I. — RÉGION THORACIQUE

1° Limites.

J’ai indiqué plus haut ses limites , qui ne sont autre^ que celles de la poitrine même : seulement il faut ajouter qu’en arrière la région thoracique s’étend jusqu’aux gouttières vertébrales exclusivement, et que les apophyses transverses en font en quelque sorte partie avec la portion la plus postérieure des côtes , puisque dans leurs intervalles un instrument pénétrerait avec facilité dans la cavité thoracique.

Quand les couches superficielles ont été enlevées , la région thoracique , constituée par les muscles intercostaux elle squelette, présente presque partout une remarquable uniformité; mais rien n’est plus divers, au contraire , que ces couches superficielles , et il a fallu nécessairement les scinder en régions secondaires. Ainsi en arrière, les côtes sont recouvertes 1° par les muscles larges et une partie des muscles longs du dos, que nous avons décrits dans la région spinale; 2° par l’omoplate munie de ses muscles propres , et plus immédiatement par le muscle grand dentelé qui les sépare de l’omoplate; c’est la région scapulaire dont la description se rattache essentiellement à celle de l’épaule. Latéralement et en haut , une autre région superficielle est constituée par le moignon de l’épaule, ou l’articulation scapulo-humèrale. Enfin , en avant et sur les côtés , je divise le reste en trois régions superficielles , savoir : 1° la région sous-claviculaire, dont les limites , faciles à reconnaître, sont celles du muscle grand pectoral; 2° la région mammaire , sans limites fixes, et

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n’ayant même d'existence isolée que chez la femme ; 3° la région thoracique inférieure , comprenant tout ce qui reste de la poitrine au-dessous des deux régions précédentes et en avant des gouttières vertébrales. La région profonde comprendra les espaces intercostaux , et n’a pas besoin d’un autre nom.

2® Anatomie des plans.

Région sous-claviculaire. Au haut de cette région, la moitié interne de la clavicule présente sa convexité en avant ; au-dessous est une dépression plus ou moins marquée selon l’embonpoint des sujets, sensible surtout en ‘dehors , que j’appelle le creux sous-claviculaire. On trouve en couches successives :

1° La peau , doublée de sa couche graisseuse ;

2° Le fascia superfieialis , dédoublé supérieurement pour envelopper le muscle peaucier, se résolvant en bas en tissu cellulaire adipeux ;

3° Une lame fibro-celluleuse recouvrant le muscle grand pectoral ;

4° La clavicule en haut'} immédiatement au-dessous sont les attaches du grand pectoral , descendant in- ' férieurement jusqu’à la sixième côte ;

5® Une lame fibro-celluleuse recouvrant la face interne du grand pectoral , et allant comme lui s’insérer à la clavicule ;

6® Une deuxième couche musculeuse, mais n’occupant cette fois qu'une portion de la région. Elle est constituée, en haut par le muscle sous-clavier qui , du cartilage de la première côte , va se rendre à la gouttière inférieure de la clavicule , et envoie des fibres aponévroliques jusqu’au ligament coraco-clavictilaire , et souvent à l’apophyse coracoïde ; en bas parle petit pectoral, qui naît des troisième, quatrième et cinquième côtes, dépasse même quelquefois le bord inférieur du grand pectoral, et va se rendre à la même apophyse. L’espace triangulaire laissé entre ces deux muscles est célèbre en médecine opératoire ;

7° Une masse de tissu adipeux d’autant plus épaisse qu’elle se rapproche davantage de l’aisselle; dans celte masse sont plongés les vaisseaux axillaires et les nerfs qui concourant à former le plexus brachial ;

8® Enfin, immédiatement au-dessous, l’on rencontre , en dedans les côtes et les espaces intercostaux -, en dehors le muscle grand dentelé, interposé entre la couche précédente et les côtes.

Région mammaire. La mamelle, rudimentaire chez l’homme , acquiert chez la femme adulte un volume considérable qui en rend nécessaire une description spéciale. Ses limites varient suivant son volume, et sont d’ailleurs faciles à tracer sur le vivant. On y trouve de dehors en dedans :

1® La peau, fine et mince , dégénérant vers le mamelon en une muqueuse rosée qui recouvre un tissu érectile ;

2® Une couche assez épaisse de tissu adipeux , qui

donne en général au sein son volume et ses formes; c’est dans cette couche que sont placés les nerfs et les vaisseaux de la mamelle;

3® La glande mammaire représentant , une sorte de gâteau convexe , à surface inégale , avec des saillies en foime de crêtes plus ou mQins volumineuses, et des enfoncements où so logent des pelotons de tissu adipeux;

4° Une couche de tissu cellulaire lamelleux trèslâche, peu chargé de graisse, qui termine la région , et qui sépare la mamelle de la partie inférieure du grand pectoral , et plus bas du muscle grand dentelé et quelquefois du petit pectoral.

Région thoracique inférieure. Ses limites ont été données ; on y trouve :

1° La peau, recouverte de poils chez l’homme vers le milieu du sternum :

2° Le tissu cellulaire sous-cutané ;

5® Sur le sternum , une couche de tissu fibreux dense et épais , contigu au périoste formé par l’épanouissement des ligaments sterno-costaux, et des attaches sternales des muscles grands pectoraux et droits de l’abdomen. — Au-dessous du grand pectoral et de la mamelle , on trouve : en dedans , les fibres les plus supérieures du droit abdominal et les digitations du grand oblique montant jusqu’à la cinquième côte ; plus en dehors, les digitations du grand dentelé descendant jusqu’à la huitième côte; enfin, en arrière et en bas , le grand dorsal qui attache quelques digitations aux quatre dernières côtes , et monte presque perpendiculairement vers l’angle inférieur de l’omoplate ;

4® Les côtes avec leurs cartilages, en avant, et les espaces intercostaux.

Espaces intercostaux. Si l’on en excepte les petits muscles surcostaux dont il a été fait mention dans la région spinale, ils sont occupés presque exclusivement par les deux plans des muscles intercostaux, avec ‘les couches de tissu cellulo-fibreux qui les séparent. On y trouve donc :

1® Une aponévrose externe, très-mince, mais blanche et nacrée, occupant toute leur étendue;

2° Les intercostaux externes , étendus depuis la colonne vertébrale jusqu’aux cartilages des côtes, obliques de haut en bas , d’arrière en avant et de dehors en dedans;

3® Une couche mince de tissu cellulaire lamelleux, confondu en avant avec l’aponévrose externe, et dans lequel rampent les vaisseaux et les nerfs intercostaux;

4® Les intercostaux internes , étendus de l’angle des côtes au sternum, obliques en sens inverse des premiers ;

3® L’aponévrose interne , mince et blanche comme l’externe, tapissant toute l’étendue des espaces intercostaux , mais confondue en arrière avec le tissu lamelleux de la troisième couche.

6® Dans divers points, on observe encore de petits faisceaux charnus , allant d’une côte à celle qui est

au-dessous ou à celle qui la suit , et qu’on appelle sous-costaux ; sur le même plan, mais seulement derrière les cartilages des quatre ou cinq dernières vraies côtes, le muscle triangulaire du sternum ;

7° (Jn tissu cellulaire lamelleux , très-lâche , tissu cellulaire sous-pleural;

8° Enfin la plèvre , ou selon les divers points de la région , le péricarde et le médiastin.

Vaisseaux et nerfs. Les artères princqrales qui parcourent cette vaste région sont : l’ artère axillaire , les intercostales et la mammaire interne.

L'artère axillaire est la continuation de la sousclavière, qui change de nom dès qu’elle a dépassé la première côte. Placée profondément sous les muscles pectoraux , son extrémité supérieure répond à quel, ques lignes en dehors du tiers interne de la clavicule ; de là elle descend obliquement vers le creux de l’aisselle. Au niveau du bord supérieur du petit pectoral , elle donne trois branches qui naissent quelquefois d’un tronc commun : ce sont 1° V acromiale,^ se porte en dehors jusqu’à l’interstice cellulaire qui sépare le grand pectoral du deltoïde , et se divise en deux branches dont l’une remonte et l’autre descend en suivant cet interstice qu’elles occupent dans presque toule sa longueur; 2° la thoracique supérieure , qui descend entre le grand et le petit pectoral , et s’y distribue par un grand nombre de rameaux dont quelques-uns vont jusqu’à la mamelle ; 5° la thoracique inférieure ou mammaire externe, qui descend presque verticalement entre le petit pectoral , et le grand dentelé, se recourbe en dedans sous le bord inférieur du grand pectoral, et se divise en plusieurs branches qui embrassent la mamelle.

Les artères intercostales sont au nombre de neuf à onze, la première demeurant tantôt affectée exclusivement au premier espace intercostal, et tantôt fournissant des branches au second et même au troisième. Cetie première artère vient de la sousclavière, les autres de l’aorte thoracique, et celles-ci n’occupent généralement qu’un seul espace intercostal. Leur marche est à peu près la même ; au niveau de l’articulation costo-vertébrale, chacune d’elles envoie aux muscles des gouttières vertébrales une branche dorsale qui passe entre les apophyses transverses , en dedans du ligament coslo-transvcrsaire inférieur. L’artère marche ensuite en serpentant un peu , au milieu de l’espace intercostal , entre le muscle intercostal externe et l’aponévrose interne, et , vers le niveau de l’angle des côtes, elle se divise en deux branches : l’une inférieure, petite, qui longe quelque temps le bord supérieur de la côte qui est audessous , avant de se perdre sur sa face externe; l’autre supérieure, qui garde encore en chirurgie le nom d’artère intercostale , et qui se place dans la gouttière de la côte qui est au-dessus, entre les deux muscles intercostaux. Vers le tiers antérieur de la côte, cette branche quitte sa gouttière , regagne le milieu de l’espace intercostal ; celles qui répondent

aux vraies côtes s’anastomosent alors avec les branches de la mammaire interne, les autres se répandent dans les muscles de l’abdomen.

La mammaire interne , née de la sous-clavière, descend d’abord , comme il a été dit , au-devant du muscle scalène antérieur, en dehors du nerf phrénique; puis elle plonge dans la poitrine, placée d’abord dans le tissu cellulaire sous-pleural , à un travers de doigt environ du sternum , puis plus bas entre les intercostaux internes et le triangulaire du sternum , en se rapprochant aussi un peu de cet os. Vers le cartilage xiphoïde , elle se divise en deux branches qui appartiennent aux parois abdominales. Elle donne dans ce trajet :*1° des branches externes , en nombre égal à celui des espaces intercostaux auxquels elle correspond elle-même; elles vont s’anastomoser avec les intercostales; 2° des branches internes , qui traversent les muscles intercostaux près du sternum et se perdent dans les couches superficielles.

La veine axillaire suit le même trajet que son artère, dont elle occupe le côté interne; elle reçoit les veines acromiale , thoracique supérieure et thoracique inférieure qui accompagnent les artères correspondantes; mais de plus elle reçoit la veine céphalique , qui monte dans l’interstice cellulaire qui sépare le deltoïde du grand pectoral, se recourbe en dedans sous la clavicule et le grand pectoral , et passe par-dessus le plexus brachial et l’artère axillaire pour s’aboucher dans la veine axillaire. Souvent la veine céphalique communique par un rameau avec la jugulaire externe; chez quelques sujets, elle ne passe par-dessus l’artère qu’au niveau du bord postérieur de la clavicule.

Les veines intercostales et mammaire interne accompagnent leurs artères dans presque tout leur trajet ; mais l’intercostale supérieure se rend à la veine sous-clavière ; les inférieures se portent , celles du côté droità la veine azygos , celles du côté gauche à la veine demi-azygos. La mammaire interne présente la même variété : la droite se jette dans la veine cave supérieure, la gauche dans la veine sousclavière.

Les nerfs viennent de diverses sources. Dans les régions sous-claviculaire et mammaire, les nerfs sous- cutanés sont fournis par les rameaux sousclaviculaires du plexus cervical. Les muscles grand et petit pectoral en reçoivent de la branche thoracique antérieure du plexus brachial , le grand dentelé de la branche thoracique postérieure. Nous avons vu d’ailleurs que le plexus brachial est placé profondément entre ces muscles ; ses rapports exacts avec les vaisseaux seront étudiés plus loin. Les autres nerfs sont les intercostaux , qui suivent à peu près le même trajet que les artères et les veines du même nom ; seulement les sept premiers percent les muscles intercostaux en avant et en arrière pour se répandre dans les muscles grand et petit pectoral, dans la mamelle et dans les téguments; les

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autres vont se terminer dans les parois abdominales.

Les vaisseaux lymphatiques des téguments , de la mamelle et de la région sous-claviculaire , vont aux ganglions de l’aisselle et à quelques autres qui accompagnent les vaisseaux axillaires jusque sous la clavicule. Ceux des couches profondes se rendent à de petits ganglions irrégulièrement semés entre les deux couches des muscles intercostaux , aux douze ganglions rangés de chaque côté de la colonne vertébrale sur les articulations des côtes ; et enfin à 8 ou 10 autres répandus de chaque côté sur le trajet des artères mammaires in ternes.

2° Considérations spèciales.

La région thoracique présente divers accidents , dont les uns, dus aux saillies musculaires , ont été spécialement étudiés par les artistes ; d’autres intéressent plus particulièrement le chirurgien. Au-dessous de la clavicule , se remarque d’abord cette dépression à laquelle j’ai donné ie nom de creux sous-claviculaire ; c’est dans ce point que les anévrismes de l’origine de l’axillaire proéminent au dehors; c’est là aussi que Dahl appliquait son tourniquet pour comprimer cette artère sur la deuxième côte , et là enfin qu’on pratique les incisions nécessaires pour en faire la ligature. Mais j’ai montré, de plus, que toutes les luxations de l’humérus en avant, sous-coracoïdiennes ou scapulaires , soulèvent plus ou moins les muscles elles téguments de celte partie , et que son examen fournit d’importantes lumières pour le diagnostic de ces luxations.

Au-dessous du creux sous-claviculaire se présente la mamelle, dont le développement chez les femmes gène singulièrement l’application des bandages qui doivent étreindre la poitrine, comme le bandage de Desault pour la fracture de la clavicule , le corset de Boyer , etc. Mais je ne sache pas qu’on ait signalé ce même obstacle pour l’application des lacs contreextensifs dans la réduction des luxations ; et alors , la pression étant infiniment plus forte , le froissement des mamellesest aussi beaucoup plus à craindre. J’ai été à même d’apprécier cette difficulté, dans un cas très-embarrassant , où l’ampleur énorme du sein doublait le péril de la compression. 11 s’agissaitd’une luxation du coude datant de plus de deux mois , pour laquelle nous étions réunis, M. Marjolin, M. Lisfranc et moi; l'emploi des poulies était devenu nécessaire, et la malade ne pouvait supporter l’action de la ceinture qui servait à la contre-extension. Après divers essais, M. Marjolin imagina d’appliquer la main sur la mamelle , moyen très-simple et très-ingénieux, et qui réussit à merveille. La pression de la ceinture sur la face dorsale de la main du chirurgien avait été telle que la peau était marquée de raies rouges el bleues, tandis que le sein, parfaitement protégé , ne ressentit pas la moindre douleur.

Les téguments delarégion thoracique ne diffèrent pas de ceux des régions voisines ; ils sont plus épais

au voisinage de la région dorsale , et là aussi plus sujets aux affections furonculeuses.

Le tissu cellulaire y est réparti- en trois grandes couches; la couche sous-cutanée; la couche sousmusculaire , entre les muscles superficiels et les intercostaux, et enfin la couche sous-pleurale. Les deux premières couches communiquent en plusieurs points ; ainsi les abcès développés sous le grand pectoral , ou encore sous l’omoplate , aboutiront presque inévitablement à l’aisselle, bien moins à cause de la disposition des aponévroses , que par les traînées de tissu lamelleux et adipeux qui servent si facilement de voie aux fusées purulentes. Ils pourront aussi descendre en avant sous le bord inférieur du grand pectoral , en arrière sous le bord inférieur du rhomboïde, dans un petit espace triangulaire où les espaces intercostaux ne sont recouverts que par les téguments; ou bien enfin ils fuseront plus bas sous le muscle grand dorsal. Les abcès développés dans le tissu cellulaire sous-pleural ne se portent au dehors qu’après avoir perforé les aponévroses et les muscles intercostaux , à moins qu’ris ne remontent vers le cou , en suivant le trajet de la trachée et des vaisseaux , ou qu’ils ne descendent en avant sur la ligne médiane , là où le diaphragme présente une lacune qui leur permet de passer dans la région épigastrique.

Les abcès du sein méritent une attention spéciale. La glande mammaire est formée de plusieurs lobes d’une grosseur différente, étroitement unis entre eux par un tissu cellulaire dense et non graisseux. Mais entre ces lobes sont, comme il a été dit, des enfoncements où se logent des pelotons de tissu adipeux ; d'où il suit que , à part les abcès superficiels qui occupent la couche graisseuse sous-cutanée , il peut s’en former d’autres dans ces enfoncements qui n’intéressent en rien la glande elle-même. D’ailleurs une portion de la glande s’y trouverait intéressée que, hors du temps de la lactation , ou n’en aurait aucun indice bien assuré; mais lorsque la femme allaite, il n’en est plus ainsi; les conduits laclifères lésés versent dans le foyer du lait qui se mêle au pus; et il y a des moyens de le distinguer qu’il n’est pas inutile de reproduire.

Ainsi si l’on recueille dans un verre une certaine quantité du liquide fourni par l’abcès, on verra, en cas de fistule des conduits laclifères, le liquide abandonné à lui-même présenter delà crème à sa surface, passer à l’état acide, et non , comme le pus , à la fermentation putride; la chaleur ne le coagulera pas, ou n’en coagulera qu’une partie ; enfin l’ébullition le laisse blanc et laiteux , el il caille complètement par les acides. La chimie offrirait encore le secours de ses réactifs, si les moyens que je viens d’indiquer ne suffisaient pas le plus souvent au pathologiste (1).

M. Bonnet assigne encore d’autres caractères aux

(1) Bonnet, Mémoire sur tes fistules des conduits du lait ; Archives gén, de médecine , déc. 1835,

fistules laiteuses. Il dit avoir observéque le laitsuinte goutte à goutte de l’orifice externe , par intervalles de 20 à 30 secondes; lorsque la femme allaite avec la mamelle saine, la succion exercée par l’enfant augmente l’écoulement de la mamelle malade; et enfin quelquefois la pression fait sortir un liquide semblable, à la fois par la fistule et par le mamelon. De ces circonstances découle l’indication essentielle, qui est de tarir la sécrétion laiteuse par tous les moyens connus , et principalement par la cessation de l’allaitement.

Comment une pareille fistule peut-elle s’établir? Si l’on dissèque une femme morte durant l’allaitement , on trouve dans la mamelle un nombre prodigieux de tuyaux blancs, délicats, presque transparents, de grosseur inégale, ayant d’une demi-ligne à deux lignes de diamètre et jusqu’à trois lignes quand ils sont pleins , d’ailleurs renflés et rétrécis par intervalles ; ce sont les conduits lactifères. Ils se réunissent et forment des troncs comme les veines ; mais , au lieu d’en devenir plus gros , ils en sont au contraire plus étroits. Parvenus à l’aréole , ils se présentent sous forme de rayons aboutissant au mamelon , si serrés entre eux qu’ils sont presque contigus. Dans le mamelon ils sont plus rétrécis encore , et de plus repliés sur eux-mêmes tant qu’il est affaissé et ridé ; alors on peut à peine y introduire une soie. Ils deviennent droits , au contraire , quand le mamelon s’érige, et le lait y passe avec facilité. Haller en a compté dans le mamelon au moins une vingtaine , qui s’ouvrent par* de petits orifices cachés entre ses rides , et jamais sur les tubercules qui occupent l’aréole.

Or ces conduits , ainsi gonflés naturellement par places, sont sujets chez certaines nourrices à une sorte d’anévrisme ; on trouve alors , autour du mamelon , des tumeurs molles , fluctuantes , que l’absence d’inflammation et leur disparition subite par la succion du lait font aisément reconnaître pour des tumeurs lacties. M. Bonnet pense que ces tumeurs ont leur siège dans les sinus des conduits lactifères que beaucoup d’anatomistes ont décrits comme siégeant près de la base du mamelon , au nombre de 15 à 18 ; mais Haller a cherché en vain ces sinus particuliers dans le lieu où on dit les avoir trouvés.

Quoi qu’il en soit , cette. dilatation anormale constitue en quelque façon le premier degré de la fistule, et se rapproche de tout point des tumeurs lacrymales. Qu’une inflammation s’empare de la tumeur et de son voisinage , il y aur a rétention du lait comme il y a rétention des larmes ; puis ulcération de la tumeur, épanchement du lait dans le tissu cellulaire , et abcès fistu'eux , que l’ouverture des téguments transforme en fistule complète.

On pourrait concevoir encore l’ulcération de quelques-uns de ces conduits de dehors en dedans par un abcès formé à l’extérieur ; bien plus, un abcès éloigné de la glande donnerait même lieu ùde semblables fistules , si l’on s’en rapporte à Haller , qui dit avoir

trouvé manifestement des conduits lactés qui ne venaient pas de la glande ,mais qui prenaient racine dans la graisse qui se trouve autour de sa base (1).

Enfin une fistule lactée pourrait être produite par l'inattention d’un chirurgien qui ouvrirait peu méthodiquement un simple abcès du sein. 11 faut se souvenir , premièrement, que les conduits lactifères ne communiquent point les uns avec les autres ; secondement, qu’ils s’écartent de l'aréole en rayonnant. M. Récamier a conseillé en conséquence d’ouvrir toujours les abcès du sein dans le sens des lignes qui s’étendraient en rayons jlu centre à la circonférence delà mamelle (2). Ajoutons qu’il faut s’écarter autant qu’on peut de l’aréole , pour avoir le plus de chances possible d’éviter ces canaux.

Celte aréole, d’une couleur rose ou brunâtre, présente un aspect rugueux dû à la présence de glandes s- bacées disséminées autour d’elle. A part ces glandes, elle offre la même texture que le mamelon, et tous les deux semblent contenir un tissu érectile analogue à celui des lèvres. Comme les lèvres aussi , le mamelon est sujet à des gerçures très-sensibles ; comme les lèvres, il est très-disposé à la dégénérescence cancéreuse. Le cancer des mamelles débute le plus ordinairement par la base du mamelon , d’ou il s’irradie dans les interstices du tissu cellulaire non adipeux qui sépare les lobes de la glande ; ou bien il commence par ces interstices mêmes. C’est dans la mamelle surtout qu’il est facile de constater ce fait généralisé par M. Cruveilhier , que le cancer a une prédilection spéciale pour la portion fibreuse des organes; en effet, ce tissu interlobaire commence presque tou jours par se transformer en tissu fibreux avant d’arriver à la dernière dégénérescence.

La mamelle reçoit des artères assez nombreuses , mais très-petites; aussi son ablation se fait sans péril d’hémorragie. Il n’est pas besoin de lier ou de tordre la plupart de ces artérioles; on fait appliquer dessus les doigts d’un aide à mesure qu'on les ouvre , et à la fin de l’opération elles sont rétractées de sorte qu’on ne les retrouve plus.

Lorsque le cancer a vieilli ou s’est ulcéré, les ganglions axillaires , intercostaux et mammaires internes s’engorgent. Tant que cet engorgement est purement d’irritation , l’ablation est toujours une ressource permise, bien que trop souvent suivie de récidive; mais lorsqu’on peut présumer que les ganglions axillaires sont eux-mêmes passés à l’état de squirrhe , n’est -il pas à craindre que les ganglions intercostaux et mammaires internes ne le soient également ; et alors doit-on opérer ? On dit que l’opération a réussi dans quelques cas , mais on ne nous apprend pas combien de temps les femmes sont restées à l’abri de la récidive. Cette question , que je n’oserais résoudre d’une manière absolue me

(1) la génération, etc.; trad. de la Physiologie de Haller. Paris, 1774, t. 1er, p. 186.

(2) Bonnet, Mémoire cité.

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paraît une des plus graves de la chirurgie pratique.

M. Blandin attribue à l’engorgement des ganglions mammaires internes, les douleurs sous-sternales accusées quelquefois par des malades en proie à la cachexie cancéreuse; je me borne à reproduire cette explication , n’ayant aucun fait pour la détruire ou la confirmer.

11 y a peu à dire sur les muscles de la région thoracique. Je remets à traiter de l’action des muscles intercostaux dans les fraclures des côtes , à l’article du squelette de la poitrine ; comme l’action du grand pectoral dans les fractures et les luxations de la clavicule et de l’humérus trouvera sa place lorsque nous traiterons du squelette du membre supérieur. Ce dernier muscle présente toutefois une disposition importante à connaître en médecine opératoire. Chez la plupart des sujets , sa portion claviculaire et sa portion slernale sont divisées par un interstice cellulaire, qui, des environs de l’articulation sternoclaviculaire, se porte obliquement en bas et en dehors jusqu’à la partie inférieure de l’insertion du muscle à l'humérus. Cet interstice est en général facile à sentir sous la peau , surtout en mettant le bras dans une forte abduction ; sinon on est sûr de tomber dessus en suivant la direction indiquée. Plusieurs chirurgiens , entre autres M.Marjolin et M. Lisfranc, ont conseillé de séparer ces deux faisceaux du muscle pour aller à la recherche de l’artère axillaire audessous de la clavicule ; et en effet, sur le cadavre, ce procédé est aussi facile que les autres. Mais , outre qu’il ne découvre pas l’artère dans un point assez élevé , cet avantage même qu’on fait valoir , de ne pas couper les fibres musculaires , me paraît une chose fâcheuse, par deux raisons : premièrement, si le muscle vient à se contracter durant l’opération, il resserrera l’incision à la manière d’une boutonnière, et rendra fort difficile l’isolement de l’artère; secondement, après l’opération, le rapprochement des deux faisceaux fermera l’issue au pus , qui n’a déjà que trop de tendance à s’accumuler et à fuser dans le tissu lâche et graisseux de l’aisselle. C’est pourquoi je donne la préférence à une incision parallèle à la clavicule, et éloignée de 6 lignes environ de cet os.

Cette incision , à laquelle on recommande de donner de trois à quatre pouces , est nécessairement limitée en dehors par l’interstice delloïdien dans lequel rampe la veine céphalique ; en dedans, on peut le porter aussi loin qu’on veut ,en se souvenant toutefois que l’artère passe sous la clavicule à quatre lignes environ en dehors du tiers interne de l’os, et qu’elle se porte obliquement en dehors , en sorte qu’elle s’éloigne d’autant plus du sternum qu’on la cherche plus bas au-dessous de la clavicule. Chez les sujets peu chargés de graisse , l’incision peut s’arrêtera un pouce en dehors du sternum.

L’incision ne semble pas offrir de difficultés jusqu’à ce qu’on ait divisé toute l’épaisseur du pectoral ; l’anatomie normale n’y indique aucun vaisseau no-

table. J’ai vu cependant Dupuylren obligé de lier douze à treize petites artères avant d’arriver à l’axillaire; à la vérité c’était pour un cas d’anévrisme déjà ancien , et les collatérales les plus ténues avaient dû se développer plus ou moins. Il faut cependant s’attendre toujours à blesser quelques-uns de ces vaisseaux musculaires; et (andis qu’on peut les négliger dans l’ablation d’une tumeur, comme ici le sang qu’ils versent nuit directement à l’opération en cachant les parties, il est prudent de leslierou de les tordre, s’ils ne cessent pas immédiatement de donner.

Le muscle enfin divisé, ainsi que son aponévrose postérieure, on tombe dans le triangle sous-claviculaire , circonscrit en haut par la clavicule et le muscle sous-clavier, en bas par le petit pectoral , en dehors par la série des cartilages des premières côtes. Dans ce triangle, au milieu d’une masse de tissu cellulaire, on trouve l’artère dans les rapports suivants; en dedans est la veine axillaire , gonflée par le sang à chaque expiration et recouvrant en partie l’artère ; en dehors et un peu en arrière est l’artère elle-même ; plus en dehors et en arrière le plexus brachial. Il ne, s’agit donc que de ramener la veine en dedans , pour trouver l’artère au-dessous et à son côté externe.

Il est important de placer la ligature au-dessus de l’origine des artères acromiale et thoracique, afin que leur présence ne nuise pas à la formation du caillot. Ces deux artères naissent généralement au niveau du bord supérieur du muscle petit pectoral , ou un peu au-dessus; en liant le vaisseau près du muscle sous-clavier, on est à peu près sûr de les laisser au-dessous; nouveau motif de préférer l’incision parallèle à l’incision oblique entre les deux faisceaux du grand pectoral. Enfin il n’est pas moins essentiel d’éviter la veine céphalique , qui , vers le haut de l’interstice delloïdien , plonge sous le grand pectoral , et passe par-dessus le plexus brachial et l’artère pour se jeter dans la veine axillaire. Elle longe en général le bord inférieur de la clavicule, et on la rejetterait en haut s’il était nécessaire , pour appliquer la ligature au-dessous.

Desault avait imaginé de diviser l’interstice qui sépare le deltoïde du grand pectoral , de couper le petit pectoral près de son insertion à l’apophyse coracoïde, et de lier l’artère en arrière de ce muscle; et Pellelan et Delpech ont donné des procédés divers pour mettre cette idée à exécution. Elle est rejetée avec raison; premièrement, parce que la ligature est alors appliquée directement au-dessous de l’origine de l’acromiale et de la thoracique ; deuxièmement , à cause de la section du petit pecLoral ; mais surtout parce que l’artère, dans cet endroit, est très-profonde et de toutes parts enveloppée par les faisceaux du plexus brachial, qui lui forment une espèce de gaine dont il est liès-diffieile de la dégager.

Une autre artère , qui n’a pas moins exercé l’imagination des chirurgiens, est l’artère intercostale j

on a dit avec raison que la science possédait plus de procédés pour arrêter l’hémorragie de cette artère que d’exemples authentiques de sa lésion. Si on examine le tronc d’une artère intercostale , on voit qu’à partir des articulations costo-vertébrales jusqu’à l’ang'e des côtes et même un peu plus loin, elle traverse obliquement de bas en haut l’espace intercostal , pour se loger enfin dans la gouttière de la côte supérieure. En conséquence, un coup de sabre qui diviserait la masse du muscle sacro-spinal et pénétrerait ensuite dans la poitrine , léserait presque sûrement cette artère; mais, précisément à cause de la profondeur de la plaie, aucun des moyens proposés , soit pour reconnaître la lésion , soit pour arrêter le sang , ne serait admissible. Plus loin, dans l’espace de trois pouces environ, l’artère est logée dans la gouttière que présente le bord inférieur de la plupart des côtes; pour la léser il faudrait donc que l’instrument divisât une portion de la côte , ce qui arrivera d’autant plus rarement que le coup de pointe des armes blanches se porte en général le tranchant en bas. Enfin , au delà du point indiqué , l’artère sort de sa gouttière et se divise en deux branches, dont l'une suit le bord inférieur d’une côte, et l’autre va gagner le bord supérieur de la côte de dessous en traversant l’espace intercostal; mais ces deux branches sont trop petites pour donner lieu à une hémorragie ; et l’on peut affirmer qu’un individu qui se présentera de face ou de trois quarts au moment de la blessure, n’aura jamais d’hémorragie provenant de l’artère intercostale. Les artérioles qui occupent l’intervalle des côtes en avant et que fournit la mammaire interne , sont aussi d’un trop petit calibre pour donner beaucoup de sang; la mammaire interne , dont on a beaucoup moins parlé, serait une source d’hémorragie beaucoup plus alarmante.

Je ne rappellerai pas les divers moyens proposés pour arrêter le sang de l’artère intercostale ; le plus simple est assurément celui qui consiste en une petite bourse de linge introduite dans la poitrine, puis remplie de charpie et attirée en dehors pour comprimer l’artère; mais , outre que l’expérience n’a rien dit encore, que je sache , sur son efficacité, il présente l’inconvénient de laisser un corps étranger à demeure dans la cavité pleurale. Si l’artère intercostale était lésée en avant de l’angle des côtes , et qu’on reconnût sa lésion à des signes non équivoques, il serait préférable peut-être d’agrandir en arrière la plaie extérieure , et d’aller chercher l’artère même ; que l’on trouverait sûrement au-dessous du premier muscle intercostal et dans la gouttière de la côte.

La connaissance de la disposition de cette artère n’est pas non plus sans utilité pour l’opération de l’empyème. On est à peu près sûr de l’éviter en divisant l’espace intercostal depuis l’angle des côtes jusques à peu près à distance égale du sternum et des vertèbres; mais alors on ne pourrait choisir les

derniers espaces intercostaux de peur de léser le diaphragme. Du reste , le choix de l’espace intercostal à diviser a donné lieu à de nombreux dissentiments. On les a tous proposés, depuis le quatrième jusqu’au onzième inclusivement, en comptant de haut en bas , sans se soucier à la vérité d’appuyer chaque opinion sur des raisons bien solides. Le lieu d’élection pour l’opération de l’empyème doit réunir trois conditions; être dans un point suffisamment déclive , sans se trouver comprimé par le poids du corps dans le décubitus qu’affecte le malade, ne pas s’exposer à blesser le diaphragme ; laisser également à l’abri les vaisseaux artériels. Je viens de dire comment l’artère sera évitée ; quant au diaphragme , il s’insère par six digitations à la face interne et au bord supérieur du cartilage de la septième côte, au cartilage de la huitième , à la face interne des cartilages et en même temps de la portion osseuse des quatre dernières côtes. On voit donc que , plus on descend dans les espaces intercostaux , plus il faut reporter l’incision en arrière pour ne pas atteindre le diaphragme ; et le dernier et même l’avant-dernier espace intercostal ne seraient pasrehoisis sans danger. En France , on conseille généralement de diviser le troisième à gauche et le quatrième à droite en comptant de bas en haut , à cause du foie , ce qui ne paraît nullement raisonné. En effet , les attaches du diaphragme se font aussi bas à droite qu’à gauche , et une collection de liquide le déprime aussi bien d’un côté que de l’autre.

Il faut dire que le choix de ces deux espaces remplit assez bien toutes ces conditions, quand le malade se tient presque assis dans son lit ; ils sont alors dans un point suffisamment déclive. Mais si , comme cela arrive quelquefois , le malade affecte le décubitus horizontal, les six derniers espaces intercostaux sont à peu près sur le même plan ; et même , comme l’a remarqué Laennec , les espaces moyens bombent en arrière plus que les inférieurs : chose facile à comprendre , si l’on se souvient que les deux dernières côtes ne s’articulent point avec les apophyses transverses , et sont conséquemment plus inclinées en avant que les autres à leur origine. Laennec , par celte raison , préférait le sixième espace intercostal. Tout ce qui résulte de ce débat , c’est que le lieu d’éleclion doit varier suivant la position qu’affecte le malade, mais qu’il est prudent toutefois de ne pas descendre au-dessous de la dixième côte.

Pour s’assurer de l’espace que l’on veut diviser , on conseille de compter les côtes de bas en haut , quand le sujet est maigre ; et , si l’embonpoint ou l’œdème empêche ce mode d’exploration, ou bien on fixe le lieu de l’incision à six travers de doigt audessous de l’angle inférieur de l’omoplate , ou bien on fait appliquer la main du malade sur le sternum , et l’on incise au niveau du coude un peu repoussé en arrière. Ces moyens ne sont bons tout au plus que quand on veut faire l’incision le plus bas possible , sans risquer de rencontrer le diaphragme j

DE LA POITRINE

encore on conçoit combien ils sont peu fidèles. Il est plus sûr, chez les sujets maigres , de prendre pour point de départ la dernière côte qui s’attache au sternum , ou le dernier espace intercostal qui va jusqu’à cet os et qui est le sixième , soit que l’on compte de bas en haut ou de haut en bas. Chez les personnes grasses ou infiltrées, on parviendra toujours à sentir le rebord inférieur de la poitrine , et l’incision se fera sans crainte à trois travers de doigts au-dessus.