NOMBRE

dea

FEMMES

AGE

DIAMÈTRE ANTÉRO-POSTÉRIEUR.

DIAMÈTRE TRANSVERSE.

Minim.

Maxim.

Moyenne.

Minim.

Maxim.

Moyenne.

10 ans.

12 lignes.

12 lig.

de 16 à 19

de 20 à 29

de 30 à 40

On voit par ce tableau que le col utérin peut rester stationnaire de l’àge de 10 ans jusqu’à l’âge adulte ; mais qu’en général il augmente notablement jusqu’à 20 ans, et dès lors ne reçoit plus qu’un accroissement presque insensible. Mais les accouchements

Enfin, de la comparaison de ces chiffres il résulte que le diamètre transverse l’emporte fort peu sur l’antéro-postérieur, et que souvent même ils sont tout à fait égaux. Sur les 40 femmes qui font le sujet des tableaux précédents, 21 présentaient cette égalité des deux diamètres. Il ne manque à ces recherches qu’une chose, l’indication du procédé suivi pour la

ont une tout autre influence, ainsi qu’on en jugera par le tableau suivant comprenant 34 femmes de 19 à 40 ans, les unes sans enfants, les autres en ayant eu de 1 à 4.

mensuration. 11 est probable qu’on a mesuré le col utérin tout à fait à sa base ; ce qui explique l’étendue des diamètres. M. H. Cloquel ne donne à l’antéropostérieur que 6 à 8 lignes, et au transverse que de 8 à 10, sans doute parce qu’il les mesurait près du sommet.

(l)Lisfranc, Leçons cliniques sur les maladies de (2) Lemarcliand, Le l’exploration desortj. gèn. chez la l’utérus; Gaz. mèd., 1834 , p. 591. femme ; Thèse inaug. Paris, 1834, no 154.

DU BASSIN

Outre les variétés individuelles et celles qui résultent de l’âge et des accouchements, il en est d’autres encore dues à diverses circonstances. A l’époque des règles, et même quelques jours plus tard, le col est plus mou et plus volumineux que de coutume ; il donne, selon M. Lisfranc, la même sensation qu’à deux mois de grossesse. Même chose arrive après un coït réitéré. On sait les changements que le col subit durant la gestation.

L’utérus est creusé d’une cavité très-petite en proportion du volume de l’organe, ce qui suppose une grande épaisseur de parois. La portion de celte cavité qui répond au corps est triangulaire et aplatie; chacune de ses faces est parcourue longitudinalement par une ligne peu saillante ; ses angles supérieurs offrent les orifices extrêmement fins des trompes de Fallope. Elle se continue avec la cavité du col ; celleci, à peu près cylindrique, un peu comprimée pourtan t d’avant en arrière, se dilate légèrement avant de s’ouvrir dans le vagin, et présente sur ses parois antérieure et postérieure la continuation des lignes verticales de la cavité supérieure, et quelques rides transversales à peine sensibles. Elle s’ouvre dans le vagin par l’orifice du museau de tanche, tantôt aplati en fente transversale, tantôt arrondi et comme percé avec une vrille. Les lèvres de cet orifice sont généralement appliquées étroitement l’une contre l’autre; mais durant les règles, et un peu avant et après, l’orifice est assez dilaté pour admettre le bout du doigt. Il faut distinguer cette dilatation de celle qui est produite par une hémorragie utérine, ou par un polype ; les autres symptômes viennent alors éclairer le diagnostic.

On avait proposé , à raison de la largeur de la cavité de l’utérus comparée à celle du col , d’y porter une tige d’acier qui se développerait en triangle après son introduction , pour avoir sur l’organe une prise efficace et l’attirer au dehors ; mais ce moyen a eu peu de partisans , et l’on préfère les érignes. On ne pénètre avec des instruments dans la ca^ vité utérine , que pour y porter des injections ou en cautériser la surface avec le nitrate d’argent solide.

Les rapports de la matrice avec les organes environnants sont d’un haut intérêt. Placée sur la ligne médiane du corps , ou légèrement inclinée à droite , elle affecte une direction opposée à celle du vagin. Son fond est tourné en haut et en avant, quand la femme est debout et la vessie peu distendue ; légèrement reporté en arrière quand la vessie est pleine et la femme couchée sur le dos ; tandis que le col regarde en bas et en arrière , appuyant sur la paroi postérieure du vagin , et assez peu éloigné de la partie inférieure du sacrum , surtout chez les femmes dont le vagin est large et flasque. Il en résulte que la matrice a son grand diamètre dirigé à peu près comme l’axe du détroit supérieur ; et d’un autre côté, le vagin suivant la direction de l’axe du détroit inférieur, les deux organes se rencontrent en for-

mant un angle obtus ouvert en avant. Aussi , à part l’obliquité de l’orifice vaginal, il est toujours beaucoup plus facile d’explorer la face antérieure de la matrice, naturellement inclinée en avant et en bas, que sa face postérieure tournée en haut et en arrière; et assez souvent , lorsqu’on applique le spéculum , le col utérin s’y présente par sa face antérieure , et l’on est obligé d’enfoncer l’instrument beaucoup plus en arrière pour relever le col et l’engager dans l’orifice du spéculum.

Ce que nous avons dit de la hauteur du vagin suffit pour juger du niveau qu’occupe le col utérin dans l’état normal ; quant au fond de la matrice, il dépasse à peine le plan du détroit supérieur du bassin. On ne peut donc guère le séntir à travers les parois abdominales qu’aulant que celles-ci , trèsminces et lâches , se laissent facilement déprimer ; alors le bout des doigts, atteignant l’utérus, éprouve la sensation d’un corps arrondi , dur, mais mobile et cédant à la pression , d’assez peu de surface pour ne pouvoir être simultanément frappé que par deux doigts tout au plus ; et conséquemment d’un volume difficile à bien apprécier.

Par quels moyens la matrice est-elle retenue en place ? Question importante pour pénétrer la cause des prolapsus de cet organe , et déterminer la valeur des moyens thérapeutiques.

D’une part l’extrémité supérieure du vagin embrasse la moitié supérieure du col utérin, comme il a été dit ; et quelques auteurs ont écrit qu’il supportait la matrice. On dirait que c’est aussi là l’idée des chirurgiens modernes qui , pour remédier au prolapsus de cet organe , se sont attachés à diminuer l’ampleur du vagin. Mais il est trop évident que le vagin avec ses parois minces et flexibles a plutôt besoin d’être soutenu lui-même; et qu’il faut chercher ailleurs les attaches de l’utérus.

La plupart des anatomistes ne décrivent que deux sortes de ligaments , les ligaments ronds et les ligaments larges. Le péritoine , après avoir tapissé le fond et les deux faces du corps de la matrice , forme de chaque côté un repli transversal , qui rattache les bords de cet organe au péritoine qui revêt les côtés de l’excavation pelvienne. Entre les deux feuillets séreux de ces replis sont logés , en haut la trompe de Fallope , au-dessous et en avant le ligament rond , en arrière l’ovaire; et enfin une couche de tissu cellulaire rarement envahi par la graisse. La trompe soulève le bord libre de ces replis; le ligament rond et l’ovaire soulèvent angulairement chacune de leurs faces , et forment ainsi deux replis plus petits que l’on appelle ailerons. Tels sont les ligaments larges, et la simple exposition de leur struclure fait assez voir qu’ils ne sauraient servir d’attaches bien solides à l’utérus.

Les ligaments ronds sont deux cordons qui , nés de la portion latérale supérieure et antérieure de l’utérus , au-dessous et au-devant de l’insertion des trompes , se dirigent de là vers le canal inguinal , le

traversent , et se terminent en s’épanouissant dans le tissu cellulaire des aines , du mont de Vénus et des grandes lèvres. C’est à ceux-ci principalement qu’on attribue la résistance qu’on éprouve quelquefois à abaisser la matrice dans les résections du col de cet organe; mais M. Tanchou a fait voir le premier, et j'ai constalé après lui, par des expériences directes , que ces ligaments ne sont jamais tendus , quel que soit l’abaissement de la matrice , et conséquemment qu’ils ne sauraient servir à la retenir en place. 11 m’avait paru , dans ces expériences , que la résistance était due à l’aponévrose pelvienne , et principalement à ses parties latérales et un peu postérieures, que l’on voit se tendre comme deux cordes lorsqu’on attire l’utérus en bas. C'est une erreur que je me bâte de rectifier. La matrice possède deux ligaments postérieurs , entrevus dès le treizième siècle , décrits par Sanlorini , oubliés après lui , retrouvés par A. Petit, et, par une fatalité singulière, échappés de rechef à la sagacité de nos modernes anatomistes. Madame Boivin les a décrits sous le nom d e ligaments uléro-sacrés. Ils naissent de la région médiane et postérieure du col dans la substance duquel ils prennent racine , s’écartent, se portent en arrière en soulevant le péritoine , et vont se fixer sur les bords latéraux de la région moyenne du sacrum. La description d’A. Petit est un peu différente ; selon lui ils se portent vers la partie la plus élevée du sacrum. Ils sont arrondis , très-puissants , moins vasculaires que les ligaments ronds anlérii urs; et lorsqu’ils sont tendus ils forment une grande ouverture ovale , qui conduit à la fosse péritonéale qui sépare le vagin du rectum. C’est sans doute les mêmes ligaments dont Meckel donne une idée incomp’èle sous le nom de replis semi-lunaires de Douglas ; du reste, bien qu’existant chez tous les sujets, ils sont en général plus saillants chez les personnes qui n’ont point eu d’enfants, ou qui en ont eu peu et qui ont eu des couches toujours faciles.

Ces ligaments retiennent donc le col utérin en haut et en arrière; la chute de l’utérus ne peut se faire que par leur relâchement; mais on voit aussi combien est vaine alors la prétention de guérir radicalement ce prolapsus en enlevant un lambeau de la muqueuse vaginale. Ils se laissent ordinairement distendre par une traction lente et prolongée; et c’est ainsi qu’on amène le col utérin ù la vulve pour en faire l’excision ; lorsqu’ils résistent au contraire, l’opération est impraticable. Leur allongement ne se fait pas sans douleur ; loin de là , les malades sont unanimes pour dire que c’est le temps le plus pénible de l’opération. A. Petit présume que les douleurs de reins dont les femmes se plaignent souvent dans les derniers temps de leur grossesse, reconnaissent pour cause le tiraillement de ces ligaments postérieurs, comme les douleurs des aines naissent de celui des ligaments ronds antérieurs; il explique de même les douleurs de reins qui ont lieu dans le travail de l’ac-

couchement , principalement dans les cas d'obliquité de l’utérus (1).

Meckel ajoute encore deux petits ligaments antérieurs et inférieurs , étendus de la face antérieure de la matrice à la vessie , mais d’une beaucoup moindre importance.

On peut maintenant juger de la prédisposition de la matrice à s’incliner dans un sens plutôt que dans un autre. L’antéversion , favorisée par la position de l’organe et par tous ses ligaments, est aussi l’une de ses déviations les plus communes ; la rétroversion rencontre plus d’obstacles. Du reste , presque toujours ces déplacements se produisent sous l’intluence d’un élément pathologique qui détruit bien d’autres résistances , savoir, un engorgement chronique.

Dans l’extirpation de l’utérus, opération effrayante qui compte cependant quelques succès , tous les ligaments doivent être coupés. Sauler commençait par diviser le vagin à ses attaches â l’utérus du côté de la vessie , disséquait peu à peu ses connexions celluleuses, ouvrait le péritoine, incisait les ligaments larges , cl conséquemment les ligaments ronds qu’ils renferment dans leur épaisseur ; après quoi , la matrice accrochée par son fond à l’aide des doigts, était renversée en avant, cl en bas, et attirée au dehors de la vulve pour achever de détruire ses attaches postérieures.

Comme il faut toujours pénétrer dans le péritoine, on pourrait attaquer aussi bien le vagin en arrière , s’il ne remontait pas trop de ce côté. Mais lorsqu’on n’emporte que le col utérin , il est essentiel d’avoir des données exactes sur le point précis ou s’arrête le péritoine, soit en avant , soit en arrière ; et cette question n’a peut-être pas éié suffisamment examinée. M. Lisfranc , dans le mémoire qu’il a consacré à celle opération , professe qu’il existe en avant , entre la partie inférieure du col et le péritoine , 9 lignes d’étendue ; il y en a dix en arrière; et dans son travail antérieur sur l’excision du rectum, il avance que le péritoine , chez la femme, ne descend pas à plus de G pouces au-dessus de l’anus» M. Blandin donne des chiffres singulièrement différents : suivant lui , entre le méat urinaire et la dépression vésico-ulérine du péritoine , il y a deux à trois pouces ; et entre la partie antérieure de la marge de l’anus et la dépression recto-vaginale du péritoine , il n’y a que dix-huit lignes. Il y a des deux côtés une exagération qui trouve à peine quelque fondement dans des exceptions fort rares. Madame Boivin a observé qu’en avant, le vagin répond, dans toute sa longueur, à l’urètre d’abord, puis à la vessie; tandis qu’en arrière il n’est guère uni au rectum que dans ses trois quarts inférieurs; le quart ou le cinquième supérieur eol tapissé par le péritoine ; et cette évaluation me paraît se rapprocher beaucoup de la vérité. En conséquence , c’est à peine si en

(1) Voyez l’article de Portai sur A. Petit, dans son Histoire de l'anatomie et de ta chirurgie ,t, V, p. 409.

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attaquant le col utérin en avant , on risque de léser le péritoine ; tandis qu’en arrière le péril est imminent, et la lésion n’a pu toujours être évitée , même par les mains les plus habiles. Mais d’une autre part, M. Lisfranc a fait connaître une disposition anatomique qui favorise l’opérateur. On croyait que le vagin s’insérait sur le col de l'utérus, dans une étendue purement linéaire ; et de cette fausse notion il résultait que, dans la crainte d’atteindre le péritoine, on n’enlevait pas la totalité du mal , ou l’on n’enlamail pas assez avant les parties saines. M. Lisfranc a constaté que les attaches du vagin au col utérin sont fort larges (1), en sorte qu’on peut les décoller très-haut en cas de besoin ; mais il faut procéder à ce décollement avec une grande réserve, principalement en arrière , où la portion du vagin recouverte par la séreuse n’a guère plus d’une ligne d’épaisseur.

La matrice est essentiellement composée d’un tissu propre, de consistance et d’aspect presque fibrocarlilagineux , plus serré et plus pâle au col , plus rougeâtre au corps , d’une épaisseur de cinq à six lignes. Dans l’état de vacuité , il est presque impossible de démêler la direction de ses fibres ; toutefois, sur un utérus un peu engorgé par la menstruation, madame Boivin est parvenue à distinguer, 1° des fibres longitudinales, formant, immédiatement sous le péritoine, un ruban étendu longitudinalement en avant et en arrière sur la région médiane du viscère, de son corps au moins; 2“ des fibres obliques converganl de toute la surface extérieure du corps de la matrice vers les ligaments ronds, les trompes et les ligaments des ovaires.

Celles-ci peuvent être distinguées en plusieurs faisceaux larges et plats, affectant des directions différentes. Sur le fond de l’organe , un faisceau transversal va de chaque côté se terminer à l’origine de la trompe utérine , sur laquelle il se continue en constituant la couche extérieure ou longitudinale de ses fibres. Une partie se porte en arrière vers l’ovaire dont elle forme le ligament. Sur la face antérieure, deux larges faisceaux obliques , l’un descendant , l’autre presque transversal , se rendent aussi de chaque côté du ligament rond. Sur la face postérieure , au-dessous du faisceau décrit en premier lieu, s’en trouve un fort large , à fibres obliques et ascendantes , divisé bientôt en deux portions, dont l’une se porte en s’épanouissant vers la base de l’ovaire, l’autre se contourne sur le côté pour se réunir aux fibres des faisceaux antérieurs- et composer ensemble le ligament. Enfin , de la région médiane et postérieure du col , naissent encore deux fascicules assez puissants qui constituent les ligaments postérieurs (2).

(1) Lisfranc, Mémoire sur l'amputation du col de l'utérus; Gaz, méd., 1834, p. 385.

(2) Traité pratique des maladies de Tutérus,etc.;t, 1er,

Ce tissu est recouvert , dans une portion de sa surface externe qui a été indiquée, par le péritoine, qui y adhère assez fortement le long du bord supérieur , mais qui en est séparé sur les deux faces par une couche de tissu cellulaire dense et non adipeux. A l’intérieur, c’est une question encore agitée de savoir s’il existe une membrane muqueuse distincte, ou seulement une surface muqueuse. Pour ma part, je n’ai jamais pu isoler de tunique muqueuse dans la cavité utérine; â peine peul-on poursuivre celle du vagin jusqu’à l’orifice du museau de tanche , où elle cesse brusquement. Si les polypes utérins paraissent revêtus d’une enveloppe muqueuse de laquelle on parvient même quelquefois à les énucléer, c’est qu’ils ont repoussé devant eux une. portion du tissu de la matrice. Du reste, cette absence de membrane tégumenteuse est bien sensible dans la cicatrisation du col utérin divisé ou amputé ; il n’y a pas ici d’attraction des membranes voisines par le tissu inodulaire de la cicatrice ; cette cicatrice se fait de toutes pièces sur toute l’étendue de la plaie; aussi est-elle extrêmement lente à s’achever.

Les artères de l’utérus proviennent des spermatiques et des hypogastriques , et lui arrivent par les ligaments larges. Après l’extirpation de l’utérus , Sauter les négligeait , et elles ne fournissaient que peu de sang; M. Récamier a préféré s’en assurer ; et comme elles occupent le tiers inférieur des ligaments larges r il n’incise donc d’abord que les deux tiers supérieurs de ces ligaments, et porte sur l’autre tiers une ligature à l’aide d’une aiguille courbe montée sur un manche.

Les veines suivent la même trajet ; elles sont trôsflexueuses et forment dans les parois utérines de petites cavités qui deviennent fort amples dans la grossesse, et qu’on appelle sinus utérins. M. Bjândin a pensé que les polypes utérins provenaient d’un caillot de sang durci et organisé dans une de ces cavités ; conjecture assez plausible , mais dont la preuve est difficile à administrer. Les lymphatiques sont très-nombreux, et acquièrent aussi des dimensions énormes pendant la grossesse ; la mélrile puerpérale ne les envahit pas moins que les veines. Enfin, les nerfs viennent des plexus sciatique et hypogastrique.

J’ai peu de chose à dire des annexes de l’utérus, savoir , les trompes et les ovaires. Ils sont enveloppés dans le repli péritonéal qui constitue les ligaments larges; et il est difficile d’expliquer comment les ovaires ont pu quelquefois s’engager à travers le canal inguinal.

11 y aurait plus d’intérêt à suivre les transformations du tissu de l’utérus, et les changements de son corps.et de son col qui ont lieu durant la grossesse. Madame Boivin a fait voir qu’il prend alors l’aspect musculaire. et paraît formé de fibres longitudinales au dehors , de fibres circulaires au dedans ; mais celles-ci n’embrassent pas le corps de l’utérus tout entier ; elles entourent chacun des angles où viennent aboutir les trompes , et qui représentent les cornes

ou ad nterum de la matrice des mammifères. Le col, au contraire, n’offre que des fibres circulaires transversales.

La matrice augmente énormément de volume et de poids à la fin de la grossesse ; du poids de deux onces qu’elle avait dans l’état de vacuité, elle s’élève au poids d’une livre et demie, de deux et même de trois livres. Les parois s’étendent, mais elles s’amincissent aussi beaucoup ; à la fin de la conception , elles offrent , selon madame Boivin , trois à quatre lignes pour le corps , une demi-ligne peut-être pour le col , et six lignes à l’insertion du placenta. Meckel a trouvé l’épaisseur des parois utérines de six lignes, trois semaines après la conception ; de cinq, au commencement du troisième mois; de quatre, au commencement du quatrième ; à la fin de ce mois , de quatre dans deux cas ; de trois à la partie supérieure et de quatre à l’inférieure dans un troisième ; et de cinq dans un quatrième. Avant d’aller plus loin, observez quelle est déjà la minceur de la matrice , surtout dans sa partie supérieure, à une époque aussi voisine de la conception; et jugez par là du danger auquel s’exposent de malheureuses femmes qui ne craignent pas , pour se faire avorter, de se soumettre à l’introduction d’instruments plus ou moins aigus, dirigés par des mains grossières et ignorantes. A cinq mois , Meckel a trouvé l’épaisseur de la matrice de trois lignes dans un cas ; de deux supérieurement, et de quatre inférieurement dans un autre ; de six à sept mois , d’un peu moins de trois lignes ; à huit mois, de deux lignes à deux lignes et demie dans un cas ; dans un autre, de trois lignes à la partie supérieure, et de plus de quatre à l’inférieure ; enfin, les parois lui ont paru encore plus minces au neuvième mois. M. Slollz a trouvé la matrice épaisse de cinq lignes , sur une femme qu’il a opérée avant l’écoulement des eaux. Au contraire , M. Putégnat , n’ayant pu opérer qu’après la rupture de la poche , tomba sur des parois qui avaient environ deux pouces d’épaisseur (1).

Le simple rapprochement de ces faits montre combien est erroné le précepte que M. Bello a récemment voulu établir , d’attendre pour opérer que les eaux de l’amnios soient écoulées, afin, disait-il, que le travail étant dans son plus haut degré d’intensité, les contractions utérines empêchent l’hémorragie. Il y a certes plus de danger à craindre sous ce rapport en divisant une épaisseur de deux pouces qu’une épaisseur de quelques lignes ; et la matrice reviendra bien plus sur elle-même dans le dernier cas que dans le premier, où elle a en partie épuisé sa rétraclilité. En opérant sur une matrice pleine, on a en outre cet avantage que la plaie se réduit à une trèspetite étendue après l’extraction des eaux et du fœtus. Dans un cas où Coutouly avait fait une incision de près de cinq pouces et demi, la malade étant morte quatre jours et demi après l’opération , on

(1) Voyez Gaz méd., 1835, p. 717 et 750.

trouva la plaie utérine réduite à vingt-six lignes d’étendue extérieurement , beaucoup moins grande à l’intérieur ; et ses bords , qui se touchaient > avaient , l’un treize lignes, et l’autre seize lignes d’épaisseur (2).

Il serait à désirer que l’on eût des données suffisantes pour éviter le placenta. Le stéthoscope transmet bien le bruit de souffle des vaisseaux de cet organe ; mais ce phénomène ne garantit pas sûrement de toute erreur. On a cherché quel était le siège le plus fréquent de l’inserlion du placenta ; Millot donne comme chose reconnue qu’il se trouve toujours du côté de la déviation de l’utérus ; et il recommande en conséquence de faire l’incision du côté opposé (3). Je ne sais sur quels faits Millot appuyait cette assertion. M. Velpeau a examiné sous ce rapport trente-quatre femmes mortes enceintes ou récemment accouchées, et il a vu que le centre du placenta devait correspondre, vingt fois à l’orifice de l’une des trompes, trois fois en avant , deux fois en arrière , trois fois au-dessous , et six fois seulement vers le fond de l’utérus. 11 en donne une explication qui paraît trèssimple et très-naturelle. En entrant dans la matrice, l’ovule rencontre l’ampoule anhiste préalablement formée dans la cavité utérine , et ne peut aller plus loin sans la décoller. Or , si l’adhérence de cette ampoule est la même dans toute son étendue , l’ovule s’arrête près de l’orifice interne de la trompe , et c’est conséquemment dans ce voisinage que se développera le placenta (4). Ne serait-il pas possible dès lors que le poids de ce nouvel organe fût une des causes de l’obliquité de la matrice de ce côté , et que l’idée de Millot se trouvât juste , du moins dans la généralité des cas?

Cette obliquité de la matrice a lieu presque constamment à la fin de la grossesse, et huit fois sur dix elle est à droite. On a expliqué cette singularité par la réplétion du rectum , idée qui ne peut plus se soutenir devant la théorie de M. 0’Beirne;par la présence de l’S iliaque à gauche ; madame Boivin accuse l’excès de force duligamenl rond du côté droit ; ce qui ne saurait se concilier avec la torsion de l’utérus dont nous parlerons dans un instant; M. Velpeau , l’habitude des femmes de se coucher à droite plutôt qu’à gauche; il oppose en même temps à Millot que le placenta devrait presque toujours s’attacher à droite ; ce qui est contraire à l’observation. Il y a une cause , sans doute , plus puissante que toutes celles-là ; c’est la position du fœtus. Comme sa tête est plus souvent inclinée en bas et à gauche , l’autre extrémité de l’ovoïde doit naturellement pencher à droite. Mais l’obliquité n’est pas directement latérale,

(2) Voyez l’obs. de M. Bello dans les Transact. méd septembre 1835, et celle de Coutouly dans le Journ. gêner, de médec., t. XXXIV.

(3) Millot, Observ. sur l opérât, dite césarienne. Paris, an vii

(4) Velpeau, Traité d’accouchements, t. 1er p. 298.

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et il y a un mouvement de torsion de la matrice qui demeure inexpliqué.

Ce mouvement consiste en ceci : qu’en même temps que le fond de l’utérus incline à droite, sa face antérieure se tourne aussi un peu de ce côté , et le bord gauche devient antérieur; c’est le contraire quand l’obliquité est à gauche. Quelle qu’en soit la cause , il en résulte que, dans l’opération césarienne, si l’on fait une incision longitudinale du côté de la déviation, par le retour de la matrice à de moindres dimensions , elle devient à la fois oblique et antérieure. Millot, à qui cette observation est due, craint que cette nouvelle direction de la plaie ne l’expose à recevoir une portion d’intestin qui s’y étranglerait, comme il en cite un exemple; il fait donc un premier précepte de pratiquer l’incision le plus latéralement possible; mais de plus, pour bannir toute crainte , il opère du côté opposé à la déviation , d’une part afin d’éviter le placenta , d’autre part afin que le retour de la matrice à sa direction naturelle porte la plaie vers la colonne vertébrale et presque sur le muscle psoas. Ce procédé parait en effet d’autant plus avantageux , lorsque les eaux sont encore dans l’amnios , que la rétraction de l’utérus , rétrécissant beaucoup la plaie , empêchera les lochies de la traverser , et qu’on la soustrait d’un autre côté au contact de l’air et de la plaie extérieure. Mais quand les eaux sont écoulées , la plaie demeurant fort grande, et plus large d’ailleurs en dehors qu’en dedans , l’écoulement des lochies serait un accident des plus graves, ce qui rend peut-être nécessaire de maintenir le parallélisme de la plaie utérine et de la plaie des téguments. Je dois ajouter cependant que Millot a appliqué son procédé avec succès, sur une femme dont les eaux étaient évacuées depuis vingt-quatre heures.

Au reste , si l’on cherchait à maintenir le parallélisme des deux plaies , il faudrait faire état de deux choses ; premièrement que la matrice s’abaisse beaucoup après l’extraction du fœtus ; et l’incision des téguments doit donc être faite plus bas que l’autre; secondement que la plaie utérine se portera un peu en avant ou en arrière , selon le côté sur lequel on opère, et qu’il faudrait la faire ou un peu en dedans ou un peu en dehors de celle des téguments.

4° Développement.

Nous avons déjà dit , en parlant des organes génitaux de l’homme, que dans l’origine rien ne les distingue de ceux de la femme , et que tous les embryons paraissent être du sexe féminin; c’est ici le lieu d’ajouter qu’un arrêt de développement quelconque semble réagir sur ces organes et les empêcher de passer à la structure propre au sexe supérieur; et l’on explique ainsi pourquoi il se rencontre plus de monstres femelles que de monstres mâles. Mais dès la fin du second mois , les différences se prononcent et le sexe s’individualise.

A trois mois , les grandes lèvres sont de petits bourrelets arrondis , peu saillants , séparés au-devant par le clitoris , qui les dépasse de beaucoup. Cet organe est d’autant plus volumineux que l’embryon est plus jeune. Au commencement du troisième mois, quand l’embryon a encore tout au plus deux pouces de long, le clitoris est épais d’une demi-ligne et long d’une ligne (Meckel). A la vérité , il ne larde pas à perdre ces grandes proportions, mais il reste toujours très-considérable pendant toute la vie inlràutérine; en sorte qu’à la naissance, quand on se borne à un examen superficiel, on peut aisément se tromper de sexe , et prendre le cliloris pour une verge, ou la verge pour un clitoris. Waller a signalé ce caractère différentiel , que le clitoris est toujours incliné en bas , et ne se redresse jamais vers l’ombilic.

Le vagin est toujours plus long proportionnellement chez le fœtus que dans les périodes avancées de la vie extrà-utérine : ainsi sur un enfant à terme de 18 pouces de longueur, le vagin a constamment plus de deux pouces de long. Il est lisse dès son apparition dans l’embryon ; au cinquième mois , apparaît, sur ses faces antérieure et postérieure, une élévation longitudinale qui croît jusque vers le septième mois , puis commence dès lors à se rapetisser. 11 est difficile de penser que ce seraient ces élévations qui, en s’hypertrophiant outre mesure, finiraient par se réunir et constituer le vagin double que l’on rencontre quelquefois ; cette duplicité de l’organe s’explique bien mieux par la théorie de son double développement embryonnaire, que nous avons exposée , d’après M. Serres , dans nos généralités. Il y a donc réellement arrêt de développement quand le vagin est double ; au contraire , quand il est complètement oblitéré par l’hymen , c’est un excès de développement. L’hymen en effet n’existe pas avant le milieu de la grossesse ; il se montre alors sous la forme d’une saillie mince et étroite, laissant au milieu une fente longitudinale , qui se rétrécit à mesure que l’on s’approche du terme de la grossesse.

La matrice, dès son origine et jusqu’à la fin du troisième mois, est bifurquée à sa partie supérieure , et les cornes sont d’autant plus longues et jointes à angle d’autant plus aigu que l’embryon est plus jeune. Elles s’effacent vers la fin du quatrième mois et la cavité devient unique. Il est assez remarquable que dans le principe , le col est plus développé que le corps de la matrice : la longueur de celui-ci ne fait encore que le quart de l’organe entier chez le fœtus à terme; il en fait le tiers à treize ans, et ce n’est qu’après la puberté qu’il en constitue la moitié. La direction varie également : à la naissance , l’utérus est encore en grande partie hors du petit bassin ; à quinze ans, il y est entièrement logé , et il est tout au fond chez les vieilles femmes. C’est là du moins ce qu’enseigne Meckel ; nous verrons tout à l’heure qu’il y a des exceptions. Enfin, dans l’enfance, le tissu utérin est dur et blanchâtre; il est rouge et

mou dans l'âge des fonctions génératrices , et redevient blanchâtre et dur dans la vieillesse. Aussi il est digne de remarque que les principales affeciions de l’utérus, les polypes, les ulcérations, le cancer, sont surtout fréquentes de l’âge de 25 à 45 ans.

M. Cliassaignae a signalé une singulière disposition du vagin et du col utérin, qui n’est pas raie chez les femmes d’un âge avancé. Le doigt introduit dans le vagin sent au fond un rétrécissement; ce rétrécissement franchi , on pénètre dans une cavité assez longue, dans laquelle le col utérin ne fait aucune saillie. Le cul-de-sac formé à l’entour par le vagin est complètement effacé; et le col , véritablement repoussé en haut, justifie la dénomination de récession du col utérin proposée par W. Cliassaignae (1).