CHAPITRE II

DU COU

Le cou , portion rétrécie placée entre la poitrine et la tête , afin de favoriser les mouvements de l’une

(2) Voyez Ollivier, Traité des maladies de la moelle épinière, oc édit., Paris, 1857, 2 vol. in-8», fig.

DU COU

sur l’autre, offre quelque analogie avec la forme arrondie et allongée des membres ; aussi ses muscles [liais afFectent déjà la forme longue , et nous y trouverons même des muscles longs avec de véritables gaines aponévroliques , savoir , les slerno-mastoïdiens.

Le cou se confond avec le dos et les épaules en arrière , excepté à sa partie supérieure. En avant il me paraît exactement limité en haut par la rainure semi-circulaire qui le sépare de la tète et qui répond à peu près à l’os hyoïde, en bas par le sternum et les clavicules. Il se partage naturellement en trois grandes régions qui diffèrent à la fois et par leur position, et par leur squelette , et parleurs usages; 1» la région postérieure , décrite avec la région spinale , purement musculaire, affectée au rachis et à l’épaule, et répondant aux gouttières et aux épines vertébrales ; 2° la région antérieure ou trachélienne, qui se rapproche des cavités splanchniques; elle contient les gros vaisseaux du tronc et l’origine des viscères de la poitrine et du ventre , et répond à la face antérieure de la colonne vertébrale ; 5° enfin la région latérale ou sus claviculaire appartient aux membres supérieurs , auxquels elle conduit leurs vaisseaux et leurs nerfs , et son squelette est constitué par les apophyses transverses qui , à raison de leur bifurcation , présentent ici une certaine largeur.

Le cou n’a pas la même épaisseur proportionnelle à tous les âges. C’est ainsi que dans l’enfance il est extrêmement étroit par rapport à la tête ; aussi l’occiput fait une très-forte saillie en arrière , et si celle du menton est moins sensible en avant , il faut se sou venir que la face elle-même est peu étendue d’avant en arrière pendant tout le temps de la première dentition. Vers l’époque de la puberté , le cou s’épaissit en arrière d’abord par le développement des apophyses épineuses , en avant par celui du larynx, sur les côtés par l’agrandissement de la poitrine; mais cet accroissement est plus marqué chez l’homme que chez la femme.

Les anciens pensaient que le cou grossissait chez la femme immédiatement après les premières approches de l’homme , et cette idée s’est conservée dans le peuple jusqu’à nos jours. Ainsi quelques matrones mesurent encore la circonférence du cou d’une jeune mariée , le jour et de lendemain des noces ; d’autres vont plus loin , èl prétendent pouvoir reconnaître la virginité par le procédé suivant. La circonférence du cou prise avec un fil à sa partie moyenne , on fait tenir entre les dents incisives les deux extrémités du fil , et l’on embrasse le sommet delà tête avec l’anse qui en résulte. Si le fil passe librement par dessus le vertex , mauvais signe ; si au contraire l’anse se trouve trop étroite , on conclut en faveur de la virginité. Les physiologistes ont dédaigné ces traditions populaires ; je dois dire cependant que, sans leur accorder une grande valeur , elles ne sont pas sans quelque fondement. Ainsi , à moins de goitre ou d’une difformité quelconque , j’ai toujours vu l’anse

du fil trop étroite chez de jeunes filles de 15 à 20 ans dont les mœurs ne pouvaient être soupçonnées ; chez les femmes mariées depuis plusieurs années , le cou est certainement plus large; et il m’a paru qu’il grossissait surtout par l’effet de la grossesse et de l'accouchement. C’est un sujet de recherches qui ne serait pas sans intérêt.

La longueur du cou varie également selon les âges , principalement à raison de l’embonpoint qui semble abaisser le menton et élever les épaules, mais surtout selon les sujets. Quelques-uns ont le cou trèscourt, ce qui constitue un des caractères de l'habitude apoplectique et semble disposer en effet à l’apoplexie. Celte conformation se lie quelquefois à la transformation de la septième vertèbre cervicale en vertèbre costale ; mais plus généralement , à un développement de tout le corps en largeur ; la têtegrosse, les épaules carrées , le ventre proéminent, les cuisses courtes. On voit, au contraire, le cou très-allongé chez les sujets disposés à la phthisie; celle disposition coïncide en général avec un développement de tout le corps en longueur ; la tète et la poitrine semblent s’être allongées aux dépens de leur largeur , et les membres sont aussi très-longs.

§ I. RÉGION TRACHÉLIENNE.

1° Limites.

On donne généralement pour limites latérales à cette région la saillie du bord interne des deux muscles sterno-mastoïdiens , en haut l’os hyoïde , en bas le sternum. Il en résulte cet inconvénient notable , qu’on est obligé de ne décrire les gros troncs vasculaires que dans la partie supérieure de la région , attendu qu’inférieuremenl le muscle sterno-mastoïdien les recouvre. Je sais bien qu’à l’extérieur cette circonscription est séduisante; mais à l’intérieur, l’appareil trachéal avec ses vaisseaux satellites , enfermés ensemble dans une seule gaine osséo-fibreuse, et gardant partout des rapports identiques , constitue une région trop naturelle pour la scinder à cause de la présence d’une portion d’un muscle tout superficiel. Les véritables limites latérales de la région trachélienne sont deux lignes qui , partant du bord antérieur de Papophyse mastoïde , tomberaient sur l’extrémité interne de la clavicule, en suivant l’interstice qui sépare les deux faisceaux inférieurs du sterno-mastoïdien. Le faisceau interne appartient donc à la région trachélienne , l’autre à la région sus-claviculaire; et celte nouvelle division aura, je l’espère, l’avantage de montrer sous un meilleur jour les rapports anatomiques et chirurgicaux dechacune de ces régions.

Mais la région trachélienne ne saurait être étudiée en masse. Les organes qu’elle renferme sont si importants et les rapports si variés , que j’ai cru devoir y établir quatre régions secondaires , savoir : 1° la région Ihyro-hyoïdienne , comprise entre la

saillie de l'hyoïde cl le bord supérieur du cartilage thyroïde; 2° la région laryngienne , qui s’arrête au-dessous du cartilage cricoïde; 5° la région trachéale, qui s’étend jusqu’au sternum ; ces trois premières régions occupent la ligne médiane et ont des limites latérales communes, qui sont celles du larynx et de la trachée même ;4° la région carotidienne , qui règne en dehors , le long des trois régions précédentes.

2» Anatomie des plans.

Région thyro-hyoMienne. Reconnaissable au loucher par les deux saillies qui la limitent , et à la vue par une dépression transversale qui n’est guère sensible toutefois que chez l’homme adulte, elle présente à la dissection :

1» La peau ;

2° Au centre,! e fascia superficialis qui se dédouble sur les côtés pour envelopper le muscle peaucier ;

5° L’aponévrose cervicale , que l’on a généralement confondue avec la lame profonde du fascia ;

4° Sur les côtés , les muscles slerno-hyoïdien et omo-hyoïdien formant une couche musculaire superficielle ; au-dessous d’eux , les thyro-hyoïdiens constituant la couche musculaire profonde; au cemre ces muscles manquent ; on y trouve en revanche la bourse muqueuse Ihyro-hyoïdienne ;

5° La membrane thyro-hyoïdienne , fibreuse , offrant même quelques caractères du tissu jaune élastique , ayant environ huit à dix lignes de hauteur, insérée d’une part au thyroïde , de l’autre au bord supérieur du corps de l’hyoïde et à ses grandes cornes ; elle envoie à l’épiglotte et à la langue quelques fibres connues sous le nom de ligament g!osso-épiglottique ;

6° Au centre, l’épiglotte, adhérente à la membrane précédente; sur les côtés, la muqueuse des gouttières latérales du larynx.

11 n’y a dans tout cet espace d’autres vaisseaux que l’artère et la veine laryngées supérieures, qui longent le bord supérieur du cartilage thyroïde et s’enfoncent dans l’intérieur du larynx vers le tiers postérieur de ce cartilage , et quelquefois une veine sous-cutanée qui descend sur la ligne médiane; le nerf laryngé supérieur suit le trajet de son al tère.

Région laryngienne . Les trois premières couches sont ici les mêmes que dans la région précédente ; mais au-dessous de l’aponévrose on trouve : 1° Sur les côtés, les sterno et omo-hyoïdiens, faisant une couche musculaire superficielle; le thyro-hyuïdien et le slerno-hyoïdien constituant une seconde couche ; enfin le petit muscle crico-lhyroïdien qui en forme en bas une troisième; et, au-dessous de tous ces muscles, les cartilages thyroïde et cricoïde; 2" sur la ligne médiane , rien de semblable , et sans couches intermédiaires les cartilages thyroïde et cricoïde, et entre eux la membrane ciico-tbyroïdienue. Quelque-

fois cependant l’isthme du corps thyroïde recouvre en partie le cartilage cricoïde ; on l’a vu même se prolonger jusqu’à l’hyoïde , tantôt par une ou deux languettes formées de sa substance, tantôt au moyen de deux petits muscles spéciaux.

Au delà du cartilage cricoïde et du tiers inférieur du thyroïde, on ne trouve que la muqueuse du larynx; au-dessus sont les cordes vocales, les ventricules et la glotte supérieure.

Les artères et les nerfs du larynx sont cachés derrière le cartilage. Le seul vaisseau notable, à part quelques veines sous-cutanées antérieures, est l’artère crico - thyroïdienne , qui descend obliquement en dedans sur le cartilage thyroïde, et passe transversalement sur la membrane crico-thyroïdienne, au milieu de laquelle elle s’anastomose avec celle du côté opposé. Cependant le tronc même qui fournit cette artériole, ou l’artère thyroïdienne supérieure, touche un peu les cartilages du larynx, sur lesquels elle descend tout à fait en dehors pour gagner le corps thyroïde.

Région trachéale. Sa longueur est extrêmement variable selon les sujets; elle est plus courte chez l’homme que chez la femme. Inférieurement elle se trouve resserrée par les attaches sternales du sternomasloïdien , dont les saillies circonscrivent une dépression connue sous le nom de fossette sus-sternale ou jugulaire, dans laquelle on sent quelquefois battre le tronc brachio-céphalique.

Ici le peaucier manque , et les couches sont ainsi distribuées :

1° La peau;

2° Le fascia superficiel, renfermant dans ses mailles un plexus veineux formé en haut par quatre ou cinq petites veines descendant de la région précédente , et considérablement accru en bas par d’autres veines qui viennent de la région sus-claviculaire.

3° L’aponévrose , s’insérant en bas au sternum, recouvrant les muscles sterno-mastoïdiens, et tendue en travers de l’un à l’autre ;

4° De chaque côté, mais en bas seulement, le bord interne des sterno-mastoïdiens; entre eux, sur la ligne médiane, il y a une couche de tissu cellulaire adipeux parcouru par des veines et des lymphatiques ;

5° Un second feuillet de l’aponévrose , recouvrant les muscles trachéaux;

C° Sur les côtés, les muscles slerno-hyoïdiens, d’autant plus écartés qu’ils s’approchent davantage du sternum; au milieu les slerno-thyroïdiens , qui sont un peu recouverts en dehors par les précédents, et au-dessus de ces muscles, un troisième feuillet de l’aponévrose ;

7° En haut, le corps thyroïde recouvrant les premiers anneaux de la trachée-artère; plus bas, le plexus veineux sous-thyroïdien, assez serré pour former une véritable couche ; tout ù fait en bas, dans la fossette jugulaire, la veine sous-clavière gauche qu*

DU COU

se dirige obliquement en bas et en dedans ; et audessous d’elle le tronc brachio-céphalique , qui la croise en montant à droite et en dehors. De ce croisement résulte un angle dont le sinus supérieur embrasse la trachée-artère.

89 Une couche de tissu cellulaire lamelleux, fort lâche, ne se chargeant jamais de graisse;

9° La trachée;

10° Derrière la trachée, toutefois un peu plus à gauche qu’à droite, l’œsophage, qui commence précisément au-dessous du larynx;

11° Une couche de tissu cellulaire lamelleux , et enfin la face antérieure des corps des deux dernières vertèbres cervicales et de la première dorsale.

Les vaisseaux propres à cette région sont : les arlères thyroïdiennes supérieures et inférieures qui se rendent au corps thyroïde ; le plexus veineux thyroïdien , déjà noté; et quelquefois au-dessous de ce plexus l 'artère thyroïdienne de Neubaüer, petite branche peu constante, venant de la crosse aortique, et montant sur la ligne médiane jusque vers l’isthme du corps thyroïde.

Région carotidienne. A. l’extérieur elle présente, en dedans de la saillie du sterno-mastoïdien, une dépression parallèle à ce muscle , dans laquelle on sent battre et on pourrait au besoin comprimer l’artère carotide. Le peaucier reparaît dans cette région ; on y trouve donc :

1° La peau ;

2° Le fascia super fie ialis, dédoublé pour envelopper le peaucier ; c’est dans le feuillet profond de ce fascia que se répandent les filets nerveux superficiels du plexus cervical, et les petites veines souscutanées venant de la région sus-claviculaire.

3U L’aponévrose cervicale;

4° Le faisceau interne du sterno-mastoïdien, qui s’écarte en dehors à mesure qu’il remonte ;

5° Le feuillet profond de l’aponévrose , séparé du sterno-mastoïdien par une mince couche de tissu adipeux, et recouvrant en dehors immédiatement les vaisseaux, dont il est séparé en dedans par une couche musculaire incomplète;

6° Cette couche musculaire est formée, en bas et en dehors, par les fibres les plus externes des muscles slerno-hyoïdien et sterno-lhyroïdien ; vers le milieu de la hauteur de la région, par le muscle oraohyoïdien , qui sort de dessous le sterno-mastoïdien en croisant sa direction, et monte obliquement vers le corps de l’os hyoïde. Au-dessous de ces muscles , on trouve le troisième feuillet de l’aponévrose qui leur sert de gaine, et qui, naturellement, n’existe pas là où il n’y a pas de muscles à envelopper;

7° La couche des gros vaisseaux, dont les rapports sont les suivants :

La carotide primitive est en dedans, longeant le côté externe des trois régions précédentes , en contact par conséquent de bas en haut, à droite avec la trachée , à gauche avec la trachée et l’œsophage ;

des deux côlés avec le corps thyroïde , le larynx et les grandes cornes de l’os hyoïde. La veine jugulaire interne la suit en dehors, mais sur un plan légèrement antérieur, en sui te qu’elle recouvre la carotide lorsqu’elle est distendue par le sang. En dehors de la veine jugulaire , la région est limitée par une lame de l’aponévrose cervicale qui s’insère aux tubercules antérieurs des apophyses transverses cervicales, et par le muscle scalène antérieur dont cette lame aponévrolique forme la gaine. Il faut noter que le nerf phrénique, à partir de la quatrième vertèbre cervicale, descend sur la face antérieure de ce muscle, et avoisine ainsi en dehors la grande veine jugulaire.

Si l’on sépare doucement l’une de l’autre la carotide de la veine jugulaire, on découvre, dans leur intervalle et un peu en arrière , le nerf pneumogastrique d’abord, et plus en dehors et en arrière le grand sympathique. J’ai rencontré une fois le pneumo-gastrique placé en avanl des deux vaisseaux, bien que toujours dans leur intervalle.

Tout à fait inférieurement, les rapports changent un peu. A droite, on voit la carotide naître du tronc brachio-eéphaliqtie, qui est surtout visible quand on a enlevé le faisceau interne du sterno-mastoïdien, et dans le même point s’aperçoit l’origine de la sousclavière, sur laquelle passent de haut en bas la veine jugulaire interne et le nerf pneumo-gastrique, et transversalement la veine sous-clavière. A gauche, la carotide est un peu plus profondément placée ; à côté d’elle et en dehors se voit le tronc de la sousclavière ; mais l’origine de ces deux vaisseaux reste cachée dans la poitrine. La veine sous-clavière gauche les croise tous deux obliquement ; le nerf pneumo-gastrique conserve à peu près les mêmes rapports qu’à droite.

Il reste maintenant à étudier le trajet des nerfs et des vaisseaux moins importants , et qui n’ont pas encore été signalés.

Les carotides primitives ne fournissent aucune branche, à part quelques ramifications très-ténues qui se perdent dans leurs propres parois ou dans les muscles voisins. Chez l’homme adulte, c’est en général au niveau du bord supérieur du larynx, ou même de l’os hyoïde, qu’elles se bifurquent; mais chez les enfants et chez les femmes, le larynx étant plus élevé, cette bifurcation se trouve quelquefois au niveau du bord inférieur du cartilage thyroïde, et même plus bas. La carotide interne ne donne aucune branche jusqu’à son entrée dans le crâne ; mais l’exlerrie en fournit un assez grand nombre, qui ont été examinées dans les régions supérieures. La seule qui soit propre à la région trachélienne est la thyroïdienne supérieure. Née de la face antérieure de la carotide externe , très-près de son origine, elle descend sur le côté du larynx , au-dessous des muscles omoplat-hyoïdien et slerno-hyoïdien, et, après avoir fourni la laryngée supérieure et le rameau cricothyroïdien, elle se jette dans le corps thyroïde par

trois branches, qui s’anastomosent souvent sur la ligne médiane avec celles du côté opposé.

Les sous-clavières vont jusqu’au bord interne des muscles scalènes sans donner aucune branche; mais avant de s'engager entre ces deux muscles, elles en fournissent sept, dont cinq, la mammaire interne, l’ intercostale supérieure , la cervicale transverse, la scapulaire supérieure et la cervicale profonde, n’appartiennent à cette région que par leur origine. Une sixième, l 'artère vertébrale, qui égale presque l’axillaire en volume, naît profondément de la partie supérieure et postérieure de la sous-clavière, se porte directement en haut, derrière la veine jugulaire, au côté interne du scalène antérieur qui la recouvre aussi un peu, et pénètre dans le trou de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, quelquefois de la septième, plus rarement de la cinquième ou de la quatrième. Elle ne donne d’ailleurs aucun rameau notable jusqu’à son entrée dans le crâne. Enfin la septième branche, ou thyroïdienne inférieure, née à côté de la vertébrale, mais un peu en dehors, et moins profondément, monte au-devant de cette artère, sur le muscle scalène antérieur ; au niveau de la cinquième vertèbre, elle se recourbe tout à coup en dedans, passe transversalement derrière l’artère carotide primitive, et se jette par deux branches dans la partie inférieure du corps thyroïde. Le seul rameau un peu notable qu’elle fournit est la cervicale ascendante, qui continue de monter entre les muscles scalène antérieur et long du cou, et se perd dans les muscles voisins.

J’ai suffisamment décrit les grosses veines; la jugulaire interne reçoit les veines correspondantes aux artères qui partent de la carolide, à l’exception des veines thyroïdiennes moyennes et de quelques veines cutanées qui ne répondent à aucun vaisseau artériel. Il en est de même pour la veine sous-clavière ; seulement celle du côté droit ne reçoit point les veines mammaire interne et thyroïdienne inférieure, qui vont directement à la veine cave.

Les vaisseaux lymphatiques se rendent aux ganglions profonds du cou, qui siègent presque exclusivement dans la région carotidienne, autour de la veine jugulaire interne et de l’artère carotide primitive. Ils sont fort nombreux et fort petits aussi dans l’état normal, et ils forment une sorle de cordon noueux qui remonte jusqu’à l’apophyse masloïde, se joint aux ganglions sous-maxillaires dans la région sus-hyoïdienne , et enfin se prolonge en arrière , entre le pharynx et la colonne vertébrale. Un ou deux ganglions occupent aussi la fossetle sus-sternale.

Les nerfs de la région tràchélienne , à partir des couches superficielles pour aller aux couches profondes, appartiennent au plexus ceivical , à l’anse nerveuse de l’hypoglosse, au pneumogastrique et au Irlsplanchnique.

Les rameaux du plexus cervical se distribuent dans le feuillet profond du fascia superficialis , sous

le muscle peaucier ; ils sont d’ailleurs d’un très-petit volume.

La branche cervicale descendante du nerf hypoglosseest couchée plus profondément sousj’aponévrose cervicale ; elle se détache du tronc au niveau de l’angle de réflexion du digastrique , descend verticalement le long du côté antérieur de la veine jugulaire interne, puis au devant de la carolide primitive jusqu’au milieu du cou , où elle se recourbe en dehors et en haut , pour s’anastomoser au dessous du sternomasloïdicn avec la branche descendante interne du plexus cervical. De la convexité de l’anse formée par celte anastomose , parlent des filets internes , externes et inférieurs , auxquels on a donné le nom de plexus cervical superficiel, et qui se perdent dans les tissus ambiants.

J’ai décrit les rapports du nerf pneumo-gaslrique ; mais il fournit deux branches assez importantes qui appartiennent à la région tràchélienne ; le nerf laryngé supérieur , qui naît beaucoup plus haut , descend derrière la carotide interne , et fournil le laryngé interne dont les rapports avec la membrane thyro -hyoïdienne ont été signalés, elle laryngé externe, qui se perd dans les muscles externes du larynx. L’autre branche ou nerf récurrent , naît au contraire un peu au-dessous de celte région ; celui du côté droit au niveau du bord inférieur de l’artère sous-clavière , qu’il embrasse en se recourbant en arrière et en haut ; celui du côté gauche, plus bas encore, et il contourne d’avant en arrière et de bas en haut la crosse de l’aorte. Chacun d’eux remonte alors derrière la carolide primitive , passe sous la thyroïdienne inférieure , et s’applique sur le côté de la trachée-artère, dans le sillon qui la sépare de l’œsophage ; ils arrivent ainsi à la partie inférieure du larynx , et distribuent leurs filets aux muscles internes de cet organe. i

Les rapports du nerf grand sympalhique ont été indiqués. On peut ajouter seulement que le second ganglion cervical de ce nerf se trouve au niveau de la cinquième ou de la sixième vertèbre; le ganglion inférieur près du col de la première côte; les filets qui en parlent sont nombreux , mais très-ténus et sans importance pour le chirurgien.

3° Considérations spéciales.

De prime abord , en considérant les éléments organiques de celle région , on voit combien les plaies un peu profondes peuvent y offrir de gravité, puisque l’instrument est exposé à rencontrer le larynx, la trachée , le pharynx , l’œsophage , et des vaisseaux et des nerfs d’une importance capitale. C’est dans la fossetle jugulaire que les bouchers enfoncent ordinairement le couteau pour saigner les grands animaux; et, sans sortir de la région tràchélienne, on voit que la lésion du tronc brachio-céphalique , des veines sous-clavières, etc., est inévitable. Au contraire, c’est la partie supérieure de cette région

DU COU

que préfèrent les assassins et les suicides , par suite d’idées anatomiques incomplètes , qui heureusement laissent fréquemment ces tentatives sans funeste résultat. Nous verrons , en passant en revue les divers tissus qui entrent dans la composition de ces plaies, en quoi chacun d'eux influe sur les symptômes et la marche de la cicatrisation ; mais. je veux auparavant faire justice de quelques erreurs presque universellement répétées.

Boyer admet que le couteau d’un suicide ou d’un assassin peut diviser les chairs au-dessus de l’os hyoïde et pénétrer jusqu’au fond de la bouche. Cela est fort difficile ; je n’en conteste pas la possibilité absolue , mais au moins faudrait-il en citer un cas bien authentique pour en admettre la réalité. L’os hyoïde est trop rapproché de la mâchoire pour qu’un couteau porté en travers ne soit pas arrêté , soit par cet os lui-même , soit par les angles de l’os maxillaire.

Sabatier professe que le plus souvent les plaies faites par une main suicide tombent dans l’intervalle tliyrohyoïdien; ei M. Blandin pense qu’il y a là un choix raisonné. Il est également très-difficile , chez les jeunes sujets , chez les femmes, chez les hommes qui ont le cou court et le larynx élevé, que l’instrument atteigne aussi haut; tout au plus le pourrait-il chez les individus à voix très-grave, chez qui le larynx descend presque au niveau du sternum. Ce que les rapports anatomiques indiquaient se trouve confirmé par le fait. Pellelan a rapporté quatre observations de plaies de la gorge par suicides , où le siège de la plaie est exactement indiqué. Dans trois de ces cas observés sur des hommes, la plaie se trouva deux fois vers la membrane crico-thyroïdienne , une fois au-dessous du larynx ; chez la femme , au-dessous du larynx. Il rapporte en même temps l’histoire d’un jeune Savoyard qui reçut d’un assassin un coup de couteau à la gorge ; la plaie était encore au dessous du larynx. M. Dieffenbach a conclu d’observations assez nombreuses que le plus grand nombre des suicides se coupent le larynx (1). Sur vingt-quatre cas dans lesquels il a plus ou moins exactement indiqué le siège de la plaie, on en trouve six où elle intéressait l’espace thyrohyoïdien , six au devant du larynx sans plus de précision , cinq où le cartilage thyroïde était atteint, deux dans l’espace crico-thyroïdien ; enfin cinq sous le larynx , lésant la trachée, dont deux situées vers le quatrième anneau de ce canal. Il est à noter que sur ce nombre il n’y a que quatre femmes, et que pas une ne s’est frappée au-dessus du larynx. Mais la comparaison des âges donne un résultat assez curieux ; tous les suicides qui ont atteint l'espace thyro-hyoïdien sont compris entre 27 et 36 ans ; pour le larynx même, entre 27 et 37 ; et les quatre individus chez qui la lésion de la trachée est nettement

(1) Pelletan, Clinique c/iir,, t.Ier, p. 5g. — Dieffenbach, Obi. sur les plaies du cou; Archives gen, de méd., 2® série, t. VI, p. 235.

accusée, avaient 60, 64 et 74 ans. Cela tiendrait-il à ce que le vieillard ne peut plus autant renverser la tète en arrière ? Il faut en effet , pour que l’instrument attaque le larynx , que la partie antérieure du cou soit assez fortement tendue.

Revenons maintenant sur chaque organe en particulier.

La peau est mince , molle , très-mobile ; aussi les moindres mouvements du cou et de la tête s’y font ressentir ; et il est d’observation que les plaies simples de cette région même 11’intéressant que la peau, guérissent très-rarement par réunion immédiate. Dans les régions laryngée , trachéale et carotidienne , les incisions en long sont préférables à celles en travers j eu effet , elles sont dans la direction de l’axe du cou, et se prêtent très-bien à la réunion par les bandelettes agglutinatives. Il en est de même dans la région sus-hyoïdienne ; mais dans la gouttière semi-circulaire qui sépare ces deux régions , les bords d’une incision verticale bâilleraient par la plussimple flexion de la tête sur le cou , et bien plus encore vis-à-vis l’espace thyro-hyoïdien , le thyroïde à chaque mouvement de déglutition se rapprochant et s’éloignant alternativement de l’hyoïde. C’est pour cela que j’ai préféré l’incision transversale pour ma méthode de laryngotomie sous-hyoïdienne.

Après la peau \ient l’aponévrose cervicale , espèce de prolée anatomique, qui se présente avec une forme nouvelle sous la plume de chacun de ceux qui ont tenté de la décrire. Suivant Béclard , elle se fixe en haut à la mâchoire inférieure derrière lespeauciers , en se continuant latéralement avec les ligaments stylo maxillaires, descend de là sur la glande maxillaire et les muscles sus-hyoïdiens, puis sur les sous-hyoïdiens; se fixe à la saillie du cartilage thyroïde , et se divise inférieurement en deux lames , une antérieure ou superficielle , l’autre postérieure ou profonde. La lame antérieure , placée immédiatement sous la peau dans l’intervalle des muscles peaueiers , unit les tendons des deux slerno-mastoïdiens ; la postérieure , séparée de la précédente par l’épaisseur du sternum , s’attache à la partie postérieure de cet os et recouvre immédiatement lesslerno-byoïdiens en même temps qu’elle occupe leur intervalle; du tissu cellulaire graisseux, des veines et des lymphatiques sont contenus entre ces deux lames. L’aponévrose dont il s’agit se confond en divers endroits , particulièrement sur les côtés, avec le tissu cellulaire; elle est elle-même très-mince et celluleuse dans certains sujets , tandis que chez d’autres , comme dans ceux qui sont maigres et fortement musclés, on la trouve quelquefois aussi distincte que les aponévroses des membres ; sa partie supérieure et ses deux lames inférieures en sont les points les plus apparents (2). Cette description d’une part n’est pas complète; de plus elle confond le premier feuillet de l’aponévrose avec le fascia superfieialis.

(2) Béclard, article Cou du Dict. en 25 volumes.

M. Blandin neles a pas mieux distingués. Il admet line lame superficielle, sous-cutanée, analogue à celle de Béclard , mais limitée en dehors par les muscles peauciers; et il noie spécialement qu’elle adhère à l’os hyoïde et qu’elle se perd dans le tissu cutané du thorax. Au-dessus de l’hyoïde , la lame profonde se trouve entre les muscles peaucierel digastrique ; c’est toujours la lame superficielle de Béclard , et l’on ne voit pas pourquoi M. Blandin l’appelle profonde. Au-dessous de l’hyoïde , la lame profonde est la même que celle de Béclard , mais il y a une troisième lame plus profonde encore qui recouvre la face postérieure des muscles de la trachée , et se continue avec le périoste de la face postérieure du sternum. Selon Godman, le feuillet le plus profond se continuerait avec le péricarde , ce que M. Blandin nie.

M. Velpeau en donne une idée plus complète. Après avoir distingué , dans les régions situées au-dessus de l’os hyoïde , le fascia superficialis et les deux premiers feuillets de l'aponévrose qui ne contiennent dans leur intervalle au-dessus du sternum que du tissu cellulo-adipeux , il ajoute qu’elle fournit des gaines distinctes à tous les muscles , à tous les vaisseaux , à tous les nerfs de la partie antérieure du cou , au corps thyroïde , à la trachée , à l’œsophage. Enfin , après avoir passé derrière le pharynx , elle se recourbe sur le devant des muscles droits antérieurs delà tête et longs du cou , se porte sur les apophyses transverses auxquelles elle s’attache , embrasse le scalène antérieur , et va se continuer d’une part avec le feuillet externe qui vient la rejoindre en arrière du muscle sterno-mastoïdien ; de l’autre avec les lamelles et l’aponévrose de la région sus-claviculaire. On comprend dès lors que les gaines de la trachée et de l’œsophage se prolongent dans la poitrine, et que celle des gros vaisseaux aille se confondre avec le péricarde; aussi M. Velpeau adopte-t-il , et avec raison , à mon avis , l’opinion de Godman. Mais on peut reprocher à celle description de n’établir aucune distinction entre des feuillets purement celluleux, comme ceux qui séparent les muscles trachéaux , et les feuillets vraiment aponévrotiques: et de négliger les traînées de tissu cellulaire qui se trouvent entre quelques-unes de ces lames.

Cette étude a été faite par M. Froriep (1 ) , qui a donné aussi de l’aponévrose cervicale une description différente de celle qu’on vient de lire ; comme c’est celle qui se rapproche le plus de ce que j’ai observé, je ne la reproduirai pas ; j’aurai soin seulement de noter quelques-uns des points où la mienne en diffère d’une manière essentielle.

Avant l’aponévrose , on trouve le fascia superficiel divisé en deux lames pour recevoir le peaucier, continu en haut avec celui de la face , en bas avec celui de la poitrine, mais dont la lame profonde adhère

(1) Froriep, Considérations sur les abcès du cou; Archives générales de médecine , mai 1835.

toutefois assez fortement au bord de la mâchoire et à la face antérieure de la clavicule.

L’aponévrose cervicale proprement dite , considérée d’abord sur la ligne médiane, forme au-devant du cartilage thyroïde un feuillet unique ; mais au niveau du bord inférieur du corps thyroïde, elle se divise en deux feuillets fibreux très-épais , dont le premier s’unit au bord supérieur du sternum , et le second à la face postérieure du même os. Le feuillet superficiel gagne latéralement le bord antérieur du sternomastoïdien , fournit à ce muscle une enveloppe fibreuse en avant, presque purement celluleuse en arrière , redevient unique au niveau de son bord postérieur , et se porte ainsi jusqu’au trapèze. J’ajouterai que l’enveloppe postérieure celluleuse du sterno-mastoïdien , se dédouble elle-même pour envelopper le muscle omo-hyoïdien.

Le feuillet profond appliqué sur les muscles sterno- Ihyroïdiens , plus en dehors sur les slerno-hyoïdiens, puis sur les gros vaisseaux , arrive au bord interne des scalènes auxquels il forme une gaine , mais déjà presque purement celluleuse ; et cette gaine s’attache comme les muscles eux-mêmes aux apophyses transverses et à la première côte. De ce même feuillet part une lame celluleuse très-fine , qui sépare les muscles sterno-hyoïdiens des slerno-thyroïdiens.

Un troisième feuillet , déjà noté parM. Blandin , tapisse la face postérieure de ces deux muscles, et leur forme une gaine commune vraiment fibreuse ; supérieurement il les sépare du corps thyroïde auquel il constitue une enveloppe antérieure, complétée en arrière par une lame purement celluleuse. Ce troisième feuillet se réunit au second au niveau du bord externe du slerno-hyoïdien.

Un quatrième feuillet , assez mince , part des apophyses transverses, recouvre la face antérieure des muscles longs du cou et droits antérieurs de la tête, et avec le second et le troisième, forme une gaine fibreuse généraje pourla trachée , l’œsophage, les vaisseaux et les nerfs. Enfin, deux lames fibreuses assez fortes, une de chaque côté, séparent cette gaine commune en trois autres ; une médiane pour la trachée et l’œsophage, les deux autres latérales pour le faisceau des vaisseaux et des nerfs.

En définitive , il y a au cou cinq gaines fibreuses ; la première pour les deux sterno-mastoïdiens , sans séparation sur la ligne médiane ; la seconde pour les muscles trachéaux; la troisième pour la trachée et l’œsophage; les deux autres , une de chaque côté , pour les nerfs et les vaisseaux. Les autres gaines propres à chacun de ces organes isolément sont purement celluleuses et d’une bien moindre importance. Maintenant comment le tissu cellulaire y est-il réparti ?

Dans la première gaine , au-dessous du feuillet superficiel et des sterno-mastoïdiens, se trouve un tissu cellulaire lamelleux, contenant des veines, la plupart des ganglions lymphatiques superficiels, et pourvu de vésicules adipeuses , surtout dans la fos-

DU COU

selle sus-sternale. M. Froriep avance que la portion sus-sternale est séparée des portions latérales par une cloison celluleuse qui unit latéralement le premier et le second feuillet. Cette cloison ne me paraît pas assez forte pour empêcher le tissu cellulaire de communiquer librement par-dessous les sterno-mastoïdiens d’une région sus-claviculaire à l’autre.

Dans la seconde paire contenant les muscles trachéaux , il y a à peine du tissu cellulaire; M. Froriep, qui en admet, me paraît avoir inexactement décrit le troisième feuillet de l’aponévrose. Il dit que ce feuillet recouvre immédiatement la trachée; j’ai trouvé que la trachée en est séparée par une couche lamelleuse fort importante. Cette couche lamelleuse occupe donc la troisième gaine, et ne communique point, comme le veut le même auteur, avec le tissu cellulaire des parties latérales du cou.

Enfin il y a aussi du tissu lamelleux en abondance dans la gaine fibreuse des vaisseaux et des nerfs ; et ces deux couches de tissu cellulaire sont les seules qui se prolongent directement dans l’intérieur de la poitrine.

J’ai insisté sur cette description , parce que les anatomistes ont fait jouer un grand rôle à cette aponévrose. Béclard le premier lui a attribué pour usage : « de former par son adhérence au cartilage thyroïde et au sternum une sorte de cloison qui ferme le haut de la poitrine et la sépare du cou, soutient les parties molles , et les empêche de céder à la pression de l’air dans l’inspiration, et de comprimer la trachée-artère ou de s’enfoncer du côté de la poitrine. » M. Blandin adopte cette théorie ; la dépression sus-sternale , qui se prononces! fortement dans la respiration laborieuse, lui paraît l’appuyer suffisamment , et il explique par elle la gêne qu’éprouvent les individus chez lesquels elle a été intéressée dans les plaies ou par les progrès d’un grand abcès. Burns , cité par M. Velpeau , redoutait des suffocations et des accidents graves du côté de la respiration, si, dans l’ablation d’une tumeur, on était forcé d’enlever cette aponévrose au-devant de la fossette sussternale. Tout cela est excessivement exagéré. Jamais la plus grande perte de substance de cette aponévrose n’a eu pour effet de comprimer la trachée , trop bien maintenue dilatée par ses cerceaux cartilagineux; bien plus , lorsqu’on a détruit nonseulement le feuillet superficiel de celte aponévrose , mais toutes ses couches profondes et même les organesqu’elle enveloppait au-devantde la trachée , on n’a pas vu encore celle-ci s'affaisser ni s'enfoncer vers la poitrine. Les attaches de la trachée au larynx , et par le larynx à l’os hyoïde et à la mâchoire , sont des obstacles bien autrement puissants qui s’opposent à cet enfoncement , qu’une aponévrose souvent celluleuse. D’ailleurs, pour ruiner la théorie, il suffit d’observer que l’aponévrose est relâchée dans la position ordinaire du cou, et n’est tendue que dans le renversement de la tête en arrière; et sa tension a précisément alors l’effet con-

traire de comprimer le larynx et la trachée (1).

Mais lorsque l'aponévrose est ainsi tendue , toutes les gaines qu’elle fournit le sont avec elle , même celles des plus petits vaisseaux ; et comme , dans la plupart des opéralions sur le cou , il est presque indispensable de iendre les parties en renversant la tête en arrière , cela nous explique comment la lésion de la moindre veine, dans ces circonstances , produit une ouverture béante où l’air s’engouffre avec facilité , parce que le vaisseau maintenu dilaté par sa gaine tendue ne s’affaisse pas comme dans les autres régions. Si la saignée de la jugulaire n’a peutêlre jamais produit cet accident, cela tient probablement à ce que le col est peu tendu au moment de la piqûre; et l’on peut tirer parti de cette idée , en relâchant toutes les parties au moment où l’on a à diviser quelque veine suspecte.

Béclard professe aussi que , en vertu de la disposition de l’aponévrose cervicale , les tumeurs situées au-devant d’elle se développent librement à l’extérieur, ne gênent point la respiration , sont éloignées des vaisseaux et des nerfs importants, et par là même faciles à extirper; qu’il en est à peu près de même de celles qui siègent entre les deux lames , et que , au contraire , les tumeurs qui ont leur siège au-dessous de la lame profonde se distinguent par leur forme aplatie et leur peu de mobilité , causent des accidents graves par la compression qu’elles exercent sur la trachée-artère et l’œsophage , et entraînent de grands dangers dans leur extirpation. Cette distinction est fondée; mais n’est-ce pas un exemple bien remarquable de ce que peuvent les préoccupations anatomiques , de voir Béclard attribuer ces différences à la présence d’une aponévrose qui, suivant lui-même , est souvent très-mince et celluleuse , et négliger la compression infiniment plus puissante exercée sur les tumeurs profondes , soit par les muscles trachéaux , soit par le sterno-masloidieu ? On peut sans trop de témérité avancer que , si une tumeur se développait sous l’aponévrose, mais en dehors de tous ces muscles , il serait bien difficile de la distinguer d’une tumeur placée immédiatement au-dessus.

La disposition des feuillets aponévroliques , mais surtout des traînées cellulaires , jette une vive lumière sur l’histoire des abcès du cou, pourvu que l’on ne s’en exagère pas l’influence. Ainsi les abcès situés au-dessous du feuillet superficiel fusent souvent de la région trachéale dans la région sus-clavi-

(1) On raconte cependant qu’après l’incision du feuillet profond de l’aponévrose, necessaire à l’évacuation d’un abcès, on a observé immédiatement un grand trouble, une gène extrême de la respiration ; et cette anxiété a cessé aussitôt qu’un emplâtre adhésif, assez fort pour supporter la pression atmosphérique, a été appliqué (art. Cou du Dict. en 25 volumes). Ce fait même serait un très-faible argument à l'appui de la théorie ; mais avant tout, par qui et dans quelles circonstances a-t-il été observé ?

culaire , par-dessous le slerno mastoïdien ; M. Blandin a vu plusieurs exemples de celte marche. Audessous du deuxième feuillet , la plupart des analomi les craignent que le pus ne fuse dans la poitrine. M. Blandin a très-justement remarqué que le troisième feuillet lui servait de barrière, au moins anatomique. Ace propos je remarquerai que des abcès se formeront rarement dans la gaine des muscles trachéaux, faute de tissu cellulaire; et, s’il s’en développait, je pense que leur position au-dessus ou au-dessous des muscles ne serait pas sans influence sur leur terminaison ; et j’attache une bien plus grande importance, pour ma part , aux barrières musculeuses qu’aux barrières aponévrotiques.

Le pus accumulé dans la gaine trachéale , a spécialement une propension extrême à fuser par en bas le long de la trachée ; mais ici ce n’est ni l'aponévrose ni même les muscles qui ont sur ce phénomène la plus grande influence.

La trachée est séparée de ces muscles par un tissu cellulaire lamelleux , très-mou , très-mobile, condition nécessaire pour les mouvements d’ascension et de descente du lubc aérifère. Ce tissu ne s’étend point sur les côtés où il est cerné par la gaine des vaisseaux , ni en haut où sont les attaches des muscles sterno-thyroïdiens ; par en bas seulement il offre à la suppuration en même temps une voie facile et une matière nouvelle; ajoutez que la position déclive du cou invite encore le pus à y descendre par son propre poids ; et c’est ainsi qu’il fuse dans le médiaslin et la poitrine. Sans doute alors il est rationnel d’ouvrir à l’abcès le plus tôt possible une large voie à l’extérieur; et, dans l’opinion générale des anatomistes, comme cette incision détruit l’obstacle que l’aponévrose mettait à l’écoulement du pus à l’extérieur, il n’y a plus de raison pour que le pus continue à fuser inférieurement. Mais la pratique vient encore démentir ici les promesses un peu trop hasardées de l’anatomie; dans les plaies du cou qui arrivent jusqu’à cette couche , la suppuration , au lieu de s’écouler par la plaie , se creuse un foyer vers la partie inférieure , et tend à gagner le médiaslin ; bien plus , «cet accident, dilM. Dieffenbach , est souvent arrivé sous mes yeux, lors même que j’avais de bonne heure suffisamment dilaté la plaie pour le prévenir. »

Enfin le pus formé dans la région carotidienne aura une tendance analogue à descendre , et par la même raison que dans la région trachéale.

Mais en indiquant la voie que le pus affecte d’ordinaire, je ne veux point cependant dire qu’il n’en puisse prendre d’autres. On sait quel est le propre de l’inflammation , d’indurer les parties les plus molles , de ramollir les parties les plus solides; c’est pour cela , je le répète , que tout praticien qui croira pouvoir, d'après des indications anatomique-;, prédire la marche d’une collection purulente , s’exposera fréquemment à des désappointements amers.

Tout abcès de ce genre , toute plate qui a suppuré,

laissent après eux une cicatrice plus ou moins étendue, qui unit intimement la trachée aux couches voisines et met obstacle à ses mouvements. C’est là sans doute une cause de gêne de la respiration , qu’il 11e faut pas attribuer à la destruction de l’aponévrose ; quelquefois aussi il existe quelque gêne de la déglutition ; mais je reviendrai plus tard sur cet autre phénomène.

Du reste , quel que soit le siège d’un abcès profond, dans presque toute la région trachélienne , le voisinage d’organes aussi importants, et des vaisseaux et des nerfs, fait une loi de se servir du procédé de M. Lisfrane pour les ouvrir; savoir, après qu’on a divisé les premières couches , y compris l’aponévrose , de quitter le bistouri et d’aller à la recherche de l’abcès avec une sonde cannelée qui sert à déchirer les tissus.

Je n’ai rien à dire de particulier des muscles trachéaux. Le slerno-mastoïdien n’appartient à celle région que par son faisceau interne , toutefois les rapports de ce faisceau et du bord antérieur du faisceau externe sont d'une haute importance pour la ligature de la carotide primitive.

C’est à partir du niveau du cartilage thyroïde que le sleriio-masloïdien , jusque là d’une largeur uniforme d’environ 18 lignes, augmente peu à peu, de manière qu’à ses attaches inférieures il a près de trois pouces. A deux pouces au-dessus de la clavicule, les deux faisceaux commencent à devenir distincts ; tout à fait en bas , ils sont généralement séparés par un intervalle triangulaire qui, près de l’article slerno-claviculaire, a, terme moyen, six à sept lignes de largeur. Chez un assez grand nombre de sujets, cet intervalle n’existe pas, les deux faisceaux se louchent; mais cependant un interstice cellulaire atteste encore leur division.

Or, comme nous l’avons vu, c’est le bord antérieur du faisceau externe qui limite la région et longe le côté externe de la veine jugulaire interne. Aussi, dans la partie supérieure de la région, où les faisceaux se rapprochent, une incision faite au côté interne ou antérieur du muscle permet bien d’arriver sur la carotide ; mais , inférieurement , la carotide est tout à fait cachée sous le faisceau interne, qui empiète même sur la région trachéale et recouvre en partie les muscles slerno-hyoïdien et slerno-lhyroïdien. La ligature de la carotide à sa partie inférieure présente donc des difficultés spéciales, qui augmentent encore lorsqu’on pénètre plus bas à la recherche du tronc brachio-céphalique. M. King a proposé pour ce dernier cas d’inciser la peau parallèlement au bord interne du sterno-tnastoïdien , d’écarter avec la sonde ou les doigts la couche fibreuse qui le sépare des muscles trachéaux, puis de glisser le doigt entre ces muscles et la trachée même, et d’arriver ainsi jusqu’au tronc brachio-céphalique. Ce procédé peut bien s’exécuter sur le cadavre, mais, sur le vivant, la contraction de tous ces muscles ne permet pas de diriger avec facilité et sécurité ses recherches à une si grande proton-

DU COU

deur. Pour la carotide même , il y aurait trop de difficultés encore ; et M. Key, après avoir tenté la simple incision parallèle au bord du sterno-masloïdicn, a été obligé de diviser en travers une portion de ce muscle pour arriver sur le vaisseau.

M. Sédillol a proposé une autre voie. Il veut qu’on incise entre les deux faisceaux du sterno-mastoïdien ; on lombe ainsi sur la jugulaire interne ; il faut ouvrir sa gaine et la rejeter en dehors ; l.’artère est à son côté interne ; et en fouillant plus bas on arriverait également au tronc brachio-céphalique à droite, ou à l’origine aortique de la carotide à gauche. Mais il y aurait un tel danger, sur le vivant, à attaquer ainsi la veine jugulaire, au fond d’une plaie rétrécie en boutonnière par la contraction des faisceaux du muscle, qu’il est peu probable qu’un chirurgien se hasarde à mettre ce procédé en pratique. Que faire donc, le cas échéant? On pourrait sans doute régulariser le procédé suivi par M. Key, et, sur une incision parallèle au bord interne du sterno-mastoïdien, en faire tomber une transversale qui diviserait le faisceau interne de ce muscle ; mais il sera plus simple et aussi sûr de diviser ce faisceau par une incision un peu oblique en haut et en dedans, suivant une ligne qui, de l’articulation sterno claviculaire, monterait à la symphyse du menton. J’ai fait exécuter ce procédé dans mon dernier cours de médecine opératoire.

Je suis peu partisan de la ligature du tronc brachiocéphalique ; et, si elle doit réussir un jour, je pense que ce ne sera que par l’adjonction des mâchures à la ligature. Toutefois , pour le mettre à nu , je n’oserais encore me fier à mon incision , bien qu’elle ait de grands avantages sur celles de M. King et de M. Sédillot. Il faut se frayer une plus large voie à travers les muscles ; les incisions musculaires sont fort peu de chose à côté des graves dangers de l’opération. M. Manec divise le sterno-mastoïdien par une incision transversale dans presque toute sa largeur. Cela suffit sur le cadavre; mais, sur le vivant, il me paraîtrait essentiel d’imiter MM. Mott et Graefe , et de faire tomber sur l’incision transversale une incision d’égale longueur longeant le bord interne du sternomastoïdien. Ce que je dis pour le tronc brachiocéphalique s’appliquerait également à Tarière sousclavière gauche , si on voulait la lier dans cette région. Dans tous les cas , il faut que les incisions n’approchent pas de plus de 4 à 6 lignes du sternum et de la clavicule , de peur de léser la veine jugulaire antérieure. Les autres parties à ménager sont le nerf phrénique , la veine jugulaire interne et la sousclavière, le nerf pneumogastrique, et enfin la plèvre.

A la partie supérieure de la région, la ligature de la carotide primitive est plus facile ; néanmoins elle n’est pas sans quelques inconvénients qui résultent de ses rapports anatomiques. D’abord l’artère ne va pas loin sans se diviser en ses deux branches ; sur un sujet où le cou renversé et étendu offrait six pouces et demi de hauteur (du sternum au menton) ,

M. Sédillol a trouvé la carotide primitive gauche longue de cinq pouces et demi ; mais il y avait environ un pouce et demi qui n’appartenait pas au cou proprement dit; car la carotide droite, bifurquée au même niveau, n’avait que quatre pouces. Dans ce trajet , elles offrent une obliquité en haut et en dehors assez marquée; car lorsqu’elles arrivent au niveau du bord supérieur du thyroïde , clics sont distantes de la ligne médiane d’un pouce et demi , ce qui établit entre elles un intervalle de trois pouces; tandis qu’au niveau du sternum, c’est-à-dire au point d’origine de la carotide droite , celle-ci est appuyée , l’espace de trois lignes , sur le côlc correspondant de la trachée , et la carotide gauche n’est écartée de la trachée qu’à quatre lignes de distance. Il y a donc ces différences notables entre ces deux artères , que la droite est plus courte d’un pouce et demi , qu’elle est un peu moins profonde que l’autre, et qu’elle a une direction plus oblique, en sorte que le bord interne du sterno-mastoïdien ne la dépasse pas inférieurement de plus d’une ligne , et qu’il dépasse la gauche de deux à trois lignes jusqu’à dix-huit lignes audessus de la clavicule (1). Toutes deux sont en outre recouvertes jusqu’au niveau de la partie moyenne du thyroïde , par les muscles sterno-thyroïdien et slernohyoïdien , alors seulement elles s’en dégagent et n’ont plus au-dessus d’elles que quelques fibres de Pomo-hyoïdien , le peaücier et les téguments. Enfin, dans toute leur étendue, chacune d’elles est longée en dehors par la veine jugulaire interne , et de plus en partie recouverte par cette veine , qui se gonfle surtout durant l’expiration et les efforts.

11 en résulte que , si l’on pratique une incision qui s’étend du cartilage thyroïde à un pouce environ du sternum comme dans le procédé ordinaire, il faut porter en dehors le bord interne du musclesterno-mastoïdien , et Ton met ainsi à nu une portion de la veine jugulaire, la carotide étant encore cachée parles muscles trachéaux. 11 faut, pour la découvrir , repousser en dedans le bord externe de ces muscles , en même temps élever ou abaisser l’omo-hyoïdien , à moins qu’on ne le coupe en travers , et enfin placer la ligature. Mais toutes les parties revenant ensuite à leur place , le lien se trouve au fond d’une plaie en zigzag , ayant au moins trois directions différentes, de dedans en dehors sous le sterno-mastoïdien , de dehors en dedans sous les muscles trachéaux, et d’avant en arrière de chaque côté de la carotide. De là la difficulté pour le [)us de s’écouler au dehors , et les fusées purulentes qui ont embarrassé les opérateurs.

N’y a-t-il aucun remède à cet inconvénient ? M. Sédillol , qui en a fait ressortir toute la gravité , ne voit pas de moyen plus simple que de couper obliquement les deux muscles sterno hyoïdien et thyroî-

(1) Sédi Ilot, Nouveau procède pour la ligature de l’artère carotide primitive , dans les Bulletins de la Société anatomique.

dien , mais il n’ose le conseiller de peur de gêner pour l’avenir les fonctions de l’appareil vocal et les mouvements de déglutition. Cette crainte ne paraît pas fondée, attendu qu’on n’aurait à diviser qu’une petite partie de ces muscles. Mais l’auteur que je cite avait pour but de faire prévaloir son procédé, dans lequel il est tout aussi probable que le pus s’amasserait en clapier derrière les deux faisceaux du sternomasloïdien. La véritable conclusion pratique à tirer de ces faits , c’est de reporter plus haut l’incision , en sorte que sa partie moyenne tombe au niveau de la bifurcation de l’artère , qui se trouve alors également dégagée et des muscles trachéaux et du slerno-masstoïdien. Celle bifurcation a lieu à peu près vers la partie moyenne du cartilage thyroïde chez les femmes , et au niveau du bord supérieur de ce cartilage ou même de l’hyoïde chez les hommes.

Ce procédé, quand les circonstances permettent de l’adopter, a encore sur l’autre plusieurs avantages; d’une part, on est moins exposé à blesser la jugulaire antérieure; d’autre part, on évite l’anse du nerf hypoglosse , qu’on blesse presque inévitablement avec une incision plus inférieure ; celte anse passant sur la carotide à un pouce environ au-dessous de sa bifurcation. Enfin , lorsqu’on a lieu de craindre que le sang ne revienne par les communications des deux carotides , on est à même de s’y opposer en liant avec le tronc carotidien l’une ou l’autre de ses deux branches , ce qui revient au même pour le résultat désiré.

En général cette ligature ne présente pas de difficultés sur le cadavre ; mais on sait combien d’obstacles engendrent sur le vivant la présence d’une tumeur, l’engorgement des parties, l’infiltration du sang dans le tissu cellulaire. M. Chassaignac a signalé un point de ralliement qui peut alors devenir précieux ; c’est le tubercule carotidien.

Ce tubercule, comme il a été dit , n’est autre chose que la saillie plus ou moins irrégulière que forme en avant la branche antérieure de l’apophyse Iransverse de la sixième vertèbre cervicale. Les vertèbres supérieures offrenlbien des saillies analogues; mais elles sont masquées en partie par le muscle grand droit antérieur de la tête , couché sur la face antérieure des apophyses transvases cervicales, tandis que la dernière insertion de ce muscle , se faisant sur le tubercule de la sixième , concourt puissamment à en accroître la proéminence. Le brusque déplacement en arrière de l’apophyse transverse de la septième vertèbre , le laisse tout à fait libre à sa partie inférieure.

Ce tubercule se trouve à deux pouces environ audessus de la clavicule, recouvert par le bord antérieur du sterno-mastoïdien. On le sent assez aisémentsur le cadavre en appliquant les doigts dans la dépression qui indique ce rebord musculaire; sur le vivant , la tension du muscle le rend beaucoup moins facile à sentir. Mais quand les premières couches sont divisées, rien ne s’oppose à ce que l’on se di-

rige avec le doigt sur ce tubercule ; et ses rapports sont très-importants à connaître. En avant et un peu en dedans il répond à la carotide primitive , et cet indice est tellement précis que , sur le cadavre , en tenant un doigt sur cette éminence, on peut plonger à coup sûr le bistouri dans l’artère sans incision préalable des téguments. Il convient cependant d’ajouter que, pour conserver la parfaite exactitude de ces rapports, le cou doit être mis dans une rectitude absolue; la moindre rotation suffisant pour les modifier (1).

Ce ne sont pas là les seules artères que ^’on ait songé à délier dans la région trachélienne. M. Nunzianle Ippolito a proposé de porter un lien sur la vertébrale, mais par la région sus-clavière ; nous reviendrons sur ce procédé en temps et lieu. M. Chassaignac en a annoncé un autre qu’il n'a pas décrit , mais qui est fondé principalement sur les rapports du tubercule carotidien avec l’artère vertébrale; celle artère pénétrant en général dans le canal des apophyses transverses immédiatement au-dessous de celte saillie osseuse. Le même tubercule pourrait servir encore à faire trouver l’artère thyroïdienne inférieure, qui passe transversalement à peu de hauteur au-dessus de lui. On a bien en effet conseillé de lier les artères thyroïdiennes pour atrophier le corps thyroïde affecté de goitre ; mais celte opération fort douteuse ne peut être admise qu’aulant que les progrès de la tumeur ont soulevé les artères jusqu’à les rendre superficielles , et alors l’anatomie normale sert fort peu à indiquer des rapports que la maladie a changés.

La carotide fournit foutes les artères du crâne et de la face , à l’exception de la vertébrale , avec laquelle elle a dans le crâne de notables communications. Ses anastomoses avec celles du côté opposé ne sont pas moins considérables , en sorte qu’on a bien moins à craindre de ne pas voir la circulation se rétablir , que de la voir se rétablir trop vite ; et de là viennent les insuccès presque constants de la ligature de la carotide pour les tumeurs fongueuses de la tête. Toutefois , chez quelques sujets , ces anastomoses paraissent ne suppléer que fort incomplètement , au moins dans les premiers temps, à l’artère liée , et on a vu quelquefois des phénomènes cérébraux suivre cette ligature , tels que des troubles dans la vision et l’ouïe , l’afFaiblissement de l’intelligence , la paralysie du pharynx et du larynx, la paralysie du membre supérieur du côté opposé , etc. ; deux fois même, sur un total de près de soixante-dix opérations , les opérés paraissent avoir succombé par le fait du changement survenu dans la circulation cérébrale (2).

J’ai déjà parlé des veines et du danger qu’offre leur lésion , sous le rapport de l’inlroductiou de

(1) Chassaignac, Sur quelques points d'anatomie , etc., de la colonne vertébrale; Archives gén. de médecine, 2e série, l. IV, p. 458.

(2) P. Bérard, art. Carotides du Dict. en 25 vol.

DU COU

l’air. La grande veine jugulaire , se gonflant durant l’expiration et les efforts , recouvre presque totalement la carotide , et gène singulièrement le chirurgien qui veut la lier ; Hogdson a conseillé de comprimer la veine à l’angle supérieur de la plaie ; alors en effet , à la première inspiration , elle se vide complètement et ne se remplit plus.

Toutes les autres veines du cou , grandes ou petites , se gonflent de même durant l’expiration ; les cris, les efforts, font pleuvoir le sang à la surface de la plaie, et dans l’inspiration laissent craindre également que l’air ne s’y introduise. De là la nécessité de les lier à mesure qn’on les divise ou même avant de les diviser ; et cette précaution est plus urgente encore lorsqu’on pratique la trachéotomie , et qu’il est à craindre que le sang ne tombe dans les voies aériennes. La trachéotomie a quelquefois exigé trois, quatre et jusqu’à six ligatures de veines, et c’est un important précepte de n’ouvrir la trachée que quand le sang ne coule plus.

Les nerfs de cette région jouent un faible rôle en chirurgie. Le pneumogastrique est rarement divisé accidentellement; les vaisseaux le sont avant lui; mais, malgré son importance , on sait que la lésion d’un seul de ces nerfs est peu grave , au moins sur les animaux vivants.

Les nerfs du larynx ont été un sujet de discussion pour les anatomistes et les physiologistes. M. Magendie a soigneusement recherché leur distribution ; M. Blandin s’en est aussi occupé et a obtenu des résultats différents ; moi-même après eux j’ai suivi attentivement leurs derniers filets, et leur ai trouvé encore une distribution contraire, d’où l’on peut conclure que les muscles du larynx en reçoivent à peu près indifféremment d’un tronc ou de l’autre. Le nerf récurrent paraît avoir une action assez marquée sur la phonation; comme il se recourbe à droite sous le tronc brachio-céphalique , à gauche sous la crosse de l’aorte, les anévrismes de l’une ou de l’autre de ces portions artérielles doivent le distendre et le tirailler beâucoup , et l’on cite quelques cas de ce genre où la faculléde produire des sonsélait perdue; les malades ne pouvaient articuler qu'à voix basse , et l’on attribue ce phénomène au tiraillement de l’un de ces nerfs.

Les lymphatiques et les ganglions s’engorgent très-souvent dans cette région après ceux de la région sus-hyoïdienne; lorsque la suppuration s’empare d’une tumeur ganglionnaire , il faut être bien averti que la coque celluleuse qui les entoure s’est hypertrophiée avec le reste du tissu , et est devenue dense et fibreuse ; elle sert alors de barrière au pus qui n’est nullement soumis à l’influence des aponévroses , et l’abcès s’ouvre du côté où l'inflammation amincit le plus tôt les parties , rarement vers la poitrine, presque toujours à l’extérieur. J’ai ouvert récemment une énorme collection de ce genre chez l’enfant de l’une des plus grandes célébrités au jeu d’échecs ; les ganglions suppurés étaient si profonds

qu’ils soulevaient à la fois le trapèze , le slerno-mastoïdien , et enfin l’artère carotide primitive, qu’on voyait battre pour ainsi dire immédiatement sous la peau. Les téguments commençaient à s’amincir, et se seraient certainement perforés si je n’avais préféré une ouverture artificielle.

Enfin, nous avons à considérer la portion viscérale de celte région , c’est-à-dire le conduit aérifère et l’œsophage.

J’ai rappelé succinctement , à l’occasion de l’arrière-bouche, la conformation intérieure du larynx ; nous avons vu tout à l’heure quelles couches le recouvrent, ajoutons que des cinq principaux cartilages dont il est composé , l’un , l’épiglotte , répond à la région thyro-hyoïdienne et un peu à la base de la langue, et se trouve tout à fait au-dessus des deux glottes et des ventricules ; un autre, le cricoïde , ne concourt en rien non plus à la formation de ces parties essentielles , si ce n’est en offrant un point d’appui aux cartilages arylhénoïdes ; ceux-ci , avec le cartilage thyroïde , forment donc presque exclusivement le squelette de l’appareil vocal. Or la glotte inférieure ou les cordes vocales proprement dites , s’insèrent à la face postérieure du thyroïde sur la ligne médiane , vers son tiers inférieur ; les ligaments de la glotte supérieure en peu plus haut , à peu près vers le point où se termine la scissure antérieure du cartilage ; les ventricules , comme il a été dit, sont entre les deux.

Lorsqu’un corps étranger est arrêté dans les ventricules et qu’une opération sanglante devient nécessaire pour l’extraire, on peut pratiquer une ouverture au-dessus du larynx ou au-dessous, ou diviser directement le larynx même. J’ai proposé la première méthode , que j’ai nommée laryngotomie soushyoidienne ; en pratiquant immédiatement au-dessous de l’os hyoïde une incision transversale • de 18 lignes à 2 pouces , on aurait à diviser la peau , le fascia et les peauciers, l’aponévrose, la moitié interne des sterno hyoïdiens et une portion des thyrohyoïdiens, la bourse muqueuse sous-hyoïdienne; puis tournant la pointe du bistouri en arrière et en haut , on inciserait la membrane thyro-hyoïdienne et celles de ses fibres qui vont à l’épiglotte ; alors , si l’on répète l’opération sur un animal vivant , on voit à chaque expiration la muqueuse de la base de la langue se boursoufîler et faire saillie à travers la plaie. On la coupe avec des ciseaux ou le bistouri ; l’épiglotte se présente ; on l’attire au dehors à l’aide des pinces ou d’une simple érigne , et l’on a à découvert tout l’intérieur du larynx , où l’œil peut facilement diriger les instruments. Le nerf et les vaisseaux laryngés supérieurs longeant le bord supérieur du cartilage thyroïde, et s’enfonçant d’ailleurs très en arrière dans le larynx, sont hors de la portée de l’instrument ; et la veine médiane superficielle , peu volumineuse en ce point , est l’unique vaisseau qu’on aurait à diviser. Cette opération n’a pas encore été tentée sur l’homme.

La seconde méthode peut se faire de trois manières. S’il ne s’agit que d’introduire de bas en haut le bec d’une sonde pour repousser le corps étranger, la section de la membrane crico-lhyroïdienne peut suffire ; on a à diviser la peau , le fascia et l’aponévrose, à écarter les muscles trachéaux, et la membrane se présente alors à nu. M. Blandin a fait cette opération dans un aulrc but, pour éviter la suffocation chez un enfant affecté d’angine couenneuse ; selon lui, il est impossible de ménager la veine médiane superficielle, lorsqu’elle existe, et l'artère crico-lhyroïdienne; il faut les lier avant d’ouvrir le larynx.

Si l’espace n’est pas suffisant pour l’introduction des instruments , on peut couper en bas le cartilage cricoide , et l’on n’a pas en général d’autres parties molles à diviser; ou bien enfin intéresser les premiers anneaux de la trachée, opération beaucoup plus grave sur laquelle je reviendrai tout à l’heure.

Quant à la laryngotomie proprement dite, M. Foulliioux a proposé de diviser latéralement le cartilage thyroïde ; on ne voit pas pour quel avantage et dans quel but ; Desault conseille de le couper de bas en haut sur la ligne médiane, ce qui donne assurément la plus large ouverture du larynx. Cette méthode l’emporterait par là sur toutes les autres , sans les inconvénients qui suivent ; 1° si le bistouri s’écarte seulement d’un quart de ligne de la ligne médiane , il lésera infailliblement les cordes vocales ; 2° si les bords du cartilage divisé ne se correspondent pas exactement pour la réunion, le rapport des cordes vocales sera également dérangé , et dans les deux cas la voix sera plus ou moins compromise ; 5° chez les sujets adultes , la réunion du cartilage peut souffrir quelques difficultés , et la plaie dégénérer en fistule ; 4° chez les vieillards qui ont le thyroïde ossifié , l’opération est absolument impossible à moins d’avoir recours à la scie, ce que personne n’a osé proposer. La trachéotomie et la crico-trachéotomie ont réussi à Pelletan , mais dans des cas simples , où le corps étranger, facile à repousser, aurait pu être extrait avec des pinces portées par la bouche ; dans drs cas difficiles, ces procédés offrent ce désavantage de ne pas permettre au chirurgien de voir ce qu’il fait ; tels- sont les motifs qui m’ont fait instituer la laryngotomie sous-hyoïdienne.

J’ai parlé ailleurs des mouvements de la glotte et des mouvements généraux du larynx ; ces derniers sont surtout fort étendus dans la déglutition , et le larynx ne peut ni monter ni descendre sans entraîner la trachée avec lui. On conçoit qu’une cicatrice profonde qui retiendrait la trachée immobile s’opposerait par cela même aux mouvements du larynx; aussi Pelletan a observé une gêne remarquable de la déglutition chez les suicides qui, s’étant coupé la trachée , ont la cicatrice de ce canal adhérente à celle de la peau.

La trachée est formée de cerceaux cartilagineux représentant les deux tiers d’un cercle , complétés

dans le tiers postérieur et unis l’un à l’autre par un tissu que l’on rapporte au tissu jaune élastique. Il semblerait dès lors qu’une incision longitudinale de (rois ou quatre cerceanx donnerait une plaie facilement dilatable ; mais ce tissu jaune élastique retient tellement les anneaux cartilagineux unis et serrés l’un contre l’autre que l’incision demeure fermée par leur seul ressort , et qu’il faut employer une certaine violence pour y introduire une canule. Cette disposition est d’ailleurs favorable à la cicatrisation , qui ne se fait pas attendre plus d’un mois, souvent pas plus de quinze jours , et après laquelle l’adhérence de la trachée à la peau est beaucoup moindre que dans les plaies transversales. Celles-ci s’accompagnent d’un écartement beaucoup plus considérable , sont difficiles à rapprocher, sujettes à dégénérer en fistules aériennes , et dans tons les cas ne se cicatrisent qu’avec une extrême lenteur. Il est assez curieux de rapprocher ces lésions du canal trachéal des lésions des tubes artériels ; dans l’un et l’autre cas, les divisions longitudinales s’écartent à peine;, et l’inverse a lieu pour les transversales.

La muqueuse qui tapisse la trachée fait suite à celle du larynx, mais ne participe pas à sa sensibilité. Un corps étranger tombé dans la trachée ne cause au malade d’autre sensation que celle d’une respiration difficile ; s’il est libre , il est repoussé en haut dans l’expiration , attiré eu bas dans l’inspiration , et le stéthoscope l’entend frôler les parois de la trachée sans que le malade en ait connaissance. Mais si un effort de toux le pousse jusqu’à l’ouverture de la glotte ,1a sensation est à l’instant perçue, et s’accompagne de nouveâux efforts de toux convulsive , comme quand une parcelle d’aliments tombe dans le larynx.

U est très-rare que le corps étranger soit fixé d’une manière immobile , et dès qu’une ouverture suffisante est faite , il s’y présente de lui-même, et souvent est rejeté avec force par l’expiration ; les expériences de Fabier sur les chiens sont concluantes à cet égard (1). Il suffit en conséquence de tenir l’incision ouverte , sans se livrer, dans l’intérieur de la trachée , à des recherches laborieuses ; quand le corps étranger n’est pas sorti immédiatement, au premier pansement on est à peu près sûr de le trouver sous l’appareil.

On fait encore la trachéotomie dans deux circonstances ; quand l’ouverture de la glotte est rétrécie ou oblitérée par une cause quelconque , et quand des membranes croupales obturent la trachée ellemême. L’indication alors est d’ouvrir à l’air une voie aussi large que la glotte à l’état normal. Or , dans l’inspiration , la glotte se dilate en triangle , de manière à présenter une ouverture à peu près équivalente au calibre de la trachée elle-même. En donnant à la plaie et à la canule qui y sera placée un

(lj Mémoire de l'Acad. royale de chirurgie, t. V, p.535.

DU COU

diamètre presque égalsà celui de la trachée , l'indication sera remplie autant que possible; mais peut-on l’espérer en se bornant à diviser la membrane crico- Ihyroïdienne , et surtout , suivant la proposition de M. Blandin, en la perforanl avec un trocart? Je craindrais que le malade , respirant l’air par une ouverture trop étroite, ne finît par succomber à une lente asphyxie, et je rejette tout à fait cette opération. La section du cricoïde agrandit l’ouverture; mais chez les adultes, et surtout chez les hommes , le ressort de ce cartilage ne permet pas à la canule de se tenir entre les bords de sa division; elle descend ou remonte suivant qu’on a incisé haut ou bas, vers la trachée ou vers le thyroïde , en sorte que la section de ce cartilage ne sert presque en rien au succès de l’opération. La trachéotomie est la plus efficace ressource.

Après la division de la peau , du fascia superficiel, de l’aponévrose , si l’on écarte les muscles trachéaux sur la ligne médiane , on tombe sur l’isthme du corps thyroïde , tantôt très-mince et n’offrant que quelques lignes de bailleur, recouvrant un ou deux anneaux tout au plus de la trachée et diversement situé , du premier jusqu’au cinquième; tantôt aussi étendu que le corps thyroïde même , et recouvrant à la fois ces cinq anneaux. Au-dessous de cet isthme qu'il faut diviser, ou rencontre un lacis veineux et l’artère de Neubauer quand elle existe, et il faut s’attendre à une hémorragie veineuse considérable. Enfin l’on arrive à la couche lamelleuse, sous laquelle on sent la trachée mobile et roulant sous le doigt. Il faut l’assujettir avec soin avant d’y porter le bistouri; et quelque instrument que l’on veuille y introduire . ce n’est pas le tout de faire une incision assez étendue , il est nécessaire d’en écarter les bords avec le doigt pour être bien sûr de l’introduction. J’ai vu Dupuylren , faute de cette précaution , pousser dans la couche lamelleuse une sonde qu’il voulait mettre dans le canal aérien ; l’erreur fut reconnue parce que l’air ne passait point par la sonde.

Je n’ai rien à dire sur la manière de placer la canule ; j’insiste seulement sur la nécessité de lui donner un diamètre convenable; la trachée a de 8 à 10 lignes de diamètre chez les adultes; elle n’a guère que 5 à 6 lignes avant la puberté.

L’œsophage commence , ainsi qu’il a été dit , au niveau du premier anneau de la trachée ; il y a là un rétrécissement subit qui marque la terminaison du pharynx. C’est en ce point aussi que s’arrêtent le plus ordinairement les corps étrangers , circonstance importante pour le chirurgien, puisque tant qu’ils ne sont pas descendus plus loin , il a toute la largeur du pharynx pour faire manœuvrer ses instruments. Quand l’expulsion ou la propulsion vers l’estomac sont impossibles, l’œsophagotomie est l’unique ressource ; encore faut-il que le corps étranger n’ait pas dépassé la région trachélienne , et même ne soit pas beaucoup descendu dans cette région à cause du voisinage des gros vaisseaux.

L’œsophage s’inclinant un peu à gauche de la (radiée , c’est à gauche qu’il faut faire l’opération, à moins que le corps étranger ne fasse une forte saillie à droite. L’organe le plus proche de l’œsophage est en dehors la carotide gauche, en sorte que les procédés recommandés pour la ligalure de celle artère conviennent aussi bien pour arriver sur l’œsophage. Ainsi Eckholt recommandait pour cette opération l’incision entre les deux faisceaux du sternomastoïdien , que M. Séddlot a appliquée depuis à la ligature de la carotide, et qui n’a pas mieux prévalu. Le bord interne des muscles trachéaux mis à nu , il faut diviser la portion postérieure de leur gaine , c’est-à-dire le troisième feuillet de l’aponévrose cervicale, tomber aulant que possible dans la gaine de la trachée , en laissant en dehors celle des vaisseaux ; un aide alors retirant la trachée à droite, laisse à découvert l’œsophage, que l’on peut encore faire saillir à l’extérieur en y portant par la bouche une sonde métallique recourbée comme les sondes vésicales ordinaires.

A part même l’usage de la sonde , l’œsophage est facile à reconnaître à sa position derrière la trachée, à son attache en arrière du cartilage circoïde, à sa surface arrondie et charnue; et enfin, s’il restait quelque doute, à ses mouvements et à la dureté qu’il acquiert lorsqu’on fait exécuter au malade des mouvements de déglutition.

Il resterait à examiner , sous le rapport chirurgical, cet organe singulier dont on ne soupçonne pas même les usages, le corps thyroïde. Mais son hypertrophie seule réclame quelquefois l’attention du praticien , et alors ses rapports sont tellement modifiés que son histoire appartient à l’anatomie pathologique.

4° Développement.

Le développement embryonnaire de cette légion n’a pour nous aucun intérêt. Mais il est bien remarquable que de l’âge de 5 ans à l’àge de 12 ans , d’après les observations de M. Riclierand, les différences de grandeur du larynx et de la glotte sont imperceptibles ; le diamètre antéro-postérieur de la glotte reste fixé environ à cinq lignes. A l’époque de la puberté, le larynx grossit rapidement ; en moins d’une année, l’ouverture de la glotte augmente dans la proportion de 5 à 10 chez l'homme; seulement de 5 à 7 chez la femme (1).

Celte petitesse de la glotte chez les enfants rend raison du danger qui accompagne l’angine laryngée à cet âge, et il devrait s’ensuivre également, que cette affection est plus redoutable chez la femme adulte que chez l’homme ; j’ignore si l’expérience a prononcé sur cette question. Seulement je corrigerai une

(1) Riclierand , Recherches sur la grandeur de la glotte, etc. ; Mém. de la Société d'émulation, t. lit, p. 326.

petite inexactitude qui s’est glissée dans les raisonnements de M. Richerand ; il a mesuré aussi sur le cadavre le diamètre transversal de la glotte qu’il a trouvée d’une ligne et demie de largeur chez les enfants ; et il conclut que si chacun de ses bords se couvre d’une lame albumineuse de trois quarts de ligne de largeur , l’ouverture sera entièrement bouchée. Dans l’inspiration , comme je l’ai dit, la glotte se dilate en triangle et a beaucoup plus de largeur que dans l’expiration, qui est l’état où on la trouve sur le cadavre. L’ouverture propre à laisser entrer l’air ne serait donc pas bouchée ; mais seulement rétrécie; il n’y aurait pas suffocation subite, mais seulement asphyxie lente , comme elle arrive en effet dans la plupart des cas.