DE L ABD0ME

réfion abdominale jusqu'au corps des vertèbres; on se souviendra seulement que sa partie la plus postérieure est recouverte par toutes les couches de la région lombaire.

Les anatomistes ou plutôt les médecins ont assez généralement divisé cette vaste région en neuf régions secondaires. En supposant deux lignes parallèles montant verticalement de l'épine du pubis vers les côtes , et deux autres lignes transversales , aussi parallèles et coupant les autres à angles droits , de manière à diviser en trois zones égales l'espace compris entre l'extrémité inférieure du sternum et le bord supérieur du pubis, on obtenait les neuf régions distinguées par les noms suivans : les trois régions médianes de haut en bas s'appelaient région cpigastrique ou cpigaslre, région ombilicale, et hypogastre ou région hypogastriquc; les régions latérales, hypocondrcs , Jlancs , et régions iliaques. C'est là assurément l'exemple le plus ancien de la division d'une portion du corps humain en régions artificielles, à l'aide de lignes idéales et géométriques ; et l'usage a consacré ces dénominations qu'il est utile de conserver pour indiquer avec plus de précision les points principaux de cette grande région abdominale. Mais l'anatomie des couches réclame une autre division j et il ni'a paru nécessaire d'établir trois régions secondaires : lo la région anlcricurc , limitée en dehors par le bord externe etsaillantdes muscles droits, ou, si l'on veut, par une ligne qui , de deux pouces et demi environ en dehors de l'appendice xi phoidé , descendrait obliquement un peu en dedans de l'épine du pubis ; 2° la région latérale, bornée en arrière par le bord externe du muscle grand oblique, en d'autres termes par ime ligne qui, de l'union du tiers moyen avec le tiers postérieur de la crcte iliaque, monterait verticalement vers les côtes ; souvent axissi il y a entre le grand oblique et le grand dorsal un intervalle triangulaire qui indique au doigt la limite de cette région ; 3° enfin la région postérieure , étendue jusqu'aux corps des vertèbres lombaires.

2" Anatomie des plans.

Région antérieure. Elle présente au dessous du sternum une dépression assez sensible , appelée fossette sous-sternalc , creux de Vestomac, et à peu près dans son milieu la cicatrice ombilicale. Quelques anatomistes ont indiqué sur la ligne médiane un raphé qui n'existe réellement pas ; cette ligne moyenne n'est vaguement accusée que par les poils qui y croissent plus noud)reux que sur les côtés. La dissection isole successivement ;

1° La peau ;

2" Le fascia superficiel divisé en, deux lames fort distinctes , \U 9

appelées lame superficielle et lame profonde , et séparées chex

les sujets gras par une couche de tissu adipeux plus mou que celui qui double la peau. Tout-à-fait inférieurement , on peut encore isoler une troisième lame cellulo-fibreuse que M. Velpeau appelle le rentricr j

3" L'aponévrose d'enveloppe des muscles droits, dense et forte, faisant suite à celle des muscles grands obliques ; l'entrecroisement des portions droite et gauche de cette aponévrose sur la ligue uiédiane, constitue en grande partie la ligne blanche ;

4° Les muscles droits, séparés par la ligne blanche ; en bas et en dedans les muscles pyramidaux sujets à manquer;

5° L'aponévrose profonde des muscles droits, qui complète en arrière la gahie dans laquelle ils sont renfermés, mais ne descend pas au delà des trois quarts supérieurs du muscle, dont le quart inférieur est en contact immédiat avec la couche suivante ;

6" Le tissu cellulaire sous-péritonéal , rare en haut , d'autant plus abondant qu'on l'examine plus bas ; au dessous de l'ombilic il se charge volontiers de graisse. M. Yolpeau sépare de ce tissu cellulaire une couche spéciale qu'i' appelle /«jcm propria ; c'est u^e création du scalpel qui n'offre d'ailleurs aucun intérêt en anatomie chirurgicale.

Lorsque la vessie est vide et rétractée , le péritoine tapisse en arriàie toute cette région ; mais à mesure que la vessie se remplit, elle H-oiiie derrière les muscles droits et refoule en haut le péritoine. Il convient d'ajouter qu'autour de l'ombilic, le péritoine est tellement adhérent à la ligne blanche, et dans la région épigastrique à l'aponévrose profonde des muscles droits, que le scalpel ne l'en isole qu'avec peine , et que la couche précédente manque en réalité dans ces deux points.

Région latérale. Les couches y sont assez uniformes; on y rencontre successivement :

l" La peau ;

2" Les deux feuillets du fascia superficiel ; inférieurement on peut en isoler un troisième qui constitue l'origine du dartos;

3^ En dedans et en bas, l'aponévrose du giand oblique; en haut et en dehors , les fibres mêmes de ce muscle affectant une direction oblique en bas et en dedans ;

A° Le muscle petit oblique, qui aftectc en général une direction opposée à celle du précédent ;

5° Le muscle iransverse , dont les fibres sont horizontales ;

0° Une couche ( clluleuse en haut , qui devient fibreuse dans le tiers inférieur de la région ; c'est le fascia transversaliS j

7» Le tissu cellulo-adipeux sous-péritonéal ;

DE l'abdomen. Itl

8" Le péritoine.

Rci^ion postérieure. Au dessous de la peau l'on rencontre partout les 6bres du grand dorsal ou son aponévrose ; mais en dedans et en arrière il fait parlie de la région spinale constituée presque en entier au dessous de lui par le sacro-spinal , tandis qu'en dehors et en avant il recouvre inuiiédiateineut les couches qui suivent. Ce sont :

1° Quelques unes des fibres musculeuses du petit oblique , et l'aponévrose postérieure de ce muscle, confondue avec celle du grand dorsal et s'attacliant comme elle aux dernières apophyses épineuses dos lombes j

2» Quelques j&bres du muscle transverse et son aponévrose postérieure dont un feuillet se réunit à la précédente, tandis que l'autre recouvre le carré des lombes et va s'insérer aux sommets des apophyses transverses lombaires ;

3" En dehors du carré des lombes , on ne trouve plus , comme dans la région latérale , que le tissu cellulaire sous-péritonéal ; mais tout-à-fait en arrière , ce muscle forme une couche spéciale , enfermée dans une gaine apouévrotique complète, dont le feuillet le plus profond , confondu en avant comme le premier avec l'aponévrose du transverse, s'attache en arrière à la base des apophyses Iransverses ; ce feuillet est presque cellulaire ;

4° Enfin, plus près encore de la ligne médiane, est une dernière couche musculeuse constituée par le muscle psoas et le petit psoas quand il existe ; ces deux muscles en dedans, avec une portion du carré lombaire en dehors, sont en contact avec le tissu adipeux abondant qui entoure le rein et la capsule surrénale.

I^'aiiscaux cl nerfs. Les vaisseaux de la région abdominale ont des directions fort remarquables ; les uns , destinés plus spécialementaux régions antérieure et latérales viennen;, de haut en bas ou de bas en haut, comme autant de rayons vasculaires qui convergent vers l'ombilic considéré comme centre; les autres, appartenant à la région postérieure, sont également ascendans et descendans.

Les artères descendantes antérieures sont : V la mammaire i/«/er/i«, divisée en deux branches au niveau du cartilage xiphoide; la branche interne descend derrière le muscle droit jusque près de l'ombilic, où elle s'anastomose avec l'épigastrique; la branche externe se porte en dehors derrière les derniers cartilages costaux, passe entre les insertions du diaphragme, et se perd dans les muscles transverses et obliques ; '•1" les cinq dernières intercostales, qui, après avoir parcouru les espaces intercostaux , se dissipent daus les muscles de l'abdomen, ou î>'anastomosent avec

les deux précédentes ; la dernière intercostale envoie une ou deux branches qui descendent verticalement entre les deux obliques, jusque vers la crête iliaque, où elles s'anastomosent avec les lombaires et la circonflexe iliaque.

Les artères ascendantes antérieures sont : 1° la tcgumentcuse ah" dominale , née de la crurale immédiatement au dessous du ligament de Fallope , et remontant aussitôt en dedans vers l'ombdic dans l'épaisseur de la lame profonde du fascia superficiel ; 2° l'épigastrique , née de l'iliaque externe , immédiatement au dessus du même ligament , et remontant de mèuie obliquement vers l'ombilic , d'abord entre le fascia transversalis et le péritoine ; puis , à deux pouces au dessus du pubis , elle se loge entre le muscle droit et son aponévrose postérieure. Cette artère a avec les anneaux inguinaux des rapports de la plus haute importance ; ils seront examinés plus loin ; 3" enfin Varlcre ombilicale , placée dans un pli du péritoine, et de la partie latérale et supérieure de la vessie montant directement vers l'ombiUc ; chez l'adulte, cette artère est complètement oblitérée et changée en im véritable ligçiment dans cette partie de son trajet ; nous la retrouverons en parlant du développement.

Les artères postérieures sont : 1° les branches antérieures des artères lombaires, au nombre de 3 à 5, toujours plus considérables que les intercostales. La première suit le bord inférieur de la douzième côte jusqu'à sou extrémité , et se replie alors verticalement entre le péritoine et le muscle transverse dans lequel elle se perd. La seconde, plus petite , se distribue presque luiiquementau muscle carré des lombes ; les dernières se dirigent exitre le psoas et le carré des lombes, puis entre celui-ci et le transverse , et vews le tiers postérieur de la crête iliaque , se recourbent en bas et en arrière pour se rendre aux muscles fessiers ; 2" la circonflexe iliaque, née de l'iliaque externe , un peu au dessous de l'épigastrique ; elle remonte obliquement en dehors le long du bord externe du muscle iliaque , et au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure, se divise en deux branches , dont l'externe, plus petite, se perd entre le petit obli([ue et le transverse ; l'interne longe la crête iliaque, pour remonter aussi entre ces deux nuiscles et s'anastomoser avec les lombaires , les iutacostales et la mammaire interne.

Les veines suivent le trajet de leurs artères , à l'exception de la veine ombilicale qui est unitpie, mais transformée aussi en ligament chez l'adidlc, et qui, tle l'ombilic, remonte un peu à droite vers le foie dans le repli assez marqué du péritoine qu'on appelle laijciulx de la veine ombilicale.

Les nerfs viennent : 1° des deruiers nerfs intercostaux qui sui-

DK l'addomett. 123

vent à peu près le trajet des artères correspondantes ; 5^ du plexus lombaire {ov\wé par les brandies antérieures des cinq paires lombaires, et couché entre le carré lombaire et le muscle psoas; il fournit à l'abdomen des rameaux fort irréjjuliers qu'on peut cependant i amener à trois branches principales. La première , nerf ilio'scrotaly né du premier nerf lombaire, traverse la partie supérieure du psoas, descend obliquement en dehors sur le carré des lombes jusqu'à la crête iliaque; vers le tiers antérieur de cette crête, il perce le transverse, rampe entre lui et le petit oblique et envoie des filets aux muscles de l'abdomen et aux tégumens jusqu'au scrotum. La branche moyenne , nerf inguinocutanc, suit un trajet analogue ; enfin le nerf sus-pubien ou génitocrural fourni par la première et la deuxième paires lombaires , suit le muscle psoas jusqu'à l'arcade crurale , et , après avoir envoyé un rameau aux tégumcns de la cuisse s'accole au cordon spormatique, passe avec lui dans le canal inguinal, et se ramifie dans les tégumens du scrotum ei les enveloppes du testicule.

Les lymphatiques des tégumens et des couches superficielles se rendeirt , ceux qui naissent au dessus de l'ombilic, aux ganglions axillaires ; ceux qui naissent au dessous, aux ganglions inguinaux. Les plus profonds et les plus postérieurs vont aux ganglions iliaques et lombaires.

On trouve encore sur la ligne médiane, de la vessie àl'ombiUc, une sorte de ligament celluieux, dernier vestige du canal de communication qui existe entre ces deux points dans les premiers temps de la vie intrà utérine, et qui porte le noind! ouraquc. Enfin la région inguinale est traversée chez l'homme par le cordon spermatique ; chez la femme par le hgament rond; leurs rapports seront indiqués plus tard.

3^ Considérations spéciales.

Les considérations auxquelles se prêtent les parois abdominales sont d'ordres si divers, que je diviserai sous trois chefs ce que j'ai à en dire ; ainsi je parlerai ici seulement des parois abdominales en général; et je renverrai sous deux titres spéciaux l'histoire du canal inguinal et du canal crural.

La peau des parois abdominales ne présente rien de plus particulier que celle de la région thoracique ; seulement elle est soumise, par la grossesse , par le développement de quelque hvdropisie ventrale, à une dilatation tellc]que souventelle ne peut plus reprendre son ressort; on aperçoit alors , lorsqu'elle est revenue sur elle-même, une foule de taches en forme de cicatrices, où son tissu est vraiment aminci et éraillé. On pense généralement que chez luie femme qui s'est toujours bien portée, c^ cica-

tvicules sont un indice pathognonionique d'une grossesse antérieure; mais j'en ai rencontré de semblables chez une jeune fille à peau très (ine , qui après un grand embonpoint était reveuu<? à un état de maigreur médiocre. A la vérité les cicalricules occupaient alors plus spécialement la partie supérieure des hanches et le voisinage des aines, tandis qu'après la grossesse, c'est vers la région antérieure qu'elles sont le plus prononcées.

Lorsque des sujets adultes, hommes ou fejumes , viennent à maigrir après un CKibonpoint énorme, j'ai vu quelquefois la peau former un on deux plis transversaux très épais, pendant sur le ventre comme par étages, et donnant au premier coup d'œil l'idée d'une hernie pir éventralion ; assez souvent des hernies inguinales accompagnent cet état.

Le tissu cellulaire des parois abdoininales est divisé en deux grandes couches, l'une sous-cutanée, l'nutre sous-péritonéale. L'une et l'autre, très susceptibles de se charger de graisse, acquièrent souvent une épaisseur considérable ; mais la première, refoulant uniformément la peau , forme rarement des tumeurs graisseuses , et quand cela a lieu , ces tumeurs ne diffèrent pas de celles des autres régions du corps. Il n'en est pas ainsi du tissu cellulo-adipeux du péritoine ; pressé d'un coté par les viscères abdominaux , de l'autre par la ceinture musculeuse et aponévrotique du ventre , il tend à s'échapper par les points les plus faibles, écarte, éraille les fibres aponévrotiques, se crée des ouvertures nouvelles ou passe par les ouvertures normales pour se porter au dehors ; et telle est l'origine de ces hernies graisseuses, beaucoup plus fréquentes qu'on ne pense, et qu'il est presque impossible sur le vivant de distinguer des hernies véritables. Je suis convaincu que beaucoup de hernies sus et sousombilicales qu'on ne peut réduire, et sur lesquelles on applique cependant des bandages , sont des hernies graisseuses ; que beaucoupde hernies inguinales que l'on croit compliquées d'adhe'rences de l'épi ploon, sont seidcment compliquées de prolongemens adipeux du même genre. J'ai été consulté par un homuie de AQ à 45 ans, porteur de deux petites tumeurs qui sortaient par le canal Inguinal et qu'on faisait rentrer avec facilité , mais que les bandages les plus forts ne pouvaient contenir ; il avait vu les chirurgiens les plus célèbres de la capitale : les uns avaient diagnostiqué des hernies, les autres des tumeurs graisseuses , et après un long examen , je ne pus me former de conviction sur leur véritable nature. Des- hamps raconte l'histoire d'une tumeur descendue dans le scrotum , et qu'il avait prise ]ioiU' une hernie engouée ; l'autopsie fit voir qu'il s'agissait d'une hernie graisseuse passée à travers le canal inguinal. Au dessous de l'anneau iugui-

DE l'abdomek. 125

nal , elle était un peu étranjjlée ; puis elle se renflait dans le canal, et allant ensuite en diminuant, elle se perdait, ou pour mieux dire , prenait son origine à quatre pouces de l'anneau , dans le tissu cellulaire du muscle psoas.

Ces hernies sont assez souvent multiples , et rien n'est plus varié que leur point de départ. M. Fardeau en a trouvé trois chez le même individu ; l'une faisant saillie sous l'appendice xiphoïde, grosse comme une noix ; son pédicule, épais seulement comme deux plumes à écrire , répandait ses racines à quatre pouces de circonférence dans le péiitoine; la seconde, sus-omhilicale, avait son origine dans l'épaisseur du ligament suspenseur du foie jusqu'à la grande scissure de ce viscère; la tioisième, traversant le canal inguinal , commençait à trois pouces au dessus du ligament de Fallope, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal qui avoisine les vaisseaux du cordon (1). J'ai eu occasion de disséquer un sujet qui portait quatre de ces hernies; trois occupaient le scrotum du côté gauche , l'une en dedans , l'autre en avant , la troisième en dehors du cordon spermatique. La première , plus volumineuse que les autres, traversait en dedans le fascia transversalis et se rendait au tissu adipeux qui recouvre la face antérieure de la vessie ; la seconde remontait assez haut le long du trajet de l'artère épigastiique; la troisième enfin adhéiail directement au fond d'un prolongement du péritoine qui semblait un ancien sac d'une hernie inguinale oblique. Du côté droit existait une autre hernie graisseuse assez considérable , se faisant jour par l'anneau inguinal ; mais après avoir repoussé directement le fascia transversalis en dedans de l'artère ombilicale , elle faisait suite à im ancien sac herniaire ayant encore un pouce de longueur environ, qui oflValt des traces de cicatrices à sa face interne , et qui semblait avoir survécu à la cure radicale d'une hernie directe. Cette originedes hernies graisseuses, faisant suite à un sac herniaire , n'avait pas encore été signalée.

Enfin Pelletan rapporte un cas où ces tumeurs étaient bien plus multipliées encore ; elles se faisaient jour à travers les deux anneaux inguinaux , les deux canaux cruraux , l'anneau ombilical, et plusieurs éraillemens de la ligne blanche et des aponévroses (2).

[l) Voyei cette obserTation dam le Journ. général de méâ., t. XVIII, p. 22t, arec les rtnexions de Descliamps.

(ï) Tarira , Det hernies graisseuftt ; Journal ie Corvisari, Leroux et Boyer, t. XI , p. 127 ; et Pelletan , Clinique rhirurg., t. Ill , p. 83. Pellelan raconte que lorsqu'il rapporta un cas Je co genre à IWcaJémie royale de Chirurgie, en i"80, on refusa d'abord d^y croire. Ls plupart det «ateors modentet eat {>«••• ce injet •OUI iileDC«.

L'arrangement des muscles du bas-ventre est très remarquable. Dans la région moyenne et antérieure comme dans la région postérieure , sont les muscles à fibres verticales , enfermés dans des gaines aponévrotiques fournies par les muscles des deux régions latérales. Ceux-ci au contraire ont la plupart de leurs fibres transversales ou obliques, et forment trois plans séparés par des feuillets celluleux dont M. Thomson a fait autant de couches nouvelles. Du reste , dans cette région latérale , les trois muscles qui la composent sont arrangés de telle sorte que l'aponévrose des uns répond aux portions charnues des autres , et qu'au total chaque point de cette région est à peu près également pourvu de fibres charnues et de fibres tendineuses. Le grand oblique est plus charnu en haut qu'en bas ; c'est le contraire pour le petit oblique ; et enfin le transverse, plus aponévrotique dans sa partie moyenne, est plus charnu en haut et eu bas. Cette remarque appartient à Winslow (1).

Il n'en est pas ainsi aux hmitcsdc la région. En avant, en approchant du muscle droit, l'aponévrose du petit oblique se divise en deux feuillets qui se confondent presque immédiatement,runavec l'aponévrose du grand oblique, l'autre avec celle du transverse ; et ainsi est constituée la gaîne du muscle droit. Sur la ligne médiane, les deux feuillets de cette gaîne s'unissent et s'entrelacent, c'est ce qu'on appelle la ligne blanche. En arrière , le grand oblique se termine par un bord charnu , au voisinage du grand dorsal ; les deux autres muscles envoient fort loin des prolongemens aponévrothques. L'aponévrose postérieure du petit obUque se confond avec celle du grand dorsal ; celle du transverse est plus compliquée. Elle se divise en trois feuillets , dont le plus superficiel se réunit à l'aponévrose du petit oblique ; les deux autres embrassent en avant et en arrière le muscle carré des lombes dont ils forment la gaîne, et vont s'insérer, l'un^à la base et l'autre au sommet des apophyses transverses.

On voit par là qu'il y a d'abord un point de§ parois abdominales qui est moins fortifié que les autres en arrière , savoir : le point où le grand oblique cesse de recouvrir les deux autres muscles. Chez beaucoup de sujets, le grand dorsal s'avance de manière à recouvrir le bord postérieur du grand oblique ; et, la paroi , au lieu d'être aflaiblie , se trouve au contraire renforcée ; mais d'autres fois il existe entre ces deux muscles un espace triangulaire, dans lequel le petit oblique n'est recouvert que par la peau ; c'est probablement une disposition de ce genre qui

(1) Winslow, Expotilion anatomique , e\,ç,; Traité de$ mwclis, édit. in-l», p. 177.

DE L'aBDOMET*. 1S7

favorise la formation de la hernie lombaire, observée par J.-L. Petit, Pelletan, J. Cloquet et quelques autres.

Mais en avant, les conditions de rupture ou d'éraillcment sont bien plus favorables. Sans parler de la ro'j^ion inguinale sur laquelle nous reviendrons plus tard ^ en dedans et en dehors du muscle droit, la paroi abdominale n'est formée que par des feuillets aponévrotiques ; et c'est ici que l'étude exacte de la structure de ces aponévroses est intéressante pour le pathologiste.

Winslovv avait déjà vu que les fdsres de l'aponévrose du grand oblique s'entrelacent tout le long de la ligne blanche avec celles du côté opposé, et se continuent même au delà, fort avant sur le plan tendineux de l'autre muscle ; et que les fibres aponévrotiques des autres muscles oftrent un entrelacement analogue ; M. Thomson a rappelé ces vues d'un injuste oubli, et leur a donné plus de développement. Il en résulte que cette large et forte aponévrose abdominale se présente sous l'aspect d'une toile tissée, dans laquelle les fibres qui représentent la chaîne et celles qui forment la trame se croisent à angle droit ; tous les vaisseaux , tous les pelotons de tissu adipeux ou circulaire qui la traversent ne font qu'écarter quatre de ces fibres ; les trous sont donc primitivement quadrilatères, et ne perdent cette forme que par une dilatation prolongée. Il n'y a pas réellement déchirure , mais simple écartemcnt des fibres ; et enfin ces fibres étant toutes la terminaison tendineuse des fibres musculaires, il est permis d'espérer que celles-ci , reprenant leur ressort , ramèneront les fibres aponévrotiques au parallélisme et même au contact parfait, et qu'ainsi des ouvertures même très dilatées pourront se rétrécir et s'oblitérer, pourvu qu'on éloigne les corps étrangers qui les dilataient. L'anneau ombilical, l'anneau inguinal externe ne sont eux-mêmes que des perforations de ce genre. De là diverses conséquences :

1° Il est plus facile à une tumeur quelconque , intestinale ,' épiploïque ou autre , d'écarter les fibres de l'aponévrose que de les rompre ; aussi les hernies avec déchirure véritable sont excessivement rares ;

2° Toute hernie qui traverse une ouverture aponévrotique dilatée petit être soumise à un étranglement spasmodlque, puisqu'il snftit de la contraction des muscles grands obliques , pour rapprocher les quatre bords de l'ouverture à la manière de deux boutonnières qfti se croisent ; et les hernies ombilicales et inguinales sont aussi exposées que les autres à l'étranglement produit par cette cause. Remarquez bien <iue j'afiirme seulement ici la possibilité ; la réalité sera discutée ailleurs ;

1S8 ArCATOillE CHIRURGICALE.

3" Le rétrécissement de ces ouvertures, lorsqu'on les maintient libres un temps suffisant , est le principe réel , quoique mal expliqué jusqu'à ce jour, du traitement radical de l'exompliale. Vous repoussez la hernie , et vous liez la peau et le sac herniaire à leur base ; si l'ouverture eyjonévro tique devait subsister, ce ne serait pos ce faible obstacle d'une cicatrice cutanée qui préviendrait la récidive. Mais peu à peu les bords de l'ouverture se rapprochent, se pressent, et viennent enfin s'accoler et adhérer à la cicatricequi résulte de la section et de la transformation fibreuse de la veine ombilicale, des artères du même nom et de l'ouraque.

Quadri pense même qu'on peut obtenir ce rétrécissement chez les adultes. Il conseille en conséquence d'appliquer, au lieu de pelotes ordinaires , un tube cylindrique en gomme élastique , d'une longueur de dix-huit lignes au plus , d'un diamètre de 9 lignes d'abord. On fait entrer ce cylindre dans l'anneau même comme un bouchon , et il est essentiel qu'on donne toujours un diamètre un peu moindre que celui de l'anneau, dans le double but de refouler assez loin les parties herniées , et de laisser à celui-ci la faculté de se rétrécir. A mesure que la rétraction se fait, il faut donc diminuer la largeur du cylindre ; l'appareil doit d'ailleurs être conservé un an ou deux et même davantage.

Je ne saurais ici passer sous silence une question incidente, savoir : si dans l'âge adulte la hernie se forme réellement à travers l'anneau ombilical, ou bien à la ligne blanche plus ou moins loin de l'ombiUc. D'après mes recherches sur le vivant , j'avais été amené à conclure que jamais l'exompliale des adultes n'a lieu par l'anneau ; et j'avais trouvé en outre à appuyer cette opinion sur les dissections de Sœmmering, qui a toujours trouvé dans es cas la hernie passée à travers un éraillement de la ligne blanche (1). iMais M. Cruveilhier m'a dit que sur une douzaine de femmes mortes avec des exomphalcs à la Salpétrière , il avait toujours trouvé la hernie à l'anneau même , bien qu'avant la dissection il eût présumé comme moi qu'elle était un peu en dehors ; et sir A. Cooper assure avoir trouvé aussi, dans la majorité des cas, les hernies à travers l'ouverture ombilicale. D'où vient donc que le toucher sur le vivant donne une sensation si contraire? Probablement, cUt sir A. Cooper, parce que, la peau adhérant fortement au centre de l'ouverture , la cicatrice cède plutôt sur un de ses côtés, et la tumeur est rarement située au centre (2). Cette explication n'est peut-être pas assez nette. En y réfléchissant, il ni'a paru que la différence essentielle qui sépare l'exompliale de naissance de l'exompliale accidentel , c'est que

(1) Voir rartlcle de SoKMStntnc , dans !a Dingraphin médicale. (a) Tradaclion de MU. ChaMaisaac ctRichelo», p. 3$8.

tE L ABDOMEN. 139

dans le premier cas, le sac périlonéal occupe réellement le centre de l'anneau et le centre des quatre vaisseaux qui s'y rendent ; ouraque, artères et veine ombilicales. Mais quand les exlréniitcs des vaisseaux convertis en lifjanicns sont soudées ensemble et avec la peau, la liernie ne peut se faire qu'à côté de la cicatrice, quoique toTijours par l'anneau lucmc ; et ce n'est pas à cause de l'adhérence de la peau, mais à cause de la solidité de la cicatrice de ces quatre lijrauiens. En un mot la hernie accidentelle se fait bien par l'anneau , mais en dehors de la cicatrice ombilicale.

Et en eftet , dans les grandes dilatations du ventre , l'anneau ombilical s'élargit comme tous les autres points de la ligne blanche , et davantage peut-être ; la cicatrice ombilicale ne se dissout pas. L'exemple le plus prodigieux d'une semblable dilatation a éîé rapporté par Chevallier. Il s'agissait d'une hydropisie enkystée , dont la ponction après la mort fit sortir 100 livres d'eau ou 50 pintes de Paris. Le ventre avait 5 pieds 2 pouces de circonférence ; de l'appendice xiphoide au centre de l'ombilic , il y avait 22 pouces, et de l'ombilic au pubis 17 à 18 pouces. L'ombilic faisait une saillie de trois pouces au moins , et en avait à sa base près de dix de circonférence (l).

Lorsque la cause de la dilatation est une liydropisie ascite, à laquelle il s'agit simplement de donner issue par la ponction , il est assez inditlérent de savoir quelle est au juste la part que prend chaque muscle à la dilatation ; il ne s'agit guère que d'éviter l'artère épigastrique; et presque tous les points des parois abdominales peuvent être attaqués par le trocart. Cependant les bypochondres étant occupés par le foie et la rate, l'épigastre par l'estomac, l'hypogastre par la vessie , la région inguinale par le cordon spermatique , la région postérieure étant trop épaisse et répondant d'ailleurs à des portions adhérentes d'intestins, la paracenthèse est à peu près circonscrite dans la zone ombilicale en avant du bord postérieur du grand oblique. Les chirurgiens anglais préfèrent la ligne blanche; en Fiance on adopte généralement la moitié d'une ligne étendue de l'épine iliaque antérieure gauche à l'ombilic. Lorsque l'ascite coujplique la grossesse , Scarpa conseille de pratiquer la ponction dans l'hypochondre gauche un peu au dessous de la troisième côte ; M. Ollivier propose l'ombilic; M.Velpeau pense qu'en peut la faire dans toute l'étendue du flanc gauche. Règle générale, il faut choisir le point où le liquide bondée le plus et où la fluctuation se sent le mietix ; et dans les cas douteux , inciser avec un bistouri couche par couche jusqu'au péritoine.

(I) Journal dt méik«in« , t. XV, p. K8.

140 ANATOMIR CHIRURGICALB.

Mais des données plus exactes sont nécessaires lorsque de larges incisions doivent être pratiquées ; et l'on va voir à quelles erreurs l'absence de ces données a conduit les accoucheurs dans l'opération césarienne. La méthode la plus ancienne consiste dans une incision longitudinale ou oblique à gauche, et en dehors des muscles droits ; celle de Lauverjat est une incision transversale et longue de 5 pouces, toujours en dehors du muscle droit ; afin, si l'on divise les fibres des deux obliques , de ménager du moins celles du muscle transverse. IMais à quelle distance de la ligne médiane se trouve le bord externe du muscle droit ? Personne n'a songé à le dire. Est-il possible même d'exécuter comme il l'indique l'opération de Lauverjat, qui compte encore de nos jours quelques partisans? On a ouvert beaucoup de femmes mortes en couches , je ne sache pas qu'aucun anatomiste ait eu l'idée d'examiner alors les parois abdominales. J^'ai trouvé enfin une observation qui nous servira à combler cette lacune d'anatomie chirurgicale.

Une femme d'une taille bien développée , mais ayant le petit bassin rempli par une tumeur énorme, était arrivée au terme de sa grossesse ; l'opération césarienne avait été jugée inévitable. Coutouly , qui avait vu deux fois le procédé de Lauverjat pratiqué par Lauverjat lui-même, se décida à l'employer^ il fit donc sur les tégumens qui étaient fort amincis, et du côté droit, une incision transversale d'environ cinq pouces et demi ; la malade mourut 114 heures après. Un médecin consultant, M. Bodin , demanda qu'on disséquât les parois abdominales , et, chose assez remarquable, les accoucheurs présens s'y refusèrent ; et il fallut une grande insistance de sa part pour l'obtenir.

Le ventre était tuméfié et tendu; il est même dit que sa tuméfactioii répondait au développement qu'il avait avant l'opération; mais nous pouvons juger qu'il s'en fallait quelque peu , puisque la plaie de 5 pouces 1;2 sur le vivant n'oflrait que 4 pouces 1^2 sur le cadavre. Elle se portait transversalement depuis quelques travers de doigt de la ligne blanche vers l'extrémité du cartilage de la neuvième côte , à environ deux travers de doigt au dessus de l'ombilic.

La peau enlevée , on reconnut que les fibres, soit des muscles obUqiies , soit du transverse, n'avaient nullement changé de direction ; ces muscles n'occupaient que les parties les plus reculées des côtés du ventre ; et aucune de leurs libres n'avait été intéressée dans l'opération.

Les muscles droits , rapprochés vers leurs attaches aux pubis , allaient en s'écarlant beaucoup l'un de l'autre jusqu'à la hauteur d'un pouce et plus au dessus de l'oiiibilic, et ensuite se rap-

DE l'abdomen. lAl

piochaient un peu vers leurs attaches à la poitrine ; de sorte que l'espace qui les séparait l'un de l'autre représentait une espèce de losange ou de centre ovale , de la longueur de 12 pouces du pubis au cartilage xiphoïde , et de 4 pouces de largeur à la hauteur d'un pouce au dessus de l'ombilic. La largeur de chaque muscle droit était de quatre pouces; et celui du côté droit avait été coupé transversalement dans toute sa largeur (1).

Je laisse pour le moment les autres détails. En acceptant les mesures prises sur le cadavre, on voit que, pour éviter le muscle droit, il eût fallu commencer l'incision àplus de six pouces endehors de l'ombilic. Mais si l'on considère que, par les suites de l'opération , la plaie avait perdu près d'un cinquième de sou étendue, ce qui implique un rétrécissement proportionnel des muscles droits et de la ligne blanche, on trouvera qu'il aurait fallu reculer à 7 pouces 1;2 environ en dehors de l'ombilic , ce qui rendrait l'opération à peu près impraticable. Enfin l'opéi'ée était d'une taille bien développée ; son abdomen mesurait 12 pouces de l'appendice xiphoïde au pubis ; et les malheureuses femmes sur qui se fait cette opération sont au contraire le plus souvejit petites et rachitiques , ce qui force les parois abdominales à se dilater davantage encore ; on a cité récemment un cas de ce genre dans lequel le ventre tombait en besace jusque sur les genoux.

Ainsi donc , en thèse générale , on peut compter à la fin de la grossessesur un élargissement de 4 pouces au moins pour laligne blanche, d'autant pour chaque muscle droit; les autres muscles demeurant à peu près dans leur état ordinaire. Toute opération qu'on prétendrait faire en dehors des muscles droits, court donc grand risque de manquer le but ; et les avantages que Lauverjat attribuait à son procédé se trouvant ainsi remplacés par l'inconvénient majeur de couper en travers le muscle le plus essentiel, ce procédé doit être absolument rejeté. Mais nous pouvons aller plus loin.

L'incision de la hgne blanche expose, après la guérison, à une éventration presque inévitable. Mais si l'incision était faite le long du bord interne du muscle droit, c'est-à-dire à deux pouces en dehors de l'ombilic , u'est-il pas à présumer que , lorsque les parois abdominales reviendront sur elles-mêmes, les deux muscles droits se rapprochant, la division de la peau et des aponévroses répondra à la portion charnue de ces muscles , qui feront

{i) Journal gènir. de méd., t. XXXIV, p. 277. Coulouly, frappé des réiultat« de ceUo dissection, l'ccrie que celle obserralion sera plus utile à Tart que si elle avait ronssi ! Jo mo bornerai à remarquer que Baudeiocque , témoin de l'aulop- «io , n'en a pas dit un luol dans les éditions ultérieures de son traité d'accoucL»menf , ci qu'elle u'4«iu citée dupa aucao de* ouvragea publié» dcpuù.

145 ANATOMIB CHIRURGICALE,

obstacle à l'issue des intestins ? Car bien évidemment ce n'est pas la ligne blanche proprement dite, ou l'entrelacement de l'aponévrose abdominale, qui s'étend jusqu'à quatre pouces de largeur; c'est une portion de la {jaîne des muscles droits. Il y aurait donc avantage à modifier, comme je viens de le dire, l'opération césarienne.

Dans tous les cas où l'on veut diviser la ligne blanche , au lieu de chercher directement la ligne médiane, il me paraît plus simple et plus facile de diviser l'aponévrose à peu près vis-à-vis le bord interne de l'un des muscles droiis , d'écarter ce muscle en dehors , et de procéder à la division de la portion postérieure de sa gaîne. On sait au juste quelle épaisseur de parties le bistouri a à traverser , et à quelle distance il est du péritoine. Lorsque l'incision se fait près de la symphyse pubienne, comme dans la taille hvpogastrique, il suffit même de diviser 1 aponévrose extérieure ; la portion postérieure de la gaine manque en cet endroit comme il a été dit, et en écartant en dehors avec le doigt indicateur le bord interne du muscle droit mis à découvert , on arrive sans le secours de l'instrument et sans crainte pour le péritoine jusqu'au tissu cellulo-adipeux qui recouvre la lace antérieure de la vessie. C'est à M. Baudens qu'est due cette ingénieuse application d'un fait anatomique vulgaire; l'expérience lui a indiqué en outre , pour l'incision de la peau , une précaution nécessitée en partie par la disposition des couches sous-cutanées. La peau , plus mobile que le tissu cellulo-fibreux sousjacent, recule quelquefois devant le bistouri ; et lorsqu'elle revient à sa place , il en résulte une sorte de nid de pigeon dans lequel l'urine pourrait s'arreier pour s'inûltier dans le scrotum ; il est essentiel de la diviser larpement par en bas pour éviter cet inconvénient.

Diverses autres opérations peuvent être faites sur les parois abdominales. On a été obligé quelquefois de relever à l'aide d'une incision l'appendice xiphoide enfoncé ; il faut ouvrir des abcès , débrider des plaies, etc. Le vaisseau important à ménager est l'artère épigastiique dont le trajet est connu. La ligature de cette artère, le taxis, le débridement des hernies, tout cela appartient plus spécialement à la région inguinale.

A" Du canal inguinal.

Si", à partir de l'épine iliaque antéro-supérieiirc , on tire une ligne vers l'épine du pubis , ce qui représente la direction du ligament de Fallope ; si du même point de départ on tire une autre ligne à peu près horizontale jusqu'au Jjoid interne du muscle droit, et que de ce bord interne on fasse une troisième Uuiite qui couiplète le triangle , l'espace compris entre

DE l'abdomen. 143

ces trois lif^nes, représentera assez bien la région inguinale , qui répond à peu pics à la région iliaque plus profondément placée , et qui n'est que la partie la plus inférieure de la région latérale de l'abdomen. C'est dans ce triangle que se trouve \e canal inguinal., qui donne à cette région une si haute importance.

Le canal inguinal est une sorte de trajet creusé entre les muscles larges de l'abdomen , donnant passage au cordon spermatique chez l'homme , au ligament rond de l'utérus chez la femme, variant un peu chez les deux sexes ; nous le décrirons d'abord chez l'homme.

11 s'ouvre à l'extérieur par un orifice appelé anneau inguinal externe, ou plus simplement anneau inguinal, formé par un écartement des fibres de l'aponévrose du grand oblique. La poilion la plus inférieure de cette aponévrose, en s'approchant du pubis, se divise en deux faisceaux appelés les piliers de Vanneau : l'un supérieur ou interne, aplati, plus large et plus mince que l'autre, descend obliquement vers l'épine du pubis , passe obliquement au devant de la symphyse pubienne , en croisant et entrelaçant ses fibres avec le faisceau correspondant du côté opposé , et va s'attacher, dit Winslow, au bas de la partie large de l'os pubis de l'autre côté. Quelques auatomistes modernes ont mieux précisé celte attache ; il résulte de leurs recherches que le faisceau du côté droit s'insère en définitive au côté gauche : 1° sur toute la crête épineuse du pubis ; 2*^ sur l'épine pubienne ; 3" sur la moiliéinterne de la crête sus-pubienne. Il forme là, dans l'anple interne de l'anneau , une plaque fibreuse triangulaire cachée par le pilier interne de l'autre côté ; c'est le ligament triangulaire de Colles, auquel on a attaché une importance fort exagérée. Remplissant l'angle fourni parle bord externe du muscle droit de l'abdomen et la partie interne de la crête pubienne, il constitue, dit M. Velpeau, une des lames qui servent à compléter le ligament de Giinbernat, et renforce cette partie de la paroi postérieure du canal inguinal qui est placée vis-à-vis de l'anneau externe. C'est le bord supérieur de cette portion triangulaire qui empêche la hernie inguinale directe de reposer sur le sommet du pubis • c'est elle également qui , tendue par la contraction du nmscle grand oblique , ollre un bord résistant contre lequel la hernie inguinale directe, une fois formée, se laisse étrangler par les tissus environnans (1)

Le pilier externe ou inférieur, qui est également un peu pos-

(i) Velpeau, Ànat. chirurg., ô"" édil., Inlroduction , p. lv et suIt. On lit

dans ce paragraphe , que ceUe plaque triangulaire est inconnue aux auteurs français. Ja >ienâ de faire Toir le contraire, ei que le prétendu ligamenl de Coliei pourrais aussi bi«a l'appeler U ligaineol de \Vis«low.

Ikk ANATOMIE CHIRURGICALE,

térieur, s'attache, selon sir A. Cooper, à l'épine du pubis ; et selon Winslow, à la partie moyenne de la symphyse et même un peu à l'os pubis de l'autre côté. Ces diverses attaches ont été constatées | par les recherches les plus récentes ; de plus , du bord inférieur de ce pilier se détache une lame triangulaire qui se dirige obliquement en arrière et va se fixer à la crête du pubis ; c'est le ligament de Gimbernat , que nous retrouverons en parlant du canal crural.

L'écartement de ces deux piliers ne constituerait encore qu'une ouverture triangulaire , dont le côté interne serait formé par le bord supérieur du pubis , et plus profondément , par le prétendu ligament de Colles. I\lais nous avons vu que l'aponévrose du grand obUque n'est pas seulement constituée par les prolongemens fibreux de la portion charnue du même côté , mais encore par les fibres tendineuses venant de l'autre côté et se croisant avec les premiers. Or les plus internes de ces fibres vont rejoindre le ligament de Gimbernat ; elles réunissent l'extrémité interne des deux piliers et forment le bord interne de l'anneau ; d'autres plus en dehors forment son bord externe , et le transforment ainsi en une ouverture losangique , analogue à celle de l'anneau ombilical. "VVinslow a donné à ces fibres le nom très simple et très expressif de y^Zr^^ collatérales. M. J. Cloquet, qui les a parfaitement observées, leur a trouvé une force considérable chez quelques individus ; chez d'autres , elles sont si minces, qu'elles semblent manquer totalement ; plusieurs fois eufin il lui a été impossible d'en constater l'existence (1).

Mais cette description n'a point sulli à nos modernes anatomistes. M. Thomson a d'abord jugé à propos de donner à la bandelette externe le nom de Jascia pcctinéo-ol/lique. Confondues en bas avec le ligament de Gimbernat , ses fibres montent sur le côté externe et supérieur de l'anneau inguinal et se terminent à la ligne blanche , où elles semblent se continuer par entrelacement avec l'aponévrose du grand oblique du côté opposé. M. Thomson pense que ces ùhies forment la vraie partie étranglante de l'anneau ; d'autant plus , ajoute-t-il , que dans les hernies elles s'hypertrophicnt tellement, qu'elles présentent ime bande beaucoup plus résistante et beaucoup plus épaisse que les piliers eux-mêmes. De son côté M. \elpeau, qui a cependant écrit d'après M. Thomson , ne parle point de cette bandelette , ou plutôt il semble la confondre avec certaines fibres qui entourent, comme dans une demi-elUpse, la partie supérieure de l'an-

(I) J. Cloqucl, Hcc^crcftei ana(. sur Ici herni($ de Vahdomen, Th«»o inaug. Paris, 1817.

DE l'abdomen. 145

neau, et qu'il appelle //^/tj en sautoir. Selon lui, elles piovieunent aussi bien de l'aponéviose du (jiaud oblique du cùic opj.osé; mais les unes, après avoir croisé le bord supérieur de l'anutau inguinal, contournent la face inférieure du jiilier externe pour se jeter dans le liginicnt de Giudjernat; les autres, après avoir bridé l'écartenient supérieur des deux piliers, contournent le bord inférieur du ligament de Fallope , et renionteut entre lui et le fascia iliaca pour se fixer enfin à la crête iliaque. « Dans la hernie inguinale , ajoute-t-il , ces fibres deviennent le principal agent de l'étranglement à l'anneau ; car plus celles qui se fixent au pubis sont repoussées par la bernie , plus les deux portions de la parabole qu'elles décrivent autour du collet du sac tendent à se rapprocber. » Cela n'est pas extrèniement clair ; à moins que M. Velpeau ne pense qu'eu écartant la boutonnière formée par ces fibres, la bernie tend à resserrer celle que forment les deux piliers de l'anneau, ce qui est fort problématique. <« La connaissance de leur disposition, dit-il enfin, permettrait même de fonder un nouveau procédé de taxis. Glissé ju.squ'à l'épine pubienne, en soulevant en baut et en dedans le collet de la tumeur, le pouce peut en eft'et redresser ces fibres, convertir l'anneau elliptique en un anneau arrondi, et donner ainsi de l'espace pour le retour des viscères. » Je noterai à cet égard que dans un étranglement, pour redresser ces fibres ou agir sur elles d'une manière quelconque , il faudrait que le doigt put se glisser entre la bernie et l'anneau qui l'étrangle ; et cette simple introduction serait plus efilcace pour dilater l'anneau que le prétendu redressement de ces fibres. Les fibres en sautoir sont d'ailleurs trop rares et trop faibles pour l'office qu'on leur attribue; leur existence n'est même rien moins que toujours constante.

Les fibres collatérales internes ont également reçu deux dénominations. On a cru y trouver un rudiment du vc/i/r/c/des mammifères , et M. Velpeau leur en a donné le nom. D'après la description nouvelle , elles s'implantent en bas à deux pouces au dessous de la sympbyse pubienne, sur la partie du fascia lata placée vis-à-vis le muscle grêle interne de la cuisse ; se portent en baut sur le pilier interne, vers l'angle interne et supérieur de l'anneau , et enfin arrivent à la ligne blanclie , à un pouce ou un pouce et demi de la sympbyse pubienne. Suivant M. Tbomson , cette bandelette, qu'il HTp^eWe fascia Jenwrali-abdominalis, couvre cbez riiommc , quand la jambe est droite , le tiers interne et inférieur de l'anneau ; cbez la feiume sa moitié interne. Déjà donc alors elle bride en dedans la bernie inguinale , et la déjelte sur le pilier externe de l'anneau ; mais cette action est bien plus marquée quand le membre est tiré en debors et en arrière , ]«^ U, 10

4Zl6 ANATOMIE CUIRURGICALE.

tension qu'elle subit lui faisant recouvrir les deux tiers de l'anneau chez les deux sexes. C'est par cette disposition que M. Thomson explique le précepte donné par sir A. Cooper, de ne point se placer pour réduire une hernie inguinale entre les jambes du malade (1).

En résumé , toutes ces descriptions nouvelles et compliquées de l'anneau inguinal , se réduisent en définitive à une dispo-^ silion très simple et suffisamment connue ; les deux piliers de l'anneau circonscrivant une fente triangulaire, laquelle est arrondie en dedans et en dehors par des libres transverses qui sont la continuation de l'aponévrose du grand oblique de l'autre côté , et qu'on a décorées de ces dénominations pour le moins trop multipliées de fibres en sautoir, fibres intcr-colonnaircs , ven~ trier, fascia femorali-abdominalis, fascia pectinco-oblique , etc. ; et les déductions chirurgicales qu'on a voulu en tirer sont des vues d'amphithéâtre, qui ne soutiennent pas le contrôle de l'expérience.

D'abord , pour ce qui regarde l'étranglement , sir A. Cooper a très bien remarqué que quand il existe , toutes les parties de Fianneau y concourent de manière à exercer une véritable coustriction circulaire ; et Ton ne peut donc en accuser un faisceau fibreux à l'exclusion des autres. Les observations anatomiques de M. Jules Cloqnet confirment cette idée pour l'anneau inguinal ; « dans les hernies , dit-il , quelquefois letî fibres qui le conscrivent se ramassent en un cercle fibreux ; d'autres fois elle» se décomposent et descendent en s'éraillant au devant de la tumeur. » J'ajoute que, d'après ma propre expérience , il est infiniment plus commun de voir dans les hernies inguinales les fibres collatérales refoulées au loin en dehors et en dedans de l'aii^ lieau, celui-ci fortement élargi, et les piliers eux-mcmcs tellement écartes que quelquefois l'on ne sent plus le pilier externe ; la hernie appuie alors directement sur le pubis , et l'anneau semble transformé en une ouverture osséo-fibrense. Ceci n"a Ueu que dans les hernie.*? anciennes ; mais l'élargissement de l'anneau est notable même dans les plus récentes; et il est rare, d'après l'observation de sir A. Cooper, (jue dans les hernies récentes l'étranglcmcnt se fasse à cet anneau.

Je veux revenir aussi sur ce |u étendu mouvement du ventrier, qui dans récartcment des cuisses recouvrirait la moitié de Tanncau , et ferait obstacle au taxis. Lorsque sir A. Cooper a recommaindé de rapprocher les genoux du malade pour faciliter

(1) Thomson , NowitM*» recherches tut Tanatomie de la région inguinaU ; dans

DE L'ABftOMBN. l!l7

cette opération , il ne soit{»eait point à l'anneau in^juinal ; mais il se proposait uniquement de relâcher le fascia la ta, et consc'qnem-. ment l'anneau inguinal interne qui a des connexions intimes aVéc cette aponévrose. Potir vérifier jusqu'à quel point ces idées sont admissibles, j'ai examiné sur le vivant l'anneau injjuinal externe dans différentes positions , chose facile si l'on y porte le doigt en refoulant la peau de la partie antérieure du scrotum. Voici ce que j'ai obtenu :

1° Debout ou couché , en repos ou en contraction , écartant ou rapprochant les cuisses, je n'ai jamais senti l'anneau se resserrer de dehors en dedans , c'est-à-dire par la tension d'aucune bandelette croisant les deux piliers ; toujours le resserrcn^ent s'est fait par le rapprochement des deux piliers , à la manière d'une simple boutonnière ;

2° Etant couché sur le dos, les genoux rapprochés, on peut étendre ou fléchir médiocrement les cuisses sans occasionner de resserrement appréciable. Mais une forte flexion des cuisses sur le bassin rétrécit notablement l'anneau ;

3° En écartant les cuisses, lorsqu'elles sont étendues ou médiocrement fléchies, il y a un léger resserrement de l'anneau , mais qui est fort peu de chose. Mais en écartant et fléchissant fortement les cuisses , l'anneau est aussi large qu'en quelque position que ce soit ;

4° L'anneau se resserre un peu durant l'inspiration, se relâche dans l'expiration ;

6" Dans la toux l'anneau se resserre au moment oii le sou vocal est produit , et se relâche immédiatement après ;

6" Toute position qui exige la contraction des muscles abdominaux resserre l'anneau. Ainsi la position debout, à genoux, à croupion , assise , resserre l'anneau évidenunent. Dans tous ces cas , la position dans laquelle les cuisses sont fortement fléchies sur le bassin et uapprochées l'une de l'autre est la plus défavorable; l'anneau parait se resserrer, mais surtout il est en grande partie enfoncé dans l'ahie et cache par la peau du mont de Vénus et de la cuisse. Tout au contraire, la position à croupion, c'est-à-dire les cuisses le plus fléchies jwssible , mais en même temps le plus écartées , laisse l'anneau complètement à nu et avec plus de laigeur que dans aucune autre position. Bien plus, j'ai trouvé que dans cette attitude la toux et les eftoris tendaient les piliers de l'anneau , mais on le rétrécissant à peine ; en sorte <jue si l'étranglement externe existait à l'anneau injjumal externe, ce serait manifestement celle qu'il faudrait choisir.

Ces résultats infirment complètement la théorie de IV|. Thom* sou ; quant à celle de sir A. Cooper, la profondeur de l'anneau

148 ANATOMIE CflIRURGICALE.

interne ou abdominal ne permet pas de s'assurer directement si l'écartement ou le rapprochcinent des cuisses a sur lui quelque influence. Mais d'abord il n'échappera à personne que l'illustre, chirurgien n'avait pas plus de moyens que nous de congtatter la chose ; en sorte qu'il a donné coninie fait une simple présomption de sa part. Je dii ai à cet égard que , les connexions du fascia lata n'étant pas plus fortes avec l'anneau abdominal qu'avec l'anneau inguinal , il est assez probable que les deux anneaux se comportent de même dans les mêmes positions ; bien plus, je me suis assuré par luie longue expérience pratique que c'est dans la position accroupie, les cuisses largement écartées, que les hernies ont le plus de tendance à s'échapper, quelle que soit la force du bandage ; ce qui est d'accord avec l'élargissement de l'anneau inguinal produit par cette posture , et ce qui semble impliquer un élargissement pareil de l'anneau abdominal.

En dernière analyse , je ne connais pas de position meilleure pour s'assurer si le bandage contient exactement la hernie ; et sans oser devancer le jugement de l'expérience, j'incline à croire que dans toute hernie inguinale étranglée , elle favoriserait mieux la réduction que toute autre ; et je me propose de l'essayer à la première occasion.

L'anneau inguinal présente d'ailleurs quelques variétés utiles à connaître. Il a moins d'étendue , et ses piliers sont plus milices chez la femme que chez l'homme ; les libres collatérales y sont également moins marquées. Quelquefois l'anneau forme une ouverture très petite , arrondie, qui embrasse étroitement le cordon tcsticulaire ou ligament rond ; d'autres fois il est très alongé, et le cordon spermatique sort de son angle externe en se réfléchissant siu- le pilier inférieur à une cei taiue distance du pubis. M. J. Cloquet a vu sur plusieurs individus les piliers ne se réunir qu'à un ou deux pouces de l'épine iliaque ; l'anneau était très prand, et les fibres obliques qui le croisaient lui donnaient une forme carrée bien singulière. Le même observateur s'est aussi assuré, par de nombreuses expériences , que rien n'est plus valiable que la résistance opposée par l'anneau inguinal aux eflorts qui tendent à le dilater.

Pour terminer enfin sa description, ajoutons que des bords

de cette ouverture s'étend sur le cordon tesliculaire une gaîne fibro-cellideuse très fine, fournie principalement par les fibres collatérales, et qui ne tarde pas à se confondre avec un prolongement du fascia superjicialis dont elle était d'abord très d.siincle; sir A. Cooper, qui a spécialement appelé l'attention gur cette gaîne, dit lavoir souvent rencontrée épaisse etrésistante

dans les hernies inguiuales anciennes.

feDOMEN. 149

A partir de cet anneau, le canal se porte en haut et en dehors, à peu près dans la direction du ligament de Fallope. Sa paroi ■antérieure est formée par l'aponévrose du grand obUque ; on y trouve de plus quelques fibres charnues du petit oblique, notamment de celles qui concourent à former le crémaster (1) ; la paroi supérieure, peu distincte, est composée seulement des fibres charnues des muscles petit oblique et transverse; la paroi inférieure n'est autre chose que la gouttière ou rigole du ligament de Fallope ; enfin la paroi postérieure est formée par le fascia transversalis. Mais des détails plus étendus sont nécessaires.

Il faut se souvenir d'abord que le petit oblique s'attache en bas et en dehors à l'épine iliaque antéro-supérieure et à la partie voisine du ligament de Fallope , et que son aponévrose se réunit en avant à celle du grand oblique et se termine en bas au bord supérieur du pubis, depuis l'épine de cet os jusqu'à sa symphyse , immédiatement derrière les deux piliers de l'anneau inguinal. Sur le cadavre , lorsqu'on met à nu l'anneau inguinal , on aperçoit derrière et entre ses piliers cette aponévrose , formant une sorte de plan incliné sur lequel gUsse le cordon spermatique; c'est ce que Hesselbach appelle , je ne sais trop pourquoi, le flan crural de Vanneau, inguinal externe (2). Sur le vivant , en introduisant le doigt dans l'anneau inguinal , on sent cette aponévrose immédiatement au dessus de l'anneau et à son côté interne (A. Cooper). Le muscle transverse ne descend pas tcut-à-fait aussi bas ; son insertion la plus inférieure en deliors se fait à l'épine iliaque, rarement au ligament de Fallope ; et la portion la plus inférieure de son aponévrose s'attache au pubis derrière la précédente , en se confondant quelquefois avec elle, et presque constamment avec le fascia transi'crsalis. IMais c'est ce fascia qui réclame surtout une attention spéciale.

Jusqu'à sir A. Cooper, on savait bien que le cordon spcrmatique suit xn\ trajet oblique dans la paroi abdominale; mais oft ignorait la raison anatomiquc de cette obliquité , le canal paraissant dépourvu de pavoi postérieure. Sir A. Cooper trouva eu arrière dc6 muscles petit oblique et transverse , un feudlet fibreux offrant une ouverture pour le passage du cordon, et qu'il nomma fascia tran.n'er.ialis. Ce fascia , fort et peu extensible vers l'os iliaque, plus faible et plus celluleux au voisinage du pubis, présente, d'après lui, deux portions, qui ont des attaches et une distribution différentes. L'une externe, forte, réunie au ligament de Poupart, décrit une demi-circonférence concave au côté

( I) P. Bérard , arl. À ine , du Dict. en 23 Yol.

(2) Hesselbach, De ortuet progressu herniarum; latinitato doniTit Ruiand.

i50 ANATOMIE CHIRURGICALE.

externe du cordon , et circonscrit en ce sens l'anneau abdominal par un rebord distinct , d'où naît une expansion celluleuse très fine qui descend sur le cordon. La portion interne du fascia est située derrière le cordon ; elle se fixe d'abord solidement au pubis, puis à la moitié interne de l'arcade crurale, mais d'une manière beaucoup moins solide , et descend derrière cette arcade pour former la partie antérieure de la gaine des vaisseaux fémoraux. Supérieurement elle remonte derrière l'aponévrose du transverse, avec lequel elle se confond intimement; embrasse le côté internç ài\ cordon , et se réunit au dessus de Jiji à la portion externe. Le bord interne de l'anneau est moins bien défini que l'externe, la portion interne du fascia transvcrsalis étant réflécbie vers le péritoine auquel elle adhère intimement. Ce fasci I peut être suivi en haut jusqu'au diaphragme ; en dedans il passe derrière le muscle droit, et commence à revêtir en ce point le caractère celluleux (1).

En 1806, deux ans après sir A. Cooper,Hesselbach,qui ne paraît pas avoir connu les travaux du chirurgien anglais, décrivait la même membrane sous le nom de ligament inguinal interne, mais avec quelques différences dans les détails. Ainsi, selon lui, C est im feuillet unique , prenant naissance en dedans à la crête du puJbis , dexrière le ligament de Gimbernat et l'insertion du petit oblique, depuis l'épine pubienne jusqu'aux vaisseaux cruraux par dessus lesquels il passe ; de là jusqu'à l'épine iliaque ses fibres se réunissent à celles de l'aponévrose iliaque. Il note comme A. Cooper le prolongement qu'il envoie sur les vaisseau:^ cruraux ; mais il ajoute qu'il adhère asse^ fermement à la surface interne des muscles transverse et petit obhque ; et dès l'origine de l'aponévrose de ces doux muscles , il se confond avec elle. Il remarque aussi qu'il s'amincit au niveau de l'aunçau inguinal externe ; et se^ adhérences au ^ord iniÇérieur de l'aponévrose du petit oblique étaiit également plus faibles , il offre donc en ce point moins de résistance , et on le trouve même quelquefois déprimé et formant une petite fossette qui bombe du côté de l'anneau inguinal externe. Sa description de l'anneau interne est surtout remaquable. Pour le former, les fibres du fascia s'écartent à droite et à gauche, et constituent aussi deux piliers réunis par en bas , divergeus par en haut ; entre ces doux piliers reste une surface plane, recouverte par un mince prolongement du fascia, et qu'il appelle plan crural de Vanneau inguinal interne.

M. J. Clor|uct a ajouté à cette descri|)tion quelques faits importans. Il a trouvé que le fascia transvcrsalis provenait

Ci) Traduciion d<} ^i^. ChaMaig«4c'et Richelot , p^ 269.

en dedans du bord externe du tendon du muscle dioit, qui s'a-* mincit peu d peu pour se confondie avec lui ; et qu'en deliois il recevait un i'eiiillet pins ou moins fort du fuscia iliaca. Mais , contre le sentiment d'Hesselbach , il pense que c'est entre l'anneau abdominal et le muscle droit qu'il a le plus de force ; et il croyait aussi , à tort cette fois , qu'il lirait sa principale origine du tendon du grand oblique réflccUi en airicre pour lui donner naissance. Il est bien démontré aujourd'hui qu'il n'y a entre ces deux aponévroses aucune continuité de fibres.

Toutefois il est évident que dans d'autres points les descriptions qui précèdent ne sauraient s'accorder. Il faut en accuser, non l'iBexactitude des anatomistes , mais principalement la dilliculté des recherches et les variétés individuelles. Chez quelques individus, le fascia transversalis est une simple toile ccUuleuse , quelquefois fort mince ; chez d'autres , près du muscle droit , il est formé de faisceaux fii^reux très forts , laissant entre eux des ouvertures dont la forme et le nombre sont fort variables ; ces faisceaux sont alors tendus et conune bridés entre le bord postérieur du ligament de Fallope et le bord externe du muscle droit. Il n'est pas vare de rencontrer deux autres faisceaux fibreux , triangulaires , situés derrière le muscle droit , fixés à la partie la plus reculée du bord supérieur du pubis» et qui se rapprochent l'un lie l'autre pour se terminer en pointe à la ligne blanche dont ils forment l'extrémité inférieure. C'est ù un prolongement de cette nature que M. Breschet a donné le nom de ligament soiisfuhien. M. Bérard a vu, mais plus rarement, une autre lame s'étendre au devant du muscle droit. EnGn INI. J. Cloquet , qui a noté le premier la plupart de ces variétés, a trouvé assez souvent le fascia transversalis formé bien évidemment par deux lames aponévrotiques,qui se réunissent au niveau du bord postérieur de l'arcade crurale. 13e ces deux lanies, l'antérieure vient de cette arcade elle-même ; la postérieure n'est que la continuation du fas-> cia iliaca replié sur la paroi antérieure de l'abdomen. Ces deux feuillets ainsi réunis et adossés , remontent ensemble entre le muscle transverse et le péritoine ; ils sont faciles à isoler en d«hors de l'anneau abdominal , tandis qu'autour et en dedans de cet anneau ils sont étroiteuient unis. Quand cette disposition se rencontre , la lame postérieure passe ordinairement derrière le muscle droit pour se portera la ligne blanche, tandis que l'antérieure se continue avec le bord externe du tendon de ce nuiscle. L'artère épigastrique est tantôt postérieure , tantôt antérieure, pju bien intermé'diaire à ces deux feuillets fibreux.

J'ai insisté sur ces variétés , d'abord parce que quelques unes d'entre elles expliquent comment certains sujets sont atteints si

15î ANATOMtE CHIRURGICALK.

facilement de hernie directe , bien que les hernies obhqties soient Ijeaucoup plus communes ; et comment certaines hernies obliques élargissent assez l'anneau abdominal pour l'amener immédiatement derrière l'anneau inguinal , tandis qu'il est des sujets où ce phénomène n'a jamais lieu ; ensuite , afin d'offrir des données positives aux élèves embarrassés de choisir parmi' toutes les descriptions qu'ils rencontrent , ou qui , en ayant adopté une sur la foi de leur maître , seraient surpris de trouver des dispositions tout autres sur le cadavre. A cela près , ces détails minutieux d'anatomie descriptive n'ont pas un intérêt bien majeur en anatomie chirurgicale; le point important est de savoir que \efascia transi^ersalis , continu ou non , forme avec l'arcade crurale une gouttière qui constitue la paroi inférieure du canal inguinal ; qvie renforcé par des expansions fibreuses des muscles droit et transverse , il fournit au même canal une paroi postérieure solide , perforée seulement par l'anneau inguinal interne.

Cet anneau, d'après la description de sir A. Cooper , ne serait pas une ouverture circonscrite comme l'anneau externe ; il serait formé par la séparation des deux portions du fascia ayant des attaches différentes. Cette séparation n'est nullement démontrée; le fascia dans cet endroit fornie une toile continue traversée par le cordon spermatique ; et l'ouverture par laquelle celui-ci s'engage dans le canal n'est pas une simple fente ; mais de la circonférence de l'anneau se détache une lame membraneuse en forme d'entonnoir, qui recouvre le cordon et l'accompagne jusque dans le scrotum.

Il reste maintenant à rechercher les dimensions du canal et des deux anneaux dans l'état normal , ainsi que leurs rapports précis avec les parties environnantes.

Le grand diamètre de l'anneau inguinal , dirigé de haut en bas et de dehors en dedans, a un pouce d'étendue, tandis que celui" qui s'étend d'un pilier à l'autre n'a qu'iui demi-pouce ; le ceutre de l'anneau est à 15 lignes de la symphyse pubienne (A. Cooper).

La longueur du canal même chez l'adulte est d'un pouce et demi , quelquefois beaucoup moins , et rarement de 2 pouces.' M. .Tobert, à qui j'emprunte cette ilonnéc, ajoute qu'il a cru voir assez souvent que le canal (hi côté droit offrait plus de largeur qtie le gauche ; ce qui expliquerait jusqu'à un certain points suivant lui , la plus grande fréquence dos hernies de ce côté (1); TSous devons à sir A. Cooper et à M. J. Cloquet deux tableaux,

(1) Joberl , Traité det mal. du canal inletOis^l , t. Il , p. 20%. .

DB l'abdomen. iS$i

dressés d'après des mesures prises sinr un grand nombre de sujets bien conformés. Voici d'abord celui de sir A. Cooper :

De la symphyse à l'épine iliaque antéro-

supérieure 5 pouces 3/4 6 pouces

— à l'épine du pubis. ... 1 1/8 1 3/8

— au bord interne de l'an- '-'^

neauiBguinal 0 7/8 1 ' n

— au bord interne de l'an-

neau abdominal. ... 3 — 3

— à l'artère épigastrique

sur le bord interne de

l'anneau abdominal. . 2 3/4 2 7/8

Voici maintenant les résultats de JM, J. Cloquet :

De la symphyse à l'épine iliaque op. 6 lig. 6 p. lig..

— à l'épine du pubis 1 2 1 4 .

— au bord int. de

l'ann. inguinal 0 10 0 11

— au bord int. de

de l'ann. abdom 3 4 3

— à répigastrique en dedans

de l'anucau abdom. . . 2 10 3

II y a dans ces moyennes des différences inévitables; et il importçi. surtout pour les bien apprécier de se souvenir que le pouce anglais employé par sir A. Cooper ne vaut que 11 de nos lignes. Ea combinant l'étendue du grand diamètre de l'anneau inguinal avec les mesures ici relatées, on voit que la moyenne longueur du canal serait chez l'homme d'environ 14 lignes ; chez la femme, de 13 lignes selon A. Cooper, de 16 selon M. J. Cloquet (1) ; et si l'on soiîge que l'anneau inguinal n'a pas un pouce de grand diamètre cHez la femme , ce qui alonge encore le canal ; que celui-ci est plus étroit, ne livrant passage qu'au ligament rond, on auia quelques unes des raisons qui rendent les hernies inguinales beaucoup plus rares chez la femme que chez l'homme. Le corps du pubis est plus large de 2 à trois lignes chez la femme,' en sorte que l'anneau inguinal se porte chez elle beaucoup plus en dedans de l'épine pubienne que chez l'homme. Suivant M. Cloquet, dont les mesures sont plus fortes ici que celles de su- A. Cooper, le bord interne de l'anneau inguinal se trouverait à A lignes plus en dedans que l'épine du pubis chez l'homiiic , à 6 chez la femme. Lors même que la moyenne serait un peiî

, (1): Ueeselbach meaurant l'espace compris euiro lu pilier externe «lé Tanneau inguinal et le pilier inlerne de l'anneau abdominal, a trouté chez rhonune leUgo.

If 4 ANATOMIB CHIRURGfCA.Li;

exagérée, c'est là une des données les plus importante* de Phi^J toire anatomique de la hernie inguinale.

Le fascia transversalis est doublé en arrière par le tissu cellulaire SDUS-péritonéal , et enfin par le péritoine mèmp ^ sur la diçrposition duquel je reviendrai dans un moment.

Le canal inguipjil est traversé par le cordon spermatique. Les élémens de celui-ci , épars dans l'abdomen , ne se réunissent et ne forment un cordon véritable qu'après avoir traversé l'anneau abdominal. On y trouve trois artères, des veines correspondantes, des lymphatiques, des nerfs, le canal déférent, et enfm diverses enveloppes (1).

Les artères sont : V artère spermatique, i\ée de l'aorte ou de la rénale , spécialement destinée au testicule ; 2° V artère déférente, née près du vestige ligamenteux de l'artère ombilicale, et divisée en deux ordres de branches dont les imes descendent vers la vésicule séminale ; les autres remontant sur le canal déférent , se continuent dans toute la longueur du coidoai spermatique ; 8° Yqrtère crémastérique ou du cqrdqii, ^lée dç l'épigastrique au moment où celle-ci passe au côté interne de l'anneau abdominal.

Les veines suivent la même direction que les artères ; seulenient les veines spcrmatiqucs présentent des particularités importantes à connaître. Abouchées , la droite avec la veine cave , la gauche avec la veine rénale , elles ne piésentent alors qu'un tronc unique; mais au dessous du rein elles se divisent en branches nombreuses anastomosées ensemble et formant ce qu'on appelle le plexus pampiniforme ; après quoi elles redeviennent simples et pénètrent avec leur artère dans l'anneau abdominal. La distribution ultérieure de tous ces vaisseavix trouvera sa place dans la description du testicule.

Les vaisseaux lymphatiques accompagnent les veines spermatiques et vont se je^er dans les ganglions lombaires.

Les nerfs sont : 1° la bramche de terminaison du nerf gémto~ CTufal, appelé par A. Coopcr nerf crémastérique ; 1" \e plexus spermatique t fourni par le grand sympathique , et recevant unç partie de ses fdets des plexus rénal et aortique, l'autre partie du plexus hypogastriquc ; les premiers accompagnent l'artère spermatique, les seconds l'artère et le canal déférens.

Enfui le canal déférent, né de la queue de répidid,yme, renipntç vers le canal inguinal , et aussitôt après a,voir franchi l'anneau abdoiriinal , quitte les vaisseaux spcrmatiqucs , croise le bord du

?soas, et descend dans le bassin, placé d'abord si^r Ja partie

(1) A. Cao^Bt^'ànett&àfiéi PttUcutt, uni. d« MM. Cb««s«isNe «I Kkihelot, 1^ 41S «I tuit.

latérale de la vessie , pujs derrière elle et entre les yésiculeç sémiiiales jusqu'à la prostate.

Les rapports de ces divers élémcus daas le canal inguinal sont \es suivans : le canal déférent, avec sa vpine et son artère, e$% situé à la partie postérieure du cordon , et séparé par un certain intervalle de la veine et de l'artère sperinaiique, avec lesquelles sa forme arrondie et sa résistance ne permettent pas de 1/e CQft- ^ondre ; l'artère spermatique est en avant , enveloppée par les ramifications de sa veine ; l'artère crémaslérique est plus superr ficielle encore.

En pénétrant dans le canal , artères , veines , canal déférant , etc. , se réunissent en un faisceau unique qui reçoit des enve-r Ipppes spéciales de toutes les couclics qu'il traverse. Nous verrons à l'article du développement du testicule, que le péritoine constitue de dedans en dehors la première de ces couphps, et qu'il forme en effet chez le fcetus une enveloppe séreuse au cordon; mais cette enveloppe a disparu chez l'adulte, on laisse ^out au plus quelques vestiges que nous étudierons plus tard ; et la première qui reste est fourpie par le tissu cellulaire sous-péritp- ■néal. Ce n'est pas à proprement parler une gaine membraneuse ; ce tissu cellulaire se trouve réparti entre les vaisseaux et les nerfe du cordon ; chez les sujets gras , il est susceptible de se charger de graisse, connue la couche sous-péritonéale don^ il tire son origine.

XJne première et véritable enveloppe fibreuse est formée au cordon par le fascia transversal is. Nous avons vu en effet que ce iascia n'est pas perforé par une simple fente ou déchirure, mais qu'il offre un prolougeinent en forme de doigt de gant qv^i accompagne le cordon jusque dans le scrotum.

Une deuxième est constituée par le muscle crémaster ; mais elle n'offre pas toujours la même disposition. D'après plusieurs anatçuiistcs, le cordon passerait sous le bord inférieur du transver^^ édifie \\n emprunterait pas de fibres ; le crémaster ne serait ^v^tv^ chose que l'épanouissement de quelques fibres du petit oblique , entrahiécs par la descente du testicule et du cordon spermatique. D'autres pensent que le trausyerse y participe; et enfin, dans l'une et l'autre opinion, il se trouve des auteurs qui veulent qviç le petit oblique , ou le transverse avec lui , forme uir véritable anneau musculaire autour du cordon (11. D'autres enfin donnei\t au crémaster une existence indépendante. Wiuslow est peut-être celui qui en a le mieux décrit les attaches. «< 11 ])reu.<i naissance, dit-il, eu partie de la bande ligamenteuse do Fallopiij,

(1) Voyez llougemont, trad. du Traité det htraict d« Rjchler, U I, p. 19.

îS6 ANATOMIE CHIRURGICALE. .

en partie du bord inférieur du petit oblique ; c'est par là qu'il parait quelquefois naître de l'épine de l'os des îles. Il semble que le muscle transverse contribue im peu à sa formation. » Sir A. Cooper lui attribue aussi des points d'insertion à la partie inférieure de la gaîne du muscle droit ; et Scarpa, chez plusieurs sujets, a vu quelques unes de ses fibres naître du pubis même près du pilier supérieur de l'anneau. Toutes ces vai'iétés peuvent se rencontrer; il paraît que sir A. Cooper a rencontré lui-même l'anneau complet formé par le transverse. « Quelquefois , dit-il, une portion du muscle transverse descend de son tendon par un trajet demi-circulaire pour s'insérer dans le fascia transveisalis derrière le cordon spermatique , et dans le ligament de Poupart. C'est cette insertion circulaire du transverse qui est la cause de l'étranglement, dans la hernie inguinale, dans le trajet du canal et près de l'anneau abdominad (1). »

Cette conséquence est trop exclusive ; et l'étranglement dans le canal pourrait aussi bien venir d'une disposition annulaire du petit oblique. Mais de tout ceci il résulte deux choses : 1° que les origines du crémaster varient beaucoup , et que tantôt il ne recouvre que la moitié antérieure du cordon , tantôt qu'il l'embrasse également en arrière ; 2° qu'il y a chez certains sujets jusqu'à trois anneaux où peut siéger un étranglement spasmodique, l'anneau inguinal externe , et ceux du muscle petit oblique et du transverse.

Enfin le cordon arrivé à l'anneau inguinal externe reçoit une nouvelle gaîne fibreuse déjà signalée , qui s'attache au contour de cet anneau. Je ne suivrai point pour le présent son trajet idtérieur et les enveloppes plus superficielles qui se joignent aux précédentes ; nous nous en occuperons à l'article du scrotum.

Tel est le canal inguinal dans l'état naturel. On voit que, non seulement dans toute ton étendue , mais plus encore dans l'étendue de ses deux orifices, ce qui fait im espace de près de deux pouces et demi de largeur , la paroi abdominale est plus faible ■que partout ailleurs, prédisposition manifeste aux hernies. Par <piels points maintenant les hernies font-elles irruption, quels ïônt h'urs rapports avec les diverses parties du canal? C'est ce que nous allons examiner.

-• Si l'on examine la paroi abdominale , vis-à-vis le canal inguinal , par sa face péritonéalc , on voit que celle-ci est divisée en trois petites fossettes par deux saillies assez distinctes. La première fossette , dite inguinale externe, répond directement à l'anneau abdominal ; on y voit , chez beaucoup d'individus, une dé-

(I) A. Cooper, ourr. cilé , p. 418.