II. CAVITÉ ABDOMINALE
La cavité abdominale , plus vaste que toutes les autres , contenant des organes en plus grand nombre et plus variés, présente en outre ce dernier caractère et cette dernière complication , qu’elle n’c.sl point partagée par une cloison médiane en deux moitiés parfaitement ou imparfaitement symétriques, comme le crâneetlapoitrine. Partout ailleurs, il nous avait suffi de décrire un des côtés du corps; ici 1rs deux côlés différent absolument et exigent une description spéciale.
La cavité abdominale , abstraction faite des organes qu’elle renferme , représente un ovale à base supérieure dont l’axe, obliquement dirigé en bas , en avant et un peu à droite , serait assez bien figuré par une ligne tirée du centre du diaphragme vers l’épine pubienne du côté droit (Blandin). Cette obli quité dépend de la direction particulière du diaphragme , et de la convexité de la portion lombaire du rachis succédant à la concavité de la région dorsale; on en a liré d’ailleurs quelques déductions inté ressantes. Ainsi , selon M. Blandin, la pression des parois de l’abdomen étant également répartie sur tousles points , sollicite les organes , dans les efforls, suivant l’axe de la cavité , et spécialement vers l’aine droile; par là les viscères du bassin sont protégé confie la continuelle action des parois abdominales ; c’est la raison pour laquelle le sang épanché dans l’abdomen se porte particulièrement dans la région inguinale droile ; de là enfin la fréquence plus grande
des hernies à droite qu’ù gauche. Je reviendrai en temps et lieu sur ees diverses assertions , qui ont besoin d’être sérieusement discutées.
Du reste , il ne s’agit ici que de la direction de la cavité abdominale proprement dite ; celle de sa portion pubienne est toute différente et sera étudiée à l’occasion du bassin.
M. Velpeau distingue dans la cavité abdominale les parois et les viscères. Les parois , considérées indépendamment de la ceinture musculo-fibreuse que nous avons décrite sous le titre propre de parois abdominales , sont divisées sous ces quatre titres: 1° paroi supérieure; 2° paroi antérieure ; 3° parois latérales; 4° paroi postérieure ; 5° fosse iliaque. Les reins , les uretères , l’aorte , les muscles psoas, appartiennent à la paroi postérieure; le muscle iliaque , à la fosse iliaque, et la section consacrée aux viscères ne comprend plus que le tube digestif et ses annexes.
M. Blandin a suivi une autre marche. Il décrit largement les quatre parois de l’abdomen : 1 ° parois antérieures et latérales , ou région costo-iliaque ; 2° paroi postérieure , comprenant la région lombaire, la région iliaque et la région du pli de l’aine ; 3° paroi supérieure constituée par le diaphragme ; 4° paroi inférieure ou périnée; et il comprend l’histoire de la cavité et de tous les viscères dans un article unique.
Pour moi , il m’a paru nécessaire , afin de ne rien omettre eide ne rien confondre, d’indiquer d’abord comme pour une région ordinaire, l’ anatomie des plans , source de données utiles pour mettre le chirurgien sur la voie des parties qu’aura pu entamer un instrument pénétrant dans l’abdomen ; et ensuite de ranger sous autant de litres les considérations spéciales qui se rattachent à tant d’organes et de viscères si différents. J’ai suivi en cette occasion l’ordre qui m’a paru le mieux d’accord avec la facilité des dissections et avec la méthode physiologique ; et c’est ainsi que j’ai étudié successivement : 1° le péritoine et la cavité péritonéale ; 2° le tube digestif; 3° l’appareil biliaire ; 4°la rate et le pancréas ; 5° le rein et ses annexes abdominales; fi‘> le tissu cellulaire et les muscles profonds de l’abdomen : 7° enfin les vaisseaux et les nerfs.
1° Anatomie des plans.
Il importe avant toutes choses que le chirurgien se tienne averti, que les rapports qui vont être indiqués se rencontrent bien généralement sur le cadavre, mais que des nombreuses circonstances les font varier sur le vivant. Ainsi dans la position debout le foie descend plus bas que dans le décubitus; l’estomac plein se présente tout autrement que l'estomac vide ; la vessie, cachée dans le petit bassin dans son état de vacuité, remonte plus ou moins haut à mesure qu’elle contient plus d’urine ; la matrice change de rapports à chaque mois de la gestation. Mais ces
détails tout spéciaux trouveront mieux leur place lorsque nous traiterons de chaque viscère en particulier.
Épigastre. On trouve d’avant en arrière :
1° En haut et à droite une partie du lobe droit du foie, séparé du lobe gauche par le ligament suspenseur de cet organe; en bas et à gauche l’épiploon gastro-hépatique, une partie de l’estomac et l’origine du grand épiploon ;
2° En arrière du lobe gauche du foie, vers la ligne médiane , on voit l’œsophage sortir de son ouverture diaphragmatique pour aboutir à l’estomac; derrière l’estomac, l’arrière-cavité des épiploons;
5° En arrière du feuillet postérieur de celte cavité, on trouve supérieurement le lobule du foie et la veine cave, recouvrant en partie les piliers du diaphragme; au-dessous le pancréas et une partie du duodénum ; plus inférieurement et sur un plan antérieur à tous ces organes , le colon transverse qui passe presque transversalement d’un hypocondreà l’autre;
4° Enfin une masse plus ou moins considérable de tissu cellulaire remplie de ganglions lymphatiques et nerveux , et embrassant la face postérieure du duodénum et de l’œsophage; et immédiatement au dessous, l’aorte abdominale et la veine cave inférieure reposant sur les corps des vertèbres et sur les piliers du diaphragme.
L’épiploon gastro-hépatique contient dans son bord droit un faisceau vasculaire formé par l’artère hépatique en avant ; les canaux hépatique et cystique, et l’origine du cholédoque au milieu ; et enfin parla veine-porte en arrière.
Hypocondre droit. Il est entièrement occupé par le lobe droit du foie; vers sa partie inférieure et interne on trouve la vésicule biliaire , dont le fond déborde un peu le foie ; et sous celte vésicule , l’extrémité droite de l’arc du colon , le pylore et l’origine du duodénum.
Hypocondre gauche. Il est presque complètement rempli par le grand cul-de-sac de l’estomac , ayant derrière lui l’arrière-cavité des épiploons; en haut et en avant un petit prolongement du lobe gauche du foie s’avance sur l’estomac ; en arrière et à gauche se trouve la rate , dont la face externe répond aux neuvième , dixième et onzième côtes gauches; plus inférieurement la portion gauche de l’arc transverse du colon. Entre l’eslomac et la rate sont les deux épiploons gastro-spléniques séparés par l’arrière-cavité des épiploons ; l’antérieur allant de la rate à l’estomac et renfermant les vaisseaux courts , petites branches de l’artère splénique allant à l’estomac ; le postérieur comprenant entre ses deux lames les vaisseaux spléniques et la queue du pancréas.
Région otnbilicale. Au-dessous du péritoine pariétal se rencontrent , d’abord le grand épiploon , étendu sur tous les organes de cette région ; au-dessous de lui l’intestin grêle et l’origine du mésentère; en haut et plus profondément la ter minaison du duo-
DE L’ABDOMEN
dénum ; enfin plus profondément encore , la terminaison de l’aorte abdominale et de la veine cave , couchées sur les corps des vertèbres lombaires.
Flanc droit. Il contient le colon ascendant , quelques anses d’intestin grêle ; et plus profondément le rein, l’uretère, les vaisseaux spermatiques, et la graisse abondante qui entoure ces organes.
Flanc gauche. Les rapports sont à peu près les mêmes , si ce n’est que la portion du colon qui se rencontre ici porte le nom de colon descendant.
Hypogastre. Lorsque la vessie est vide , cette région est occupée par la fin du grand épiploon et l’intestin grêle , derrière lequel on rencontre les artères et les veines iliaques primitives ; en haut les corps des deux dernières vertèbres lombaires , en bas le promontoire et le commencement du sacrum.
Régioniliaque droite. Elle contient, en dehors , le cæcum et l’origine du colon; en bas et en dedans l’intestin grêle et la fin du mésentère; plus profondément le muscle iliaque , une partie du psoas , et au côté interne de ces muscles , l’artère et la veine iliaques externes.
Région iliaque droite. Elle est presqu’entièrement remplie par l’S iliaque du colon, au-dessous de laquelle se trouvent les muscles iliaque et psoas et les vaisseaux comme de l’autre côté.
Les vaisseaux artériels et veineux, les lymphatiques et les nerfs seront plus utilement indiqués dans des paragraphes particuliers, ou en même temps que les viscères auxquels ils appartiennent.
2° Du Péritoine et de la cavité péritonéale.
Le péritoine , membrane séreuse fine , lisse, polie, demi-transparente , habituellement humectée par de la sérosité , tapisse les parois abdominales dans presque toute leur étendue, et se réfléchit ensuite sur le foie, la rate, l’estomac et les intestins, etsur quelques organes du bassin , en formant un grand nombre de replis et fournissant des appendices très-variés. Je dirai à l’occasion du foie et de la rate ainsi que des viscères pelviens , les divers replis qu’il leur envoie, et qui portent pour la plupart le nom de ligaments; nous n’avons besoin maintenant que d’étudier ses rapports avec le tube digestif.
Tout le tube digestif, à l’exception d’une partie du duodénum et du rectum , est plus ou moins recouvert ou même enveloppé par le péritoine. Tantôt il ne fait que passer par-dessus l’intestin, et celui-ci est en contact immédiat par son autre face avec le tissu cellulaire extérieur; c’est ce qui a lieu pour le cæcum. Tantôt il enveloppe complètement le tube intestinal , et ne le retient attaché à la partie postérieure de la cavité abdominale que par un repli formé de deux de ses lames adossées ; c’est ce que l’on appelle mésentère, mésocolon, mésorectum. Mais ces replis diffèrent entre eux ; le mésorectum par exemple est très-court , et ne permet qu’ù peine de légers déplacements à son intestin; le mésocolon est
plus lâche , et toutefois retient encore le colon dans certains rapports qu’on retrouve loujours sur le cadavre; le mésentère, au contraire , plus long et plus lâche que tous les autres , ne met pour ainsi dire nulle limite aux mouvements giratoires des circonvolutions de l’intestin grêle , et il n’y a pas deux sujets sur lesquels on les retrouve les mêmes. Celte mobilité des intestins n’est pas sans influence sur la formation des hernies; l’intestin grêle sort beaucoup plus souvent par les anneaux herniaires que le gros intestin. A la vérité sa position plus déclive doit également y contribuer.
Enfin les rapports du péritoine avec l’estomac sont plus compliqués encore. Ce n’est plus celte fois une lame unique étendue sur l’une et l’autre face du viscère et s’adossant ensuite à elle-même ; ce sont deux lames distinctes , qui se doublent l’une l’autre , de manière qu’elles rattachent l’organe â la face postérieure de l’abdomen par deux replis au lieu d’un , et si j’osais ainsi dire deux mésogastres; l’un supérieur, tendu de la petite courbure de l’estomac au diaphragme et au foie , et connu sous le nom impropre d 'épiploon gastro- hépatique; l’autre inférieur, dont une portion va du grand cul-de-sac gastrique ù la scissure de la rate et a été appelé tout aussi improprement que le premier épiploon gastro-splénique'; l’autre portion se prolonge au loin sous le nom de grand épiploon , et revient embrasser la portion transverse du coion , derrière lequel ses deux feuillets s’adossent de nouveau pour constituer le mésocolon transverse. 11 résulte de ceci que l’estomac est vraiment bridé par le mésogastre supérieur et l’épiploon gastro-splénique; et que les rapports de sa petite courbure ne changent pas. Mais sa grande courbure est flottante , et quand le viscère est vide ou est plein , elle se retire ou se prolonge fort loin dans les deux feuillets antérieurs du grand épiploon.
Ces attaches de l’estomac sont au reste peu intéressantes en pathologie chirurgicale ; il n’en est pas de même de celles des intestins. Le mésocolon d’abord , commençant à droite près du cæcum , remontant sous le foie , traversant l’abdomen à ce niveau pour descendre dans la fosse iliaque gauche et se continuer avec le mésoreclum , forme une sorte de cloison incomplète, demi-circulaire, qui sépare nettement la partie supérieure de l’abdomen , occupée par le foie, l’estomac et la rate, de la partie inférieure réservée à l’intestin grêle. Celle partie inférieure est séparée à son tour en deux autres portions par le mésentère , nouvelle cloison incomplète, fort large et fort lâche du côté de l’intestin, fort étroite à son origine. Ce repli du mésentère , continu en haut avec le feuillet inférieur du mésocolon transverse , à peu près vers la ligne médiane , se fixe plus bas à la colonne vertébrale , dans le trajet d’une ligne qui descendrait du côté gauche du corps de la seconde vertèbre lombaire jusqu’à la fosse iliaque droite.
Cette disposition explique à merveille ce fait
curieux de pathologie chirurgicale , que beaucoup d'épanchements sanguins de l’abdomen filent spécialement vers l’aine droite. Il est évident que tous ceux qui siègent primitivement au côté droit du mésentère, sont conduits vers cette région par le poids du liquide et la direction du mésentère ; tandis que du côté gauche, rien de pareil n’existant, le poids du liquide l’entraîne naturellement dans le petit bassin. L’inclinaison de l’axe de la cavité abdominale invoquée par M. Blandin , ne peut avoir ici qu’une bien faible influence; elle serait tout autre que le même résultat n’en arriverait pas moins.
Outre ces premiers replis servant de moyens d’attache, le péritoine en présente d’autres qui semblent de simples appendices flottant sans nulle utilité apparente dans la cavité abdominale. De là le nom d 'épiploons qu’on leur donne ; mais nous avons vu que cette dénomination a été mal appliquée aux deux replis mésogastriques ; et en réalité il n’y a que le grand épiploon qui la mérite.
Le grand épiploon est un repli flottant attaché en haut à l’estomac et au colon transverse, étendu sur la masse des intestins grêles, et qui les sépare comme une cloison incomplète , ou plutôt comme un rideau, du péritoine pariétal. Il est formé par quatre feuillets adossés deux à deux, et circonscrivant une grande cavité séreuse , arrière-cavité des épiploons, qui ne communique avec la cavité péritonéale proprement dite que par une ouverture assez étroite appelée hiatus de JVinslow. Lorsque cet hiatus vient par une cause quelconque à s'oblitérer, il peut se faire dans l’arrière cavité des épiploons un amas de sérosité qui constitue une sorte d’hydropisie enkystée toute spéciale.
Le grand épiploon faisant particulièrement suite au péritoine qui recouvre l’estomac, se trouve situé plus à gauche qu’à droite, bien qu’il occupe en grande partie la ligne médiane. Il en résuite plusieurs conséquences importantes dans l’histoire des hernies; ainsi dans la plupart des hernies ombilicales ou de la ligne blanche , l’épiploon est la première partie qu’on rencontre à l’ouverture du sac; sir A. Cooper n’a jamais rencontré d’exompliale chez l’adulte qui ne contînt de l’épiploon , et il n’y a guère d’exception que quand la hernie est formée par une portion de l’estomac même. Ainsi encore la hernie de l’épiploon, soit seule soit unie à un enlérocèle, est plus fréquente à gauche qu’à droite; Arnaud avançait que sur vingt épiplocèles inguinales , il y en a dix-neuf à gauche , proportion sans doute exagérée ; Macfarlane pense que les épiplocèles inguinales du côté gauche sont à celles du côté droit comme trois est à un (1). Enfin les relations de l’épiploon avec l’estomac permettent peut-être de présumer que les douleurs et les tiraillements rapportés par les malades à ces viscères , défi) Voyez le mémoire de Macfarlane. fur fa hernie épiploïque, inséré dans la traduction d’A. Cooper, p. 384.
pendent principalement d’une hernie épiploïque.
On donne aussi le nom d 'épiploon colique à une sorte d’appendice du précédent, situé à droite seulement, et remplissant à peu près l’angle de réunion des colons droit et transverse. Enfin tout le long du gros intestin, le péritoine présente encore de petits appendices irréguliers, espèces d’épiploons rudimentaires, qui peuvent faire hernie et faire croire à la présence d’un épiplocèle véritable. J’ai constaté tout récemment par l’autopsie la présence d’une hernie de ce genre avec adhérence, à travers l’anneau crural gauche d’un homme de soixante-neuf ans.
Le péritoine ne présente point partout la même épaisseur. Il est épais et résistant dans les régions lombaires, et surtout vers la partie inférieure et antérieure, où il présente souvent une teinte blanchâtre et légèrement opaque qu’on ne retrouve pas sur le reste de son étendue. C’est principalement aux environs de l’ombilic, dans le voisinage de l’appendice xiphoïde et de la ligne blanche, qu’il est le plus mince ; d’où l’on voit qu’il augmente de force et de résistance précisément dans les points où la paroi musculeuse et aponévrolique de l’abdomen a le moins de solidité.
Le péritoine est uni par des adhérences intimes avec le fascia transversale, vers l’endroit où celui-ci se joint à l’aponévrose du transverse, ainsi qu’au voisinage de l’anneau abdominal ; ses adhérences sont tout aussi fortes autour de l’anneau ombilical et dans la région épigastrique. Mais dans tous les autres points des parois abdominales, il est doublé par un tissu cellulaire lâche dont il a été question ailleurs, mais dont c’est ici le lieu d’étudier les principales propriétés. Ce tissu est souple, élastique, très-extensible ; aussi derrière la moitié inférieure des muscles droits, il est facilement refoulé par la vessie lors qu’elle est distendue par une grande quantité d'urine; et dans la taille hypogastrique il est facile avec le doigt d'isoler le péritoine.
Cette extensibilité est remarquable surtout dans la production des hernies. Dans la hernie du cæcum par exemple, le tissu cellulaire de la fosse iliaque passe sans se rompre dans le scrotum en accompagnant l’intestin déplacé, et peut quelquefois reprendre sa position in-imitive. Lorsque le péritoine se trouve poussé au-devant de l’intestin, il en résulte, que soumis à la traction graduelle et longtemps soutenue de la hernie, il peut se glisser pour ainsi dire sur les parties qu’il recouvre et changer totalement de situation par rapport â elles, sans que le tissu cellulaire intermédiaire ail éprouvé la moindre rupture. Il est facile d’en faire l’expérience sur le péritoine de la fosse iliaque et de la région lombaire. Pour cela on incise cette membrane de haut en bas, on l’enlève d’un côté de manière à mettre à découvert le tissu cellulaire qui unit à la fosse iliaque la portion qu’on a laissée adhérente. En tirant celle-ci avec précaution, ou voit que les mailles, les aréoles celluleuses perdent leur forme; elles s’allongen1; toutes les fibres, les
lamelles se rapprochent les unes des autres, deviennent parallèles pour la plupart, et se condensent en une membrane qui s’applique sur le péritoine. Si l’on ramène celui-ci à sa position normale, le tissu cellulaire reprend sa place et son apparence ordinaire; lors au contraire que le déplacement a lieu pendant la vie et qu’il persiste, les lamelles tiraillées et allongées contractent des adhérences intimes, et s’organisent en une membrane fibro-celluleuse qui peut acquérir beaucoup d'épaisseur, comme on le voit dans quelques cas de hernies (J. Cloque!).
C’est par un mécanisme semblable qu’on peut allonger le mésentère et les autres replis du péritoine; en les tirant, on voit le péritoine s’écarter des parois de l’abdomen, s’adosser avec lui-même pour fournir à leur accroissement, emprunter à ces mêmes parois le tissu cellulaire qui leur était intermédiaire et qui s’interpose alors entre ses deux feuillets. Si on cesse de tirer, la séreuse revient sur les parois abdominales qu’elle avait quittées, et avec elle le tissu cellulaire. L’inverse a lieu dans certains cas, et ce sont les replis nouveaux du péritoine qui se raccourcissent et finissent même par disparaître, pour se déployer sur les parois abdominales distendues par une tumeur ou une hydropisie, ou pour prêter à la formation d’un sac herniaire. i
Mais le péritoine n’est pas seulement susceptible de se déplacer ; il est lui aussi extensible; il se laisse allonger, dilater plus ou moins selon les différences nombreuses qu’il offre dans son élasticité, son épaisseur, ses adhérences, etc., non-seulement chez les divers individus, mais encore dans les divers points de son étendue. Voici les observations les plus générales de M. J. Cloquel à ce sujet.
1° Sur les sujets morts d’une hydropisie ascite, quelquefois aussi, mais plus rarement, chez d’autres individus, le péritoine pariétal est épais, blanchâtre, demi-opaque, et permet à peine de distinguer la couleur des parties qu’il recouvre. Sa force alors est ordinairement très grande, on a de la peine à le déchirer ; et tantôt il est très-extensible et s’allonge en formant une poche quand on le charge d’un poids plus ou moins considérable, tantôt il ne se dilate qu’avec une extrême difficulté. 11 est remarquable qu’au contraire, dans les ascites anciennes, le péritoine des épiploons est excessivement ténu et a perdu ordinairement toute sa graisse.
2° Sur beaucoup de sujets, le péritoine est mince, et tellement transparent qu’on voit distinctement au travers toutes les parties qu’il recouvre. 11 est moins résistant que dans le cas précédent, bien qu’il puisse jouir d’une extensibilité aussi grande. Cette disposition se montre particulièrement sur des cadavres d’individus gras ; chez eux le péritoine, quelquefois aussi fin et aussi diaphane que l’arachnoïde, se rompt sous le moindre effort , ou bien présente une résistance étonnante pour sa ténuité (1).
(1) M. J. Cloquet attribue lépaississement des séreu-
5° Dans les cachexies scorbutiques, cancéreuses, etc. ,1e péritoine conserve ordinairement son aspect habituel; mais il se déchire avec uneexliêine facilité, comme la plupart des autres ’lissus.
4° La force et l’élasticité du péritoine ne sont pas toujours en rapport direct avec son épaisseur; e, il existe de nombreuses variétés à cet égard. Si on étend , ainsi que l’a fait Scarpa , un morceau de celte membrane sur un cerceau, et qu’on le charge ensuite de différents poids, on voit; 1° que sa force et son élasticité sont beaucoup augmentées par le tissu cellulaire qui le double extérieurement; 2° qu’il faut des poids différents pour distendre à un égal degré des portions du péritoine , prises dans le même endroit chez divers individus , ou dans divers endroits chez le même individu ; 5° que chez les uns, le péritoine soumis à cette expérience s’allonge d’abord en poche, et reprend ensuite sa forme première lorsqu'on a enlevé le poids qui le chargeait ; que chez d’autres il ne revient qu’imparfaitemenl à son premier état ; 4° que cette pression du péritoine ne produit dans certains cas qu’un allongement , qu’un changement de direction dans ses lamelles ; tandis que d’autres fois ces lamelles s’écartent en éprouvant de légers déchirements , de petites gerçures plus ou moins irrégulières , visibles principalement à sa face interne, et que M. J. Cloquet appelle éraillements.
Ces éraillements arrivent surtout quand le péritoine , adhérant par un tissu dense, serré, peu extensible , aux parties sous-jacentes , se trouve tiraillé ou déplacé ; aussi sont-ils très-fréquents sur le péritoine qui recouvre la ligne blanche , à la suite des distensions de l’abdomen et de l’écartement des muscles droits, et dans ies sacs herniaires. Mais on en voit aussi sur la portion du péritoine qui revêt les viscères déplacés; sur les mésentères et les intestins qui ont été allongés et tiraillés dans les hernies volumineuses. Ils offrent beaucoup de variétés ; le péritoine y est plus mince , et représente ordinairement un réseau formé de fibres déliées , laissant entre elles des aréoles fort irrégulières remplies par une pellicule fine et transparente.
Dans les hernies , on peut avancer que le nombre des éraillements du sac est en raison direct des adhérences du péritoine au pourtour de l’anneau aponévrolique par lequel s’est fait le déplacement; aussi en trouve-t-on constamment dans les hernies ombilicales.
ses dans les hydropisies à la pression des lames du tissu cellulaire ambiant par la sérosité épanchée ; l'amincissement de l’épiploon en particulier, à une sorte de macération dans le liquide ascitique ; et enfin l'amincissement de toutes les membranes séreuses chez les sujets chargés d’embonpoint, à ce que ces membranes ont laissé distentendre et envahir leurs lames les plus extérieures par la graisse, et se sont trouvés ainsi décomposées successivement de dehors en dedans. Quelque opinion qu’on ait de cette théorie, les.faits en eux-mêmes méritent certainement toute l'attention du chirurgien.
Comme toutes les séreuses, le péritoine s'enflamme avec beaucoup de facilité et de promptitude par le contact de corps étrangers , tels que l’air , le sang, la bile, l’urine, les excréments , un instrument vulnrrant , etc. , mais tous ces agents n’excitent pas son inflammation au même degré. Avant toutes cfioses d’abord , il faut distinguer l’inflammation générale du péritoine qui est plus spécialement du ressort de la pathologie interne , et ses inflammations partielles ou traumatiques , dont le chirurgien ne saurait trop étudier le mécanisme et les effets.
Lorsque le péritoine est pris d'inflammation , il s’injecte , devient rouge , épais, opaque , rugueux ; sa surface qui présente un aspect velouté , est couverte de petites papilles très-fines, rendues plus apparentes encore par l’immersion dans de l’eau bien claire. Entre ces papilles ne tarde pas à s’épancher une lymphe albumineuse , susceptible de se concréler et de s’organiser.
Si dans cet état de choses la portion malade du péritoine est en contact avec une portion saine , l’inflammation se communique à celle-ci avec beaucoup de facilité ; les deux surfaces séreuses laissent exsuder , chacune de leur côté , la lymphe organisable ; et pourvu que l’inflammation se maintienne à un degré modéré , les deux couches de lymphe s’épaississent , se rapprochent , se confondent, se soudent ensemble d’une manière intime, à peu près comme se fait la réunion par première intention des bords d'une plaie. Si l’on essaye de séparer les surfaces ainsi réunies , on éprouve plus ou moins de difficulté ; dans les premiers temps l’humeur lymphatique demeure appliquée sur chacune d’elles, comme lorsqu’on sépare deux feuilles de papier réunies par une colle encore fraîche; plus lard les deux couches albumineuses restent souvent collées ensemble d’un seul côté; la surface qui a été dépouillée de la sienne paraît rouge, enflammée, granuleuse; elle offre beaucoup de papilles vasculaires très-déliées , ou bien seulement de petits tubercules qu’on ne peut distinguer à l’œil nu qu’avec peine. Enfin , avec le temps , l’organisation de cette matière albumineuse se complète ; elle se transforme en une véritable membrane celluleuse, opaque, blanchâtre, quelquefois fibro-celluleuse et très-serrée , qui joint les deux feuillets séreux d’une manière si intime qu’on ne peut les séparer sans les déchirer en tout ou en partie.
Mais les choses ne se passent pas toujours de la même manière. Quelquefois l'inflammation d’une partie du péritoine ne se transmet pas à la portion contiguë; elle se borne à produire une membrane couenneuse, molle , dont la surface libre devient lisse , polie , prend en un mot le caractère séreux. Ces fausses membranes ont pour effet d’augmenter seulement l’épaisseur du feuillet séreux qu’elles recouvrent ; c’est de cette manière que s’épaississent quelquefois les sacs herniaires. Cette inflammation partielle peut aussi se porter uniquement sur les vis-
cères contenus dans une hernie ; les circonvolutions intestinales sont alors réunies entre elles par de fausses membranes , et forment un bloc dont la réduction est très-difficile ou impossible , quoiqu’elles n’adhèrent pas au sac.
Les adhérences échouent encore et bien plus souvent par une autre cause ; c’est lorsque l’inflammation monte à un plus haut degré ; alors la sécrétion du liquide albumineux est trop abondante ; et tantôt les deux couches de lymphe couenneuse sont séparées par une surabondance de sérosité, ou même de pus; tantôt le liquide sécrété est tout entier puriforme.
Il y a un autre mode de production des adhérences qu’il ne faut pas passer sous silence, et où l’inflammation ne joue aucun rôle. Lorsqu’une séreuse est condamnée à l’inaction en tout ou en partie ; par exemple lorsqu’un sac herniaire est vide , et que par un moyen quelconque on empêche les viscères d’y descendre , il se resserre , se rétrécit peu à peu ; il s’oblitère à son col et se sépare ainsi de la cavité péritonéale; bientôt sa face interne devient sèche, perd son aspect lisse et brillant ; il ressemble beaucoup alors à ces bourses muqueuses qui enveloppent les tendons fléchisseurs des doigts sous le ligament annulaire du carpe, et qui, pour l’apparence et le fluide qu’elles renferment, tiennent le milieu entre les synoviales et le tissu cellulaire. Les parois du sac, en contact immédiat, finissent par s’unir; les adhérences commencent par divers points à la fois ou par un seul , s’élendent de proche en proche, sans qu’il soit possible de constater par l’inspection la plus soignée l’existence préalable d’une inflammation et la présence d’une fausse membrane ; elles coïncident avec l’amincissement et l’atrophie du sac, tandis que celles qui sont la suite d’une inflammation et de l’exsudation d’une lymphe coagulable , entraînent toujours son épaississement. M. J. Cloquet,à qui ces observations sont dues, propose d’appeler ces adhérences, spontanées ou par atrophie, parce qu’elles arrivent naturellement dans une partie qui , n’ayant plus d’usage , tend â disparaître peu à peu , comme on en trouve de nombreux exemples dans l’économie animale.
L’inflammation locale et adhésive dans le péritoine reconnaît principalement pour cause une plaie ou un déplacement des intestins jet dans ces deux cas elle se développe très-rapidement. B. Travers fit une plaie à l’intestin d’un lapin ; en sept heures l'adhérence des bords de cette plaie à celle du péritoine pariétal était complète et solide. Il fit sorlir par une incision une portion considérable des intestins d’un chien, et les ayant réduits en masse, quatorze heures après il les trouva réunis et leurs interstices remplis par de la lymphe (1).
Cette dernière cause mérite une attention spéciale.
(1) Benjamin Travers, An Jnquiry inlo the process of nature in repairing injuries of the Intestines , etc. ; London, 1812 ; p. 49.
Lorsque les intestins font hernie à travers une plaie de l’abdomen , et qu’ils sont ensuite doucement et graduellement réduits dans leurs rapports naturels , ils reprennent leur position et leurs fonctions sans inflammation notable ; mais si on les repousse en masse, sans faire attention à la direction du canal , alors le changement de rapports entraîne la suspension de leurs fonctions organiques 5 et là est la cause de l’inflammation et des adhérences qui en sont la suite. On pourrait alléguer que l’exposition à l’air suffit pour produire cette inflammation ; les expériences du docteur New ont montré en effet , malgré les assertions de J. Bell , qu’une injection d’air dans le péritoine d’un animal suffit pour y développer une inflammation assez étendue (1). Mais, sans rejeter l’influence de celte cause , il y a une différence notable entre les effets produits par la réduction bien dirigée, ou par le refoulement en masse des intestins sortis à l’extérieur. Et enfin cette réduction en masse entraîne aussi quelquefois l’inflammation adhésive, sans le contact de l’air ; B. Traversa rencontré trois volvulus compliqués dans le trajet de l’iléon , avec adhérences solides et parfaitement organisées des portions invaginées , chez un sujet qui portait deux hernies inguinales réductibles. On voit par là de quelle importance il est de réduire les intestins dans leur ordre naturel , en faisant rentrer les premières les portions les plus rapprochées de l’anneau , qui en général sont sorties les dernières , et ainsi de suite.
L’inflammation adhésive qui succède aux plaies du tube intestinal, loin d’avoir ces inconvénients, est au contraire une des plus puissantes ressources que la nature ait mise à la disposition de l’art; la surface séreuse de l’intestin blessé se trouvant toujours en contact avec une autre surface séreuse à laquelle elle peut adhérer. Je reviendrai sur cet admirable mécanisme en traitant du tube digestif; je ne veux donc en ce moment qu’insister sur ce fait capital ; que dans l’abdomen, parois et viscères, tout se touche, et nulle part il n’y a de vide; en un mot, qu’on a introduit une erreur dans le langage anatomique et chirurgical en consacrant cette dénomination de cavité péritonéale.
Nous avons dit, à l'occasion des cavités pleurales, qu’il n’y a pas, à proprement parler, de semblables cavités dans le corps; le crâne , le rachis , la poitrine, tout est plein ; et l’air ne dilate et ne transforme en cavités réelles que les canaux muqueux continus avec les téguments extérieurs. Toutefois, là où les viscères sont entourés d’une enveloppe osseuse ou demi-osseuse, comme au crâne et à la poitrine, on comprend que l’air, par suite d’une solution de continuité, s’introduise entre les parois extérieures et les organes intérieurs, ceux-ci jouissant d’une plus grande rétraclililé que les autres. Mais il n’en est pas ainsi à l’abdomen, là les parois sont tout aussi
(1) B. Travers, ouvrage cité, p, 52, en note.
mobiles que les viscères; et lorsqu’une plaie un pou étendue divise les parois, les viscères, loin d’admettre l’air extérieur, font au contraire effort pour sortir, tant ils sont complètement investis et comprimés par la ceinture musculeuse abdominale.
Il semble donc qu’ici comme à la poitrine , tonte plaie pénétrante doive intéresser plus ou moins les intestins ou les autres viscères. Dupuytren admet cependant des plaies pénétrantes simples, soit par armes tranchantes, soit par coups de feu , soit par armes piquantes; bien (dus, il enseigne que trèssouvent les armes piquantes , après avoir traversé les parois abdominales , glissent dans les viscères sans en atteindre aucun (2). J’accorderai très-volontiers ici, comme pour la poitrine, que la chose 11’esl pas impossible; mais de là à sa réalité et surtout à sa fréquence il y a loin; et je m’étonne de voir partout celte doctrine adoptée, sans qu’aucun auteur ait 'pensé seulement à en produire des preuves. lime paraît uniquement démontré, qu’une arme piquante ou tranchante ou un projectile peut pénétrer dans l’abdomen sans produire de lésion bien grave; mais je ne sais si l’histoire des plaies pénétrantes simples de l’abdomen ne se réduit pas aussi à des incisions faites avec réserve et par une main chirurgicale.
Cette idée s’appuie d’ailleurs en quelque sorte sur des expériences directes. On présume qu’une plaie pénètre, par la profondeur à laquelle l’instrument a été poussé ; et qu’elle a respecté les viscères , par l’absence de tout symptôme d’une lésion de ce genre, et principalement de symptômes d’épanchement. Mais il y a une foule de plaies dans lesquelles les intestins sont traversés, même de part en part , sans qu’aucun épanchement ait lieu. B. Travers plongea à plus d’un pied de profondeur un petite épée dans les flancs d’une jument ; l’animal abattu cinq heures et demie après, on trouva les intestins grêles, le cæcum et le mésentère b'essés à plusieurs endroits. Les plaies étaient d’une couleur noire, leurs bords en contact, quoique sans adhérences. Quoique la jument eût mangé abondamment avant l’expérience , il n’y avait aucune trace d’épanchement de matières fécales. On n’en trouva pas davantage sur un cheval auquel on avait traversé avec le même instrument l’iléon, le mésentère , le méso-colon et le rectum ; l’animal avait survécu 16 heures. De ces essais et d’un certain nombre de faits observés sur l’homme, B. Travers conclut même que l'épanchement n’est pas une conséquence ordinaire des plaies pénétrantes des intestins (3).
Mais comment expliquer un semblable phénomène? Petit le fils a fondé à cet égard une théorie fort ingénieuse sur la pression uniforme et réciproque des parois et des viscères de l’abdomen ; selon lui , quel que soit le canal lésé, veine, artère ou intestin, cette
(2) Traité des blessures par armes de guerre , Para, 1836, T. II, p. 428.
(5) B. Travers, ouvrage cité, p. 25.
pression oppose à l’issue des liquides une résistance telle, que l’épanchement d’abord se fait difficilement, et ensuite qu’il est circonscrit dans le lieu de son origine et n’y forme qu’un foyer unique. On croit communément, dit-il, que l’ouverture d’un médiocre vaisseau peut produire un épanchement considérable, parce qu’on ne peut le comprimer comme on fait pour celle d’un vaisseau extérieur; mais la résistance des viscères y supplée. Il semble même que le sang, pour s’épancher dans le ventre, ait plus d’obstacles à vaincre que pour se répandre entre nos parties extérieures; la résistance du tissu cellulaire in!rr-muscu!aire est sans doute moindre que celle qui dépend de l’effort réciproque des intestins et des autres viscères. Pour vaincre cet effort, il faut une action particulière des tuniques musculeuses ou de l’iuleslin ou de l’artère; les vaisseaux supposés sans action, et l’endroit de l’ouverture pressé par une force égale à celle qui agit sur tout le reste de son étendue; le fluide qu’ils renferment n'aurait aucune raison suffisante de sortir et de s’épancher. 11 en résulte plusieurs conséquences; d’abord les vaisseaux n’occasionneront d’épanchements qu’autant que leur action propre sera capable de vaincre la résistance qui naît de l’action mutuelle des parties, et l’ouverture de vaisseaux d’un certain degré est nécessaire pour produire des épanchements de quelque conséquence. Ensuite, plus les vaisseaux auront de ressort et d’action, et plus à proportion les épanchements seront considérables. Par exemple , les veines laisseront échapper moins de liquide que les artères; les intestins moins que les vaisseaux sanguins, et l’estomac moins encore que les intestins. Au contraire la vésicule biliaire et la vessie, tant à raison de la fluidité du liquide qu’elles contiennent , que par la contraction musculaire dont elles sont susceptibles fourniront inévitablement des épanchements d’autant plus fâcheux que la hile et l’urine possèdent des propriétés très-irritantes.
La même puissance qui résiste à l’épanchement, l’empêche aussi dans un grand nombre de cas de s’étendre au loin. Ainsi dans les épanchements sanguins, Petit a trouvé , tantôt le sang arrêté aux environs de l’ouverture du vaisseau sans s’étendre beaucoup; d’autres fois il s’était frayé des routes assez au loin, et presque toujours alors il y avait communication entre le sang le plus éloigné de la plaie du vaisseau, et le caillot qui bouchait celte ouverture même ; en un mot le liquide était toujours ramassé en un foyer unique (1). Il en est de même du pus, du chyme, des matières fécales ; la hile seule et l’urine semblent devoir faire exception ; les coliques , les contractions , les mouvements irréguliers que ces liqueurs irritantes excitent , font que l’épanchement doit s’étendre davantage et plus irrégulièrement. Aussi contre ces épanchements y a-t-il peu de ressource.
(1) Petit le fils, Essai sur Us épanchements ; Mém. de l'Académie de chirurgie, t. I, p. 237, et t. II, p. 92.
Telle est la théorie de Petit le fils; et bien qu’on puisse y modifier quelques détails peut-être, c’est encore aujourd'hui la seule qui nous explique d’une manière satisfaisante la circonscription de la plupart des épanchements dans un seul foyer , avant la formation de toute adhérence. On rencontre à la vérité quelques exceptions â celte loi; mais Petit les a notées et en a indiqué les causes. Quand un sujet meurt peu de temps après sa blessure, le sang n’ayant pas encore eu le temps de se coaguler, et ne trouvant aucune résistance active, peut par son propre poids s’insinuer et se disperser dans les divers points de la cavité péritonéale ; cela peut même arriver chez des sujets qui ont survécu plusieurs jours, lorsqu’une cause quelconque , telle que des secousses brusques, les cahots d’une voiture, vient à détruire les adhérences qui limitaient l’épanchement primitif.
Je regrette de trouver dans le beau travail de M. Travers une critique beaucoup trop acerbe de cette l héorie, qu’il ne paraît pas avoir bien comprise. Il reproche au chirurgien français celle opinion absurde , que les épanchements se font plus facilement après la mort; Petit a dit seulement que les épanchements formés pendant la vie ont plus de facilité à se disséminer quand le blessé a succombé. A la vérité il attribue ce résultat au poids des liquides épanchés, et c’est là une inexactitude réelle; les liquides ne tendent véritablement à se déplacer que quand ils y sont sollicités par une impulsion active; et les secousses produites par le transport du cadavre sont bien suffisantes pour amener ce résultat. Je conviendrai cependant que la théorie de Petit ne rend bien compte que de la concentration des épanchements; et que leur absence complète dans la plupart des plaies de l’abdomen est due à de tout autres causes. Nous verrons par exemple , en traitant du tube digestif, par quel mécanisme une plaie peu étendue se refuse à l’issue des matières ; je me bornerai pour le moment à rappeler cette conclusion générale de Travers :
Quand l’intestin est plein et la plaie étendue , la pression environnante est vaincue par l’action naturelle de l’intestin , tendant à expulser ce qu’il contient ; lorsqu’une de ces deux conditions manque , l’épanchement ne saurait avoir lieu.
Cette pression continue et constante des parois sur les viscères, est une condition favorable lorsqu’on veut ouvrir une issue aux épanchements ; les matières épanchées sont en effet refoulées naturellement vers l’ouverture; les parois du foyer s’appliquent l’une sur l’autre ; et il n’est pas à craindre que l’air y pénètre et aille vicier ou le sang ou le pus demeuré adhérent à ces parois. Une autre circonstance non moins heureuse nous a été révélée par Garengeot ; dans quatre cas d’épanchements sanguins, venus de diverses sources, il a constaté que le sang , réuni en un foyer unique, avait une tendance à se porter au bas de la partie antérieure du ventre , en avant des intestins ,
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et sans pénétrer entre leurs circonvolutions (1). Ajoutez enfin les adhérences qui ne tardent pas à isoler le foyer du reste du péritoine; et vous verrez combien de raisons puissantes invitent, pour ainsi dire, le chirurgien à ouvrir ces collections, lorsque toutefois l’indication est manifeste.
5° Du tube digestif.
La portion abdominale du tube digestif comprend l’estomac, le duodénum, l’intestin grêle et le gros intestin jusqu’au rectum.
L 'estomac est un réservoir membraneux qu’on a assez bien comparé pour la forme à une cornemuse, couché en travers et un peu obliquement de gauche à droite et de haut en bas dans l'hypocondre gauche et dans la région épigastrique. Sa grosse extrémité ou son grand cul-de-sac est dans l'hypocondre gauche , el d'ordinaire immédiatement sous le diaphragme. L’orifice supérieur ou cardia est beaucoup plus en dedans , presque vis-à-vis et tout contre le milieu du corps des dernières vertèbres dorsales. Le grand cul-de-sac se continue avec la grande courbure , dont la convexité regarde en bas et à gauche; celle-ci remonte ensuite un peu du côté droit . pour donner naissance à l’orifice inférieur ou pylore. Celui-ci se trouve à deux travers de doigtenviron en avant du corps des vertèbres, sur un plan conséquemment plus antérieur que le cardia ,et plus inférieur aussi d’environ la même distance. Le bord supérieur ou petite courbure, étendu entre les deux orifices, a sa concavité tournée en haut, el un peu à droite et en arrière.
L’estomac, aplati et resserré quand il est vide, se gonfle et se distend quand il est plein; alors surtout sa grande courbure regarde plus en avant qu’en bas, la petite courbure plus en arrière qu’en haut; sa face antérieure devient supérieure et l’autre inférieure; el si on le suppose divisé le long de ses courbures en deux moitiés égales , on voit que le cardia reste en entier sur la face supérieure, avec laquelle l’œsophage forme un angle, et le pylore sur la face inférieure.
Dupuylren et sir A. Cooper ont conseillé presque en même temps d’introduire dans l’estomac une sonde faisant suite à une pompe aspirante , pour en extraire les liquides dans les cas d’empoisonnement; on a aussi proposé d’y porter des pinces pour retirer des corps étrangers; on voit que pour la seconde opération surtout , l’anatomiedonne peu de lumières. Quelques chirurgiens comparant la direction de l’estomac vide à celle de l’estomac plein , regardent les blessures reçues dans ce dernier état comme plus graves; un instrument porté d’avant en arrière rencontre en effet, presque directement, la grande courbure; et quand l’estomac sera vidé parla diète,
(1) Garengeot, Sur les epanchements sanguins du basventre; Acad, de c/ür., t. 11, p. 115,
la plaie se trouvera à la partie la plus déclive , et on a craint que les boissons ne s’épanchassent au travers. Ce qui a été dit à l’article du péritoine sur la difficullédes épanchements doit rassurer contre cette crainte ; seulement il en reste une autre mieux fondée; c’est qu'un estomac plein contient des matières à épancher qui n’existent pas dans un estomac vide; d’où il suit que dans les combats singuliers, une précaution assez sage est de se tenir à peu près à jeun.
L’estomac est tellement éloigné des anneaux inguinaux et cruraux , qu’à peine conçoit-on qu’il puisse s’échapper par ces ouvertures; en général il y est attiré par l’épiploon hernié le premier, el dont j’ai rappelé les rapports avec la grande courbure gastrique.
Le duodénum a trois portions, d’environ quatre pouces chacune; la première marche horizontalement en arrière et à droite , et finit près du col de la vésicule biliaire ; la seconde descend verticalement , la troisième se porte transversalement à gauche. La première seule est, à proprement parler, revêtue du péritoine ; les autres sont cachées sous le raésocolon transverse.
L 'intestin grêle est flottant dans la partie inférieure de l’abdomen , suspendu au mésentère. Je me suis assuré que la longueur de ce repli permet à l’intestin de s’engager dans le canal inguinal et même dans le canal crural , sans tiraillement; mais pour sortir de ces anneaux, il faut absolument que le mésentère soit allongé au delà des limites normales.
On distinguait autrefois l’intestin grêle en deux portions : le jéjunum , qui fait suite au duodénum, et Viléon qui succède au jéjunum. Les caractères assignés au premier étaient, d’être ordinairement vides, d’où lui venait son nom, et d’être plus abondamment fourni de valvules commentes. Winslow ajouta la position respective des deux intestins grêles : le jéjunum oecupant principalement la partie supérieure delà région ombilicale; tandis que les circonvolutions de l’iléon l’environnent par les deux côtés et par en bas , en serpentant depuis le côté gauche par l’hypogaslre vers le côté droit, où il se termine un peu au-dessous du rein droit. Le nom de l’iléon paraît venir même de ce que les circonvolutions latérales sont soutenues par les os des îles. Mais ces données ne suffisant pas pour établir l’exacte délimitation de ces deux portions , Winslow avait fini par partager tout l’intestin grêle par cinquièmes, et par attribuer au jéjunum environ deux cinquièmes, et trois cinquièmes ou quelque peu plus à l’iléon.
On a rejeté aujourd’hui celte division; cependant les faits sur lesquels elle se fonde ne doivent pas être confondus dans le même oubli. Ou voit que l’iléon est la partie la plus inférieure de l’intestin , et aussi la plus exposée à faire hernie par les canaux inguinal et crural ; ce qui explique comment , dans l’étranglement , les mouvements antipérislalliques font
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refluer jusqu’à l'estomac des matières fécales qu’on lie (rouve réellement pas dans la portion attribuée au jéjunum. Lorsque la hernie frappée de gangrène se termine par un anus artificiel , c’est à cette circonstance heureuse que les malades doivent de conserver une nutrition suffisante. En effet , la digestion est à peu près achevée vers le milieu de l’intestin grêle , et le chyme dépouillé du chyle y prend l’apparence de fèces liquides; le peu de substance alibile qu’il contient encore peut être perdu sans inconvénient. Il n’en est pas ainsi quand l’anus artificiel interrompt l’intestin grêle dans sa moitié supérieure ; alors l’absorption du chyle n’a lieu qu’à demi ; la digestion est incomplète , la nutrition pauvre et languissante , et le dépérissement rapide. Le grand nombre des valvules semées dans le jéjunum, et leur rareté dans l’iléon , d’autant plus grande qu’on approche davantage du gros intestin , indiquent à priori que l’absorption est bien plus puissante dans le premier; et bien que les effets de l’anus contre nature n’avertissent que trop tôt le chirurgien du soi t qui attend son malade , il peut cependant jusqu’à un certain point par avance, par le nombre des valvules qui garnissent les bouts d’intestins ouverts , diagnostiquer dans quelle partie a lieu la solution de continuité , et prédire la manière dont se fera la nutrition.
Le gros intestin comprend dans l’abdomen le cæcum et le colon. Le cæcum n’est qu’une espèce de cul-de-sac arrondi, long de trois ou quatre travers de doigt, séparé du colon par l’insertion de l’intestin grêle; il est situé sous le rein droit, dans la fosse iliaque droite qu’il remplit presque en entier, recouvert cependant par la dernière circonvolution de l’iléon. En bas, à gauche et en avant , on en voit naître l 'appendice vermiforme , long de deux à quatre pouces, cylindrique, du diamètre d’une plume à écrire ; flexueux et replié sur lui -même , libre dans presque toute sa circonférence , et assujetti à droite contre le cæcum par un repli du péritoine. Le cæcum lui-même n’est pas complètement entouré par celte séreuse; le péritoine en recouvre toute la portion inférieure , et presque toute la portion supérieure; mais il le quitte pour se porter sur la paroi de l’abdomen sans former aucun repli. C’est par exception qu’on en trouve quelquefois un plus ou moins prononcé , appelé mésocœcum. Il en résulte que le cæcum est en contact immédiat par sa tunique musculaire avec le tissu cellulaire de la fosse iliaque ; nous verrons , en parlant du tissu cellulaire de l’abdomen, à quelles conséquences peut donner lieu ce rapport. On comprend aussi que le cæcum, chassé par un effort dans le canal inguinal ou même dans le canal crural , constitue une hernie dépourvue de sac herniaire ; circonstance qui demande beaucoup d’attention et de prudence de la part du chirurgien qui procède alors au débridement.
Le colon est lui-même subdivisé en quatre parties , savoir : 1° le colon lombaire droit ou ascendant ,
qui fait suite au cæcum, et monte devant le rein droit, auquel il est uni par une grande quantité de tissu adipeux; 2° l 'arc du colon ou colon transverse, qui se porte presque directement d’un hypocondre à l’autre , en passant sous la vésicule du fiel qui lui donne une teinte jaune , et devant la première courbure du duodénum auquel il adhère. Ses rapports avec le réservoir biliaireexpliquenl très-naturellement comment les abcès de la vésicule peuvent s’ouvrir dans cette portion de l’intestin et être évacués par les selles; 5° le colon lombaire gauche ou descendant , qui commence au-dessous de la rate , et descend au-devant du rein gauche avec lequel il a des adhérences analogues à celles de l’autre côté ; 4° enfin l’J iliaque du colon , qui commence à la fin de la région lombaire gauche , occupe profondément la fosse iliaque où elle décrit une double courbure en forme d’S , et se continue avec le rectum vers le détroit supérieur du bassin , près de l’articulation sacro-vertébrale. Cette portion du colon est entourée dans presque tout son contour par un repli lâche et fort étendu du péritoine, appelé mésocolon iliaque , qui lui donne une mobilité comparable à celle de l’intestin grêle ; et d’ailleurs recouverte comme la première et la troisième parles circonvolutions du petit intestin.
Les intestins offrent de nombreuses anomalies de rapports dans les hernies; ils en ont moins dans l’état naturel.. L’intestin grêle varie beaucoup en longueur; suivant Meckel il offre de 13 à 27 pieds chez l’adulte ; M . Cruveilhier, qui a fait faire sous ses yeux de nombreuses mensurations à la Salpétrière, ne l’a trouvé au maximum que de 21 pieds; mais il l’a vu réduit à 7 pieds et demi au minimum. J’ai dit, en parlant de la stature de l’homme , que ces différences coïncident avec un abdomen plus ou moins volumineux ; il n’est pas sans intérêt de noter que, dans le cas de notable brièveté de l’intestin grêle , M. Beau a vu les valvules conniventes se prolonger bien au delà du point où elles cessent habituellement (1); en sorte que chez un sujet de cette catégorie, atteint d’anus contre nature, il ne faudrait pas trop se hâter de conclure, de la présence des valvules, que la lésion porte sur le jéjunum.
Le tube digestif est constitué par trois principales tuniques. La première est le péritoine, dont il a été suffisamment question ailleurs; il manque sur quelques portions du duodénum et du cæcum. La seconde est la tunique musculeuse , qui offre plusieurs variétés. Dans tout l’intestin grêle , elle est fort simple , presque uniquement composée défibrés circulaires; dans l’estomac, elle est formée de trois ordres de fibres , longitudinales, circulaires et obliques; enfin dans le gros intestin il y en a de deux ordres ; des circulaires comme à l’intestin grêle ; et des longitu-
(1) Compte-rendu des travaux de la Société anatomique; Archives gén. de médecine. Mars 1835, p. 317 et 318.
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dinales réunies en trois bandelettes distinctes, qui , moins longues que l’intestin lui-même, l’obligent à se replier, à se raccourcir pour ainsi dire , et à présenter les bosselures volumineuses qui le caractérisent. Ces bosselures très-prononcées sur le cæcum , le sont un peu moins sur le colon , et s’effacent presque entièrement sur l’S iliaque. Enfin la (unique muqueuse , lâche et sujette à former de gros plis dans l’estomac , demeure constamment plissée dans l’intestin grêle pour former les valvules conniventes, qui vont en diminuant à mesure que l’on approche du cæcum , et disparaissent presque complètement dans le gros intestin.
Tout ce long canal n’est interrompu que par deux sphincters. Le premier est le pylore qui , destiné à laisser passage aux matières qui descendent de l’estomac dans le duodénum , en laisse toutefois remonter du duodénum dans l’estomac dans les contractions du vomissement. Le pylore est doué d’une sorte de sensibilité obtuse , en vertu de laquelle il se ferme d’abord aux substances qui n’ont pas éprouvé un degré suffisant de chymification ; mais après quelques refus de ce genre, il s’habitue pour ainsi dire au contact de ces substances , quelque dures qu’elles soient; et c’est ainsi que les corps étrangers que le chirurgien est souvent obligé de précipiter de l’œsophage dans l’estomac , finissent par s’échapper dans les intestins, et sont expulsés par l’anus.
L’autre sphincter est la valvule iléo-caecale , placée à l’embouchure de l’intestin grêle dans le cæcum, comme pour empêcher le reflux des matières contenues dans le gros intestin , et à laquelle, par celte raison , on a donné plaisamment le nom de barrière des apothicaires. Il est inutile de la décrire minutieusement; seulement il importe de savoir que, de même que le pylore , elle peut laisser remonter les matières fécales, et tous les liquides qu’on pousse par l’anus. De Haen injectant de l’eau tiède par l’anus sur des chiens , au moyen d’un appareil spécial, l’a vue rejaillir par la bouche jusqu’à une distance de trois pieds ; chez un de ces animaux même, un tœnia fut entraîné et rejeté avec le flot du liquide. Haies , en versant seulement de l’eau chaude dans le rectum d’un chien suspendu la tête en bas , suivit le liquide dans le gros intestin , à travers la valvule iléo-cœcale , et dans l’intestin grêle jusqu’au pylore. Paletta affirme aussi avoir vaincu le plus ordinairement la résistance de cette valvule, en pratiquant des injections et sur le vivant et sur le cadavre ; et il ajoute que , dans aucune de ces expériences, les intestins ne se sont distendus de manière à offrir quelque danger de rupture.
C’est en vertu de ces résultats , qu’on a proposé de pousser par le rectum des injections abondantes pour détruire certains volvulus , dans lesquels le bout supérieur de l’intestin se trouve engagé dans le bout inférieur. Le docteur Bonati a employé ce moyen, et en a obtenu une sorte de succès. Sans doute ce procédé ne présente rien que de rationnel ;
mais la difficulté consiste d’abord à diagnostiquer le volvulus , et ensuite à reconnaître que ce volvulus est d’une nature favorable ; deux choses dont la certitude ne peut guère être acquise que par l’autopsie. Enfin , en supposant même ces deux données obtenues , il faut bien reconnaître que chez certains sujets , la valvule résiste davantage ; Paletta paraît avoir rencontré de ces cas, et Panizza a tenté sur le cadavre des expériences dans lesquelles ni solides ni liquides , ni même des gaz , comprimés avec force dans le gros intestin , n’ont pu franchir cet obstacle (1).
Après ce rapide coup d’œil sur la structure du tube digestif, voyons comment il se comporte pendant la vie , et quel rôle jouent ses diverses tuniques dans les lésions physiques qui l’affectent.
Lorsqu’on fait une ponction à un intestin sur un animal vivant , le péritoine et la (unique musculeuse se rétractent et laissent la plaie béante ; tandis que la muqueuse forme au travers une sorte de hernie qui la ferme complètement. Après une incision , les bords s’écartent et se renversent , et la muqueuse , saillant à l’extérieur , se présente sous la forme d’une lèvre charnue. Si la section est faite en travers , la lèvre est large et bulbeuse ; elle se gonfle et rougit , à raison de la conslriction exercée derrière la portion herniée par les fibres musculaires qui lui forment une espèce de collet. Si l’incision est longitudinale, la lèvre est mince , et la rétraction des fibres circulaires donne à l’ouverture une forme ovale.
B. Travers fit les expériences suivantes sur un animal tué par la section de la moelle épinière , peu de temps après un abondant repas : le ventre fut immédiatement ouvert , et l’intestin blessé dans diverses directions, tandis que son action péristaltique était dans toute sa force. Une section complète en travers eut pour effet le renversement des deux orifices , et leur écartement instantané à' une distance considérable. Les matières contenues , en partie expulsées au moment du renversement , furent retenues et en quelque sorte absorbées par une contraction consécutive des orifices, laquelle fut suivie d’aine dilatation et d’une propulsion simultanées des matières; et il y eut ainsi des mouvements alternatifs de contraction et de relâchement. Durant la dilatation , les matières était rejetées par une secousse spasmodique , et chacun de ces mouvements augmentait la largeur de la lèvre formée par la muqueuse renversée. Une incision longitudinale avait les bords moins renversés ; mais la rétraction des fibres en sens opposés donnait à la plaie une forme presque circulaire , en sorte que les matières s’en échappaient fort librement. Il y avait aussi à un faible degré des mouvements de contraction et de dilatation de cette ouverture. Une plaie par ponction se renversa irrégulièrement, sans lèvres marginales;
(1) Bonati, Histoire d'un volvulus guéri par des moyens mécaniques s Gaz, médic., 1835, p. 7,
mais la muqueuse remplit instantanément l’ouverture, et fit une petite saillie au-dessus de la surface péritonéale; ce fut la seule plaie qui ne fut point suivie d’épanchement. Dans une plaie déchirée , le renversement était si faible qu’il était à peine perceptible. L’action péristaltique s’affaiblissant rendait les phénomènes obscurs ; et quand elle eut tout à fait cessé , une incision nouvelle subit à peine un écartement insignifiant dû à l’élasticité de la tunique séreuse.
M. Jobert a vu d’autres phénomènes suivre la section complète de l’intestin en travers. Constamment, selon lui , durant la première demi-heure , il y a un resserrement très-fort produit par les fibres circulaires , qui ne permet aucun épanchement. Cette différence dans les résultats tiendrait-elle à ce que M. Jobert a expérimenté sur l’animal vivant , ou plutôt à ce que les animaux qu’il opérait étaient à jeun ? Il paraît lui-mêine convenir que l’épanchement a lieu dans le premier moment, quand il y a un grand amas de matières (1).
Quelles sont maintenant les ressources de la nature dans ces diverses lésions?
Si l’on transperce les intestins avec une aiguille , à sa sortie il s’écoule un peu de sang ; le rapprochement est prompt et la guérison rapide (Jobert). Toute autre plaie par simple ponction guérit de même, ne produisant jamais d’épanchement; c’est ce qui explique ces guérisons de coups d’épée traversant le ventre ; c’est ce qui peut autoriser au besoin la ponction abdominale dans la tympanite , et la ponction des intestins dans le cas d’étranglement avec accumulation de gaz dans l’anse intestinale herniée.
Les incisions très- petites ont le même succès par un autre mécanisme. « J’ai plusieurs fois , dit M. Jobert, chez des chiens, fait aux intestins des plaies de trois lignes : la cicatrisation a eu constamment lieu aux dépens de l’épiploon , qui se trouvait interposé entre les bords de la plaie , et formait comme un petit tampon très-léger à l’intérieur. » Il en conclut que quand un intestin n’a qu’une ouverture de trois lignes, on peut très-bien le repousser dans le ventre.
Les incisions étendues donnent des résultats divers, selon qu’elles sont en large ou en travers. B. Travers fit, au gros intestin d’un chien, une incision longitudinale d’un pouce et demi; la plaie des téguments fut réunie par suture , ce qui fut fait aussi pour les autres expériences. L’animal fut à peine affecté, mangea et eut des selles comme à l’ordinaire; tué quinze jours après , on trouva l’intestin lésé enveloppé dans une portion de l’épiploon, son canal contracté ; les rides de la muqueuse interrompues par une fissure qui n’avait pas la moitié de l’incision; les bords de cette fissure à
(1) Jobert, Traité des mal. chir. du canal intestinal , 1. 1, p. 59
l’intérieur offraient encore un léger renversement.
Sur deux autres chiens , il coupa l’intestin en travers dans la moitié de son cylindre; l’un des animaux élant à jeun, l’autre ayant mangé deux heures auparavant. Le premier succomba le neuvième jour, par des circonstances élrangè/es à l’opération ; pendant ce temps, il avait été hargneux et avait refusé la nourriture. A l’autopsie , on trouva le pér itoine à l’état sain; l’intestin blessé était curieusement enveloppé. Une poche s’était formée vis-à-vis la plaie ; le péritoine, du côté des parois abdominales; de l’autre côté , l’intestin lui-même avec son mésentère , en avaient fait les frais , avec une circonvolution voisine ; le tout uni par de fermes adhérences. La poche ainsi isolée, renfermait les deux orifices, et l’intestin coupé avait reçu par cette voie une boule de poils que l’animal avait léchés autour de sa plaie, un os et d’autres matières so’ides. Les côlésdu sac étaient barbouillés de matière fécale. Le tube intestinal à ses orifices était rétréci par son demi-renversemenl , mais n’offrait aucun obstacle au passage des liquides.
Le second animal eut des vomissements une heure et demie après l’opération , qui se répétèrent plus tard ; il succomba en cinquante heures. Le péritoine était enflammé et contenait une quantité considérable d’un liquide aqueux. En soulevant l’épiploon, on vit trois ou quatre circonvolutions intestinales agglutinées à la portion blessée , et disposées autour delà plaie de manière à former un sac, dans lequel étaient disposées les matières les plus solides. Les bords de la division étaient écartés autant que possible.
On voit par là quelle différence il y a et pour le pronostic et pour le résultat , selon que l’animal est ou non à jeun avant l’opération. L’intluence de cette condition est mise hors de doute par les expériences qui suivent , et dans lesquelles on coupa l’intestin en travers en totalité.
L’inlestin d'un chien robuste, qui avait mangé deux heures auparavant , fut divisé jusqu’au mésentère, les deux bouts mis en contact et la plaie des téguments réunie par suture. Presque aussitôt , respiration précipitée , vomissement , faiblesse comme à la suite d’une hémorragie ; mort vers la nuit. — Une inflammation pointillée , pétéchiale, particulière à l’épanchement d’un fluide irritant , occupait toute la surface péritonéale. Les bouts de l'intestin rétracté laissaient entre eux un intervalle d’un demi pouce; l’abdomen contenait une grande quantité de sang liquide mêlé à des matières alimentaires trèsmolles, et à quelques fragments d’os et de paille. L’estomac était vide et ridé ; le bout supérieur de l’intestin également vide , et sa muqueuse enflammée jusqu’au pylore. Les orifices de la section étaient renversée ; le supérieur ouvert , l’inférieur rempli de matière fécale.
Une section analogue, faite sur un autre chien , mais qui n’avait pas si récemment mangé, ne le tua qu’en quarante heures . La péritonite et l’épanchement
DE L’ABDOMEN
étaient de même nature , mais déjà l’intestin blessé était environné d’une copieuse effusion de lymphe.
Sur un troisième animal à jeun depuis sept heures, la section eut d’autres résultats. Il périt en trente-six heures ; l’inflammation du péritoine était vive et diffuse ; il y avait beaucoup de sérosité ténue et sanieuse, mais nul épanchement de matières intestinales. Lps bouts de l’intestin , séparés, contractés, étaient enfermés par des adhérences formées tout à l’entour, et leurs orifices totalement oblitérés. Ils étaient bouchés par une substance jaunâtre , ressemblant à du lait caillé ou à de la lymphe. Un examen attentif fit voir que c’était une portion de matière chyleuse si fermement épaissie , qu’une injection d’eau à l’aide d’une seringue ne put pas la détacher. Les intestins contenaient en abondance de la même matière. Quand on eut enlevé ce bouchon, le diamètre des orifices n’allait pas au delà d’un dixième de pouce.
Je reproduis les principales conclusions que B. Travers a tirées de ses expériences:
lo Chez un animal qui a pris récemment des aliments en abondance, l’épanchement est la conséquence directe d’une plaie étendue, surtout si la plaie est à peu de distance de l’estomac , si elle s’accompagne d’hémorragie, ou d’un brusque développement de gaz dans le canal.
2° Quand l’animal est à jeun , et quand la section de l’intestin est complète ou presque complète , le renversement et la contraction du canal aux deux orifices empêchent l’issue des matières qu’il contient.
5° Une demi-section de l’intestin n’empêche pas l’épanchement, le renversement et la contraction de ses bords n’étant que partiels ; mais si , à raison de la vacuité de l’intestin , l’épanchement ne se fait pas immédiatement, l’inflammation qui survient agglutine les surfaces environnantes, et forme un sac circonscrit où sont reçues les matières épanchées.
4° En rajson de la tendance des deux bouts de l’intestin à s’écarter, l’unique moyen de réparation spontanée consiste dans la formation d’un canal accidentel aux dépens des parties environnantes. Les conditions les plus favorables pour l’organisation de ce canal sont: la vacuité de l’intestin , et la plaie faite de telle manière que les deux bouts ne sont point déplacés et se trouvent en regard l’un de l’autre; mais surtout l’intégrité d’une certaine étendue delà continuité du tube intestinal.
5° Les plaies longitudinales sont plus facilement guéries par la nature que les plaies transversales.
6° C’est la rétraction qui est le plus grand obstacle à la guérison des plaies des intestins; en sorte qu’une division , quelque étendue qu’elle soit , mais sans rétraction , se guérit assez vite pour interrompre à peine les fonctionsdigestives.
Cette dernière assertion est fondée sur l’expérience suivante , qui nous servira de transition pour
étudier les moyens imaginés par l’art pour remédier aux plaies intestinales:
Une ficelle fine fut passée sous le duodénum d’un chien ( cet intestin fut choisi , parce qu’il est la seule portion de l’intestin grêle chez les animaux que l’épiploon ne recouvre pas ) , et serrée de manière à interrompre complètement la continuité du canal ; après quoi les bouts du lien furent coupés , et l’intestin réduit dans le ventre. L’animal ne présenta sur l’heure aucun signe de souffrance ; le lendemain , il était malade et vomit un peu de lait qu’on lui avait donné. Le troisième jour, il vomit un liquide bilieux. Le cinquème jour, il eut uneselle copieuse , de même apparence que le vomissement; la santé revint aussitôt; il prit du pain et du lait, but abondamment de l’eau. Le septième jour , il eut trois selles de même nature. Le dixième jour, une selle solide, de couleur, noire. Le quinzième jour, la guérison étant bien établie , on le sacrifia. — A l’autopsie , on vit une portion de l’épiploon réunie avec la plaie du duodénum, et les circonvolutions contiguës adhérant à cet intestin en plusieurs points. A l’intérieur il offrait, à l’endroit de la ligature, une fissure transversale, dont les bords étaient renversés. La ligature avait coupé les tuniques internes , comme sur une artère; le péritoine avait maintenu l’intégrité du tube ; l’inflammation , développée de chaque côté du lien , avait déposé par-dessus une couche de lymphe coagulable qui s’était organisée; et enfin la ligature ainsi enclose , déterminant l’ulcération de la partie étreinte, avait fini par la diviser, et était alors naturellement tombée dans le canal intestinal, d’où elle avait été réjetée par les selles.
C’est là une image assez fidèle de ce qui se passe dans l’intussusception intestinale, lorsqu’une portion d’intestin s’engage dans une autre qui l’étrangle ; cette inflammation adhésive réunit les deux bouts d’intestin à l’extérieur; et quand la portion invaginée se gangrène , se détache et est entraînée par les selles , la continuité du canal est sauvée. Mais , dans tous les cas , la réunion n’a lieu qu’au-dessous ; à l’intérieur, la muqueuse divisée se renverse plus ou moins, et la fissure demeure indélébile.
Il n’échappera à personne combien le canal des intestins, dans ces expériences, présente d’analogies avec celui des artères. Malgré les inductions trompeuses qu’aurait suggérées l’anatomie seule , pour l’un et l’autre , les incisions en travers sont les plus graves, les longitudinales les plus légères. La ligature coupe chez l’un et l’autre les tuniques internes, l’externe seule conservant la continuité du tube; mais il y a une immense différence dans les effets consécutifs; la ligature des artères coupe le tube qui demeure généralement oblitéré , et dans tous les cas elle reste à l’extérieur; la ligature intestinale divise le tube également ; mais la continuité est sauvée par des adhérences externes , et le lien tombe dans la cavité même du canal.
La ligature n’est pas d’une application facile aux
plaies intestinales. Il faut, pourcela, des lésions trèspeu étendues ; ainsi dans un cas de hernie étranglée, sir A. Cooper ayant découvert une petite ouverture sur l’intestin qu’il allait réduire , embrassa celte ouverture entre le mors de ses pinces, plaça au-dessus une fine ligature de soie , qu’il coupa près du nœud, et fit la réduction sans autre soin; ce malade guérit très-bien. M. Amussat a proposé , dans les sections transversales complètes , d’invaginer l’un des bouts de l’intestin dans l’autre , et de comprendre tous les deux à la fois dans une ligature circulaire. La réunion se fait par en dehors, à peu près comme dans l’expérience de Travers que je viens de rapporter (1).
Ce dernier expérimentateur a voulu savoir ce qu’il arriverait d’une ligature partielle dont les extrémités seraient laissées pendantes au dehors. Il appliqua sur l’intestin d’un chien une ligature serrée de manière à étreindre une portion considérable de ses tuniques, et la portion étranglée fut réséquée avec des ciseaux. Les bouts du fil furent laissés dans la plaie des téguments qu’on réunit par suture. Au bout de deux jours l’animal était bien portant ; après quinze jours il fut sacrifié. Quelques minces filaments de lymphe s’étendaient de la cicatrice du péritoine aux intestins adjacents ; et deux circonvolutions adhérentes entouraient parfaitement le lieu de la blessure. En dedans de l’intestin, on voyait le nœud de la ligature occupant l’orifice de la division et décoloré par les matières fécales. Le mode de réparation s’était fait ici de la même manière que dans les pertes de substance de l’intestin pour lesquelles on n’emploie pas la ligature ; la plaie n’était point fermée à l’intérieur ; et elle l’était à l’extérieur par l’adhérence des circonvolutions environnantes. Ces adhérences auraient difficilement permis de retirer le fil par l’extérieur, et dans tous les cas la cure en aurait été retardée.
La suture produit des effets analogues à la ligature, et coupe comme elle les tuniques internes; mais, pour les suites, MM. Travers et Jobert ne sont point d’accord ; tandis que le premier nie la réunion de la tunique muqueuse , le second affirme qu’à l’intérieur de l’intestin il a trouvé la cicatrice faisant une légère saillie , tout à fait semblable à l’envers d’une couture, et la muqueuse reproduite existant partout sans interruption. La doctrine de Travers a trouvé une puissante confirmation dans les recherches de M. Reybard ; voici comment cet habile expérimentateur décrit les phénomènes de la réunion des intestins par la suture.
Les surfaces péritonéales correspondantes exhalent une lymphe qui s’épaissit bientôt, et forme un enduit qui s’étend non-seulement sur et entre les bords de la plaie, mais encore bien au delà des points de suture qui en sont enveloppés de toute part. Pendant
(1) Voyez mon Manuel de Mèd, opératoire, 2o édition, p. 640.
les trois au quatre premiers jours, les fils noyés dans celte espèce de colle animale , en sont si étroitement enveloppés qu’on aurait de la peine à les retirer; mais après ce temps, qui varie, ils suscitent dans la fausse membrane une espèce de suppuration qui les décolle et facilite leur départ. Le pus coule dans l’intestin, et ne nuit nullement à la réunion des lèvres de la plaie entre elles et aux parties voisines.
Si on ouvre les animaux au bout de cinq à six jours, on trouve donc la plaie adhérant aux parties ambiantes par la lymphe convertie en fausse membrane ; en examinant les parties de dedans en dehors , on découvre les anses du fil qui est plus ou moins engagé et entraîné dans l’intestin ; souvent il ne tient déjà plus qu’à l’un des bords de la plaie. La muqueuse gonflée forme des rebords plus élevés , çà et là divisés plus ou moins complètement par les fils, et il en résulte des fentes qui diminuent de plus en plus de profondeur à mesure qu’on s’éloigne du moment de l’opération.
Un mois ou deux après , si la réunion a été immédiate, les parties voisines se sont séparées des lèvres de la plaie ; et l’intestin devenu libre n’offre rien à l’extérieur qui puisse faire reconnaître l’endroit de la blessure. M. Reybard était presque toujours obligé , pour la découvrir , de fendre le canal dans toute son étendue du côté de son insertion au mésentère, et de le laver ensuite à plusieurs reprises. Alors seulement, il pouvait voir aisément la cicatrice, parce que la muqueuse, qui cesse où elle commence, forme, sur ses côtés , deux rebords saillants qui la font paraître enfoncée; elle est moins épaisse que les parois intestinales; elle est d’un tissu serré, dense et dur. La macération pendant deux jours, permet de la séparer avec aisance dans toute son étendue ; on voit alors qu’elle se continue seulement avec la séreuse et la musculeuse, et n’est point recouverte par la muqueuse, qui s’arrête brusquement et se cicatrise probablement avec la tunique musculeuse correspondante.
Mais la fissure intermédiaire est partagée dans son milieu et dans toute son étendue par un rebord saillant, de forme triangulaire, accusait ( une plus grande épaisseur qu’offre la partie moyenne de la cicatrice. Cette élévation , qui est d’autant plus prononcée qu’on est plus rapproché du moment de l’opération , et qui disparaît à mesure qu’on s’en éloigne, provient d’une couche de lymphe plastique qui s’est conservée et organisée entre les bords rapprochés de la muqueuse intestinale ; c’est elle probablement qui en aura imposé à M. Jobert, et simulé à ses yeux la cicatrisation de cette tunique.
M. Reybard a encore observé que , dans les plaies intestinales guéries sans suture, la cicatrice est limitée à la séreuse, et les bords de la musculeuse ne se réunissent jamais ; et qu’après la suture même, si la cicatrice ne s’étend pas dans toute l’étendue de la plaie , le reste de celle-ci est fermé par les
DE L’ABDOMEN
parties environnantes qui lui demeurent toujours adhérentes (1).
D’après tout ce qui vient d’être dit, on peut assez bien apprécier la valeur comparalive des principaux procédés de suture inleslinale. Tout procédé qui met en contact soit deux surfaces muqueuses , soit une muqueuse avec une séreuse, est mauvais et doit êlre rejeté. Les seuls procédés rationnels sont ceux qui rapprochent, ou deux surfaces séreuses , ou les bords de la plaie de la séreuse et de la musculeuse. Il importe dans tous les cas de se rappeler : 1° qu’une suture fortement serrée coupe nettement la muqueuse et la musculeuse; 2° que le séreuse même est sujette à se rompre quand elle est enflammée, et d’autant plus que l’inflammation est plus forte ; 5° que dans tous tes cas un fil simple coupe plus profondément les tuniques qu’un fil ciré (Joberl).
Ceci s’applique à la suture considérée en elle-même et comme procédé opératoire; sa valeur thérapeutique doit être appréciée d’après d’autres données. Il convient avant tout de rappeler qu’elle n’est applicable qu’aux plaies des intestins qui sont sortis à l’extérieur. Quand l’intestin est blessé dans le ventre, ou bien il n’y a pas d’épanchement, et la nature seule suffit au traitement; ou l’épanchement se fait à l’intérieur, et le cas est généralement regardé comme désespéré ; ou bien enfin l’épanchement se fait à l’extérieur ; et encore alors le chirurgien doit s’en fier à la nature, en së bornant à favoriser ses efforts. B. Travers a étudié spécialement cette dernière condition des plaies de l’intestin, et il est arrivé aux conclusions suivantes :
1° L’ouverture intestinale conserve ses rapports avec la plaie du péritoine.
Ce fait est d’une haute importance , et l’auteur s’appuie dessus pour rejeter l’anse de fil passée dans le mésentère pour retenir l’intestin en place.
2° La libre issue des matières par la plaie empêche les obstructions dans le canal, et conséquemment préserve le malade des accidents locaux et généraux , effets inévitables d’une obstruction de ce genre.
3o Le passage des matières par la plaie ne met généralement aucun obstacle aux efforts subséquents de la nature pour réparer la continuité du canal.
4° La plaie de l’intestin amèneavec elle les moyens de guérison, c’est-à-dire, uneinflammalion suffisante pour en procurer l’oblitération.
Enfin , lors même que la blessure porte sur un intestin sorti au dehors, deux méthodes se présentent encore, toutes deux suivies avec succès. La première consiste à réduire l’intestin de manière que son ouverture reste en rapport avec celle des téguments, et à le maintenir réduit. Alors la plaie suppure, et finit par se réunir par seconde intention, procédé fort
(1) Reybard; Exp. sur les plaies des intestins ; extrait dans la Gaz. mcdic., 1830, p. 528.
bien décrit par Nourse d’Oxford , dans un cas de ce genre. La surface des intestins rougit et commence à se couvrir de petits bourgeons charnus. Ces bourgeons s’accroissent chaque jour, se confondent, et présentent bientôt une surface uniforme qui se réunit à celle de la plaie des téguments. Les objections faites à cette méthode sont : l’affaiblissement général, suite de l’écoulement des matières alimentaires, lorsque la plaie affecte une portion supérieure de l’intestin; l’irritation occasionnée par cet écoulement continuel, la lenteur de la guérison ; le danger d’un futur obstacle au libre cours des matières par la réunion à l’angle de l’intestin ou par son adhérence intime aux parois abdominales , et enfin la crainte d’une hernie ou même d'un anus artificiel , à raison de la faiblesse de la paroi intestinale dans toute l’étendue de la cicatrice.
Cesobjeclions sont parfaitement fondées, principalement celle qui a trait à la longueur du traitement. M. Cloquet guérit son malade rapidement par la suture; M. Travers de Lisbonne obtint une guérison du même genre en six semaines, tandis que M. Lamy en suivant la méthode opposée fut quatre mois à fermer complètement une plaie de l’iléon. La suture est donc le moyen auquel il faut recourir.
Je n’entrerai pas ici dans le détail des diverses sutures et des procédés multipliés qu’on a successivement proposés , et dont j’ai reproduit la plupart dans mon Manuel de médecine opératoire. Deux indications principales, nettement posées par Travers, résument tout le traitement. 1° Fermer la plaie intestinale de manière à réduire la lésion à l’état d’un simple prolapsus de l’intestin ; 2° réduire les parties herniées et réunir la plaie des parois abdominales. Pour remplir la premièce, il faut, d’une part, multiplier suffisamment les points de suture ; d’autre part, mettre en rapport des surfaces susceptibles d’adhérer. Il resterait à décider entre la suture coupée près des nœuds, et la suture pendante à l’exlérieur. B. Travers préfère la première; et pour les plaies peu étendues, elle me semble en effet la meilleure.
Nous avons vu que les plaies longitudinales guérissent mieux lorsqu’on s’en fie à la nature que les plaies transversales, à raison du moindre écartement de leurs bords ; il semblerait par là même que la réunion par la suture devrait être plus facile encore. L’expérience n’a pas confirmé absolument cette présomption. Thomson fit à l’intestin d’un chien une incision longitudinale d’un pouce et demi, et la réunit par quatre points de suture, dont les fils furent coupés près des nœuds. L’animal mourut en moins de quarante-huit heures. La plaie était écartée, et avait laissé échapper des matières intestinales dans le péritoine. L'un des points de suture avait disparu; les trois autres ne tenaient plus qu’à une des lèvres de l’incision. L’expérience fut répétée, mais avec la précaution de réunir avec un fil très-fin les intervalles 'aissés entre les poinls de suture. La mort survint
aussi rapidement que dans le cas précédent, et avec les mêmes circonstances (1).
Enfin, sir A. Cooper ayant également réuni par la suture entrecoupée une plaie longitudinale d’un pouce et demi, parvint à sauver l'animal, mais après de plus grands dangers et de plus grandes souffrances que les animaux qui avaient subi une division transversale complète. « 1! reste donc démontré, ajoutet-il, que les plaies longitudinales exigent beaucoup plus de précautions pour être étroitement fermées que les transversales. »
M. Joberl, au contraire, n’a obtenu dans de pareils cas que des résultats favorables. Il divise, dans une étendue de deux pouces, le colon descendant d’un jeune chien, n’applique en tout que cinq sutures; le huitième jour, l’animal était guéri. Trois expériences semblables sur le gros intestin, plusieurs autres sur l’intestin grêle furent couronnées du même succès. Enfin, dans l’observation célèbre de M, J. Cloquet, deux points de suture suffirent pour fermer une division intestinale de dix-huit lignes de longueur.
Je crois cependant que l’on peut trouver la raison de ces différences. Thomson et sir A. Cooper serraient leurs points de suture sans autre précaution; ils mettaient donc en contact les surfaces muqueuses, si rebelles à l’adhésion. Au contraire, M. Jobert avait soin de renverser en dedans les bords de la plaie, à l’aide de l’aiguille , pour rapprocher les séreuses. M. J. Cloquet est arrivé au même but par un procédé spécial. M. Reybard a aussi bien réussi sur l’homme par un procédé un peu différent, qui consiste à appliquer les bords de la plaie intestinale contre les parois abdominales, à l'aide d’une plaque de bois portée dans l’intestin, qui fait en même temps l’office d’obturateur jusqu’à ce que les premières adhérences se soient formées.
Enfin malgré les conclusions favorables posées par B. Travers pour la section des ligatures près des nœuds, je ne sais si cette méthode est aussi bonne pour les grandes plaies que pour les petites, et s’il n’est pas préférable, lorsqu’on a besoin d’adhérences à la fois rapides et très-étendues, de maintenir l’intestin blessé immobile et accolé au péritoine, en laissant les fils dans la plaie extérieure. Thomson et A. Cooper coupaient leurs fils.M. J. Cloquet a agi de même à la vérité. MM. Jobert et Reybard, dans les cas cités, les ont assujettis au dehors. Je ne voudrais pas trop hasarder en pareille matière; mais aux faits déjà rapportés on peut joindre les suivants, qui regardent les plaies transversales.
B. Travers divise complètement l’intestin grêle d’un chien, puis en rappr oche les bords par un simple point de suture, et il réduit après avoir coupé les fils près du nœud. L’animal meurt, comme on pouvait s’y attendre; mais ce qui est aussi à noter, c’est que, ayant été tenu à jeun un cer tain temps avant l’opération, il n’y survécut que quelques heures, c’est-à-
(1) A, Cooper, Traduct. française, p. 262.
dire, beaucoup moins que les animaux à qui l’on n’avait point fait de suture. Même expérience sur un autre chien ; on fait celte fois trois points de suture 1 nrort avant quarante-huit heures.
Au contraire, le docteur Smith de Philadelphie coupa en travers l’intestin sur deux chiens, et réunit par un seul point de suture, mais il maintint la ligature au dehors. Un des chiens vécut vingt-quatre heures; l’autre environ quatre jours (2). Enfin, sir A. Cooper ayant réuni un intestin divisé en travers par trois points de suture, mais les fils pendant au dehors, le chien prit de la nourriture dès le second jour, et guérit sans aucun accident.
Pour résoudre ces incertitudes, pour concilier ces résultats, de nouvelles expériences sont nécessaires. Nous allons maintenant considérer le tube intestinal sous un autre point de vue, lorsque sa continuité est menacée ou même interrompue par la nature, c’està-dire, dans les hernies étranglées.
L’étranglement d’une hernie est dû à deux causes principales, ou bien à l’élroi fesse de l’ouverture à travers laquelle l’intestin a été chassé par un effort extraordinaire, ou à la réaction de l’intestin distendu sur l’ouverture qui lui a livré passage. Nous laisserons de côté l’étranglement spasmodique, auquel s’appliqueront d’ailleurs aussi bien les considérations qui vont suivre. La première espèce d’étranglement a reçu de quelques auteurs le nom d'étranglement aigu ou inflammatoire ; c’est ['étranglement primaire de Travers; l’autre est dit chronique ou par engouement ; Travers l’a appelé secondaire.
Ces deux causes ne sont pas aussi distinctes dans la nature que dans les livres ; évidemment , elles finissent toujours par agir plus ou moins de concert ; toutefois , les différences dans les symptômes, la marche, et l’action des remèdes, permettent ordinairement de distinguer l’étranglement primaire de l’autre. D’un côté , une tumeur petite , tendue, promptement suivie de changement de couleur à la peau, une douleur locale et aiguë, des symptômes brusquement déclarés, une marche rapide ; de l’autre, une hernie volumineuse, sans tension notable ni changement de couleur à la peau, une douleur qui se propage à tout le ventre et excite des nausées; tous les symptômes marchant avec plus de lenteur, et plus faciles à dissiper par le taxis.
C’est une opinion encore généralement répandue, que toute hernie étranglée s’enflamme, et que l’inflammation se propageant dans l’abdomen, devient ainsi la cause de la mort. Travers considère les choses sous un autre point de vue ; il a imité ces deux sortes d’étranglementi chez les animaux : le premier en étreignant un intestin amené au dehors par une ligature; le second en attirant une anse intestinale à travers une petite ouverture musculaire.
(2) B. Travers ouvrage cité, p. 121. C’est par erreur que sir A. Cooper (trad. citée) attribue ces deux expériences à B, Travers.
DE L’ABDOMEN
Celui-ci produit l’inflammation de l’intestin étranglé; et si l’obstruction est complète, l’animal succombe à une péritonite générale ; l’autre amène rapidement la gangrène, la crevasse de l’intestin, et l’issue des matières contenues dans le bout supérieur. Cette évacuation soulage immédiatement l’animal ; un anus artificiel se forme ; et bien que l’expérience soit définitivement fatale, la surface péritonéale reste invariablement à l’état normal. Dans les deux cas, une adhérence circulaire solide se forme à l’ouverture du péritoine.
Mais pour distinguer nettement les effets de l’obstruction et ceux de la lésion locale, il a imaginé l’expérience suivante :
Une anse d’intestin, de quatre pouces de longueur, fut attirée au dehors à travers une petite incision des parois abdominales. La moitié antérieure fut étranglée par une ligature serrée au dehors des téguments, qui furent soigneusement réunis par suture autour d’elle, et l’autre moitié fut laissée dans l’espace compris entre les muscles et la peau. La partie étranglée se gangréna promptement, et livra issue aux matières intestinales ^ à l’autopsie, faite une semaine après, on trouva les portions interceptées de l’intestin vivement enflammées, et adhérant par leurs surfaces contiguës. Les portions gangrénées étaient détachées par ulcération dans la ligne de la ligature, et il n’y avait aucune altération à l’intérieur de l’abdomen.
Cette expérience prouve que l’inflammation de l’intestin étranglé, même au plus haut degré, ne se propage point dans l’abdomen et ne dépasse pas l’étranglement. D’où provient donc la péritonite?
Si l’on réfléchit, dit Travers, aux conséquences d’une obstruction complète du passage des matières dans l’intestin, on y trouvera la véritable cause de la péritonite qui amène la mort dans les hernies. La lésion locale affecterait à peine l’économie, si elle ne dérangeait ainsi les fonctions intestinales. Les symptômes sont dans tous les cas proportionnés au degré de l’obstruction, et il est surtout remarquable que l’inflammation affecte à peu près exclusivement le bout intestinal supérieur. S’il n’y a qu’une portion du cylindre de l’intestin étranglée, sans interruption du cours des matières, les symptômes de l’étranglement n’ont pas lieu; mais un étranglement partiel produisant cette interruption, est aussi fatal que s’il comprenait tout le cylindre. Cela n’aurait pas lieu si l’inflammation du péritoine n’était qu’une conséquence de celle de la hernie. En effet, un étranglement. partiel propagerait l’inflammation aussi bien que tout autre. Or, il est également prouvé et par l’observation sur l’homme et par les expériences sur les animaux, que l’étranglement le plus aigu d’une petite portion du cylindre intestinal, même celui qui est causé par une ligature, ne donne lieu qu’à des phénomènes purement locaux, et n’enlraine point de danger pour la vie de l’individu (1).
(1) Scarpa a fait sur ce sujet des expériences intéres-
On peut alléguer que l’étranglement de l’épiploon produit quelquefois tous les symptômes de la hernie étranglée. Travers répond qu’alors les fonctions de l’intestin ont été empêchées par la masse ou les connexions de la partie herniée. Les symptômes regardés à tort comme caractéristiques de l’étranglement , ne se montrent jamais avec un état normal du canal intestinal. Mais il n’est pas besoin d’une hernie poulies produire ; on les rencontre dans tous les casd’obstruction permanente de l’intestin. Les rétrécissements organiques de l’intestin, les volvulus en offrent de frappants exemples.
Telle est donc en résumé la doctrine de Travers :
1° L’étranglement considéré en lui-même n’est point une cause prochaine de l’inflammation du péritoine.
2° Il ne menace la vie que par l’interruption continue des fonctions du canal.
3° Enfin, c’est l’obstruction intestinale qui est la cause de la péritonite dans la hernie étranglée.
Cette doctrine est évidemment trop absolue; elle néglige absolument l’influence de la striction de l'intestin sur les phénomènes généraux, et cette influence ne saurait être contestée. M. Jobert serra fortement sur un chien une circonvolution d’intestin grêle avec un fil ciré. Au moment de la ligature, l’animal montra la plus vive douleur. A l’instant, la portion coupée dans la ligature devint dure, tendue, gonflée, légèrement violacée, semée toutefois, çà et là, de petite points rouges vermeils. L’animal éprouva de fréquentes envies d’aller à la selle , mais il ne survint de vomissements que trois heures après. A l’autopsie faite cinq heures après la ligature, la portion étranglée était flasque, marbrée, et ne se contractait plus sous l’influence des irritants. La séreuse était sèche et terne, la muqueuse rouge , pointillée , rasantes. « Lorsque j’ai trouvé, dit-il, sur les cadavres, des hernies formées par une anse de l’iléon, j’ai essayé plusieurs fois de simuler l’étranglement en pinçant tantôt un tiers et tantôt deux tiers de la circonférence de cet intestin, tandis que je faisais injecter de l’eau par sa partie inférieure. Dans ces expériences, j’ai toujours vu que, lorsque l'étranglement comprenait les deux tiers de la circonférence de l’intestin, il opposait un grand obstacle au passage de l'eau, ou même l'interceptait complètement, à cause de la saillie anguleuse que formait à l’intérieur la paroi postérieure de l’intestin. Lorsque au contraire l’étranglement ne comprenait qu’un tiers ou environ de la circonférence de l’intestin, le liquide le traversait avec plus ou moins de facilité, selon que l’angle formé par la paroi postérieure de ce canal était plus ou moins saillant à l’intérieur. » Scarpa ajoute que quelquefois sur le vivant la paroi postérieure de l'intestin peut se trouver pincée ; de là des différences notables dans l’ouverture de l’angle formé par les deux bouts de l’intestin, et par suite dans les symptômes. Ainsi, dans les cas ou l’étranglement ne porte que sur un tiers de la circonfé. rence, quelquefois les matières fécales ne cessent point de suivre leur cours naturel, et d’autres fois elles se suppriment totalement.
mollie. Dans l'intestin on rencontrait une petite quantité de sans noir.
Cette expérience répétée sur un second chien donna les mêmes résultats. Sur un troisième, la ligature étant plus fortement serrée encore , et l'animal n’avant été tué que le lendemain , on trouva la portion gangrénée détachée, blanche, répandant une odeur infecte, et commençant à se ramollir de la circonférence au centre. Les deux bouts d’intestins étaient rougeâtres, granuleux, et flottants dans une espèce de poche formée par de fausses membranes.
M. Jobcrt essaya ensuite d’étrangler une anse d’intestin à l’aide d’une ligature peu serrée, assez cependant pour apporter un obstacle au libre cours du sang veineux. Presque au même moment , les vomissements surviennent. L’intestin prend aussitôt une couleur foncée, d’abord bleue, et puis noire. On voit la portion étranglée augmenter sensiblement de volume. Sur un animal tué moins de vingt-quatre heures après la ligature , on trouva: 1° l’épiploon adhérant à l’ouverture abdominale par une espèce de lymphe déposée en masse ; 2° l’intestin étranglé doublé d’épaisseur, d’un noir parfait et uniforme juspu’à l’endroit de la ligature; la séreuse soulevée , çà et là, par le sang accumulé entre elle et la musculeuse ; c’étaient autant de bosselures irrégulières qui auraient fini par se rompre. Coupée en travers, celte circonvolution fournissait une grande quantité de sang noir , liquide , qui avait été déposé dans son intérieur et dans l’épaisseur de ses parois. Elle était froide, mais nullement flasque; elle conservait sa forme tubuleuse ; et placée dans l’eau , le sang en étant exprimé, elle reprenait bientôt son aspect à peu près normal : il n’y avait donc pas gangrène. Sur un second chien, l’une des bosselures indiquées s'était rompue, et avait donné lieu à l’effusion dans le ventre d'une grande quantité de sang noir.
Par le peu de temps écoulé , dans ces dernières expériences, entre la ligature et les vomissements, on voit que ceux-ci n’ont pas pu être causés par l’obstruction intestinale. 11 paraît aussi que les vomissements sont d’autant moins rapprochés de l’étranglement, que celui-ci est plus serré; et du reste, cela s’accorde avec ce que nous savons de la ligature appliquée à d’autres organes. Lorsqu’elle est assez serrée pour produire une gangrène presque immédiate, les symptômes en sont légers; lorsqu’elle n’étrangle que faiblement, la réaction est très-intense. J’admettrais assez volontiers que, dans les premières expériences de M. Jobert , l’obstruction avait pour le moins autant de part aux vomissements que la ligature, et que dans les autres, la ligature y avait certainement plus de part que l’obstruclion. Je ne dois pas omettre pourtant celte observation deM. Jobert, que les vomissements sont d’autant plus répétés que le canal intestinal et l’estomac contiennent plus de liquides et de matières alimentaires ; circonstance qui rend l’obstruction plus périlleuse , et peut servir au chirurgien à asseoir son pronoslic.
La doctrine de B. Travers ainsi modifiée, jette un grand jour sur la pathologie et la thérapeutique des hernies étranglées. Elle s’accorde à merveille avec le soulagement prompt qui suit généralement la réduction dans la première période de l’étranglement, et avec le soulagement produit à toutes les périodes par une évacuation qui annonce le retour de l’action péristaltique; elle explique également la continuation des symptômes après la réduction de l’intestin , quand celui-ci a été paralysé par l’étranglement , et ne peut reprendre son action naturelle. De là cette conséquence pratique si importante , que l’inflammation peut être activement et heureusement combattue, quand on a obtenu des évacuations, tandis que sans cette condition tous nos efforts sont inutiles ; et enfin cette indication essentielle , déjà saisie par Moreau, Dionis et Louis , de pourvoir au rétablissement des selles avant même de s’occuper de l’inflammation.
La question si grave et si importante du taxis prolongé , en reçoit également de nouvelles lumières. Desault professait que le taxis aggravait beaucoup la lésion intestinale, et cette opinion semblait confirmée par la comparaison des résultats obtenus par les opérations pratiquées avant et après le taxis ; mais elle n’est appuyée sur aucune preuve directe. Le grand nombre de cures obtenues par le taxis , dépose encore contre elle; et il est probable que les mauvais effets attribués aux manœuvres répétées du taxis, sont dus bien plutôt à la perle de temps qu’elles entraînent. Pour ma part , j’établis une différence capitale entre le (axis répété à plus ou moins longs, intervalles, mauvaise méthode qu’on s’accorde d’ailleurs assez généralement à rejeter, et le taxis forcé, tel que le pratique M. Amussat, en une seule séance, sans interruption, et jusqu’à ce que la réduction soit obtenue. Le premier prolonge l’obstruction intestinale, cause essentielle de la péritonite; tandis que l’autre n’apporte tout au plus qu’un délai de deux ou trois heures. J’ai vu obtenir et j’ai obtenu par celte méthode des succès inespérés, et je la regarde comme applicable à presque tous les cas de hernie avec étranglement. Je n’y pose que deux seules exceptions, qui se tirent de la nature même des choses; savoir : quand les symptômes annoncent la gangrène intestinale; ou quand dès le début ils marchent si vile, qu’un retard de deux ou trois heures pourrait la produire (1).
(1) Outre les avantages connus de la réduction par le taxis sur le débridement, j’en signalerai un qu’on ne paraît pas avoir soupçonné. On a prétendu que l’opération offrait ce bénéfice, d’oblitérer le canal herniaire et de procurer une cure radicale. J’ai vu un certain nombre de hernieux qui avaient subi l’opération , et avaient été plus ou moins promptement frappés de x-écidive; et il est évident que le débridement enlève toujours aux parois du canal inguinal , par exemple , une portion de leur longueur et de leur résistance. Au contraire , lorsqu’on a réduit par le taxis , si l’on tient le maladeau lit une qn in-
DE L’ABDOMEN
Lorsque l’opéralion a été pratiquée, et que rien ne s’oppose à la réduction de l’intestin reconnu intact , il y a pour le chirurgien deux points importants, qui résultent des données déjà acquises. Le premier, c’est de vider l’intestin par des pressions douces mais continues , avant de le réduire. De cette manière, il suffît d’abord d’une dilatation bien moindre de l’ouverture herniaire, et en relâchant les fibres de l’intestin, on les dispose mieux à reprendre leur tonicité. Le second est de réduire la hernie graduellement et non en masse, en faisant rentrer les premières les parties sorties les dernières : ces deux règles sont applicables d’ailleurs au taxis ordinaire.
Si, au contraire, on trouve l’intestin gangréné , d’autres questions se soulèvent. Rappelons d’abord que parmi les symptômes, quelquefois si obscurs, de cette gangrène, Travers en a signalé un purement anatomique; c’est que l’intestin mortifié perd aussitôt le poli que présente toute membrane séreuse pendant la vie. Je ne saurais toutefois accorder à ce signe autant de certitude que son inventeur. La gangrène, en effet, peut frapper l’intestin préalablement atteint d’inflammation ; et l’inflammation, ainsi que nous l’avons vue, altère d’abord le poli du péritoine.
La gangrène limitée à quelques points isolés , n’empêche point encore de réduire la hernie. Des adhérences se forment, comme dans les plaies de peu d’étendue ; l’escarre tombe dans l’intestin , et la guérison est solide et complète ; mais quand elle occupe la totalité du cylindre, le cas devient plus difficile. On peut distinguer ici trois grandes méthodes ; savoir : l’expectation pure et simple , recommandée par J. -L. Petit; la méthode qui consiste à maintenir les bouts de l’intestin à l’anneau par des moyens artificiels; et enfin celle qui tend à rétablir immédiatement la continuité de l’intestin , et à laquelle se rattachent les procédés de Ramdohr , de Jobert , etc., tous ceux en un mot qu’on a conseillés pour les plaies intestinales.
11 faut se rappeler avant tout que , dans un étranglement complet , l’intestin présente un double tube dans l’ouverture herniaire , et que , par le fait même de l’étranglement , ces deux tubes sont en parfait contact. Travers ajoute que dans tous les cas , sans exception, la tunique séreuse de l’intestin adhère près de l’étranglement au péritoine pariétal; ce qui est évidemment exagéré. Scarpa professe une autre opinion; selon lui, l’inflammation adhésive commence toujours immédiatement après l’opération : il cite un fait dans lequel, l’intestin gangréné n’ayant
zaine de jours avec line pression suffisante sur le canal , comme la séreuse qui le tapisse a été assez irritée par le fait de 1 étranglement pour sécréter une lymphe coagulable plus ou moins abondante, des adhérences intimes et complètes s’y forment avec facilité. Si Leblanc, avec son procédé de dilatation , a obtenu des cures plus solides qu’après le débridement ordinaire, cela ne tenait-il pas à ce qu'il laissait intact toute la longueur du canal ?
pas la plus légère adhérence , il passa un fil à travers le mésentère ; puis , ayant retiré le fil au bout de vingt-quatre heures , il trouva les orifices de l’intestin adhérents dans toute leur circonférence. Il admet, d’ailleurs , que ces adhérences sont toujours formées avant que l’intestin se soit éloigné de l’ouverture herniaire ; en sorte qu’en aucun cas on n’a d’épanchement à craindre, et que, dans les deux doctrines, les moyens artificiels conseillés pour retenir l’intestin à l’anneau, sont inutiles. Cela est vrai pour l’ordinaire : il y a cependant des exceptions. On ne voit pas pourquoi l’intestin , quand il n’est encore retenu par aucune adhérence , ne pourrait pas rentrer dans l’abdomen, comme dans une hernie ordinaire; et M. Jobert a rapporté deux observations dues à Markus et à Dupuylren , dans lesquelles il est effectivement rentré. Une anse de fil , passée à travers le mésentère ou l’un des bouts de l’intestin , préviendra sûrement ce malheur. En vain Scarpa appréhende que ce fit n’empêche la rétraction de l’intestin pour la formation de l'entonnoir membraneux . Sa présence n’est utile , en effet , que jusqu’à l’organisation des adhérences , et il serait fâcheux que la rétraction eût lieu auparavant.
Mais ne vaudrait-il pas mieux tenter de rétablir par la suture la continuité de l’intestin? « Dans les plaies accidentelles , dit Travers , j’ai recommandé l’emploi de la suture, et les raisons qui me décidaient en sa faveur, m’engagent à la rejeter pour la hernie étranglée. Dans le cas de plaie, il n’y a pas eu d’abord ce grand désordre de l’économie ; les parties sont saines, libres, propres à recevoir la disposition qu’on leur donnera. La réunion artificielle localise l’inflammation , s’accomplit avec 'une grande célérité , et rétablit plus complètement le cylindre. Dans la hernie gangrénée , au contraire, la force constitutionnelle, gravement atteinte , est incapable de soutenir une action vigoureuse. Les changements morbides qui ont lieu dans les parties affectées , les ont disposées à une restauration graduée , et celle-ci s’effectue avec le moins de risque , ne produisant que fort peu de trouble et n’exigeant qu’un très-léger effort. »
Il est donc préférable de laisser agir la nature , après avoir toutefois fait disparaître toutes les causes de rétention des matières intestinales. Ainsi, quand l’intestin s’est crevé dans le sac, et que les matières s’échappent difficilement à travers une ou plusieurs fistules cutanées, on ouvre largement le sac herniaire; si l’intestin gangréné ne s’est point encore rompu , on le divise dans toute l’étendue de la gangrène; enfin, bien que ces ouvertures suffisent en général, et qu’il n’y ait plus d’étranglement à détruire, si cependant l’ouverture herniaire trop étroite ne laissait pas une assez libre issue aux matières , il conviendrait encore de l’agrandir par une sorte de débridement. *
Voici alors ce qui se passe : les deux bouts de l’intestin sont situés parallèlement à côté l’un de l’autre; le supérieur ayant son orifice ouvert, et dirigé vers
la plaie extérieure par les matières qui en sortent ; l'inférieur ne livrant passage à rien , et tendant toujours à se rétrécir et à se retirer dans la cavité abdominale. Le resserrement de la plaie extérieure ne suffirait donc jamais pour rapprocher et mettre bout à bout ces deux orifices , et une autre condition était nécessaire pour procurer la guérison spontanée de celte sorte d’anus contre nature. Scarpa en a parfaitement éclairé le mécanisme. Les deux orifices de l’intestin se trouvent enveloppés dans le col du sac herniaire, qui a contracté des adhérences avec eux, et prolonge pour ainsi dire leur cavité jusqu’à la plaie extérieure. A mesure que celle-ci se resserre, la portion la plus extérieure du col du sac se rétrécit aussi; mais celle qui embrasse les orifices de l’intestin s’élargit de plus en plus, et finit par former une sorte de cavité intermédiaire , qui met en communication les deux parties de l’intestin ; c’est ce que le chirurgien de Pavie a nommé Y entonnoir membraneux. Cet entonnoir est agrandi surtout par la rétraction des deux orifices , qui s’éloignent de l’anneau et s’enfoncent dans la cavité abdominale : phénomène remarquable , dans la production duquel l’action tonique et contractile de l’intestin et du mésentère a été supposée jouer un rôle; bien que Scarpa l’attribuât de préférence à la contractilité du tissu cellulaire qui unit le col du sac herniaire aux parois abdominales au delà de l’anneau. J’avoue que je ne suis satisfait ni de l’une ni de l’autre de ces explications. Si l’on considère que cet agrandissement de l’entonnoir et cette rétraction de l’orifice supérieur de l’intestin n’ont lieu qu’à mesure que la plaie extérieure sc rétrécit, on trouvera plus vraisemblable, peutêtre , de l’attribuer à la même cause que la plupart des dilatations de l’urètre et même de l’intestin ; savoir : l’accumulation de matières excrémenlitielles derrière un rétrécissement. Le col du sac ne me paraît donc pas remplir une fonction aussi importante que l’a cru Scarpa ; et si la formation de l’entonnoir n’a pas lieu dans les anus artificiels qui font suite aux plaies intestinales , c’est sans doute parce que la division des parois abdominales a trop peu de profondeur pour permettre aux matières de s’accumuler entre son orifice externe et les orifices de l’intestin.
Du reste , l’exposition du mécanisme suivi par la nature pour la cure spontanée de l’anus artificiel , nous donne toute la théorie qui préside aux procédés de l’art. Il faut toujours établir une cavité intermédiaire entre les deux bouts de l’intestin : il ne s’agit pour cela que de détruire , soit par l’entérotome, soit par tout autre moyeu , la saillie résultant de l’angle formé par le rapprochement des deux orifices, et à laquelle Dupuylreu a donné le nom spécial d'éperon.
4° Appareil biliaire.
Cet appareil se compose du foie , de la vésicule biliaire et des deux canaux hépatique et cyslique réunis pour former le canal cholédoque.
"Le foie, la plus volumineuse de toutes les glandes, d’un poids qui varie chez l’adulte de deux à cinq livres, et s’arrête terme moyen à 4 livres, occupe tout l’hypocondre droit et une partie de l’épigastre, et déborde même au-dessous des fausses côtes dans la zone ombilicale. Winslow faisait voir dans ses cours combien le foie débordait les fausses côtes dans une position perpendiculaire; et Lapeyronie rapportait l’observation d’une blessure abdominale , dans laquelle on ne soupçonnait pas que le foie put être lésé , le fer ayant pénétré à deux travers de doigt au-dessous des fausses côtes du côté droit ; l’autopsie fit voir que l’organe avait été traversé (1). La position relative du foie varie encore suivant l’état de plénitude ou de vacuité des poumons, de l’estomac, des intestins , etc. M. Piorry, qui a étudié les dimensions du foie , surtout par la percussion , professe que cet organe commence en général à un ou deux pouces au-dessous du mamelon droit , et que son bord inférieur se termine au rebord costal (2). Quand le poumon est parfaitement sain , j’ai vu presque constamment le foie remonter au niveau du mamelon; une pneumonie peut le faire descendre à deux pouces au-dessous et même plus bas : il doit descendre aussi pendant l’inspiration , et toutes ces données sont essentielles pour juger dans certains cas s’il a été lésé ou non par une plaie pénétrante. N’oublions pas que d’après les recherches de M. Piorry, il augmente de volume dans la pléthore , et diminue souvent beaucoup en quelques heures par l’effet d’une saignée copieuse.
La face supérieure du foie, convexe, est en contact avec le diaphragme, et se confond avec l’antérieure, convexe également , et en contact avec les parois abdominales ; elles sont partagées toutes deux d’avant en arrière , par le ligament suspenseur, en deux moitiés inégales appelées grand lobe ou lobe droit , et lobe moyen ou lobe gauche. La face inférieure , qui est en même temps postérieure , est irrégulièrement concave , et présente de gauche à droite : 1° le sillon de la veine ombilicale ; 2° le sillon delà veine porte ou sillon transversal , qui coupe le précédent à angle droit; 5° derrière lui, le lobule ou lobe de Spigel; 4° le sillon de la veine cave inférieure, situé tout à fait en arrière, trèscourt , mais très-profond , souvent même converti en un véritable canal; 5° enfin , plus à droite et près du bord inférieur du foie , la vésicule biliaire. Le bord inférieur du foie présente constamment deux échancrures, l’une étroite et remplie par le ligament suspenseur ; l’autre plus large , appartenant au lobe droit , et correspondant au fond de la vésicule biliaire. Cette face est en contact avec l’estomac ,
(1) Gareugeot, Traité des opérations, 3e édit., t. 1er, p. 154.
(2) Piorry , T>u procédé opératoire à suivre dans l’explorât, des organes par la percussion médiale p. 162.
le colon et quelques parties de l’intestin grêle.
Le foie est suspendu au diaphragme par trois replis péritonéaux qu’on a appelés ses ligaments. Ainsi le péritoine , en se réfléchissant du diaphragme sur la face supérieure du foie , forme le ligament coronaire ; un autre repli, continu avec la faux de la veine ombilicale , et correspondant d’autre part au diaphragme , constitue le ligament suspenseur ; à droite et à gauche, deux autres replis portent les noms de ligaments triangulaires ou latéraux.
Le foie est composé de deux substances , une jaune et une brune, diversement entremêlées, parcourues d’ailleurs par un nombre infini de vaisseaux , et enveloppées dans une forte capsule fibreuse appelée capsule de Glisson. A peine contient-il quelques traces de tissu cellulaire; aussi les abcès qui s’y développent primitivement , au lieu de présenter un pus blanc et crémeux, renferment une sanie jaunâtre ou rougeâtre , souvent pareille à de la lie de vin , comme si la substance même de l’organe en avait fourni les éléments. Il en est tout autrement de ces abcès qui se déclarent à la suite de quelque plaie éloignée, d’une amputation, d’une plaie de tête; ceux-là contiennent un pus blanc en général ; et cette considération , sur laquelle on ne s’était point arrêté, n’est pas sans utilité pour décider de leur cause et de leur nature.
A raison de ce défaut de tissu cellulaire , le foie se casse bien plutôt qu’il ne se déchire ; et des chutes faites d’une certaine hauteur peuvent très- bien, comme M. Richerand l’a prouvé par des expériences, déterminer de ces ruptures dans sa substance. M. Richerand avait conclu de là , que les abcès du foie qui suivent les plaies de tête n’ont avec ces lésions d’autre rapport que la coïncidence d’une rupture ou d’une commotion du foie parla même chute qui a déterminé la plaie de tête. Mais , outre que ces plaies ne sont pas toujours produites par des chutes, et que les abcès qui les compliquent ont lieu tout aussi bien dans le poumon que dans le foie, on sait que les abcès métastatiques , comme on les nomme , peuvent être produits par toute espèce de plaie suppurante ; et enfin la couleur du pus est un assez bon moyen de distinguer les abcès par rupture de ceux qu’amène une métastase.
Les mêmes objections s’appliquent à (ouïes les théories qui font dépendre les abcès hépatiques uniquement des plaies de tète. Il en est deux qui sont fondées sur la distribution des vaisseaux du foie ; c’est ici le lieu de dire un mot sur ces vaisseaux.
Les vaisseaux qui apportent le sang au foie sont de deux sortes : X artère hépatique, branche du tronc cœliaque , et la veine-porte, tronc formé par la réunion de toutes les veines du tube intestinal , du pancréas et de la rate. Nous avons déjà-vu ailleurs que ces deux vaisseaux marchent entre les deux feuillets de l’épiploon gastro-hépatique, l’artère en avant, la veine en arrière , séparées par les canaux hépatique et cyslique et l’origine du cholédoque au mi-
lieu ; tous deux pénètrent dans le foie ensemble par le sinus de la veine porte. Les vaisseaux efférents sont les veines hépatiques , qui convergent toutes vers le sillon de la veine cave supérieure, et s’ouvrent dans cette veine par un nombre indéterminé de petites branches dites petites veines sus-hépatiques , et par deux troncs principaux , grandes veines sushépatiques ; aucune d’elles ne présente de valvules. Les lymphatiques sont en nombre très considérable, mais leur description ne fait rien pour notre objet.
Bertrandi pensait donc que, dans une plaie de tête un peu considérable, le sang affluant vers l’encéphale , revenait en quantité surabondante par la veine cave supérieure ; que la colonne descendante faisait obstacle à l’entrée dans l’oreillette de la colonne ascendante apportée par la veine cave inférieure; de là une stase dans toutes les branches tributaires de cette dernière veine, et plus spécialement dans les veines hépatiques, sortant d’un viscère considérable et sans action; de là l’inflammation et la suppuration (1). Pouteau soulint au contraire que la commotion cérébrale rendait la communication des artères plus difficile ; donc il ne pouvait y avoir surabondance de sang dans la veine cave supérieure ; donc pas de stase dans les veines hépatiques. Toutefois, celle stase lui paraissant nécessaire pour la production des abcès, il l’admettait produite par un autre mécanisme. Le sang , ne pouvant parcourir librement les vaisseaux cérébraux, refluait dans l’aorte descendante; de là, engorgement de toutes les branches de cette artère; engorgement du foie comme des autres organes; et non-seulement Pouteau expliquait ainsi les abcès du foie , mais encore ceux des poumons par les artères médiastines et bronchiques (2). Je n’en dirai pas davantage sur ces deux théories justement abandonnées ; toutefois il convient d’ajouter que toutes deux s’efforcent de montrer pourquoi la saignée du pied amène si souvent l’ictérilie et les abcès du foie à la suite des plaies de tète ; il y a ici une observation pratique en dehors de toute théorie ; et quelques faits semblent indiquer en effet que cette saignée peut produire alors de mauvais résultats. Peut-être, au reste, agissait-elle en vidant trop brusquement les vaisseaux chez des sujets déjà affaiblis , et en favorisant ainsi l’absorption purulente.
Les abcès du foie se développent dans la profondeur ou à la surface de ce viscère. Les abcès métastatiques sont généralement superficiels ; ils ne forment pas ordinairement, comme ceux des poumons, des saillies ou des bosselures au-dessus du niveau de l’organe , ce qu’on a attribué à la résistance de la capsule de Glisson. Rarement aussi ils agissent en enflammant par continuité la séreuse voisine, ce
(1) Bertrandi, Mémoire sur les abcès du foie, etc.; Acad, de chirurgie , t. III, p. 484.
(2) Pouteau , Mémoire sur les abcès du foie , etc,; OEuvres posthumes , t. II, p. 111.
qu’on a expliqué par la même raison anatomique ; mais je crois qu’il en faut accuser plutôt le peu d’inflammation qui les accompagne. En effet, lorsqu’il s’agit d’un abcès primitif et superficiel , le péritoine subit ordinairement une inflammation adhésive d’abord et plus tard ulcéralive ; et alors, selon le point occupé par l’abcès, le pus se fait jour, soit par la face inférieure , dans l’estomac, le duodéunm ou le colon ; soit par la face supérieure, à travers le diaphragme dans la plèvre; soit enfin à l’extérieur à travers les muscles de l’abdomen.
La vésicule biliaire est un réservoir membraneux, ovoïde, silué dans un enfoncement superficiel de la face inférieure du lobe droit du foie. Elle est dirigée obliquement, de sorte que sa grosse extrémité est porlée en avant, à droite et en bas, et que son col regarde en arrière, en liant et à gauche. Ce col est un peu recourbé en haut et très-rétréci; il se continue avec le canal cyslique ; le corps adhère au foie par en haut , dans une étendue variable, au moyen d’un tissu cellulaire lamelleux; son fond , plus ou moins large selon les sujets, dépasse ordinairement le bord inférieur du foie ; il est recouvert par le péritoine , et répond à la paroi abdominale et au côté externe du muscle droit correspondant. En arrière, la vésicule est appuyée sur le pylore, sur l’origine du duodénum et sur l’extrémité droite de l’arc du colon.
A part le péritoine, la vésicule biliaire est formée de deux tuniques : une muqueuse ordinairement teinte en vert par la bile qu’elle renferme, et une autre regardée généralement comme celluleuse. Quelques anatomistes ont cru cependant y voir des fibres musculaires; et J.-L. Petit a rapporté un fait qui semble prouver sa contractilité. Ce grand chirurgien avait été appelé pour ouvrir une tumeur qu’on prenait pour un abcès du foie; à peine eut-il divisé la peau, qu’il s’aperçut de l’affaissement et de la diminution de la tumeur. Il s’arrêta et annonça que l’abcès prétendu était une rétention de bile ; que la vésicule venait de se vider, et que le malade rendrait bientôt la bile par les selles; ce qui arriva en effet aussitôt après le pansement(l).
La vésicule reçoit un petit rameau de l’artère hépatique; ses veines vont à la veine porte; ses nerfs et ses lymphatiques sont insignifiants.
Le canal cystique , qui fait suite à la vésicule, s’engage dans l’épaisseur de l’épiploon gastro-hépatique, à côté du canal hépatique qui vient directement du foie par le sillon de la veine porte; et après un pouce et demi ou deux pouces de trajet , ces deux canaux se réunissent pour former le canal cholédoque, qui a à peu près quatre pouces de longueur, et s’ouvre dans la paroi postérieure de la portion moyenne du duodénum, à trois pouces environ audessous du pylore , par une embouchure commune avec le canal pancréatique.
(1) J.-L. Petit, Remarques sur les tumeurs formées par labile, etc.; Acad, de chir., t.I, p. 155.
Le foie sécrète la bile d’une manière continue; la bile (lue par le canal hépatique , trouve le canal cholédoque fermé, remonte conséquemment dans le canal cystique , et va remplir la vésicule ; puis , dans certaines circonstances, et par exemple durant la digestion , le canal cholédoque s’ouvre , et laisse couler dans l’intestin à la fois la bile hépatique et la bile cystique expulsée par la vésicule. Telle est la théorie ; quant aux moyens d’exécution , il faut bien admettre dans le canal cholédoque et probablement dans le canal cyslique des fibres contractiles suscepbles d’agir ou de se relâcher sous des influences déterminées. On remarque dans le canal' cyslique et au col de la vésicule une douzaine environ de plis transversaux ou plutôt obliques , véritables valvules formées par la muqueuse ; Heister a remarqué le premier qu’ils constituent par leur ensemble une sorte de rampe spirale intérieure, qu’on aperçoit même à l’extérieur, et qui représente chez quelques sujets un contour de vis , principalement quand le col est rempli ou gonflé (2).M. Amussat, quia répété cette observation , pense que l’ascension de la bile dans la vésicule s’opère par le mécanisme de la vis d’Archimède. Mais on a fort bien objecté qu’il faudrait pour cela qu’un mouvement de rotation sur son axe fût imprimé au canal cystique ; ce qui n’existe pas et n’esl pas même possible.
L’admission de fibres contractiles dans les canaux suffit d’ailleurs aux besoins de la physiologie et de la pathologie. Il est vraisemblable que dans le cas de J.-L. Petit, cité tout à l’heure, il y avait rétention par contraction spasmodique de ces canaux. Mais c’est à l’inflammation, soit aiguë, soitchronique des canaux biliaires , ou bien encore à leur obturation par un calcul , qu’il faut rapporter les divers degrés de réplétion de la vésicule. Dans une inflammation qui porte spécialement sur le canal cholédoque, toute la bile hépatique afflue dans la vésicule; une tumeur fluctuante plus ou moins volumineuse se montre sous les fausses côtes, et a été prise plus d’une fois pour un abcès. L’absence de matières bilieuses dans les selles , qui sont dures , grisâtres , marronnées , est un indice presque certain de la cause de la tumeur. J.-L. Petit a vu un autre cas, où la tumeur coïncidait avec des selles bilieuses. Le lieu de la tumeur , des variations dans sa sensibilité, son élévation , sa fluctuation , lui firent conjecturer qu’il y avait rétention par rétrécissement du canal cystique; en sorte que non-seulement la bile hépatique coulait librement dans les intestins , mais que la bile cystique même pouvait encore s’échapper par regorgement ; et l’événement justifia cette prévision hardie.
Il est inutile alors d’ouvrir la tumeur , puisqu’elle peut se vider d'elle-même. Mais si le rétrécissement du canal cystique est tel, qu'il laisse entrer plus de bile qu’il n’en peut ressortir durant le temps de la digestion ; ou bien si, par l’effet d’une inflammation
(2) Winslow , Traité du bas-ventre , § 299.
de la vésicule même , à la bile relenue se joint une autre sécrétion muqueuse ou purulente, et que la tumeur énormément accrue menace de se rompre, il faut lui donner issue , en s’assurant préalablement que le péritoine qui la revêt a contracté des adhérences avec les parois abdominales , ou bien en provoquant ces adhérences par les procédés bien connus de l’incision en deux temps ou de la cautérisation. Après l’évacuation de la bile et l’extraction des calculs biliaires s’il en existe, il arrive de deux choses l’une: ou bien le canal cystique est complètement oblitéré , et la vésicule finit par s’atrophier et l’ouverture par se fermer ; ou bien il demeure ouvert , et alors il reste une fistule biliaire, qui n’incommode pas le malade tant qu’elle reste ouverte, mais qui détermine de nouveau tous les accidents de la rétention de la bile lorsqu’elle tend à se fermer. Le mémoire de Petit en contient plusieurs exemples.
La chirurgie n’a rien tenté jusqu’à présent pour la guérison de ces fistules. Mais puisque nous savons que l’existence de la vésicule n’est pas indispensable aux fonctions digestives, et ces fistules mêmes en sont une preuve éclatante, 11e serait-il pas rationnel de chercher à obtenir l’oblitération de son canal, soit par des injections irritantes , soit par des cautérisations répétées avec le nitrate d’argent ? Ce moyen me paraît bon à essayer ; on ne voit pas d’ailleurs quel danger il entraînerait.
On en a proposé un autre beaucoup plus énergique pour les plaies ou les ruptures de la vésicule. L’épanchement de bile est mortel ; à peine cite-t-on deux observations de guérison. Ce qui rend le danger si terrible , ce n’est pas seulement la quantité de bile épanchée au moment de la blessure; c’est que toujours et continuellement le foie envoie à la vésicule de nouvelle bile qui passe continuellement dans l’abdomen. Herlin a fait sur ce point une expérience intéressante ; il lia sur un chat le col de la vésicule, ouvrit celle-ci et laissa écouler dans le ventre la bile qu’elle renfermait; après quoi il réunit la plaie extérieure par suture, en réservant cependant un espace qui servait à la fois d’issue aux liquides épanchés et de passage à des injections d’eau tiède destinée à étendre la bile et à en affaiblir l'action. L’animal n’éprouva d’autres accidents qu’un vomissement qui dura peu ; en moins de quinze joui s il était parfaitement guéri. En regard de cette expérience , il met l’observation d’un invalide traité par Morand et Sabatier ; la vésicule avait été percée d’un coup d’épée; douleurs , tension du ventre , constipation , fièvre considérable, soif inextinguible ; le troisième jour il parut à l’aine une tumeur qu’on ouvrit , et d’où il sortit environ trois onces de bile pure ; mais à chaque pansement se présentaient de nouvelles matières et toujours de même qualité ; et le malade ne survécut que peu de jours à l’opération (1).
(1) Herlin, Expèr. sur l’ouverture de la vésicule du fiel , etc. ; Jour n, de médecine , t. XX. VU , p. 463.
Herlin propose en conséquence de lier le col de la vésicule, et même d’emporter après cette ligature ja vésicule elle-même. Le chat qui fait le sujet de son expérience avait repris son appétit et était dans l'état le plus naturel ; à l’autopsie faite quelque temps après, on trouva le col lié; et la vésicule, dont la plaie s’était cicatrisée avec les parties voisines , en partie remplie d’une humeur claire et muqueuse. On objecta que l’animal aurait succombé à cet amas ; pour trancher la difficulté , Langlas et Duchainois enlevèrent la vésicule sur trois chiens qui guérirent parfaitement.
Nous savons parfaitement aujourd’hui que la vésicule devenue inutile s’atrophiera, et son extirpation est donc inutile. Mais au lieu de la ligature de son col , M. Campaignac a proposé de placer le lien sur la vésicule même , de manière à obturer seulement sa perforation et à conserver le reste de l’organe. II pratiqua cette opération sur un chien ; les chefs de la ligature furent coupés près du nœud, et la vésicule excisée au-dessous. L’animal fut promptement rétabli. A l’autopsie faite un mois et demi après, on trouva dans l’abdomen quelques brides membraneuses ; la plus forte partait du point de la vésicule qu’avait occupé la ligatur e , et se rendait derrière la cicatrice. Le. foie avait conservé son volume et sa couleur ordinaire ; le canal cholédoque, gros comme une plume d’oie, communiquait à l’ordinaire avec la vésicule; et celle-ci, diminuée de toute la portion retranchée, ofFrait à la place de la ligature une cicatrice résistante et régulière. L’anse de fil fut trouvée libre et nageant dans la bile cystique (2).
On voit que le mécanisme de cette cicatrisation est le même que celui d’un intestin compris dans une ligature. Mais sur la vésicule biliaire , l’anse de fil devant toujours se trouver enfermée dans ce réservoir, il y aurait à craindre qu’elle ne devînt le noyau d’un calcul biliaire ; il serait donc important de ne retrancher qu’un des bouts du fil et de laisser l'autre pendre par la plaie. Du reste, l’emploi de la ligature partielle supposant que la plaie occupe le fond de la vésicule, il serait (dus simple et plus sûr peut-être de passer une anse de fil entre les bords de cette plaie et de l’amener au niveau de l’incision des téguments.
L’incision extérieure chez l’homme devrait être faite en dehors du muscle droit, empiétant au besoin sur la portion externe de ce muscle , et parallèlement au bord inférieur du foie. C’est en effet au niveau du bord externe du muscle droit, comme il a élé dit , qu’on rencontre généralement le fond de la vésicule ; mais son col se trouve plus en dedans, et la vésicule elle-même paraît offrir quelques variétés de position importantes à noter, le siège de la tumeur étant un des principaux éléments du diagnostic différentiel de la rétention de bile el des abcès du foie.
(2) Campaignac , Des plaies des voies biliaires , etc. ; Journal hebdomadaire, t. II, p. 204, 1829,
Suivant J.-L. Petit , la tumeur qu’elle forme est toujours placée au-dessous des fausses côtes sous le muscle droit; dans le cas de Leauté, elle s’étendait de Phypocondre droit jusqu'au delà de la partie moyenne épigastrique; dans celui de Lapeyronie , elle s’étendait en suivant la ligne blanche au côté droit jusqu’à un pouce au-dessus de l’ombilic , et s’étant ouverte au dehors, la perforation se trouvait vers le milieu du muscle droit ; enfin M. Andral à vu aussi une tumeur qu’il attribue à la vésicule du fiel , et qui était située au-dessous des fausses côtes droites vers la ligne blanche. Mais , d’un autre côté, dans l’observation de Dargeat, la tumeur s’étendait du rebord des fausses côtes jusque vers l’épine iliaque antéro-supérieure, et le canal fisluleux avait percé les muscles obliques; et dans celle de Saurau , bien que la fistule eût son orifice à côté et au-dessous de l’ombilic, la tumeur elle-même occupait l’hypocondre droit , et plus du côté des vertèbres que de la partie moyenne de celte même région (1).
Herlin et M. Campaignac ont aussi proposé , soit l’extirpation , soit la ligature de la vésicule pour extraire les calculs et prévenir toute récidive; mais la simple incision de J.-L. Petit offre infiniment moins de dangers, et méritera toujours la péférence.
On comprend assez qu’aucun de ces moyens ne serait applicable à une plaie du canal cholédoque ; cet accident , dont M. Campaignac a rapporté un exemple , est inévitablement mortel.
5° De la Rate et du Pancréas.
La rate est siluée dans Phypocondre gauche, répondant par sa face externe aux neuvième , dixième et onzième côtes ; par sa face interne au côté gauche de la colonne épinière et au grand cul de sac de l’estomac. Sa circonférence est en rapport, en haut avec le diaphragme, en bas avec le rein et la capsule surrénale du même côté. Molle, spongieuse, toute composée de vaisseaux pourainsi dire, elle grossit beaucoup dans certaines circonstances , surtout dans les fièvres intermittentes. M. Piorry s’est assuré que les évacuations sanguines ne réduisent pas son volume, qui décroît au contraire sous l’influence du sulfate de quinine.
On ignore les usages delà rate. J’avais pensé que dans la formation du sang , l’appareil chylifère fournissait les éléments blancs , et la rate était chargée d’élaborer la matière colorante, dont la source est tout aussi inconnue que les fonctions de cet organe. Plusieurs faits anatomiques et physiologiques me paraissaient venir à l’appui de cette idée. Mais la plus forte objection qu’on puisse élever contre , vient des expériences de Dupuylren , qui a enlevé la rate à plusieurs chiens, sans que la santé générale souffrit
(1) Voy. leMém.cité de J.-L. Petit, et l’art. Inflamin. des voies biliaires , par M. Littré, dans le Dict. de méd. en 25 volumes.
de celte perte (2). Il est à présumer que son extirpation chez l’homme n’aurait pas plus de dangers. Du reste, Baillou et Powel, au rapport de M. Velpeau, ont rapporté chacun un exemple de succès après celte opération.
Je ne ferai que mentionner ici le pancréas, sorte de glande salivaire abdominale : il ne peut être atteint que dans des plaies pénétrantes très-profondes, et sur le vivant il ne donnerait aucun indice de sa lésion.
6° Des Reins et de leurs annexes abdominales .
Les reins sont couchés sur les côtés du rachis, au niveau des deux dernières vertèbres dorsales et des deux premières lombaires, dépassant de deux à trois pouces le bord inférieur de la dernière côte, tout à fait en dehors du péritoine , et enveloppés dans une masse considérable de tissu adipeux. Celui du côté gauche est un peu plus élevé que celui du côté droit. Une plaie pénétrante à la région lombaire peut léser le rein et le bassinet, et l’on en est averti par l’écoument du sang avec les urines. Mais une autre lésion a attiré davantage l’attention des chirurgiens. Des pierres se forment dans le rein, et l’on s’est demandé si l’on pourrait les extraire par la néphrotomie. A la vérité, on pourrait arriver sur le rein par une incision faite le long du bord antérieur du grand dorsal, où l’on aurait à diviser la peau , le tissu adipeux sous-cutané, les aponévroses du petit oblique et du transverse , et la graisse qui entoure l’organe. Mieux vaudrait encore pour manœuvrer avec plus de facilité et arriver plus directement sur le bassinet, faire l’incision verticale ou un peu concave en devant , étendue du rebord des fausses côtes à l’épine iliaque antérieure et inférieure; mais cette opération devra toujours rester dans les amphithéâtres , soit à cause de l’incertitude des signes du calcul rénal, soit à cause des dangers de l’opération même. Il n’en est plus de même quand le calcul a déterminé la suppuration du rein, et délerminêaux environs des lombes la formation d’un abcès. On doit ouvrir ces abcès, et faire tous les efforts convenables pour extraire tous les calculs , la présence d’un seul d’entre eux entretenant inévitablement une fistule urinaire.
Je n’ai rien à dire des capsules surrénales , petits organes qui embrassent l’extrémité supérieure des reins, et dont les usages sont parfaitement inconnus.
Du bord interne du rein part l 'uretère , long canal membraneux qui fait suite au bassinet, et va s’ouvrir dans le bas-fond de la vessie. 11 descend obliquement en dedans, jusqu’au-devant de la symphyse sacroiliaque, où il n’est séparé de celui du côté opposé que par la base du sacrum , puis se porte un peu en avant pour arriver à sa destination. Dans ce trajet ,
(2) Assolant, Recherches sur la rate, Thèse inaug, Paris an x, n« 112.
DE L’ABDOMEN
il passe successivement sur le muscle grand psoas, sur l’artère iliaque primitive dont il croise la direction , voisinage périlleux lorsqu’on pratique la ligature de cette artère. Dans le bassin , il est plongé dans une assez grande quantité de graisse, qui l’éloigne de l’artère hypogastrique. En devant , il est recouvert d’abord par le péritoine et parles vaisseaux spermatiques , et dans le bassin , il est croisé par le conduit déférent.
Nous reviendrons, à l’occasion de la vessie, sur la manière dont il pénètre entre les tuniques de ce réservoir.
7° Tissu cellulaire et muscles profonds de l’abdomen.
Une couche plus ou moins épaisse de tissu cellulaire double à peu près partout le péritoine pariétal; mais il se trouve principalement accumulé en arrière de cette séreuse et des viscères auxquels elle fournit une enveloppe. Sur la région médiane, il se présente à l’état cellulo-lamelleux , lâche, peu chargé de graisse , et entoure les deux gros troncs vasculaires , savoir , l’aorte et la veine cave inférieure , avec les veines et les artères qui en partent; circonstance favorable pour le chirurgien quia besoin d’isoler ces vaisseaux et d’y appliquer une ligature.
Mais sur les parties latérales, le tissu cellulaire, plus abondant, se charge aussi plus volontiers de graisse; il forme autour du rein une couche d’une (elle épaisseur , que Bordeu lui a donné le nom d’atmosphère adipeuse du rein; cette couche se continue en s’amincissant dans la fosse iliaque , et environne le cæcum à droite, l'S iliaque du colon à gauche.
Au-dessous du tissu adipeux se trouve supérieurement le muscle psoas , inférieurement la suite de ce muscle et le corps de l’iliaque; deux ventres pour ainsi dire d’un tendon commun, et dont l’histoire, par d’autres raisons encore , ne saurait être séparée. C’est pourquoi je n’ai pas cru devoir, comme mes devanciers , isoler dans l’abdomen cette région incomplète de la fosse iliaque -, les rapports anatomiqueset chirurgicaux exigent qu’on y rallie et la région adipeuse du rein et larégion du muscle psoas; cela est surtout essentiel pour bien comprendre la formation et la marche des abcès qui se montrent dans ces trois régions.
Ainsi, dans la fosse iliaque droite, le tissu celluloadipeux tapisse , sans l’intermédiaire du péritoine, environ le tiers postérieur delà circonférence du cæcum; cette disposition est assez constante pour que l’existence d’un méso-cæcum doive être regardée comme une exception. Il en résulte , premièrement : que les parois intestinales sont plus minces en cet endroit que partout ailleurs, puisqu’elles ont une tunique de moins ; secondement , que le cæcum , véritable conduit excréteur, se trouve placé, à l’égard des parties environnantes, dans des rapports analogues à ceux qui existent entre le canal de l’uré-
tre et le périnée, le rectum et la marge de l’anus, le sac lacrymal et les paupières ; etc. Or, comme dans tous ces conduits l’inflammation de la muqueuse se propage avec facilité aux couches celluleuses ambiantes , et de là aux organes contigus , on pouvait à l’avance présumer que le cæcum présenterait un phénomène analogue, et que son inflammation s’étendrait à la fosse iliaque. C’est en effet ce qui a été démontré par l’expérience (1); et en général, lorsque l’inflammation du tissu cellulaire iliaque suit une marche aiguë et se termine 'par suppuration, le pus se fait jour dans le cæcum et est rendu par les selles.
La disposition de ce tissu cellulaire n’est pas la même chez tous les sujets. En général, il est séparé du muscle iliaque par le fascia iliaca , lame fibreuse et réellement aponévrotique; mais assez souvent , au lieu d’un feuillet fibreux, on ne trouve qu’une trame celluleuse , légère , différant à peine du (issu cellulaire environnant. Dans ce dernier cas , l'inflammation peut s’étendre sans obstacle jusqu’à la face antérieure du muscle iliaque ; mais quand le fascia est bien développé , il y a deux couches distinctes du tissu cellulo-adipeux , l’une en avant de lui , l’autre en arrière , entre lui et le muscle iliaque. Ces dispositions anatomiques différentes n’auraient-elles pas quelque influence sur le dévéloppement des phlegmons dans cette région ? M. Ménière pense que l’aponévrose iliaque s’oppose d’une manière assez efficace aux progrès de l'inflammation qui a le cæcum pour point de départ ; que, quand l’obstacle est franchi enfin , du moins la phlogose sera moins vive audessous de l’aponévrose à cause de son éloignement plus grand de la cause déterminante ; et enfin lorsqu’un abcès s’y forme, qu’il ne trouvera pas une issue aussi facile par le cæcum. Ces considérations sont spécieuses; mais il faudrait des faits plus concluants que ceux que nous connaissons pour les faire passer de l’état de théorie à celui de chose démontrée.
Ainsi , dans un cas où l’inflammation avait suivi une marche chronique , l’abcès se fit jour en arrière de la crête iliaque , un peu en dehors de l’insertion du muscle carré lombaire. M. Ménière pense qu’alors l’abcès était situé sous le fascia iliaca , et que celui ci empêchant le pus de se porter vers l’intestin , l’a obligé à fuser du côté de la peau par le point le plus déclive. En admettant cette résistance de l’aponévrose , elle aurait dû également empêcher le pus de se faire jour au-dessus de la crête iliaque. Voici, en effet, quelle est la disposition ordinaire du fascia iliaca. Il s’insère en haut, à la lèvre interne de la crête iliaque et au ligament ilio-lombaire ; en dedans, au détroit supérieur du bassin; et en bas il recouvre les tendons du psoas et de l’iliaque jusqu’au petit trochanter, en leur formant une gaine
(1) Ménière , Mèm. sur des tumeurs phlegrnoneuses développées dans la fosse iliaque droite ; Arch. gèn. de mèd., t. XVII, p. 188-515.
qui est complétée par la capsule ilio-férnorale. L’abcès enfermé dans celte gaine semble devoir plus naturellement fuser vers les attaches des tendons ; et c’est ce qui arrive en effet pour les collections purulentes contenues dans la gaine du muscle psoas, soit qu’elles proviennent de l’inflammation de ce muscle même, soit qu’elles dépendent d’une affection des vertèbres.
Ici comme en bien d’autres circonstances, l’anatomie chirurgicale nous indique bien la possibilité d’un abcès au-dessus ou au-dessous du fascia iliaca , ou encore dans l’épaisseur des muscles ; mais elle ne donne que des lumières fort incertaines sur la marche probable de la maladie , sur ses terminaisons et même sur le diagnostic différentiel. Nous ne savons pas même distinguer à coup sûr un phlegmon iliaque , quels que soient ses rapports avec l’aponévrose, d’une inflammation des muscles psoas, M. Méniôre avance que , dans le psoïtis , le malade cesse de marcher longtemps avant l’apparition de la tumeur; le redressement du tronc est tout à fait ou à peu près impossible , et enfin la tumeur est placée plus haut, plus en dedans, et ofFre un volume beaucoup plus considérable. Évidemment tous ces symptômes peuvent se rencontrer avec une simple inflammation du tissu cellulaire qui recouvre le psoas. Le docteur Kyll ne connaît d’autres signes pathognomoniques que l’impossibilité où est le malade de marcher droit; dès le début du psoïtis , il est obligé de tenir le corps penché en avant (1). Mais ce chirurgien paraît confondre les deux affections dont il s’agit : il ne mentionne pas même l’abcès iliaque.
8° Vaisseaux et nerfs.
Les artères de l’abdomen sont nombreuses et considérables; mais la plupart ne demandent qu’une simple mention de leur origine et de leur trajet. Nous allons les énumérer d’abord ; puis nous reviendrons sur celles qui présentent un intérêt spécial.
l°L’aortè abdominale est placée sur les corps des vertèbres lombaires , d’abord un peu à gauche entre les deux piliers du diaphragme, puis à peu près sur la ligne médiane; et elle finit en se bifurquant au niveau de la quatrième ou de la cinquième vertèbre lombaire.
L’aorte donne des branches par sa partie antérieure et par ses parties latérales. Celles de la partie antérieure sont de haut en bas : 1° les deux artères diaphragmatiques inférieures, branches assez petites, qui naissent quelquefois du tronc suivant; 2" le tronc cœliaque, né de l’aorte vis-à-vis l’union de la dernière vertèbre dorsale avec la première lombaire , et divisé après un demi-pouce de trajet environ en trois branches notables, la coronaire
(1) Kyll, Consid. sur le psoïtis chronique et les abcès du psoas,- Gaz. mèd., 1851, p. 500.
stomachique , Y hépatique et la splénique. Leurs noms indiquent assez leur distribution ; la splénique est de beaucoup plus considérable que les deux autres. Il est bon de savoir que les artères du grand épiploon viennent, la droite de l’hépatique , et la gauche de la splénique. 3° L 'artère mésentérique supérieure , née à quelques lignes au-dessous du tronc cœliaque , qu’elle égale presque en grosseur , et distribuait ses nombreuses branches à tout l’intestin grêle et à la moitié droite, du gros intestin. 4° V artère mésentérique inférieure, prenant son origine beaucoup au-dessous de la précédente , à un pouce et demi environ au-dessus de la bifurcation de l’aorte , et envoyant ses rameaux à la moitié gauche du colon et au rectum jusqu’à l’anus.
Les branches latérales de l’aorte sont : 1° Les capsulaires moyennes , très-petites ; 2° les artères rénales ou émulgenles , très-volumineuses , naissant à angle droit un peu au-dessous de l’artère mésentérique supérieure , et se fendant aux reins sans s’unir par anastomoses à aucune autre artère ; 3° les artères spermatiques , très-grêles et très-longues, venant quelquefois des rénales ; 4° les artères lombaires , au nombre de quatre pour chaque côté , et provenant plutôt delà partie postérieure de l’aorte que de ses parties latérales; on peut y joindre l'artère sacrée moyenne, née de l’aorte un peu au-dessus de sa bifurcation , d’un volume très-médiocre et sans importance.
Enfin les branches de terminaison de l’aorte sont les iliaques primitives , bientôt bifurquées ellesmêmes pour fournir les iliaques externes et les iliaques internes ou hypogastriques ; mais chacun de ces vaisseaux a besoin d’une élude spéciale.
M. Tréhan a proposé de comprimer l’aorte abdominale dans les hémorragies utérines violentes ; moyen qui paraît avoir été employé plusieurs années auparavant par Dupuylren (2) , et qui peut être utile dans les lésions des artères iliaques. L’ombilic, également éloigné du pubis et du sternum , est le point des parois abdominales le plus facile à rapprocher des vertèbres lombaires; et c’est également le point où l’on est le plus sûr d’agir sur la partie inférieure de l’aorte, en respectant autant que possible la circulation abdominale. Bien que le vaisseau s’écarte un peu à gauche , une pression forte sur la ligne médiane suffit pour en rapprocher les parois.
La ligature de l’aorte , exécutée à diverses reprises avec succès sur les animaux depuis l’époque de Desault, pratiquée pour la première fois sur l’homme par sir A. Cooper, ressource extrême que la chirurgie n’a peut-être pas encore le droit de rejeter , demande des données anatomiques plus exactes. Sir A. Cooper fit sur la ligne blanche une incision de trois pouces, un peu courbée à gauche afin d’éviter l’ombilic , et portant d’ailleurs moitié en dessus et
(2) Bogros , Consid. sur l’anal, chir. de la région iliaque i Arch. gén, de méd,, t. III , p. 404.
DE L’ABDOMEN. 333
moitié en dessous de celle cicatrice. Le péritoine ouvert , il faut que le doigt repousse l’épiploon à gauche , les petits intestins à droite . pour tomber en dedans du mésentère , incliné comme on sait de la ligne médiane à la fosse iliaque droite. Le doigt indicateur arrive sur l’aorte, déchire le périloine avec l’ongle, au côté gauche du vaisseau où il n’y a rien à craindre ; glisse le doigt par-dessous, écarte avec douceur la veine cave , placée à droite et un peu audessous de l’artère; et après avoir ainsi dégagé l’aorte, le chirurgien glisse sur ce doigt une aiguille mousse armée d’une ligature.
Cette ligature, en quelque point qu’on la serre, sera toujours très-rapprochée de plusieurs collatérales; mais du moins faut-il autant que possible éviter parmi celles-ci les plus volumineuses. Il faudrait donc principalement s’éloigner de la mésentérique supérieure et des rénales. Conviendrait-il toutefois de se rapprocher exactement de la bifurcation de l’aorte? Comme pareille opération ne sera jamais tentée que pour un anévrisme du commencement de l’artère iliaque primitive, smon de l’aorte même , il y aurait à craindre de placer le lien sur une portion du vaisseau altérée par la maladie ; l’avantage unique qu’on se proposerait d'obtenir , savoir la conservation de la mésentérique inférieure , serait peu de chose en présence d’un tel danger ; je ne sais d’ailleurs s’il ne serait pas plus que balancé par la crainte de laisser au-dessus et aussi près de la ligature une si large collatérale. Les branches qu'elle envoie à la terminaison du gros intestin communiquent parde nombreuses anastomoses avec celles de la mésentérique supérieure ; et la circulation y serait à peine suspendue.
Le lien d’élection est à mon avis immédiatement au-dessus de la mésentérique inférieure, à moins que celle-ci ne soit comprise dans la même ligature que l’aorte; et si le doigt ne pouvait reconnaître cette branche elle-même, il sentirait parfaitement la bifurcation de la grande artère, et placerait le fil à un pouce et demi au-dessus (1). Il serait difficile d’isoler l’aorte au-dessus des rénales , attendu qu’elle est recouverte à ce niveau par le duodénum et le pancréas ; mais la chose serait possible anatomiquement qu’il ne se serait jamais permis de la tenter. Aucune branche anatomique ne pouvant suppléer les artères rénales , la suppression brusque et complète de la sécrétion urinaire serait à elle seule une cause invincible de mort.
Chez les animaux , le peu de largeur du ventre permet d’arriver à l’aorte par une incision faite aux lombes , sans diviser le périloine. On a proposé d’appliquer à l’homme celte méthode ; mais sa dtffi-
(1) Sir A. Cooper avait posé sa ligature à trois-quarts de pouce anglais , environ 8 lignes, au-dessus de la bifurcation ; il ne dit pas dans quel état se trouva à l’autopsie la mésentérique inférieure ; il est présumable qu'elle était oblitérée par le caillot supérieur, qui s’élevait à « nviron un pouce (11 lignes) au-dessus de la ligature.
collé et les dégâts qu’elle entraînerait feraient plus que balancer les dangers de l'ouverture du périloine, lésion qui est d'adleurs fort secondaire à côté de la ligature même du vaisseau.
Les artères iliaques primitives résultent de la bifurcation de l’aorte , et sont d’autant plus longues que celle bifurcation a lieu plus liant. Elles s’écartent l’une de l’autre à angle aigu, d’autant plus ouvert que le bassin est plus large , et se dhisent ordinairement en iliaque externe et iliaque interne au niveau de la symphyse sacro-iliaque. Bogros cependant avance que ce cas est assez rare; d’après ses recherches , le lieu de celle division varie depuis la symphyse sacro-iliaque jusqu’au corps de la cinquième vertèbre lombaire; il est même assez fréquent de voir sur le même individu l’artère iliaque primitive se bifurquer , d’un côté près de l’articulation sacro-iliaque , de l’autre prés de la symphyse sacro-vertébrale; circonstance essentielle à connaître si l’on avait à lier l’il aque primitive. En supposant que la bifurcation se fit au même niveau à droite et à gauche , comme l’aorte ne se divise pas toujours sur la ligne.médiane , il en résulte que l’iliaque primitive droite a quelquefois trois à quatre lignes de plus que la gauche.
Ces artères ne fournissent dans leur trajet aucune branche. Placées dans la même direction que les iliaques externes , elles peuvent être mises à découvert par les mêmes incisions extérieures ; mais pour les reconnaître et les isoler , il est bon de connaître leurs rapports spéciaux. L’iliaque primitive droite passe au-devant de l'extrémité supérieure de la veine du même nom et recouvre en grande partie ia fin de la veine cave inférieure. La gauche est côloyée en dedans et en arrière par la veine iliaque primitive gauche. Chaque artère est appliquée en dehors contre le muscle psoas; croisée en avant à angle aigu par l’uretère du même côté , et enfin recouverte en dedans et en avant par le périloine.
L 'artère iliaque externe fan suite à l’iliaque primitive , et se termine à l’éminence iléo-peelinée ; ces deux artères prises ensemble suivent donc la direction d’une ligne qui , de la bifurcation de l’aorte, c’est-à-dire terme moyen d’un demi-pouce au-dessous de l’ombilic , viendrait aboutir à peu près à la partie moyenne de l’espace compris entre l’épine iliaque et la symphyse du pubis. Il faut observer toutefois que dans ce trajet elles décrivent une coin lie dont la convexité répond en arrièie et en dehors, déterminée d’une pari pir la saillie sacro-vertébrale, et d’au're part par l’émiiience iléo-peclinée. On peut avec Bogros leur distinguer deux portions ; la première, variable en longueur suivant la hauteur à laquelle cesse l'iliaque primitive., s’ari été à six ou sept lignes de l’arcade pubienne ; elle est immédiatement recouverte par le périloine , et ne fournit aucune branche latérale , à jiart des rameaux capillaires au muscle psoas et aux ganglions voisins. La portion inférieure n’est plus revêtue parle péritoine,
et c’est elle qui fournit les artères épigastrique, circonflexe iliaque, et chez quelques sujets Y obturatrice. 11 résulte de là que Tarière iliaque externe peut être liée, 1° dans l’étendue de six à sept lignes au-dessus de l’arcade crurale sans décoller le péritoine; 2° dans sa portion supérieure ; mais le décollement du péritoine est alors inévitable (1).
Voici d’ailleurs ses autres rapports: elle descend le long de la partie interne et antérieure du muscle psoas , dont elle est séparée par l'aponévrose iliaque ; appliquée en arrière et en dedans sur la veine iliaque externe ; avec un rameau nerveux , insignifiant entre elles ou même tout à fait sur l’artère, et un autre petit tout à fait en dedans ; tous ces organes sont plongés dans un tissu cellulaire lâche et reposent en arrière sur l’os iliaque. Bogros a essayé de comprimer Tarière sur cet os , et il a constamment réussi. Le sujet placé en supination , la tête et les cuisses légèrement fléchies, et enfin le bassin plus élevé que le reste du tronc pour refouler les viscères vers le diaphragme , on porte le pouce à vingt-quatre et même à trente-six lignes au-dessus de l’arcade crurale, immédiatement en dedans de la saillie formée par les psoas , et Ton comprime directement d’avant en arrière et un peu de dedans en dehors. Celte pression est peu douloureuse , le nerf crural étant trop éloigné pour y être compris. Ce nerf supérieurement est caché sous le muscle psoas ; il s’en isole au niveau de la quatrième vertèbre lombaire, se porte en dehors le long de son bord externe, au-devant du muscle iliaque , et recouvert par le fascia iliaca ; tandis que les vaisseaux sont en avant de cette aponévrose.
Pour mettre à nu l’artère iliaque externe, on peut faire aux parois abdominales une incision de deux ou (rois pouces, dans la même direction et dans les mêmes rapports que pour Tarière épigastrique ; ce procédé , qui appartient à Bogros , suffit pour lier Tarière jusqu’à près d’un pouce au-dessus du ligament de Fallope. Pour arriver à un point plus élevé, le même auteur agrandit sa première incision à l’angle externe à l’aide d’un bistouri boutonné , dirigé obliquement en haut et en dehors , de manière à donner à la plaie extérieure une forme semi-lunaire; on pénètre ainsi jusqu’à deux pouces au-dessus de l’arcade crurale , avec la précaution de décoller et de refouler en haut le péritoine. Enfin si la tumeur anévrismale s’élevait plus ou moins au dessus de l’arcade crurale , il conseille de pratiquer immédiatement au-dessus une incision transversale transformée ensuite en semi-lunaire.
Sir A. Cooper fait une incision légèrement courbe dans le sens des fibres du grand oblique , laquelle commence un peu au-dessus de l’épine iliaque, et se termine un peu au-dessus du bord interne de Panneau inguinal , à quelques lignes en dedans de la partie moyenne de l’arcade crurale. Le cordon sper-
(lj Bogros , Mèm. cite,
matique et l’anneau abdominal mis à nu , on incise cet anneau en dehors sur la sonde cannelée , et le doigt arrive facilement sur l’artère. Bogros reproche avec raison à ce procédé d’obliger à refouler le péritoine dans une étendue notable , sans arriver cependant à un point fort élevé de Tarière ; et en outre l’incision atteint d’ordinaire de petites branches de l’artère circonflexe iliaque , qu’il est nécessaire de lier.
D’après mes expériences sur le cadavre , le procédé de Bogros est en effet préférable à l’autre quand Tarière iliaque n’a besoin d’être liée que dans sa partie inférieure. Il expose toutefois à la section de l’artère tégumenteuse abdominale , qui exige une ligalure ; le jet de sang qu’elle fournit vient toujours de la lèvre inférieure de la plaie ou d’un de ses angles. Un dernier procédé qui permetà la fois d’éviter et celte artère et l'épigastrique , et le canal inguinal, et qui donne toutes facilités d’atteindre l’iliaque externe à son origine, et même l’iliaque primitive , est celui d’Abernethy légèrement modifié d’api ès les données suivantes.
11 n’est pas tout à fait exact de dire que l’artère iliaque aboutit au milieu de l’espace compris entre la symphyse pubienne et l’épine iliaque. D’après sir A. Cooper , cet espace étant chez l’homme de 5 pouces 5/4, chez la femme de 6 pouces, Taxe de Tarière iliaque se trouve chez le premier à 3 pouces 1/8 de la symphyse, chez la seconde à 3 pouces 5/8. Le bord interne de l’anneau abdominal se trouve d’après le même auteur à 1/8 de pouce chez l’homme, à 3/8 chez la femme plus en dedans que Taxe de l’artère. L’origine de l’épigastrique est également plus en dedans de 1/8 de pouce ; et nous avons vu que cette al tère se dirige immédiatement en dedans. M. J. Cloquet est arrivé de son côté à des résultats presque identiques , ce qui permet de considérer ces mesures comme exactes dans la plupart des cas. En incisant sur le trajet même de l’artère , on voit qu’on n’aurait déjà rien à risquer; pour plus de précaution je commence l’incision à trois lignes en dehors, et je la poursuis dans la direction d’une ligne qui monterait à un pouce en dehors de l’ombilic. En donnant à l’incision cinq pouces d’étendue, on obtient à trèspeu près le procédé suivi parSlévens pour la ligature de l’iliaque interne , et le meilleur à mon avis pour la ligalure de l'iliaque primitive. On craint que cette incision en travers des fibres aponévrotiques et musculaires ne dispose plus tard l’opéré à une hernie; je ne sais si ce danger est réellement plus grand dans ce procédé que dans les autres ; peut être même y a-t-il quelques présomptions en faveur de l’opinion inverse; en sorte que je ne serais pas éloigné d’adopter ce procédé comme méthode générale.
L'artère iliaque interne ou hypogastrique , moins volumineuse que l’externe , immédiatement après sa naissance s’enfonce presque verticalement dans l’excavation du bassin au-devant de la symphyse sacro-iliaque; puis se dirigeant un peu
DE L’ABDOMEN
en devant, elle forme une légère courbure à convexité poslérieure. Elle est placée devant la veine hypogastrique, et recouverte par le péritoine , qu’il faut absolument décoller pour la découvrir.
L’artère hypogastrique ne fournit qu’un court trajet sans donner de branches. Il en naît bientôt une foule, distinguées selon le point de leur origine, en antérieures, postérieures, internes et inférieures. Les antérieures sont au nombre de trois , savoir : 1° Vilio lombaire , 2° la sacrée-latérale , 3° la fessière; les postérieures , au nombre de deux , sont: 1° l 'artère ombilicale , oblitérée chez l’adulte, 2° l’ obturatrice ; les internes sont nombreuses , fort petites et fort variables; elles vontà la vessie, à l’utérus et au vagin chez la femme , et au rectum ; enfin les deux branches de terminaison sont l 'artère sciatique et la honteuse interne. Nous retrouverons ailleurs les principales de ces artères ; il suffit de faire remarquer pour le présent que Phypogastrique ne doit et ne peut guère être liée qu’au-dessus de toutes ces branches, à peu de distance conséquemment de l’iliaque primitive. Le voisinage delà colonne liquide en circulation semble donc un puissant obstacle à la formation du caillot et à la réussite delà ligature ; mais il faut reconnaître que les artères du tronc, comme tous les autres viscères, jouissent d'une force de vitalité et de réparation supérieure à celle des arlères et des organes plus éloignés ; ainsi, sur vingt-neuf cas de ligature des arlères iliaques primitive , externe et interne , rassemblés dans la thèse de M. Lisfranc , on ne trouve qu’un seul cas d’hémorragie , et en tout quatre morts , tandis que sur ISO ligatures appliquées sur toutes les artères notables sans distinction , on a trouvé 32 cas d’hémorragie , 1 sur 6 ; et le chiffre des morts a été de 43 , 1 sur 4.
Il est fort peu important de suivre les dernières ramifications des artères abdominales. Celles des intestins font cependant exception. En arrivant dans les mésentères , elles se divisent en brandies qui forment des arcades successives et multipliées; et de la convexité des dernières arcades, parlent enfin les artérioles destinées à l’intestin. Celles-ci sont peu volumineuses, mais en très-grand nombre; et ce qui est utile à rappeler pour les sutures intestinales, c’est que leurs troncs se trouvent du côté mésentérique des intestins.
Les veines abdominales sont de deux ordres : les iliaques externes , internes et primitives, les lombaires et les rénales , suivent les artères du même nom , et aboutissent à la veine cave inférieure qui marche au côté droit de l’aorte. Toutes celles du tube digestif et de la rate vont à la veine porte; système à part , dont la raison est encore un problème pour le physiologiste.
Je renverrai pour les lymphatiques à ce qui en a été dit en traitant du système lymphatique en général. Les nerfs viscéraux viennent presque tous des
ganglions du grand sympathique , et ne jouent en chirurgie qu’un rôle insignifiant.
