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sous le côté externe et antérieur de la tête astragalieune, le tranchant dirigé en avant ; on entame ainsi le ligament dont lps premières fibres divisées permettent d’ouvrir assez largement l’article pour couper facilement le reste, et il ne reste qu’à diviser les ligamens plantaires du calcanéum et à tailler le lambeau.

Quelques variétés anatomiques méritent d’être notées. Le tendon du muscle jambier postérieur qui glisse entre le scaplicïde et la malléole interne, augmente souvent de volume et forme contre cette dernière une saillie qu’on pourrait confondre avec la première ; on évitera constamment l’erreur, si l’on se rappelle qu’il existe toujours entre le scaphoïde et la malléole au moins un demi-pouce d’intervalle, tandis que la saillie tendineuse touche presque la cheville.

Outre les variétés que les mouvemens du pied imprimenL à la saillie de la grande apophyse du calcanéum, il çst des cas où naturellement les deux os sont sur la même ligne ; M, Lisfranc avance qu’ils sont dans la proportion de 1 à 300. Il a vu des sujets chez lesquels au contraire le calcanéum dépassait l’astragale d’un demi-pouce et même plus ; cette disposition se rencontrerait à son estimation une lois sur deux cents. Je n’ai pas besoin dç répéter combien ces proportions sont hasardées. Enfin M. Broc a montré un sujet sur lequel l’astragale formait au devant du calcanéum une saillie de 4 lignes ; M. Lisfranc n’avait jamais rencontré cette remarquable variété.

La vieillesse détermine très fréquemment l’qssiliçation du ligament interosseux ; d’ordipaire le couteau suffit encore popr le couper ; mais souvent aussi de grands efforts sont nécessaires, et plusieu s fois M. Lisfranc a été obligé de se servir d’une; petite scie , après avoir dénudé le ligament ossifié de ses parties molles à la fa c< inférieure.

2° A- liculalions des os du tarse entre eux. Il ne s’agit ici que des cinq os de la rangée antérieure du tarse , les connexions de l’astragale et du calcanéum ont été suffisamment décrites.

Le sc iplioide s’articule en arrière avec l’astragale , ainsi qu’il a été dit plus haut ; en avant par une triple artluodie avec les trois os cunéiformes ; dans ces deux sens d n’y a que des liga— mens dorsaux et plantaires. Mais il est de plus rattaché au calcanéum par le ligament interosseux de l’articulation astragajjppme ; et en dehors, un autre ligament interosseux bien plus serré, à fibres courtes et très résistantes, le tient accolé au cuboïde. En général il n’y a pas de synoviale entre çes deux os ; quelquefois il existe une petite facette articulaire et une petite synoviale spéciale.

Si l’on avait à extraire le scaphoïde, on voit que les grands

obstacles seraient du côté du calcanéum et du cuboïde ; il faudrait

donc commencer par désarticuler l’os de tous les autres côtés.

Le cuboïde s’articule par arlbrodie en arrière avec le calcanéum, en avant avec les deux derniers métatarsiens, en dedans avec le troisième os cunéiforme ; il n’y a entre tous ces os que des ligamens dorsaux et plantaires, à peine trouve-t-on, du côté du troisième cunéiforme , quelques fibres celluleuses faisant office de ligament interosseux dans les points que n’occupe pas la synoviale. M.ùs sa principale attache est avec le scaphoïde, et ce serait là le côté le plus difficile à désarticuler.

Les trois os cunéiformes s’articulent en arrière avec le scaphoïde par simple arthrodie , et il est arrivé plus d’une fois de porter le couteau dans cette articulation en croyant entrer dans l’articulation médio-tarsien ne ; mais la présence des trois facettes fait à l’instant reconnaître l’erreur. Eu avant, le premier cunéiforme s’articule encore par arthrodie avec le premier métatarsien ; mais en dehors , il est joint au second métatarsien et au second cunéiforme par un ligament osseux si solide, que la désarticulation serait probablement impossible, si nous ne possédions le coup de maître imaginé par M. Lisfranc pour détruire le ligament dans l’amputation tarso-métatarsienne.

Le deuxième cunéiforme est attaché au troisième , de même qu’au troisième métatarsien , par un ligament interosseux , eu outre des ligamens dorsaux et plantaires qui entourent la synoviale. De même il y a un ligament i nie rosse ux entre le troisième de ces os et le cuboïde. On parviendrait sans doute encore à les enlever en même temps que le premier ; mais pour en faire l’extraction à part de celui-ci, je doute que l’on pût réussir avec le couteau ; et je ne verrais d’autre ressource que l’emploi de la gouge et du maillet.

Nous avons dit quelles étaient les synoviales des articulations de l’astragale et du calcanéum. Pour les cinq autres os du tarse entre eux et avec les métatarsiens, il y a trois synoviales. 1° La plus considérable tapisse l’articulation du scaphoïde avec les trois cunéiformes , se porte également entre les surfaces correspondantes de ces trois os , et même, entre le premier et le second, arrive jusqu’à l’articulation commune à tous les trois avec le second os métatarsien ; 2° le premier cunéiforme et le premier métatarsien en ont une spéciale pour leur arthrodie ;3° il y en a une autre pour l’articulation du tro'sième os cunéiforme avec le troisième métatarsien ; et enfin 4U une dernière pour la jonction du cuboïde et des deux derniers métatarsiens.

3° Articulation tarso-metalarsienne. Constituée en arrière pai les trois os cunéiformes et le cuboïde, en avant par les cinq os

T) U' Vit.».

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métatarsiens, c est uné artlirodic à hgaiiieu."» tellement forts Gt serrés, que les luxations y sont à peine possibles, bien que dans ces derniers temps l’on en ait cité deux exemples. C’est surtout sous le rapport de la médecine opératoire que son étude est importante et que nous allons la considérer.

La direction générale de l’interligne articulaire est oblique en dedans et en avant, de telle sorte que son côté interne est de 9 lignes antérieur à son côté externe.

Ce côté externe est aisé à découvrir : l’indicateur n’a qu’à longer d’avant en arrière le bord du cinquième métatarsien, la première tubérosité qu’il rencontre appartient à cet os, et est située immédiatement au devant d’un enfoncement qui répond à l’articulation. En faisant porter le pied dans l’abduction , sur le vivant, on pourrait encore voir ou sentir le tendon du court péronier latéral qui s’attache à la tubérosité indiquée.

Cinq indications servent à trouver le côté interne; les voici d’après l’ordre de leur importance : 1° On fait partir de la tubérosité du cinquième métatarsien une ligne transversale aboutissant au bord interne du pied ; l’article esta trois quarts de pouce en avant de cette ligne. — 2° En longeant avec l’indicateur, d’avant en arrière, le côté interne et inférieur du premier métatarsien, on sent d’abord une tubérosité qui appartient à cet os, puis un enfoncement, et enfin une seconde saillie formée par le premier cunéiforme; l’article est entre ces deux éminences. M. Lisfranc observe très bien que, pour tirer parti de cette donnée, il ne faut pas porter le doigt seulement sur le bord interne des os, comme le font la plupart des élèves ; les tubérosités et l’enfoncement ne sont palpables que sur le côté interne et inférieur. — 3° En suivant avec le doigt le bord interne du pied, d’arrière en avant, on trouve à un pouce en avant de la malléole la saillie du scaphoïde; l’article est à 13 ou 14 lignes en avant. — 4° Si l’on fait fléchir le pied sur la jambe, on peut, sur le vivant, suivre le tendon du jambier antérieur qui s’attache à la fois au premier cunéiforme et au premier métatarsien. — 5° Enfin le point de la face dorsale du pied qui est le plus saillant au devant du scaphoïde, étant reconnu, l’article est de trois lignes plus rapproché des orteils.

La direction exacte de l’interligne articulaire n’est pas moins importante à connaître. Rappelons d’abord que le cuboïde placé en dehors s’articule seul avec les deux derniers métatarsiens ; chacun des trois autres répond à l’un des trois os cunéiformes, désignés de dedans en dehors par les noms de premier, second et troisième, ou de grand , petit et moyen cunéiforme. Nous sui-

654 anatomie chirurgicale.

Vrons ici la direction des surfaces articulaires de chaque métatarsien.

1° La portion de l’article qui résulte de l’union du cinquième métàtaisien avec le cuboïde présente une double obliquité, d’abord dans la direction d’une ligne qui, du côté externe de l’articulation, viendrait se rendre sur la face interne de l’ articulation hiétâtarso-phâlangienne du gros orteil ; puis, dans le sens d’une autre ligne, qui du même point irait aboutir à la partie moyenne du premier os du métatarse.

2° L’ârtiCtllation du quatrième métatarsien suit la direction d’Uitë ligné eOürbé, commencée en dehors suivant les deux inflexions précitées, êt terminée en dedans à quatre lignes environ aü devant de son extrémité externe ; les deux articulations ensemble Occupent à peu près une largeur d’un pouce.

3° L’articulation du troisième métatarsien avec le troisième OU moyen cunéiforme déborde ordinairement la précédente d’une demi-lighe en avant; elle est à peu près transversale.

4° Le deuxième métatarsien, plus prolongé en arrière, est logé danS une espèce de mortaise formée par les trois cunéiformes , dont la paroi interné, profonde de quatre lignes, oblique en arriéré et en dehors, forme avec l’axe du pied un angle de 5 à 6°; la paroi externe, profonde de deux lignes, oblique en arrière et én dedans, fait avec cet axe un angle de 7 à 8°. ; la paroi postérieure; large dé 6 à 7 lignes , est à peu près plane et transversale.

5° Enfin l’articülation dû premier métatarsien dépasse dé trois lignés en avant l’articulation du troisième ; elle est oblique dans lê sens d’iihé ligne qui, de son côté interne, irait Sé rendre sur la partie moyenne du cinquième os du métatarse. Je dois ajouter ici ttité donnée omise par M. Lisfranc,etqui est essentielle quaud ôh veut pénétrer à plein tranchant dans cette portion de l’article; t’fest que toutes les autres surfaces articulaires sont coupées perpendiculairement à l’horizon, tandis que celle-ci, à part l’obliquité de direction déjà indiquée, présente une obliquité de surface telle, que son bord inférieur est à une à deux lignes plus en arrière que son bord supérieur. Il ne Suffirait donc pas de diriger le tranchant du couteau vis-à-vis la partie moyenne du cinquième os métatarsien; il faut encore que le manche du couteau Soit un peu en arrière de la pointe, si l’on agit sur le pied droit avec la main droite, èt 'vice versa si l’on opère sur le pied gàtlchéi

LeS àrtatômistes n’avaieht distingué ici que des ligaméns dôt- SàUx et plantaires ; M. Lisfranc a décrit à part trois ligAméns ih-

DU PIED

terosseux. Ce n’est pas qu’il les ait le premier découverts , ils étaient compris parmi les ligamens plantaires des auteurs ; mais comme les trois cuné. formes, taillés véritablement en coins à leur face inférieure, laissent entre eüx de ce côté des intervalle^ assez marqués , les ligamens qui occupent j. ces intervalles peu-* vent être appelés à volonté ou plantaires ou interosseux. Toutefois la dénomination de M. Lisliauc en donne une idée plus nette pour l’anatomie chirurgicale.

Il y a peu de chose à dire des ligamens dorsaux» Chacun des os du métatarse en reçoit un de chacun des os du tarse avec lequel il est en contact. Il y en a donc un pour le premier, trois pour le second, un et quelquefois deux pour le troisième , et un pour chacun des deux autres. Les ligamens plantaires simples ont à peu près la même disposition, bien que plus confuse; mais les interosseux demandent une description à part.

Le premier ou V interne est le plus fort, et a été justement apa pelé la clef de l'articulation. Il part du côté externe du premier cunéiforme et du côté interne du deuxième, pour s’insérer sut les faces correspondantes des premier et second métatarsiens. 11 remonte très haut dans l’intervalle anguleux que laissent entre eux le premier cunéiforme et le premier métatarsien d’une part, de l’autre le second métatarsien, à leur face inférieure ; et comme ces os sont dans un étroit co-nlact à leur face dorsale, ce ligament paraissait invinciblement protégé contre le couteau du chirurgien. On sait la manière très simple dont M. Lisfranc a vaincu la difficulté. Après avoir détruit avec la pointe du couteau tous les ligamens dorsaux , en se gardant bien de pénétrer dans l’article, dont les surfaces sont encore trop serrées, il plante la pointe de l’instrument entre le premier cunéiforme et le second métatarsien, de telle sorte que le tranchant soit tourné vers la jambe et le dos incliné vers les orteils à angle de d5° ; quand il l’a ainsi engagé à une profondeur égale à celle de l’articulation, il relève le couteau perpendiculairement à la plante du pied en lui faisant parcourir de vive force tout le côté interne de la mortaise ; et pour cela il embrasse à pleines mains le manche du couteau. Il ne Jaut pas oublier dans ce mouvement la petite obliquité dü côté interne de la mortâise ; si l’on dirigeait le tranchant du couteau directement en arrière, on risquerait de pénétrer dans l’articulation du premier et du second cunéiforme.

Le premier ligament interosseux ainsi divisé, à peine 9i lei deux, autres opposent quelque résistance. Le deuxième eu moyen s’attache sur la 1 .< e externe du deuxième cunéiforme et sur là face interne du troisième , ét de là se rend au côté externe du

656 ANATOMIE CKlRURGlCAtJE.

deuxième métatarsien et au coté interne du troisième. Le der-* nier ou Yexlerne s’implante d’une part sur la face externe du troisième cunéiforme et sur la face interne du cuboïde, pour aller au côté externe du troisième et au côté interne du quatrième os du métatarse. Pour les détruire, il suffit souvent de luxer, en les écartant brusquement, les surfaces articulaires; sinon avec la pointe du couteau on attaque de liant en bas successivement le ligament interosseux externe et ensuite le moyen.

On rencontre quelquefois des variétés dans cette articulation dont il faut tenir compte. Tantôt l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien offre un prolongement styloïde extrêmement long ; M. Lisfranc l’a vu s’étendre presque jusqu’à l’articulation calcanéo-cuboidienne; trois fois aussi il a vu cette apophyse s’articuler en arrière avec le côté externe ducubcï le. Tantôt le troisième cunéiforme présente au devant du cuboïde une saillie quelquefois un peu plus grande ou un peu plus petite que celle qui a été indiquée; M. Lisfranc dit avoir observé que les sujets chez lesquels elle manque complètement sont comme un est à six cents, .l’avoue que cette proportion me paraît fort hasardée ; il eût mieux valu dire sur combien de sujets on l’avait cherchée et sur combien elle avait manqué. Je n’ai assurément pas examiné, sous ce rapport, six cents sujets, et j’ai déjà vu cette saillie absente plusieurs fois.

La profondeur de la mortaise n’est pas non plus toujours la même. Sa paroi externe est fréquemment beaucoup plus courte qu’il n’a été dit ; M. Lisfranc estime à un sur mille la proportion des cas où elle manque complètement. Je n’ai pas encore rencontré, pour ma part, cette variété. La paroi interne, au contraire, existe tou jouis; quelquefois même le premier cunéiforme fait une telle saillie, que Béclard a proposé de le réséquer suivant le procédé primitif de Hey.

On peut aussi rencontrer les surfaces articulaires soudées par une inflammation ; mais presque toujours le couteau parvient à détruire l’ankylose. Enfin, vers le point de jonction du grand cunéiforme du premier et du second métatarsien, on trouve assez souvent une petite exostose chez les individus qui ont porté des bottes étroites; M. Lisfranc, à qui cette observation est due, a toujours vu celte exostose spongieuse et jamais il n'a eu besoin de la scie pour la diviser.

Dans cette désarticulation on ouvre quatre synoviales , dont l’une se prolonge entre les deux premiers cunéiformes jusque dans la jointure des trois os du même nom avec le scaphoïde. M. Blandin a appuyé particulièrement sur cette circonstance pour faire donner dans tous les cas la préférence à la désarticu-

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lation de Chopart ; il ajoute cependant cet autre motif, que la plaie est aussi plus étendue dans l’amputation tarso-métatarsienne. D’abord cette objection se retourne avec plus de vérité et de puissance contre l’amputation de Chopart ; tous ceux qui ont pratiqué les opérations sur le cadavre savent que si après avoir enlevé le métatarse en laissant un lambeau convenable , on vient à enlever la première moitié du tarse, le lambeau, bien qu’alongé d’un pouce à un pouce et demi en arrière, n’a que l’étendue nécessaire pour recouvrir la nouvelle plaie, et qu’on ne le raccourcirait pas sans danger. Quant aux inflammations que * la communication de la synoviale laisse craindre, la pratique n’a point confirmé jusqu’ici ces appréhensions uniquement fondées sur l’anatomie. Mais il y a plus ; on sait que beaucoup d’anatomistes nient la présence de la synoviale sur les cartilages, et du moins l’inflammation de ces cartilages, en fussent-ils revêtus, est encore plus problématique ; en sorte que cette unique objection ne repose même pas sur des données anatomiques certaines. Au contraire, les avantages de la première opération sont palpables; le tarse tout entier est conservé, le levier antérieur du pied demeure plus grand que le postérieur ; et les tendons des extenseurs des orteils adhérant à la cicatrice, aidés par celui du jambier antérieur qui demeure inséré au scaphoïde, ne permettent pas au pied de se renverser en arrière et de se luxer sur les os de la jambe, accident très grave qui se voit quelquefois, quoique non constamment, après l’amputation de Chopart. L’amputation tarso-métatarsienne, toutes les fois qu’on peut la pratiquer, est donc de beaucoup préférable, et il importe d’ajouter qu’on a vu la cicatrice se faire sur les surfaces articulaires, quoiqu’elles ne fussent recouvertes par aucun lambeau ( Lisfranc) : on pourrait donc la tenter encore , même lorsque les parties molles ne seraient pas suffisantes pour recouvrir les os.

4° Articulations métatarso-phalangiennes . L’extrémité antérieure des phalanges ne diffère pas sensiblement de celle des phalanges des doigts , à part le volume plus considérable de celle du gros orteil, et au contraire la petitesse de celles des quatre autres. Mais la tête des os métatarsiens offre ceci de remarquable, qu’elle est plus alongée, plus comprimée latéralement, séparée du reste de l’os par un col anatomique beaucoup plus maigre sur sa face dorsale qu’il ne l’est aux doigts ; enfin elle est fortement convexe de haut en bas , et sa synoviale s’étend plus loin du côté de la face plantaire que de l’autre. C’est la une disposition fort singulière, si l’on considère que les phalanges se fléchissent presque exclusivement du côté de la face dorsale. Serait-ce que naturellement elles devraient jouir aussi d’un mouvement très étendu ir. 42

ANATOM 1 E CHI R Ü RC. ICA I.E.

vers la face plantaire , et que l’usage de nos chausstlrés finit par empêcher ce mouvement’? Quoiqu’il en soit, je livre l’appréciation du fait aux physiologistes. ■

La tête du premier métatarsien est énorme; elle offre de bas en haut deux gouttières séparées par une saillie moyenne comme une double poulie ; ces gouttières logent deux os sésamoïJés à leur partie inférieure ; il y en a en outre un troisième au côté interne.

Les cinq tètes des os du métatarse sont réunies par un ligament transverse , et ne peuvent s’écarter ; elles se servent de Soutien l une à l’autre , et si l’on considère d’une autre part la petitesse des orteils , le peu de solidité et de longueur de ces leviers , interrompes encore par deux articulations, on ne sera pas surpris de la rareté des luxations métatarso-phalangiennes. A part le fait unique qui a été rapporté par sir A Cooper, je ne sache pas qu’on en ait observé ailleurs que dans l’articulation du gros orteil , qui présente d’énormes phalanges propres à transmettre les chocs les plus violens. Alors même la luxation est rare ; l’os métatarsien demeure en dessous et est quelquefois aussi porté en dedans ; du reste ce que nous avons dit des luxations des doigts est à très peu près applicable à celles des orteils.

Pour désarticuler iln orteil en particulier, il est aisé de reconnaître l’article, surtout en fléchissant la phalange vers la face dorsale , el les procédés sont les mêmes qu’à la main. La désarticulation du gros orteil offre d’assez grandes difficultés, à raison de ses trois os scsamoïdcs ; quelquefois il y a aussi un ossésamoïde pour le second orteil et même un pour le cinquième; mais ceuxci ne gênent point la marche du couteau.

Si l’on avait à enlever plusieurs orteils ou même tous à la fois, il est bon de savoir que le second os métatarsien dépasse d’un tiers de ligne environ le premier, qui est situé à peu près sur le même plan que le troisième. Le quatrième est à une demi-ligne en arrière de celui-ci; le cinquième est plus reculé encore; en sorte qu’une ligne transversale partant de son articulation , tomberait sur l’origine de la partie articulaire du premier. 11 y a quelques variétés ; quelquefois le deuxième et le troisième de ces os sont plus longs, ce qu’on reconnaît au prolongement de la face dorsale du pied sur les orteils eorrespondans plus loin que d’ordinaire ; quelquefois le quatrième os est à une ou deux lignes plus en arrière.

Ou ne désarticule point les dernières ni même les secondes phalanges des quatre derniers orteils ; l’amputation dans l’articulation métatarso-phalangienne a été jugée préférable, excepté pour le gros orteil. La phalangette de celui-ci s’enlève comme la