.

L’os maxillaire est presque tout compacte, à l'exception du bord alvéolaire, et sa section avec la scie n’est pas sans difficulté. Il est parcouru dans une grande partie de son étendue par le canal dentaire, renfermant le nerf dentaire inférieur, qui d.vnne des filets à toutes les dents. Fattori ayant proposé de mettre ce nerf à nu par le trépan dans les douleurs dentaires rebelles , pour le diviser et même l’exciser (5), il peut être utile de préciser ses rapports. Or, le canal commence à peu près au milieu de la face interne de la branche de l’os, et passe directement sous le sommet des alvéoles ; en sorte qu'on peut présumer sa position en partant du collet des dents , et calculant la longueur probable de leurs racines. 11 s’arrête au trou menlonnier , dont la position a été indiquée. Il faut remarquer qu’il est creusé dans l’épaisseur de la mâchoire plus près de la face interne de l'os dans ses deux tiers postérieurs, et qu'il se rapproche de la face externe dans son tiers antérieur (H. Cloquet). Mais comme, pour mettre à exécution le projet de Fattori , il faudrait , au moins pour les dents postérieures , faire une large incision à la peau , je pense qu’il y aurait quelque avantage à arracher une dent en arrière de l’origine de la douleur , et plongeant un perforateur ou un petit ciseau au fond de l’alvéole , à aller diviser et broyer le nerf par cette voie ; ce qui évitera au malade et l’incision et la cicatrice extérieure.

Ce nerf étant essentiellement lacéré dans toute résection d’une portion du corps de l’os, il semble que

l’action de la scie devrait déterminer des phénomènes nerveux assez graves ; il n’en est rien cependant , et je n’ai jamais vu le moindre accident survenir par ce fait. Quelques auteurs avaient signalé aussi , comme suite de la divulsion ou de la déchirure du nerf dans les fractures , des douleurs vives, des mouvements convu’sifs , etc. Mais Boyer, sur un grand nombre de cas de fractures de la mâchoire , même par des coups de feu , n’a jamais vu non plus ces accidents. Une fois seulement, dans une double fracture avec une forte contusion des parties molles, il observa une paralysie des muscles triangulaire et carré, et dans la suite une légère coqtorsion de la bouche; ce qu’il attribue au déchirement du nerf dentaire , et ce que les physiologistes modernes rapporteraient plus probablement peut-être à la coutusion de quelques filets du facial.

Le corps de l’os maxillaire inférieur présente cette singularité , que son bord inférieur est sous-cutané , son bord supérieur muni de ses dents offre plus de prise encore,; sa face externe est quasi sous-cutanée, en sorte que sa face interne seule échappe à l’action directe des appareils. On a profilé de celte circonstance; tantôt on a soutenu le bord inférieur et la face antérieure avec une fronde , l’arcade dantaire supérieure maintenant d’ailleurs en respect l’arcade inférieure correspondante ; puis on a imaginé d’élreiridre entre deux attelles mécaniques cette arcade dentaire et le bord inférieur de l’os ; idée qui a donné naissance aux appareils de Bush en Angleterre, de Rutenik en Allemagne (4), de M. Houzelot en France. Enfin , dès la plus haute antiquité , on avait songé à lier l’une à l’autre avec un fil de soie ou d’or les dents voisines appartenant à l’un et à l’autre fragment.

Les auteurs ne s’entendent guère sur les déplacements que l’action des muscles doit entraîner dans les fractures de l’os maxillaire inférieur; c’est ici un des nombreux exemples où l’anatomie a voulu dévancer le jugement de l’expérience, et où elle a servi à des théories contradictoires entre elles et même toutes en désaccord avec les faits. Suivant M. Ribes et M. Houzelot, les fractures de la symphyse ne doivent subir aucun dérangement , à raison de l’épaisseur de l’os , de la présence du muscle menlonnier en avant, et des attaches communes des muscles génio-hyoïdiens , génio-glosses et digastriques en arrière ; de l’attache de l’aponévrose cervicale au bord inférieur de l’os; enfin, de l’égalité des puissances qui agissent sur l’un et l’autre fragments (5).

Dans tout le reste du corps de l’os , on est d’accord que les muscles masticateurs doivent releverle fragment postérieur , les abaisseurs abaisser l’antérieur,

(1) Houzelot, Thèse inaugurale , Paris, 1827, no 127. (4) A. L. Richter, Theoretisch-praklisches Handbueh

(2) Pinel , Recherches sur l'aitiologie de la luxation de der Lehre von den Bruchen und V errenkungen der ta mâchoire inférieure ; Médecine éclairée par les scien- knochen , Berlin, 1828.

ces physiq., t. III, p. 183. (5) Ribes,. Dissent, sur l'articulation de la mâchoire

(3) Revue médicale , 1825, t. I, p. 294. inférieure , etc.; Thèse inaug.; Paris, an XI, n» 259.

DU SQUELETTE DE LA FACE

à p'ns forte raison si ce fragment antérieur est séparé du reste de l’os par une double fracture. Mais Boyer pense que le déplacement est d’autant plus considérable que la fracture est plus éloignée de la symphyse du menton ; M. Houzelot soutient le contraire, attendu 1° la hauteur et l’épaisseur de l’os plus grandes en arrière ; 2° la surface plus étendue par laquelle se touchent les dents molaires ; 5° parce que la mâchoire représentant un levier du troisième genre, l’étendue du déplacement doit croître avec la longueur du bras de la puissance. Lorsqu’il y a fracture oblique en bas et en arrière , M. Houzelot veut que le fragment postérieur soit porté en haut, en avant et un peu en dehors , par les muscles masticateurs ; l’antérieur en bas et en arrière. Boyer n’admet ce déplacement combiné que dans la double fracture oblique ; et il ne parle pas de l’écartement du fragment postérieur en dehors. Du reste, â la page suivante M. Houzelot prend soin de démontrer que quand ce fragment postérieur est déplacé suivant son épaisseur, c’est en dedans qu’il doit l’être , toujours par l’action des mêmes muscles masticateurs ; en sorte que le lecteur peut choisir entre ces deux opinions parfaitement contradictoires.

Si la fracture a lieu dans le point d’insertion du masséter et du plérygoïdien interne , ces muscles maintiennent les fragments , au dire de Boyer, et il n’y a pas de déplacement. Si elle affecte le col du condyle, lecondyle est entraîné en avant, suivant le même auteur , par le plérygoïdien externe , la mâchoire restant dans sa situation naturelle.

Je ne crains pas de dire que tout cela est hasardé , sans fondement solide ; en théorie même on a négligé plusieurs puissances , savoir ,'le mylo-hyoïdien, •e buccinaleur , et les muscles des lèvres. A considérer ici les faits pratiques , ils démontrent pour la mâchoire comme pour tout le squetêlte, combien doit être restreinte cette puissance de déplacement attribuée aux muscles, tandis qu’elle est presque tout entière dans la violence extérieure qui a causé la fracture. M. Houzelot rapporte trois observations de cette fracture ; dans la première , il y avait un déplacement du fragment postérieur en dehors ; et je dois dire cependant que nul agent musculaire ne tend ù le porter en ce sens, que tous au contraire devraient le porter en dedans. Quoi qu’il en soit, ce déplacement n’est pas noté dans les deux autres cas. D’où vient cette différence ? c’est que dans le premier , le sujet s’était jeté d’un troisième étage sur le pavé ; d’où une violence plus forte, etily avait plaie en même temps que fracture.

11 semble qu’il y ait une exception pour les fractures du col du condyle ; dans trois cas du moins , M. Ribes a vu le menton porté du côté de la fracture, ce qu’il explique par la contraction du plérygoïdien externe du côté sain ; et par l’attraction du condyle fracturé en haut , en devant et en dedans , par le plérygoïdien externe correspondant. La première raison n’est pas même vraisemblable; pourquoi le

muscle du côté sain se contracterait-il ? La seconde est meilleure , si ce n’est peut-être qu’elle attribue à l’action musculaire ce qui est presque complètement dû à la cause fracturante. En veut-on la preuve? Dans le seul cas où M. Ribes parvint à mettre les fragments en contact, le déplacement ne se reproduisit point , et la consolidation fut parfaite. Je dois mentionner ici son procédé, fondé sur ce fait anatomique, que le condyle maxillaire touche à la paroi latérale du phaiynx, au haut des arrière-narines. On porte donc le doigt par la bouche jusqu’à la base du crâne ; on rencontre d’abord la saillie formée par l’apophyse slyloïde ; mais en ramenant le doigt en devant, on trouve bientôt le bord postérieur des branches de la mâchoire , que l’on parcourt de bas en haut jusqu’au côté interne du condyle , et en même temps qu’on attire le corps de l’os horizontalement en avant, on repousse le condyle en dehors.

Enfin il est une fracture de la mâchoire dans laquelle l’action musculaire ne saurait être mise en doute: c’est celle de l’apophyse coronoïde , dont l’extrémité détachée doit être entraînée en haut et en arrière par le temporal , comme il arrive pour les fractures en travers de l’olécrâne et de la rotule.