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sur lequel porte le bord postérieur de l’extrémité articulaire du tibia dans la forte extension du pied sur la jambe.

Dupuytren a tenté dans cette position des expériences qui ne sont pas sans intérêt. Prenez la jambe et le pied d’un cadavre ; engagez le pied dans un étau ou entre deux poutres de manière à ce qu’il ne puisse être déplacé ; portez fortement alors la jambe en arrière on en avant ; arrivé aux limites naturelles de ces mouvemens, vous entendrez un craquement très fort. Disséquez aussitôt l’articulation du pied, et vous trouverez déchirées les fibres antérieures ou postérieures des ligamens latéraux, ou même le sommet des malléoles enlevé dans quelques points. Aous obtiendrez le même résultat si, au lieu de mouvoir la jambe sur le pied, vous faites mouvoir avec force celui-ci sur la jambe dans le sens de la flexion et de l’extension ; de Là des entorses antérieures et des entorses postérieures, dues aux efforts qui tendent à porter les mouvemens d’extension et de flexion au delà d’une certaine étendue ; mais la luxation en avant ou en arrière n’a jamais lieu. Ces luxations se font, suivant le célèbre chirurgien, par un mécanisme un peu différent. Il est tel que , le pied étant fixé sous une traverse, par exemple, la jambe ayant trouvé dans un corps voisinum appui sur quelque point de sa longueur, elle est subitement transformée en un levier du premier genre, dans lequel la puissance représentée par le poids du corps se trouve à l’extrémité supérieure du tibia, le point d’appui au milieu et la résistance à l’extrémité de l os, dans les ligamens placés à l’opposite du sens dans lequel l’extrémité supérieure du tibia est entraînée par le poids du corps.

M. Rognetta a répété ces expériences, en vue surtout d’étudier leurs effets sur l’articulation astragalienne , et ses résultats ne sont pas tout-à-fait d’accord avec les précédens. Le pied d’un cadavre engagé entre deux barres d’une grille de fer, en tirant avec force tout le corps du sujet en arrière, il a vu le péroné , le tibia, l’une ou l’autre malléole se fracturer avec assez de facilité. Sur des sujets jeunes, ayant augmenté de beaucoup la puissance du levier formé par la jambe en y ajoutant tout le poids de son corps, il est parvenu à luxer la poulie articulaire de l’astragale de la mortaise intermalléolaire ; en d’autres termes, selon luimême, à produire une luxation dupied en avant. Toutes les fois que dans ces essais le péroné était cassé près de sa malléole, la luxation incomplète du pied en dehors n’était pas difficile ; mais la luxation de l’astragale proprement dite et celle du pied en dedans demeuraient absolument impossibles.

Il a essayé de faire agir le levier doucement d’abord et par degrés. Alors le ligament tibio-larsien antérieur est le premier à sc

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déchirer à son attache supérieure, et laisse à nu la poulie de l’astragale. Par un nouvel effort, onia découvre davantage en avant, et l’on amène la malléole externe, qui est plus longue que l’interne, à appuyer en lin sur la partie postérieure du calcanéum. Si l'on pousse davantage, le péroné se fracture à sa partie inférieure ; les ligamens qui l’unissent en ce point au tibia se rompent en totalité ou en partie ; de là l’écartement des deux malléoles, ce qui favorise singulièrement, selon l’auteur, la luxation de l’astragale. En effet , le levier formé par le tibia n’ayant plus que cet os qui lui résiste, le pousse fortement d’arrière en avant, et le fait glisser de bas en haut sur la face supérieure du calcanéum. La tete aslragalienne fait une forte saillie sur le dos du pied, et si le levier ne manque , on verra bientôt cette tête rompre le ligament qui la joint à l’extrémité du scaphoïde et se luxer entièrement en avant. Cependant il faut ajouter que le ligament interosseux ne se rompt jamais complètement par la simple action du levier.

Ainsi , une chute ou une violence extérieure dans les conditions indiquées peut, outre les entorses signalées par Dupuytren, déterminer la fracture du péroné, les luxations du pied en avant et enfin la luxation de l’astragale en avant. Il est au moins bien singulier de voir le pied se luxer en avant par un pareil mécanisme, d’autant que cette luxation n’a pas encore, que je sache , été observée sur le vivant. Du reste, dans une chute sur le pied avec transmission du poids du corps suivant une direction inclinée en arrière, il ne peut guère y avoir que des entorses postérieures ; on n’a jamais vu , comme je l’ai dit , le tibia passer en arrière ; et la luxation de l’astragale en ce sens me paraît également impossible, attendu qu’il n’y a pas de force qui puisse agir sur cet os de la tète vers la poulie.

Enfin dans les chutes sur le pied incliné en dedans ou en dehors, conséquemment avec transmission du poids du corps suivant une ligne inclinée vers l’une et l’autre malléole, les malléoles et les ligamens latéraux présentent à peu près l’unique résistance à vaincre. On pourrait croire que les malléoles résisteront davantage ; mais l’expérience et l’observation sont contraires à ce premier aperçu. Si l’on fixe le pied d’un cadavre dans un étau, dit Dupuytren , et qu’on imprime à la partie supérieure de la jambe des mouveinens violens en dedans ou en dehors , on voit presque toujours les malléoles se briser à une plus ou moins grande distance de leur sommet , ou bien céder aux ligamens latéraux, qui restent le plus souvent intacts, la couche de tissu compacte à laquelle ils s’insèrent. Mais celte expérience, suivie dans tous ses détails, donne des résultats plus importaus encore.

anatomie chirurgicale.

Le pied d’un cadavre mis dans un étau, si l’on incline arec une force modérée le liaut de la jambe vers l’un ou l’autre bord du pied alternativement, on voit les ligamens se relâcher d’un côté, de l’autre se distendre en cédant uh peu , mais sans se déchirer d’une manière sensible ; c’est ce qui a lieu dans les entorses ordinaires.

Si l’on agit avec plus de force, on entend bientôt des craque^ mens suivis d’une mobilité plus grande, annonçant qu’une résistance a été vaincue. Constamment alors le tissu compacte auquel s’implantent les ligamens est arraché, ou le périoste auquel ils s’insèrent enlevé , tandis qu’on les retrouve presque tout entiers.

Enfin si l’on agit avec force et rapidité, le craquement et la mobilité sont plus prononcés. Constamment alors , 1° lorsque le haut de la jambe a été porté en dehors, ce qui équivaut à un mouvement violent dit pied dans ce sens, on a trouvé tihe fracture de la base de la malléole interne sans solution de continuité du péroné, si la fracture du tibia a épuisé l’effort ; ou bien une fracturé de l’extrémité inférieure du péroné, si cet effort n’a pas été épuisé par la fracture de la malléole interne ; 2° lorsque le haut de la jambe a été porté en dedans, ce qui équivaut à un mouvement du pied dans le même sens, une fracture de l’extrémité inférieure de la malléole externe à des distances plus ou moins grandes de son sommet. Quelque étendu et violent que soit ce mouvement, on ne trouve jamais de solution de continuité à la malléole interne.

Une chose essentielle à noter, c’est que la fracture de l’extrémité du péroné qui a lieu dans cette dernière expérience h’est presque jamais Suivie de l’écartement et du déplacement des fraginens ; elle reste presque toujours cachée sous les tissus fibreux qui enveloppent la malléole, comme si le même effort était incapable de produire à la fois la fracture et le déplacement des fraginens.

Si au lieu de fixer le pied dans un étau, On se borne à prendre des points d’appui sur ses bords interne et externe, et qu’on lui laisse la l'âcuhé de se porter en dedans ou en dehors en sens opposé aux mouvemens de la jambe, on observe que les fractures ont constamment lieu, soit au péroné, soit au tibia, dans un point plus élevé que dans les expériences précédentes.

Là se trouve à la fois la théorie des entorses, des fractures des malléoles, et de celles du péroné. On voit que dans les mouvemens violens du pied en dehors, le décollement des ligamens latéraux internes ou la rupture de la malléole correspondante précède toujours la fracture dn péroné ; que dans les mouvemens violens

du pied en dedans le péroné est presque toujours fracturé , la malléole et les liganiens internes demeurant intacts, et que dans ces deux cas la fracture a ton jours lieu par traction sur les os et comme par une sorte d’arrachement. On voit, il est vrai , l’extrémité inférieure du péroné se fracturer dans un mouvement violent du haut de la jambe ou du pied en dehors; mais cette fracture n’a jamais lieu qu’elle n’ait été précédée de la rupture par traction de la malléole interne ou de ses ligamens ; et alors encore elle n’est pas le résultat d’une pression exercée de bas en haut par le côté externe du tarse sur l’extrémité inférieure du péroné, elle est le produit du changement qui se fait dans la ligne de transmission du poids du corps, laquelle, au lieu de passer par l’axe de la jambe et de tomber sur l’astragale , abandonne cet axe et vient peser sur quelque point de l’extrémité inférieure du péroné, qui , trop grêle et trop faible pour soutenir le poids du corps, se brise; ce qui a lieu ordinairement à quelques pouces de son extrémité inférieure (Dupuytren).

Tous ces désordres , concentrés dans l’articulation tibio-tarsienne, épuisent la force extérieure et ne lui permettent plus d’agir sur l’articulation astragalienne. Aussi toutes les fois que M. Rognetta a voulu essayer de luxer primitivement la tête de l’astragale, soit en dehors, soit en dedans , il n’a réussi qu’à casser ou le péroné ou le tibia. Comment donc se produisent les luxations en dedans ou en dehors de la tète de cet os? Après qu’elle est délogée en haut et en avant , rien de plus facile, selon le même auteur, de la rendre interne ou externe ; dans la luxation en dehors il ajoute que le ligament latéral interne (deltoïdien) est toujours plus ou moins déchiré ; mais dans la luxation en dedans, c’est le fragment inférieur du péroné qui suit en partie le déplacement de l'astragale, sans grand désordre de ses liganiens.

M. Rognetta a tiré de ses expériences les conséquences qui suivent : 1° pour que la luxation de l’astragale ait lieu, il faut que le pied et la jambe soient tellement étendus l’un sur l’autre que le tibia devienne presque parallèle aux os du tarse ; 2° alors les désordres produits sont successivement : la rupture du ligament tibio-tarsien antérieur, la fracture du péroné, puis la luxation de l’astragale en avant ou sur le dos du pied; 3° cette luxation antérieure peut devenir latérale interne ou externe, si la direction de la force luxante se dévie dans un sens ou dans l’autre pendant la chute du corps ; 4° enfin , par une suite nécessaire, toute luxation latérale de la tête de l’astragale a d’abord été antérieure.

Ces conséquences, et principalement les deux dernières , me paraissent logiquement déduites et confirmées par lafpratique

anato.mil; chirurgicale.

dans le plus grand nombre des cas ; toutefois il y a déjà des exceptions, parmi lesquelles semble devoir se placer le cas de Laumonier, où les tendons du jambier postérieur et du fléchisseur du gros orteil étaient déchirés. On conçoit encore dans cette théorie que le déplacement puisse être complet ou incomplet. Mais je ne saurais admettre une autre conclusion plus générale et ainsi conçue : Quelle que soit l'espèce de luxation de l'astragale , quelle que soit la cause qui la produit, le mécanisme du déplacement clc cet os est toujours le meme. Ainsi , pour la luxation sens dessus dessous, ou renversement complet de l’astragale , M. Rognptta admet que quand le tibia a fait basculer l’astragale d’arrière eu avant, la tète de celui-ci se relève de bas en haut en distendant la peau qui la couvre, et , par la résistance des tégumens et des tendons de la face dorsale du pied, est poussée d’avant en arrière, le corps continuant à être repoussé d’arrière en avant. Il exprime toute sa pensée par cette comparaison singulière : Qu'on imagine un petit chien dans un sac, si vous le repoussez de la queue vers la tetc, le sac étant tenu ferme, vous finirez par le renverser sur le dos. A ce compte, le renversement serait tel, que non seulement la face inférieure de l’os serait supérieure, mais que sa tète serait portée en arrière; et il en résulterait en effet, comme l’observe M. Rognetta, que l’astragale pourrait se trouver enclavé entre le tibia et le calcanéum de manière à rendre le membre plus long. Cette théorie est ingénieuse , mais elle manque de base ; on a vu l’astragale retourné sens dessus dessous, mais seulement dans sa longueur, et la tète demeure toujours en avant.

L’astragale, simplement luxé en haut et en avant, présente quelquefois des difficultés insurmontables à réduire ; Dupuytren en a indiqué la cause la plus puissante peut-être. L’extrémité postérieure de cet os est mince et se prolonge en bas comme une sorte de crochet, lequel , s’engageant dans la rainure qui sépare les deux facettes du calcanéum, empêche absolument l’os de reculer. Dans le cas de renversement complet de l’astragale qu’il a publié, ce même crochet, engagé sous le tibia, était aussi l’obstacle cpii s’opposait le plus à l’extraction de l’os.

§ III. Développement du coude-pied.

Les extrémités articulaires inférieures du tibia et du péroné sont encore cartilagineuses à la naissance ; celle du tibia commence à s’ossifier presque aussitôt ; celle du péroné tarde un peu davantage, et jusqu’à deux ans, d’après M. Orfda; mais la soudure complète au corps de l’os ne se fait que de 1S à 25 ans. L’astragale présente un point central d’ossification dès le septième mois de la vie intra-utérine ; M. II. Cloquet en ajoute un

nu COUDE-PIEU.

second qui ne surviendrait que beaucoup plus tard, et dont Mec kel meme ne parle pas. Enfin le calcanéum présente aussi à la naissance un noyau osseux central beaucoup plus gros que celui de l’astragale; assez tard, c’est-à-dirê vers 8 ou 10 ans, il s’en développe un second dans la tubérosité, et quelquefois même un troisième au dessus du second. La partie inférieure des deux noyaux principaux se soude vers l’âge de 15 ans ; mais la soudure ne se fait complètement que quand le sujet a pris tout son accroissement.

Les principaux phénomènes des pieds-bots se passent dans les articulations du coude-pied. M. Held en a distingué quatre espèces : le varus ou in terne, le valgus ou externe , le pied équin ou postérieur, le talus ou antérieur (1). Le pied-bot externe et l’antérieur sont rares, et la disposition anatomique qu’ils présentent n’a pas été bien étudiée. Dans le pied-bot interne, tantôt le calcanéum , le cuboïde et le troisième cunéiforme semblent avoir décrit un mouvement de torsion en dedans sur l’astragale et le scaphoïde; d’autres fois la torsion se fait dans l’articulation médio-tarsienne, l’astragale et le calcanéum demeurant en place ; clans une troisième variété la torsion se passe tout entière dans l’articulation astragalienne ; Scarpa prétendait même que l’astragale n’était jamais luxé sur le fœtus ; assertion trop générale , car M. Held a vu l’astragale luxé en avant et en dedans , formant avec la malléole externe, le calcanéum et le cuboïde un plan horizontal en dehors, qui aurait appuyé sur le sol si l’enfant eût marché. Dans un cas de pied équin ou postérieur, disséqué par M. Stoltz, mais à la vérité chez un adulte, la Irochlée de l’astragale était complètement luxée en avant et en bas.

Ces faits semblent venir d’eux-mêmes à l’appui d’une opinion que j’ai professée dès 1835 , savoir : que dans beaucoup de cas le pied-bot peut être rapporté à une luxation congéniale. Toutefois il est d’autres phénomènes qui l’accompagnent ; en général le tendon d’Achille est raccourci , les os sont plus ou moins déformés, et la difficulté est de reconnaître dans quelle relation exacte sont ces diverses circonstances , causes, effets ou coïncidences.

La cause du pied-bot congénial est fort controversée. Richter et M. Brescliet l’attribuent à une position insolite des pieds dans l’utérus. « Si l'on examine, dit M. Stoltz, des fœtus de différons âges jusqu’au neuvième mois, on remarque une tendance singulière des pieds à se renverser en dedans. Les jambes sont fléchies

(tl Held , Dissertation sur le» pieds-bots; Thèse inaug Strasbourg, ig.iG.

et croisées, les pieds se trouvent appliqués immédiatement au devant et sur les fesses, les plantes dirigées contre ces dernières, le bord externe regardant en bas et la pointe en dedans. Moins le foetus est avancé en âge , plus cette disposition est marquée ; elle l’est encore très sensiblement sur reniant qui vient de naître, et même jusqu’à ce qu’il commence à marcher. Cette tendance des pieds à se renverser en dedans peut être augmentée, et la cause quelconque qui les retient dans une adduction excessive et contre nature peut persister pendant un temps plus ou moins long. Quand même cette cause disparaîtrait pendant que le fœtus est encore renfermé dans la matrice, les parties seront disposées à garder cette même position. Les ligamens , par suite de leur développement irrégulier, seront les uns trop courts , les autres trop longs; les muscles eux-mêmes seront d’une longueur ou au moins d’une force inégale ; et delà naîtra une difformité plus ou moins grande, suivant que la cause aura duré plus ou moins longtemps ou aura été plus ou moins puissante. » M. Held adopte cette théorie ; il explique par elle la déformation des os qui lui paraît un phénomène consécutif; mais il reste toujours à résoudre cette question : Quelle est la cause qui retient les pieds dans la torsion, et bien plus, dans une torsion contre nature; car en vérité, suivant la théorie précédente , on ne voit pas pourquoi tous les enfans ne naissent pas pieds-bots. Duverney a accusé l’action musculaire , mais le système musculaire ne se développe qu’après le système osseux, il est sous sa dépendance et ne saurait influer sur la direction des os. On sait d’ailleurs qu’à la naissance les muscles ne sont ni tendus ni atrophiés, et que l’on ramène le pied avec la plus grande facilité à sa direction naturelle; enfin on a cité le cas d’un pied-bot chez un enfant qui avait le système musculaire paralysé et atrophié. M. Held en conclut que la torsion des os est primitive ; mais encore d’où vient-elle?

Les deux théories principales sont celle de M. Geoflroy-Saint- Hilaire,qui explique le pied-botpar l’adbérencede brides placentaires à une certaine époque ; ce qui peut exister pour quelques cas , mais non pour tous ; la régularité du pied- bot interne excluant une cause aussi irrégulière. L’autre est celle de ÏMeckel , qui voit là un simple arrêt de développement , du moins pour celte variété ; et M. Isidore G. -S. -Hilaire confirme cette vue par cet autre fait général, que le pied-bot se rencontre très fréquemment avec d’autres arrêts de développement.

Mais les autres espèces du pied-bot, et certaines variétés du varus même échappent à cette théorie. Je penche à croire qu’ici,

Dl) COUDE-PIED. 639

comme pour l’articulation coxo-fémorale , les lésions congéniales peuvent être rapportées à deux causes: l’arrêt de développement, et une alleclion des articulations mêmes, telle qu’une hydarthrose, qui aura déterminé chez le fœtus une véritable luxation congéniale à un degré plus ou moins complet.

anatomtf. omnunoiCAi.n.