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tE LA POITRINE. 79

On voit par un simple coup d'œil quelle différence énorme il y a entre les dimensions générales d'un individu sain et d'ua phtliisique; et surtout quelles différences entre les circonférences supérieure et inférieure. Ce rétrécissement du sommet de la poitrine s'observe le plus souvent dès le début de la maladie, et quelquefois même avant qu'elle ne se déclare. Au contraire, dans le cas où la phthisie s'était accidentellement déclarée, 31. Ilirtz ne l'a rencontré qu'à une époque plus avancée» Dans tous les cas , le rétrécissement est gradué comme les périodes de la maladie ; au début, le thorax se rapproche de la forme cyliudriciue ; plus tard, le sommet continuant à se rétrécir, probablement en même temps que la base se dilate sous l'influence de l'hypertrophie du foie si fréquente chez les phlhisiques, la poitrme redevient conique, mais dans un sens inverse. Il paraît que chez les femmes cette déformation est moins marquée et plus tardive, sans doute à raison de la plus grande largeur normale du sommet du thorax proportionnellement à la base.

Une première question se présente ici ; la dcfoi mation du thorax doit-elle être considérée comme cause ou comme effet de la phthisie? M. Hirtz cherche à démontrer qu'elle en est toujours l'effet, conclusion qui paraît probable dans la majorité des cas > mais non dans tous , puisque lui-même a observé qu'elle existe avant le début de la maladie. Il s'agit de savoir ensuite 81 le rétrécissement de la circonférence supérieure est dû à l'affaissement des côtes, et ne tiendrait pas, au moins en grande partie , à l'amaigrissement qui doit porter principalement sur la partie supérieure de la poitrine , d'abord parce qu'elle est le plus abondamment pourvue de graisse , puis à cause des muscles eux-mêmes, grand pectoral, grand dorsal et grand rond, sous-épineux, grand dentelé, qui participent à Témaciation générale. M. Ilutz le nie , et il assure que cette déformation se remarque même chez les phthisiques peu amaigris , tandis qu'on ne l'observe point chez les malades qui tombent dans le marasme par d'autres causes que la tuberculisation (1). En pareille matière, de simples assertions ne sauraient suflire ; et celles de M. Jlirtz ne paraissent pas exemptes d'exagération. Je pense que le meilleur moyen d'assurer la réalité de ses résultats sera de mesurer non plus les circonférences, mais les diamètres de la poitrine, eu indiquant d'une manière précise sur quelles côtes on aura porté le compas, et eu notant soi-

{l)E\Tlt, Iteeherehet eUniqutt $ur la phthi$ie pulmonaire. (Joornal LaPre$$$ tnédicalty 18S7, p. 1.)

SO ANATÔMIE CHIRUÏKïrâALE.

gueusement 1° l'état de plénitude ou de vacuité de l'estomac qui peut influer sur la base de la poitrine ; 2° l'état de la respiration, car la respiration costale donne au thorax une ampleur extérieure qui n'existe pas dans la respiration diaphragmatique ; 3° si c'est après l'inspiration ou l'expiration qu'on a pris les mesures ; et enfin il ne serait pas inutile de tenir compte de l'âge des individus, de leur taille, et des rapports du tronc avec les membres et de la poitrine avec l'abdomen.

On décrit généralement la poitrine comme symétrique, formée de deux moitiés latérales égales et semblables ; ce que nous avons dit du développement du corps humain peut faire pressentir que rarement cette égalité se rencontrera à la mensuration ; et eu effet M. Woillez l'a trouvée en défaut dans la majorité des cas. Sur 24 cas où la poitrine était parfaitement symétrique à la vue, etsur 6 autres où de légères anomalies existaient, mais seulement vers la partie supérieure du sternum et des régions mammaires ,

6 offraient les côtés égaux à la raensuralion; 3 — le côté gauche plus étendu : 21 — le eôlé droit.

L'excès de dimension pour le côté droit allait à 1 centimètre dans 8 cas, à 2 centimètres dans 11 cas, et une seule fois à 3 centimètres. Pour le côté gauche, il ne dépassait pas 1 centimètre. Des individus mesurés , plusieurs étaient phthisiques; on rejeta ceux qui avaient eu des pleurésies; toutefois, cette circonstance laisse quelque doute sur la valeur des résultats obtenus , et il est à désirer que M. Wodlez continue ses vocherchcs sur des sujets sains et aussi en plus grand nombre. Il ajoute bien un autre tableau de 62 individus ainsi répartis :

Côtés égaux i3 cas;

Côté gauche plus déveloi)pé. . . 14 ; Côté droit id. . . . 3j.

Mais tons portaient des déformations plus ou moins sensibles, et la plupart avaient eu ou avaient encore des allcctions des organes thoraciqucs. Notons seulement que le cùli' gauche s'est trouvé chez les gauchers plus développé à la mensuration comme à la vue.

Mèmedans l'étatdesanté parfaite, la poitrinepréscnteassezfréquemmentdes saillies anormales en divers jioints qui conservent encore le nom de physiologiques. J'en ai déjà parlé à l'occasion du rachis, j'y reviendrai en parlant du squelette thoracique.

La poitrine nous présente d'ailleurs à considérer; Pies portions molles qui la recouvrent et que je comprends sous le nom gêné-

rai de région thoracique ; 2° la cage osseuse ou squelette ; 3" la cavité et les organes qui y sont renfermés.

§ I. — Région thoracique.

1° Limites.

J'ai indiqué plus haut ses limites, qui ne sont autres que celles de la poitrine même : seulement il faut ajouter qu'en an ière la région thoracique s'étend jusqu'aux gouttières vertébrales exclusivement, et que les apophyses transverses en font en quelque sorte partie avec la portion la plus postérieure des côtes, puisque dans leurs intervalles un instrument pénétrerait avec facilité dans la cavité thoracique.

Quand les couches superficielles ont été enlevées , la région thoracique, constituée par les muscles intercostaux et le squelette, présente presque partout une remarquable uniformité; mais rien n'est plus divers, au contraire, que ces couches superficielles, et il a fallu nécessairement les scinder en régions secondaires. Ainsi en arrière, les côtes sont recouvertes 1° par les muscles larges et une partie des muscles longs du dos, que nous avons décrits dans la région spinale ; 2 ' par l'omoplate miuiie de ses muscles propi es, et plus immédiatement par le muscle grand dentelé qui les sépare de l'omoplate ; c'est la région scapulaire dont la description se rattache essentiellement à celle de l'épaule. Latéralement et en haut, uiie autre région superficielle est constituée par le moignon de l'épaule, ou l'articulation scapulo-humérale. Enfin, en avant et sur les côtés, je divise le reste en trois régions superficielles, savoir: 1» la région sous - clm'iculaire , dont les limites, faciles à reconnaître , sont celles du muscle grand pectoral; 2° la région mammaire , sans limites fixes , et n'ayant même d'existence isolée que chez la femme ; 3° la région thoracique inférieure, comprenant tout ce qui reste de la poitrine au dessous des deux régions précédentes et en avant des gouttières vertébrales. La région profonde comprendra les espaces intercostaux, et n'a pas besoin d'un autre nom.

2° Anatomic des plans.

Région sous-rlaviculairc . Au haut de cette région , la moitié interne de la clavicule présente sa convexité en avant ; au dessous est une dépression plus ou moins marquée selon l'embonpoint des sujets , sensible surtout en drbors , que j'appelle le creux sous-clai-icultiirc. On trouve en couches successives :

1° La peau , doublée de sa couche graisseuse ;

1" Le fascia siiperficialis, dédoublé supérieurement pour cnve- II. 6

lopper le muscle peaucier, se résolvant en bas en tissu cellulaire adipeux ;

3° Une lame fibro-celluleuse recouvrant le muscle grand pectoral ;

4" La clavicule en haut; iniinédiatement au dessous sont les attaches du grand pectoral, descendant inférieurement jusqu'à la sixième côte ;

5° Une lame fibro-celluleuse recouvrant la face interne du grand pectoral, et allant comme lui s'insérer à la clavicule ;

6° Une deuxième couche musculeuse , mais n'occupant cette fois qu'une portion de la région. Elle est constituée, en haut par le muscle sous-clavier qui, du cartilage de la première côte, va se rendre à la gouttière inférieure de la clavicule , et envoie des libres aponévrotiques jusqu'au ligament coraco-claviculaire , et souvent à l'apophyse coracoide : en bas par le peut pectoral , qui naît des troisième, quatrième et cinquième côtes, dépasse même quelquefois le bord inférieur du grand pectoral , et va se rendre à la même apophyse. L'espace triangulaire laissé entre ces deux muscles est célèbre en médecine opératoire ;

7" Une masse de tissu adipeux d'autant plus épaisse qu'elle se rapproche davantage de l'aisselle ; dans cette masse sont plongés les vaisseaux axillaires et les ncjfs qui concourent à former le plexus brachial ;

8° Enfin, immédiatement au dessous, l'on rencontre, en dedans les côtes et les espaces intercostaux , en dehors le nuiscle grand dentelé , interposé entre la couche précédente et les côtes.

Région mammaire. La mamelle , rudimentaire chez l'homme , acquiert chez la fenune adulte un volume considérable qui en rend nécessaire une description spéciale. Ses limites varient suivant son vohune, et sont d'ailleurs faciles à tracer sur le vivant. On y trouve de dehors en dedans :

1° La poau, fine et mince, dégénérant vers le mamelon en une muqueuse rosée qui recouvre un tissu crectile ;

2" Une couche assez épaisse de tissu adipeux, qui donne en général au sein son volume et ses formes; c'est dans c<Ule couche que sont placés les jierf? et les vaisseaux do la mamelle;

3'^ La glande mauuuaire, représentant une .sorte de gâteau convexe, à surface inégale, avec des saillies en forme de crêtes plus ou moins volumineuses, et des enfonceniens où se logent des pelotons d<î tissu adipeux ;

4" Une couche de tissu cellulaire lamelleux très làclie , peu cha\gé de grais-e,qui termine la région, et rpii si'pare la mamelle de la partie inférieure du grand pectoral, et plus bas du muscle {>rand dentelé et quelquefois du petit pectoral.

Aie tx i*btTiiïî^*. Il

Région thôrociqué inférieure. Ses limites ont été données ; Oh y trouve :

1» La peau, recouverte de poils chez l'hoiTiiiië vers le milieu du sternum ;

2" Le tissu cellulaire sous-cutané ;

3" Sur le sternum , une couche de tissu fibreux dense et épais contigu au périoste , formé par l'épanouissement des ligamens sterno-costaux, et des attaches sternales des muscles grands pectoraux et droits de l'abdomen. — Au dessous du grand pectoral et de la mamelle, on trouve: en dedans, les fibres les plus supérieures du droit abdominal et les digitations du grand oblique montant jusqu'à la cinquième côte ; plus en dehors , les digitations du grand dentelé descendant jusqu'à la huitième côte, enfin, en arrière et en bas , le grand dorsal qui attache quelques digitations aux quatre dernières côtes , et monte presque perpendiculairement vers l'angle inférieur de l'omoplate ;

4° Les côtes avec leurs cartilages en avant , et les espaces intercostaux.

Espaces intercoslaux. Si l'on en excepte les petits muscles surcostaux dont il a été fait mention dans la région spinale , ils sont occupés presque exclusivement par les deux plans des muscles intercostaux , avec les couches de tissu cellulo-fibreux qui l«s séparent. On y trouve donc :

1° Une aponévrose externe, très mince, mais blanche et nacrée, occupant toute leur étendue ;

2° Les intercostaux externes , étendus depuis la colonne vertébrale jusqu'aux cartilages des côtes , obliques de haut en bas , d'arrière en avant et de dehors en dedans ;

3° Une couche mince de tissu cellulaire lamelleux , confondu en avant avec l'aponévrose externe , et dans lequel rampent les vaisseaux et les nerfs intercostaux ;

4° Les intercostaux internes , étendus de l'angle des côtes au sternum , obliques en sens inverse des premiers ;

5° L'aponévrose interne , mince et blanche comme l'externe , tapissant toute l'étendue des espaces intercostaux, mais confondue en arrière avec le tissu lamelleux de la troisième couche.

6° Dans divers points, on observe encore de petits faisceaux charnus, allant d'une côie à celle qui est au dessous ou à celle qui la suit, et qu'on appelle sons-costaux; sur le même plan, mais seulement derrière les cartilages des quatre ou cinq dernières vraies côtes , le muscle triangulaire du sternum ;

7" Un tissu cellulaire lamelleux, très lâche, tissu cellulaire fouspleural;

8° Enfin la plèvre , ou selon les divers points de la région , le péricarde et le médiastin.

yaisseaiixet nerfs. Les artères principales qui parcourent cette vaste région sont : Y artère axillaire, les intercostales et la mammaire interne.

\J artère axillaire est la continuation de la sous-clavière , qui cliauge de nom dès qu'elle a dépassé la première côte. Placée profondément sous les muscles pectoraux, son extrémité supérieure répond à quelques lignes en dehors du tiers interne de laclavicule ; de là elle descend obliquement vers le creux de l'aisselle. Au niveau du bord supérieur du petit pectoral , elle donne trois branches qui naissent quelquefois d'un tronc commun : ce sont 1° Vacromiole, qui se porte en dehors jusqu'à l'interstice cellulaire qui sépare le grand pectoral du deltoïde, et se divise en deux branches dont l'une remonte et l'autre descend en suivant cet interstice qu'elles occupent dans presque toute sa longueur ; 2° la ihoracique supérieure, qui descend entre le grand et le petit pectoral, et s'y distribue par un grand nombre de rameaux dont quelques uns vont jusqu'à la mamelle ; 3" la thoraciquc inférieure ou mammaire externe, qui descend presque verticalement entre le petit pectoral et le grand dentelé, se recourbe en dedans sous le bord inférieur du grand pectoral, et se divise en plusieurs branches qui embrassent la mamelle.

Les artères intercostales sont au nombre de neuf à onze , la première demeurant tantôt affectée exclusivement au premier espace intercostal, et tantôt fournissant des branches au second et iKièine au troisième. Celte première artère vient de la sousclavière , les autres de l'aorte llioracique, et celles-ci n'occupent généralement qu'un seul espace intercostal. Leur marche est à peu près la même ; au niveau do l'articulation coslo-vertébrale , chacune d'elles envoie aux nuisclrs des gouttières vertébrales une branche dorsale qui passe entre les apophyses transverses, en dedans du ligament costo-traiisversaire inférieur. L'artère marche ensuite en serpentant un peu , an milieu de l'espace intercostal, entre le muscle intercostal externe et l'aponévrose interne, et, vers le niveau de l'angle des côtes, elle se divise en deux branches: l'une inférieure, petite, qui longe quelque temps le bord supérieur de la côic qui est au dessous , avant de se perdre sur sa face externe , l'autre supérieure, qui garde encore en chirurgie le nom d'artère intercostale , et qui se place dans la gouttière de la côte qui est au dessus , entre les deux nuiscles intercostaux. Vers le tiers antérieur de la côte, cette branche quille sa gouttière, regagne le milieu de l'espace

DE LA POITRINE. bi

intercostal ; celles qui répondent aux vraies côtes s'anastomosent alors avec les branches de la mammaire interne , les autres se répandent dans les muscles de l'abdomen.

La mammaire interne, née de la sous-clavière, descend d'abord, comme il a été dit, au devant du muscle scalène antérieur, en dehors du nerf phrénique ; puis elle plon^je dans la poitrine, placée d'abord dans le tissu cellulaire sous-pleural , à un travers de doifjt environ du sternum , puis plus bas entre les intercostaux internes et le triangulaire du sternum, en se rapprochant aussi un peu de cet os. Vers le cartilage xiphoïde, elle se divise en deux branches qui appartiennent aux parois abdominales. Elle donne dans ce trajet : 1° des branches externes, en nombre égal à celui des espaces intercostaux auxquels elle correspond elle-nrèn\e ; elles vont s'anastomoser avec les intercostales ; 2° des branches internes, qui traversent les muscles intercostaux près du sternum et se perdent dans les couches super licielles.

La veine axillaire suit le même trajet que son artère , dont elle occupe le côté interne ; elle reçoit les veines acromiale , thoracique supérieure et thoracique inférieure qui accompagnent les artères correspondantes ; mais de plus elle reçoit la veine céphalifjue, qui monte dans l'interstice cellulaire qui sépare le deltoide du grand pectoral, se recourbe en dedans sous la clavicule et le grand pectoral, et passe par dessus le plexus brachial et l'artère axillaire pour s'aboucher dans la veine axillaire. Souvent la veine céphalique communique par un rameau avec la jugulaire externe; chez quelques sujets, elle ne passe par dessus l'artère qu'au niveau du bord postérieur de la clavicule.

Les veines intercostales et mammaire interne accompagnent leurs artères dans presque tout leur trajet; mais l'intercostale supérieure se rend à la veine sous-clavière ; les inférieures se portent, celles du côté droit à la veine azygos , celles du côté gauche à la veine demi-azygos. La mammaire interne présente lamcme variété : la droite se jette dans la veine cave supérieure, la gauche dans la veine sous-clavière.

Les nerfs viennent de diverses sources. Dans les régions sousclaviculaire et mammaire , les nerfs sous-cutanés sont fournis par les rameaux sous-cUn'iculaires du plexus cervical. Les nuiscles grand et petit pectoral eu reçoivent de la branche thoracique antérieure du plexus brachial , le grand dentelé de la branche thoracique postérieure. Nous avons vu d'ailleurs que le plexus brachial est placé profondément entre ces muscles ; ses rapports exacts avec les vaisseaux seront étudiés plus loin. Les autres »erfs sont les intercostaux, qui suivent à peu près le même tra-

14 ANATOHIS CHIRURGICALK,

jet que les întères et les veines du même nom ; seulement les sept premiers percent les muscles intercostaux en avant et en arrière pour se répandre dans les muscles grand et petit pectoral , dans la mauielle et dans les tégumens ; les autres vont se terminer dans les parois abdominales.

Les vaisseaux lymphatiques des tégunrens, de la mamelle et de la région sous-claviculaire, vont aux ganglions de l'aisselle et à quelques autres qui accompagnent les vaisseaux axillaires jusque sous la clavicule. Ceux des couches profondes se rendent à de petits ganglions irrégulièrement semés entre les deux couches des muscles intercostaux , aux douze ganglions rangés de chaque côté de la colonne vertébrale sur les articu lotions des côtes ; et enfin à 8 ou 10 autres répandus de chaque côté sur le trajet des artères mammaires internes.

2" Considérations spéciales.

La région thoracique présente divers accidens , dont les uns , dus aux saillies musculaires, ont été spécialement étudiés par les artistes , d'autres intéressent plus particulièrement le chirurgien. Au dessous de la clavicule , se remarque d'abord cette dépression à laquelle j'ai donné le nom de creux sous-clai^iculaire ; c'est dans ce point que les anévrismes de l'origine de l'axillaire proéminent au dehors ; c'est là aussi que Dahl appliquait son tourniquet pour comprimer cette artère sur la deuxième côte , et ià enfin qu'on pratique les incisions nécessaires pour en faire la ligature. ÎMais j'ai montré , de plus , que toutes les luxations de l'humérus en avant, sous-coracoidiennes ou scapulaires, soulèvent plus ou moins les muscles et les tégumens de celte paitie, et que son examen fournit d'importantes lumières pour le diagnostic de ces luxations.

Au dessous du creux sous-claviculaire se présente la mamelle, dont le développement chez les fenuncs gène singulièrement l'application des bandages qui doivent étreindre la poitrine , comme le bandage de Dcsault pour la fracture de la clavicule, le corset de Boyer, etc. Mais je ne sache pas qu'on ait signalé ce même obstacle pour l'application des lacs contre-extensiii dans la réduction des luxations ; et alors, la pression étant infiniment plus forte, le froisseuicnt des mamelles est aussi beaucoup plus à craindre, .l'ai été à même d'apprécier cette difiicullé, dans un cas très embarrassant, où l'ampleu r énorme du sein doul)lait le péril de la compression. Il s'agissait d'une luxation du coude datant de plus de deux ntois, pour lacjuelle nous étions réunis, M. Marjolin , M. Ijislianc et nioi ; l'emploi îles poulies était devenu nécçssaircy et la malade ne pouvait supporter l'action de la ceinture

qui servait à la contre-extension. Après divers essais, M. IMaijolin imagina d'appliquer la niaiu sur la mamelle, moyru 1res simple et très ingénieux, et qui réussit à merveille. La pression de la ceiuture sur la face dorsale delà main du cliirurgicu avait été telle que la peau était marquée de raies rouges et bleues, tandis que le sein, parfaitement protégé , ne ressentit pas la moindre douleur.

Les tégumens de la région thoracique ne diffèrent pas de ceux des régions voisines ; ils sont plus épais au voisinage de la région dorsale, et là aussi plus sujets aux affections furonculeuses.

Le tissu cellulaire y est réparti en trois grandes couches ; la couche sous-cutanée; la couche sous-musculaire , entre les nuiscles superficiels et les intercostaux , et enfin la couche souspleurale. Les deux premières couches communiquent en plusieurs points ; ainsi les abcès développés sous le grand pectoral, ou encore sous l'omoplate, aboutiront presque inévitablement à l'aisselle, bien moins à cause de la disposition des aponévroses, que par les traînées de tissu lamellcux et adipeux qui servent si facilement de voie aux fusées purulentes. Ils pourront aussi descendre en avant sous le bord inférieur du grand pectoral , en arrière sous le bord inférieur du rhomboïde , dans un petit espace triangulaire où les espaces intercostaux ne sont recouverts que par les tégumens ; ou bien enfin ils fuseront plus bas sous le muscle grand dorsal. Les abcès développés dans le tissu cellulaire sous-pleural ne se portent au dehors qu'après avoir perforé les aponévroses et les muscles intercostaux , à moins qu'ils ne remontent vers le cou, en suivant le trajet de la trachée et des vaisseaux, ou qu'ils ne descendent en avant sur la ligne médiane , là où le diaphragme présente une lactuic qui leur permet de passer dans la région épigastrique.

Les abcès du sein méritent une attention spéciale. La glande manunaire est formée de plusieurs lobes d'une grosseur différente, étroitement unis entre eux par un tissu cellulaire dense et non graisseux. Mais entre ces lobes sont , comme il a été dit, des enfoncemens où se logent des pelotons de tissu adipeux ; d'où rtsuit que , à parties abcès superficiels qui occupent la couche graisseuse sous-cutanée, il peut s'en lormer d'autres dans ces enfoncemens qui u'intéressent en rien la glande elle-même. D'ailW»in's une portion de la glande s'y trouverait intéressée que , hors d\i temps de la lactation , on n'en aurait aucun indice bien assuré ; mais lorsque la femme allaite , il n'eu est plus ainsi ; les coniluits lactifères lésés versent dans le foyer du lait qui se mêle au pus ; ek il y a d^s moyens de le cKstinguer qu'il n'est pas inutile de reproduire.

Ainsi si l'on recueille dans un verre une certaine quantité du liquide fourni par l'abcès, on verra, en cas de fistule des conduits lactifères , le liquide abandonné à lui-même présenter de la crème à sa surface, passer à l'état acide, et non, comme le pus, à la fermentation putride ; la chaleur ne le coagulera pas , ou n'en coagulera qu'une partie; enfin l'ébullition le laisse blanc et laiteux , et il caille complètement par les acides. La chimie otTrirait encore le secours de ses réactifs, si les moyens que je viens d'indiquer ne suffisaient pas le phis souvent au pathologisle (1).

M. Bonnet assigne encore d'autres caractères aux fistules ledteuses. Il dit avoir observé que le lait suinté goutte à goutte de l'orifice externe , par intervalles de 20 â 30 secondes ; lorsque la femme allaite avec la mamelle saine, la succion exercée par l'enfant augmente l'écoulement de la mamelle malade; et enfin quelquefois la pression fait sortir un liquide semblable , à la fois par la fistule et par le mamelon. De ces circonstances découle l'indication essentielle, qui est de tarir la sécrétion laiteuse par tous les moyens connus, et principalement par la cessation de l'allaitement.

Comment une pareille fistule peut-elle s'établir? Si l'on dissèque luie femme morte durant l'allaitement , on trouve dans la mamelle un nombre prodigieux de tuyaux blancs , délicats , presque transparens, de grosseur inégale, ayant d'une demi-ligne à deux lignes de diamètre et jusqu'à trois lignes quand ils sont pleins , d'ailleurs renflés et rétrécis par intervalles ; ce sont les conduits lactifères. Ils se réunissent et forment des troncs comme les veines ; mais, au lieu d'en devenir ])lus gros , ils en sont au contraire plus étroits. Parvenus à l'aréole, ils se présentent sous forme de rayons aboutissant au mamelon , si serrés entre eux qu'ils sont presque contigus. Dans le mamelon ils sont plus rétrécis encore , et de plus repliés sur eux-mêmes tant qu'il est aft'aissé et ridé ; alors on peut à peine y introduire une soie. Ils deviennent droits, au contraire, quand le mamelon s'érige , et le lait y passe avec facilité. Haller en a compté dans le mamelon au moins une vingtaine, qui s'ouvrent par de pctUs orifices cachés entre ses rides, et jamais sur les tubercules qui occupent l'aréole. Or ces conduits, ainsi gonflés naturellement par places, sont sujets chez certaines nourrices à une sorte d'anévrisme; on trouve alors, aulom- du mamelon, des tumeurs molles, fluctuantes, que l'absence d'iiiflanunaliou et leur disparition subite ])ar la succion du lait font aisément reconnaître pour des tumeurs lactées. M. Bonnet pense que ces tumeurs ont leur siège dans les sinus

(l) Bonnet , Mémoire tur let fiHule$ des conduite du lait; Archives gén. d» médecine, dét. 183S.

des conduits lactifères que beaucoup d'anatoniistes ont décrits comme siégeant près de la base du luauiclon, au nombre de 15 à 18 ; mais Haller a cherché en vain ces sinus particuliers dans le lieu où on dit les avoir trouvés.

Quoiqu'il en soit, cette dilatation anormale constitue en quelque façon le premier degré de la fistule, et se rapproche de tout point des tumeurs lacrymales. Qu'une inilammatioh s'empare de la tumeur et de son voisinage, il y aura rétention du lait comme il y a rétention des larmes ; puis ulcération de la tumeur, épanchement du lait dans le tissu cellulaire, et abcès fistuleux , que l'ouverture des tégumens transforme en fistule complète.

On pourrait concevoir encore l'ulcération de quelques uns de ces conduits de dehors en dedans par un abcès formé à l'extérieur ; bien plus , un aJJcès éloigné de la glande doiïnerait même lieu à de semblables fistules, si l'on s'en rapporte à Haller, qui dit avoir trouvé manifestement des conduits lactés qui ne venaient pas de la glande , mais qui prenaient racine dans la graisse qui se trouve autour de sa base (1).

Enfin une fistule lactée pourrait être produite par l'inattention d'un chirurgien qui ouvrirait peu méthodiquexnent un simple abcès du sein. 11 faut se souvenir, premièrement, que les conduits lactifères ne ronnuuniqucnt point les uns avec les autres j secondement, qu'ils s'écartent de l'aréole en rayonnant. 31. Récamier a conseillé en conséquence d'ouvrir toujours les abcès du sein dans le sens des lignes qui s'étendraient en ravonsdu centre à la circonférence de la mamelle (2). Ajoutons qu'il faut s'écarter autant qu'on peut de l'aréole, pour avoir le plus.de chances possible d'éviter ces canaux.

Cette aréole , d'une couleur rose ou brunâtre , présente un aspect rugueux dû à la présence de glandes sébacées disséminées autour d'elle. A part ces glandes , elle offre la même texture que le mamelon, et tous les deux semblent contenir un tissu éreclile analogue à celui des lèvres. Comme les lèvres aussi, le mamelon est sujet à des gerçures très sensibles ; comme les lèvres , il est très disposé à la dégénérescence cancéreuse. Le cancer des mauielles débute le plus ordinairement par la base du mamelon , d'où il s'irradie dans les interstices du tissu cellulaire non adipeux qui sépare les lobes de la glande ; ou bien il commence par ces interstices mêmes. C'est dans la mamelU- surtout qu'il est facile de constater ce fait généralisé parI\l.Cruveilhier,quele cancer a une précUlection spéciale pour la portion fibreuse des organes ; en

(i) La génération , etc.; irad. de la physiologie de Haller. Parii, 1774, t. !•', p. 180.

(2) Bonnet, Mémoire cilé.

90 ANATOMIB CHIRURGICALE.

eiFet , ce tissu interlobaire commence presque toujours par se transformer en tissu fibreux avant d'arriver à la dernière dégénérescence.

La mamelle reçoit des artères assez nombreuses , mais très petites ; aussi son ablation se fait sans péril d'bémorrhagie. Il n'est pas besoin de lier ou de tordre la plupart de ces artérioles ; on fait appliquer dessus les doigts d'un aide à mesxire qu'on les ouvre, et à la fin de l'opération elles sont rétractées de sorte qu'on ne les retrouve plus.

Lorsque le cancer a vieilli ou s'est ulcéré , les ganglions axillaires , intercostaux et mammaires internes s'engorgent. Tant que cet engorgement est purement d'irritation , l'ablation est toujours vuie ressource permise , bien que trop souvent suivie de récidive ; mais lorsqu'on peut présumer que les ganglions axillaires sont eux-mêmes passés à l'état de squirrbe, n'est-il pas à craindre que les ganglions intercostaux et mammaires internes ne le soient également ; et alors doit-on opérer? On dit que l'opération a réussi dans quelques cas , mais on ne nous apprend pas combien de temps les femmes sont restées à l'abri de la récidive. Cette question , que je n'oserais résoudre d'une manière absolue , me parait une des plus graves de la chirurgie pratique.

M. Blandin attribue à l'engorgement des ganglions mammaires internes, les douleurs sous-siernales accusées quelquefois par des malades en proie à la cachexie cancéreuse ; je me borne à reproduire cette explication, n'ayant aucun fait pour la détruire ou la confirmer.

Il y a peu à dire sur les muscles de la région thoracique. Je remets à traiter de l'action des nniscles intercostaux dans les fractures des côtes, à l'article du squelette de la poitrine ; comme l'action du grand pectoral dans les fiactures et les luxations de la clavicule et de l'humérus trouvera sa place lorsque nous traiterons du squelette du membre supérieur. Ce dernier muscle présente toutefois ime disposition importante à connaître en médecine opératoire. Chez la plupart des sujets , sa portion clavicu- Laire et sa portion sternale sont divisées par un interstice cellulaire , qui, des environs de l'articulation sterno-claviculairc, se porte oblicptetneut en bas et en dehors jusqu'à la partie inférieure de l'insertion du muscle à riiumérus. (^et interstice est en général facile à sentir sous la peau , surtout en mettant le bras dans une forte abduction ; sinon on est sûr de tomber dessus en suivant la direction iiidi(iuée. IMusieuischirurgicns, entre autres IVI. Marjolin etIM. Lisfranc,ont conseillé deséparcr ces deux faisceaux du nuisclc pour aller à la rcchcrdie de l'artère axillairc

au dessous de la clavicule ; et en effet, sur le cadavre, ce procédé est aussi facile que les aiitros. Mais , outre qu'il ne découvre pas l'artère dans un point assez élevé , cet avantage même qu'on fait valoir , de ne pas couper les fibres musculaires, me paraît une chose fâcheuse, par deux raisons : premièrement, si le muscle vient à se contracter durant l'opération , il resserrera l'incision à la manière d'une boutonnière , et rendra fort difficile l'isolement de l'artère ; secondement, après l'opération , le rapprochement des deux faisceaux fermera l'issue au pus , qui n'a déjà que trop de tendance à s'accunmler et à fuser dans le tissu lâche et graisseux de l'aisselle. C'est pourquoi je donne la préférence à une incision parallèle à la clavicule, et éloignée de 6 lignes environ de cet os.

Cette incision , à laquelle on recommande de donner de trois à quatre pouces, est nécessairement limitée en dehors par l'interstice deltoïiiien dans lequel rampe la veine céphalique ; en dedans, on peut le porter aussi loin qu'on veut, en se souvenant toutefois que l'artère passe sous la clavicule à quatre lignes environ en dehors du tiers interne de l'os, et qu'elle se porte obliquement en dehors, en sorte qu'elle s'éloigne d'autant plusdu sternum qu'on la cherche plus bas au dessous de la clavicule. Chez les sujets peu chargés de graisse, l'incision peut s'arrêter à un pouce en dehors du sternum. ^

L'incision ne semble pas offrir de difficultés jusqu'à ce qu'on ait divisé toute l'épaisseur du pectoral ; l'anatomie normale n'y indique aucun vaisseau notable. J'ai vu cependant Dupuytren obligé de lier douze à treize petites artères avant d'arriver à l'axillaire ; à la vérité c'était pour im cas d'anévrisme déjà ancien , et les collatérales les plus ténues avalent dû se développer plus ou moins. Il faut cependant s'attendre toujours à blesser quelques uns de ces vaisseaux musculaires ; et tandis qu'on peut les négliger dans l'ablation d'une tumeur, comme ici le sang qu'ils versent nuit directement à l'opération en cachant les parties , il est prudent de les lier ou de les tordre, s'ils ne cessent pas innnédiatement de donner.

Le nuisclc enfin divisé, ainsi que son aponévrose postérieure, on tombe dans le triangle sous-claviculalre , circonscrit en haut par la clavicule et le nuiscle sous-tlavler. en l)as par le petit pectoral, en dehors par la série des cartilages des premières côtes. Dans ce triangle , au milieu d'une masse de ti.ssu cellulaire, on trouve l'artère dans les rapports suivans ; crt dedans est la veine axillalre,gonilcepar le sang à chacjue expiration et recouvrant en partie l artère; en dehors et un peu en arrière est l'artère ellemcuic ; plus en dehors et en arrière le plexus brachial. 11 ne s'agit

donc qiie de ramener la veine en dedans , pour trouver l'artère

au dessous et à son côté externe.

Il est important de placer la ligature au dessus de l'origine des artères acromiale et tlioracique, afin que leur présence ne nuise pas à la formation du caillot. Ces deux artères naissent généralement au niveau du bord supérieur du muscle petit pectoral , ou un peu au dessus ; en liant le vaisseau près du muscle sous-clavier, on est à peu près sûr de les laisser au dessous ; nouveau motif de préférer l'incision parallèle à l'incision oblique entre les deux faisceaux du grand pectoral. Enfin il n'est pas moins essentiel d'éviter la veine céphalique , qui , vers le haut de l'interstice deltoidien , plonge sous le grand pectoral , et passe par dessus le plexus brachial et Tartèie pour se jeter dans la veine axillaire. Elle longe en général le bord inférieur de la clavicule , et on la rejetterait en haut s'il était nécessaire, pour appliquer la ligature au dessous.

Desault avait imaginé de diviser l'interstice qui sépare le deltoïde du grand pectoral , de couper le petit pectoral près de son insertion à l'apophvse coraco'ide, et de lier l'artère en arrière de ce muscle; et Pelletan et Delpech ont donné des procédés divers pour mettre cette idée à exécution. Elle est rejetée avec raison ; premièrement, parce que la ligature est alors appliquée directetement au dessous de l'origine de l'acromiale et de la tlioracique ; deuxièmement, à cause de la section du petit pectoral; mais surtout parce que l'artère, dans cet endroit, est très profonde et de toutes parts enveloppée par les faisceaux du plexus brachial, qui lui forment une espèce de gaîne dont il est très difticile de la dégager.

Une autre artère , qui n'a pas moins exercé l'imagination des chirurgiens, est l'artère intercostale ; on a dit avec raison que la science possédait plus de procédés pour arrêter l'hémorrhagie de celte artère que d'exemples authentiques de sa lésion. Si on examine le tronc d'une artère intercostale, on voit qu'à partir des arlicidations costo-vertébrales jusqu'à l'angle des côtes et même un ])eu plus loin , elle traverse obliquement de bas en haut l'espace intercostal, pour se loger enfin dans la gouttière de la' côte supéiieure. En consé(iucnce, un coup de sabre qui diviserait la masse du muscle sacro-spinal et pénétrerait ensuite dans la poitrine, léserait presque sûrement cette artère; mais, précisément à cause de la profondeur de la plaie , aucun des moyens proposés, soit pour recounailrc la lésion , soit pour arrêter le sang, ne serait admissible. Plus loin, dans l'espace de trois pouces environ, l'artère est logée dans la gouttière que présente le bord inférieur de la plupait des côtes ; pour la léser il faudrait donc

que l'instrument divisât une portion de la côte, ce qui arrivera d'autant plus rarementquele coupdepointe des armes blanclies se porte en général le tranchant en bas. Enfin , au delà du point indiqué , l'artère sort de sa gouttière et se divise en deux branches, dont l'une suit le bord inférieur d'une côte, et l'autre va gagner le boid supérieur delà côte de dessous en traversant l'espace intercostal ; mais ces deux branches sont trop petites pour donner lieu à une hémorrhagie ; et l'on peut affirmer qu'un individu qui se présentera de face ou de trois quarts au moment de la blessure, n'aura jamais d'hémorrhagie provenant de l'artère intercostale. Les artérioles qui occupent l'intervalle des côtes en avant et que fournit la mammaire interne, sont aussi d'un trop petit calibre pour donner beaucoup de sang; la mammaire interne, dont on a beaucoup moins parlé, serait une source d'hémorrhagie beaucoup plus alarmante.

Je ne rappellerai pas les divers moyens proposés pour arrêter le sang de l'artère intercostale ; le plus simple est assurément celui qui consiste en une petite bourse de linge introduite dans la poitrine, puis remplie de charpie et attirée en dehors pour comprimer l'artère ; mais, outre que l'expérience n'a rien dit encore, que je sache, sur son efficacité, il présente l'inconvénient de laisser un corps étranger à demeuve dans la cavité pleurale. Si l'artère intercostale était lésée en avant de l'angle des côtes, et qu'on reconnût sa lésion à des signes non équivoques, il serait préférable peut-être d'agrandir en arrière la plaie extérieure , et d'aller chercher l'artère même , que l'on trouverait sûrement au dessous du premier muscle intercostal et dans la gouttière de la côte.

La connaissance de la disposition de cette artère n'est pas non plus sans utilité pour l'opération de l'empyème. On est à peu près sûr de l'éviter eu divisant l'espace intercostal depuis l'angle des côtes jusqucs à peu près à distance égale du sternum et des vertèbres ; mais alors on ne pourrait choisir les derniers espaces intercostaux de peur de léser le diaphragme. Du reste, le choix de l'espace intercostal à diviser adonné lieu à de nombreux disseniiniens. On les a tous proposés , depuis le quatrième jusqu'au onzième inclusivement, en comptant de haut en bas, sans se soucier à la vérité d'appuyer chaque opinion sur des raisons bien solides. Le lieu d'élection pour l'opération de l'empvème doit réiuiir trois conditions ; être dans un point suflisaniinent déclive, sans se trouver comprimé par le poids du corps dans le décubitus qu'aftècte le malade; ne pas s'exposer à blesser le diaphragme; laisser également à l'abri les vaisseaux artériels. Je viens de dire comment l'artère sera évitée ; quant au diaphragme , il s'msère

par six digitations à la face interne et au bord supérieur du cartilage de la septième côte, au cartilage de la huitième , à la face interne des cartilages et en même temps de la portion osseuse des quatre dernières côtes. On voit donc que, plus on descend dans les espaces intercostatix, plus il faut reporter l'incision en arrière pour ne pas atteindre le diaphragme ; et le dernier et même l'avant-dernier espace intercostal ne seraient pas choisis sans danger. En France , on conseille généralement de diviser le troisième à gauche et le quatrième à droite en comptant de bas en haut, à cause du foie, ce qui ne paraît nullement raisonné. En effet, les attaches du diaphragme se font aussi bas à droite qu'à gauche , et ime collection de liquide le déprime aussi bien d'un côté que de l'autre.

Il faut dire que le choix de ces deux espaces remplit assez bien toutes ces conditions, quand le malade se tient presque assis dans son lit ; ils sont alors dans un point suffisamment déclive. IMais si, tomme cela arrive quelquefois , le malade affecte le décubitus horizontal , les six derniers espaces intercostaux sont à peu près sur le même plan ; et même , comme l'a remarqué Laennec , les espaces moyens bombent en arrière plus que les inférieurs : chose facile à comprendre , si l'on se souvient que les deux dernières côtes ne s'articulent point avec les apophyses transverses, et sont tonséquemment plus inclinées en avant que les autres à leur origine. Laennec , par cette raison , préférait le sixième espace intercostal. Tout ce qui résulte de ce débat , c'est que le lieu d'élection doit varier suivant la position qu'affecte le malade, mais qu'il est prudent toutefois de ne pas descendre au dessous de la dixième côte.

Pour s'assurer de l'espace que l'on veut diviser, on conseille de compter les côtes de bas en haut, quand le sujet est maigre; et, si l'embonpoint ou l'findèine empêche ce mode d'exploration, ou bien on fixe le lieu de l'incision A six travers de doigt au dessous de l'angle inférieur de l'omojdatc, ou bien on fait appliquer la main du malade sur le steinum, et l'on incise au niveau du coude un peu repoussé en arrière. Ces moyens ne sont bons tout au plus que quand on veut faire l'incision le plus bas possible, sans risf[uer de rencontrer le diaphragme ; encore on conçoit coudjicn ils sont peu ruièles. Il est plus sur, chez les sujets maigres, de prendre pour point de départ la dernièie côte qui s'attache au sternum , ou le dernier espace intercostal qui va jusqu'à cet os et qui est le sixième , soit (|ue l'on compte de bas en haut ou de haut en bas. Clic/ les personnes {passes ou infdtrées, on parviendra toujours à sentir le rebord inférieur de la poitrine, fet l'incisiou se fera sans crainte à trois travers de doigts au dessus.

DE LA POITRINBi f

§ II. Do SQUELETTE DÉ LA POITRINE.

Le squelette de la poitrine est constitué, en arrière, par la partie antérieure des vertèbres dorsales ; sur les côtés , par les côtes; en avant, par les cartilajjcs costaux et le sternum. Je n'ajouterai rien à ce que j'ai dit des vertèbres, si ce n'est que leurs corps, proéniinaut beauconp dans la cavité tlioracique, la partagent en deux larges gouttières qui logent la portion postérieure des poumons, et que, quand les vertèbres ont subi un mouvement de torsion à droile, par exemple, dans les déviations de l'épine , la gouttière droite est fort réti écie , et le poumon droit coinprimé et mal à l'aise , tandis que le gauche a toute liberté de s'épanouir dans une gouttière plus large que de coutume.

Il y a , comme on sait , sept vraies côtes , dont les cartilages s'unissent directement avec le sternum , et cinq fausses côtes qui ne s'y unissent point. En anatomie chirurgicale comme en physiologie , il faut encore établir une subdivision , laisser à part la première côte dont le cartilage ne s'articule point à proprement parler avec le sternum , mais semble se continuer avec lui ; et les deux dernières qui sont véritablement isolées et ne s'articulent ni avec les apophyses trausverses en arrière , ni avec les cartilages des autres côtes en avant. La première côte, protégée par la clavicule, est très rarement atteinte par les chocs extérieurs ; les deux dernières y échappent aussi le plus souvent par leur pen d'étendue et leur mobilité ; tandisqueles neuf autres, immédiatement unies les unesaux autres, et comme solidaires, supportent ensemble toutes les violences du dehors et sont assez fréquemment fracturées. Le nombre des fractures est ici en raison non seulement de l'étendue du corps vulnérant , mais encoje de la force avec laquelle il est appliqué , puisqu'une côte ne peut être enfoncée jusqu'à un certain point sans entraîner la fracture des côtes voisines.

Tantôt la fracture est le résultat d'une cause directe qui tendrait à enfoncer, ou en d'autres termes à redresser la côte, tantôt d'une cause indirecte telle qu'une pression agissant directement sur le sternum , et qui fracture la côte dans sa partie movenne en exagérant sa courbure. Dans ce dernier cas, les fragmeus ^ont repoussés en dehots par la cause vulnérante; c'est le contraire dans le premier; et de là les dénominations àc fractures en dehors et en dedans ; et la plupart îles chirurgiens modernes ont pensé que ce déplacement persistait et nécessitait des moyens spéciaux pour contenir la fracture. En conséquence, dans la fracture en dehors , en outre du bandage du corps , on applique une certaine épaisseur de compresses sur le heu mèuje

de la fracture pour repousser les fragmens en dedans ; dans la

fracture en dedans , on met les compresses sur le sternum et sur

la région dorsale de l'épine , pour faire bomber les côtes en

dehors,

Vacca Berlinglîieri a clxerché à établir une doctrine tout opposée. Selon lui , le déplacement en dehors ou en dedans est impossible , à moins que la fracture ne soit multiple et compliquée de déchirement des muscles intercostaux. Ainsi , pour que les fragmens se portassent en dehors , par exemple , il faudrait que les extrémités de la côte fussent rapprochées , ce qui a bien lieu en effet au moment du choc ; mais, immédiatement après, les côtes restées intactes , éloignant de nouveau le sternum de la colonne vertébrale , éloignent nécessairement les extrémités de la côte ou des côtes cassées, comme dans l'état normal. De plus, les fragmens ne peuvent se porter en dehors qu'en augmentant l'espace occTipé par les muscles intercostaux ; mais l'alongement de ces muscles en déterminerait la contraction, et cette contraction remettrait les fragmens dans leur position naturelle. D'ailleurs tous les muscles ont pour unique but d'élever ou d'abaisser les côtes ; aucun ne tend à attirer les fragmens en dehors. Les mêmes argumens s'appliquent au déplacement en dedans.

A l'appui de ces idées , M. Richerand produisit des fractures de côtes sur le cadavre ; soit que la saillie des fragmens eût lieu en dehors ou en dedans , il suffisait d'écarter les paroi;> de la cavité comme dans l'inspiration pour qu'elle fût complètement effacée. Giraud répéta celte expérience; et, même sur les deux dernières côtes , la fracture ne s'accompagna d'aucun déplacement. « Le citoyen Giraud, ajoute Vacca, m'a montré dans sa collection de pièces pathologiques, une côte qui avait été fracturée et qui s'était réunie avec ditlormité , de façon qii'il y avait eu dans ce cas un véritable déplacement. Le citoyen Giraud est convenu avec moi que cette pièce ne prouvait point contre mon opinion , puisque le traitement ordinaire dans les fractures des côtes est très propre à déplacer les fragmens (1). »

Ces raisons sont si spécieuses qu'elles ont fait impression sur Boyer lui-même, qui a écrit ces propres mots : Il ne peut j- a^oi'r (le (lcj)laccmcnt permanent entre les fragmens de la fracture. On est fort surpris, après cette déclaration, de voir un peu pllis bas l'auteur reconunaiider les moyens accoutunn's pour combattre la tendance des fragmens à se porter eu dehors ou en dedans ; singulière inconséquence de cet esprit judicieux , mais timide ,

(i) Vacca Berlinghieri , Mémoire tur la fractures des cûles; Mim> de lasociéld midicalo d'émulalion, t. III, p. 431.

qui ne savait ni rejeter les idées nouvelles, ni rompre avec les méthodes anciennes , et amalgamait ainsi une théorie et une pratique absolument opposées.

La question méiite cependant d'être vidée. Sans doute un peu de déplacement en dedans ou eu dch -rs e.st de peu d'importance ; mais encore seiait-il absurde de peisister dans une méihode de traitement qui tendrait directement à le produire.

Est-il vrai d'abord (|u'aucuu des muscles tiioraciques ne puisse avoir pour effet d'attirer le fragment en dehors ou en dedans? Mais le grand dentelé et le triangulaire du sternum, par exemple, seraient assez bien disposés pour cela ; et déjà même Bover expliquait , par l'action de ce dernier muscle, le déplacement qni a lieu d'ordinaire dans la fracture d< s carlllages des cotes. De même, si une fracture arrivait aux points d'insertion des muscles grand pectoral et grand oblique de l'abdomen , il y aurait bien là deux puissances musculaires , dont l'une tendrait à élever un des fiagmens , tandis que la seconde abaisserait l'autre. On nie pourtant généralement jusqu'à la possibilité des déplacemens en haut et en bas , et toujours par des raisonnemens tirés de l'anatoniie ; et c'est trop souvent ainsi que l'anatomic a été appliquée par les chirurgiens.

J'ai fait sur ce sujet plusieurs expériences dont je me bornerai à donner ici les résultats. On peut d'abord fracturer le bord de la côte eu laissant intact le reste ; alors le fragment détaché est enfoncé par la violence extérieure , et les nuiscles ne sauraient en aucune manière le ramener au contact immédiat. On peut enfoncer une côte de manière à fracturer seulement la lame interne de l'os, la lame externe n'étant réellement que pliée. M. Lisfranc a vu cette variété de fractiue arrivée sur le vivantet constatée par l'autopsie (1). Lorsqu'enfin la fracture est complète , ou bien le périoste n'a pas été déchiié, et les fragmens restent en contact sans que l'action des muscles y soit pour rien ; ou bien le périoste est détruit, les nuiscles un peu déchirés , le fragment taillé en biseau aux dépens de la lame externe est déprimé sous l'autre, et le broiement des surfaces fiacturées empi che le contact immédiat ; si l'obliquité de U fracture a lieu du bord supérieur au bord inférieur de la côte , l'un des fragnuMis fait m.e ié'gère saillie au des>u.<, et l'autre au dessous , toujours par la même cause ; enfin , lorsque la fracture est double , et que le fragment moyen a été forteuient enfoncé dans la poitrine , ni l'action des muscles intercostraix , ni la diJataiiou de la ])oitrine par l'insulllalion ne peuvent souvent le rameiier que très imparfaitement au contact.

(1) NouieUe BiblÏQlh, méviicale , t. III , p. 27.