II. RÉGION SUS-CLAVICULAIRE

1° Limites.

Cette région est naturellement circonscrite en bas par la clavicule, en dehors et en arrière par le muscle trapèze; mais en dedans il n’en est pas de même. M. Blandin, s’en rapportant aux saillies extérieures, prend ici pour limite le bord externe du sternomastoïdien ; mais il est obligé de former de ce muscle une région à part qu’il déclare lui-même n’être point naturelle , et de scinder la description des plexus cervical et brachial, en partie recouverts par ce muscle. M. Velpeau , partant du même principe , préfère rapporter le muscle tout entier à celle région ; mais son faisceau sternal appartient évidemment à la région carotidienne. Il me semble que ce qui constitue la région , ce sont les grands faisceaux nerveux qu’elle comprend, et qui sont en effet naturellement séparés, dans les couches profondes , des régions collatérales. Le muscle slernomasloïdien rompt à l’extérieur la symétrie de celte division naturelle; mais nous la rétablissons autant que possible , en attribuant le faisceau interne de ce muscle à la région antérieure du cou , et conservant tout le reste à la région latérale ou sus-claviculaire.

Les couches successives de la région sont :

1° La peau.

2° Le peaucier , enveloppé de deux lames du fascia superficialis ; dans la lame profonde se ramifient les filets du plexus cervical et du nerf spinal, plus la veine jugulaire externe.

5° L’aponévrose cervicale.

4° La quatrième couche n’existe qu’en dedans et en avant ; elle est constituée inférieurement par le faisceau claviculaire du sterno-mastoïdien ; en haut par le corps même du muscle. 11 faut joindre à cette couche le feuillet postérieur de la gaine dp muscle, qui se confond en dehors avec l’aponcvrose cervicale.

5° Une couche très-importante de tissu cellulaire dense , mêlée de tissu adipeux , extrêmement mince en haut et sous le sterno-mastoïdien , augmentant d’épaisseur à mesure qu’on approche delà clavicule, et renfermant dans ses mailles des ganglions lymphatiques, des veinules nombreuses et souvent réunies en plexus au-dessus de cet os ; et enfin trois vaisseaux plus importants, l’artère cervicale transverse, la scapulaire postérieure et la veine sous-clavière. Dans la partie moyenne de la région, cette couche est recouverte pas le muscle omo-hyoïdien qui en est isolé par sa gaine fibreuse.

6° Le sixième plan est le plus important , et d’ailleurs très-varié. Il faut, pour en avoir une idée exacte , le diviser en trois régions : 1° supérieurement, sows les attaches du sterno-mastoïdien jusqu’au niveau de Paphyse transverse de l’allas , on trouve successivement : une portion du splénius capilis, l’extrémité postérieure du digastrique, une portion du petit complexus au-dessous duquel se dégagent en arrière l’artère et la veine occipitales ; puis le droit latéral de la tête et une portion des deux muscles obliques ; enfin l’artère vertébrale entre l’allas et l’occipital. 2° Au milieu, c’est-à-dire jusqu’au niveau de l’apophyse de la cinquième vertèbre cervicale, on trouve le plexus cervical superficiel ; l’insertion aux apophyses transverses des muscles scalènes , angulaire de l’omoplate et splénius cervicis ; enfin les apophyses transverses elles-mêmes avec l’artère vertébrale dans leur canal ; le muscle omohyoïdien sépare assez bien cette portion moyenne de celle qui va suivre. 5° Enfin inférieurement , sont ramassés les organes les plus importants de la région ; ce sont : en avant le muscle scalène antérieur, croisé par le nerf phrénique ; en arrière , le scalène postérieur; dans l’intervalle de ces deux muscles, le plexus brachial en haut et en dehors, l’artère sousclavière en bas et en dedans. Le squelette de cette dernière portion est constitué par les apophyses transverses des dernières vertèbres cervicales et par la première côte , sur laquelle appuient l’artère sousclavière et le plexus brachial.

Les artères sont au nombre de sept; les trois premières et de beaucoup les plus importantes occupent le creux sus-claviculaire au-dessous du muscle omohyoïdien : ce sont la cervicale transverse , la scapulaire supérieure et la sous-clavière ; (rois autres plus profondes et protégées par le squelette sont l'artère occipitale, la cervicale profonde et la vertébrale ; la dernière est la mammaire interne.

La cervicale transverse née de la sous claviôre , se dirige transversalement en dehors , à deux travers de doigt environ au-dessous rie la clavicule, recouverte d’abord par le muscle sterno-mastoïdien, puis seulement par le peaucier et l’aponévrose cervicale, et arrive ainsi jusqu’au bord antérieur du trapèze où elle abandonne la région sus-claviculaire.

La scapulaire supérieure a la même origine ,

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marche aussi transversalement en dehors , mais derrière la clavicule , accolée au bord postérieur de cet os ; elle est recouverte d’abord par le slerno-mastoïdien, plus en dehors par le peaucier et l’aponévrose cervicale qui la loge dans un dédoublement de son feuillet moyen.

L 'artère sous-clavière est un peu plus profonde, recouverte d’abord par le scalène antérieur, puis par le sterno-mastoïdien et les deux feuillets de l’aponévrose cervicale ; mais ses rapports seront plus exactement indiqués plus tard.

L 'artère occipitale occupe le haut de la région ; née de la carotide externe au-dessous de la glande parotide, elle monte obliquement en arrière, audessous du muscle sterno-mastoïdien , le long du ventre postérieur du digastrique et du nerf hypoglosse , passe horizontalement entre l’apophyse transverse de l’atlas et de l’apophyse mastoïde et arrive dans la région cervicale et sous-occipitale où elle a été étudiée.

La cervicale profonde , née de la sous-clavière , passe entre les apophyses transverses des sixième et septième vertèbres cervicales , et arrive aussitôt aux gouttières vertébrales. J’ai déjà remarqué que celte artère, avec l'occipitale, représentait au cou les branches postérieures des artères intercostales.

La vertébrale, dont l’origine appartient à la région carotidienne, est cachée d’abord, comme il a été dit, parle muscle scalène antérieur, puis s’engage dans le trou de la sixième vertèbre cervicale , quelquefois seulement de la quatrième ou de la troisième et suit le canal formé par tous ces trous jusqu’à son entrée dans le crâne. Les deux courbures qu’elle décrit entre l’axis et l’occipital ont été signalées (dans la région spinale.

Enfin il ne faut pas omeltrela mammaire interne qui, avant de pénétrer dans la poitrine, descend d’abord un peu en dedans au-devant du muscle scalène antérieur et en dehors du nerf phrénique.

Les veines suivent à peu près le même trajet que leurs artères, à l’exception de la veine sous-clavière, placée sur un plan antérieur et inférieur à son artère, et qui ne passe point entre les deux muscles scalènes, mais au-devant du scalène antérieur. La verne ./Mgrîflaire externe ne correspond à aucune artère; elle descend presque verticalement à la partie antérieure de cette région, croisant la direction du slerno-mastoïdien, en sorte qu’elle répond en haut à son bord interne, en bas à son bord externe ; elle est recouverte parle muscle peaucier, et se jette dans la veine sous-clavière. Dans sa partie inférieure , elle reçoit plusieurs branches assez considérables qui viennent des muscles de l’épaule et qui, rampant dans l’espace compris entre le bord postérieur de la clavicule et le muscle omo-hyoïdien, constituent par leurs anastomoses un plexus veineux qui se prolonge sous le sterno-mastoïdien et se confond avec celui de la fossette sus-sternale.

Les ganglions lymphatiques sont assez nom-

breux dans celle région; les uns, superficiels, suivent le trajet de la veine jugulaire externe ; les autres , profonds, sont recouverts par le sterno-mastoïdien, et répartis dans le creux sus-claviculaire.

Les nerfs sont aussi en grand nombre. On trouve 1° I e plexus cervical, formé par les branches antérieures des deuxième , troisième et quatrième paires cervicales, et caché par le bord postérieur du muscle sterno-mastoïdien. 11 fournit un grand nombre de rameaux peu considérables pour la plupart; quelquesuns accompagnent la veine jugulaire. Mais sa branche la plus importante est le nerf phrénique, formé principalement par la quatrième paire, et descendant obliquement sur le scalène antérieur , de manière à se trouver inférieurement accolé au bord interne de ce muscle.

2° Le plexus brachial , formé par les branches antérieures des quatre dernières paires cervicales et de la première dorsale, placé entre les muscles scalônes, dont l’antérieur le recouvre en bas dans une assez grande étendue , et d’ailleurs sur un plan postérieur à l’artère sous-clavière. Il présente la disposition suivante : les branches des cinquième et sixième paires cervicales descendent obliquement en dehors, et, après un trajet d’un pouce et demi, se réunissent en un seul tronc qui suit la même direction. Celles de la huitième paire cervicale et de la première dorsale se joignent aussi en un seul tronc presque horizontal ; celle de la septième paire demeure isolée jusqu’au niveau de la première côte, où tous ces troncs se réunissent en un faisceau aplati que nous retrouverons dans la région sous-claviculaire. Audessus de la clavicule, le plexus brachial ne fournit que deux branches; la thoracique antérieure , née de la septième paire, et bientôt ramifiée en une foule de filets ténus qui entourent l’artère sous-clavière et vont aux muscles grand et petit pectoral; et le nerf thoracique postérieur , plus volumineux, né des cinquième, sixième et septième paires, qui passe derrière l’artère sous-clavière.

3° Enfin le nerf spinal apparaît dans cette région en se dégageant de dessous la veine jugulaire interne, pour traverser le sterno-mastoïdien au niveau du tiers supérieur de ce muscle, et se perdre un peu plus loin dans le muscle trapèze.

3° Considérations spéciales.

La région sus-claviculaire présente à l’extérieur, entre le bord saillant du sterno-mastoïdien et celui du trapèze une dépression plus marquée chez l’adulte que chez l’enfant, chez l’homme que chez la femme, chez les sujets maigres que chez les autres, et qui augmente ou diminue selon que l’épaule s’élève ou s’abaisse , et qu’on la porte en avant ou en arrière. C’est le creux sus-claviculaire , dans lequel on aperçoit quelquefois le reflux du sang veineux dans la veine jugulaire externe, et où l’on peut, soit avec le doigt , soit avec un cachet , arriver jusqu’à l’ar-

1ère sous-clavière et la comprimer sur la première cote.

Le feuillet profond du faseia superficiel contracle ici quelques adhérences avec la clavicule , d’où Froriep conclut qu’un abcès développé au-dessous de ce feuillet , descendrait difficilement vers la région mammaire. Mais avant tout il paraît fort difficile qu’un abcès s’établisse en ce point; le faseia superficiel et le premier feuillet de l’aponévrose cervicale sont tellement rapprochés l’un de l'autre que M. Blandin pense qu’ils se confondent. Le même auteur termine le feuillet aponévrotique profond au muscle omo-hyoïdien ; la vérité est qu’on peut le suivre au delà de ce muscle , mais qu’il est réduit à un état presque cellulaire.

Nous avons vu dans la région précédente comment le pus amassé dans la région (rachélienne sous le premier feuillet de l’aponévrose pouvait fuser dans celle-ci et réciproquement; il faut ajouter qu'un abcès qui occuperait les gainescommunes des vaisseaux trachéliens pourrait également se porter en dehors en suivant le trajet de l’artère sous-clavière. Une fois arrivé dans le creux sous-claviculaire, le pus a de la tendance à descendre dans l’aisselle, en raison de ces trois circonstances ; son propre poids qui l’entraîne au lieu le plus déclive ; l’absence d’obstacles musculeux ou aponévrotiques, et l’abondance du tissu cellulo-adipeux qui offre à la suppuration un nouvel aliment. Mais c’est bien plutôt en dehors et sous l'omoplate qu’on le verra fuser, quYn devant sous la clavicule, à raison de la présence du muscle sous-clavier et de son aponévrose , et ensuite parce que le tissu lamelleux lâche qui unit l’omoplate au grand dentelé est plus propre que tout autre à se laisser pénétrer par la suppuration.

Deux des muscles de cette région sont sujets à une contracture partielle qui amène le torticolis. Quand la contracture n'affecte que le peaucier, il est aisé de le diviser à petits coups -dans toute sa largeur; celle opération a été pratiquée par Gooch. Mais le sterno- mastoïdien , plus épais, plus profond, plus voisin des vaisseaux et des nerfs , demande d’autres précautions. Boyer veut qu’on en pratique la section à un pouce de ses attaches inférieures. Le muscle est alors trop large et a des rapports trop périlleux; tandis que , plus on se rapproche de son attache mastoïdienne, plus il devient mince et étroit, et plus il s’écarte, des nerfs et des vaisseaux. M. Amussat l’ayant divisé à l’union de son tiers moyen avec le tiers inférieur, et seulement dans les quatre cinquièmes de sa longueur ,, le malade guérit; mais il arriva un singulier phénomène; les deux tiers supérieurs du muscle s’atrophièrent; le tiers inférieur, au contraire , s'byperlropliia de manière à former une saillie assez difforme (1). Ce serait là un nouveau motif de faire l’incision le plus haut possible; mais le phénomène en lui-même est difficile à expliquer;

les nerfs que reçoit ce muscle y pénètrent tous dans sa partie supérieure.

Le sterno-mastoïdien reçoit des filets du plexus cervical, et de plus du nerf spinal , qui est destiné uniquement à ce muscle et au trapèze. Ch. Bell a pensé que les premiers servaient à la contraction volontaire, les autres au mouvement respiratoire, et il a appelé le nerf spinal nerf respiratoire supérieur du tronc. Cetle théorie est appuyée sur l’expérience suivante. Dans l’âne il y a deux muscles qui remplissent l’emploi du sterne-mastoïdien, et le nerf spinal donne des filets à l’un et à l’autre; tous deux reçoivent en même temps des nerfs nombreux de la moelle épinière. Si l’on met à découvert le nerf spinal et que l’on fasse ensuite accélérer la respiration, on voit ces muscles entrer dans une action violente; mais aussitôt le nerf coupé , le mouvement cesse , < t les muscles rentrent dans leur relâchement jusqu’à ce que l’animal les meuve comme muscles volontaires (2).

Un fait observé sur l’homme me paraît bien plus concluant que cetle expérience. Un malade était atteint d’une hémiplégie complète ; tous les muscles volontaires d’un côté étaient paralysés. On essaya , à plusieurs reprises, de lui faire élever l’épaule , mais en vain ; il ne pouvait que courber l’épine de l’autre côté, pour soulever l’épaule paralysée à la suite. Mais Ch. Bell l’ayant fait mettre devant lui de face et lui ayant dit de faire une grande inspiration, les deux épaules s'élevèrent.

Toutefois je ne saurais omettre une objection trèsforte contre la théorie et contre l’observation même. Ch. Bell n’a jamais prétendu que les nerfs respiratoires fussent soustraits à l’influence de la volonté ; et chez ce malade même, c’était bien en vertu d’une impulsion volontaire que le spinal agissait durant l’inspiration. Comment donc refusa-t-il obéissance lorsqu’il était seul sollicité? A moins qu’on ne prétende qu’il est de la nature des nerfs respiratoires de n’agir que de concert avec ie système auquel ils appartiennent; mais d’une part le nerf phrénique et les intercostaux agissent ensemble ou isolément dans la respiration sans le concours du reste du système; et le nerf facial produit même des mouvements volontaires qui n’ont nul rapport avec la respiration.

La veine jugulaire étant presque sous-cutanée est une de celles que l’on saigne encore de nos Jours. Pour faire gonfler la veine, on applique sur elle, près de la clavicule , une compresse épaisse serrée par une cravate dont on fail revenir les deux chefs sous l’aisselle opposée; le malade doit êlre as.-ds pour augmenter encore l’afflux du sang, et l’on pique la veine en faisant une ouverture plus considérable que pour-les veines du bras, attendu que l'instrument doit traverser la peau et le peaucier à la fois. Le lieu de la piqûre n’a pas été arrêlé d’une manière bien précise. Si l’on remonte jusque dans la partie moyenne

,"1) Gazelle médicale, 1854, p. 829.

(1) Ch. Bell, ouvrage cité, p. 126.

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de la région la veine est entourée de filets nerveux qu’il est dangereux de blesser. Bosquillon a même rapporté l’hisloire de deux enfants qui moururent l’un au neuvième et l’autre au dix-huitième jour d’une saignéede la jugulaire; et l’autopsie montra dans les deux cas que le rameau de la troisième paire cervicale qui va s’anastomoser avec la branche descendante de l'hypoglosse avait été piqué. I! faut une forte dose de foi pour attribuer la mort à celte simple piqûre ; toutefois l’exemple des lésions des filets nerveux au pli du bras nous montre qu’elles sont souvent suivies de douleurs plus ou moins prolongées.

D'autre part il ne faut pas ouvrir la veine trop près de son embouchure dans la sous-clavière , de crainte que. l’air ne s’y introduise. Je ne connais pas à la vérité d’exemple d’un accident aussi grave après la saignée de la jugulaire, mais la possibilité seule suffit ici pour mettre en garde tous les chirurgiens; et M. Larrey a insisté à bon droit sur ce précepte, de ne point cesser la compression de la veine entre l’ouverture et le cœur avant de l’avoir établie sur l’ouverture même. En piquant la veine à un pouce audessus de la clavicule, on se mettra autant que possible à l’abri de tous ces dangers.

La communication de la veine jugulaire externe avec l’oreillette droite est si directe qu’on arrive sans difficulté dans le cœur par cette veine avec un stylet droit. Bichal pensait que ce moyen serait utile dans les asphyxies pour exciter l’action du cœur, idée ingénieuse en théorie, trop périlleuse en pratique. Ce voisinage explique d’ailleurs comment, dans certaines affections du ventricule droit, le pouls veineux se fait sentir dans la veine jugulaire externe ; et comment cette veine subit une dilatation variqueuse qui est un des plus remarquables symptômes de ces affections.

L’artère sous-clavière peut être liée dans cette région, soit «sur la première côte, soit entre les deux scalènes. Pour la lier sur la première côte, on a proposé diverses incisions; M. Roux une incision perpendiculaire à la clavicule; M. Marjoün une incision en T à base inférieure ; M. Physick une incision en V, etc. L’incision perpendiculaire a du moins pour avantage d’éviter sûrement la veine jugulaire externe, mais elle expose à léser Tarière cervicale transverse; quant aux autres, elles ont tous les inconvénients à la fois. On préfère généralement l’incision recommandée par M. Lisfranc , faite parallèlement il la clavicule, immédiatement au-dessus de cet os. On se trouve ainsi assez éloigné de la cervicale transverse qui passe beaucoup plus haut, et de la scapulaire supérieure, accolée au bord postérieur de la clavicule , et logée dans un dédoublement du feuillet moyen de l’aponévrose cervicale. La veine jugulaire externe sera à la vérité mise à nu par l’incision ; si elle gênait absolument, il faudrait la couper entre deux ligatures ; mais le plus ordinairement il suffit de la repousser vers l’angle interne de la plaie, où est son embouchure avec la veine sous-clavière.

Mais quelle doit être Détendue de l’incision? M. Lisfranc l’étend de l’insertion du trapèze jusqu’à un pouce en dehors de l’extrémité sternale de la clavicule ; et si le sterno-masloïdien se trouve sur son passage, il le divise dans la même étendue que la peau. On obtient ainsi une incision de trois pouces qui permet au chirurgien de se livrer à ses recherches à la profondeur nécessaire, et, comme il vaut mieux l’avoir trop grande que trop petite, elle convient dans la plupart des cas. Mais sur un sujet peu chargé d’embonpoint, et chez qui l’abaissement de l’épaule et de la clavicule rendrait moins profond le creux sus-claviculaire , on pourrait d’autant mieux s’arrêter à la limite externe du sterno-mastoïdien , que le scalène antérieur se trouve au-dessous et ne doit pas être divisé lui-même. C’est à son bord externe, en effet, qu’on va chercher l’artère; il m’a paru important d’indiquer approximativement le siège du vaisseau. Sur un individu adulte et bien constitué, la clavicule ayant 6 pouces de longueur, l’artère, à sôn passage sur la première côte, se trouvait à 28 lignes de l’articulation sterno-claviculaire, à quatre lignes plus en dehors que le tiers interne de la clavicule ; il faut donc la chercher à peu près au milieu de l’incision de M. Lisfranc.

Pour arriver sur elle, on divise donc le peaucier avec ses deux lames celluleuses, puis l’aponévrose cervicale presque confondue avec la lame profonde ; et alors il faut quitter le bistouri. On déchire avec les doigts ou la sonde cannelée le tissu cellulaire sous-aponévrotique parsemé de ganglions lymphatiques et de veines ; le feuillet profond de l’aponévrose, devenu celluleux, cède le plus souvent avec une. égale facilité; mais chez quelques sujets il résiste, et il faut recourir au bistouri dirigé sur la sonde. Enfin, immédiatement au-dessous, recouverts seulement par leur gaine propre, apparaissent les faisceaux nerveux du plexus brachial; en bas, en dedans et sur un plan un peu antérieur se trouve l’artère.

Chez les sujets maigres et au cou allongé, onia voit facilement au fond de ia plaie ; il n’en est pas de même chez ceux qui ont le cou court, et les clavicules très-élevées au-dessus de la première côte. A la vérité on peut abaisser l’épaule correspondante et la faire porler en avant ou en arrière selon le besoin ; mais s’il s’agit d’un anévrisme développé au-dessous de la clavicule, la tumeur soulève fortement cet os ; l’artère est si profondément cachée que, dans un cas de ce genre, sir A. Cooper n’a pu parvenir à la trouver.

M. Lisfranc a donné un point de ralliement précieux qui permet aux doigts et aux instruments d’arriver sur le vaisseau, quand même l’œil ne pourrait pas l’apercevoir. C’est un tubercule qui siège sur le bord interne de la première côte, et auquel s’insère le bord externe du scalène antérieur. L’artère est invariablement couchée sur une gouttière de la face externe de la côte, immédiatement en dehors du tubercule. M. Lisfranc conseille, pour trouver celui-ci»

de porter le doigt dans l’angle interne de la plaie ; il m’a paru plus sûr de le porter dans l’angle externe jusque sur la première côte, et de la longer de dehors en dedans jusqu’à ce qu’on rencontre le tubercule ou le bord externe du scalène antérieur qui va s’y attacher. Une indication plus certaine encore est la position de ce tubercule relativement à la clavicule, c’est-à-dire à quelques lignes en dehors de son tiers interne.

Si la connaissance de ce tubercule ne suffisait pas à faire découvrir le vaisseau , dans un cas pareil à celui de A. Cooper, M. Cruveilhier a proposé de scier la clavicule, opération d’autant plus grave qu’il faudrait l’exécuter au-dessus d’une tumeur anévrismale. Je pense que le procédé de Dupuytren remplirait beaucoup mieux le but; il consiste, le muscle scalène antérieur étant mis à nu par la section du faisceau claviculaire du sterno-masloïdien, à glisser derrière lui une sonde cannelée sur laquelle on le divise transversalement à petits coups. Tout le monde a signalé alors le péril de blesser le nerf phrénique qui descend Je long de ce muscle , à son côté interne et un peu antérieur; maisjen’aivu nulle part mentionner la présence de l’artère mammaire interne placée précisément en dehors de ce nerf. L’opération exige donc une grande prudence pour éviter ces deux organes ; du reste, le muscle étant coupé, la rétraction de ses deuxvextrémilés laisse à nu l’artère qui afFecte en ce point une direction oblique en 'haut et en dehors, c’est-à-dire tout opposée à celle des faisceaux du plexus brachial. Elle est là plus en dedans et à un niveau plus élevé que sur la première côte, en sorte que le plus fort soulèvement de la clavicule ne saurait empêcher de la trouver.

Les ganglions lymphatiques profonds du creux sus-claviculaire reçoivent quelques vaisseaux lymphatiques du poumon, ce qui explique leur engorgement qu’on voit quelquefois survenir chez les phthisiques (Blandin).