IV. DÉVELOPPEMENT DE LA POITRINE

Le développement de la poitrine par deux moitiés latérales a été suffisamment étudié avec le développement général de l'embryon. Toutefois il ne sera pas inutile de dire quelques mots sur celui du diaphragme.

Ce muscle est formé également cliez l'embryon de deux moitiés latérales qui se joignent sur la ligne médiane ; en outre, chacune de ces deux moitiés 'étant composée de fibres d'origine différente qui probablement se développent par portions d'abord isolées, il enrésultequ'uii arrêt de développement peutdonner lieu de diverses manières à une hernie diaphragmatique congéniale. 1" Une moitié du muscle (et d'après les faits rapportés par Dreyfus, consstaninient la moitié gauche) manque en totalité, et l'abdomen est confondu de ce côté avec la cavité thoracique; 2" ou bien la réunion médiane imparfaite laisse les ouvertures naturelles trop élargies, ou ■produit même une ouverture anormale qui livre passage aux intestins ; 3" ou enfin il reste dans une des moitiés , et ordinairement encore dans la moitié gauche, une fente provenant soit du non-développement de quelques fibres, soit de leur non-réunion. On comprend que le passage des intestins dans la cavité pleurale gauche nuit nécessairement au développement et aux fonctions du poumon gauche et du cœur, bien qti'à des degrés différens ; et il ne faut pas s'étonner si la moitié des enfans à terme aileciés de hernie diaphragmatique , succombentimmédiatement après la naissance , et si les autres prolongent à peine leur existence au delà de quelques mois. Le pronostic est moins fâcheux dans les hernies accidentelles, parce que alors les fonctions déjà en jeu ne sont que gênées, tandis que par la hernie congéniale elles sont arrêtées dan^ leur établissement même (l).

Dans les derniers mois de la grossesse , les côtes sont déjà assez solides pour subir des fractures même multiples , et Chaussier en a rapporté deux exemples remarquables. D'un autre côté, elles sont assez souples pour que leur enfoncement sans fracture doive être regardé comme très possible jusqu'après la première

(1) Dreyfus , DU$. lur lei hernie* du Diaphragmai ; Journal du Progrh , U XVIII , p. 12t(.

ênfencê ', je n'ai toutefois aucun fait positif à alléguer en pretlTê de la réalité de cette lésion. • j jih .

Dans la cavité pectorale , le tll^hiuS occupe une large place, «pi'il cédera plus tard an développement toujours croissant dés poumons ; il monte même , chez quclqties sujets , jusqu'au dessus du sternum , au devant de la traclice ; et les médecins allemands ont décrit récemment comme une variété d'asthme particulière aux jeunes enfans , Vadh/nc thymiqne , spécialement dû à l'hypertrophie de cet organe. L'un des symptômes les plus caractéristiques est alors la saillie du thymus dans la fossette su»- Sternale.

Mais les poumons , à l'époque de la naissance , ont offert un bien plus vif intérêt aux investigations des physiologistes , des médecins légistes , et enfin des accoucheurs. Si l'on examine un fœtus né mort , on peut facilement s'assurer par la dissection que la trachée-artère et les bronches sont remplies d'un liquide semblable à l'eau de l'amnios. Pour s'assurer que l'eau n'y était point entrée après la mort , Béclard a plusieurs fois ouvert des femelles d'animaux pleines ; l'utérus divisé , il a lié le cou de plusieurs fœtus vivans encore renfermés dans l'amnios ; puis découvrant la trachée et les bronches , il les a trouvées pleines d'eau semblable à celle de l'amnios.

Cette eau serait-elle sécrétée par les bronches même , ou atti^ rée par un mouvement d'inspiration; en d'auties termes, seh rait-elle respiree par le fœtus? Béclard a injecté de l'eau colorée en noir par de l'encre , par une petite ouverture de l'amnios d'un fœtus de chienne ; au bout de quelques instans il a hé le cou du fœtus qui vivait encore , et il a trouvé de l'eau noire dans la trachée et les bronches.

Dans l'accouchement par les pieds, ajoute le même auteur, tous les accoucheurs ont sans doute vu et senti les mouvemens d'inspiration très marqués que font les fœtus vigoureux, quand la tête , le col et les membres supérieurs sont encore contenus dans l'utérus et le vagin.

i Enfin lorsque , sur une femelle , on a mis à nu l'utérus et divisé ses parois, à travers les membraDes et l'eau de l'anmioStOn -voit très distinctement des mouvemens respiratoires, consistant -dansTouvertiuede la bouche etl'a^irandissement des narines, en .Biènie temps que les parois du thorax s'élèvent ; les mnuvemens se répètent à des intervalles assez réguhèrcment égaux ; ces mou- TCmens , plus lents en général que ceux de la vie extra-utériue , deviennent plus riendus, plus rappiochés à mesure que, par le resserrement progressif de l'utérus , la circulation entre la mère et le fœtus devient plus imparfaite ; ils ressemblent d'une

DE LA POITRINE. iH

manière frappante aux mouvemcns respiratoires rares et profonds que font les enfans nés dans l'état de faiblesse et d'apnée qu'on appelle Vasphyxic des noiiifcau-nés (1). Cette espèce de respiration intra-utérine paraît donc hors de doute.

On comprend maintenant que pour qnc la respiration aérienne s'établisse, il faut que le nouveau-né se débarrasse du liquide pulmonaire ; quand il vient la face en dessous et qu'il est fort, cette opération se fait rapidement , et peut-être est-ce là le but providentiel que s'est proposé la nature eu lui donnant le plùj ordinairement cette position. Les fœtus qui naissent faibles et la face en dessus , rendent une grande quantité de liquide pendant tes premiers momens de la respiration de l'air ; on est a^sez souvent obligé de les placer sur le côté pour favoriser celte évacuation ; et quelquefois même il faut en débarrasser la bouche et le pharynx , en les balayant avec les barbes d'une plume.

Lorsque l'enfant nouveau-né a respiré l'air , les poumons paraissent avoir plus d'ampleur ; on dit aussi qu'ils ont acquis plus de poids. La substitution de Tair à l'eau de l'amnios devant amener un résultat tout contraire , on a admis que le sing affluait davantage dans ces organes. Mais avant d'admettre l'explication , le fait lui-même aurait besoin d'être prouvé , et les diverses évaluations des auteurs ne donnent pas à leurs assertions beaucoup d'autorité. Selon Ploucquet, la respiration augmente leur poids du double ; Scha'ffer, évaluant le poids du poumou chez le fœtus mort-né, terme moyen , à 12 gros 2 sci upules 9 grains , l'a trouvé , chez des enfans qui avaient respiré , de 20 gros 1 scrupule 6 grains ; Jœger enfin réduit cette augmentation de poids à 2 ou 3 gros (2). Or, dans un tableau reproduit par M. Orûla, de 44 enfans observés par Schmitt, dont 22 morts sans avoir respiré , et 22 après avoir respiré, et d'un pareil nombre observé par Chaussier dans les mêmes conditions, on trouve les résultats suivans :

CheE les fœtus morts nés , le poids da poumon a varié de 18 à 83 gram. (Schmitt), de 6 à lOG grammes (Cbaiissier) ; moyenne générale... 48 gr. 73

Chez les eufans qui avaient respiré, ce poidâ variait de 18 à 103 (Schmitt), de 17 à 113 (Chaussier) , mo}euue générale 83 60

Le poids des poumons n'est pas non plus , co^jime on l'avait cru , en rapport appréciable avec celui du corps ; en effet, on voit ce rapport flotter :

(i) Déclard , Kec'herehet qui semblent prouver que le fatiu respire Peau contenue dans Vamnioi, Bulletin de la FaeuUé, 1313, n« 0. . (2) YojieiOrùltt^Médfein* Ifigule, S* édit., U II, p. VSS^ 9tG9}^i*wtédi§^iB^,

i'2k ANÀTOMIE CHIRURGICALE.

Pour les fœtus mort-nés , entre 1 à 16 et là 108 ; Pour les enfans ayant respiré, entre 1 à 16 et 1 à 96 ; Des différences aussi énormes dans des conditions de respiration identiques, des analogies aussi grandes dans des conditions de respiration opposées , ne permettent d'abord de rien induire en médecine légale ni du poids absolu , ni du poids proportionnel des poumons , pour savoir si un fœtus a ou n'a pas respiré. Mais je dis de plus que la question physiologique reste tout entière, et que c'est en vain que des moyennes générales semblent donner un peu plus de poids aux poumons qui ont respiré; car si l'on comprend seulement la proportion du poids du poumon au poids du corps , ce qui paraît encore être le procédé le moins mauvais , les poumons des 22 fœtus mort-nés de Schmitt auraient eu en moyenne 1 140= du poids total du corps, tandis que ceux des 22 enfans ayant respiré ne pesaient guère plus d'un 43* , et semblent en conséquence avoir perdu par la respiration.' Les sujets examinés par Chaussier donnent un résultat tout conti'aire , ce qui tient sans aucun doute au petit nombre et au peu de choix des observations mises en regard de part et d'autre. C'est là une de ces questions que la statistique seule peut éclairer ; mais une statistique plus riche de faits et en même temps plus rigoureuse que celles qui ont été faites jusqu'à présent, qui tiendra compte de la durée de vie intra et extra-utéiine , de l'état de santé et d'embonpoint de l'enfant , et surtout du développement du squelette de la poitrine comparé au reste de l'individu ; de manière en un mot à ne réunir que les sujets les plus semblables. Jusque là le poids absolu ou proportionnel du poumon ne saurait servir à éclairer cette grave question de médecine légale^: L^ enfant a-t-il ou n a- 1- il pas respiré ?

On a cherché d'autres moyens , et l'on a examiné , par exemple , la couleur des poumons. Quand on ouvre le thorax d'un enfant qui n'a pas respiré , on est frappe, dit M. Oifila , de l'analogie d'aspect du thymus et des deux poumons : il semblerait que ce fussent trois organes semblables. Leur couleur est d'un blanc rosé plus ou moins parsemé de taches sanguines ; ou bien encore leur couleur ressemble à celle du foie ou du cçrps thyroïde des mêmes sujets. Mais M. Devergie a trouvé le thymus plus pâle , les poumons plus bruns , en sorte qu'il les compare pour la couleifr au foie ou au corps thyroïde de l'adulte. Suivant le même observateur , le poiunon qui a respiré prend un aspect blanc rosé, non uniforme comme dans les poiuiions vides d'air, mais comme une marbrure capillaire rose à fond blanc. Au lieu du fond blanc , M. Orfila dit fond orangé clair ; et enfin , si l'on insuffle le poumon d'un fœtus mort-né , il prend encore une

teinte blartche ou jaune orangée très claire, mais uniforme et sans marbrures. Ces renseignemens sont bons à connaître ; mais la diversité des résultats annoncés ne leur laisse pas beaucoup d'autorité pour conclure.

Il semble que le poids spécifique des poumons doive servir au contraire de critérium certain. Quand il n'y a pas eu respiration, le poumon pèse plus que l'eau et va au fond ; quand il est gonflé d'air il est plus pesant et surnage. Mais l'emphysème , la putréfaction qui développe des gaz , l'insufflation artificielle, peuvent aussi faire surnager les poumons d'un fœtus mort-né ; tandis qu'une autre nuance de putréfaction, l'hépatisation, etc., peuvent faire aller au fond un poumon quiaurait respiré. On peut voir dans la Médecine légale de M. Orfila les curieuses expériences tentées à ce sujet, et la discussion qui les suit; je n'en tirerai que la conclusion générale suivante : qu'il faut être infiniment réservé dans les applications des données précédentes. Je n'ai rien dit de la crépitation , parce qu'elle peut se montrer ou manquer dans les mêmes cas où le poumon surnage ou va au fond.

Les organes de la circulation contenus dans le médiastin subissent aussi à la naissance des changeniens importans à signaler. Dans les derniers mois de la vie intra-utérine , les deux oreillettes communiquent par le trou de Botal ; l'artère pulmonaire et l'aorte par le canal artériel. Après la naissance , ces deux corn-' munications tendent à s'oblitérer, et lorsqu'elles sont fermées, on peut hardiment conclure que l'enfant a vécu et respiré. Mais à quelle époque se fait l'oblitération ? Billard a fait à cet égard des recherches que j'ai contractées dans le tableau suivant.