II

Il "y a donc des fractures incomplètes des côtes , des fractures complètes sané déplacement, des fractures complètes simples ôû m'iUlples avec déplacement ; et alors je pense que nul appareil , nul procédé chirurgical , bien moins encore l'action des intercostaux livrés à eux-mêmes , ne peuvent corriger le déplacement d'une manière complète. Pour relever le plus possible un fragment très déprimé , l'inspiration simple ou combinée avec un effort est quelquefois suflisante ; mais Ravalon rapporte un cas ovi il fut obligé de recourir à un autre moyen ; il fit passer sous les aisselles du malade deux longs bâtons, dont quatre hommes chargèrent les bouts sur leurs épaules, de manière à soulever en l'air le corps du blessé. La réduction se fit , et Ravaton l'attribue à l'extension exercée sur les muscles intercostaux ; les efforts que dut faire le malade en cette posture , et le tiraillement des muscles grand et petit pectoral et grand dentelé , me paraissent y avoir eu la plus forte influence.

Quant aux petits déplacemens c{ui persistent même après l'inspiration , leur réalité ne s'appuie pas seulement sur les expéiiences cadavériques. Il y a dans Ip musée Dupuytren deux pièces représentant des fractures de côtes consolidées : dans l'une desdeux la fracture est double, et atteint plusieurs côtes à la fois ; le fragment antérieur est porté en dedans, le fragment moyeu a son extrémité antérieure soulevée en dehors , et la postérieure déprimée en dedans sous le fragurent postérieur. Dans la seconde pièce , la fiacture est simple , mais plusieurs côtes y participent également ; elle paraît avoir été oblique d'un bord à l'autre , mais dans des directions contraires ; ainsi , dans la première des côtes fracturées, le fragment antérieur fait saillie en dessus ; dans la côte qui vient après , il est abaissé au contraire sous le postérieur , et à la troisièuie côte , le déplacement reparaît dans les mêmes conditions qu'à la première. Je n'ai trouvé que ces deux pièces palholojjiqurs ; le nmsée des hôpitaux et celui du Yal-de-Grâce n'eu possèdent pas qui aient rapport à cette fracture.

On a dû remarquer que je n'ai point pailé de renfoncement des deux fragmens à la fois , soit en dehois , soit en dedans , selon la iliéorie de Petit, ni des tendances aux déplacen»ens adniises par Boyer cl plusieurs chirurgiens modeines. Tout cela me paraît de la théorie pure ; les côies une fois rapprochées autant que possible , n'ont aucune tendance à se déplacer, et je n'ai pas pu réussir à faire saillir à la fois les deux fragmens en dedans ou en dehors : rélasticilé des côtes s'y oppose. Le déplacement n'ayant niille tendance à se faire ou à se reproduire , les appareils en usage demeurent donc sans utilité ; et il est tvÀs vrai que,

"bt tK MlTRÏNE. 9Ô

dans quelques cas, ainsi que l'avait pressenti Vacca , ils peuvent au contraire (écarter les fiagniens. Quand la réduction est faite , l'unique indication est de maintenir les côtes en repos autant que possible, pour obtenir une parfaite consolidation. Mais je me propose d'exposer plus largement toute cette doctrine dans un travail spécial.

Je dois cependant noter ici un fait anatomique qui pourrait induire en erreur , et que je n'ai vu signalé nulle part. La seconde côte piésente dans son tiers moyen , sur presque tous les squelettes d'adultes, un renflement irrégulier qui en imposerait très bien pour un cal formé autour d'une fracture , si l'on n'était prévenu.

Les fractures des cartilages des côtes n'ont guère été mieux étudiées. D'abord on croyait que leur élasticité les préservait de toute fracture, tant qu'ils n'étaient point ossiiiés , induction purement anatomiqjte que la palliologie avait adoptée. M. Magendie a fait voir qu'ils se cassent très bien, et , cliose remarquable , que leur fracture est nette et transversale à l'axe du cartilage. Mais il a conclu de ses observations que toujours le fragment externe faisait saillie au devant de l'interne; Delpech a vu un déplacement tout contraire ; et l'explication de ces déplacemensest encore à trouver. J'ai fait quelques expériences sur ce point qui compliquent encore le problème , mais qui peut-être aussi mettent sur la voie de le résoudre.

Sur un sujet robuste et de 26 ans environ , j'ai coupé les cartilages des troisième, quatrième , cinquième , sixième et liuitième côtes, du côté dioit , à une dislance variée du sternum. Le sujet étant couclié sur le dos, tous les liagmens externes firent saillie en avant, et d'autant plus qu'ils réunissaient ces deux conditions d'appartenir à des côtes plus inférieures, et d'être coupés iilus près des côtes. Je fis coucber le cadavre sur le côté droit ; les fragmens du troisième et du quatrième cartilage se remirent de niveau ; mais le fiagment interne du troisième débordait un i)eu l'autre par son bord supérieur, et la section sen»blait bâiller davantage vers le bord inférieur. Poiw le quatrième et le cinquième cartilage, le fragment slernal fit saillie en avant; pour le liuitiènie , il resta déprimé en arrière. Couché sur le côté pauclie te même fragment slernal de la huitième côte fit une ibrte saillie en avant; au contraire, ceux des côtes stipéiieures étaient reportés en arrière , à tel point qu'il y avait un chevauchement très notable pour le cincpiiènio et le sixième cartilage. Enfin le sujet étant mis dans la station assise, le tronc maintenu bien droit, tous les lragius;ns internes tirent sailUc en avant ce iiui était tout l'oppose du dccubitus sur le des.

Que deviennent, en présence de ces résultats, et la prétendue action des musclcsiniercostaux,quidevraientètreaussipuissans pour empêcher le déplacement des cartilages que celui des côtes ; et l'action non moins problématique du triangulaire du sternum, qui devrait attirer toujours le fragment interne en dedans? Le déplacement est dû ici uniquement à l'élasticité des cartilages ; mais il varie suivant la direction de la pression exercée sur les côtes ; et de là découlent les indications thérapeuiiques, restées jusqu'à présent inconnues. Du reste le musée Dupuytren possède deux exemples de consolidation de ces fractures ; dans un cas , le fragment externe est en arrière de l'autre , nouvelle exception à la doctrine de IM. Magendie ; dans l'autre, il n'y a pour ainsi dire pas de déplacement , ce qui démontre qu'eu peut obtenir et maintenir la coaptation.

Ces consolidations ont lieu d'ailleurs par une virole osseuse, et l'on sait que M. Mngendie a le premier constaté ce mode de réunion. Mais esl-:l vrai c[uo ce soit là le seul? et une fracture chez de jeunes sujets ne se réunirait-elle pas d'une autre manière? C'est à des expériences ultérieures à lever le doute à cet égard.

Les cartilages peuvent être séjiai es des côtes ou du sternum ; dans le premier cas c'est une sorte de fracture, puisqu'il n'y a entre la côte et le cartilage aucune substance ligamenteuse intermédiaire ; dans le second c'est une luxation, attendu que les carlilTges sont unis au sternum par une articulation arthrodiale. Il faut en excepter toutefois le premier, qui est aussi intimement uni au sternum qu'à la première côte. Quoi qu'il en soit, pour leur séparation d'avec la côte, sir A. Cooper note que le cartilage fait .saillie en avant de la côte. Ce que j'ai dit de leur fracture peut également s'appliquer à celle autre lésion.

Je n'ai rien dit de la luxation des côtes elles-mêmes sur les vertèbres, luxation admise jusque vers la fin du siècle dernier, rejetée depuis, et qu'il faut bien admettre de nouveau puisqu'elle a été tonslaiée dans une autopsie (il. Mais l'anatonue ne peut rien pour expliquer son mécanisme , éclaircir ses symptômes, ni facilitei' sa réduction.

Les sixième, septième et huitième cartilages s'articulent entre eux pa: leurs bords correspondans , à l'aide d'une surface oblongue, lisse, supportée par ui\ renllemenl spécial du cartilage; quelquefois on trouve aussi une articulation de ce genre entre le huitième et le neuvième. Il y a d'ailleurs tout ce qui constitue une arlhrodie,savoiT : une synoviale et des fibres ligamenteuses extérieures. Martin de Bordeaux et Boyer ont observé chacun

(i) Gazelle médicale, 1854, p. 187.

un cas de luxation d'une de ces arthrodies ; il paraît qu'alors le cartilage inférieur renioute sous le supérieur qui fait saillie en avant. Enfin le cartilage xiplioidc u'élaul point continu , mais seulement articulé avec le stermun, est sujet aussi , bien que rarement, à une véritable luxation sur cet os ; j'y reviendrai à l'occasion des parois abdominales.

On reconnaît deux causes pour les fractures du sternum ; les causes directes d'abord, qui fracturent l'os au lieu même qu'elles atteignent , et les indirectes attribuées uniquement à l'action musculaire ; ainsi une brusque contraction des sterno-masloidiens et des muscles droits de l'abdomen, attirant le sternum d'une part vers la tète , de l'autre vers le bassin , on l'a vu quelquefois se rompre au milieu , comme une corde brisée par une trop forte tension. Comme cette fracture a été observée sur quelques unes des personnes étouffées récemment au Champ-de- Mars(l), je soupçonne que le sternum pourrait encore etrelracturé indirectement par ime pression qui tendrait à rapprocher du rachis son extrémité inférieure ; c'est la cause indirecte des fractures des côtes, dont le dernier effort agirait sur le sternum.

On comprend que lesfragmens, retenus par les muscles intercostaux et les côtes , s'écartent à peine l'un de l'autre ; mais ils peuvent être enfoncés, surtout quand ils sont le produit d'une cause directe.

Le sternum présente quelquefois des déviations qui ne sont nullement pathologiques ; une des plus fréquentes est la dépression de sa moitié intérieure. On voit aussi assez souvent une forte saillie vis-à-vis la seconde côte , là où la pièce sternale supérieure s'unit avec les autres. Enfin , assez souvent aussi , on le trouve perforé d'un ou plusieurs trous qui attestent un arrêt dans la conjugaison de ses deux moitiés latérales chez l'embryon.

Dans le rachitis, le sternum conserve assez bien sa forme. Seulement il est porté en avant par l'aplatissement des côtes et figure eu quelque sorte le dos d'une carène., comme le sternum des oiseaux. J'ai parlé, à loccasion de la colonne épinière, des principales déviations que les gibbosités rachitiques impriment au squelette du thorax ; je ne veux pas y revenir.

§ II. Cavité thoracique.

La cavité thoracique n'est pas uniquement constituée par les côtes elles muscles intercostaux. A la partie supérieure, les deux premières côtes, le sternum et la première vertèbre dorsale cir-

(1) Voyez le rappgrl de M. OlU^ier «ur ces événemens, Prene médicale, I8ô7, p. oW.

consc» Ivent une large ouverture qui livre passage à la trachée, à l'œsopliageetaux troues vasculairesdu cou et des membres supérieurs. Nous avons indiqué leurs rapports dans la région tracliélienne. Il n'y a pas là à vrai dire de paroi supérieure ; toutefois, en dehors de tous ces organes , le sommet du poumon fait une légère saillie du côté du cou ; il n'est recouvert en cet endroit que par la plèvre pariétale, doublée de sa couche celluleuse, et qui n'est séparée des gros vaisseaux que par la gaîne propre de ceux-ci. Ainsi lorsqu'on cherche à mettre à nu très profondément le tronc brachio-céphalique ou l'artère sous-clavière gauche , à tous les autres dangers de cette tentative se joint le risque de pçrforer la plèvre ; cet accident ui'est arrivé dans une expérience sur un chien , chez lequel j'avais besoin de mettre à nu le tronc brachio-céphalique jusqu'à son origine , pour le diviser d'abord et introduire par cette plaie un thermomètre jusque dans le ventricule gauche ; et ensuite pour placer une ligature au dessous de la division, afin de ne pas perdre sur-le-chauip l'animal par Ihémorrhagie.

A la partie inférieure , ilya aussi plusieurs ouvertures pour le passage des gros vaisseaux et de l'œsophage. Mais ces ouvertures §i0nt pratiquées dans une véritable cloison formant la paroi inférieure de la poitrine, et constituée par \e diaphragme. L'intérieur de la cavité thoracique est ensuite divisé par deux cloisons dirigées de haut en bas en trois compartimens, le médiastin au centre , les cai'iiés pleurales sur les côtes. Nous étudierons successivement ces divers objets.

1° Du diaphragme.

Le diaphragme forme entre la poitrine et l'abdomen une cloison en voûte, mobile et flexible , descendant plus bas en arrière que sur les cotés, et surtout qu'à la partie antérieure. Sa portion centrale est toute aponévrotique ; cette aponévrose , désignée sous le nom de centre phrénique ou neri'cux , d'une largeur assez grande , est manifestement échancrée en arrière vers la colonne vertébrale, et paraît eu avant divisée en trois lobes dont le gauche est le plus petit et le moyen est le plu.s large. Elle est percée entre le lobe droit et le lobe moyen , près de la colonne vertébrale, d'une ouverture quadrilatère donnant passage à la veine-cave , à laquelle elle adhère forlcnicnt ; ou y trouve aussi d'ordinaire deux ou trois autres trous pour les veines diaphragmatiques et sus-hépatiques; la nature fibreuse de ces ouvertures fait que ces veines ne subissent de compression dans aucun des mouvcmens du tliapliraguie.

De toute la périphérie de l'aponévrose partent les fibres char-

DE LA POITRINE. iôS

nues. Les unes, rares et très courtes, se portent en avant et un peu en bas pour gaf;ner l'appendice xiplioitle ; elles laissent ordinairenient entre elles et colles qui vont au cartilage de la scptiènie côte un intervalle triangulaire à base antérieure , par lequel le tissu cellulaire de la poitrine communique avec celui de l'abdomen. C'est cette voie que M. Larrcy a proposé de suivre pour arriver au péricarde; une incision étant faite cntie l'appendice xiphoide et le cartilage de la septième côte du côté gauche, après avoir divisé la peau et quelques fibres du muscle droit abdominal , on arrive à l'intervalle cellulaire désigné , au dessus duquel repose inimédiatementle péricarde ; et l'on pénètre ainsi dans sa cavité par le point le plus déclive , en évitant la plèvre , le péritoine , le diaphragme et l'artère mannnaire interne qui est beaucoup plus, en dehors. Seulement on léserait presque inévitablement un petit rameau de cette artère qui se porte transversalement sur l'appendice xiphoide, où il s'anastomose avec celui du côté opposé.

Les fdires latérales sont les plus nombreuses; nées des lobes droit et gauche , elles vont en divergeant et en se recourbant , gagner toute la circonférence de la base de la poitrine, et se fixer à la face interne des cartilages des six dernières côtes, et même aux quatre côtes les plus inférieures, par des digitations qui s'entrecroisent avec celles du n)uscle transverse de l'abdomen.

Enfin les fibres postérieures , parties de l'échancrure prévertébrale, se réunissent pour la plupart en deux gros faisceaux nonnnés piliers Ju diciphrapiie ; l'un droit, plus long, attaché aux corps des quatre premières vertèbres lonibaiies; l'autre gauche, plus grêle et plus court, et s'insérant seulement aux trois premières vertèbres lombaires. Ils laissent d'abord entre eux un écartemeut assez considérable, transformé en une ouverture toute nuisculeuse par un faisceau charnu qui se détache de chacun d'eux un peu plus bas , pour s'entrecroiser avec celui du côté opposé. C'est Y ouverture asophagienne , donnant passage à l'œsophage et aux nerfs pneumo-gastriques. Sa conlexture toute musculeuse permet de concevoir q»ie la portion inférieure de l'œsophage puisse être comprimée et connue étranglée par lui spasme des piliers du diaphragme ; sur le cadavre d'un individu mort après avoir mangé avec avidité , Sénac trouva tout l'ijesophage plein jusqu'à l'orifice de l'estomac, qui était vide de même que les intestins (1). C'est U comme un sphincter iuféiieur, qui peut arrêter les corps étrangers prêts à tomber dans l'estomac, comme le sphincter supérieur les arrête à la terminaison du phaiyux.

(1) 8éaac, Mémoire $w' le diaphragme, Àcad. du tcUncet, 1729.

104 ANATOMIÈ CHiRUkÔléALE.

Considéré sur un cadavre mort d'une affection étrangère à la poitrine , ce qui équivaut à un état d'expiration ordinaire, le diaphragme présente sa face tlioracique convexe et inclinée en arrière, sa face abdominale concave et un peu inclinée en avant. Sa convexité, du reste, n'est point régulière ; elle est constamment plus foile à droite qu'à jjauche , ce que l'on a attribué à la piésence du foie. Mais si le foie avait quelque action sur le diaphragme, il l'entraînerait plnlôt en bas par son propre poids, d'autant pins que le diaphi agme ne remonte ainsi dans la poitrine que dans l'état de relâchement. Ce qui détermine son ascension plus ou moins élevée , et conséquemment sa convexité plus ou moins considéiable, c'est le retrait des poumons quand ils ne sont plus tenus dilatés par les puissances inspiratrices. Le poumon droit occupe toute la moitié droite de la poitrine ; sa ré-' traction y est donc très sensible ; tandis que le poumon gauche ne répond en bas qu'à une petite portion du diaphragme, etque dans les points occupés par le péricarde et le médiastin,ce nuiscle estaplatietdemeure presque complètement immobile dans les divers mouvemens de la respiration. Un fait d'un haut intérêt vient surtout H l'appui de celte théorie ; lorsqu'un poumon vient à s'atrophier, par suite d'un épauchement pleurétique, par exemple, à mesure que l'épanclirment se résoibe, le diaphragme remonte de plus eu plus; Sénaccite un casdepleurésiedans lequel il trouva le poumon droit exircmement petit et atrophié; le côté droit du diaphragme remontaitpresque jusqu'à la clavicule.

La hauteur à laquelle le diapliiagme remonte dans l'état normal est un point important à constater ; M. lilandin trouve qu'il atteint le niveau delà huitième vertèbre dorsale; en d'autres termesil arrive ])resque au niveau du téton. En conséquence, la gravité (les plaies qui pénètrent à cette hauteur et au dessous varie beaucoup selon l'état dans lequel le blessé les a reçues; à l'état d'expiration , il n'y a que la portion la plus inférieure du poumon qui aura été atteinte ; l'héjuorrhagie sera peu redoutable, mais le diaphraguif aura été probablement lésé; dans une inspiration foi te , le diaphragme s'abaisse et échappe à l'iiistrumeut vulnérant, mais le poumon qui le suit sera lésé plus près de sa partie moyenne, et conséquemment plus pi es des gros vaisseaux.

Soit dans l'inspiraliou , soit dans l'expiration , on voit aussi qu'un instrument porté d'arrière en avant, du niveau de l'appendice xiphoiile juscju'à la douzième cote, travei serait une portion de la poitrine et du ^loumou , le diapliiagme, et pénétrerait dansl'abdomen; et récipro(|uemeiituniiisirunientenloncéd'avant en arrière, après avoir traversé rahdomeu, arriverait dans la poitrine. Un coup porté obliquejnent de haut en bas et d'avant eu

bE LA POITRINE. 105

arrière, au dessus de la septième côte, pourrait traverser le corps sans toucher le diaphra^jine; porté de haut en bas et d'avant en arrière, il traverserait uécessaii eniont la poitrine, le diaphragme et l'abdomen. J'ai vu un coup de fleuret pénétrant ainsi obliquement par le côté droit de la poitrine traverser le poumon droit, le diaphragme et l'estomac ; autant du moins qu'on put en juger par le sang noir que le malade vomit après la blessure. Il faut ajouter enfin, que dans une expiiatiou foicéc, le poumon est tellement remonté, qu'une grande partie de la face supérieure du diaphragme est en contact avec la plèvre costale , en sorte qu'un instrument traverserait très aisément la cavité pleurale, c'est-àdire la plèvre costale et la plèvre diaphragmatique, sans léser le poumon. M. J. Cloquet , au rapport de jM. Yelpeau, a même démontré que ces deux parois peuvent se toucher jusqu'à la sixième vraie côte, ensorte qu'alors le poumon ne serait pas blessé par un instrument qui traverserait du premier au cinquième espace intercostal en comptant de bas en haut.

Etudions maintenant le diaphragme enaction, autant que cela importe à notre sujet. Dans l'expiration , Sénac professe que la seule force de l'air élève sa voûte, c'est-à-dire que l'air extérieur pousse vers la poitrine les viscères abdominaux lorsque l'air des poumons est expiré. Si on en doutait, ajoute-t-il, on n'aurait qu'à percer le diaphragme, l'air qui entrerait par cette ouverture afiàisserait cette cloison voûtée.

Cette théorie me paraît singulièrement fausse. Elle ne s'appuie d'abord que sur une preuve tirée du cadavre; et dans le cadavre même, l'air contenu dans les poumons ferait parfaitement équilibre à l'air extérieur, si une puissance étrangère ne venait l'expulser ; il suffit qu'une vessie soit desséchée pour résister au poids de l'atmosphère et ne pas laisser écouler l'air qu'on y a insufflé. Les puissances qui chassent l'air des poumons chez le cadavre , sont : le poids des parois tiioiaciques extérieures, la rétraclilité (le tissu de ces parois ainsi que des abdominales, et enfin la rétractilité du poumon même. Celle-ci suffirait seule sans doute pour attirer en haut le diaphragme; mais la rélractilitédes parois abdominales seule serait encore aussi efli( ace. Ainsi on peut ouvrir la poitrine et enlever les poumons; tant que le ventre n'est pas ouvert , le diaphragme bombe à l'ordinaire , de même que dans l'expérience inverse , où l'on ouvre l'abdomen on laissant intact le thorax. Pendant la vie, à la rétractilité de tissu se joignent les forces bien autrement actives de la rétractilité et de la contractilil<'' musculaires; mais les conditions dans lesquelles elles agissent peuvent singiilièremeiït varier.

La respiration ordinaire s'exécute à la fois par le jeu des côtes

et par la contraction du diaphragme ; alors la circonférence osseuse inférieure de la poitrine se dilate médiocrement en même temps qu'elle s'élève, et les fibres cliarnues du diaphragme y prennent un point d'appui pour attirer en bas et en dehors le centre aponévrotique, et lui fiije perdre sa convexité. Ou trouve dans \cs Ephcméricles des curieux de la nalure, année 1688, des expériences assez nombreusesfaitessur deschiensjlediaphiagme, vu du côté de l'abdomen, se contractait et s'aplanissait dans l'inspiration, se relâchait et redevenait concave dans l'expiration. Il paraît que ces phénomènes ne sont pas les mêmes chez tous les animaux ; du moins , chez deux louveteaux, Wepfer a vu le centre phrénique devenir convexe dans le temps de l'inspiration , et plane dans l'expiration (1).

On peut respirer par le diaphragme seul, soit par un acte de la volonté , en maintenant fixes les côtes ; l'expérience se fait également bien les côtes abaissées ou les côtes relevées. C'est un phénomène pathologique qui apparaît lorsque, par ime cause quelconque, le plus ordinairement par une blessure de la moelle épinièie au dessus de l'orig ne des nerfs intercostaux, les muscles du même nom sont paralysés ; alors les nerfs ph reniques seuls entretiennent les mouvemens respiratoires dans le diaphragme, à peine aidé par les muscles supérieurs du ster);lu^l et des côtes, tels que les pectoraux , le grand dentelé, le sternomastoïdien, les scalènes, etc. Enfin le chiruigicn a besoin quelquefois de restreindre la respiration à l'action unique du diaphragme, par exemple , dans la fracture des côtes; ce qu'on obtient par une ceinture serrée , appliquée autour de la poitrine. Il importe alors de laisser la paroi antérieure de l'abdomen parfaitement libre, pour que le diaphragme puisse s'abaisser daus l'inspiration; si la ceinture empiétait sur le ventre , cet abaissement étant au moins très gêné , le malade éprouverait bientôt toutes les angoisses d'une suffocation iuuninente.

Il est fort diflicilc , au contraire, de faire exécuter la respiration par le jeu des côtes seules , sans action aucune du diaphragme ; dès que les côtes inférieuies montent ou descendent, le diapliragnic participe toujours un peu au mouvement. jMais on obtient ce lésullalcbc/. 1rs animaux parla section tlesdeux nerfs phréniques ; et une luxation de la troisième vertèbre cervicale qui s'accompagnerait de déchirure de ces deux nerfs en produirait les phénomènes chez l'honnue. Sénac les ayant coujk's chez un chien , a vu les côtes inférieures se jeter extiaordinairement CTi dehors , et former au bas du thoj a\ une vaste circonférence ;

(1) Voyei CoUeciion académique, partiv élrangère, t. YII, p. b57 «t lalT.

la respiration continuait, mais avec difficulté. Sénac en conclut que lediapluafîineapourofficede retenir les côtes qui. sans cela, sciaient enipoi lées par les muscles inspirateurs; la conclusion ne nie paraît pas tout-à-fait exacte. Les nuiscles abdouiinaux sufliraieni de reste pour retenir les côtes en l'absence du diaphragme, si la nécessité ne forçait alors l'animal à les écarter le plus possible ; les poumons ne pouvant plus se dilater par en bas , il faut bien que la dilatation se fasse en dehors ; et nous arrivons à peu de chose près au même résultat , lorsque nous nous serrons fortement le ventre pour empêcher l'action du diaphragme , ou lorsque nous nous efforçons de rendre ce muscle inactif dans l'inspiration par un efl'ort soutenu de la volonté.

On attribue au diaphragme diverses sympathies qui auraient besoin d'être mieux démontrées. Ainsi c'est à l'inflammation des membranes séreuses qui rcuveloppent,queM. Blandin rapporte la douleur du moignon de l'épaule quiaccompagnefréquemmentl hépatite , et il explique ce phénomène par longine et la terminaison du nerf ph rénique. Mais le nerf phrénique ne va point à l'épaule, et la douleur sympathique ne suit point son trajet, ne se montre point au lieu de son origine. C'est une de ces sympathies comme il en existe d'ailleurs bien d'autres dans l'économie, que la physiologie ne peut comprendre, et que l'anatomie renonce à expliquer.

On adit aussi quele rire sardonique était un symptôme à peu près constant de l'inflammation et des plaies du diaphragme , ce qui est très loin d'être exact. Les plus larges plaies du diaphragme , celles qui ont lieu par déchirure, ne le présentent pas toujours. Ces déchirures du diaphragme n'ont guère lieu qu'à gauche ; les adhérences du foie à la portion droite semblent la protéger. Elles laissent pénétrer dans la poitrine une partie de l'estomac, et quelquefois de l'épiploon , du colon et du pancréas. Tantôt elles sont iinmédiateiuent mortelles; d'autres fois elles laissent le malade survivre à la hernie ihoracique ; Derrecagaix en a publié, dans le Journal de Dcsaidl , un remarquable exemple. Jusqu'ici on u'a pas su se rendre compte de cette différence des résultats. Le mécanisme de ces lésions n'a pas été non plus suffisamment étudié. D'après mes expériences sur les ruptures musculaires, si la déchirure se fait durant un elYort , le muscle étant en contraction , c'est le centre aponévrotique qui devra spécialement supporter l'injure ; si elle a lieu dans le relàcliement , elle affectera les fibres charnues. Ainsi le charpentier de Derrecagaix était tombédu dôme des Invalides ; probablement la déchirure s'était faite dans un.effort; elle occupait une portion du centre aponévrotique. Une nouvelle chute avait amepé une nouvelle rupture;

c'étaient les insertions du muscle aux côtes qui étaient arrachées dans une étendue de trois pouces (1). M. Devergie rapporte, d'après Budauis, un cas de décliirure arrivée dans le vomissement ; encore au centre aponévrotique. Au contraire , un conducteupde diligence tombe de l'impériale en travers sur la roue de devant et de là sur le pavé ; c'est probablement la pression extérieure qui a agi cette fois ; la crevasse du diapliragmc s'étendait du sternum au centre tendineux, et occupait conséqueniment les fibres charnues (2). Si l'on examinaitsouscepointdevue tous les faits connus de rupture du diaphragme , je doute que la loi que j'ai posée souiïVit beaucoup d'exceptions.

2° Du médias tin.

Après avoir tapissé la face interne des côtes, les plèvres se portent sur les parties latérales du corps des vertèbres , et ne sont séparées que par un espace étroit, irrégulièrement triangulaire, où sont logés l'aorte descendante , l'œsopliage, la veine azygos , le canal thoracique, la partie inférieure de la trachée artère, l'origine des bronches, et un grand nombre de ganglions lymphatiques , le tout plongé dans du tissu cellulaire. On a nommé cet espace le nicdiastin postérieur ; sa direction est verticale et parallèle à celle de la colonne vertébrale.

Au devant de cet espace , les plèvres très rapprochées l'une de l'autre, ne se touchent cependant point encore; mais elles se portent sur les côtés du péricarde , en recouvrent d'abord une petite étendue ; se réfléciiissent sur la racine des poumons qu'elles enveloppentcomplétement, achèvent de tapisser les côtésdu péricarde, au devant duquel elles se rappioclient de nouveau ; et regagnent enfin la iace postérieure iln sternum et des cartilages des vraies côtes. Elles interceptent ainsi un espace non parallèle au sternum, mais oblique de haut en bas et de droite à gauche, plus large inférieurcmcut que supérieurement, très étroit à sa partie moyenne, cl représentant une espèce d'X, ilont les branches inférieures seraient ])lus écartées que les supérieures. C'est ce qu'on appelle le médiastin antcrirur, logeant en haut le thymus , la crosse aorlique et les troncs qui en partent , la veine cave supérieure et les grosses veines qui s'y rendent ; en bas le péricarde et le c(eur.

Mais ces deux médiusiins ne constituent en réalité qu'un seul et même espace; (;i pour l'étude des rapports de tous les organes qu'il conlieiil, il est préféj;d)le , à mon avis, de le partager,

(l) Journal de chirurgin, t. IIF, p. 9.

(54) àrcliiv. gén. de inédtcine, 2"^ série, I. VI, p. 40.

comme a fait M. Blandin , en région inférieure ou cardiaque, et région supérieure ou sus-cardiaque.

Région cardiaque. Elle répond à la moitié inférieure du sternum et à une petite portion des cartilages des quatre dernières vraies côtes du côté f;auclie ; on v trouve d'avant en arrière :

1° Une couclie ccUulo-adipcuse lâche, cojnmuniquant librement, en liaulavec une couche pareille delà région sus-cardiaque, latéralement avec le tissu cellulaire lâche sous-pleural ; en bas, par les lacunes du diaphragme quand elles existent, avec le tissu cellulaire de l'abdomen ;

2" La partie antérieure du péricarde ; une portion de cette enveloppe est recouverte à gauche par la plèvre qui la sépare en ce point des côtes et dos muscles intercostaux ;

Z" Le cœur, l'origine des grosses artères, la fin de la veine cave supérieure. Les rapports paiticiilleis de cette couche sont les suivans: — toul-à-laitenavaiule ventricule droit, l'artère piilmonaireet l'oreillette droite ; — plus profondément, la cloison oblique des ventricules ; — plus profondément encore, le ventricule gauche , dont une petite partie se montre cependant à gai chc sur le premier plan ; l'aorte que cachait l'artère pulmonaire , l'appendice auriculaire gauche , l'oreillette droite et la veine cave supérieui e ; — entin sur un quatrième plan , l'oreillette gauche et les veines pulmonaires ;

4° La paitie postérieure du péricarde;

5" L'œsophage, avoisiné par quelques ganglions lymphatiques et entouré par les cordons œsophagiens des nerfs pneumogastriques ;derrière lui l'aorte descendantà gaucheavec la petite veine azygos , la veine azygos à droite , le canal thoracique au milieu et en arrière ;

6" Une couche cellulo-graisseuse lâche dans laquelle rampent les nerfs splanch niques ; les artères et les veines intercostales;

7" Les corps des dernières vertèbres dorsales.

Région sus-cardiaque. Placée derrière la moitié supérieure du sternum , elle présente d'avant en arrière :

1" La couche cellule-adipeuse déjà notée dans la région précédente ;

2" En bas un prolongement du péricarde ; en haut, le thymus très atrophié chez l'adulte ;

3° La veine cave supérieiue à ilroite et les deux veines sousclavières qui y aboutissent; en arrière et plus à gauche , la crosse de l'aorte, fournissant supérieurement \c tronc brachiocéphalique, la carotide et la sous-clavière gauches: un peu au dessous, le canal artériel converti en ligament ;

4" Sur la ligne médiane, la fin de la trachée-artère , et au des-

116 ANATÔMIE CBlRtRCICALE.

SOUS de ce canal uu espace lozangique circonscrit par îeS bronches et les deux branches de l'artère pulmonaire , et occupé par lès ganglions bronchiques ;

5° Sur la ligne médiane , l'œsophage, dévié cependant un peu à gauche et placé derrière la bionche correspondante ; plus à gauche l'aorte descendante ; plus à droite, l'extrémité supérieure de la veine azygos ; le canal thoracique derrière l'œsophage ;

6 La couche cellulo-graisseuse oîi rampent les vaisseaux intercostaux ;

7° La fin des muscles longs du cou, et les corps des vertèbres dorsales supérieures.

Il a déjà éié dit que la portion moyenne du diaphragme est en rapport avec la base du médiaslin, et adhère particulièrement au péricarde ; les communications du tissu cellulaire antérieur avec le cou et l'abdomen ont été signalées ; la couche postérieure de ce tissu comnuuiique également avec celui du cou sur les tôiés de l'œsophage et des gros vaisseaux , et avec celui de l'abdomen par l'ouverture aortique du diaphragme.

On peut, par cette simple énumération des organes contenus dans le médiastin, se faire une idée des dangers des plaies qui pénètrent dans cette région. A peine si "un instrument peut s'y glisser sans léser le cœur ou les gros vaisseaux, et déterminer une hémorrhagie instantanément mortelle. Toutefois , la science possède plusieurs cas de plaies pénétrantes du médiastin auxquelles les sujets ont survécu. Le ventricule gauche du cœur, deux fois et demie plus épais que l'autre , a eu plus d'une fois ses parois incomplètement divisées ; chose plus étrange , on cite l'histoire d'un soldat qui conserva pendant s.x ans une balle enchatonnée dans l'épaisseur des parois du ventricule droit.

Le sternum recouvre et protège le médiastin ; et la voie la plus directe pour y arriver est sans doute la division ou la perforation de cet os. Les anaiomistes mettent en usage la première opération pour découviir l'aorte à son origine et y pousser leurs injections ; on fend verticalement le sternum dans son milieu , en laissant en haut et en bas une languette solide qui maintient réunies 1rs deux moitiés de l'os ; on écarte avec force les bonis de la division osseuse , et l'on place en iiavers im morceau de bois long de deux pouces qui les maintient largement entrebaillés ; le péricarde est à découvert, on l'ouvre, et à sa partie supérieure on trouve l'aorte et l'artère pulmonaire. Celle-ci est plus superficielle , a les parois plus minces et plus afiaissées, et se porte obliquement à gauche; l'aorte est presque complètement cachée par elle à son origine ; mais bientôt elle s'en dégage et se

M tX i>ÔITRINE." 111

dirige en haut, à droite et en avant, entre l'artère pulmonaire et la veine cave supérieure. A ces caractères et à la solidité de ses parois , il est impossible de la niéconnaîtie.

Skieldernp a proposé de trépaner le sternum sur le vivant dans le cas d'iiydropéricarde; une large couronne étant appliquée un peu au dessous de l'endroit on le cartilajje de la cinquième côte s'unit au sternum , le doi{',t pénétrerait fjcilement par l'ouverture, et irait reconnaître la fluctuation du liquide; alors on ferait penclicr le malade en avant, et l'on clioisirait le moment où le péricarde ferait saillie dans la plaie, pour l'ouvrir avec un bistouri long et étroit dirigé sur l'indicateur. Desault avait choisi une autre voie. Un homme s'était présenté à la Charité avec des syn»ptômes qu'on pouvait rapporter, soit à une hydiopisie du péricarde, soit à une liydropisie de poitrine ; le hardi chirurgien proposa ime opération qui convenait à l'un et à l'autre cas ; c'était d'ouvrir la poitrine entre la sixième et la septième côte du côté gauche , vis-à-vis la pointe du cœur, en intéressant la peau , l'entrecroisement des nuiscles grand oblique et grand pectoral, et le plan des intercostaux. Ce projet fut adopté ; l'incision conduisit en effet sur une poche pleine de liquide qu'on prit pour le péricarde; on la vida ; mais la mort, survenue au quatiième jour, fit reconnaître que cette poche était forniée par une membrane étendue du bord du poumon gauche au péricarde. Celuici n'avait point été intéressé (1). Si une pareille opération était indiquée , le procédé de IM. Larrey dont j'ai parlé plus haut serait plus simple et plus sûr que les deux autres ; en effet, celui de Desault expose à pénétrer dans la plèvre.

Je lis dans I\I. Velpeau que INI. Divron a eu l'idée d'arriver sur le tronc braehio-ccphalique , en trépanant le sternum immcdiatcment au dessous et en dedans de la clavicule droite , opération qu'a pu suggérer la dissection du cadavre, mais que personne^ sans doute, n'essaiera sur le vivant.

Ces trépanations du sternum sont favorisées, chez im sujet sain» par la couche de tissu lamelleux qui sépare l'os des oiganes profonds ; lorsqu'il est carié ou lorsqu'un abcès siège sous sa face postérieure, les tissus épaissis garantissent mieux encore le péiicarde et les vaisseaux coniie l'action de rinsirument. 3Iais souvent ces abcès ont des clapiers profonds et étendus qui rendent toute opéiatlon inutile ; j'ai constaté deux fois par l'autopsie que le pus amassé derrière le sternum , dans une carie de cet os conununiquait par plusieurs trajets listuleux avec des tubercules suppiucs dans les poumons.

(1} OEuvrei chirurgicalet de Desault, t. Il; p. 301,

3° Des cai^ités pleurales.

, On désigne assez impropieinent sons le nom de cavités les deux espaces compris entre le inédiastin et les côtes; et il n'est pas inutile de rappeler que ces espaces sont aussi pleins que quelque répion que ce soit de l'écouoinie ; il n'y existe aucun vide , hors dans les canaux pulmonaires où abonde l'air extérieur ; et i'ou n'y produit de cavité réelle que de deux manières : en laissant pénétrer l'air entre le poumon et la plèvre , ou en enlevant le poumon même.

La plèvre tapisse les côtes, le diaphragmo, les côtés du médiastin, et se réfléchit sur les poumons qu'elle enveloppe , sans qu'ils soient cependant logés dans son intérieur. Elle forme un tout continu , un sac sans ouverture ; cependant il est passé en usTge de la distinguer en deux portions , la plèvre pariétale et la plèire piùmonaire. La première adiière fort peu aux parties qu'elle revêt, et dont elle est séparée par une couche de tissu lamelleux que nous avons signalée ; la seconde, au contraire, est étroitement collée aux poumons et peut difficilement en être isolée.

Los poumons sont des organes uîous et spongieux par excellence ; pénétrés d'air et de sang dans toutes leurs parties, faciles à dilater par l'insufflation , très réti actiles et revenant fortement sur eux-mêmes quand la puissance dilatante cesse son action , mais toujours en contact immédiat avec la plèvre costale. Le poumon droit a moins de hauteur, mais plus de longueur et au total plus d'étendue que le poumon gauclie ; celui-ci n'est divisé qu'en deux lobes par une scissure unique, tandis que le premier a deux scissures et trois lobes.

Y,^ face externe àes poumons est libre , c'est-à-dire tapissée par la plèvre dans toute son étendue; il en est de même de leur base qui appuie sur le diaphragme ; de leur sommet , logé sous la première côte qu'il déborde même \\n peu ; de leur bnrd antérieur, mince et tranchant ; et de ce qu'on appelle leur bnrd postérieur, logé dans la gouttière postérieure des côtes, et assez épais pour mériter le nom de face postérieure. Enfin la face interne même est également libre dans sa plus giande étendue , et ne tient au mcdiaslin que ])ar la racine des porimons, située à peu près vers le milieu de sa hauteur, ])his près cependant du souunet que de la base , et plus près aussi de la colonne vertébrale ipu^ du sternum.

Cette racine est formée d'avant en arrière; 1° par les deux veines pulmonaires correspondantes ; 2" par une des branches de l'artère pulmonaire ; 3" par une des divisions de la tracbéeartère, entourée de tous côtés par des vaisseaux et des ganglions lymphatiques. Ces gros troncs aérifères ou sanguins vont en se

DE LA l>OITRIÎ<fe. lU

ramifiant dans le tissu du poumon , de manière à fournir des ra-*meaux d'autant plus noinbreux , mais aussi d'autant plus, lënui qu'ils arrivent plus près de la surface de l'organe. Ainsi plus les plaies du poumon s'approchent de sa racine, et plus elles sont gravés ; les plaies de la surface sont au contraire d'une très légère importance. "

Il arrive quelquefois que , par l'introduction de l'air ou par l'épanchément d'un liquide, le poumon est comprimé, affaissé, refoulé vers sa radne ; la position de celle-ci indique par avance qu'alors on trouvera le poumon retiré en baut, en arrière et en dedans, et collé pour ainsi dire sur la colonne vertébrale.

Je n'examinerai point ici le rôle important que jouent les poumons dans l'iiéinatose ; mais il est deux de leurs propriétés que le chirurgien doit plus spécialement étudier : la réti"actilité et la dilatabilité.

La réiractilité des poumons est-elle due à l'action des fibres musculaires que quelques auteurs ont admises dans les bronches, et est-ce alors une propriété vitale , ou bien tient-elle uniquement aux propriétés de tissu? Je me range de cette dernière opinion , attendu qu'après la mort cette rétractilité persiste ,' et que l'ouverture de la plèvre fait également affaisser le poumon. A ce propos, je remarquerai que le poumon a été mis dans de tels rapports que jamais , ni durant la vie ni même après la mort, il n'est placé dans des conditions de repos complet, c*ést-à-direque sa rétractilité est dans une lutte continuelle avec les puissances contraires. Ainsi l'expiration du mourant ne termine pas cette lutte ; bien plus , le poumon est même alors plus distendu que dans les expirations forcées que nous pouvons faire dans l'état de santé ; et ce n'est que quand l'air a pénétré dans la cavité pleurale que la distension cesse véritablement. '?

La dilatabilité est - elle une faculté inhérente au poumon lui - même , ou bien est - il simplement passif quand l'air se précipite dans ses cellules ? Plusieurs auteurs ont admis dans le poumon une force d'expansion propre; et ils s'appuyaient sur trois phénomènes. 1 ' Quand on ouvre la poitrine des deux côtés sur un chien, l'animal n'est point asphyxié. Cela est vrai ; mais M. Amussat a démontré que cela est dû à l'occlusion d'une des ouvertures, éù sorte que le poumon de ce côte est obligé de suivre les mouvemens des côtes ; si au contraire on tient les deux plaies béantes, l'asphvxie a lieu immédiatement. 2° Quand une large plaie a divisé un espace intercostal, le poumon, après s'être aftaissé , se dilate, vient s'offrir à la plaie, et même fait hernie à l'extérieur. Le fait est réel ; mais nous verrons tout à l'heure que son mécanisme est II. S

H^ ANATQMIS CHIRURGICALE.

tout autre;, et il j>e saurait avoir lieu , par exemple, quand |es cavitps pleurales sont ouvertes. 3" En un, lorsqu'une perte d^ substance à une côte ou à un espace intercostal laisse en ce point ^neckatrice plus faible que le reste des parois thoraciques, le poumon peut repousser ce,tte cicatvicç de manière à faire une espèce de hernie ; et cette hernie se dilate durant l'inspiration. Sabatier a observé un cas de ce genre ; et on en trouve quelques autres dans les auteurs. Je.iie saurais; nier dp§ faits affirmés par 4^ gVftvp^ au^)rités ; cependant '}ù sont si couU'.airÇS >^ t^\jÇ ce que poqs, savons des propriétés et de l'action du poumon, qu'avant de les admettre d'une manière définitive, il me paraît nécessaire d'en attendre (de nouveaux, et de s'assurer surtout q\»c les précédeps observateurs n'ont pas commis quelque uiçpri^e. ?'ai chpvché à m'assurer par tous les moyens si lepoiu^oti possédait mcine la moindre facidlé d'expansion ; j'ai qnlpvé à uii Çlâffl^;^ jfl(^,te la^ jjioitié antérieure d^ parois thoraf.iques pour ip^t^e ç^^r^f^es parfaitement à i>y^ e^ prenant la précaution d!^f>|T^ tenir la respiration par l'insulflaiion tiachéale ; dès que Cf^ll^ ixîs^flflajion cesse, les poumons se véiracteiit vers leur racjpe , et dïempui'*^"^ tlès lors dans une inaction a])sqlue.

Je regarde dqpc comme chose dén^ontrée, cjuc. Ip, poumon ç^i ^soluiuent passif dans rinspira.tiQi(i,,^ndis qu^eda^is l'expira çim ^a unepart d'action due à la réir£^ct,ildié de tissu. L'inspiralion| s^fait , q(j par l'élévation des côtes, ou par l'abaissement du diaphjiagme, or<^inaivemppt par ces deujf ji|ijiouvcmens, à le» (ois ; et ^e. pounion a été qomparé ingéuiensetnefat,^ une espèce de poche p^ dÇ; vessie qui se, trouverait placée daps, l'intérieur d'un souCHe|:^i l^Iais.il faut supposer qUP ce soulïlet est divisé çu deux compar* t^ji[xpn? qui çqnùenueut chacun u^c y^ssie , et que ces deuj; ve^-^ sies communiquent à la fioi^ l'une avec |'îiutve^^Yep,Y.aiy ^V^r rieur, au moytjn d'un tube ^rcs exactement adapté ^ Textreniiité du souiftet, leciuel tube ne pernict l'entrée de l'air que (|ans la çayitp des vessies, et non dans l'espace vide qu'elles laissent entre| elles ; on a ^insi une idée assez i^ett/s, viç. ^ stiuct^r^ mécaniquç^ <|u thorax. Le soulllet représentera 1,^ poitrine plfrant au milieu la cloison médiasiinc ; les vessies seront les poumons, et le tube l^ trachée-artère. L'imitation serait complète^ dit Ilalliday, si les ^«^ie^ renjplisspjiçnt ex^iciemçj^t .Je: ^llfl),|:j»l jBa^6 If^issey d'i^^

., Toutes les fois que le manche du i^pufflet es;t cl^y;^ , ies ves$ie^ sç y^mplissent 4V"e certaine quantité 4'aii' Ç3vtç)i;im^f: ^ui s'élance

;^) Baliiaay, On «tnphyttma, cité par S«ub Coop«r, Diit, 49 Çhir\frgi^ ^ ff^ ^ f^ f^ T T T *:,.,. "Viirtm h htvt niKjiv}/ i.i}oa tuua ;IwJi

■. DE LA POITRliNE. . y , H^

à travers le tube; lorsqu'il s'abaisse, l'air est rejeté. Si l'on pra-» tique au soufflet une ouverture latérale ne communiquant poinfc avec les vessies, en élevant le manche du souiflet, l'air pénéiierî^. à la fois et par le tube de la vessie et par le tiou dans i'intet*^ yallp qui se fera entre elle et le soulïlet; c'est ici que la comparai*^ «on pècbe unpeu ; en effet, il n'est jt^s besoin, lorsqu'uj9ej>laie pénètre dans la poitrine, d'un mouvement d'inspiration pour Vi faire arriver l'air ; Vajuc y est attiré par- la rétraction du poumoA' mcxue, tandis que les vessies de Halliday demeurerùçBt inao»

Mais à part cette différence qu'il importait de noter^ cet^ eoin* paraisonxend beaucoup plus sensible l'explication de divers phé«: l:^o^nènes des plaies de poitiine. Ainsi, avec on sans inspiration^ une plaie, pénétrante de poitrine fait affluer l'air dans la cavité> p.lenrale.,Que l'expiration se fasse alors librement , le côté naïade, la poitviûe , ne contenant d'air que dans le poumon^ l'éva-^ cuera par la trachée ; le côté blessé, qui contient sa plus grande> qiiaptité d'air dans la plèvre, ne pourra l'évacuer que par la, plaie' ej^t^ri^mie. Si cette plaie est large , l'issue de l'air sera aussi libre que son entrée; si elle est étroite, la compression exercée par rabaissement des côtes tendant à chasser plus d'air qu'il n'en peut spriir dans un temps donné, ce fluide fera effort d ns tou» les sens; et trouvant dans le trajet de la plaie des couches t^ tisfeu cellulaire qui cèdent facilement, il s'y infiltrera , et de là remphysèine. L'emphysème peut donc avoir lieu sans lésion du poumon; seulement alors il ne saurait devenir bien considérable , l'étroilçsse ou la tortuosité de la plaie faisant aussi bien obstacli" à l'entrée de l'air qu'à sa sortie. Mais quand le poumon «at* blessé, à chaque inspiration l'air arrive dans la cavité pleurale /t à la fois par cette blessure et par la plaie extérieure; l'expirati€«^i> comprimant le }K>umon , obhtère momentanément Sa blessure ;■ V»iv ne peut donc s'échapper que par la plaie du dehors, trop petite pour l'admettre en suiïisante quantité; c'est alors qu'à chae^ue mouvement de la respiration il s'infiltre dans le tissu cei-^-' lulaire. A plus forte raison si la plaie extérieure ne laisse Hi^ entrer ni sortir d'air, ou même s'il n'y a pas de plaie, comme d«ns le cas où une fractmc de côtes avec esquilles a perforé la plèvre pariétale et blessé l'organe pulmonaire. p , JiwwAUp

Maintenant, au lieu d'avoir une expiration libre , ^ttèpH^l" qjtte la glotte se trouve obbtérée ^ soit incomplètement conmie durant les cris , soit complètement comme durant un effort, etf* pour plus de clarté admettons la dernière hypothèse. Si la poi-r* trine n'a reçu aucune injure, l'air comprimé par \efs puiisantHP expiratoue* ne pourra pas sortir, il m^vin tiendra le»cdtcs ^i*téet

il6 ANATOMIE CHIRUKGICALB.

à un certain degré , mais d^une manière fixe ; et les muscles du tronc , prenant alors sur elles un point d'appui solide , l'effort général sera puissant et soutenu. Mais si une cavité pleurale a été ouverte sans lésion du poumon , et celui-ci affaissé par la pénétration de l'air, l'expiration tendra à chasser l'air conteniï dans ]fi poumon resté sain ; cet air rencontrant un obstacle insurmontable du côté de la glotte , refluera dans le poumon vide ; et on aura ce singulier phénomène que le poumon sain se videra',' et que celui du côté blessé se remplira. Cela aurait lieu même quand celui-ci aurait été compris dans la blessure ; en effet, l'air qui y pénètre par les bronches se répand également dans tous leurs rameaux , tandis que la plaie n'en saurait intéresser que quelques uns. On comprend d'après cela comment , lorsqu'un malade est agité , se plaint , fait des efforts , le poumon blessé se dilate ; ce n'est pas une expansion active , c'est un phénomène tout passif; et l'on s'en assure en considérant qu'il a lieu pendant l'expiration et non pendant l'inspiration. Si l'expiration est brusque , saccadée , cette expansion du poumon blessé se fera aussi brusquement et par saccades ; c'est alors qu'on le voit sauter pour ainsi dire dans la poitrine , se présenter à la plaie , enfin faire hernie au travers ; et telle est la théorie des hernies pulmonaires , qu'il est facile de produire chez les animaux vivans par des expériences directes.

Ces expirations avec effort , en développant le poumon du côté blessé , tendent à chasser l'air contenu dans la plèvre ; si la plaie est large, il fuit à l'extérieur ; si elle est étroite, il se répand dans le tissu cellulaire; mais il y a une différence importante à signaler selon que le poumon est sain ou blessé. S'il est sain , en fermant la plaie extérieure , on empêche une nouvelle introduction d'air dans la plèvre , et l'emphysème ne s'accroît pas. S'il est blessé , en vain aura-t-on fermé la plaie ; le poumon s'affaissant sur lui-même dès que l'effort qui le dilate aura cessé, expulsera l'air qu'il contenait par les deux issues qui lui sont ouvertes, la tiachée d'une part et sa blessure de l'autre. Ainsi la plèvre recevra de nouveau de l'air, introduit cette fois par la plaie du poumon, et qui, ne trouvant pas d'issue, s'infdtrera dans le tissu cellulaire , ou s'accunmlera dans la cavité pleurale en telle quantité, qu'enfin la compression du poumou donnera lieu à des symptômes de suffocation.

Telle est la théorie de l'emphysème, et on ne voit pas d'abord quelle objection lui adresser. Elle mérite cependant le grave reprocbe de considérer le poumon connue une éponge inerte, qui laisse échapper l'air de ses mailles dès que celles-ci sont divisées. Ace point de vue , toute plaie du poumou devrait s'accompagner

DE LA POITklKE. 117

d'emphysème , et il est loin , certes , d'en être ainsi. C'est que l'infiltration sanguine, qui se fait immédiatement tout autour de la blessure, rend presque toujours imperméables à l'air les cellules pulmonaires divisées.

IJewson poussa un scalpel pointu dans la poitrined'un lapin, de manière à léser le poumon, et ferma avec soin la plaie extérieure. L'emphysème attendu n'eut pas lieu ; l'animal tué , on observa que la plaie du poumon était entourée d'une petite ecchymose, et si bien réunie, probablement par le sang extravasé,que l'air n'y pouvait trouver d'issue. Sur un autre lapin, il essaya de produire une plaie déchirée du poumon à l'aide d'une sonde mousse ; le résultat fut le même. Il répéta sur un chien la première expérience ; 24 heures après, ayant ouvert l'animal , il ne trouva pas même d'air dans la plèvre ; et les plaies étaient si bien réunies , que l'insufflation du poumon n'en fit pas échapper une parcelle d'air. Enfin il essaya de pousser de l'air dans la poitrine sans léser le poumon , et celte expérience , répétée sur un lapin et sur un chien , ne produisit point encore d'emphysème (1).

On voit donc qu'il manque quelque chose à l'histoire étiologique de l'emphysème , et que les circonstances qui le produisent ne sont point parfaitement connues. Jusqu'ici la déchirure des poumons par une esquille paraît en être la cause déterminante la plus efficace , mais l'emphysème est encore très rare dans ces conditions. Probablement il faut qu'un rameau bronchique d'un ceitain calibre ait été intéressé.

L'emphysème borné aux poumons a été considéré par divers auteurs comme très grave ; M. Jobert a montré par une expérience remarquable que ce pronostic est au moins un peu liasardé. Après avoir incisé la trachée d'un animal , il v poussa avec force une broche du côté des poumons , de manière à perforer les bronches et le tissu pulmonaire. A l'instant même , difficulté plus ou moins grande de la respiration ; l'animal tousse, s'agite, offre tous les symptômes d'une lésion du poumon et de sa compression par l'air atmosphérique. IMais ces accidens diminuent ensuite de jour en jour, et ne tardent pas à disparaître. Quelque temps après on ouvre l'animal , et on trouve une certaine quantité d'air dans la poitrine et de grosses bulbes aériformes dans le mcdiastin (2).

J'ai parlé jusqu'ici de plaies pénétrantes simples et de plaies

(l) Hewson , L'opération de la paractntèse du thorax prnpotée à l'égard de l'air eonlenu dans la poitrine , avee des observations sur Vemphysème . elc; dam les Observations et recherches des médecins de Londres , trad. par Vaumorel , I. Il , p. 97.

(a) Jobert , Plaie$ d'arnêi à ftu , p. 181.

avec lésion du poumon ; tous les chirurgiens ont admis cette distinction, et aucun ne s'est demandé si réellement un instrument piquant ou tranchant peut bien diviser la plèvre costale sans atteindre le poumon qui lui est immédiatement accolé. Ce n'est pas toutefois la possibilité absolue de la chose que je veux mettre en question , c'est sa réalité. Jene connais pas un seul fait bien constaté de plaie pénétrante simple de la poitrine produite par un instrument agresseur ; en sorte que tout ce qui a été écrit sur ces sortes de plaies s'applique à peu près exclusivement aux divisions des parois thoraciques faites par une main chirurgicale. '* Etudions maintenant les autres particularités que présentent féi plaies du poumon. Tantôt il n'a été lésé que supei ficiellemcnt, par une plaie nette ; quelquefois la plèvre pulmonaire est comme décollée , ce qui arrive, par exemple, quand la lésion est produite par un instrument irrégulier. Toute plaie des poumons donne lieu à un écoulement de sang, mais ce sang échappé tantôt s'infiltre profondément dans le viscère, et tantôt seulement dans les lèvres de la division. J'ai déjà cité les expériences de Hewson ; M. Jobert de son côté est arrivé aux résultats suivans :

Si le poumon n'a été lésé que superficiellement, le sang s'y infiltre, augmente l'épaisseur de la portion intéressée, ellui donne une couleur noirâtre, ou mieux une apparence marbrée ou ecchymosée. Les blessures profondes se présentent dans deux conditions différentes : ou bien le poumon a été déchiré et les vaisseaux importants ménagés ; alors le sang s'infiltre dans une étendue variable , mais peu considérable ; et si la plaie est aussi large à sa surface que dans sa profondeur, il s'écoule presque totaleinent à l'extérieur ; ou bien de gros vaisseaux ont été lésés , et la superficie de la plaie n'est pas aussi large que l'intérieur; il en résulte une infiltration plus ou moms vaste qui occupe la plus grande partie du lobe, et même le lobe tout entier. Quoi qu'il en en soit, cette infiltration légère ou étendue ne manque jamais; le gonflement des lèvres de la plaie est instantané , et ce caractère peut servir en médecine légale à faire distmguer une plaie faite pendant la vie, d'une autre pratiquée sur le cadavre. Le sang qui sort à l'extérieur est d'ailleurs plus rouge ou plus noir, selon la nature du vaisseau principal atteint par l'instrument ; il est généralement rouge et éciuneux quand il y a division de quelque gros rameau des bronches.

Ces plaies ne paraissent pas sensibles. M. Jobert a déchiré ou Ëoupé le poumon à sa surface en différens sens sur plusieurs animaux sans leur voir manifester aucune douleur.

Comment se guérissent les plaies du poumon ? L'observateur que je viens de citer a fait sur ce point deux expériences inté-

DE lA MITRINE. lié

ressantes. Sur «n chien, il fit avec un bistouri une incision superficielle au poumon ; l'animal guéri , on le sacrifia ; la plaiè était réunie par une cicatrice linéaire si solide , qu'elle résista à. la déchirure plus que les parties environnantes. Sur un antre animal , l'incision fut pins profonde; tous les symptômes d'un cpanchement de sang se manifestèrent ; néanmoins , les accident finirent par disparaître. On l'ouvrit le septième jour ; les lëvrèi de la plaie étaient encore gonflées par le sang, réunies cependant au moyen d'une lymphe plastique ; la cavité pleurale contenait un sang rouge coagulé et entouré de fausses membranes (1). 1

Il est à regretter que ces expériences n'aient pas été plus mufti pliées.

Quand un épanchement se fait, on recommande généralement de fermer la plaie extérieure, afin que le sang , s'accumniantdans la cavité pleurale, serve de matière et de soutien au caillot dont on attend l'obturation des vaisseaux lésés. C'est la méthode de M. Larrey, rapportée à tort à Valentin ; et on ne peut nier que dans beaucoup de cas elle ne se soit montrée efficace. Mais il faut bien reconnaître aussi qu'elle a souvent échoué , et qu'elle présente les inconvéniens qui suivent : 1° elle favorise l'épanchenient du sang dans la cavité pleurale, et cet épanchement peut devenir énorme; 2'^ elle produit des symptômes de suffocation par l'excessive compression du poumon , du médiastin et du diaphragme ; 3" elle laisse dans la plèvre un énorme foyer de sang qu'il faudra extraire par une opération , et cette opération , lai&i sant pénétrer l'air dans un foyer sanguin , peut développer les âccidens les plus graves.

' jEst-il bien sûr au moins que l'accumulation du sang sert aappui au caillot? Cela serait vrai si ce sang se coagulait ; et quelques auteurs ont cru , en effet , à cette coagulation , et ont donné divers moyens pour le délayer et l'entraîner au dehors après l'opération de l'emphysème. Je ne sache pas cependant qu'on ait vu le sang épanché dans la plèvre transformé tout entier en caillot; tout au plus quelques portions ont-elles été vues quelquefois à l'état de coagulation incomplète. J'ai ouvert au Val-dc-Grdce le corps d'un militaire mort 24 heures après un coup de sabre dans la poitrine; le sang qui remplissait la plèvre était noir et tont-à-fait liquide. Les plaies du poumon diffèrent d'ailleurs de toutes les autres plaies par cette double ».irconstauce ; la facilité de l'infiltration sanguine aux environs de la solution de continuité , et l'énorme alfaissemeut de l'organe lésé. Dans le cas que je viens de citer, le poumon droit qui avart

^(1) Joberl, ouv. cifp.p. iri'ef «TriVàiilé«.

120 ANATÔMIE CHIRURGICALE.

été blessé était livide, flasque, tellement rétracté qu'il n'avait pas plus d'un pouce d'épaisseur (1). Ces deux circonstances réunies doivent tellement rétrécir les orifices drs vaisseaux coupés, que pour peu que ceux-ci soient d'un médiocre calibre, l'hémorrhagie devra s'arrêter ; si leur calibre est trop considérable, ce n'est pas le caillot incertain du sang épanché dans la plèvre qui sera d'une grande ressource.

Ainsi l'afl'aissement du poumon est le moyen le plus puissant que nous possédions contre la lésion de ses vaisseaux ; mais ne peut-on l'obtenir à moins de frais qu'eu laissant le sang remplir la poitrine? Une dilatation de la plaie, ou au besoin une contreouverture suffisante pour laisser pénétrer l'air extérieur , n'arriveraient-elles pas au même résultat? M. Cliassaignac a même été jusqu'à demander, toutefois avec beaucoup de réserve, si l'insufflation de l'air par la plaie ne remplirait pas le but (2). Cette idée est séduisante, mais l'insufflation distendrait beaucoup trop la cavité pleurale ; dans les deux expériences de Hewson que j'ai rapportées , la rétention de l'air ainsi insufflé avait déterminé des symptômes de suflbcaiion. Je ne sais si les chirurgiens ne seront pas obligés de revenir à ce précepte d'A.Paré: fermer les plaies de poitrine quand l'épanchement intérieur est nul ou peu considérable , et les u)aintenir ouvertes quand l'hémorrhagie interne est très abondante. Cette question si grave me paraît donc bien loin d'être vidée , et elle appelle de nouvelles recherches , de nouvelles observations , de nouvelles expériences.

Quelle que soit cependant la méthode adoptée, il faut , pour fixer le poumon dans l'affaissement , le soustraire à toutes les causes de dilatation. Si l'on tient la plaie fermée, il faut éviter les inouvemens d'inspiration des côtes qui se communiqueraient à l'organe blessé; la striction de lapoitrine par un bandage circulaire, le décubitus sur le côté malade, ont été justement recommandés. Avec une large ouverture de la plèvre, les côtes peuvent se mouvoir sans que le poumon suive le mouvement ; mais le moindre effort, la toux, l'éternuement , etc., faisant passer l'air du poumon

(1) Le diaphragme dans ce cas était remonté jusqu'au niveau du téton. Je retrouve à la suite de celte observation le résultat de quelques rccherrhes faite» en 1829 au Val-de-Grâcc, où j'étais alors chargé du service des autopsies. Quand, à l'ouverture d'un cadavre, on trouve le diaphragme remonté à ce niveau, il y a une forte présomption que le poumon est complricroenl sain ; s'il s'arrête k un niveau inférieur, le poumon est gônérniomrnt malade ou retenu par dei adhérences pleurales. Ces remarques ne s'appliquent qu'au ciJté droit du thorax ; on sait que du côté gauche , le diaphragme remonte toujours un peu

moins.

(a) Chasiaignac, Thiit) inauç. Paris, 185», p. 82.

saiu dans le poumon blessé , par le mécanisme que nous avons déjà expliqué, détruirait tout l'effet des autres moyens employés. Le repos le plus complet du corps, le calme le plus absolu de la respiration , sont les conditions premières pour la guérison d'une plaie grave des poumons.