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peuvent à peine ramollir les premières couches de l’épitlerme endurci ; les vésicatoires ne mordent pas ; les sinapismes même restent sans effet, tandis que leur action révulsive est si puissante dans la même région lorsque l’épiderme est à l’état normal.

La peau de la région dorsale ne participe pas à la sensibilité de l’autre ; rarement aussi elle est sujette à cet épaississement de l’épiderme, hors en quelques points sujets au frottement; alors l’épaississement est très circonscrit et porte les noms de durillon* ou d 'oignons. Le durillon est un simple épaississement de l’épiderme ; l’oignon est un cor à large base, offrant plusieurs feuillets superposés et adhérant à la peau en plusieurs points. M. Blandin professe que l’oignon consiste dans la formation accidentelle d’une bourse muqueuse sous-cutanée, dans laquelle il s'amasse une sorte de synovie. Cela n’existe pas constamment ; la bourse muqueuse ne se forme que quand l’oignon est devenu si épais et si solide qu’il se meut sur les os comme une sorte d’ossification cutanée ; alors le tissu cellulaire se transforme en une synoviale, pour aider les mouvemens de cette articulation d’un nouveau genre. Ces bourses synoviales se développent partout où la même cause se reproduit; c’est, ainsi qu’il s’en forme une sur l’articulation tarso-métatarsienne du gros orteil, chez les individus qui portent des sabots lourds et élevés , et qu’on en rencontre sur la portion du bord interne ou externe qui appuie sur le sol, dans le pied-bot en dedans ou en dehors.

11 ne faut pas prendre pour des synoviales accidentelles, des bourses muqueuses sous-cutanées naturellement développées à la face dorsale des articulations métatarso-phalangiennes, et les trois bourses nouvelles découvertes par M. Leuoir à la plante du pied. L’une est située sous le calcanéum, et répond spécialement aux tubérosités de sa lace inférieure et à l’aponévrose qui s’y insère; elle est séparée de la peau par toute l’épaisseur de la couche fibro-adipeuse ; chose remarquable , elle est plus grande chez les enfans que chez les adultes, et c’est la seule que M. Lenoir ait retrouvée chez le fœtus à terme. La seconde est placée sous l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, l’autre sous l'articulation métatarso phalangienne du petit orteil. On voit qu’elles répondent exactement aux trois piliers de la voûte du pied , dans les points où ils appuient sur le sol.

L’existence de ces bourses est utile à connaître, attendu qu’elles peuvent s’enflammer, donner naissance à une collection de pus qui, soit qu’elle s’ouvre ou qu’on lui ouvre une issue à l’extérieur, laisse un foyer tapissé par une sorte de membrane séreuse, quelquelois passée û l’état fibreux ou fibro-cartilagineux ; alors l’abcès dégénère en uue fistule qui rend une matière sé-

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reuse, et le recollement est par suite très difficile à obtenir. Il peut devenir nécessaire alors d’exciser la peau qui recouvre l’abcès, et d’enlever les parois du kyste ou de les cautériser, pour obtenir une suppuration franche et en lin la cicatrisation. Il n’est pas rare, en vertu do leur voisinage, que l’inflammation dequelques unes de ces bourses se propage à l’articulation sous-jacente et détermine une communication de l’une à l’autre , accident grave et qui peut rendre nécessaire une amputation (1).

Les couches de parties molles étant beaucoup plus minces à la région dorsale qu’à la région plantaire, dans toutes les amputations du pied, il est indiqué deprendre le lambeau sur celle- i plutôt que sur la première. D’autres motifs s’y joignent encore : premièrement, la plante du pied est destinée à toucher sans cesse le sol, et c est pourquoi il faut éviter autant que possible d’en altérer la solidité par des cicatrices ; secondement, les sueurs âcres dont elle est le siège spécial agiraient cl'une manière très défavorable sur le tissu de ces cicatrices, et parviendraient souvent à les excorie; et à les rompre. Ainsi, dans l’amputation de (Jliopart et dans celle de M. Lisfranc, le lambeau doit être pris à la face plantaire ; dans les amputations ou les résections des os du métatarse , il faut tracer les incisions de manière qu’elles ne portent nullement sur la plante du pied, et c’est pour cela que je préfère la méthode ovalaire au lambeau latéral deM. Lisfranc; enfin , dans la désarticulation des orteils, la méthode ovalaire me paraît encore de beaucoup préférable aux deux lambeaux latéraux. A la vérité, on allègue contre cette opinion que l’incision qui sépare les deux lambeaux à la plante du pied, a l’avantage de débrider largement de ce côté et d’éviter l’éiranglemenflorsque viendra l’inflammation. L’inflammation porte ici sur deux sortes d’organes : sur les muscles, et ils ne sont pas assez étroitement enfermés pour que l’étranglement soit à craindre ; sur la gaine synoviale des tendons, mais on ne la détruit pas tout entière avec l’incision des deux lambeaux, et le danger n’est tout au plus que diminué. Après tout, quand l inflammation s’empare d’une plaie produite par une désarticulation quelconque, au pied spécialement, elie est toujours grave et redoutable, mais ce n’est pas par un procédé opératoire qu’on l’évitera plutôt que par un autre; la cause et le remède sont ailleurs. Dans l’amputation des orteils par la méthode ovalaire, la plaie n’a que moitié de la surface de celle de l’amputation à deux lambeaux ; c’est bien là aussi un avantage, et jusqu’à un certain point une garantie contre l'inflammation.

(i) Lenoir, Recherches sur les bourses muqueuses sous-cutanées de la- plante du, pied et tujr'lcur inflammation ; Presse ltc>7,nn 7.

ANATOMIE UllRURCICALL.

Dans l’ablation du premier ou du cinquième métatarsien, le procédé à lamb.au latéral, tel que M. Lisfranc le pratique, a encore un autre inconvénient. Il 11e tient que par une base assez étroite et tournée en arrière ; il est isolé du cours direct des vaisseaux. Ceci doit être pris en considération au pied, région où la vitalité est moindre que partout ailleurs; et on a vu à la Pitié même, il y a moins d’un an , un lambeau de ce genre frappé de gangrène.

Dans les amputations de Chopart et de M. Lisfranc, le lambeau plantaire doit être fortement relevé en liaut et en avant pour rejoindre la peau de la région dorsale. 11 se passe ici un phénomène assez remarquable. Ce lambeau est tout composé dç muscles et de. tendons qui ont leurs insertions en bas et en arrière, et que leur rétractilité, aidée par leur propre poids, entraîne dans ce sens malgré les ellorts de l’opérateur. Les surfaces articulaires sont donc continuellement exposées à être découvertes ; et M. Lisfranc, instruit de ce danger par l’expérience, a posé en conséquence ce nouveau et sage prétexte de faire le lambeau plantaire d’une très grande longueur ; on peut sans inconvénient lui donner toute l’étendue de la plante du pied, c’està-dire l’arrêter à la I gné qui marque l’origine des orteils. D’autres questions d’anatomie chirurgicale se rattachent encore à ces amputations ; mais elles trouveront place dans la description des articulations même.

La seule ar tçre du pied dont on ait proposé la ligature est la pédieuse. Nous avons vu qu’elle s’étend du milieu de l’espace intermalléolaire jusqu’à la partie postérieure du premier espace ipte^>sseux, placée sous l’aponévrose profonde, entre le tendon de l’extenseur propre du gros orteil en dedans et le premier tendon du pédieux en dehors. On fait dans cette direction une incision de deux pouces ; la peau et l’aponévrose divisées , on reconnaît le tendon du pédieux qu’il faut rejeter un peu en dehors ; on divise encore l’aponévrose profonde, et enfin I on tombe sur l’artère , côtoyée par ses deux veines collatérales, avec un filet du nerf tibial postérieur à son côté interne. 11 faut être averti que la pédieuse manque assez fréquemment; je l’ai vue deux fois se terminer sur la partie externe du tarse.

§ II. Des orteils.

Les orteils semblent une représentation abrégée des doigts de la main; ils offrent toutefois des différences notables , dont je mentionnerai les plus importantes.

Le gros orteil est de beaucoup plus volumineux relativement aux autres que 1e pouce à côté des doigts ; il est «aussi géné-

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râlement plus long ; cependant on voit assez fréquemment le se» cpnd orteil le dépasser pour la longueur. Tous les orteils sont réunis à leur origine, et le mouvement d’opposition n’existe pas. Relativement à la longueur du métatarse, mais surtout du tarse, ils sont fort peu développés ; et il y a une sorte d’antagonisme à cet égard entre le pied et la main. On dit aussi qu’ils sont plus enfoncés dans les chairs à leur racine; ainsi, selon M. Blandin, la commissure des orteils serait distante de 10 lignes des articulations métatarso-phalangiennes , tandis que celle des doigts n'aurait de longueur que six lignes. J’ai fait voir que les commissures digitales ont plus d’étendue que M. Blandin ne leur en accorde, et je pense qu’on s’est fait illusion en regardant comme beaucoup plus longues celles des orteils. Elles le paraissent pour deux raisons : à cause de la petitesse des phalanges, et parce que les orteils, étant plus serrés les uns contre les autres, l’extirpation de l’un d’eux semble laisser une brèche plus profonde.

Les orteils sont épais et larges par leur extrémité pulpeuse, qui est destinée à appuyer sur le sol et qui n’a pas, à beaucoup près, la sensibilité de celle des doigts. Je ne sache pas qu’on y ait observé une inflammation accompagnée des symptômes du panaris. En revanche l’inflammation de la peau qui entoure les ongles est très fréquente ; j’entends parler de celle qui reconnaît pour cause ou pour symptôme l’ongle entré dans les chairs. Le gros orteil y est surtout sujet; mais les autres n’en sont pas exempts , et j’ai vu non seulement les chairs latérales se gonfler et déborder la face dorsale de l’ongle, mais les chairs postérieures même offrir quelquefois un gonflement analogue et paraître décollées de dessus l’ongle.

Enfin une différence capitale entre les orteils et les doigts que je ne sache pas avoir été signalée, c’estque la première phalange des orteils se fléchit presque exclusivement en arrière , tandis que celle des doigts se fléchit plus spécialement en avant. Les muscles appelés extenseurs sont donc de purs fléchisseurs pour cette phalange; et au gros orteil, par exemple, il y a deux phs cutanés très prononcés à la face dorsale qui sont l’indice de ce mouvement. Ce même orteil conserve cependant encore deux plis à la face plantaire, ce qui est toujours moins que le pouce , qui en a au moins trois ; mais la plupart des autres n’ont que deux phs appartenant aux articulations des secondes et des troisièmes phalanges. Celles-ci jouissent en effet, sur les premières, d’un mouvement de flexion du côté de la plante qui est extrêmement marqué.

L’habitude des chaussures étroites entraîne de singulières modifications dans la forme et les rapports des orteils. Tantôt la

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face dorsale devient en partie latérale, l’ongle d’urt orteil va piquer l’autre ; tantôt un orteil est caché par deux autres qui chevauchent par dessus, ou bien c’est l’orteil dévié qui se place sur ses voisins. J’ai eu plusieurs occasions de voir et de disséquer la déviation du gios orteil en dehors, soit par dessus, soit par dessous le second et même le troisième. Chez les sujets avancés en âge, l’articulation métatarso-phalangienne en est déformée. Ou sait combien fréquemment arrive l’ankylose dans les articulations phalangiennes des derniers orteils.

Sir A. Cooper et Dupuytren ont professé que les orteils sont soumis aux mêmes variétés de flexion que les doigts, et par les mêmes causes organiques, savoir :1a rétraction de l’aponévrose ou des gaines tendineuses. J’ai vu plusieurs cas de flexion forcée des phalanges des orteils ; en général c’est le second qui en est alfecté ; et il semble que sa longueur exubérante chez certains individus y prédispose particulièrement, en le forçant à se replier d’une manière vicieuse dans la chaussure. Tantôt les deux dernières phalanges sont entraînées par la flexion sur la face plantaire, et alors l’extrémité de l’ongle appuie sur le sol, ce qui rend la marche très douloureuse; d’autres fois la seconde phalange seule est fléchie du côté plantaire, la phalangette se renversant sur la face dorsale ; j’ai amputé un second orteil affecté de cette déviation à l’hôpital St. -Louis, en 1835. La première phalange étant fléchie sur la face dorsale , ce qui existait d’ailleurs dans toutes les observations venues à ma connaissance , il en résultait chez le sujet dont je parle un aspect singulier de l’orteil, et tel que je crus d’abord à la luxation de la deuxième phalange en bas sur la première, et que la dissection seule me détrompa. La marche e»t plus facile dans les cas de ce genre que dans les premiers; toutefois elle est toujours très incommode, l’extrémité antérieure de la phalange relevée frottant contre l’empeigne de la chaussure.

On n’ampute pas généralement dans les articulations plialaugiennes, excepté pour le gios orteil , mais cette propension de la première phalange à se relever sur la face dorsale, suffirait pour m’empêcher d’y recourir, à moins de raisons très majeures , comme dans l’exception citée du gros orteil.

Du reste je dois ajouter que je n’ai jamais rencontré de cordes fibreuses à la région plantaire ni aucune affection de l’aponévrose , et que les dissections que j’ai pu faire ne m’ont montré, comme cause des flexions anormales des orteils, qu’un raccourcissement des ligamenset des gaines tendineuses, sans altération sensible ; et uniquement dû, autant qu’il m’a été permis de le présumer, à une vicieuse habitude dès long-temps contractée. Il