DU RA.CU1S

qu’il n’est pas sans intérêt de rappeler, savoir : la courbure latérale naturelle de la région dorsale , et la moindre épaisseur des vertèbres là où les pyramides supérieure et inférieure , formées par la colonne , s’abouchent par leur sommet.

Tout ceci posé, et l’action musculaire étant aussi manifeste dans la production des déviations secondaires , la méthode qui, en attaquantdirectement par la compression latérale la déviation pri* mitive , forcerait les muscles à réagir sur les autres courbures poulies détruire, et qui, pour forcer cette action musculaire, au lieu de tenir les malades au lit durant l’application de la compression, et d’interrompre cette application pour les lever, leur permettrait de marcher, de courir, sans quitter un seul moment leur appareil ; cette méthode serait saus contredit la plus simple, la plus rationnelle, et devrait être la plus efficace. Or je n’hésite pas à dire que la ceinture à levier de Delpech , très heureusement modifiée par M- Hossard , et appliquée aujourd’hui à Paris par M. Tavernier, remplit toutes ces indications , sans présenter aucun des inconvéniens des autres machines, et réussit en effet et beaucoup plus vite et beaucoup mieux. Car ce n’est pas le tout que de redresser la colonne , il faut renforcer et ses ligamens et ses muscles , et pour cela activer leur nutrition par l’exercice. La plupart des orthopédistes l’ont senti , et la gymnastique constitue une partie importante de leurs moyens thérapeutiques. Mais la gymnastique hors de l’appareil ne fait que favoriser la nutrition des muscles et des ligamens dans leur position vicieuse ; jusqu’à ce que le redressement soit complet, elle va presque toujours directement contre le but qu’on se propose ; l’application des machines est pour ainsi dire en lutte avec elle ; c’est l’ouvrage de Pénélope, où la nuit défait l’ouvrage du jour. De ces deux moyens si peu rationnellement appliqués , celui qui l’emportera sera celui qu’on appliquera le plus long-temps; et c’est ainsi qu’on obtient des guérisons , mais à la longue , et avec moins de solidité ; tandis qu’avec la ceinture à levier, l’exercice et l’action de l’appareil vont de pair, se secourent l’un l’autre , et concourent sans cesse au même but.

Mais il y a une complication des déviations anciennes qui résiste le plus communément à tous les moyens; je veux parler de la torsion des vertèbres , phénomène encore peu expliqué. Il est de fait que tous les squelettes de bossus que renferment nos musées présentent cette torsion, qui est telle que la face antérieure du corps des vertèbres se porte du côté de la convexité de la courbure, sans entraîner une torsion à beaucoup près aussi forte des apophyses épineuses ; car j’ai vu au musée anatomique des hôpitaux , un squelette ou la ligne des épines est tout-à-fait

24 ANATOMIE CHÏÎtUltGICALE.

droite, tandis que les corps des vertèbres sont déjetés à droite et

à gauche alternativement.

M. Pelletan en donne la théorie de cette manière. Dans une courbure prononcée de la colonne continuant à supporter le poids du corps , les vertèbres du milieu de cette courbure sont dans les mêmes conditions que si elles étaient poussées par une force directe et horizontale, du côté de la concavité vers celui de la convexité. Dans cette impulsion, le corps de la vertèbre isolée dans sa partie antérieure et latérale n’éprouve aucune résistance; mais les apophyses articulaires sont puissamment retenues par leur enchaînement réciproque; les apophyses transverses trouvent dans leur articulation avec la tubérosité des côtes une résistance à leur déplacement qui serait très faible de la part d’une côte isolée, mais qui devient considérable par son union avec les côtes voisines. En sorte qu’en arrière du centre de la vertèbre, il y a des résistances efficaces à son déplacement latéral ; en avant , il n’y en a aucune , et la vertèbre doit conséquemment tourner sur son axe.

M. J. Guérin considère la chose d’un point de vue beaucoup plus mécanique. En physique, lorsqu’on fléchit une tige sur une arête , ou dans le sens de sa plus grande épaisseur et de sa plus grande résistance, la tige fixée par ses deux extrémités éprouve, dans les points diamétralement soumis à la force de flexion , un mouvement de torsion qui lui permet de présenter son côté ou sa face la moins épaisse et la moins résistante. Or, selon M. Guérin, la colonne vertébrale se trouve parfaitement dans les conditions de cette tige (1).

M. Guérin, dans sa comparaison, a oublié un peu les côtes qui se trouvent précisément au point où se font la plupart des courbures primitives. Mais, sans nous attacher à prouver que la tige vertébrale diffère plus ou moins d’une tige d’acier, disons seulement que les plus grandes courbures produites volontairement par les muscles, celles plus fortes encore qu’on imprime à une colonne vertébrale fraîchement disséquée par la puissance des mains, ne produisent pas le moindre vestige de cette torsion , et qu’il faut en chercher la cause ailleurs que dans la configuration anatomique normale et les flexions physiologiques.

Mais d’abord il y a un fait assez important à éclaircir. Est-il vrai que toute courbure simulée ou provoquée artificiellement sera exempte de cette torsion , et que toute courbure pathologique la présentera d’une manière invariable? Ni l’un ni l’autre n’a été démontré et ne me paraît même probable. Toute

( I) G aitlle médicale, 1836, p. 380.

DU RACHIS. , . 2

courbure pathologique de la colonne, à part le cas de ramollissement des os , se fait d’abord par le même mécanisme que les courbures physiologiques et volontaires , par l’affaissement d’un côté des ’fibro-cartilages. L’unique différence est que les unes sont permanentes et les autres ne le sont pas ; ni les unes ni les autres ne présentent de torsion. M. Guérin qui insiste beaucoup sur ce prétendu signe différentiel, allègue que tous les squelettes de bossus de nos musées ont les vertèbres tordues. Quand même ces squelettes offriraient un type admissible de comparaison, ils ne feraient pas encore loi pour tous les cas possibles ; et c’est ainsi que tous présentant des courbures multiples et ayant fourni au même observateur une conclusion générale de la nécessité de ces courbures, la colonne vertébrale montrée par M. Bouvier à l’Académie a réduit la conclusion à sa réelle valeur. Mais tous ces squelettes représentent des déviations anciennes , et ne prouvent rien pour les symptômes des déviations récentes; et l’on peut affirmer hardiment que dans une déviation légère et commençante , il n’y a aucune apparence de torsion.

D’une autre part , si la déviation simulée est portée à un haut degré, est-il vrai que la torsion ne surviendra pas? Nulle expérience n’ayant été faite à cet égard, on ne saurait affirmer le pour ou le contre; cependant je ferai remarquer que dans toutes les théories et dans celle de M. Guérin lui-même, la torsion serait aussi inévitable que dans les déviations pathologiques.

On voit qu’il faut beaucoup rabattre de la valeur des principaux signes donnés par cet auteur comme caractéristiques des déviations artificielles et des déviations pathologiques ; les autres sont moins importans et n’ont pas plus de réalité , et je regarde comme parfaitement impossible de distinguer, soit sur les plâtres , soit sur les individus même , une déviation commençante d’une déviation simulée.

Cette impossibilité reçoit une démonstration nouvelle d’un fait qui a échappé aux orthopédistes. Le premier effet de la torsion du corps des vertèbres est de faire saillir en arrière les côtes du côté de la convexité de la courbure ; or chez un très grand nombre de sujets, au moins dans l’âge adulte, les côtes d’un côté sont naturellement plus saillantes que celles du côté opposé. Sur 116 individus du sexe masculin examinés parM. Woillez, 59 offraient une saillie sensible du côté droit de la poitrine en arrière , sans qu’on en pût accuser aucune cause pathologique. Ainsi dans l’état encore normal de la colonne, il se pourrait qu’un individu , dépourvu de cette saillie, eût un commencement de déviation pathologique sans aucun symptôme de torsion , tandis qu’un autre pris parmi les 59 sujets de M. Woillez, aurait ollert le symptôme de

la torsion sans avoir besoin de s’arranger une déviation artificielle.

A quoi est due cette saillie des côtes chez des sujets sains? Probablement à la courbure latérale physiologique de la région dorsale , un peu plus prononcée que d’ordinaire. Yoici d’ailleurs comme je conçois le mécanisme de la torsion.

Dans l’état normal et dans la station, les vertèbres se supportent spécialement par leurs corps, et la surface articulaire supérieure de chaque corps de vertèbre est la base de sustentation de toutes les parties situées au dessus. Le centre de gravité autour duquel s’exécutent les divers mouvemens est plus ou moins rapproché, suivant les régions, de la face antérieure ou de la face postérieure du corps de la vertèbre ; mais il doit se trouver à égale distance des deux faces latérales. Une légère inclinaison des vertèbres à droite reporte ce point central plus à gauche, et de plus, étendant la base de sustentation jusque sur les apophyses articulaires du côté de la concavité , il s’ensuit que le centre de gravité est déjeté à la fois et plus à gauche et plus en arrière, et d’autant plus que la courbure sera plus forte. Alors il n’est plus en rapport avec l’axe des vertèbres supérieures ou des inférieures ; l’équilibre se trouve compromis. Que faut-il pour le rétablir? que les apophyses articulaires, devenues partie de la base desustentation , se portent autant en avant que l’était autrefois la base naturelle, ce qui ne saurait avoir lieu sans que le corps des vertèbres ne soit déjeté à droite et en arrière. Mais maintenant par quelle puissance se fait ce déplacement des apophyses articulaires? Par tous les muscles de la région capables de concourir à l’équilibre , savoir : 1° les muscles de l’épaule droite qui , en l’attirant en arrière , agissent indirectement dans le même sens par les côtes sur les apophyses transverses , et par celles-ci sur le corps de l’os; et 2° les muscles qui vont des côtes aux apophyses épineuses. Et veut-on avoir la meilleure preuve de cette puissance musculaire qui rapproche les côtes du côté droit des épines dorsales? D’abord , et on l’a déjà dit, ces épines ne suivent pas le mouvement de rotation du corps de la vertèbre; mais de plus l’angle des côtes et les apophyses transverses s’en trouvent tellement rapprochées avec le temps, que les lames vertébrales ont diminué de largeur, et que les gouttières vertébrales droites sont beaucoup moins larges , mais en revanche beaucoup plus creuses que celles du côté gauche. Cette remarque que je crois avoir faite le premier, on peut la vérifier sur tous les squelettes porteurs de déviations très anciennes , et conséquemment sur presque tous ceux du musée Dupuytren et du musée des hôpitaux.

Mais pour faire ainsi marcher les os, pour les pétrir et les mouler de cette manière , il faut du temps , un temps considéra-

DU HACHIS. 27

ble. Donnez cet élément à vos déviations artificielles, vous auvez des torsions; retrancliez-le à vos déviations naturelles, et la torsion manquera toujours.

Quand la tige vertébrale est accoutumée par le temps à la nouvelle base de sustentation que la courbure et la torsion ont donnée à quelques unes de ses vertèbres , on peut bien redresser la coloftne par les méthodes ordinaires ; on ne peut pas la détordre. C’est sans doute dans ce sens qu’il faut entendre la fameuse déclaration adressée à l’Académie de médecine par M. Maisonabe , portant défi aux orthopédistes de redresser complètement une colonne déviée. Quand la déviation est récente , la torsion nulle ou peu considérable, je pense que la guérison peut toujours s’obtenir ; mais pour les déviations anciennes avec forte torsion, l’assertion de M. Maisonabe n’est jusqu’à présent que l’expression de la vérité.

C’est ici surtout que la théorie peut avoir sur le traitement la plus grande influence. Admettez-vous la théorie de la tige d’acier de M. Guérin? Il devra suffire , pour détruire la torsion , de ramener la colonne à la ligne droite , et l’on sait parfaitement que cela ne suffit pas. M. Mayor de Lausanne a émis le premier cette idée que, pour obtenir le plus sûrement possible la rectification de la colonne , il fallait agir de manière à la fléchir en sens inverse, et M. Guérin a adopté cette formule, en donnant à la méthode le nom d 'extension sigmoïde. Le fait sur lequel s’appuie M. Mayor est très simple ; quand un bâton est courbé , dit-il , pour le ramener à la direction droite, l’instinct même vous conduit à appuyer le genou sur sa convexité , et à attirer ses deux bouts en sens contraire , de manière à lui donner une courbure en sens inverse; ce n’est qu’en dépassant ainsi momentanément le but, qu’on réussit à l’atteindre d’une manière permanente. M. Guérin n’a pas dit autre chose (1). Or la méthode appuyée sur cette comparaison serait aussi mauvaise que la comparaison ellemême. Ilne s’agit nullement dans la courbure de la colonne vertébrale, considérée indépendamment de la torsion, de vaincre la force du ressort d’une tige entièrement solide , et élastique dans tous ses points ; il s’agit uniquement de ramener la portion des fibro-cartilages qui regarde la concavité, à une longueur suffisante pour égaler celle de la convexité accrue encore par la différence des corps des vertèbres. Si vous les alongez davantage , quel résultat espérez-vous donc? Ne retombez-vous pas dans cet inconvénient des extensions parallèles, de distendre outre mesure des ligamens déjà trop faibles?

(1) Gazelle médicale, 1833, p. 732.

Mais en allant ainsi au hasard , sur la foi de la ressemblance du rachis avec un bâton, peut-être M. Mayor a-t-il rencontré juste. Si la théorie que je viens de donner de la torsion est fondée , pour repousser le corps des vertèbres dans sa place , il faut déplacer la base de sustentation et la faire arriver sur les apophyses articulaires du côté de la convexité , produire en un mot. une courbure en sens inverse à peu près égale à celle qu on veut détruire. Alors l’extension sigmoïde aurait un sens et une valeur ; alors serait trouvé le moyen d’aplanir cette saillie énorme des côtes, de rectifier complètement la colonne, et de détruire aussi la condition la plus favorable aux récidives. Y arrivera-t-on? La réponse à cette question ne peut être donnée que par l’experience. M. Bouvier prétend que nul appareil ne peut produire une courbure inverse à celle qui existe, ce qui revient à dire que la colonne redressée ne pourra pas se fléchir normalement de ce côté. M. Guérin avance au contraire que ses appareils produisent en une seule séance cette inversion des courbures, ce qui est peut-être aussi exagéré. Quoi qu’il en soit, du moins est-il parfaitement possible d’obtenir ce résultat avec le temps, et je pense que cela ne serait pas sans influence sur les torsions légères et récentes. Je dis légères et récentes*, attendu que les torsions fortes et anciennes se compliquent non seulement de la déformation des gouttières vertébrales, comme il a été dit, mais encore de celle des côtes, et doivent être regardées comme irrémédiables.

J’ai longuement insisté sur ce sujet , parce que c’est une de ces questions que les chirurgiens ont laissé échapper de leurdomaine; et que la plupart de ceux qui se sont livrés à cette spécialité, se sont beaucoup plus occupés de la mécanique instrumentale que de la mécanique animale, et de la science des machines que de la science des indications.

Les luxations des vertèbres sont rares ; quelques chirurgiens les ont même regardées comme impossibles , à raison de la force de leurs moyens d’union. M. Maisonabe, expérimentant quelle force de traction pouvaient supporter les diverses portions de la colonne sans rupture des fibro-cartilages,a trouvé qu’en général la région cervicale supporte un effort équivalant à 100 livres , la région dorsale à 150, la portion lombaire à 250 ou 260 livres, sans compter le poids du corps. M. Bouvier a obtenu un résultat bien différent ; ayant suspendu un cadavre par la tête, après avoir préalablement enlevé tous les muscles vertébraux, il a pu attacher aux hanches un poids de 300 livres sans produire de rupture (1) .

( ) Journal clinique des difformités, p. i>52 et SIC. — Les expériences de M. Maisonabe, tentées dans le dessein de savoir jusqu’où l’on pourrait porter la

DU RACHIS

Mais un effort beaucoup moindre , agissant latéralement de manière à produire une flexion brusque et outre mesure, suffitpour rompre les vertèbres ou leurs ligamens , et la science possède plusieurs cas de luxations pures et sans fracture, et bon nombre d’autres où de petites fractures compliquaient la luxation. Le déplacementcl’une vertèbre sur l’autre ne saurait être complet sans comprimer et presque couper en deux la moelle, et de là un danger imminent ; mais quand le déplacement n’est qu’incomplet, soit que le corps de la vertèbre supérieure dépasse directement l’autre en avant, soit qu’une apophyse articulaire se luxe seule, comme on l’a vu à la région cervicale , le canal est assez large pour que la moelle ne soit point comprimée , et le malade peut survivre à une semblable luxation même non réduite.

L’articulation de l’atlas avec l’occipital est rarement le siège d’une luxation accidentelle, et jusqu’à présent l’on n’en connaît même qu’un cas bien constaté, rapporté par Lassus. Cela est dû à la fois à la solidité des moyens d’union , et à la mobilité de l’articulation atloido-axoïdienne qui semble prêter davantage aux luxations et aux fractures. Toutefois, la luxation de l’axis en arrière , avec ou sans rupture du ligament transverse, ne compte guère plus d’exemples , bien que regardée généralement comme facile et commune. Nombre d’auteurs ont avancé que cette'luxation avait fréquemment lieu dans la pendaison, et cette opinion a surtout acquis une grande autorité d’après un passage de Louis qui ne me paraît pas prouver grand’ chose. D’une part, il ne s’agirait pas même de la luxation atloïdo-axoidienne, car Louis parle seulement de la luxation cle la tete ou de la luxation de la première vertèbre (1). Mais de plus , tout ce qu’il en rapporte n’est qu’un oui-dire ou une idée préconçue; il n’a pas fait une seule seule autopsie pour appuyer son assertion , et je ne sache pas que personne ait jamais constaté chez un pendu aucune luxation vertébrale. A la vérité , M. Maisonabe isolant complètement les ligamens odontoïdiens , a trouvé leur force de résistance équivalant seulement à 125 livres ou 62 kilogrammes; mais l’isolementôte aux ligamens beaucoup de leur force; il faut tenir compte en outre des muscles nombreux qui les soutiennent, et enfin la disposition de la corde au dessous du menton et des angles maxillaires fait encore qu’une partie de la force contre- extensive s’use sur les

force des extensions parallèles , donnaient un 'résultat bien fait pour eflrayer; car sur des colonnes déviées, le redressement ne s'opère complètement que sous un poids de !>0 kilogrammes, juste la force nécessaire pour rompre la région cervicale.

(t) Louis , OEuvres diverses de chirurgie , t. II , p. 332.

30 ANATOMIE'çmRURGICALË.

muscles qui vont du sternum à la mâchoire, et qui résistent d’autant plus qu’ils sont plus tiraillés.

§ III. Cavité rachidienne.

La cavité rachidienne ou le canal rachidien , continu en haut avec la cavité crânienne, prolongé en bas jusqu’au coccyx, est partout beaucoup plus large que la moelle qu’il est destiné à contenir. Il est plus large au cou que partout ailleurs , et son aire y présente la forme d’un triangle à angles arrondis; au dos il est notablement rétréci et figure un ovale d’avant en arrière; il se dilate de nouveau aux lombes et redevient triangulaire , forme qu’il conserve dans le sacrum, toutefois en s’y rétrécissant. Il renferme les membranes d’enveloppe de la moelle , la moelle elle-même, les racines des perfs et enfin des vaisseaux.

La dure-mère constitue ici une gaine membraneuse infundibuliforme, arrondie dans toute son étendue, plus étroite que le canal osseux, beaucoup plus large au contraire que la moelle ; elle est séparée des vertèbres par un tissu cellulaire rougeâtre, graisseux, lâche et filamenteux, en sorte qu’elle n’a avec les os aucune adhérence, excepté eu devant où elle contracte une union assez intime avec le ligament vertébral postérieur.

L’arachnoïde tapisse la face interne de la dure-mère, à laquelle elle adhère intimement, et forme d’ailleurs, par son feuillet interne , une seconde enveloppe à la moelle. La cavité séreuse de l’arachnoïde communique avec celle de l’encéphale, mais non avec les ventricules ; circonstance importante à connaître , pour ne pas confondre entre elles les diverses collections de sérosité qui se rencontrent dans le canal vertébral. Ainsi la sérosité peut être contenue dans l’arachnoïde même ; mais dans l’état physiologique , le liquide cérébro-spinal de M. Magendie se trouve entre l’arachnoïde et la pie-mère rachidienne; c’est là aussi que se font le plus communément les collections pathologiques, et il existe une communication réelle entre cette sérosité et celle des ventricules cérébraux. 11 y a donc une seconde cavité entre l’arachnoïde et la pie-mère ; et ces deux membranes ne tiennent l’une à l’autre que par les vaisseaux et les racines des nerfs qui empruntent une enveloppe à chacune d’elles, et tout au plus par quelques filets cellulaires que l’on détruit par la simple insufflation.

La pie-mère adhère au contraire très follement à la moelle; en sorte que quelques anatomistes l’ont regardée comme d’une autre nature que la pie-mère cérébrale. C’est elle qui fournit les ligamens dentelés qu’on trouve de chaque coté de lu moelle,

, DU rac;hmu 31

eutve les racines antérieures et postérieures des nerfs, et qui s’attachent à la dur e-mère par* vingt à vingt-deux prolongements denticulés. Ces ligamens maintiennent la moelle assez fixe dans le canal, un peu plus rapprochée de la paroi antérieure que de la postérieure ; en sorte que l’enfoncement d’une portion de l’arc postérieur d’une vertèbre ne comprime pas nécessairement la moelle , et que si l’on jugeait à propos de trépaner les gouttières vertébrales pour relever les pièces d’os enfoncées, on risquerait ici beaucoup moins qu’au crâne de léser, soit la duremère , soit la masse nerveuse.

On distingue à la moelle une extrémité supérieure ou bulbe , qui est contenue dans le crâne ; et une extrémité inférieure présentant deux rentlemens, l’un supérieur, ovoïde et plus volumineux, l’autre inférieur, plus petit et conique. J’ai suffisamment exposé ailleurs la structure et les usages de la moelle; j’ajouterai seulement qu’outre ces renflemens terminaux, elle en présente encore un au milieu de la région cervicale , et un autre vers le haut de la région dorsale ; mais ils se confondent souvent en un seul, au dessous duquel la moelle parait un peu rétrécie.; et enfin elle se termine d’ordinaire à la hauteur de l’intervalle qui se trouve entre la première vertèbre lombaire et la seconde.

La moelle fournit de 29 à 31 paires de nerfs réguliers, et une paire irrégulière , le nerf spinal. Les caractères des nerfs réguliers sont de naître sur les côtés de la moelle par deux racines, l’iuie antérieure plus petite, l’autre postérieure plus grosse, formées elles-mêmes par un nombre variable de filamens distincts et isolés d’abord les uns des autres ; ces racines parcourent dans le canal vertébral unespaced’autantplus long qu’elles appartiennent à des nerfs plus inférieurs ; arrivées dans les trous de conjugaison, la racine postérieure se renfle en ganglion, après quoi elle s’unit à l’antérieure. On reconnaît ainsi huit paires cervicales , douze dorsales, cinq lombaires , et de quatre à six paires sacrées; le plus ordinairement le nombre est fixé à cinq. 11 faut noter encore que la première paire cervicale ou nerf sous-occipital , n’a souvent qu’une racine ; plusieurs anatomistes l’ont rejetée par cette raison des nerfs rachidiens, et n’admettent que sept paires cervicales, ce qui ne fait qu’embrouiller la description.

On peut facilement conclure de ce qui précède que les nerfs qui sortent par les trous de conjugaison de telle ou telle vertèbre et qui en empruntent le nom, ont des racines souvent beaucoup plus élevées ; et il devenait intéressant de préciser autant que possible le niveau de l’origine de chacun de ces nerfs, pour résoudre les deux problèmes suivans.

1° Les fonctions nerveuses c?\tnc partie étant lésées , indiquer l’origine des nerfs qui se distribuent à la partie affectée.

2° Le rachis ayant éprouvé une lésion, indiquer d’après le lieu et les circonstances de cette lésion les nerfs auxquels elle corres-

Le dernier problème importe surtout en pathologie , pour le diagnostic et le pronostic ; le second a en outre une valeur thérapeutique, puisqu’il révèle le lieu où, dans un cas de paralysie partielle, les in oxas seront les mieux appliqués. M. Jadelot a cherché à les résoudre ; il a dressé à cet effet un tableau des origines des nerfs que nous allons reproduire (1).

Paires de Nerfs.

Rapport de situation entre les origines des nerfs et les épines des T«r* tèbres.

lre paire cervicale.

Au niveau du grand trou de l’occipital.

Très peu au dessous de l’occipital.

Un peu au dessous du milieu de l’espace comprit entre l’occipital et l’apophyse épineuse de l’axis.

A la hauteur de l’épine de l’axis et au dessus.

A la hauteur de l’épine de la troisième vertèbre et au dessus , jusque près [de l’épiue de la seconde.

Au dessous de l’épine de la troisième vertèbre , jusques un peu au dessus de celle de la quatrième.

Depuis l’épine de la quatrième vertèbre et au dessus jusqu’à celle de la cinquième.

Depuis l’épine de la cinquième vertèbre jusqu'au dessus de l’épine de la sixième.

Ainsi des huit paires de nerfs cervicales , les deux premières occupent à peu près l’intervalle de l’occipital à l’atlas ; les deux suivantes de l’atlas à l’axis, et chacune des trois autres tient l’espace d’une apophyse épineuse à l’autre.

lr* paire dorsale.

Au dessous de l’épine de la sixième vertèbre jusqu’à celle de la septième.

Depuis l’épine de la septième vertèbre cervicale, jusqu'à celle de la première vertèbre dorsale.

Depuis l’épine de la première vertèbre dorsale jusqu’au milieu de l’intervalle compris entre cette éminence et celle de la seconde vertèbre dorsale.

Au dessus de la deuxième épine dorsale, jusques un peu au dessous de cette éminence.

Un peu au dessus de la troisième épine dorsale jusques un peu au dessous de cette éminence.

(1) Jadelot , Detcripl. anal, d'une tête hum. extraord., suivie d’un Essai sur l’origine des nerfs; Paris , an VU,

DU RACHIS. ,33

— Un peu au dessus de la quatrième épine dorsale ,

jusques au dessous de cette éminence.

— A la hauteur de la cinquième épine dorsale et au

dessus.

— De la cinquième épine dorsale, jusques un peu au des¬

sus de la sixième.

— De la sixième épine dorsale, jusques un peu au des¬

sus de la septième.

— De la septième épine dorsale, jusqu’ au dessus de la

huitième.

— De la huitième épine dorsale , jusques un peu au des¬

sus de la neuvième.

— De la neuvième épine dorsale , jusqu’au dessus de

la onzième.

Ainsi les douze paires dorsales occupent à peu près douze espaces interépineux, de la sixième épine cervicale à la onzième dorsale ; mais la douzième paire tient à elle seule deux de ces espaces, tandis que quatre seulement sont affectés à cinq autres paires, de la troisième à laseptièine inclusivement.

Les cinq paires lombaires. Leurs origines, qui se recouvrent successivement, sont comprises depuis l’épine de la onzième vertèbre dorsale , jusqu’au dessous de l’épine de la douzième.

Les cinq paires sacrées. Leurs origines, qui se recouvrent aussi successivement, s’étendent de l’épine de la douzième vertèbre dorsale à celle de la première vertèbre lombaire..

En conséquence, une section de la moelle au niveau de la douzième épine dorsale paralysera presque tout le plexus sacré, savoir : la majeure partie des nerfs des fesses, de l’anus et des parties génitales, et presque tout le nerf sciatique, qui reçoit cependant la branche antérieure du cinquième nerf lombaire.

Une section de la moelle au niveau de la onzième épine dorsale paralysera les plexus lombaires et sciatiques, savoir : tous les nerfs des fesses , de l’anus, des parties génitales et du membre inférieur.

Une section de la moelle au niveau de la cinquième épine dorsale, outre les paralysies dont il vientd’être parlé, entraînera celle des muscles de l’abdomen , dont les nerfs sont fournis parles cinq dernières paires dorsales.

Une section de la moelle au dessus de la deuxième épine dorsale paralysera en outre presque tous les nerfs intercostaux ; au dessus de la sixième épine cervicale, tous les muscles intercostaux seront paralysés, et le sentiment diminué dans les tégumens du bras.

Entre l’épine de l’axis et celle de la troisième vertèbre cervicale, tout le plexus brachial serait paralysé, et même en partie le nerf phrénique. Enfin au dessus de l’épine de l’axis, la paralysie comprenant les racines du nerf phrénique entraînerait à l’instant une asphyxie mortelle, par la cessation d’action des muscles intercostaux et du diaphragme.

Il faut bien se garder de confondre le lieu d’origine des nerfs avec le point où ils émergent du rachis par les trous de conjugaison ; ils peuvent être allectés dans ces trous par une lésion physique ou organique , et déterminer par suite des symptômes de paralysie ; mais alors la paralysie est partielle, le plus souvent bornée à un côté, et dans tous les cas limitée aux seuls nerfs qui seraient déchirés par une fracture ou une luxation des vertèbres, ou compris dans une dégénérescence des parties molles qui recouvrent les os.

En sortant du rachis , les nerfs reçoivent d’abord un premier névrilème de la dure-mère ; puis en traversant le périoste extérieur, celui-ci leur fournit une seconde gaine ou névrilème externe. Lorsqu’un abcès par congestion décolle le périoste , il paraît naturel que le pus s’engage entre ce névriléme et le premier, et suive ainsi les cordons nerveux jusqu’à leur destination. Telle est la théorie tout anatomique qu’a essayé d’établir M. Bourjot Saint-Hilaire ; et, si elle était juste, on aurait par l’anatomie la solution de ces deux problèmes :

Une vertèbre étant cariée, indiquer le point où l’abcès devra aboutir à V extérieur.

Un abcès par congestion faisant saillie à l’ extérieur , indiquer le point de la colonne ou il a pris naissance.

Mais si le pus suit en effet cette marche dans quelques cas, il est une foule d’exceptions dans lesquelles l’abcès se fait jour à travers le périoste , fuse entre les gaines des vaisseaux ou des muscles, perfore ces gaines à leur tour, et vient enfin se manifester en des régions du corps fort éloignées de celles où les einbranchemens du périoste vertébral auraient dù le conduire. Il y a ici un élément qui modifie toutes les conditions sur lesquelles se basent ces théories purement anatomiques ; cet élément , c’est l’inflammation.

Toutefois, ces réserves étant faites, les conclusions de M. Bourjot St-Hilaire peuvent servir dans certains cas à éclaircir la marche de ces abcès; c’est pourquoi je vais les reproduire.

1° Si le point carié appartient à la masse du sphénoïde postérieur, à ses ailes et à la partie écailleuse du temporal , ie pus fusera avec la branche maxillaire inférieure de la cinquième paire.

MJ RACHIS.

2° Si le rocher et les cellules mastoïdiennes sont affectés , le pus s’ouvre une voie par l’oreille moyenne et le conduit auditif; ou bien il perfore l’apophyse mastoïde , se fait jour en arrière de la rainure digastrique , et ne va pas plus loin.

3° Le pus venant des vertèbres cervicales et des condyles de l’occipital , suivra les branches du plexus cervico-brachial, et se montrera d’abord à la région latérale du cou, puis derrière la clavicule, et enfin à la partie interne du bras.

4° Le pus venant de la dernière cervicale et des onze premières dorsales , ou encore de la tète et de l’apophyse articulaire des côtes, doit se montrer en un point plus ou moins élevé de la région lombo-dorsale , sous l’aponévrose vertébrale , en dedans consé-" quemment de l’angle des côtes, mais pas plus bas que l’épine de l’os des îles.

5° Dans les cas de carie de la dernière dorsale ou des quatre premières lombaires, le pus suivra presque invariablement le tronc du nerf crural , disséquera les muscles psoas et iliaque , et passera avec ces muscles et le nerf sous la portion externe du ligament de Fallope , pour se montrer d’abord en haut et en dehors de la cuisse , puis en dedans sous les vaisseaux cruraux , mais sans connexion intime avec eux. Rarement il suit les branches musculo-cutanées , émanées de la première paire lombaire ; quand cela arrive , il s’amasse en foyer vers l’épine antéro-supérieure de l’os des îles et en arrière.

6° Le pus venant de la dernière lombaire et des vertèbres sacrées , suivra les branches du plexus sacré par les trous sacrés antérieurs , accompagnera le grand nerf sciatique à sa sortie du bassin, et formera une tumeur fluctuante dans la gouttière fessière. Si tout le sacrum est dénudé ou carié , la tumeur se fera voir de chaque côté en dehors de la fesse, et fluera d’un côté à l’autre.

7° Enfin , pour les dernières vertèbres sacrées et les deux premières du coccyx , la collection purulente se fera au milieu du tissu adipeux qui entoure le rectum , et sous la peau en arrière (1 ).

§. IV. Développement nu rachis.

1° Colonne épinière. Nous avons dit en parlant du développement de l’embryon humain comment se formait la colonne, et par quel mécanisme sc produisait le spina-bifida , soit en avant , soit en arrière. A la naissance, on trouve chaque vertèbre formée de trois pièces osseuses , un noyau central pour le corps, et

(l) Bourjot St. -Hilaire, Mémoire sur les alicès symptom. d'une lésion du rachis ; Revue méd., Novembre 183t.

deux pièces latérales pour l’arc postérieur. Leur ossification complète a lieu très tard ; jusqu’à 18 ans, les faces articulaires de leurs corps restent séparées du fibro-cartilage par un cartilage d’ossification ; à cet âge seulement , selon Béclard , il commence à se former une épiphyse laminaire ou une couche osseuse qui est immédiatement en contact avec la surface du fibro-cartilage , mais qui demeure encore isolée de l’os par une couche du cartilage d’ossification , en sorte que la macération sépare le corps de la vertèbre en trois pièces. De 25 à 30 ans, ces disques épiphysaires se soudent définitivement, et la vertèbre est enfin complète.

Ce retard dans l’ossification explique comment les déviations arrivent quelquefois si promptement de l’âge de 7 à 15 ans , les fibro-cai tilages unis aux cartilages formant une bien plus grande partie de la hauteur de la colonne que lorsque l’ossification est complète; et pourquoi les déviations deviennent très rares après. Enfin on peut, avec ces données , comprendre le mode de guérison radicale des déviations méthodiquement traitées , et prévoir à quelle époque le traitement sera inutile ou n’amènera qu’une cure palliative. Tant que les disques épiphysaires sont encore cartilagineux , quelque alongement qu’on soit obligé d’imposer aux fibro- cartilages du côté concave de la courbure, le vide de substance osseuse sera promptement et facilement rempli. Une fois leur ossification assurée, le seul espoir qui reste pour rendre à la vertèbre alfaissée du côté concave une hauteur égale à celle de son autre côté, réside dans les deux minces couches cartilagineuses qui persistent encore entre les trois pièces du corps vertébral ; les chances de guérison sont extrêmement diminuées; probablement même on attendrait en vain une cure solide pour une courbure déjà ancienne et très prononcée. Passé 25 ans, tout espoir est perdu ; le redressement obtenu par quelque méthode que ce soit, ne serait dû qu’au relâchement des fibro-cartilages , et ne pouvant plus être maintenu par les progrès de l’ossification, disparaîtrait aussitôt que les sujets auraient quitté leur appareil.

Dans la vieillesse, les vertèbres s’affaissent et emplissent leurs cellules de matière huileuse chez les bossus comme chez les sujets droits; si on les conserve, elles laissent transsuder cette humeur grasse comme tous les autres os ; et il ne faut pas , comme l’ont fait quelques observateurs, prendre cette circonstance pour une preuve d’une affection des os , et surtout la regarder comme cause de la courbure. Lors même que le racliitis a ramolli les os et amené les déviations, à part quelques exceptions très rares, les progrès de l’âge font disparaître les traces de l'affection intime de la substance osseuse , tout en laissant aux os la forme insolite qu’elle leur a imprimée.

DU RACHIS

2° Cavité rachidienne. Le liquide qui remplissait primitivement l’ampoule rachidienne persiste quelquefois au lieu de s’organiser, et alors une partie plus ou moins considérable de la moelle manque ; ou bien après que la moelle est formée , il se sécrète en plus grande quantité que de coutume, et par son accumulation produit l’bydrorachis avec ou sans spina-bifida. L’hydroracliis qui se traduit au dehors par une tumeur, est une affection presque exclusivement congéniale, etclont l’origine remonte à une époque où l’arc vertébral n’était point encore complété en arrière. M. Ollivier n’a trouvé qu’un seul cas bien authentique dans lequel une tumeur de ce genre se soit formée après la naissance; c’est celui de Genga, rapporté par Morgagni. Un enfant de quatre ans était affecté depuis un mois d’hydrocéphalie ; une tumeur se développa sur le coccyx, et on s’assura que le liquide qu’elle contenait communiquait avec celle de la tête. Il est à noter que cette tumeur occupait le point du canal où la portion postérieure de l’arc demeure toujours incomplète.

Le liquide de l’hydroracliis est contenu d’ordinaire dans la cavité de l’arachnoïde ; mais on en trouve toujours en même temps entre cette membrane et la pie-mère. Il peut être contenu dans la pie-mère elle-même , lorsque la moelle ne s’est point développ ee ; enfin M. Ollivier a réuni trois cas dans lesquels il siégeait entre le canal osseux et la dure-mère. Du reste, il est impossible à priori de distinguer ces diverses espèces, même celle où la moelle est en partie détruite , puisque la paralysie , symptôme essentiel de cette lésion grave, s’est aussi rencontrée quelquefois dans les autres cas (1).

(t) Voyez Ollivier, Traité des maladies de la moelle épinière, 3e édit. Paris, 1837, 2 vol. in-8°, fig.