CHAPITRE IV
DE LABDOMEN.
L’abdomen , grande cavité destinée à loger les or-
(1) Delseriès, Essai sur l’organisme des vieillards Thèse inaug. Paris, an x, p. 47.
ganes delà digeslion , des excrétions principales et en partie ceux de la génération , présente des limites fort irrégulières et difficiles à préciser. A l’extérieur, le rebord inférieur de la poitrine et le rebord supérieur des os du bassin semblent nettement le circonscrire ; mais la cavité abdominale se prolonge à la fois bien au-dessus et au-dessous de ces limites apparentes. De même en liant, en avant et en arrière , le diaphragme , les parois abdominales proprement dites, et le squelette du rachis , enclosent parfaitement cette cavité; mais en bas elle se continue sans aucune démarcation appréciable avec celle du bassin, et n’a réellement que le périnée pour paroi inférieure. Toutefois la plupart des anatomistes ont séparé l’élude de l’abdomen de celle du bassin , et ont rapporté le périnée à ce dernier; division qui me paraît surtout d’une importance capitale en anatomie chirurgicale ; les considérations auxquelles se prêtent le bassin et l’abdomen étant d'ordres très-différents.
Je ne considérerai donc l’abdomen à l’extérieur que dans celte grande région comprise entre les os iliaques et les côtes, qui porte dans le langage anatomique ordinaire le nom spécial de parois abdominales; et je ne vois pas de raison suffisante pour changer cette dénomination contre celle de région costo-iliaque , adoptée par Béclard et RJ. Blandin. Après l’examen des parois, suivra naturellement celui de la cavité et dès organes qu’elle contient, l’abdomen n’ayant pointa proprement parler de squelette, à moins qu’on ne veuille considérer comme tel la portion lombaire du rachis et l’évasement supérieur des os iliaques ; et je lui donnerai pour limite inférieure l’aponévrose pelvienne. En conséquence , la région musculaire du périnée sera rejetée au chapitre du bassin.
Je me suis suffisamment étendu , en parlant de la stature de l’homme, sur les variétés de hauteur de l’abdomen , qui entraînent avec elles des variétés de forme et principalement de saillie. En général le ventre est plus long et plus saillant, toutes proportions gardées, chez la femme que chez l’homme ; selon quelques auteurs , l’ovoïde qu’il représente aurait chez ce dernier sa grosse extrémité en haut, et ce serait l’inverse chez la femme. Cela me paraît peu exact. S’il ne s’agit que de la saillie extérieure des parois abdominales , la base de l’ovale est en bas chez les deux sexes ; si on veut parler de la cavité, le petit bassin représente tout aussi constamment la petite extrémité de l’ovale. Ce qui est vrai et réel, c’est que le haut de l’abdomen est plus resserré chez les femmes , le bas plus élargi ; mais cela ne va pas jusqu’à renverser aussi complètement les rapports de largeur et de capacité.
A part les ventres plats et les ventres plus ou moins bombés, j’ai noté une forme particulière de l’abdomen que j’ai rencontrée sur plusieurs sujets porteurs de hernies. Lorsque l’individu tousse ou fait un effort, les viscères repoussent d’abord directe-
ment en avant la ligne blanche et les muscles droits, ce qui produit une saillie médiane verticale et d’une certaine largeur. Cette saillie est limitée en dehors par la réunion des aponévroses des muscles larges ; et plus en dehors, on voit bomber la région qui répond à la portion charnue de ces muscles ; cette saillie n’est pas tout à fait verticale , mais un peu oblique en bas et en dedans ; et elle se prononce surtout audessus du ligament de Fallope. Il ne faut pas confondre ces proéminences avec celles que les peintres et les sculpteurs mettent en relief dans les mêmes régions chez les sujets athlétiques ; celles-ci sont produites par la contraction de muscles forts et épais; les autres semblent plutôt l’indice d’une faiblesse des muscles, qui se laissent repousser en dehors plus que leurs aponévroses. J’ai donné à cette conformation le nom de ventre à triple saillie ; sur 244 sujets hernieux , je l’ai notée 14 fois.
§ I. PAROIS DE I.’ABDOMEN 0ü RÉGION ABDOMINALE.
1° Limites.
Comme il a été dit, les limites de cette région sont: en haut le rebord inférieur de la dernière fausse côte et des cartilages des autres ; eu bas le rebord de la crête iliaque , puis , de l’épine iliaque à l’épine du pubis , le ligament de Poupart ; mais il faut se souvenir que ce n’est là qu’une limite superficielle , et que les parois abdominales s’insèrent en plusieurs points à l’échancrure ilio-pubienne ; c’est même une intersection de ces insertions qui constitue l’anneau crural , dont l’élude se rattache ainsi directement à celle de cette région. En arrière , M. Blandin l’arrête à la saillie du bord externe du sacro-spinal, et en détache le muscle carré des lombes qu’il reporte à la région lombaire. Ce muscle fait une partie essentielle de la ceinture fibro-musculeuse du ventre ; je n’ai pas cru devoir l’en détacher, et je prolonge la région abdominale jusqu’au corps des vertèbres; on se souviendra seulement que sa partie la plus postérieure est recouverte par toutes les couches de la région lombaire.
Les anatomistes ou plutôt les médecins ont assez généralement divisé celte vaste région en neuf régions secondaires. En supposant deux lignes parallèles montant verticalement de l’épine du pubis vers les côtes, et deux autres lignes transversales , aussi parallèles et coupant les autres à angles droits , de manière à diviser en trois zones égales l’espace compris entre l’extrémité inférieure du sternum et le bord supérieur du pubis , on obtenait les neuf régions distinguées par les noms suivants : les trois régions médianes de haut en bas s’appelaient région épigastrique ou épigastre , région ombilicale , et hypogastre ou région hypogastrique ; les régions latérales , hypocondres, flancs , et régions iliaques. C’est là assurément l’exemple le plus ancien de la division d’une portion du corps humain en
DE L’ÂBDOMElN.
régions artificielles, à l'aide de lignes idéales et géométriques; et l’usage a consacré ces dénominations qu’il est utile de conserver pour indiquer avec plus de précision les points principaux de cette grande région abdominale. Mais l'anatomie des couches réclame une autre division ; et il m’a paru nécessaire d’établir trois région? secondaires : 1° la région antërieure , limitée en dehors par le bord externe et saillant des muscles droits, ou, si l’on veut , par une ligne qui , de deux pouces et demi environ en dehors de l’appendice xiphoïde , descendrait obliquement un peu en dedans de l’épine du pubis ; 2° la région latérale , bornée en arrière par le bord externe du muscle grand oblique , en d’aufres termes par une ligne qui, de l’union du tiers moyen avec le tiers postérieur de la crête iliaque, monterait verticalement vers les côtes ; souvent aussi il y a entre le grand oblique et le grand dorsal un intervalle triangulaire qui indique au doigt la limite de cette région ; 5° enfin la région postérieure , étendue jusqu’aux corps des vertèbres lombaires.
2° Anatomie des plans.
Région antérieure. Elle présente au-dessous du sternum une dépression assez sensible, appelée fossette sous-sternale , creux de l'estomac , et à peu près dans son milieu la cicatrice ombilicale. Quelques anatomistes ont indiqué sur la ligne médiane un raplié qui n’existe réellement pas ; celle ligne moyenne n’est vaguement accusée que par les poils qui y croissent plus nombreux que sur les côtés. La dissection isole successivement :
1° La peau;
2° Le fascia superficiel divisé en deux lames fort distinctes , appelées lame superficielle et lame profonde, et séparées chez les sujets gras par une couche de tissu adipeux plus mou que celui qui double la peau. Tout à fait inférieurement, on peut encore isoler une troisième lamecellulo-fibreuse queM. Velpeau appelle le ventrier;
5° L’aponévrose d’enveloppe des muscles droits, dense et forte, faisant suite à celle des muscles grands obliques ; l’entre-croisement des portions droite et gauche de celle aponévrose sur la ligne médiane, constitue en grande partie la ligne blanche.
4° Les muscles droits, séparés par la ligne blanche; en bas et en dedans les muscles pyramidaux sujets à manquer ;
5° L’aponévrose profonde des muscles droits, qui complète en arrière la gaine dans laquelle ils sont renfermés, mais ne descend pas au delà des trois quarts supérieurs du muscle, dont le quart inférieur est en contact immédiat avec la couche suivante ;
G» Le tissu cellulaire sous-péritonéal , rare en haut , d’autant plus abondant qu’on l’examine plus bas; au-dessous de l’ombilic il se charge volontiers
de graisse, M. Velpeau sépare de ce (issu cellulaire une coucbe spéciale qu’il appelle fascia propria; c’est une création du scalpel qui n’ofFre d’ailleurs aucun intérêt en anatomie chirurgicale.
Lorsque la vessie est vide et rétractée , le péritoine tapisse en arrière toute celte région ; mais à mesure que la vessie se remplit, elle monte derrière les muscles droits et refoule en haut le péritoine. Il convient d’ajouler qu’aulour de l’ombilic , le péritoine est tellement adhérent à la ligne blanche , et dans la région épigastrique à l’aponévrose profonde des muscles droits , que le scalpel ne l’en isole qu’avec peine, et que la couche précédente manque en réalité dans ces deux points.
Région latérale. Les couches y sont assez uniformes ; on y rencontre successivement :
1° La peau ;
2° Les deux feujllets du fascia superficiel; inférieurement on peut en isoler un troisième qui constitue l’origine du dartos ;
5° En dedans et en bas , l’aponévrose du grand oblique ; en haut et en dehors , les fibres mêmes de ce muscle affectant une direction oblique en bas et en dedans ;
4° Le muscle petit oblique , qui affecte en général une direction opposée à celle du précédent ;
5° Le muscle transverse , dont les fibres sont horizontales ;
G0 Une couche celluleuse en haut , qui devient fibreuse dans le tiers inférieur de la région ; c’est le fascia transversale ;
7° Le tissu cellulo-adipeux sous-péritonéal ;
8° Le péritoine.
Région postérieure. Au-dessous de la peau l’on rencontre partout les fibres du grand dorsal ou son aponévrose; mais en dedans et en arrière il fait partie de la région spinale constituée presque en entier au-dessous de lui par le sacro-spinal, tandis qu'en dehors et en avant il recouvre immédiatement les couches qui suivent. Ce sont :
1° Quelques-unes des fibres musculeuses du petit oblique, et l’aponévrose postérieure de ce muscle, confondue avec celle du grand dorsal et s’attachant comme elle aux dernières apophyses épineuses des lombes ;
2° Quelques fibres du muscle transverse et son aponévrose postérieure dont un feuillet se réunit à la précédente , tandis que l’autre recouvre le carré des lombes et va s’insérer aux sommets des apophyses transverses lombaires ;
5° En dehors du carré des lombes , on ne trouve plus, comme dans la région latérale , que le tissu cellulaire sous péritonéal; mais tout à fait en arrière, ce muscle forme' une couche spéciale, enfermée dans une gaine aponévrotique complète , dont le feuillet le plus profond , confondu en avant comme le premier avec l’aponévrose du Iransverse, s’attache en arrière à la base des apophyses transverses ; ce feuillet est presque cellulaire.
ANATOMIE CH1KUKGICALE.
4° Enfin , plus près encore de la ligne médiane, est une dernière couche musculeuse constiluée par le muscle psoas et le petit psoas quand il existe ; ces deux muscles en dedans , avec une portion du carré lombaire en dehors, sont en contact avec le tissu adipeux abondant qui entoure le rein et la capsule surrénale.
Vaisseaux et nerfs. Les vaisseaux de la région abdominale ont des directions fort remarquables; les uns , destinés plus spécialement aux l égions antérieure et latérales viennent, de haut en bas ou de bas en haut , comme autant de rayons vasculaires qui convergent vers l’ombilic considéré comme centre ; les autres , appartenant à la région postérieure, sont également ascendants et descendants.
Les artères descendantes antérieures sont : 1° la mammaire interne , divisée en deux branches au niveau du cartilage xiphoïde ; ly branche interne descenil derrière le muscle droit jusque près de l’ombilic , où elle s’anastomose avec l’épigastrique; la branche externe se porte en dehors derrière les derniers cartilages costaux , passe entre les insertions du diaphragme, et se perd dans les muscles transverses et obliques; 2° les cinq dernières intercostales, qui, après avoir parcouru les espaces intercostaux, se dissipent dans les muscles de l’abdomen, ou s’anastomosent avec les deux précédentes ; la dernière intercostale envoie une ou deux branches qui descendent verticalement entre les deux obliques , jusque vers la crête iliaque , où elles s’anastomosent avec les lombaires et la circontlexe iliaque.
Les arlères ascendantes antérieures sont : 1° la tégumenteuse abdominale , née de la crurale immédiatement au-dessous du ligament de Fallope , et remontant aussitôt en dedans vers l’ombilic dans l’épaisseur de la lame profonde du fascia superficiel ; 2° l’épigastrique , née de l’iliaque externe, immédiatement au-dessus du même ligament, et remontant de même obliquement vers l’ombilic , d’abord entre le fascia transversale et le péritoine ; puis , à deux pouces au-dessus du pubis , elle se loge entre le muscle droit et son aponévrose postérieure. Cette artère a avec les anneaux inguinaux des rapports de la plus haute impôt tance ; ils seront examinés plus loin; 3® enfin l’artère ombilicale , placée dans un pli du péritoine , et de la partie latérale et supérieure de la vessie montant directement vêts l’ombilic ; chez l’adulte, cette artère est complètement oblitérée et changée en un véritable ligament dans celle partie de son trajet ; nous la retrouverons en parlant du développement.
Les artères postérieures sont : 1° les branches antérieures des artères lombaires , au nombre de 3 à 5 , toujours plus considérables que les intercostales. La première suit le bord inférieur de la douzième côte jusqu’à son extrémité , et se replie alors verticalement entre le péritoine et le muscle transverse dans lequel elle se perd. La seconde , plus petite , 6e distribue presque uniquement au muscle
carré des lombes; les dernières se dirigent entre le psnas et le carré des lombes, puis entre celui-ci et le transverse , et vers le tiers postérieur de la crête iliaque , se recourbent en bas et en arrière pour se rendre aux muscles fessiers ; 2® la circonflexe iliaque , née de l’iliaque externe, un peu au-dessous de l’épigastrique ; elle remonte obliquement en dehors le long du bord externe du muscle iliaque , et au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure, se divise en deux branches , dont l’externe , plus petite , se perd entre le petit oblique et le transverse ; l’interne longe la crête iliaque, pour remonter aussi entre ces deux muscles et s’anastomoser avec lés lombaires , les intercostales et la mammaire interne. 1
Les veines suivent le trajet de leurs arlères , à l’exception de la veine ombilicale qui est unique , mais transformée aussi en ligament chez l’adulte , et qui, de l’ombilic, remonte un peu à droite vers le foie dans le repli assez marqué du péritoine qu’on appelle la faulx de la veine ombilicale.
Les nerfs viennent : 1® des derniers nerfs intercostaux qui suivent à peu près le trajet des artères correspondantes ; 2® Au plexus lombaire formé par les branches antérieures des cinq paires lombaires , et couché entre le carré lombaire et le muscle psoas ; il fournit à l’abdomen des rameaux fort irréguliers qu’on peut cependant ramener à trois branches principales. La première, nerf ilio-scrotal, né du premier nerf lombaire , traverse la partie supérieure du psoas , descend obliquement en dehors sur le carré des lombes jusqu’à la crête iliaque ; vers le tiers antérieur de cette crête , il perce le transverse, rampe entre lui et le petit oblique et envoie des filets aux muscles de l’abdomen et aux téguments jusqu’au scrotum. La branche moyenne, nerfinguino-cutané , suit un trajet analogue; enfin le nerf sus-pubien ou génito-crural fourni par la première et la deuxième paires lombaires, suit le muscle psoas jusqu’à l’arcade crurale, et, après avoir envoyé un rameau aux téguments de la cuisse s’accole au cordon spermatique , passe avec lui dans le canal inguinal , et se ramifie dans les téguments du scrotum et les enveloppes du testicule.
Les lymphatiques des téguments et des couches superficielles se rendent, ceux qui naissent au-dessus de l’ombilic , aux ganglions axillaires ; ceux qui naissent au-dessous , aux ganglions inguinaux. Les plus profonds et les plus postérieurs vont aux ganglions iliaques et lombaires.
On trouve encore sur la ligne médiane , de la vessie à l’ombilic, une sorte de ligament celluleux , dernier vestige du canal de communication qui existe entre ces deux points dans les premiers temps de la vie inlrà-utérine , et qui porte le nom A'ouraque. Enfin la région jnguinale est traversée chez l’homme par le cordon spermatique; chez la femme par le ligament rond ; leurs rapports seront indiqués plus lard.
DE L’ABDOMEN
5° Considérations spèciales.
Les considérations auxquelles se prêtent les parois abdominales sont d’ordres si divers , que je diviserai sous trois chefs ce que j’ai à en dire ; ainsi je parlerai ici seulement des parois abdominales en général ; et je renverrai sous deux titres spéciaux l’histoire du canal inguinal et du canal crural.
La peau des parois abdominales ne présente rien de plus particulier que celle de la région thoracique; seulement elle est soumise , par la grossesse , par le développement de quelque hydropisie ventrale , à une dilatation telle que souvent elle ne peut plus reprendre son ressort ; on aperçoit alors , lorsqu’elle est revenue sur elle-même , une foule de taches en forme de cicatrices, où son tissu est vraiment aminci et éraillé. On pense généralement que chez une femme qui s’est toujours bien portée, ces cicatricules sont un indice pathognomonique d’une grossesse antérieure ; mais j’en ai rencontré de semblables chez une jeune fille à peau très-fine, qui après un grand embonpoint était revenue à un état de maigreur médiocre. A la vérité'lescicatricules occupaient alors plus spécialement la partie supérieure des hanches et le voisinage des aines , tandis qu’après la grossesse , c’est vers la région antérieure qu’elles sont le plus prononcées.
Lorsque des sujets adultes , hommes ou femmes , viennent à maigrir après un embonpoint énorme , j’ai vu quelquefois la peau former un ou deux plis transversaux très-épais, pendant sur le ventre comme par étages, et donnant au premier coup d’œil l’idée d’une hernie par éventration ; assez souvent des hernies inguinales accompagnent cet étal.
Le-tissu cellulaire des parois abdominales est divisé en deux grandes couches , l’une sous-cutanée , l’autre sous-péritonéale. L’une et l’autre, trèssusceptibles de se charger de graisse , acquièrent souvent une épaisseur considérable ; mais la première, refoulant uniformément la peau , forme rarement des tumeurs graisseuses, et quand cela a heu, ces tumeurs ne diffèrent pas de celles des autres régions du corps. Il n’en est pas ainsi du (issu celluloadipeux du péritoine ; pressé d’un côté par les viscères abdominaux , de l’autre par la ceinture musculeuse et aponévrolique du ventre , il tend à s’échapper par les points les plus faibles , écarte , éraillé les fibres apohévrotiques, se crée des ouvertures nouvelles ou passe par les ouvertures normales pour se porter au dehors ; et telle est l’origine de ces hernies graisseuses , beaucoup plus fréquentes qu’on ne pense , et qu’il est presque impossible sur le vivant de distinguer des hernies véritables. Je suis convaincu que beaucoup de hernies sus et sousombilicales qu’on ne peut réduire , et sur lesquelles on applique cependant des bandages, sont des hernies graisseuses; que beaucoup de hernies inguinales que l’on croit compliquées d’adhérences de l’épiploon , sont seulement compliquées de prolongements adi-
peux du même genre. J’ai été consulté par un homme de 40 à 45 ans , porteur de deux petites tumeurs qui-sortaient par le canal inguinal et qu’on faisait rentrer avec facilité , mais que les bandages les plus forts ne pouvaient contenir; il avait vu les chirurgiens les plus célèbres de la capitale : les uns avaient diagnostiqué des hernies , les autres des tumeurs graisseuses, et après un long examen , je ne pus me former de conviction sur leur véritable nature. Deschamps raconte l’histoire d’une tumeur descendue dans le scrotum, et qu’il avait prise pour une hernie engouée ; l’autopsie fit voir qu’il s’agissait d’une hernie graisseuse passée à travers le canal inguinal. Au-dessous de l’anneau inguinal, elle était un peu étranglée ; puis elle se renflait dans le canal, et allant ensuite en diminuant , elle se perdait, ou pour mieux dire, prenait son origine à quatre pouces de l’anneau, dans le tissu cellulaire du muscle psoas.
Ces hernies sont assez souvent multiples , et rien n’est plus varié que leur point de départ. M. Fardeau en a trouvé trois chez le même individu; l’une faisant saillie sous l’appendice xiphoïde , grosse comme une noix; son pédicule, épais seulement comme deux plumes à écrire, répandait ses racines à quaire pouces de circonférence dans le péritoine ; la seconde, sus-ombilicale, avail son origine dans l’épaisseur du ligament suspenseur du foie jusqu’à la grande scissure de ce viscère ; la troisième , traversant le canal inguinal , commençait à trois pouces au-dessus du ligament de Fallope , .dans le tissu cellulaire souspéritonéal qui avoisine les vaisseaux du cordon (1). J’ai eu occasion de disséquer un sujet qui portail quatre de ces hernies; trois occupaient le scrotum du côté gauche , l’une en dedans, l’autre en avant, la troisième en dehors du cordon spermatique. La première, plus volumineuse que les autres , traversait en dedans le fascia transversale et se rendait au tissu adipeux qui recouvre la face antérieure de ia vessie ; la seconde remontait assez haut le long du trajet de l’artère épigastrique; la troisième enfin adhérait directement au fond d’un prolongement du péritoine qui semblait un ancien sac d’une hernie inguinale oblique. Du côlé droit existait une autre hernie graisseuse assez considérable , se faisant jour par l’anneau inguinal ; mais après avoir repoussé directement le fascia transversalis en dedans de l’artère ombilicale, elle faisait suite à un ancien sac herniaire ayant encore un pouce de longueur environ, qui offrait des traces de cicatrices à sa face interne, et qui semblait avoir survécu à la cure radicale d’une hernie directe. Cette origine des hernies graisseuses, faisant suite à un sac herniaire, n’avait pas encore été signalée.
Enfin Pelletait rapporte un cas où ces tumeurs
(1) Voyez cette observation dans le Journ. général de méd., t. XVIII, p. 228, avec les réflexions de Deschamps.
étaient bien pins multipliées encore ; elles se faisaient jour à travers les deux anneaux inguinaux , les deux canaux cruraux , l’anneau ombilical, et plusieurs éraillements de la ligne blanche et des aponévroses (1).
L’arrangement des muscles du bas-ventre est très-remarquable. Dans la région moyenne et antérieure comme dans la région postérieure , sont les muscles à libres verticales , enfermés dans des gaines aponévroliques fournies par les muscles des deux régions latérales. Ceux-ci auconlraire ont la plupart de leurs fibres transversales ou obliques , et forment trois plans séparés par des feuillets celluleux dont M. Thomson a fait autant de couches nouvelles. Du reste, dans celle région latérale, les trois muscles qui la composent sont arrangés de telle sorte que l’aponévrose des uns répond aux portions charnues des autres, et qu’au total chaque point de cette région est à peu près également pourvue de fibres charnues et de fibres tendineuses. Le grand oblique est plus charnu en haut qu’en bas; c’est le contraire pour le petit oblique; et enfin le (ransverse, plus aponévrolique dans sa partie moyenne, est plus charnu en haut et en bas. Cette remarque appartient à Winslow (2).
11 n’en est pas ainsi aux limites de la région. En avant , en approchant du muscle droit , l’aponévrose du petit oblique se divise en deux feuillets qui se confondent presque immédiatement , l'un avec l’aponévrose du grand oblique, l’autre avec celle du transverse; et ainsi est constituée la gaine du muscle droit. Sur la ligne médiane , les deux feuillets de cette gaine s’unissent et s’entrelacent, c’est ce qu’on appelle la ligne blanche. En arrière, le grand oblique se termine par un bord charnu , au voisinage du grand dorsal ; les deux autres muscles envoient fort loin des prolongements aponévroliques. L’aponévrose postérieure du petit oblique se confond avec celle du grand dorsal ; celle du transverse est plus compliquée. Elle se divise en trois feuillets , dont le plus superficiel se réunit à l’aponévrose du petit oblique; les deux autres embrassent en avant et eu arrière le muscle carré des lombes dont ils forment la gaine, et vont s’insérer , l’un à la base et l’autre au sommet des apophyses transverses.
On voit par là qu’il y a d’abord un point di s parois abdominales qui est moins fortifié que les autres en arrière, savoir : le point où le grand oblique cesse de recouvrir les deux autres muscles. Chez beaucoup de sujets , le grand dorsal s’avance de manière à re-
(1) Tarira, Les hernies graisseuses ; Journal de Corvisarl. Leroux et Boyer, t. XI, p. 127 ; et Pelletan, Clinique chirurg., t. 111, p. 53. Pelleta» raconte que lorsqu'il rapporta un cas de ce genre à l’Académie royale de Chirurgie, en 1780, on refusa d'abord d'y croire. La plupart des auteurs modernes ont passé ce sujet sous silence.
(2) Winslow, Exposition anatomique , etc. ; Traité des
muscles , édit. in-4°, p. 177.
couvrir le bord postérieur du grand oblique ; et la paroi , au lieu d’être affaiblie, se trouve au contraire renforcée ; mais d’autres fois il existe entre ces deux muscles un espace triangulaire, dans lequel le petit oblique n’est recouvert que par la peau; c’est probablement une disposition de ce genre qui favorise la formation de la hernie lombaire, observée par .T.-L. Petit , Pelletan , J. Cloquet et quelques autres.
Mais en avant , les conditions de rupture ou d’éraillement sont bien plus favorables. Sans parler de la région inguinale sur laquelle nous reviendrons plus lard , en dedans et en dehors du muscle droit, la paroi abdominale n'est formée que par des feuillets aponévroliques; et c’est ici que l’étude exacte de la structure de ces aponévroses est intéressante pour le pathologiste.
Winslow avait déjà vu que les fibres de l’aponévrose du grand oblique s’entrelacent tout le long de la ligne blanche avec celles du côté opposé, et se continuent même au delà , fort avant sur le plan tendineux de l’autre muscle, et que lesfihres aponévrotitiques des autres muscles offrent un entrelacement analogue; M. Thomson a rappelé ces vues d’un injuste oubli , et leur a donné plus de développement. Il en résulte que cette large et forte aponévrose abdominale se présente sous l’aspect d’une toile tissée, dans laquelle les fibres qui représentent la chaîne et celles qui forment la trame se croisent à angle droit; tous les vaisseaux, tous les pelotons de tissu adipeux ou circulaire qui la traversent ne font qu’écarter quatre de ces fibres ; les trous sont donc primitivement quadrilatères , et ne perdent cette forme que par une dilatation prolongée. Il n’y a pas réellement déchirure , niais simple écartement des fibres; et enfin ces fibres étant toutes la terminaison tendineuse des fibres musculaires, il est permis d’espérer que celles-ci , reprenant leur ressort , ramèneront les fibres aponévroliques au parallélisme et même au contact parfait , et qu’ainsi des ouvertures même très-dilalées pourront se rétrécir et s’oblitérer , pourvu qu’on éloigne les corps étrangers que les dilataient. L’anneau ombilical , l’anneau inguinal externe ne sont eux-mêmes que des perforations de ce genre.
De là diverses conséquences :
1° 11 est plus facile à une tumeur quelconque, intestinale , épiploïque ou autre, d’écarter les fibres de l’aponévrose que de les rompre, aussi les hernies avec déchirure véritable sont excessivement rares ;
2° Toute hernie qui traverse une ouverture aponévrolique dilatée peut être soumise à un étranglement spasmodique , puisqu’il suffit de la contraction des muscles grands obliques, pour rapprocher les quatre bords de l’ouverture à la manière de deux boutonnières qui se croisent; et les hernies ombilicales et inguinales sont aussi exposées que les autres à l’étranglement produit par celte cause. Remarquez
DE L’ABDOMEN
bien que j’aflSrme seulement Ici la possibilité ; Ta réalité sera discutée ailleurs ;
3° Le rétrécissement de ces ouvertures , lorsqu’on les maintient libres un temps suffisant, est le principe réel , quoique mal expliqué jusqu’à ce jour , du traitement radical de l’exomphale. Vous repoussez la hernie , et vous liez la peau et le sac herniaire à leur base ; si l’ouverture aponévrotique devait subsister, ce ne scrait'pas ce faible obstacle d’une cicatrice cutanée qui préviendrait la récidive. Mais peu à peu les bords de l’ouverture se rapprochent, se pressent, et viennent enfin s’accoler et adhérer à la cicatrice qui résulte de la section et de la transformation fibreuse de la veine ombilicale, des artères du même nom et de l’ouraque.
Quadri pense même qu’on peut obtenir ce rétrécissement chez les adultes. 11 conseille en conséquence d’appliquer , au lieu de pelotes ordinaires , un tube cylindrique en gomme élastique , d’une longueur de dix-huit lignes au plus, d’un diamètre de 9 lignes d’abord. On fait entrer ce cylindre dans l’anneau même comme un bouchon , et il est essentiel qu’on donne toujours un diamètre un peu moindre que celui de l’anneau , dans le double but de refouler assez loin les parties herniées, et de laisser à celui-ci la faculté de se rétrécir. A mesure que la rétraction se fait , il faut donc diminuer la largeur du cylindre; l’appareil doit d’ailleurs être conservé un an ou deux et même davantage.
Je ne saurais ici passer sous silence une question incidente, savoir: si dans l’âge adulte la hernie se forme réellement à travers l’anneau ombilical , ou bien à la ligne blanche plus ou moins loin de l’ombilic. D’après mes recherches sur le vivant, j’avais été amené à conclure que jamais l’exomphale des adultes n’a lieu par l’anneau; et j’avais trouvé en outre à appuyer celle opinion sur les dissections de Fœinmering , qui a toujours trouvé dans ces cas la hernie passée à travers un éraillement de la ligne blanche (I). Mais M. Cruveilher m’a dit que sur une douzaine de femmes mortes avec des exomphales à la Salpétrière , il avait toujours trouvé la hernie à l’anneau même, bien qu’avant la dissection il eût présumé comme moi qu’elle était un peu en dehors ; et sir A. Cooper assure avoir trouvé aussi , dans la majorité des cas, les hernies à travers l’ouverture ombilicale. D’où vient donc que le loucher sur le vivant donne une sensation si contraire ? Probablement, dit sir A. Cooper, parce que, la peau adhérant fortement au centre de l’ouverture, la cicatr ice cède plutôt sur un de ses côtés, et la tumeur est rarement située au centre (2). Cette explication n’est peut-être pas assez nette. En y réfléchissant, il m’a paru que la différence essentielle qui sépare l’exom-
(1) Voir L’article de Soemmering, dans la Biographie médicale.
(2) Traduction de MM. Chassaignac et Richelot, p. 535,
phale de naissance de l’exomphale accidentel , c’est que dans le premier cas, le sac péritonéal occupe réellement le centre de l’anneau et le centre des quatre vaisseaux qui s’y rendent; ouraque, artères et veine ombilicales. Mais quand les extrémités des vaisseaux convertis en ligaments sont soudées ensemble et avec la peau , la hernie ne peut se faire qu’à côté de la cicatrice, quoique toujours par l’anneau même ; et ce n’est pas à cause de l’adhérence de la peau, mais à cause de la solidité de la cicatrice de ces quatre ligaments. En un mot la hernie accidentelle se fait bien par l’anneau , mais en dehors de la cicatrice ombilicale.
Et en effet, dans les grandes dilatations du ventre, l’anneau ombilical s'élargit comme tous les autres points de la ligne blanche , et davantage peut-être; la cicatrice ombilicale ne se dissout pas. L’exemple le plus prodigieux d’une semblable dilatation a été rapporté par Chevallier. Il s’agissait d’une hydropisie enkystée, dont la ponction après la mort fit sortir 100 livres d'eau ou 50 pintes de Paris. Le ventre avait 5 pieds 2 pouces de circonférence; de l’appendice xiphoïde au centre de l’ombilic, il y avait 22 pouces, et de l’ombilic au pubis 17 à 18 pouces. L’ombilic faisait une saillie de trois pouces au moins, et en avait à sa base près de dix de circonférence (3).
Lorsque la cause de la dilatation est une hydropisie ascite, â laquelle il s’agit simplement de donner issue par la ponction, il est assez indifférent de savoir quelle est au juste la part que prend chaque muscle à la dilatation; il ne s’agit guère que d’éviter l’artère épigastrique ; et presque tous les points des parois abdominales peuvent être attaqués par le trocart. Cependant les hypocondres étant occupés par le foie et la rate, l’épigastre par l’estomac, l’hypogaslre par la vessie, la région inguinale par le cordon spermatique, la région postérieure étant trop épaisse et répondant d’ailleurs à des portions adhérentes d’intestins, la paracenlhôse est à peu près circonscrite dans la zone ombilicale en avant du bord postérieur du grand oblique. Les chirurgiens anglais préfèrent la ligne blanche; en France on adopte généralement la moitié d’une ligne étendue de l’épine iliaque antérieure gauche à l’otnbil.c. Lorsque l’ascite complique la grossesse, Scarpa conseille de pratiquer la ponction dans l’hypocondre gauche un peu au-dessous de la troisième côte; M. Ollivier propose l’ombilic; M. Velpeau pense qu'on peut la faire dans toute l’étendue du flanc gauche. Règle générale, il faut choisir le point où le liquide bombe le plus et où la fluctuation se sent le mieux; et dans les cas douteux, inciser avec un bistouri couche par couche jusqu'au péritoine.
Mais des données plus exactes sont nécessaires lorsque de larges incisions doivent être pratiquées; et l’on va voir à quelles erreurs l’absence de ces don-
(3) Journal de médecine, t. XV, p. 58.
nées a conduit les accoucheurs dans l’opérai ion césarienne. La méthode la plus ancienne consiste dans une incision longitudinale ou oblique à gauche, et en dehors des muscles droits ; celle de l.auverjat est une incision transversale et longue de 5 pouces, toujours en dehors du muscle droit ; afin, si l’on divise les fibres des deux obliques, de ménager du moins celles du muscle transverse. Mais à quelle distance de la ligne médiane se trouve le bord externe du muscle droit ? Personne n’a songé à le dire. Esl-il possible même d’exécuter comme il l’indique l'opération de Lauverjat, qui compte encore de nos jours quelques partisans? On a ouvert beaucoup de femmes mortes en couches, je ne sache pas qu’aucun anatomiste ait eu l’idée d’examiner alors les parois abdominales. J’ai trouvé enfin une observation qui nous servira à combler celle lacune d’anatomie chirurgicale.
Une femme d’une (aille bien développée, mais ayant le petit bassin rempli par une tumeur énorme, était arrivée au terme de sa gro-sesse ; l’opération césarienne avait été jugée inévitable. Coulouly, qui avait vu deux fois le procédé de Lauverjat pratiqué par Lauverjat lui-même, se décida à l’employer; il fit donc sur les téguments qui étaient fort amincis, et du côté droit, une incision transversale d’environ cinq pouces et demi ; la malade mourut 114 heures après. Un médecin consultant, M. liodin, demanda qu’on disséquât les parois abdominales, et, chose assez remarquable , les accoucheurs présents s’y refusèrent ; et il fallut une grande insistance de sa part pour l’obtenir.
Le ventre était tuméfié et tendu; il est même dit que sa tuméfaction répondait au développement qu’il avait avant l'opération ; mais nous pouvons juger qu’il s’en fallait quelque peu, puisque la plaie de 5 pouces 1/2 sur le vivant n’offrait que 4 pouces 1/2 sur le cadavre. Elle se portait transversalement depuis quelques travers de doigt de la ligne blanche vers l’extrémité du cartilage de la neuvième côte , à environ deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic.
La peau enlevée, on reconnut que les fibres , soit des muscles obliques, soit du transverse, n’avaient nullement changé de direction ; ces muscles n’occupaient que les parties les plus reculées des côtés du ventre; et aucune de leurs fibres n’avait été intéressée dans l’opération.
Les muscles droits, rapprochés vers leurs attaches aux pubis, allaient en s’écartant beaucoup l’un de l’autre jusqu’à la hauteur d’un pouce et plus au-dessus de l’ombilic, et ensuite se rapprochaient un peu vers leurs attaches à la poitrine ; de sorte que l'espace qui les séparait l’un de l’autre représentait une espèce de losange ou de centre ovale, de la longueur de 12 pouces du pubis au cartilage xiphoide, et de 4 pouces de largeur à la hauteur d’un pouce au-dessus de l’ombilic. La largeur de chaque muscle droit était de quatre pouces ; et celui du côté droit avait été
coupé transversalement dans toute sa largeur (1).
Je laisse pour le moment les autres détails. En acceptant les mesures prises sur le cadavre, ou voit que , pour éviter le muscle droit , il eût fallu commencer l’incision à plus de six pouces en dehors de l’ombilic. Mais si l’on considère que, par les suites de l’opération , la plaie avait perdu près d’un cinquième de son étendue , ce qui implique un rétrécissement proportionnel des muscles droit'-, et de la ligne blanche , on trouvera qu’il aurait fallu reculer à 7 pouces 1 /2 environ en dehors de l’ombilic, ce (pii rendrait l’opération à peu près impraticable. Enfin l’opérée était d’une taille bien développée; son abdomen mesurait 12 pouces de l’appendice xiphoide au pubis ; et les malheureuses femmes sur qui se fait celle opération sont au contraire le plus souvent petites et rachitiques , ce qui force les parois abdominales à se dilater davantage encore ; on a cité récemment un cas de ce genre dans lequel le ventre tombait en besace jusque sur les genoux.
Ainsi donc, en thèse générale, on peut compter à la fin de la grossesse sur un élargissement de 4 pouces au moins pour la ligne blanche, d’autant pour chaque muscle droit ; les autres muscles demeurant à peu près dans leur état ordinaire. Toute opération qu’on prétendrait faire en dehors des muscles droits, court donc grand risque de manquer le but; et les avantages que Lauverjat attribuait à son procédé se trouvant ainsi remplacés par l’inconvénient majeur de couper en travers le muscle le plus essentiel , ce procédé doit être absolument rejeté. Mais nous pouvons aller plus loin.
L’incision de la ligne blanche expose, après la guérison , à une éventration presque inévitable. Mais si l’incision était faite le long du bord interne du muscle droit , c’est-à-dire à deux pouces en dehors de l’ombilic, n’esl-il pas à présumer que , lorsque les parois abdominales reviendront sur elles-mêmes, les deux muscles droits se rapprochant, la division de la peau et des aponévroses r épondra à la portion charnue de ces muscles, qui feront obstacle à l’issue des intestins? Car bien évidemment ce n’est pas la ligne blanche proprement dite , ou l'entrelacement de l’aponévrose abdominale, qui s’étend jusqu’à quatre pouces de largeur; c'est une portion de la gaine des muscles droits. Il y aurait donc avantage à modifier, comme je viens de le dire, l’opération césarienne.
Dans tous les cas où l’on veut diviser la ligne blanche, au lieu de chercher directement la ligne médiane , il me paraît plus simple et plus facile de diviser l’aponévrose à peu près vis-à-vis le bord interne
(1) Journal gènèr. de niéd., t. XXXIV, p. 277. Coutouly, frappé des résultats de cette dissection, s'écrie que cette observation sera plus utile à l'art que si elle avait réussi! Je me bornerai à remarquer que Baudelocque, témoin de l’autopsie, n’en a pas dit un mot dans les éditions ultérieures de son traité d’accouchements, et qu’elle n’a été citée dans aucun des ouvrages publiés depuis.
DE L’ABDOMEN
de l’un des muscles droifs , d’écarter ce muscle en dehors , et de procéder à la division de la portion postérieure de sa gaine. On sait au juste quelle épaisseur de parties le bistouri a à traverser, et à quelle distance il est du péritoine. Lorsque l’incision se fait prèsde la symphyse pubienne , comme dans la taille hypogastrique , il suffit même de diviser l’aponévrose extérieure ; la portion postérieure de la gaine manque en cet endroit comme il a été dit , et en écartant en dehorsavec le doigt indicateur lebord interne du muscle droit mis à découvert, on arrive sans le secours de l’instrument et sans crainte pour le péritoine jusqu’au tissu cellulo-adipeux qui recouvre la face antérieure de la vessie. C’est à M. Baudens qu’est due celle ingénieuse application d’un fait anatomique vulgaire ; l’expérience lui a indiqué en outre , pour l'incision de la peau , une précaution nécessitée en partie par la disposition des couches sous-culan^es. La peau , plus mobile que le tis«u cellu’o- fibreux sous-jacent, recule quelquefois devant le bistouri ; et lorsqu’elle revient à sa place, il en résulte une sorte de nid de pigeon dans lequel l’urine pourrait s’arrêter pour s’infiltrer dans le scrotum ; il est essentiel de la diviser largement par en bas pour éviter cet inconvénient.
Diverses autres opérations peuvent être faites sur les parois abdominales. On a été obligé quelquefois de relever à l’aide d’une incision l’appendice xiphoïde enfoncé ; il faut ouvrir des abcès , débrider des plaies, etc. Le vaisseau important à ménager est l’artère épigastrique dont le trajet est connu. La ligature de celle artère, le taxis, le débridement des hernies , tout cela appartient plus spécialement à la région inguinale.
4° Du canal inguinal.
Si , à partir de l’épine iliaque antéro-supérieure, on tire une ligne vers l’épine du pubis , ce qui représente la direction du ligament de Fal’opi*;si du même point de départ on tire une antre ligne à peu près horizontale jusqu’au bord interne du muscle droit , et que de ce bord interne on fasse une (roi • sième limite qui comp'ète le triangle , l’espace compris entre ces trois lignes , représentera assez bien la région inguinale, qui répond à peu près à la région iliaque plus profondément placée , et qui n’est que la partie la plus inférieure de la région latérale de l’abdomen. C’est dans ce triangle que se trouve le canal inguinal, qui donne à cette région une si haute importance.
Le canal inguinal est une sorte de trajet creusé entre les muscles larges de l'abdomen , donnant passage au cordon spermatique chez l'homme, au ligament rond de l’utérus chez la femme , variant un peu chez les deux sexes ; nous le décrirons d’abord chez l’homme.
11 s’ouvre à l’extérieur par un orifice appelé anneau inguinal externe , ou plus simplement anneau
inguinal , formé par un écartementj des fibres de l’aponévrose du grand oblique. La portion la plus inférieure de cette aponévrose , en s’approchant du pubis, se divise en deux faisceaux appelés les piliers de Vanneau •• l’un supérieur ou interne, aplati, plus large et plus mince que l’autre , descend obliquement vers l’épine du pubis , passe obliquement audevant rie la symphyse pubienne , en croisant et entrelaçant ses fibres avec le faisceau correspondant du côté opposé , et va s’attacher , dit Winslow , au bas de la partie large de l’os pubis de l’autre côté. Quelques anatomistes modernes ont mieux précisé cette attache ; il résulte de leurs recherches que le faisceau du côté droit s’insère en définitive au'côté gauche: 1° sur toute la crête épineuse du pubis ; 2° sur l’épine pubienne ; 5° sur la moitié interne de la crête sus-pubienne. Il forme là , dans l’angle interne de l’anneau, une plaque fibreuse triangulaire cachée par le pilier interne de l’autre côté; c’estle ligament triangulaire de Colles , auquel on a attaché une importance fort exagérée. Remplissant l’angle fourni par le bord externe du muscle droit de l’abdomen et la partie interne de la crête pubienne , il constitue, dit M. Velpeau , une des lames qui servent à compléter le ligamenlde Gimbernat, et renforce cette partie de la paroi postérieure du canal inguinal qui est placée vis-à-vis de l’anneau externe. C'est le bord supérieur de celte portion triangulaire qui empêche la hernie inguinale directe de reposer sur le sommet du pubis; c’est elle également qui , tendue par la contraction du muscle grand oblique , offre un bord résistant contre lequel la hernie inguinale directe , une fois formée , se laisse étrangler par les tissus environnants (1).
Le pilier externe ou inférieur , qui est également un peu postérieur , s'attache, selon sir A. Coopei , à l’épine du pubis; et selon Winslow, à la partie moyenne de la symphyse et même un peu à l’os pubis de l’autre côté. Ces diverses attaches ont été constatées par les recherches les plus récentes ; de plus , du bord inférieur de ce pilier se détache une lame triangulaire qui se dirige obliquement en arrière et va se fixer à la crête du pubis ; c’est le ligament de Gimbernat , que nous retrouverons en parlant du canal crural.
L’écartement de ces deux piliers no constituerait encore qu’une ouverture triangulaire , dont le côté interne serait formé par le bord supérieur du pubis , et plus profondément , par le prétendu ligament de Colles. Mais nous avons vu que l’aponévrose du grand oblique n’est pas seulement constituée par les prolongements fibreux de la portion charnue du
(1) Velpeau, Anal, chirurg., 3e édit., Introduction, P- iv et suiv. — On lit dans ce paragraphe, que cette plaque triangulaire est inconnue aux auteurs français. Je viens de faire voir le contraire, et que le prétendu ligament de Colle* pourrait aussi bien s’appeler le ligament de Winslow.
même côté , mais encore par les fibres tendineuses venant de l’autre côté et se croisant avec les premiers. Or les plus inlernes de ces fibres vont rejoindre le ligament de Gimbernat ; elles réunissent l’extrémité interne des deux piliers et forment le bord inlerne de l’annrau ; d’autres plus en dehors forment son bord externe, et le transforment ainsi en une ouverture losangique , analogue à celle de l’anneau ombilical. Winslow a donné à ces fibres le nom trèssimple et très - expressif de fibres collatérales. M. J. Cloquet , qui les a parfaitement observées , leur a trouvé une force considérable chez quelques individus ; chez d’autres , elles sont si minces , qu’elles semblent manquer totalement ; plusieurs fois enfin il lui a été impossible d’en constater l’existence (1).
Mais cet te description n’a point suffi à nos modernes anatomistes. M. Thomson a d’abord jugé à propos de donner à la bandelette externe le nom de fasciapectinéo-oblique. Confondues en bas avec le ligament de Gimbernat, ses fibres montent sur le côté externe et supérieur de l’anneau inguinal et se terminent à la ligne blanche, où elles semblent se continuer par entrelacement avec l'aponévrose du grand oblique du côté opposé. M. Thomson pense que ces fibres forment la vraie partie étranglante de l’anneau; d’autant plus , ajoute-t-il , que dans les hernies elles s’hyperlrophienl tellement, qu’elles présentent une bande beaucoup plus résistante et beaucoup plus épaisse que les piliers eux-mêmes. De son côté M. Velpeau, qui a cependant écrit d’après M. Thomson, ne parle point de cette bandelette, ou plutôt il semble la confondre avec certaines fibres qui entourent , comme dans une demi-ellipse, la partie supérieure de l’anneau , et qu’il appelle fibres en sautoir. Selon lui, elles proviennent aussi bien de l’aponévrose du grand oblique du côté opposé ; mais les unes, après avoir croisé le bord supérieur de l’anneau inguinal , contournent la face inférieure du pilier externe pour se jeter dans le ligament de Gimbei nal; les autres , après avoir bridé l’écartement supérieur des deux piliers, contournent le bord inférieur du ligament de Fallope , et remontent entre lui et le fascia iliaca pour se fixer enfin à la et été iliaque. « Dans la hernie inguinale, ajoute-t-il , ces fibres de\iennent le principal agent de l’étranglement à l’anneau ; car plus celles qui se fixent au pubis sont repoussées par la hernie , plus les deux portions de la parabole qu’elles décrivent autour du collet du sac tendent à se rapprocher. » Cela n’est pas extrêmement clair ; à moins que M. Velpeau ne pense qu’en écartant la boutonnière formée par ces fibres , la hernie tend à resserrer celle que forment les deux piliers de l’anneau , ce qui est fort problématique. « La connaissance de leur disposition , ditil enfin , permettrait meme de fonder un nouveau
(1) J. Cloquet, Recherches anat. sur les hernies de 'abdomen, Thèse inaug. Paris, 1817.
procédé de taxis. Glisséjusqu’à l’épine pubienne , en soulevant en haut et en dedans le collet de la tumeur, le pouce peut en effet redresser ces fibres , convertir l’anneau elliptique en un anneau arrondi , et donner ainsi de l’espace pour le retour des viscères. » Je noierai à cet égard que dans un étranglement ,pour redresser ces fibres ou agir sur elles d’une manière quelconque , il faudrait que le doigt pût se glisser entre la hernie et l’anneau qui l’étrangle; et celte simple introduction serait plus efficace pour dilater l’anneau que le prétendu redressement de ces fibres. Les fibres en sautoir sont d’ailleurs trop rares et trop faibles pour l’office qu’on leur attribue; leur existence n’est même rien moins que toujours constante.
Les fibres collatérales inlernes ont également reçu deux dénominations. Ou a cru y trouver un rudiment du ventrier des mammifères , et M. Velpeau leur en a donné le nom. D’après la description nouvelle , elles s’implantent en bas à deux pouces audessous de la symphyse pubienne , sur la partie du fascia lata placée vis-à-vis le muscle grêle interne de la cuisse ; se portent en haut sur le pilier interne, vers l’angle interne et supérieur de l’anneau , et enfin arrivent à la ligne blanche , à nu pouce ou un pouce et demi de la symphyse pubienne. Suivant M. Thomson , cette bandelette , qu’il appelle fascia feinorali-abclominalis , couvre chez l’homme, quand la jambe est droite , le tiers interne et inférieur de l’anneau ; chez la femme sa moitié interne. Déjà donc alors elle bride en dedans la hernie inguinale, et la déjelle sur le pilier externe de l’anneau; mais cette action est bien plus marquée quand le membre est tiré en dehors et en arrière, la tension qu’elle subit lui faisant recouvrir les deux tiers de l’anneau chez les deux sexes. C’est par celte disposition que M. Thomson explique le précepte donné par sir A. Cooper, de ne point se placer pour réduire une hernie inguinale entre les jambes du malade (2).
En résumé, toutes ces descriptions nouvelles et compliquées de l’anneau inguinal , se réduisent en définitive à une disposition très-simple et suffisamment connue ; les deux piliers de l’anneau circonscrivant une fente triangulaire , laquelle est arrondie en dedans et en dehors par des fibres transverses qui sont la continuation de l’aponévrose du grand oblique de l’autre côté, et qu’on a décorées de ces dénominations pour le moins trop multipliées de fibres en sautoir , fibres inter-colonnaires , ventrier, fascia femorali-abdominalis, fascia pectinéo-oblique , etc.; et les déductions -chirurgicales qu’on a voulu en tirer sont des vues d’amphithéâtre , qui ne soutiennent pas le contrôle de l’expérience.
D’abord , pour ce qui regarde l’étranglement , sir A. Cooper a très-bien remarqué que quand il existe,
(2) Thomson, Nouvelles recherches sur l'anatomie de la région inguinale, dans les Ann. de la médecine physiologique.
DE L’ABDOMEN
toutes les parties de l’anneau y concourent de manière à exercer une véritable constriction circulaire; et l’on ne peut donc en accuser un faisceau fibreux à l’exclusion des autres. Les observations anatomiques de M. Jules Cloquet confirment cette idée pour l’anneau inguinal ; « dans les hernies, dit-il, quelquefois les fibres qui le circonscrivent se ramassent^ en un cercle fibreux ; d’autres fois elles se décomposent et descendent en s’éraillant au-devant de la tumeur.» J’ajoute que , d’après ma propre expérience , il est infiniment plus commun de voir dans les hernies inguinales les fibres collatérales refoulées au loin en dehors et en dedans de l’anneau , celui-ci fortement élargi, et les piliers eux-mêmes tellement écartés que quelquefois l’on ne sent plus le pilier externe ; la hernie appuie alors directement sur le pubis , et l’anneau semble transformé en une ouverture osséofibreuse. Ceci n’a lieu que dans les hernies anciennes; mais l'élargissement de l’anneau est notable même dans les plus récentes ; et il est rare , d’après l’observation de sir A. Cooper, que dans les hernies récentes l’étranglement se fasse à cet anneau.
Je veux revenir aussi sur ce prétendu mouvement du venlrier, qui dans l’écartement des cuisses recouvrirait la moitié de l’anneau , et ferait obstacle au taxis. Lorsque sir A. Cooper a recommandé de rapprocher les genoux du malade pour faciliter celte opération, il ne songeait point à l’anneau inguinal ; mais il se proposait uniquement de relâcher. le fascia lata, et conséquemment l’anneau inguinal interne qui a des connexions intimes avec celle aponévrose Pour vérifier jusqu’à quel point ces idées sont admissibles , j’ai examiné sur le vivant l’anneau inguinal externe dans différentes positions , chose facile si l’on y porte le doigt en refoulant la peau de la partie antérieure du scrotum. Voici ce que j’ai obtenu :
1° Debout ou couché , en repos ou en contraction , écartant ou rapprochant les cuisses, je n’ai jamais senti l’anneau se resserrer de dehors en dedans , c’est-à-dire par la tension d’aucune bandelette croi saut les deux piliers; toujours le resserrement s’est fait par le rapprochement des deux piliers, à la manière d’une simple boutonnière ;
2° Étant couché sur te dos , les genoux rapprochés , on peut étendre ou fléchir médiocrement les cuisses sans occasionner de resserrement appréciable. Mais une forte flexion des cuisses sur le bassin rétrécit notablement l’anneau ;
3° En écartant les cuisses , lorsqu’elles sont étendues ou médiocrement fléchies, il y a un léger resserrement de l’anneau , mais qui est fort peu de chose. Mais en écartant et fléchissant fortement les cuisses , l’anneau est aussi large qu’en quelque position que ce soit;
4° L’anneau se resserre un peu durant l’inspiration, se relâche dans l’expiration :
5° Dans la toux l’anneau se resserre au moment où le son vocal est produit , et se relâche immédiatement après ;
6° Toute position qui exige la contraction des muscles abdominaux resserre l’anneau. Ainsi la position debout , à genoux , à croupion , assise, resserre l’anneau évidemment. Dans tous ces cas , la position dans laquelle les cuisses sont fortement fléchies sur le bassin et rapprochées l’une de l’autre est la plus défavorable ; l’anneau parait se resserrer , mais surtout il est en grande partie enfoncé dans l’aine et caché par la peau du mont de Vénus et de la cuisse. Tout au contraire , la position à croupion , c’est-à-dire les cuisses le plus fléchies possible, mais en même temps le plus écartées , laisse l’anneau complètement à nu et avec plus de largeur que dans aucune autre position. Bien plus, j’ai trouvé que dans celte attitude la toux et les efforts tendaient les piliers de l’anneau , mais en le rétrécissant à peine ; en sorte que si l’étranglement externe existait à l’anneau inguinal externe, ce serait manifestement celle qu’il faudrait choisir.
Ces résultats infirment complètement la théorie de M. Thomson ; quant à celle de sir A. Cooper, la profondeur de l’anneau interne ou abdominal ne permet pas de s’assurer directement si l’écartement ou le rapprochement descuisses a sur lui quelque influence. Mais d’abord il n’échappera à personne que l’illustre chirurgien n’avait pas plus de moyens que nous de constater la chose; en sorte qu’il a donné comme fait une simple présomption de sa part. Je dirai à cet égard que, les connexions du fascia lata n’étant pas plus fortes avec l’anneau abdominal qu’avec l’anneau inguinal , il est assez probable que les deux anneaux se comportent de même dans les mêmes positions; bien plus, je me suis assuré par une longue expérience pratique que c’est dans la position accroupie, les cuisses largement écartées , que les hernies ont le plus de tendance à s’échapper , quelle que soit la force du bandange; ce qui est d’accord avec l’élargissement de l’anneau inguinal produit par celte posture , et ce qui semble impliquer un élargissement pareil de l’anneau abdominal.
En dernière analyse , je ne connais pas de position meilleure pour s’assurer si le bandage contient exactement la hernie ; et sans oser devancer le jugement, de l’expérience, j’incline à croire que dans toute hernie inguinale étranglée, elle favoriserait mieux la réduction que touie autre ; et je me propose de l’essayer à la première occasion.
L’anneau inguinal présente d’adleurs quelques variétés utiles à connaître. Il a moins d’étendue , et ses piliers sont plus minces chez la femme que chez l’homme ; les fibres collatérales y sont également moins marquées. Quelquefois l’anneau forme une ouverture très-petite, arrondie , qui embrasse étroitement le cordon testiculaire ou ligament rond ; d’autres fois il est très-allongé, et le cordon spermatique sort de son angle externe en se réfléchissant sur le pilier inférieur à une certaine distance du pubis. M. J. Cloquet a vu sur plusieurs individus les piliers ne se réunir qu’à un ou deux pouces de l’épine
iliaque ; l’anneau élaii très-grand , et les fibres obliques qui le croisaient lui donnaient une forme carrée bien singulière. Le même observateur s’est aussi assuré, par de nombreuses expériences, que rien n’est plus variable que la résistance opposée par l’anneau inguinal aux efforts qui tendent à le di'aler.
Pour terminer enfin sa description , ajoutons que des bords de cette ouverture s’étend sur le cordon testiculaire une gaine fibro-celluleuse très-fine, fournie principalement par les fibres collatérales , et qui ne lar de pas à se confondre avec un-prolongement du fascia superficialis dont elle était d’abord très-distincte ; sir A Cooper, qui a spécialement appelé l’attention sur celte gaine , dit l’avoir souvent rencontrée épaisse et résistante dans les hernies inguinales anciennes.
A partir de cet anneau , le canal se porte en haut et en dehors, à peu près dans la direction du ligament de Fallope. Sa paroi antérieure est for mée par l’aponévrose du grand oblique; on y trouve de plus quelques fibres charnues du petit oblique, notamment de celles qui concourent à former le crémaster(l) ; la paroi supérieure, peu distincte, est composée seulement des fibres charnues des muscles petit oblique et transverse; la paroi inférieure n’est autre chose que la gouttière ou rigole du ligament de Fallope ; enfin la paroi postérieure est formée par le fascia transie rsalis. Mais des détails plus étendus sont nécessaires.
Il faut se souvenir d'abord que le petit oblique s’attache en bas et en dehors à l’épine iliaque antéro-supérieure, et A la pariie voisine du ligament de Fallope , et que son aponévrose se réunit en avant à celle du grand oblique et se termine, en bas au bord supérieur du pubis , depuis l’épine de cet os jusqu’à sa symphyse, immédiatement derrière les deux piliers de l’anneau inguinal. Sur le cadavre , lorsqu’on met à nu l’anneau inguinal , on apeiçoit derrière et entre ses piliers cette aponévrose , formant une sorte de plan incliné sur lequel glisse le cordon spermatique : c’est ce que Hesselbach appelle , je ne sais trop pourquoi, 1 e plan crural de Vanneau inguinal externe (2). Sur le vivant, en introduisant le doigt dans l’anneau inguinal , on sent celte aponévrose immédiatement au-dessus de l’anneau eL à son côté interne (A. Coopei). Le muscle transverse ne descend pas tout à fait aussi bas; son insertion la plus inférieure en dehors se fait à l’épine iliaque, rarement au ligament de Fallope; et la portion la plus inférieure de son aponévrose s’attache au pubis derrière la précédente , en se confondant quelquefois avec elle, et presque constamment avec le fascia transversalis. Mais c’est ce fascia qui réclame surtout une attention spéciale.
(1) Bérard, art. Aine , du Dict. en 25 vol.
(2) Hesselbach, De orlu et progressa herniarum; latinitate donavit Roland,
Jusqu’à sir A. Cooper , on savait bien que le cordon spermatique suit un trajet oblique dans la paroi abdominale; maison ignorait la raison anatomique de cette obliquité , le canal paraissant dépourvu de paroi postérieure. Sir A. Cooper trouva en arrière des muscles petit obliqueel transverse , un feuillet fibreux offrant une ouverture pour le passage du cordon , et qu’il nomma fascia transversalis. Ce fascia, fort et peu extensible vers l’os iliaque , plus faible et pins celluleux au voisinage du pubis, présente , d’après lui deux portions, qui ont des attaches et une distribution différentes. L’une externe, forte , réunie au ligament de Poupart , décrit trne demi-circonférence concave au côté externe du cordon , et circonscrit en ce sens l’anneau abdominal par un rebord distinct , d’où naît une expansion celluleuse très-fine qui descend sur le cordon. La portion interne du fascia est située derrière le cordon ;e!le se fixe d’abord solidement au pubis , puis à la moitié interne de l’arcade crurale , mais d’une manière beaucoup moins solide, et descend derrière cette arcade pour former la partie antérieure de la gaine des vaisseaux fémoraux. Supérieurement elle remonte derrière I aponévrose du transverse , avec leqm 1 elle se confond intimement; embrasse le côté interne du cordon , et se réunit audessus de lui à la poilion externe. Le bord interne de l’anneau est moins bien défini que l’externe , la portion interne du fascia transversalis étant réfléchie vers le péritoine auquel elle adhère intimement. Ce fascia peut être suivi en haut jusqu'au diaphragme; en dedans il passe derrière le muscle droit, et commence à revêtir en ce point le caractère celluleux (5).
En 1806, deux ans après sir A. Cooper, Hesselbacli , qui ne parait pas avoir connu les travaux du chirurgien anglais , décrivait la même membrane sous le nom de ligament inguinal interne , mais avec quelques différences dans les détails. Ainsi, selon lui , c’est un feuillet unique , prenant naissance en dedans à la crête du pubis , derrière le ligament de Gimberiral et l'insertion du petit oblique, di-puis l’épine pubienne jusqu'aux vaisseaux cruraux pardessus lesquels il passe ; de là jusqu’à l’épine iliaque ses fibres se réunissent à celles de l'aponévrose iliaque. Il note comme A. Cooper le prolongement qu il envoie sur les vaisseaux cruraux ; mais il ajoute qu’il adhère assez fermement à la surface interne des muscles transverse et petit oblique; et dès l’origine de l’aponévrose de ces deux muscles , il se confond avec elle. 11 remarque aussi qu’il s’amincit au niveau de l’anneau inguinal externe ; et ses adhérences au bord inférieur de l’aponévrose du petit oblique étant également plus faibles, il offre doncen ce point moins de résistance ,et on le trouve même quelquefois déprimé et formant une petite fossette qui bombe du côté de l’anneau inguinal externe. Sa description de l’anneau interne est
(3) Traduction de MM. ChassaignacetRichelot, p.269.
DE L’ABDOMEN. 291
surtout remarquable. Pour le former , les fibres du fascia s’écartent à droite et à gauche, et constituent aussi deux piliers réunis par en bas , divergents par en haut ; entre ces deux piliers reste une surface plane, recouverte par un mince prolongement du fascia . et qu’il appelle plan crural de Vanneau inguinal interne ,
M. J. Cloquet a ajouté à cette description quelques faits importants. Il a trouvé que le fascia transversal^ provenait en dedans du bord externe du tendon du muscle droit , qui s’amincit peu à peu pour se confondre avec lui; et qu’en dehors il recevait un feuillet plus ou moins fort du fascia iliaca. Mais , contre le sentiment d’Hesselbaeh , il pense que c’est entre Panneau abdominal et le muscle droit qu'il a le plus de force ; et il croyait aussi , à tort celle fois, qu’il tirait sa principale origine du tendon du grand oblique réfléchi en arrière pour lui donner naissance. Il est bien démontré aujourd'hui qu’il n’y a entre ces deux aponévroses aucune continuité défibrés.
Toutefois il est évident que dans d’autres points les descriptions qui précèdent ne sauraienls’accorder. Il faut en accuser, non l’inexactitude des anatomistes, mais principalement la difficulté des recherches et les variétés individuelles. Chez quelques individus, le fascia transversale est une simple toile celluleuse, quelquefois fort mince ; chez d’autres , près du muscle droit, il est formé de faisceaux fibreux très-forts, laissant entre eux des ouvertures dont la forme et le nombre sont fort variables; ces faisceaux sont alors tendus et comme bridés entre le bord postérieur du ligament de Fallope et le bord externe du muscle droit. Il n’est pas rare de rencontrer deux autres faisceaux fibreux , triangulaires, situés derrière le muscle droit , fixés à la partie la plus leeulée du bord supérieur du pubis, et qui se rapprochent l’un de l’autre pour se terminer en pointe à la ligne blanche dont ils forment l’extrémité inférieure. C’est à un prolongement de celle nalure que M. Breschel a donné le nom de ligament sous-pubien. M. Bérard a vu , mais plus rarement, une autre lame s’étendre au-devant du muscle droit. Enfin M. J. Cloquet, qui a noté le premier la plupart de ces variétés, a trouvé assez souvent lé fascia transversal^ formé bien évidemment par deux lames aponévroljques, qui se réunissent au niveau du bord postérieur de l'ârcade crurale. De ces deux lames , l’antérieure vient de cette arcade elle-même ; la postérieure n’est que la continuation du fascia iliaca replié sur la paroi antérieure de l'abdomen. Ces deux feuillets ainsi réunis et adossés, remoulent ensemble entre le muscle transverse et le péritoine; ils sont faciles à isoler en dehors de l’anneau abdominal , tandis qu'autour et en dedans de cet anneau ils sont étroitement unis. Quand celle disposition se rencontre, la laine postérieure passe ordinairement derrière, le muscle droit pour se porter à la ligne blanche, tandis que l’antérieure se conlinue avec le bord externe du tendon de ce muscle. L’artère épigastrique est tantôt postérieure ,
tantôt antérieure, ou bien intermédiaire à ces deux feuillets fibreux.
J’ai insisté sur ces variétés , d’abord parce que quelques-unes d’entre elles expliquent comment certains sujets sont atteints si facilement de hernie directe, bien que les hernies obliques soient beaucoup plus communes; et comment certaines hernies obliques élargissent assez l’anneau abdominal pour l’amener immédiatement derrière l’anneau inguinal , tandis qu’il est des sujets où ce phénomène n’a jamais lieu ; ensuite, afind’offrirdes données positives aux élèves embarrassés de choisir parmi toutes les descriptions qu’ils rencontrent , ou qui , en ayant adopté une sur la foi de leur maître, seraient surpris de trouver des dispositions tout autres sur le cadavre. A cela près, ces détails minutieux d’anatomie descriptive n’ont pas un intérêt bien majeur en anatomie chirurgicale ; le point important est de savoir que 1 e fascia transversalis, continu ou non, forme avec l’arcade crurale une gouttière qui constitue la paroi inférieure du canal inguinal ; que renforcé par des expansions fibreuses des muscles droit et transverse, il fournit au même canal une paroi postérieure solide, perforée seulement par l’anneau inguinal interne.
Cet anneau , d’après la description de sir A. Cooper, ne serait pas une ouverture circonscrite comme l’anneau externe; il serait formé par la séparai ion des deux portions du fascia ayant des attaches différentes. Celte séparation n’est nullement démontrée ; le fascia dans cet endroit forme une toile conlinue traversée par le cordon spermatique ; et l’ouverture par laquelle celui-ci s’engage dans le canal n’est pas une simple fente; mais de la circonférence de l’anneau se détache une lame membraneuse en forme d’entonnoir, qui recouvre le cordon et l’accompagne jusque dans le scrotum.
Il reste maintenant à rechercher les dimensions du canal et des deux anneaux dans l’étal normal , ainsi que huis rapports précis avec les parties environnantes.
Le grand diamètre de l’anneau inguinal , dirigé de haut en bas et de dehors en dedans, a un pouce d’étendue, tandis que celui qui s'étend d’un pilier à l'autre n’a qu’un demi-pouce; le centre de l’anneau est à 15 lignes de la symphyse pubienne (A. Cooper).
La longueur du canal même chez l'adulte est d’un pouce et demi, quelquefois beaucoup moins , et rarement de2 pouces. M. Joberl, à qui j’emprunte cette donnée , ajoute qu'il a cru voir assez souvent que le canal du côté droit offrait plus de largeur que le gauche; ce qui expliquerait jusqu’à un certain point , suivant lui , la plus grande fréquence des hernies de ce côté (1).
Nous devons à sir A. Cooper et à M. J. Cloquet deux tableaux, dressés d’après des mesures prises
(1) Jobert, Traité des mol. du cano.l intestinal, t. Il,
sur un grand nombre de sujets bien conformés.
Voici d’abord celui de sir A. Cooper :
De la symphyse à l'épine iliaque
Hommes.
Femmes.
antéro-supérieure. .
— à l’épine du pubis. .
— au bord interne de
CO
l'anneau inguinal. .
— au bord interne de
l’anneau abdominal.
— à l’artère épigastri-
que sur le bord interne de l’anneau
abdominal
Voici maintenant les résultats de M. J. Cloquet :
De la symphyse à l’épine iliaque. 5
— à l’épine du pubis. . 1
— au bord int. de
l’ann. inguinal. . . 0
— au bord int. de
l’ann. abdom. . . 3
— à l’épisgastriquc en
dedans de l’anneau abdom 2
p. 6 lig. 6 p. » lig.
Il y a dans ces moyennes des différences inévitables; et il importe surtout pour les bien apprécier de se souvenir que le pouce anglais employé par sir A. Cnoper ne vaut que 1 1 de nos lignes. En combinant l’étendue du grand diamètre de l’anneau inguinal avec les mesures ici relatées , on voit que la moyenne longueur du canal serait chez l’homme d’environ 14 lignes; chez la femme, de lignes selon A. Cooper, de 16 selon M. J. Cloquet (1) ; et si l’on songe que l’anneau inguinal n’a pas un pouce de grand diamètre chez la femme , ce qui allonge encore le canal ; que celui-ci est plus étroit, ne livrant passage qu’au ligament rond , on aura quelques-unes des raisons qui rendent les hernies inguinales beaucoup plus rares chez la femme que chez l’homme. Le corps du pubis est pluslargede 2 à t rois lignes chez la femmee, en sorte que l’anneau inguinal se porte chez elle beaucoup plus en dedans de. l’épine pubienne que chez l’homme. Suivant M. Cloquet, dont les mesures sont plus forles ici que celles de sir A. Cooper, le bord interne de l’anneau inguinal se trouverait à 4 lignes plus en dedans que l’épine du pubis chez l'homme , à 3 chez la femme. Lors même que la moyenne serait un peu exagérée, c’est iù une d' s données les plus importantes de l’histoire .anatomique de la hernie inguinale.
Le fascia transversalis est doublé en arrière par le wssu cellulaire sous-péritonéal , et enfin par le péritoine même, sur la disposition duquel je reviendrai dans un moment.
Le canal inguinal est traversé par le cordon spermatique. Les éléments de celui-ci , épars dans l’abdomen , ne se réunissent et ne forment un cordon véritable qu’a près avoir traversé l’anneau abdominal. On y trouve trois artères, des veines correspondantes , des lymphatiques , des nerfs , le canal déférent, et enfin diverses enveloppes (2).
Les artères sont : l 'artère spermatique, née de de l’aorte ou de la rénale, spécialement destinée au testicule ; 2° l 'artère déférente , née prèsdu vestige ligamenteux de l’artère ombilicale , et divi ée en deux ordres de branches dont les unes descendent vers la vésicu'e séminale ; les autres remontant sur le canal déférent, se continuent dans toute la longueur du cordon spermatique; 3° V artère crémastérique ou du cordon, née de l’épigastrique au momentoù celleci passe au côté interne de l’anneau abdominal.
Les veines suivent la même direction que les artères ; seulement les veines spermatiques présentent des particularités importantes, à connaître. Abouchées , la droite avec la veine cave , la gauche avec la veine rénale ,„elles ne présentent alors qu’un tronc unique ; mais au-dessous du rein elles se divisent en branches nombreuses anastomosées ensemble et formant ce qu’on appelle le plexus pampiniforme; après quoi elles redeviennent simples et pénètrent avec leur artère dans l’anneau abdominal. La distribution ultérieure de tous ces vaisseaux trouvera sa place dans la descripiion du testicule.
Les vaisseaux lymphatiques accompagnent les veines spermatiques et vont se jeter dans les ganglions lombaires.
Les nerfs sont : 1° la branche de terminaison du nerf génitocrural , appelé par A. Coopei nerf crèmastérique ; 2° le plexus spermatique, fourni par le grand sympathique , et recevant une partie de ses filets des plexus rénal et aortique , l’autre partie du plexus hypogastrique; les premiers accompagnent l’artère spermatique , les seconds l’artère et le canal déférents.
Enfin le canal défèrent , né de la queue de l’épididyme, remonte vers le canal inguinal, et aussitôt après avoir franchi l'annea^i abdominal , quitte les vaisseaux spermatiques , croise le bord du psoas, et descend dans le bassin , placé d’abord sur la partie latérale dé la vessie, puis derrière elle et entre les vésicules séminales jusqu'à la prostate.
Les rapports de ces divers éléments dans le canal inguinal sont les suivants : le canal déférent, avec sa veine et son artère, est situé à la partie postérieure du cordon , et séparé par un certain intervalle de la veine et de l’artère spermatique , avec lesquelles sa forme arrondie et sa résistance ne permettent pas de le confondre ; l'artère spermatique est en avant, enveloppée par les ramifications de sa
(1) Hesselbach mesurant l’espace, compris entre le pilier externe de l’auneau inguinal et le pilier interne de (2) A. Cooper, Anatomie du testicule , trad. de l'anneau abdominal, a trouvé chez l’homme 16 lignes. MM. Chassaignac et Richelot, p. 416 et suiv.
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veine,; l’artère crémastérique est plus superficielle encore.
En pénétrant dans le canal , artères , veines , canal déférent , etc. , se réunissent en un faisceau unique qui reçoit des enveloppes spéciales de toutes les couches qu’il traverse. Nous verrons à l’article du développement du testicule , que le péritoine constitue de dedans en dehors la première de ces couches et qu’il forme en effet chez le foetus une enveloppe séreuse au cordon; mais cette enveloppe a disparu chez l’adulte , ou laisse tout au plus quelques vestiges que nous étudierons plus lard; et la première qui reste est fournie par le tissu cellulaire sous-péritonéal. Ce n’est pas à proprement parler une gaine membraneuse; ce tissu cellulaire se trouve réparti entre les vaisseaux et les nerfs du cordon ; chez les sujets gras, il est susceptible de se charger de graisse , comme la couche sous-péritonéale dont il tire son origine..
Une première et véritable enveloppe fibreuse est formée au cordon par le fascia transversalis. Nous avons vu en effet que ce fascia n’est pas perforé par une simple fente ou déchirure , mais qu’il offre un prolongement en forme de doigt de gant qui accompagne le cordon jusque dans le scrotum.
Une deuxième est constituée par le muscle crémaster; mais elle n’offre pas toujours la même disposition. D’après plusieurs anatomistes , le cordon passerait sous le bord inférieur du transverse et ne lui emprunterait pas de fibres ; le crémaster ne serait autre chose que l’épanouissement de quelques fibres du petit oblique , entraînées par la descente du testicule et du cordon spermatique. D’autres pensent que le transverse y participe; et enfin, dans l’une et l’autre opinion , il se trouve des auteurs qui veulent que le petit oblique, ou le transverse avec lui, forme un véritable anneau musculaire autour du cordon (1). D’autres enfin donnent au crémasler une existence indépendante. Winslow est peut-être celui' qui en a le mieux décrit les attaches. « Il prend naissance, dit-il, en partie de la bande ligamenteuse de Fallope , en partie du bord inférieur du petit oblique ; c’est par là qu’il paraît quelquefois 'naître de l’épine de l’os des îles. Il semble que le muscle transverse contribue un peu à sa, formation.» Sir A. Cooper lui attribue aussi des points d’inser- -lion à la partie inférieure de la gaine du muscle droit ; et Scar pa , chez plusieurs sujets , a vu quelques-unes de ses fibres naître du pubis même près du pilier supérieur de l’anneau. Toutes ces variétés peuvent se rencontrer ; il paraît que sir A. Cooper a rencontré lui-même l’anneau complet formé par le transverse, <> Quelquefois , dit-il , une portion du muscle transverse descend de son tendon par un trajet demi-circulaire poifr s’insérer dans le fascia transversalis derrière le cordon spermatique, et
(1) Voyez Rougemont, trad. du Traité des hernies dé Richter, t. I, p. 39.
dans le ligament de Poupart. C’est cette insertion circulaire du transverse qui est la cause de l’étranglement , dans la hernie inguinale, dans le trajet du canal et près de l’anneau abdominal (2). »
Celte conséquence est trop exclusive ; et l’étranglement dans le canal pourrait aussi bien venir d’une disposition annulaire du petit oblique. Mais de tout ceci il résulte deux choses : 1° que les origines du crémaster varient beaucoup, et que tantôt il ne recouvre que la moitié antérieure du cordon, tantôt qu’il l’embrasse également en arrière; 2U qu’il y a chez certains sujets jusqu'à trois anneaux où peut siéger un étranglement spasmodique , l’anneau Inguinal externe , et ceux du muscle petit oblique et du transverse.
Enfin Je cordon arrivé à l’anneau inguinal externe reçoit une nouvelle gaine fibr euse déjà signalée , qui s’attache au contour de cet anneau. Je ne suivrai point pour le présent son trajet ultérieur et les enveloppes plus superficielles qui se joignent aux précédentes; nous nous en occuperons à l’article du scrotum.
Tel est le canal inguinal dans l’état naturel. On voit que , non-seulement dans toute son étendue , mais plus encore dans l’étendue de ses deux orifices, ce qiri fait un espace de près de deux pouces et demi de largeur, la paroi' abdominale est plus faible que partout ailleurs , prédisposition manifeste aux hernies. Par quels points maintenant les hernies font-elles irruption , quels sont leurs rapports avec les diverses parties du canal ? C’est ce que nous allons examiner.
Si I on examine la paroi abdominale , vis-à-vis le canal inguinal , par sa face péritonéale , on voit que cel le-ci est divisée en tr ois petites fossettes par deux saillies assez distinctes. La première fossette , dite inguinale externe , répond directement à l’anneau abdominal; on y voit, chez beaucoup d’individus , une dépression conique du péritoine qui a la forme d’un petit entonnoir' et envoie souvent dans le cordon , au-devant des vaisseaux spermatiques , un pr olongement blanchâtre (J. Cloquel). C'esl par là que se font les hernies les plus fréquentes, appelées hernies obliques ou inguinales externes, La saillie qui la borne en dedans est formée par' l’artère épigastrique , laquelle , comme on voit , se tr ouve toujours en dedans du collet de la hernie oblique ; mais je reviendrai plus tard sur ce rapport important.
La deuxième fossette est placée entre l’artère épigastrique et une autre saillie formée par Tarière ombilicale oblitérée; on l’appelle fossette inguinale interne ; elle répond au canal proprement dit; les hernies qui se font par cet endroit s’appellent hernies inguinales internes , et elles sont presque toujours en dedans de l’artère épigastrique.
Enfin la troisième fossette se trouve entre l’artère
(2) A. Cooper, ouvr. cité, p. 418.
ombilicale el le bord externe du muscle droit ; on lui a donné le nom di ‘fossette vésico-ingninale ou vésico-pubienne ; elle répond à l’anneau inguinal externe et meme un peu plus en dedans ; les hernies qui se font en ce point portent le nom de hernies directes. Il faut ajouter toutefois que celte triple division n’existe que pour le scalpel ; sur le vivant , les chirurgiens ne distinguent que des hernies obliques et des hernies directes ; encore nous verrons que le diagnostic différentiel de ces deux variétés u’est pas tou jours facile.
Au reste, l’existence de ces trois fossettes n’est pas constante. M. J. Cloquetn’en admet déjà que deux, l’une interne plus petite , séparée en dedans de celle du côté opposé par l’ouraque; l’autre externe séparée de la première par le ligament ombilical. La saillie formée par l’artère épigastrique est en effet assez peu sensible chez la plupart des sujets. De même aussi l’enfoncement du péritoine qui indique l’entrée des vaisseaux spermatiques dans le canal ne se trouve pas toujours au même endroit. Assez souvent il répond au sommet de la fossette moyenne, et alors en réalité il n’y en a que deux, comme le veut M. J. Croquet ; mais , suivant cet habile anatomiste lui-même, chez la plupart des individus il demi ure plus en dehors. Bien plus, on le renconlrequelquefois à cinq ou six lignes en dehors de l’ouverture du fasciatransversalis, et même couché au-devant des vaisseaux spermatiques dans la fosse iliaque, où probablement il était remonté. Enfin ce qui change aussi beaucoup l’aspect de celle portion du péritoine, ce sont les fréquentes variétés du ligament ombilical.
Tantôt il est très-écarté de celui du côté opposé et très-éloigné de la paroi antérieure du ventre ; le repli du péritoine qu’il soutient est fort grand et les fossettes qu’il sépare sont très-profondes ; tantôt il est pour ainsi dire accolé aux parois abdominales ; le repli péritonéal existe à peine el les fossettes sont peu marquées- M. J. Cloquet l’a trouvé le plus souvent derrière l’artère épigastrique 5 et alors il ne saurait évidemment y avoir que deux fossettes , dans d’autres cas , il l’a rencontré à un pouce ou un pouce el demi plus en dedans qu’elle , et passant derrière le ligament de Gimbernat. Ainsi sa position varie ainsi que ses rapports dans les hernies inguinales internes el crurales ; il est toujours placé en dedans du collet des hernies inguinales .externes.
Lorsque la hernie se fait jour à travers l’anneau abdominal , elle ne trouve pas à proprement parler d’obstacle direct ; le prolongement en entonnoir du fascia transversal» n'étant occupé que par les vaisseaux du cordon réunis par du tissu cellulaire , il est assez facile aux intestins poussés au dehors de refouler ce tissu cellulaire, de dilater l’anneau , et de glisser en conséquence dans l’enveloppe fibreuse du cordon même. Les vaisseaux spermatiques se tr ouvant placés dans I abdomen en arrière des inlestins et du péritoine , la hernie se trouve naturelle-
ment au devant d’eux, et à plus forte raison du canal défér ent situé plus en bas et en arrière. On avait même voulu faire de cette position du cordon en arrière, un signe pathognomonique de la hernie oblique ; mais lorsque la hernie est volumineuse et ancienne , elle disjoint , elle éparpille les vaisseaux du cordon , dont elle n’est séparée que par du tissu cellulaire ; alors on trouve tout ou partie de ces vaisseaux au-devant du sac herniaire, ce qui détruit toute la valeur de ce prétendu signe. Dans cette dislocation des éléments du cordon , le cas le plus commun est de voir le canal déférent placé au côté interne du sac herniaire : ce qui est assez facile à concevoir, puisque ce canal lire son origine d’un point beaucoup plus rapproché de la ligne médiane que la plupart des hernies; mais on l’a vu aussi se placer en avant du sac ; et les chirur giens n’ont pas assez insisté sur les causes de ces déplacements singuliers.
On distingue généralement deux degrés dans la hernie oblique ; ou bien elle est encore dans le canal inguinal , ou bien elle est dans le scrotum ; de là les noms de bubonoeèle el d’osehéocèle.
Si cetle distinction suffit pour la médecine opéraloireil n’en est pas de même pour la pathologie ; el j’établis ici quatre degrés, savoir : 1° lorsque la hernie fait saillie seulement à travers l’anneau abdominal ; c’est ce que je nomme hernie commençante. Ce premier degré existe dans la plupart des cas , el dans la plupart des cas il est méconnu, chose d’autaut plus fâcheuse que rien n’est plus facile alors que de s’opposer aux progrès ultérieurs de la hernie el d’en obtenir la cure radicale ;2° lorsque la hernie occupe le canal inguinal ; hernie interstitielle ; 5° lorsque la hernie fait saillie par l’anneau ; je transporte à cette variété le nom de bubonoeèle ; la hernie alors est petite, arrondie; elle s'étrangle plus facilement, attendu qu’elle a moins dilaté les anneaux, el emporte aussi plus de chances de gangrène ; les praticiens la reconnaissent sous le nom de hernie marronnée, et ils savent que l'opération est plus urgente alors que dans tout autre cas ; 4° enfin la tumeur est descendue dans le scrotum , et se nomme alors oscliéocèle.
Le plus souvent la hernie parcourt successivement ces quatre degrés ; ainsi un individu fait uu effort et sent un craquement dans la région inguinale ; il n’y voit rien d’abord ; ce n’est qu'après huit ou quinze jours qu’il aperçoit une pet i le tumeur sortant de l'anneau ; et plus tard encore le bubonoeèle se transforme en oschéocèle. Mais cetle succession est surtout remarquable, et si constante que je ne l’ai jamais vu manquer, dans les hernies que j’appelle spontanées ou consécutives ; c’esl-à dire une hernie inguinale à droite ou à gauche , survenant sans cause connue, par suite d'une hernie de même nature siégeant déjà de l’autre côté. Mais pour les hernies accidentelles ou dont la cause est bien manifeste, assez souvent les intestins descendent d’un seul coup dans le canal ;
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j’en ai vu même quelques-unes se prononcer tout de suile au troisième degré ; et quelquefois alors la hernie s’étrangle au moment même où elle se produit. Mais je n’ai jamais vu la hernie accidentelle arriver brusquement dans le scrotum.
Chacun des trois premiers degrés peut persister plus ou moins longtemps; j’ai vu même la hernie interstitielle se développer jusqu’à acquérir le volume de la'moitié du poing, et durer depuis longues années sans jamais avoir fait saillie par l’anneau inguinal; mais d’autres fois, après s’êire ainsi fait un nid dans le canal inguinal, elle finit par le quitter ; et l’on reconnaît facilement ces cas à la dilalaiion de la paroi antérieure du canal. Je pense que ce long séjour, ce développement considérable dans le canal, sont la cause essentielle de la dislocation des vaisseaux du cordon ; la hernie ne se forme son nid qu’en refoulant, qu’en dilatant toutes les parties qui l’avoisinent, et les vaisseaux spermatiques unis seulement par du tissu cellulaire se laissent séparer les uns des autres avec la plus grande facilité.
On comprend d’ailleurs comment la hernie s’arrête ainsi en divers points, attendu qu’à chaque pas qu’elle fait, elle a besoin : 1° d’entraîner une plus grande portion du péritoine; 2° de refouler le tissu cellulaire du cordon ; 5° mais surtout de dilater sa tunique fibreuse.
Par ce qui vient d'être dit, on peut juger de la confiance que méritent les bandages herniaires appliqués sur l’anneau externe, suivant la méthode ordinaire. Ils transforment le huhonocêle ou foschéocèle en hernie interstitielle, et préviennent uniquement le danger de l'étranglement à l’anneau externe ; mais nullement celui de l'étranglement par le collet du sac et par l’anneau abdominal, plus fréquent à beaucoup près. Tout les procédés sanglants de cure radicale qui ne bouchent que l’orifice externe du canal sont sujets au même reproche; tels sont ceux de ftlM. Bonnet et ftiayor; tel est même celui de M. Gerdy, mieux raisonné que les deux autres, mais qui, n’obturant le canal que dans une étendue de 4 lignes, laisse encore une large p’ace à la hernie interstitielle. Dans les cas de hernies obliques où le canal est conservé, le moyen le plus simple et le plus efficace à la fois est l'application d’une pelote qui mette en contact les deux parois du sac péritonéal dans toute l'étendue du «anal et des anneaux, ou au mo.n> dans toute l’étendue du canal et de l’anneau abdominal, pour en procurer l’adhésion par l’effet de la compression. J’ai déjà obtenu par ce moyen d’assez nombreuses guérisons; j’en ai vu une entre autres produite en un an sur un vieillard de 68 ans.
La hernie inguinale directe trouve moins de facilité à se faire que la hernie obuque. Il faut qu’elle rompe lefascia transversalis, ce^qui est très-rare, ou qu’elle le distende et le pousse devant elle, ce qui ne se peut qu’à la longue ; et sir A. Couper a trouvé dans le plus grand nombre de ces cas que cette hernie coexistait avec des maladies de l’urètre. Il dit
aussi n’avoir jamais vu la hernie directe acquérir un volume aussi considérable que la hernie oblique ordinaire. J’ai vu un certain nombre de ces hernies ; et il ne m’a pas paru que leur volume offrit une différence bien notable.
Du reste il faut dire que, sur le vivant, il est quelquefois dès -difficile de s’assurer si la hernie est réellement directe, ou si c’est une hernie oblique qui a dilaté les anneaux au point de les rendre parallèles. L’anneau abdominal dans tout son contour, l’anneau inguinal du côté des fibres collatérales externes, sont généralement si faciles à agrandir par une faible traction du doigt, que l’on conçoit à peine comment leur élargissement n’est pas plus commun dans les hernies. Chez certains sujets, il a lieu à un degré qui passe toute mesure. J’ai vu les deux anneaux tellement agrandis que les quatre doigts de la main pénétraient parallèlement dans l’abdoinen par cette large ouverture. Chez d’autres sujets, le côté externe de l’anneau prête moins; le pilier inférieur cède davantage, tellement qu’il semble avoir disparu. J’ai rencontré assez souvent, et j’ai fait voir dans mes cours publics des sujets atteints de hernies, chez lesquels le doigt, introduit dans l’anneau externe, ne rencontre de circonférence fibreuse qu’en haut, en dehors et en dedans; en bas le doigt appuie directement sur l’os pubis, sans aucun intermédiaire sensible ; ce qui m’a fait dire qu’alors l’anneau était demi-osseux et demi-fibreux. C’est sans doute dans ces cas, déjà mentionnés plus haut, que M. J. Cloquet a \u les fibres de l’anneau décomposées et descendant en s’éraillant au-devant de la tumeur herniaire ; quoi qu’il en soit, la disparition apparente du pilier inférieur est importante à noter, parce qu’elle constitue un des plus grands obstacles à l'exacte contention de la hernie par le bandage.
Il est facile maintenant de prévoir quelles seront le plus ordinairement les enveloppes de ces deux sortes de hernies. A part la peau et les couches sous-cutanées sur lesquelles je reviendrai à l’article du scrotum, et qui sont communes d’ailleurs à toutes ces hernies, la hernie oblique renfermée encore dans le canal a pour enveloppes :
lu L’aponévrose du grand oblique ; 2° le erémaster ; 5° la gaine fibreuse du cordon provenant du fascia transversalis ; 4° le tissu cellulaire sous-péritonéal ; 5U le sac herniaire.
Lorsqu’elle fait saillie par l’anneau inguinal, la portion saillante n’est plus recouverte par l’aponévrose du grand oblique, mais par la tunique fibreuse que celle ci envoie au cordon spermatique.
La hernie directe non encore sortie par l’anneau a pour enveloppes :
1° L’aponévrose du grand oblique ; 2° quelquefois le muscle crémaster, lorsque la hernie a fait effort par la fossette inguinale interne ; souvent cetie enveloppe n’existe pas; 5° l’aponévrose du muscle transverse réunie au fascia transversalis ; quelquefois ces deux lames forment deux enveloppes isolées; 4° le
lissu cellulaire sous-péritonéal ; 5° le sac herniaire.
Échappée de l’anneau, la hernie directe ne fait qu’échanger l’enveloppe fournie par l’aponévrose du grand oblique contre la tunique fournie au cordon par celle aponévrose.
Sir A. Cooper pense que la hernie peut se faire par rupture du fascia transversale et de l'aponévrose du muscle Iransverse ; alors la hernie serait réduite à trois ou quatre enveloppes. M. A. Key a rencontré une hernie directe recouverte par ces deux feuillets fibreux, mais si intimement confondus, qu’il n’exislail entre eux aucune trace saisissable de démarcation (1).
Il y a loin délit aux nombreuses couches admises dans ces derniers temps par quelques anatomistes; suivant eux, la hernie oblique interstitielle n’aurait pas moins de neuf enveloppes, à part les couches sous-cutanées, savoir : 1° les fibres en sautoir du grand oblique; 2° l’aponévrose du même muscle; 3° un fascia inter musculaire siégeant entre le grand et le petit oblique; 4o lecrémaster ; S° le fascia intermusculaire du petit oblique et du transverse; 6u la gaine du fascia transversale ; 7° le fascia propria ; 8° le tissu cellulaire du péritoine; 9° le sac herniaire. Hors de l’anneau, les deux premières enveloppes seraient remplacées par la gaine du cordon fournie par cet anneau, et le nombre des enveloppes réduit à huit.
Pour la hernie directe, derrière l’anneau elle, aurait treize enveloppes ; 1° les fibres en sautoir; 2° la gaine de l’anneau externe ; 3° le pilier interne de l’anneau ; 4° le fascia intermusculaire des deux obliques ; 5U l’aponévrose du petit oblique; 6° le fascia intermusculaire du petit oblique et du Iransverse ; 7° l’aponévrose du transverse ; 8° le tendon des muscles petit oblique et Iransverse du côté opposé ; 9° l’épanouissement externe du muscle droit (fascia transversale); 10° le fascia propria; 11° une nouvelle couche formée par l’épanouissement de l’ouraque; elle n’existe d’ailleurs qu’en dedans de l’artère ombilicale, en sorte que dans les hernies directes situées en dehors de cette artère, elle manque; 12° la couche celluleuse du péritoine ; 15° le sac herniaire. — Hors de l’anneau, les huit premières de ces couches sont réduites à quatre, savoir : 1° la gaine de l’anneau inguinal ; 2° le fascia iniermusculaire des deux obliques; 3° le crémasler; 4° le fascia intermusculaire du petit oblique et du transverse; en sorte qu’au total il n’y aurait plus que neuf tuniques (2).
Je n’aurais pas cru nécessaire de faire mention de celte doctrine étrange, si RI. Velpeau ne lui avait donné en quelque sorte l’appui de son autorité. Mais dès qu’elle se trouve ainsi exposée aux élèves sous la protection d’un nom recommandable, il faut bien s’y arrêter, et faire voir en peu de mots qu'elle est à la fois et mal fondée en anatomie, et surtout dangereuse
(1) Notes du Traité des hernies de sir A. Cooper, trad. citée, p. 283.
(2) Velpeau, Anat. chir., Introduction, p. lxxxiv.
en pratique. Mal fondée en anatomie; car évidemment les fibres en sautoir et l’aponévrose du grand oblique ne forment qu’une seule couche; le crémasler provenant à la fois le plus' souvent, malgré les dires contraires, du petit oblique et du transverse, le fascia iniermusculaire du petit oblique et du transverse est perdu dans ce pet il muscle et ne forme point de couche à part; et enfin ces lames spéciales formées par le tendon des muscles petit oblique et Iransverse du côté opposé ; par le fascia propria indépendant du lissu cellulaire du péritoine, etc., peuvent être considérées comme fabriquées artificiellement par le scalpel ; encore chez la plupart des sujets le tissu cellulaire manquerait au scalpel pour les fabriquer. Dangereuse en pratique; car il est de fait que le bistouri ne rencontre jamais ces prétendues enveloppes des hernies, et que le praticien qui croirait avoir huit, neuf et treize couches à traverser pour arriver à l’mleslin, payerait souvent bien cher une semblable crédulité.
Je n’admets pas même ces couches, plus vraisemblables que les autres , provenant de ces minces lames de tissu cellulaire qui séparent les muscles larges du bas-ventre, et qu’on appelle fascias intermusculaires. En supposant que ces lames descendissent assez bas pour être comprises dans les enveloppes herniaires , elles seraient tellement amincies qu’on ne pourrait les retrouver. Il n’en est pas de même de la couche fournie par le lissu cellulaire sous-péritonéal ; mais la texture de ce lissu nous montre comment il accompagne les hernies les plus enfoncées dans le scrotum. En effet, partout uni au péritoine pariétal, il est assez souple et extensible pour le suivre dans tous ses déplacements; ainsi chez le fœtus, lorsque le testicule descend dans le scrotum, on sait que la tunique vaginale se forme avec la portion du péritoine qui était primitivement dans la région iliolombaire; ainsi encore on voit quelquefois le cæcum descendre dans le scrotum , eiitraiuant avec lui le repli du péritoine qui le fixait dans la région iliaque. Or dans tous ces cas le lissu cellulaire sous-séreux accompagne le péritoine , sans autre altération qu’un allongement considérable, proportionné à l’étendue du déplacement de cette membrane (3).
Toutefois , lorsque le chirurgien , dans un étranglement herniaire siégeant à l’anneau abdominal, veut mettre à nu directement le siège de l’étranglement sans découvrir la hernie même , comme quelques-uns l’ont ' proposé , il est bon de rappeler que chaque couche musculeuse est séparée par une lame celluleuse; et chez les sujets bien pourvus d’embonpoint , j’ai vu ce tissu cellulaire se charger d'une assez grande quantité de graisse , principalement entre le petit oblique et le transverse.
Il nous reste à présent, pour compléter l’histoire du canal inguinal et de ses hernies , et surtout pour
(3) Scarpa, Traité pratique des hernies, trad. franç., p. 33.
DE L’ABDOMEN
éclairer la question du débridement , à fixer d’une manière précise les rapports de l’arlère épigastrique.
L’artère épigastrique naît du côté interne de l’iliaque externe, à deux ou trois ligues du ligament de Poupart, quelquefois plus haut et jusqu’à un demipouce et un pouce au-dessus de ce ligament. Elle marche d’abord transversalement en dedans, et, parvenue au-dessous du cordon spermatique chez l’homme, du ligament rond chez la femme, elle se porte obliquement en haut et en dedans , en faisant avec l’horizon un angle de 45°, et croisant perpendiculairement l’axe du canal inguinal jusqu’au bord externe du muscle droit , au delà duquel sa distribution a été décrite. Dans tout ce trajet elle est placée derr ière le fascia transversale , dans la couche celluleuse sous-péritonéale. En se recourbant pour prendre une direction oblique , elle décrit une espèce d’anse à concavité supérieure, qui répond à l’anse à concavité inférieure que représente le cordon spermatique ou le ligament rond. Il faut observer toutefois que l’entre-croisement de ces deux organes avec l’épigastrique n’a pas lieu précisément au niveau de l’anse artérielle, mais un peu au-dessus (Cruveillner); et de même l’artère n’est pas exactement en contact avec le côté interne de l’anneau abdominal. D’après les mesures données par A. Cooper, elle se trouverait à trois lignes environ plus en dedans chez l’homme , à une ligne et quart chez la femme. Hesselbach est toutefois d’un avis opposé ; selon lui cette artère est plus éloignée de l’anneau abdominal chez la femme que chez l’homme ; sur un sujet qu’il avait sous les yeux, elle en éiait à un demi-pouce.
Près de son origine ou plutôt au niveau de son anse, l’artère fournie constamment trois petits rameaux,; 1° l 'artère du cordon qui pénètre aussitôt dans le canal inguinal; 2° une petite artériole qui longe la partie interne de l’arcade fémorale , et vient s’anastomoser derrière la symphyse avec le rameau du côté, opposé ; 5° un rameau qui coupe perpendiculairement la branche horizontale du pubis et va s’anastomoser avec l’obturatrice. C’est ce dernier rameau qui constitue le tronc même de l’obturatrice, quand celle-ci vient de l’épigastrique. Enfin quelquefois du même point naît aussi ia circonflexe interne qui vient ordinairement de la fémorale profonde. Mais on voit que toutes ces artères secondaires naissent au-dessous de l’anneau abdominal, et qu’on ne pourrait les léser qu’en débridant en bas , procédé contre-indiqué et par la présence du cordon et par celle du tronc épigastrique même.
L’artère épigastrique est sujette à peu de variétés. Quelquefois, lorsqu’elle naît d’un tronc commun avec l’obturatrice , elle ne s’en sépare qu’à un demi-pouce en dedans de l’artère iliaque; mais ceci ne change rien à ses rapports avec l’anneau. Il en est autrement dans le cas suivant , qui paraît très-rare , et qu’Hesselbach a observé une seule fois sur une femme qui portait une hernie inguinale interne; le tronc commun venait de l’iliaque interne à un demi-pouce au-dessus
du ligampnt de Fallope ; il se portait obliquement en bas et en dedans par-dessus la veine iliaque, et après un pouce de trajet formait brusquement un coude pour gagner le Irou obturateur; l’artère épigastrique naissant de ce coude au-dessus de la branche horizontale du pubis, se portait transversalement en dedans derrière le collet du sac herniaire, et remontait au côté interne de ce collet, immédiatement en arrière du ligament ombilical auquel elle était étroitement collée.
En général elle est placée entre le fascia transversale et le péritoine; mais quelquefois M. J. Cloquet l’a vue traverser le premier et se placer au-devant de lui ; d’autres fois elle le traverse de distance en distance de manière à être alternativement en avant et en arrière , etc.
Chez la plupart des sujets on renconlre deux veines épigastriques, placées au côté interne de l’artère , et s’ouvrant séparément ou par un seui tronc dan» la veine iliaque externe. Assez souvent elles se réunissent à la veine obturatrice, et par leurs anastomoses avec ses divisions forment un plexus veineux qui couvre l’orifice supérieur du canal crural. D’autres fois il n’y en a qu’un ; et dans un cas de ce genre , Hesselbach a vu la veine placée près de l’artère , mais à son côté externe.
Ces vaisseaux se trouvant généralement au cô'é interne de la hernie oblique, au côté externe de la hernie directe , il semble qu’il reste au moins deux côtés sur lesquels on porterait le bistouri sans crainte. Mais comme , lorsque le collet de la hernie est un peu rapproché de l’anneau abdominal , nous n’avons aucun moyen assuré de distinguer si elle est directe ou oblique, et conséquemment si l’artère épigastrique est en dedans ou en dehors , il s’ensuit qu’il ne reste de libre que le côté supérieur, et c’est en effet directement en haut que l’on conseille généralement de pratiquer le débridement. Scarpa a opéré par cette méthode plusieurs cadavres qui avaient des hernies inguinales , soit internes , soit externes , en dirigeant son incision le long d’un fil qui , partant de la partie supérieure de l’anneau , était tendu parallèlement à la ligne blanche ; chez tous, il laissa constamment l’artère épigastrique intacte , lors même qu’il prolongeait son incision jusqu’à un pouce au-dessus de l’anneau.
Je ne peux toutefois omettre deux remarques assez importantes; d’abord, lorsque le col de la hernie se trouve à plus d’un pouce en dehors de l’anneau inguinal , il ne reste aucun doute sur la réalité d’une hernie oblique, et alors le débridement en haut et en dehors est certainement le procédé le plus sûr; ensuite , ce qui fait le danger de l’opération telle qu’on la fait ordinairement , c’est que pour arriver à l’anneau abdominal ou au siège de l’élianglement, on se borne à introduire le doigt à travers l’anneau inguinal pour servir de conducteur au bistouri, et l’on fait agir l’instrument à une profondeur considérable , sans avoir les parties sous les yeux. Cette
manière de faire n’a qu’nn seul molif à alléguer en sa faveur, savoir : la crainle, si l’on divise l’aponévrose du grand oblique et les musc’es sous-jarenls jusqu’à l’anneau interne . de trop affaiblir la paroi abdominale et d’exposer le malade à une nouvelle hernie. Celle crainle est mal raisonnée; en effet, après tout débridemenl des anneaux , et surtout si la hernie les a déjà rapprochés , la récidive est à peu près inévitable , et la hernie un peu plus forte qu’au* paravant. Déjà Scarpa , dans sa seconde édition , approuvait la conduite de quelques praticiens qui introduisent d’abord une sonde cannelée minci* en la dirigeant du bout du doigt . pour conduire dessus un bisiouri droit boutonné et inciser de dehors en dedans. Mais cette incision avec le bistouri droit boutonné est encore incertaine et aveugle ; je voudrais que l'on divisât couche par couche l’aponévrose du grand oblique, le petit oblique, le Iransverse et enfin le fascia transversale , avec les mêmes précautions que l’on divise 1rs couches superficielles qiij recouvrent le sac herniaire. De celle manière on arriverait jusqu’à l’artère épigastrique, facile alors à reconnaî re, et l’on saurait à coup sûr de quel côlé porler le débridement.
M. Amussat a depuis longtemps décrit dans ses cours et appliqué sur le vivant un procédé analogue; et M. Colliex , qui en a fait depuis le premier temps de sa méthode, a mis hors de doute sa supériorité sur l’incision ordinaire (I).
Mais en conseillant ce procédé qu’indiquent à la fois l’anatomie et la saine chirurgie , je fais une réserve pour la méthode de dilatation tentée par Arnaud , vantée ensuite par Leldanc , et adoptée par Lecat et plusieurs chirurgiens du dix-huitiè.ne siècle (2). Lorsqu’on lit les faits publiés à l’appui de celle méthode et les misérables objections théoriques qui l’ont cependant fait oublier, on se prend d’une profonde pitié pour une science qui traite ainsi ses plus heureuses découvertes , et pour l’humanité dont on joue si légèrement les intérêts.
Je n’ai que peu de mots à ajouter touchant le canal inguinal chez la femme. 11 est plus long que chez l’homme , comme il a élé dit ; il est également plus étroit, n’ayant à livrer passage qu’au ligament rond de l’utérus. Sa direction , que suit ordinairement celle de l’arcade crurale , est un peu moins oblique en dedans et en bas dans le sexe féminin ; cl enfin on n’y rencontre aucun vestige du muscle crémasler,
(1) Le procédé de M. Amussat a été décrit, mais d’une manière assez confuse , dans la thèse inaugurale de M. Delouey. Paris, 1829, no 266. — Voyez aussi Collies, Nouvelle méthode pour l'opération de la hernie étranglée. Paris, 1 833.
(2) M. Amussat a cherché à combiner la dilatation avec le débridement par le bistouri. Après avoir divisé les premières fibres de l’anneau, il y introduit le doigt, et dans la plupart des cas cela suffit pour faire cesser l’étranglement: — Delouey , Thèse citée.
en sorte que la hernie inguinale oblique a chez la femme une enveloppe essentielle de moins.
5° Du canal crural.
Si l’on examine le bassin d’un squelette préparé avpc ses ligaments, on remarque de chaque côté une large ouverture irrégulièrement triangulaire, circonscrite en haul par le ligament de Fallope , appelé aussi pour celte raison arcade crurale ; en dehors par l’os ilium , et en bas par le pubis. Ce triangle présente à peu près cinq pouces de base sur un pouce de hauteur; les viscères abdominaux s’y précipiteraient inévitablement si celte large brèche n’était fermée par divers organes. Voici comment la nature a disposé les moyens obturateurs.
Entre l’épine iliaque supérieure et l’inférieure est une pelile gouttière qui livre seulement passage à des filets nerveux . et qui est bouchée en outre par l’aponévrose iliaque, fascia iliaca de A. Couper. De l’épine iliaque inférieure à l’éminence iléo-pectiuée , est une autre goutiière beaucoup plus large et plus profonde; mais elle est occupée par les extrémités réunies des muscles iliaque et psoas; l’aponévrose iliaque qui recouvre ces muscles .s’insère d’une part au contour du détroit supérieur du bassin jusqu’à l’éminence iléo-peclinée , d’autre part au ligament de Fallope, à côté du fascia transversale. Ainsi déjà celte énorme ouverture triangulaire se trouve réduite à moins de moitié de son étendue, et ses trois nouveaux côtés , sont représentés maintenant , en haut parla portion interne du ligament de Poupart, en bas par le pubis ; en dehors par l’aponévrose iliaque ; et ce dernier côlé fait naturellement suite à la gouttière iliaque formée par la réunion de l’aponévrose du même nom et du fascia transversalis.
En dedans de l’aponévrose iliaque sont les vaisseaux cruraux, tout à fait séparés du nerf crural qu’elle recouvre. Avant 1793 . on pensait que le reste de l’ouverture , jusqu'à l’épine pubienne , n’était bouchée que par du tissu cellulaire lâche et sans résistance ; et telle est encore la description qu’en donne Scarpa dans sa première édition. Gimbernat le premier démontra , au lieu de ce tissu cellu'aire , une forte membrane fibreuse qui porte encore aujourd’hui son nom ; et on peut dire avec raison qu’il découvrit l’anneau crural , comme sir A. Coopor quelques années plus tard découvrit le canal inguinal et son anneau interne (5).
Le ligament de Gimbernat est une plaque fibreuse triangulaire , tendue presque horizontalement dans la position droite du corps, répondant par son sommet à l’épine du pubis , étendue du ligament de Fallope à la crête iléo-peclinée du même os, et dont la base se présente sous la forme d’un bord convave qui regarde l’aponévrose iliaque. Nous avons dit
(3) Gimbernat, Nouvelle méthode d'opérer la hernie crurale , traduit par M. Breschet ; Journal des JProyrèt, t. IVetV.
DE L’ABDOMEN
qu’il était formé par des fibres réfléchies du tendon du grand oblique, et Gimbernat a parfaitement signalé celle disposition ; mais M. J. Cloquel a fait voir depuis que le fascia superficialis le doublait en dedans comme il a élé dit ; et enfin il est le point de dépar t de plusieurs autres laines fibreuses (1). On enseigne généralement qu’il s’insère à la crête iléopeclinée; toutefois, sir A. Cooper avait déjà indiqué sa véritable attachent ce point anatomique a pris tout récemment une importance capitale.
«Le pubis est recouvert, dit sir A. Cooper, par une expansion aponévrolique qui forme au dessus de la ligne iléo-pect inée une lame fibreuse remarquable par sa forme et qui , de l'épine du pubis , se pro’onge en dehors sur cette ligne. « C’est là ce que l’on appelle aujourd'hui le ligament pubien de Cooper; c’est sur ce ligament que celui de Gimbernal s’insère. Ce nouveau ligament est à cheval, pour ainsi dire, sur la crête du pubis; mais sans y adhérer , comme A. Cooper a paru le croire. Plus ou moins tendu suivant l’état de laxilé ou de gonflement du ventre , dans ce dernier cas il prend une direction verticale qui l’élève au-dessus de l’os jusqu’à deux , trois et quatre lignes (2) , en sorte qu’on peut le diviser sans toucher au ligament de Gimbernat proprement dit, et obtenir ainsi sans danger un débridement suffisant. Je reviendrai sur ce point essentiel.
L’ouverlurc crurale se trouve donc de nouveau considérablement rétrécie, le ligament de Gimbernat correspondant au ligament de Fallope dans une étendue de 1» à 19 lignes, et au ligament de Cooper dans une étendue de 10 à 12 lignes ; elle est aussi devenue parfaitement aponévrolique, constituée par l’aponévrose iliaque et les trois ligaments précités. Un notiveau trousseau défibrés ligamenteuses vient encore les renforcer ; c’est la bandelette ilio-pubienne de quelques anatomistes modernes. Cette bandelette naît du tiers antérieur de la crête iliaque par un assez grand nombre de fibres comme plaquées sur la face péritonéale du fascia iliaca qu’elles croisent d’abord presque à ang'e droit ; elles vont se joindre à un faisceau particulier né de l’épine iliaque supérieure ; arrivée au côté externe des vaisseaux iliaques , la bandelette se bifurque , envoie une portion de ses fibres par-desus les vaisseaux au ligament de Fallope et jusqu’au pilier interne de Panneau inguinal; les autres liassent par-dessous les vaisseaux , et vont se fixer à l’éminence iléo-pectinée et au ligament pubien de Cooper.
Tel est ce qu’on appelle l’ anneau crural , ouverture destinée au passage de l’artère et de la veine
(1) M. Velpeau , d’après M. Thomson, professe qu’on y trouve dix-sept feuillets aponévrotiques dont il donne l’énumération; il m’a paru tout à fait inutile de la reproduire.
*(2) Verpillat, Nouvelle méthode pour le débridement de la hernie crurale. Paris, 1854, p. 7,
crurales. Ces vaisseaux en occupent le côté externe, l’artère en dehors et un peu en avant, la veine en dedans et un peu en arrière. On voit par là qu’il reste au côté interne un petit espace libre ; c’est par cet espace que se font presque constamment les hernies crurales. Il ne faut pas croire cependant qu’elles n’y rencontrent aucun obstacle ; entre les vaisseaux et le ligament de Gimbernat , se trouve tendu un mince fascia , sorte de diaphragme cellulo- fibreux découvert par A. Cooper , qui lui a donné le nom di -fascia propria de la hernie crurale ; M. J. Cloqm t l’à décrit plus tard sous celui An septum crurale. Voici quelle est sa disposition la plus ordinaire. Il naît de tout le pourtour de l’anneau crural, confondu en dehors avec la gaine des vaisseaux fémoraux et le tissu lamineux qui entoure l’artère épigastrique , en dedans avec le tissu cellulaire qui est derrière le ligament de Gimbernat , et quelquefois avec ce ligament lui-même (5). Toujours il présente une ou plusieurs ouvertures traversées par des vaisseaux lymphatiques, et qui sont même quelquefois si nombreuses , qu’il est comme transformé en un réseau fibro-tclluleux. Une de ces ouvertures , pl us grande (pie les autres , et centrale, est traversée quelquefois parmi ganglion lymphatique allongé, et peut admettre i’extrémilé du petit doigt (pii se trouve étranglé par elle comme par un anneau fibreux élastique. Un autre trou assez grand se rencontre en dedans près du ligament de Gimbernat. Le sac de la hernie crurale tantôt pousse devant lui 1 c septum crurale et tantôt s’engage par une de ses ouvertures, qui peut devenir cause d’étranglement (J. Cloquel).
Une excellente manière d’étudier l’anneau crural consiste dans la coupe suivante , dont l’idée première appartient à Scarpa, mais queM. Amussal,elM. Blandin après lui, ont à la fois simplifiée et perfectionnée. On pratique dans la direction du pli de l’aine, avec un couteau à amputation , une incision (pii s’étend de l'épine iliaque supérieure à l’épine pubienne, et l’on divise tontes les parties molles jusqu’à l’articulation coxo-fémorale qui doit être entamée ellemême. En examinant alors la surface de la plaie qui appartient au tronc , on remarque de dehors en dedans :
lu Les muscles iliaque et psoas , avec le nerf crural à leur côté interne, recouverts par le fascia iliaca
2° L’anneau crural , ouverture triangulaire à angles arrondis, ayant son sommet en bas vers l'éminence ilio-pectinée , et sa base en haut répondant au ligament de Fallope. Au côté externe de l’anneau se vo;l l’orifice béant de l’artère crurale; au milieu, celui de la veine ; l’angle interne est occupé par du tissu cellulaire ou un ganglion lymphatique ; c’est par cet angle que se fait la hernie crurale ;
(3) Scarpa écrit qu'il vient peut-être du fascia transversal'^ ; M. Velpeau le rattache à son fascia propria , dédoublement du tissu cellulaire sous-péritonéal.
3° Enfin , à la partie interne <îe l’arcade crurale , on trouve: 1° en avant le muscle pectiné recouvert de son aponévrose; 2° quand on a enlevé ce muscle et mis ainsi à nu la face supérieure du corps du pubis , on découvre le ligament de Gimbernal , tendu presque horizontalement entre le ligament deFallope et celui de A. Cooper.
Que si alors on divise l’arcade crurale en cinq parties, on voit que les trois parties externes sont occupées par les muscles psoas et iliaque , et par le nerf crural ; la partie interne est bouchée par le ligament de Gimbernal; reste donc la partie intermédiaire pour l’anneau , ce qui lui donne environ un pouce de largeur ; et si l’on songe aux vaisseaux qui le traversent, on verra combien demeure étroite l’ouverture par laquelle se font les hernies crurales (1).
,1e rapporte cette estimation géométrique comme assez approximative et facile à graver dans la mémoire ; mais il importe d’établir des données plus exaclcs et de voir les choses dans leur réalité. Le ligament de Gimbernal , limite essentielle de l’anneau crural , offre beaucoup de variétés individuelles ; ordinairement il a de G à 10 lignes d’étendue. Le docteur Monro a cru observer qu’il était plus fort chez les hommes que chez les femmes , et il attribue à celle cause la plus grande rareté des liernips fémorales chez les premiers ; mais celte disposition est loin d’être générale ; M. J. Cloquet a souvent rencontré l’inverse , c’est-à-dire des femmes chez lesquelles ce ligament était plus fort et plus large que chez beaucoup d’honvnes; d'autres fois la différence ne peut être établie. Chez quelques sujets il est d’une force considérable , chez d’autres il est purement celluleux ; l’habile anatomiste que nous venons de citer a même rencontré des sujets où il n’existait pas. Ces variétés sont fort importantes pour expliquer la prédisposition ou la résistance des su jets aux hernies crurales. Quant à leur plus grande fréquence chez la femme, outre la raison anatomique donnée par Monro, on a allégué que l’anneau crural avait plus d’étendue en travers cliezla femme; Hesselbach, qui le décrit assez confusément sous le nom de lacune interne pour les vaisseaux cruraux, lui donne un pouce en ce sens chez la femme, et un demi-pouce seulement chez l’homme. Mais dans le sexe masculin il est en revanche un peu plus élendu d’avant en arrière; si on lire une ligne horizontale le long de la crête du pubis et une autre oblique depuis la symphyse pubienne jusqu’à l’épine iliaque an'éro-supérieure, on trouve que chez la femme, ces deux lignes forment , en se rencontrant , un angle plus aigu que chez l’homme, ce qui dépend et du moins d’élévation de son bassin et de son plus grand élargissement (2). En définitive , il n’y a pas
(1) Delouey, Thèse cilèe.
;2) 11 suit de là qu’un bassin aussi large que eelui de la femme et aussi haut que celui de l’homme, offrirait le
entre l’homme et la femme une disproportion aussi marquée qu’on le pense généralement sous le rapport de la fréquence des hernies crurales , et nous verrons plus lard ce qui a pu abuser les observateurs à cet égard ; ce qui est vrai, c’est que les hommes sont beaucoup plus sujets aux hernies que les femmes , et que chez eux les intestins descendent bien plus fréquemment par le canal inguinal , à cause de sa plus grande largeur. J’aurai soin d’ailleurs , lorsque je traiterai de la hernie étranglée , de fixer par des chiffres les rapports des diverses portions de l’anneau entre elles, et avec les vaisseaux et avec les parties voisines.
Maintenant une première question s’élève : n’y at-il réellement qu’un anneau crural , ou l’anneau n’esl-il que l’orifice supérieur d’un vrai canal , et enfin ce canal a-t-il réellement deux orifices? MM. Manec et P. Bérard adoptent la première opinion. « L’ouverture qui nous occupe , dit ce dernier, doit être subdivisée en deux parties tout à fait distinctes; l’une externe, incomparablement plus grande que l’interne, est destinée au passage de l’artère et de la veine iliaques, la première en dehors, la deuxième en dedans, et de quelques gros troncs lymphatiques. Celle portion de l’ouverture forme le commencement d’un canal, ou mieux, d’une gaine qui appartient aux vaisseaux fémoraux, mais qui, loin de se terminer au niveau de la veine saphène interne, les accompagne jusqu’au jarret; cette première ouverture d'ailleurs n’est point celle par laquelle se font les hernies. Il n’en est pas de même de la partie interne ; celle-ci, limitée en dedans par le ligament de Gimbernat , et en dehors par une cloison celluleuse qui couvre la veine iliaque externe, est presque la seule par laquelle s’engagent les sacs herniaires. Mais aucun canal ne fait suite à cette partie de l’ouverture; elle aboutit aussitôt en dehors de l’aponévrose fascia lata au-devant du muscle pectiné; en sot te que le nom d 'anneau crural devraiL lui être réservé , et l’on pourrait sans inconvénient supprimer l’expression de canal crural qui désormais ne peut plus s’appliquer à rien. »
La seconde opinion, qui remonte à Scarpa, compte un bien plus grand nombre de partisans.
Le fascia lata ou l’aponévrose fémorale naît de la partie antérieure du bassin par une double origine. Le feuillet externe et superficiel provient de tout le bord inférieur du ligament de Falloppe, et recouvre l’artère et la veine fémorales, les muscles iliaque et psoas, et le nerf crural ; le feuillet interne ou profond naît d’abord de l’éminence ilio-peclinée par une forte attache qui lui est commune avec le fascia iliaca ; puis du ligament pubien jusqu’à l’épine du
plus de chances pour la production de la hernie crurale. Sir A. Cooper déclare en effet qu’il a rencontré la hernie crurale, en général, chez les femmes à bassin large et offrant les épines du pubis et de l’ilium plus proéminentes qu’à l’ordinaire.
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ôoi
pubis (1), en s’étendant sur le pectiné et le triceps ; et depuis ce point jusque vers l’épine pubienne , les deux feuillets sont séparés. L’externe présente un bord concave , tranchant , dont l’extrémüé supérieure s’insère à l’épine pubienne, l’inférieure en dehors de la veine saphène ; Allan Burns l’a nommé repli -falci forme ; et l’espèce de vide qu’il laisse entre lui et le feuillet interne a reçu de Hesselbach le nom de lacune externe pour les vaisseaux cruraux, et de Scarpa le nom de fosse ovale. Dans la doctrine de ce dernier anatomiste , l’ouverture circonscrite parle repli falciforme est l’orifice inférieur du canal crural, canal qui offre conséquemment la coupe d’une plume à écrire , et dont la paroi antérieure a moins d’étendue que la postérieure. En définitive, celle opinion s’appuie sur les mêmes faits anatomiques que la précédente , et l’interprélation seule diffère ; Scarpa admettant une paroi antérieure qu’il reconnaît lui-même fort peu étendue; et MM. Manec et Bérard ne la jugeantpas assez étendue pour mériter le nom de paroi et pour constituer un canal.
Je pense qu’il y a erreur des deux parts , erreur qui vient surtout d’une dissection peu exacte de cette prétendue fosse ovale. On s’imagine qu’il y a là un espace libre , bouché seulement par le fascia superficialis ou tout au plus par un réseau celluleux, mais toujours avec interruption complète du feuillet superficiel du fascia lata. Tout récemment M. Thomson a cru avoir fait une découverte en montrant que le bord falciforme d’Allan Burns, limite externe de la fosse ovale , n’existe pas en réalité, mais se continue en dedans avec un feuillet aponévrotique moins dense , auquel il a donné le nom de lame criblée clu fascia lata. Nous allons voir que cette lame criblée avait ^lé déjà entrevue par sir A. Cooper et par Hesselbach , mais surtout qu’elle avait été décrite par M. J. Cloquet avec une netteté et une précision qui pourraient encore être offertes pour modèle.
Sir A. Cooper l’a considérée comme faisant partie de la gaine des vaisseaux fémoraux. Selon lui cette gaine, formée en arrière par le prolongement du fascia iliaca , confondu avec le feuillet profond du fascia lata, estcomplétée en avant par une lamecribrifonne, adhérant antérieurement au bord falciforme d'Allan Burns; son aspect cribriforme vient de ce qu’elle est traversée par un grand nombre de
(1) Scarpa donne à ce feuillet une attache différente. Suivant lui il s'insère tout le long de l’axe longitudinal du ligament de Gimbernat, qui se trouve ainsi divisé en deux parties, l’une supérieure et antérieure , l’autre inférieure et postérieure ou interne. La première serait un prolongement du feuillet superficiel du fascia lata ; la seconde serait formée par le feuillet interne qui, après avoir recouvert l’insertion du muscle pectiné, irait s’attacher à la crête du pubis. V oyez p. 55 du Supplément , clplanche xm de l’édit, française du Traité des hernies.
vaisseaux lymphatiques. La gaine crurale, ainsi constituée, est large par en haut, étroite par en bas, où elle s’applique plus intimement sur les vaisseaux, ce qui l’a fait comparer à un entonnoir. C’est dans cette gaine ou dans cet entonnoir que s’engage la hernie crurale , et cette gaine n’ayant pas à proprement parler d’orifice inférieur , le sac herniaire ne peut s’en échapper- que par quelqu’une des ouvertures qui donnent passage aux lymphatiques.
Dans sa description, sir A. Cooper oubliait que cette lame criblée est évidemment interrompue dans le lieu où elle livre passage à la veine saphène, ce qui ne saurait convenir à une gaine vasculaire (2). Aussi M. J. Cloquet l’a considérée comme tout à fait indépendante de la véritable gaine des vaisseaux. Selon lui, ce n’est autre chose que le feuillet superficiel de l’aponévrose fascia lata ; plus épais en dehors qu’en dedans , où il se continue avec le feuillet profond de la même aponévrose et avec le ligament de Gimbernat , il constitue la paroi antérieure du canal crural, canal dont l’existence est tout aussi réelle que celle du canal inguinal , et qui a pour orifices , en haut l’anneau crural , en bas le trou de la veine saphène. La longueur de ce canal dépend donc de la hauteur à laquelle cette veine s’ouvre dans la crurale , et varie depuis 6 jusqu’à 15 lignes. Sa direction est à peu près verticale; il est triangulaire, plus large en haut qu’en bas, et justifie ainsi assez bien sa comparaison avec un entonnoir.
Ce point désormais bien établi va nous servir à comprendre et à concilier les descriptions de la gaine vasculaire fémorale, si contradictoires en apparence chez la plupart des anatomistes. Si l’on ouvre avec précaution le canal crural , on y trouve enfermés : 1° l’artère crurale en dehors et en avant; 2° la veine crurale, en dedans et en arrière de son artère ; 5° des vaisseaux lymphatiques , et quelquefois même un petit ganglion. Presque toujours deux cloisons membraneuses séparent ces trois sortes d’organes ; ainsi l’artère et la veine ont chacune une gaine spéciale qu’elles remplissent complètement; mais les lymphatiques sont lâchement unis à la leur par un tissu cellulaire graisseux qui, n’offrant aux viscères abdominaux qu’une faible résistance, permet plus fréquemment la protrusion d’une hernie. Scarpa n’admet comme gaine des vaisseaux fémoraux que les portions membraneuses qui enveloppent immédiatement la veine et l’artère ; son canal crural , c’est-àdire l’espace où se glisse le sac herniaire , est en
(2) Elle envoie cependant sur la veine saphène un prolongement celluleux qui se confond avec le fascia superficialis, mais qui n’est pas plus la continuation de la lame criblée elle-même que le prolongement celluleux de l’anneau inguinal externe ne peut être appelé la continuation de l’aponévrose du grand oblique. La première description exacte de l’ouverture de la saphène et de ce prolongement celluleuxappartient à Béclard (J. Cloquet, Thèse citée, p. 70).
dedans de celte gaine , et ne communique point avec elle. 11 est aisé de voir qu’entre lui et sir A. Cooper , par exemple , la dissidence est ici dans les mots plutôt que dans les choses ; ils admettent tous deux une cloison membraneuse qui sépare la veine fémorale de la portion de l’anneau par où se fait le plus ordinairement la hernie; seulement sir A. Cooper met cette portion dans l’enceinte commune de l’entonnoir; et Scarpa, par une dissection moins exacte , a confondu la paroi interne de l’entonnoir avec le réseau celluleux qui remplit la fosse ovale (1) ; et la description de I\I. J. Cloquel complèle et explique chacune des deux autres (2).
.le crois devoir insister particulièrement sur la lame criblée du fascia lata ou de la fosse ovale, à raison de son importance pour l’histoire de la hernie crurale. Le prétendu bord falciforme d’Allan
(1) Voyez Supplément au Traité pratique des hernies, .traduit par Ollivier, p. 44 et 49.
(1) Je dois dire cependant que M. Thomson a donné de la gaine des vaisseaux une description toute différente. Suivant cet anatomiste, elle semble se continuer en dedans avec le ligament de Gimbernat ; sa paroi antérieure est cachée par le feuillet falciforme du fascia lata, sa paroi postérieure repose sur la couche profonde du même fascia ; enfin, en dehors, elle est d'abord séparée de la couche du fascia lata qui descend sur le côté externe des muscles psoas et iliaque par une quantité assez considérable de tissus graisseux. 11 lui donne le nom d 'entonnoir, bien que, de son propre aveu, elle soit tout à fait indépendante de l’entonnoir d’A. Cooper; on dirait qu’il s'est attaché sans cesse à confondre les mots et les choses. 11 enferme également dans son entonnoir l'artère, la veine et les lymphatiques ; mais il prétend, contre sir A. Cooper, Scarpa et M. J. Cloquet, que la veine n’est séparée par aucune cloison des lymphatiques et du tissu adipeux où ils rampent, en sorte que dans la hernie crurale le sac herniaire est en contact immédiat avec cette veine. Il me parait qu’en cette circonstance il a pris l'exception pour la règle ; M. J. Cloquet lui-même a noté que la cloison de la veine West pas toujours distincte ; mais en revanche, chez certains sujets, elle est fibreuse aussi bien que celle de l’artère. Thèse citée , p. 68 et 71. Je n'ai pas voulu embrouiller ces descriptions, déjà assez ardues, par une discussion sur les origines de l'entonnoir. Sir A. Cooper fait naître le sien en avant par un prolongement de la portion interne du fascia transversalis, en arrière par un prolongement semblable du fascia iliaca. M. Thomson fait venir le sien de trois sources ; 1» de l’épuisement du tendon du petit psoas; 2° de quelques fibres nées de la bandelette ilio-pelvienne, et qu'il appelle pe/vi-crurales; Su et enfin d'une bandelette spéciale, dite pubio-crurale, née de la crête iléo-peclinée ; la cloison qui sépare l'artère de la veine fémorale serait spécialement formée par quelques fibres de cette bandelette. En réalité, il y a un te! entre-croisement de fibres en ce point, qu'il me paraît impossible de préciser au juste toutes ces origines, d’autant plus que leur disposition varie encore selon les sujets. La meilleure notion qu'on puisse avoir, et du canal crural et de la gaine fémorale, me parait être celle de M. J. Cloquet que j’ai donnée plus haut.
Burns n’existe en effet que quand on le produit avec le scalpel; le feuillet superficiel du fascia lata ne souffre point là de solution de continuité; il s'étend donc plus en dedans, et se réunit au feuillet postérieur suivant une ligne qui irait de l’épine du pubis au côté interne delà veine saphène. Seulement il est plus mince et plus celluleux , criblé de trous pour le passage des vaisseaux ; et c’est par un de ces (tous un peu [tins grand que les attires que la veine saphène va rejoindre la veine crurale. 11 en résulte que la longueur et la largeur du canal sont en raison de la longueur et de la largeur de celte lame ; que de sa force ou de sa faiblesse dépend en grande partie la résistance qu’éprouve dans sa marche la hernie crurale; que le nombre et la grandeur des Irons dont elle est percée peuvent aussi avoir une notable influence sur l’issue de la hernie à l’extérieur; en sorte que l’étude de ses variétés selon les âges, les sexes , les individus offre un puissant intérêt au pathologiste.
Je ne sache pas qu’on ait recherché quelles différences l’âge apporte dans la texture et l’aspect de celte membrane. M. J. Cloquet a remarqué qu’en général le canal qu'elle complète est un peu moins long, mais aussi plus large chez la femme que chez l’homme ; ce qui aiderait à expliquer la prédisposition plus grande du sexe féminin aux hernies crurales. Hesselbach a fait à cet égard une remarque plus curieuse encore : chez la femme cette lame serait plus lâche, plus faible, percée de trous plus considérables ; chez l’homme , plus forte , plus résistante, pius riche en faisceaux fibreux entrelacés. Aussi, bien que la plus grande fréquence de la hernie crurale chez la femme ne puisse être révoquée en doute, il ajouie qu’elle est moins rare chez l'homme qu’on ne le pense généralement ; mais elle a moins de volume, et sur le vivant elle est plus difficile à découvrir, parce qu’elle demeure enfermée dans le canal. Lorsqu’elle sort au dehors, il arrive aussi plus fréquemment chez l’homme qu’elle se fait jour par deux trous à la fois ou même davantage ; les faisceaux fibreux qui séparent les trous ne cédant pas aussi aisément que chez la femme. Des variétés analogues ont lieu chez des individus du même sexe. Sur quelques-uns, elle est mince, criblée d’ouvertures pour les artères, les veines et les lymphatiques de l’aine. Une de ces ouvertures , plus considérable que les aulres, est située en haut et en dedans près du ligament de Gimbernat; elle donne passage à des troncs lymphatiques considérables, et c’est par là souvent que s’échappe la hernie crurale. Toutefois elle peut sortir aussi par le trou de la saphène ; Béclard et M. J. Cloquel ont eu de nombreuses occasions de vérifier ce fait.
Voici donc comment se fait la hernie crurale, et quelles sont les couches qui la recouvrent. Engagée dans la fossette péritonéale qui indique le côté interne de l'anneau crural, elle pousse devant elle : 1u le péritoine; 2° le tissu cellulo-adipeux sous-péritonéal ; 5° le septum crurale , et le tissu cellulaire et les
DE L’ABDOMEN
lymphatiques qui se trouvent en dedans de la veine crurale. Elle est encore alors tout enlière renfermée dans le canal du fascia lata ou canal crural ; c’est là le premier degré de la hernie, que sir A. Cooper a décrit comme une simple variété; il ajoute cependant qu’elle ne paraît pas très-rare, attendu qu’il l’a rencontrée sur trois cadavres, et sur chacun des deux côtés à la fois. Par sa position dans un canal infundibnliforme dont l’entrée est [dus large que le fond , la hernie se présente sous l’aspect d’une tumeur profonde, diffuse et non circonscrite ; elle est très-facile à réduire , et doit s’étrangler très-difficilement. Selon sir A. Cooper, elle peut descendre jusqu’à deux à trois pouces au-dessous de l’arcade crurale , ce qui me paraît fort exagéré; l’orifice par lequel pénètre la veine saphène, n’étant qu’à un pouce ou un pouce et quart au plus de l’arcade crurale. Ce premier degré de la hernie crurale , tout à fait analogue à la hernie interstitielle du canal inguinal , peut comme celle-ci devenir permanent ; la tumeur augmente de volume , mais en distendant seulement la lame criblée du fascia lata; elle offre alors un collet plus rétréci que le reste de la tumeur ; toutefois le taxis est encore facile . puisqu’il n'y a que Panneau crural à franchir, et il suffit de repousser la hernie dans la direction de cet anneau. Arrivée à ce point de développement , la hernie peut trèsbien s’étrangler, et l’étranglement siégera toujours à l’anneau crural. Pour la mettre à découvert , outre les couches sous-cutanées, sur lesquelles je reviendrai tout à l’heure, on aurail donc à diviser quatre enveloppes : l°le feuillet superficiel du fascia lata ou la lame criblée; 2° le septum crural ; 3° le tissu cellulaire sous-péritonéal ; 4u le péritoine. Lorsque le sac herniaire descend entre la veine fémorale et sa gaine celluleuse, celle-ci lui forme une enveloppe de plus.
Enfin la hernie sort d’un des trous de la lame criblée; le plus ordinairement , à deux ou trois lignes environ au-dessous du bord externe du ligament de Gimbernat; quelquefois plus bas et vers le milieu de la lame criblée; d’autres fois enfin , ainsi qu’il a été dit, par le trou qui donne passage à la saphène. Dans tous ces cas, le sac herniaire se dilate en liberté à l’exlérii ur. de manière que son fond est hors de proportion avec son collet; au lieu de la figure pyriforme qu’il affecte dans la hernie inguinale , il représente une espèce de fiole à goulot très-court. Le taxis pst ici assez difficile, même hors lecas de l’étranglement , à raison des deux anneaux à travers lesquels il faut faire repasser la hernie ; l’étranglement peut aussi avoir lieu dans deux endroits , à l’anneau crural d’abord et ensuite à l’orifice externe. Les enveloppes de la hernie sont les mêmes (pie dans le cas précédent , à l’exception de la lame criblée qui n’entoure plus que le collet du sac.
Telle est la hernie crurale quand elle n’a pas préalablement dilaté le canal. Mais lorsqu'elle s’est développée d’abord dans son intérieur, et qu’elle ne sort
au dehors qu’après un long temps, elle présente en quelque sot te la forme d’un sablier ; il y a une tumeur au dehors , rétrécie à son passage à travers la laine criblée , et une tumeur en dedans continue à l’autre. Enfin Hesselbach a donné la figure d’une hernie qui avait traversé la laine criblée en divers points, de manière à donner au sac herniaire l’aspect de cinq petites tumeurs réunies.
A Quelque variété qu’elle appartienne, la hernie est d’abord dirigée et comme refoulée en dedans par la portion falciforme du fascia lata , beaucoup plus résistante que la lame criblée ; en bas elle se prolonge jusqu’à l’orifice de la veine saphène, mais rarement plus bas; elle tend plutôt à remonter vers la région inguinale , où elle semble située transversalement et parallèlement au ligament de Fallope qu’elle recouvre. A quoi tiennent ces dispositions? Scarpa en accuse les fréquents mouvements de flexion de la cuisse qui repoussent en haut la tumeur, et l’adhérence du fascia superficialis à la veine saphène qui l’empêche de se porter en bas. Quoi qu’il en soit, pour peu que la hernie cruralecomplèle se soitfait jour un peu loin de l’arcade crurale., et surtout quand elle est sortie par l'ouverture de la veine saphène , on voit que le taxis doit offrir quelques difficultés. C’est alors qu’il faut repousser la tumeur au moins dans deux directions : d’abord dans celle de l’ouverture extérieure signalée par le pédicule de la hernie, puis dans celle du canal crural qui est à peu près parallèle à l’axe du tronc. Quelques auteurs ont pensé qu’après l’avoir refoulée en haut du canal , il fallait encore lui imprimer une direction nouvelle qui serait celle de l’anneau crural lui-même ; en sorte qu’au total elle décrirait un trajet en forme de Z ; mais il suffit évidemment de la pousser dans la direction du canal pour lui faire franchir son orifice supérieur. Lorsqu’elle a traversé la lame criblée presque immédiatement au-dessous de l’arcade crurale, comme il arrive ordinairement chez les femmes, il n’est besoin que d’une impulsion unique vêts l’anneau , c’est-à-dire en haut et un peu en dehors et en arrière.
Scarpa a recherché survie cadavre quelle était la position la plus favorable au relâchement de l’anneau crural. Lorsqu’on porte la cuisse en dehors et en arrière , la tension de l’aponévrose fascia lata déprime manifestement l’arcade crurale, et si l'on enfonce le petit doigt dans l’anneau, du côté du ventre, on y sent une forte constriclion. L’anneau se relâche au contraire quand on fléchit la cuisse et qu’on porte le genou en dedans. La lame criblée se tend et se relâche dans les mêmes circonstances; en sorte que la flexion , avec adduction de la cuisse , est la position la plus favorable à la réduction des hernies crurales. C’est en quelque sorte l’opposé des hernies inguinales qui, d’après mes expériences , demandent la flexion avec abduction.
Nous avons maintenant à examiner les couches superficielles commîmes à toutes les hernies crurales.
M. Thomson en a décrit cinq, savoir : 1° la peau, avec le pannicule graisseux qui la double; 2° le premier feuillet du fascia superficialis , commun aux cuisses et à l’abdomen ; 3° le feuillet profond du fascia superficiel de la cuisse, qui s’attache en dehors au ligament de Fallope , et en dedans remonte à 6 ou 9 lignes plus haut que ce ligament , pour se confondre avec le feuillet profond du fascia superficiel abdominal ; 4° les ganglions inguinaux, exactement renfermés entre le feuillet précédent et le suivant, et séparés d’-eux quelquefois seulement par plus ou moins de tissu adipeux (1) ; 5° enfin la terminaison du feuillet profond du fascia superficialis du ventre. Ce feuillet , immédiatement couché sur le fascia lata, après avoir contracté quelques adhérences avec le ligament de Poupart, envoie en bas un prolongement triangulaire dont les côtés se fixent sur le fascia lata, et dont le sommet descend jusqu’à l’orifice de la veine saphène sur les tuniques de laquelle il se perd en forme d’enlonnoir.
En ajoutant ces couches nouvelles avec celles qui appartiennent à chaque espèce de hernie crurale, on ne trouverait donc pas moins de huit à dix enveloppes (2). Mais il ne faut pas attribuer à ces lames celluleuses plus d’importance qu’elles ne méritent. Il est déjà très-difficile de les isoler avec le scalpel ; il serait à peu près impossible de les distinguer sur le vivant avec le bistouri ; et il faut encore ici redresser par l’expérience les données fallacieuses fournies par cette anatomie microscopique.
Chez les sujets ordinaires , en général en soulevant la peau pour lui faire former un pli , on comprend avec elle le premier feuillet du fascia superficialis ; après l’incision de ce pli on tombe donc sur le deuxième feuillet (3) et sur les ganglions inguinaux superficiels; l’on arrive au troisième feuillet, qui se confond d’ordinaire en une seule couche avec le septum crural , et enfin on trouve par-dessus le sac quelques mailles de tissu cellulaire.
Si le sujet est gras , alors les couches se dessinent mieux ; M. J. Cloquel a vu le tissu graisseux souscutané présenter, chez quelques individus , jusqu’à deux pouces d’épaisseur ; mais il faut surtout être averti que ce tissu cellulaire qui entoure le sac se charge facilement d’un excès de graisse. Ainsi après l’incision du septum crural ou fascia propria , on trouve un paquet de tissu adipeux, qu’on a pris assez
(1) M. Thomson ajoute que les ganglions inguinaux ne se trouvent nulle part, excepté entre ces deux lames ; d'où il semble qu'il n’admet pas de ganglions profonds. Ce serait une erreur à relever.
(2) M. Verpillat ne compte en tout que neuf enveloppes, mais il réunit les ganglions externes de l’aine au deuxième fascia. En revancheM. Velpeau faitune couche à part du tissu graisseux sous-cutané, ce qui porte le total des couches à onze.
(3) Ce feuillet est le seul que reconnaissent sir A. Cooper et Scarpa, pour qui il constitue le fascia superflu cialis.
souvent pour l’épiploon , adhérent à la partie sou> jacente qu’on croit être l’inteslin. Sir A. Cooper a insisté le premier sur celte disposition , et rapporté des cas de méprise dans lesquels le chirurgien, ayant débridé à l’extérieur du sac qu’il croyait ouvert, avait réduit une hernie étranglée par le collet du sac.
Enfin , si les ganglions inguinaux étaient engorgés, on conçoit que leurs (uniques propres épaissies augmenteraient encore le nombre des lames fibreuses aussi bien que la masse des tissus à diviser; Chevalier, cité par Scarpa, rencontra dans une opération de ce genre un paquet de ganglions si considérable , qu’il fut obligé d’inciser au milieu d’eux à plus d'un pouce de profondeur.
Mais, d’uu autre côté , il est bien plus commun de voir les tuniques de la hernie amincies et réduites encore au-dessous du petit nombre que nous avons énumérées dans les sujets ordinaires. Ainsi , quand le malade est maigre et la hernie récente , celle deuxième couche , formée par le second feuillet du fascia superficiel , ne se reconnaît point, tant elle est mince et délicate , et tant elle est étroitement app’iquée à la surface interne de la peau. D’autres fois , dans les hernies très-volumineuses , c’est au fascia propria que ce feuillet est entièrement uni , de telle sorte que le même coup de bistouri les divise tous les deux (A. Cooper). Scarpa va beaucoup plus loin , et il confond avec la tunique unie par le tissu cellulaire sous-péritonéal celle qu’on attribue au septum crural ; « chez les sujets où celte membrane est lâche et trèsextensible, il est possible , dit-il, qu’elle soit poussée au-devant de la hernie et forme une cavité semblable à un doigt de gant ; mais il résulte de mes observations que ce fait n’est pas constant et n’est pas toujours visible, même dans les hernies d’un très-petit volume et commençantes, de sorte qu’il est difficile de trouver alors deux lames distinctes dans l’enveloppe celluleuse. Je pense que la cause qui fait varier celte disposition vient de ce que la membrane qui recouvre l’anneau crural présentant plusieurs ouvertures qui donnent passage à des vaisseaux lymphatiques, elle est plus souvent traversée par le sac herniaire que poussée par lui en avant et en bas. »
Ces différences apparentes se concilient et s’expliquent par le fait de l’amincissement et de la confusion des enveloppes de la hernie crurale. Cet amincissement est porté quelquefois à un point extraordinaire. Scarpa avait déjà noté , et j’ai observé moi-même plusieurs fois que , chez certains sujets maigres , les viscères déplacés dans la hernie crurale semblent être à fleur de peau ; dans ces cas , les ganglions lymphatiques écartés par la tumeur ne forment pas de couche spéciale ; la première incision intéresse à la fois la peau et les divers feuillets du fascia superficialis; du premier coup on pourrait donc croire que l’on est arrivé sur le sac ; mais il est encore enveloppé d’une membrane fournie par le tissu cellulaire sous-péritonéal , et qu’il faut diviser
DE L’ABDOMEN
longitudinalement depuis le collet jusqu’au fond du sac.
Il ne s’est agi jusqu’ici que des hernies complètes , c’est-à-dire sorties au dehors par un des trous de la lame criblée. Lorsqu’elles sont renfermées dans le canal crural, surtout si elles sont petites, il faut ajouter aux enveloppes précédentes la lame criblée elle-même ; si la hernie s’était développée d’abord dans le canal, et avait ensuite envoyé un ou plusieurs prolongements au dehors, pour mettre à nu le sac dans toute l’étendue de la hernie, on aurait une couche de plus à diviser sur la tumeur interne que sur ses prolongements extérieurs.
La hernie crurale peut être étranglée , soit par l’ouverture de la lame criblée qu'elle traverse , soit par l’anneau crural lui-même. Le premier cas offre peu de difficultés ; on peut débrider presque dans tous les sens, en se souvenant toutefois de ne pas trop s’approcher, en bas de la veine saphène , en dehors de la veine crurale.
Mais il n’en va pas ainsi lorsque l’étranglement siège à l’anneau crural. On ne saurait d’abord débrider en arrière où l’anneau repose sur des os , ni en dehors , où sont les vaisseaux fémoraux. Restent les incisions en haut, portant sur le ligament de Poupart, et en dedans , sur le ligament de Gimbernat et le ligament pubien de Cooper.
Un premier débat a été soulevé à cette occasion ; on a cherché quel est l’agent le plus spécial de l’élranglement, et sur quel point une incision de même étendue procure un relâchement plus considérable. Scarpa avance comme une chose reconnue, que le principal obstacle à la réduction est la résistance que présente le col du sac herniaire , et surtout le bord concave du ligament de Gimbernat; l’union de l’extrémité supérieure du repli falciforine y contribue également un peu. II a fait sur le cadavre l’expérience suivante : quand on enfonce le doigt de haut en bas dans l’anneau crural, et qu’on y opère une sorte de constriction en portant la cuisse en arrière et en dehors, si l’on incise la base concave du ligament de Gimbernat dans l’élendue de deux ou trois lignes , sans toucher au ligament de Fallope , la constriction du doigt cesse aussitôt, non-seulement à l’anneau , mais encore dans le point où le ligament de Gimbernat reçoit le repli falciforme. Au contraire , si l’on incise verticalement de bas en haut le ligament de Fallope, on élargit l’anneau, à la vérité, mais moins que par la première incision décrite (1).
Sir A. Cooper ne semble pas avoir, sur la cause de l’étranglement , une opinion bien arrêtée. 11 pose bien ce principe que je regarde comme très-juste : qu’un étranglement agit d’une manière circulaire, comme une ligature serrée sur les parties déplacées ; et conséquemment qu’on peut débrider indistinctement sur tous les points , si nulle autre circonstance
(1) Scarpa, Supplément, trad. française, p. 39 et 74.
ne s’y oppose. Mais ailleurs , il avance qu’il a plusieurs fois trouvé l’étranglement produit par le bord postérieur de l’arcade crurale ; et lorsque la hernie est volumineuse, il reproche au débridement en dedans de ne pas donner assez d’espace , et d’obliger à faire une nouvelle incision sur l’arcade crurale; en sorte qu’en définitive, c’est au débridement en haut qu’il accorde la préférence (2).
Cette opposition entre deux autorités si recommandables , me paraît propre à démontrer une chose ; qu’ils ont à la fois tort et raison tous les deux ; que les deux débridements sont également efficaces ; et enfin que l’étranglement agit réellement d’une manière circulaire. C’est d’après d’autres considérations que nous avons maintenant à décider entre les deux méthodes ; et des notions exactes sur la position du collet du sac et sur les vaisseaux qui l’entourent , deviennent d’une absolue nécessité.
L’anneau crural est à un pouce de distance de l’anneau abdominal ; son centre est également à un pouce de distance de l’anneau inguinal externe , et enfin, il est à un demi-pouce ou trois quarts de pouce au-dessous d’une ligne qui , du centre de l’anneau abdominal , aboutirait au centre de l’anneau inguinal. On peut donc calculer que le cordon spermatique chez l’homme et le ligament rond chez la femme , sont distants d’environ un demi-pouce de la partie antérieure du sac herniaire; et c’est aussi ce qu’indique sir A. Cooper (5). Scarpa pense au contraire que le cordon spermatique ne passe qu’à trois lignes au-dessus du ligament de Fallope , en sorte qu’une incision de plus de trois lignes de bas en haut, suffit pour le diviser. Chez la femme, la section du ligament rond de l’utérus ne peut donner lieu à aucun accident notable; et l’incision pratiquée sur le côté interne du sac et obliquement en haut , vers l’ombilic, comme le prescrit A. Cooper, n’offre aucun inconvénient. Chez l’homme au contraire, on courrait risque de léser le canal déférent et les vaisseaux spermatiques , ce qui , à part les dangers de l’hémorragie, entraînerait la perte des fonctions du testicule. Aussi A. Cooper lui-même a-t-il cru devoir modifierbeaucoup son procédé chez l’homme, lorsque la hernie est trop volumineuse pour pouvoir être dégagée par la simple section du bord postérieur de l’arcade crurale. Il fait alors à travers l’aponévrose du grand oblique , vis-à-vis le collet du sac, et à un quart de pouce environ au-dessus de l’arcade crurale, une incision qui met à nu le cordon sperma > tique; on soulève celui-ci avec le doigt ou un stylet courbe, et l’on donne au débridement de l’arcade toute l’étendue nécessaire. M. Else avait proposé , après l’incision de l’aponévrose , d’introduire de haut en bas une sonde cannelée par derrière l’arcade crurale , afin de la diviser avec plus de sécurité. Mais l’adhérence du fascia transversalis à cette arcade
(2) A. Cooper, trad. française, p. 315 et 532.
(3) Ouvr. cité, p. 316 et 302.
rend ce procédé impraticable, ou au moins plein de difficulté cl de dangers.
Dupnytren préférait diriger le débridement obliquement en dehors , dans la direction du cordon même; et il pensait d’ailleurs que la simple section de l'extrémité supérieur^ du repli falciforme suffisait pool' faciliter la réduction. Scarpa a fait voir que celte idée était trop absolue ; quant 5 l’incision en liant et en dehors, portée sur h* ligament de Fallope même , il accorde qu’elle ne peut léser le cordon ; mais ordre le danger de s’en approcher trop près, il craint qu’un débridement un peu étendu dans ce sens, n’expose à rencontrer l’artère épigastrique. Éiudions donc les rapports de celte artère avec la hernie cr urale.
D’après les recherches du sir A. Cooper, on trouve terme moyen , chez l’homme :
De l’épine du pubis au centre de l’orifice
du sac 1 pouce.
Du centre de cet orifice au centre de la
veine iliaque externe. ..... 1;2
— à l’artère iliaque 1
— à l’origine de l’artère épigastrique 4
— au bord interne de l'anneau
abdom 1
Chez la femme, ces mesures augmentent de 1|8 à 1 14 rie pouce lorsque le bassin est bien conformé. Je dois avertir d'ailleurs qu’en comparant ces chiffres à ceux d’un autre tableau également dressé par sir A. Cooper, on y trouve de légères différences; qu’on en signalerait égalenunt avec des mesures semblables prises par M. J. Cloquet; mais nous ne pouvons avoir et nous n’entendons donner que des mesures approximatives ; il est assez rare de trouver deux individus où elles soient exactement les mêmes.
En définitive, Tarière épigastrique, à sa naissance, est chez la plupart des sujets distante de neuf lignes environ du centre de l’orifice herniaire. Mais comme elle se porte d’abord presque horizontalement en dedans, lorsqu’elle est arrivée près de l’anneau crural, elle n’en est pas éloignée de plus de quatre lignes (Scarpa); chez certains individus, eiles’en rapproche encore davantage. Ainsi l’incision en haut et en dehors laisse craindre la lésion de cette artère, tout comme l’incision en liant expose à blesser le cordon; il ne resle donc au chirurgien que le côté interne.
Dans l’étal le plus ordinaire des choses , on ne trouve en ce point aucun vaisseau important; et le débridement s'y fait d’une manière sûre et convenable. Mais malheureusement , il s’y présente une anomalie vasculaire si grave , qu’elle ne laisse à l’opérateur aucune sécurité ; je veux parler de l’artère obturatrice.
L’artère obturatrice provient généralement de •'hypogastrique ou de quelques-unes de ses branches, et n’a aucune connexion avec le canal crural. Dans quelques cas raies, elle nail directement de l’iliaque externe ; mais fréquemment elle sort d’un tronc
qui lui est commun avec l’épigastrique; et alors la séparation des deux artères se fait ordinairement en dehors , quelquefois r n dedans , rarement au-dessous de l’ouverture supérieure du canal crural.
Dans le premier de ces (rois cas, l’obluralrice descend en bas et en dedans vers le trou obturateur, et se trouve tout 5 fait en dehors de l’anneau crural , ou même n’a aucun rapport avec lui.
Dans le second , die descend presque vertica'ement derrière cette ouverture, et se trouve d’autant plus rapprochée du ligament de Giinbernat qu ■ ie tronc commun a plus de longueur.
Enfin dans le troisième cas , le tronc commun s’enfonce dans le canal crural ou bien nail dans Sun intérieur même, eL les deux branches qui en proviennent rentrent dans l'abdomen ; l’artère obturatrice, plus ou moins (luxueuse, remonte sur le pubis et se réfléchit sur son bord supérieur pour descendre dans l’excavalion du bassin vers le trou obturateur ; Tarière épigastrique ée contourne sous l’arcade crurale et se dirige en haut et eu dedans vers ie muscle droit. Les veines obturatrices suivent le plus souvent le trajet de leur artère.
Telle est la description donnée par M. J. Cloquet; mais il ne s’est point arrêté 15. Il a cherché à établir comparativement combien de fois, sur un nombre donné de sujets , l’artère obturatrice naissait de l’hypogaslrique, de l’iliaque externe (1) ou de l’épigastrique , et dans cette vue, il a examiné ces vaisseaux sur deux cent cinquante sujets, 125 hommes et 125 femmes. D’après le relevé de ses noies, il a trouvé l’artère obturatrice provenant
l°De Thypogastrique des deux ) (87 liom.
côtés chez Jl60 sujets. jt3fcm
2° De l’épigastrique des deux . (21 hom.
côtés chez ° sujets, j-g fLnl
5» DeThypogaslriqued'un côte, )
de l’épigastrique de l’autre, ( 28 sujets,
chez t
4o De la crurale chez 6 sujets.
Total... 250. ,
) 15 hom.
113 fem.
t 2 hem.
( 4 fem.
Ayant examiné ces artères des deux côtés , il a pu savoir au juste la proportion des cas dans lesquels Tarière obturatrice avait eu ou non des rapports avec le sac herniaire ; en mettant d’un côté toutes les artères obturatrices naissant de l’épigastrique ou directement de la crurale, eide l’autre, toutes celles qui viennent de Thypogaslrique , il a trouvé :
Artères obturatrices venant
!de l’hypogastri que
de l’épigastrique ou de la crurale.
!1 91 sur des liom- 157 sur des fem.
j 58 sur des hom.
152 t 91 sur des fem.
Total. 500
(1) Dans les tableaux suivants, M. J. Cloquet a confondu les artères obturatrices fournies par l’iliaque externe et par la crurale,
DE L’ABDOMEN
D’où l’on voit : 1° Que les cas où l’obturatrice naît de i’hypogastrique sont aux autres à peu près comme trois est à un ; 2° Que l’obturatrice paraît naître un peu plus souvent de l'hypogaslrique chez l’homme que chez la femme.
Mais il s’en faut beaucoup que toutes ces anomalies exposent au même péril. Des trois principales variétés signalées par M. .1. Cloquet , il n’y en a qu’une seule dans laquelle l'obturatrice , passant au côté interne du sac , soit exposée à être blessée par le débride" ment en dedans. Il ne serait pas sans intérêt de savoir dans quelle proportion ce cas se trouve avec les autres; mais nous ne possédons là-dessus que des données fort incertaines. Searpa supposant que l’artère obturatrice naît de l’épigastrique une fois sur dix . avance que sur dix sujets qui présenteront cette disposition, on en trouvera à peine un chez lequel cette artère descendra ensuite au côté interne de l’anneau crural ; en sorte qu’au total , on ne l’y rencontrerait qu’une fois sur cent malades. Ce sont là des hypothèses non pas seulement gratuites, mais même en opposition avec l’un des résultats très-positifs de M. J. Cloquet.
En résumé , ce danger est rare sans doute , mais il existe ; et il faut bien ajouter qu’alors , le débridemenl en liant est tout aussi périlleux que le débridementen dedans. Tout récemment , M. Verpillat a proposé d e porter le bistouri à la fois sur le ligament de Gimbernat et sur le ligament pubien d’A. Cooper, dans le but d’éviter toutes les anomalies artérielles observées jusqu'à ce jour. Il se sert d’un bistouri boutonné et garni de linge jusqu’à quatre ou cinq lignes du bouton. « L’instrument sera tenu en troisième position , le tranchant dirigé vers le pubis ; l’ongle du doigt indicateur tenu contre la partie herniée et repoussée en dehors par l’opérateur ou par un aide. Le plat de la lame sera appliqué sur la pulpe du même doigt , le tranchant dirigé contre le ligament de Gimbernat sans presser sur lui. Dès le moment où le boulon aura traversé la circonscription de l'ouverture , on fera exécuter à l’instrument un quart d’arc de cercle, en refoulant avec un peu de force le dos de l'instrument en haut et en dedans , le plus possible vers la partie interne. Dans ce mouvement d’arc de cerc’e, le tranchant ayant pénétré à l’insertion du ligament de Gimbernat aux parties antérieures ou arcade crurale, décrira une courbe de dehors en dedans et de haut en bas. imitant à peu près le quart d’une ellipse ; de telle sorte que le pial de la lame et son dos surtout soient refoulés vers la partie interne. Les vaisseaux seront repoussés, pendant que les parties molles et ligamenteuses seront incisées presque verticalement dans leur trajet et à leur insertion au pubis et au ligament pubien de Cooper, fixé lui même, ainsi qu’il a été dit, à l'éminence ilio-pectinée et à l’épine du pubis. Il est tendu comme la corde d’un arc dont l’autre segmpnl ou courbure serait constituée par la branche horizontale du pubis dont il est distant de trois à quatre
lignes. C’est ce qui fait que la section, opérée jusqu’à l’os dans ce débridement, vient énormément accroître l’élargissement de celte, ouverture. Pour revenir sur l’essenliel du procédé , cette incision , pour ainsi dir e perpendiculaire à ces deux ligaments , sera fortement portée en dedans et en bas, pour s’éloigner du point central de l’enveloppe du pecliné. » J'ai transcrit littéralement ce long passage, à raison de l'intérêt qu’il m’a paru ofFrir. Je n’ai pas encore fait les expériences nécessaires pour bien apprécier ce procédé, mais il mérite à mon avis d’être sérieusement examiné.
La conclusion générale de ce qui précède est que , à part peut-être ce procédé nouveau , il n’y a de sécurité pour le chirurgien qu’en faisant des incisions très-légères, ou bien en suivant le procédé de sir
A. Cooper chez l’homme , ou bien encore celui de
B. Bell renouvelé irai’ M. Colliex. Searpa avait proposé des incisions multipliées, procédé sur lequel M. Vidai de Cassis a principalement insisté de nos jours; M. Amussat, après une petite incision , tente la dilatation avec le doigt. Si , par erreur ou par nécessité , on élait tombé sur l’artère obturatrice , il faut se rappeler qu'elle vient alors presque constamment d’un tronc commun avec l’épigastrique ; nous avons vu , à l’occasion de la hernie inguinale , comment ce tronc pouvait être lié.
