II. — APPAREIL URINAIRE

Cet appareil comprend l’urètre et la vessie.

1° De l’urètre.

L’urètre de la femme ne répond, pour ainsi dire, qu’aux por tions prostatique et musculeuse de l'urè- ‘"tre de l’homme. Sa longueur est de 12 à 15 lignes ; M. Larcher l’a vu une fois avoir 22 lignes. Sa largeur augmente légèrement à partir du méat urinaire jusqu’à deux ou trois lignes de son orifice vésical, où elle diminue un peu; elle est d’ailleurs plus forte cl l’urètre est beaucoup plus dilatable que chez l’homme; aussi, dans des cas de petits calculs, on peut introduire des pinces assez fortes dans la vessie, ou même des lenetles, après avoir, au besoin, dilaté l’urètre à l’aide d’une éponge.

Le méat urinaire, ou orifice externe de l’urètre, se trouve tout à fait au bas du vestibule et sur la ligne médiane , immédiatement au-des.-us du tubercule formé par la crête longitudinale antérieure du vagin. M. Larcher, qui a particulièrement insisté sur l’utilité de ce tubercule comme point de ralliement dans le cathétérisme sans le secours des yeux , dit cependant s’être assuré qu’il est étranger à la paroi vaginale. Quoi qu'il en soit, il indique à merveille le méat urinaire. Ainsi , le chirurgien étant placé à gauche de la malade porte l’indicateur gauche vers le bord antérieur de l’orifice du vagin , et appuyant sa pulpe d’avant en arrière eide bas en haut, dans l’étendue d’un demi-pouce environ , reconnaît le tubercule urélral. Il repousse légèrement en haut et en arrière la paroi du vagin , afin de refou’er à la fois un peu en arrière la paroi inférieure de l’urètre , et de donner à son orifice un peu plus d’étendue transversalement. Le bec de la sonde , glissant alors sur la pulpe du doigt un peu de bas en haut, rencontre une sorte d’arrêt dans la paroi urélrale supérieure ; et une fois dans l’orifice , le doigt s’enfonçant un peu dans le

(1) Bulletins de la Société anatomiqite, nov. 1835 et fév, 1836.

vagin reconnaît la direction de ce conduit, et par conséquent celle de l’urètre (2).

L’urètre se porte de bas en haut et d’avant en arrière vers le col de la vessie , en décrivant toutefois une légère courbure à concavité antérieure. Dans ses variations de distension , la vessie entraîne la partie supérieure de l'urètre ; le plus souvent c’est en haut , et la courbure peut être considérablement accrue ; d’autres fois , c’est en bas , et la courbure disparaît complètement ou même se prononce en sens inverse , comme dans le cystocèle vaginal simple ou compliquant une chute de matrice. Le changement de courbure a lieu aussi quand, après les premiers mois de gestation , le vagin entraîné en haut par l’utérus entraîne lui-même en arrière Iê méat urinaire, qui cesse alors d’être sur le même plan que le vestibule. J'ai vu récemment cette transposition du méat portée au plus haut degré dans un cas de squirrhe du vagin; l’urètre s’ouvrait pour ainsi dire dans ce conduit à 5 ou G lignes de son orifice. On est averti de cette disposition anormale par l’absence absolue du tubercule nrétral.

Mais à part même ces anomalies, il ne suffît pas pour le cathétérisme de dire, comme la plupart des auteurs , que la sonde doit être dirigée en haut et en arrière. Souvent ainsi on pousse dans une direction qui n’est pas celle de l’urètre; chez les personnes à chairs molles spécialement , la paroi supérieure du canal déprimée coiffe pour ainsi dire le bec de l’instrument , et on aurait beau presser, tourner, on risquerait de faire fausse route et l’on n’arriverait pas dans la vessie. Le doigt, porté dans le vagin , indique exactement la direction à suivre ; si un obstacle arrête la sonde , il s’avance et en apprécie la nature; ainsi , dans certaines directions latérales de l’urètre qui peuvent lui faire former avec la ligne médiane un angle de 55° à 45° et plus , le doigt reconnaît l’inclinaison de la crête longitudinale antérieure du vagin , qui révèle presque à coup sûr celle de l’urètre.

L’urètre est formé d’une tunique muqueuse et d'une tunique externe fibreuse , éminemment contractile. M. Costallat a constaté qu’après une cautérisation par le nitrate d’argent. dans un cas de polype de l’urètre, celui-ci se contractait assez sur la sonde pour la maintenir en place à lui seul , tandis que le chirurgien faisait des injections. M. Larcher a rapporté d’ailleurs deux exemples de rétrécissements spasmodiques de l’urètre citez des femmes.

L’urètre est en rapport en arrière avec le vagin; il en est séparé par une couche de tissu cellulaire dense, plus épaisse à mesure qu’on s’approche plus de la vessie. Une section faite d’avant en arrière présente cette couche sous la forme d’une sorte de coin , dont le plus grand écartement , correspondant

(2) Larcher, Recherches sur le cathétérisme et les di~ verses espèces de rétrécissements chez la femme ; Thèse inaug., reproduite dans la Gaz, méd., 1834, p. 785,

DU BASSIN

à l’orifice .vésical , a six lignes environ , et dont le sommet est situé un peu en arrière du méat urinaire.

Les rapports de la partie antérieure sont plus importants. Au-dessous de l’arcade pubienne , l’urètre est en rapport avec le ligament sous-pubien , dont il est séparé seulement de trois ou quatre lignes par un (issu cellulaire élastique extrêmement fin et serré ; mais M. Lisfranc a constaté qu’à raison même de l’élasticité de ce tissu , une sonde courbe , introduite dans le canal , pouvait le déprimer en arrière et l’éloigner au moins d’un pouce de la symphyse (1). Plus haut , l’urètre traverse l’aponévrose périnéale moyenne, les muscles de Wilson , les ligaments antérieurs de la vessie; et enfin , tout à fait supérieurement , il est en rapport avec un tissu cellulaire très-lâche, occupant un espace triangulaire limité par le pubis , la vessie et l’urètre; dans ce tissu rampent des veines nombreuses et susceptibles d’une grande distension. Sur une femme qui avait l’urètre long de 22 lignes , M. Larcher a vu deux veines flexueuses qui, côtoyant l’urètre, allaient sur le col et le commencement de la vessie s’anastomoser entre elles et former un véritable plexus ; il a vu ces deux veines, dis-je , offrir un calibre d'au moins deux lignes de diamètre qui ne diminuait pas par leurs divisions anastomotiques. Une incision faite d’arrière en avant, de l’urètre vers l’arcade pubienne, comme dans le procédé de L. Collol , renouvelé par Dubois , n’aurait à offenser aucun organe important, à l’exceptiort de ces veines ; aussi est-ce , à mon avis, la meilleure méthode de taille chez la femme, au moins pour des calculs de moyenne grosseur.

Si nous étudions maintenant les parties qui avoisinent l’urètre sur les côtés , nous trouverons audessous de la muqueuse du vestibule, 1° du tissu cellulaire; 2° le muscle constricteur du vagin qui s’étend jusqu’aux racines du clitoris , et tout à fait en dehors ces racines mêmes avec le muscle ischiociitoridien ; 5° une mince couche de (issu spongieux faisant suite à celui du vagin ; 4° l’aponévrose périnéale ; 5° les muscles de Wilson et releveur de l’anus; 6° l’aponévrose pelvienne ; 7° du tissu cellulaire ; 8° et enfin la vessie. L’artère honteuse interne chez la femme se divise en deux branches : une branche superficielle qui s’enfonce dans l'épaisseur de la grande lèvre , et va se perdre à la partie supérieure du clitoris et du mont de Vénus; et une branche profonde plus importante. Celle-ci se porte obliquement en dedans, en haut et en avant, appliquée d’abord contre la partie interne de la branche de l’ischion , puis rapprochée du bord interne de la branche du pubis, au devant de laquelle elle se place lorsqu’elle est arrivée à un pouce de la symphyse. D’ailleurs le doigt porté dans le vajfin peut sentir celte artère et en apprécier les anomalies (Lisfranc).

(1) Lisfranc, Nouvelle méthode de pratiquer l'op. de la taille chez la femme ; extrait dans les Archives gén. de med ., t. 1er, p, 437.

On peut donc pratiquer, à partir de l’urètre , une incision latérale simple , ou une double incision latérale pour arriver jusqu’à la vessie; ou bien encore, selon la méthode de M. Lisfranc, pratiquer à travers le vestibule , sans toucher à l’urètre, une incision semi-lunaire à convexité supérieure dont la partie moyenne remonte à une ligne au dessous de la symphyse. Mais ces divers procédés , intéressant les veines vésicales dans une plus grande étendue que l’opération de Collot, exposent encore à léser l’artère honteuse interne. Le seul avantage qu’on fasse valoir en leur faveur est la largeur plus grande de l’incision ; mais si le calcul est très-gros , le peu d’écartement des branches du pubis à une si courte distance de la symphyse lui refusera le passage; et même encore alors une petite incision intéressant la moitié antérieure de la paroi urélro -vaginale , donnerait plus d’espace que toutes les incisions transverses. La taille de M. Lisfranc a le mérite spécial de ne pas intéresser l’urètre; mais la division de I’urètrc n’est suivie dans ces cas d’aucun inconvénient.

2» De la vessie.

La vessie de la femme est en général plus large et plus arrondie que celle de l’homme; elle est aussi plus élevée au-dessus du périnée. Cela lient à ce qu’elle n’a pas de bas-fond proprement dit ; le col , comme chez l'enfant , en est la partie la plus déclive ; le Irigone vésical, au lieu de s’incliner en bas, se relève en haut le long de la paroi antérieure du vagin. La minceur de la paroi qui sépare ces deux organes, fait qu’on peut parfaitement explorer la vessie par le vagin , et quelquefois le vagin ou l’utérus par la vessie; ainsi , dans le cas de doute sur la nature d’une tumeur pédiculée sortant du col utérin, j’ai indiqué de porter par la vessie le bout d’une sonde recourbée sur le fond de la matrice ; si au lieu de la saillie de ce fond on trouve une dépression, on aura affaire à un renversement de l’organe; dans le cas contraire , la tumeur sera à coup sûr un polype (2).

On peut attaquer la vessie par le vagin , et on a même institué une taille vagino-vésieale. Mais les fistules sont trop à craindre après cette opération, pour qu’elle sou jamais généralement adoptée.

o° Développement .

Le développement de la vessie et de l’urètre se fait chez l’embryon de la même manière pour un sexe que pour l’autre ; la femme est donc sujette aussi aux fistules urinaires ombilicales et à l’extrophie de la vessie. Dans ce dernier on remarque cette disposition singulière , tout à fait analogue

(2) Malgaigne, Des polypes utérins ; Thèse de concours, 1835.

d’ailleurs à ce qui se passe chez l’homme , que la gouttière qui représente l’urètre se trouve située audessous du clitoris.