DE L ABDOMEN

pression conique du péritoine qui a la forme d'un petit enton-' noir et envoie souvent dans le cordon, au devant des vaisseauxi sperniatiques, un prolongement blanchâtre (J. Cloquet). C'est par là que se font les hernies les plus fréquentes, appelées hernies obliques ou inguinales externes. La saillie qui la borne en dedans est formée par l'artère épigastrique , laquelle , comme on voit, se trouve toujours en dedans du collet de la hernie oblique; mais je rcviendiai plus tard sur ce rapport important.

La deuxième fossette est placée entre l'artère épigastrique et une autre saillie formée par l'artère ombilicale oblitérée ; on l'appelle yo.vj'c//c inguinale interne ; elle répond au canal proprement dit; les hernies qui se font par cet endroit s'appellent hernies inguinales internes , et elles sont presque toujours en dedans de l'artère épigastrique.

Enfin la troisième fossette se trouve entre l'artère ombilicale et le bord externe du muscle droit ; on lui a donné le nom de fossette vcsieo-inguinale ou vcsico-puhienne; eWe répond à l'anneau inguinal externe et même un peu plus en dedans ; les hernies qui se font en ce point portent le nom de hernies directes. Il faut ajouter toutefois que cette triple division n'existe que pour le scalpel ; sur le vivant , les chirurgiens ne distinguent que des hernies obliques et des hernies directes ; encore nous verrons que le diagnostic dilïérentiel de ces deux variétés n'est pas toujours facile.

Au reste , l'existence de ces trois fossettes n'est pas constante. M. J. Cloquet n'en admet déjà que deux, l'une interne plus petite, séparée en dedans de celle du côté opposé par l'ouraque ; l'autre externe séparée de la première par le ligament ombilical. La saillie formée par l'artère épigastrique est en effet assez peu sensible chez la plupart des sujets. De même aussi l'enfoncement du péritoine qui indique l'entrée des vaisseaux sperniatiques dans le canal ne se trouve pas toujours au même endroit. Assez souvent il répond au sommet de la fossette moyenne, et alors ea réalité il n'y en a que deux, comme le veut iM. J. Cloquet; mais, suivant cet habile anatomiste lui-même, chez la plupart des individus il demeure plus en dehors. Bien plus , on le rencontre quelquefois à cinq ou six lignes en dehors de l'ouverture du fascia transversalis, et même couché au devant des vaisseaxix spermatiques dans la fosse iliaque, où probablement il était remonté. Enfin ce qui change aussi beaucoup l'aspect de cette poriion du péritoine , ce sont les fréquentes variétés du hgainent ombilical.

Tantôt il est très écarté de celui du côté opposé et très éloigné de U paroi antérieiue du yeutre ; le repU du péritoine

qu'il soutient est fort grand et les fossettes qu'il sépare sont très profondes ; tantôt il est pour ainsi dire accolé aux parois abdominales ; le repli péritonéal existe à peine et les fossettes sont peu marquées. M. J. Cloquet l'a trouvé le plus souvent derrière l'artère épigastrique ; et alors il ne saurait évidemment y avoir que deux fossettes ; dans d'autres cas, il l'a rencontré à un pouce ou un pouce et demi plus en dedans qu'elle, et passant derrière le ligament de Gimbernat. Ainsi sa posilion varie ainsi que ses rapports dans les hernies inguinales internes et crurales ; il est toujours placé en dedans du collet des hernies inguinales externes. Lorsque la hernie se fait jour à travers l'anneau abdominal , elle ne trouve pas à proprement parler d'obstacle direct ; le prolongement en entonnoir du fascia transversalis n'étant occupé que par les vaisseaux du cordon réunis par du tissu cellulaire , il est assez facile aux intestins poussés au dehors de refouler ce tissu cellulaire , de dilater l'anneau, et de glisser en conséquence dans l'enveloppe fibreuse du cordon même. Les vaisseaux spermatiques se trouvant placés dans l'abdomen en arrière des intestins et du péritoine , la hernie se trouve naturellement au devant d'eux , et à plus forte raison du canal déférent situé plus en bas et en arrière. On avait même voulu faire de cette position du cordon eu arrière , un signe pathognomonique de la hernie oblique ; mais lorsque la hernie est volumineuse et ancienne , elle disjoint , elle éparpille les vaisseaux du cordon , dont elle n'est séparée que par du tissu cellulaire ; alors on trouve tout ou partie de ces vaisseaux au devant du sac herniaire, ce qui détruit toute la valeur de ce prétendu signe. Dans cette dislocation des élémens du cordon , le cas le phis commun est de voir le canal déférent placé au côté interne du sac herniaire: ce qui est assez facile à concevoir, puisque ce canal tire son origine d'un point beaucoup plus rapproché de la ligne méthane que la plupart des hernies ; mais on l'a vu aussi se placer en avant du sac ; et les' chirurgiens n'ont pas assez insisté sur les causes de ces déplace-' n>ens singuliers.

Ou distingue généralement deux degrés dans la hernie oblique; ou bien elle est encore dans le canal inguinal , ou bien elle est dans le scrotum ; de là les noms de hubonocèle et d'oschéocèle. Si cette distinction sufiit pour la médecine opératoire, il n'en est pas de môme pour la pathologie ; et j'établis ici quatre degrés , savoir : 1" lorsque la hernie fait saillie seulement k travers l'anneau abdominal; c'est ce que je nomme hernie conïrûenrcmte. Ce pi cmicr degré existe dans la plupart des cas , et dans la plupart des cas il est méconnu , chose d'autant plus fâcheuse que rien jft'est plus facile alors que de s'opposer aux progrès uUéiieui's de In

DB l'aBDOHEK. f\^

hernie et d'en obtenir la cure radicale ; 2» lorS(iue la hernie occupe le canal inguinal ; hernie intcrstiiicllo f 3° lorsque la hernie fait saillie par l'anneau ; je transporte à celte variété le nom de bubonocèle; la hernie alors est petite , arrondie ; elle s'étrangle plus facilement, attendu qu'elle a moins dilaté les anneaux , et «mporte aussi plus de chances de gangrène ; les praticiens la re-* connaissent sous le nom de hernie marronnée , et ils savent que l'opératioa est plus urgente alors que dans tout autre cas ; A° enfin •iii tumeur est descendue dans le scrotum , et se nomme alors os^ théocèle.

Le plus souvent la hernie parcourt successivement ees quatre degrés ; ainsi un individu fait un effort et sent un craquement dans la région inguinale ; il n'y voit rien d'abord ; ce n'est qu'après huit ou quinze jours qu'il aperçoit une petite tumeur sortant de l'anneau ; et plus tard encore le bubonocèle se transforme en oschéocèle. Mais cette succession est surtout remarquable, et si constante que je ne l'ai jamais vu manquer, dans les hernies que j'appelle spontanées ou consécutives ; c'est-à-dire une hernie inguinale à droite ou à gauche , survenant sans cause connue , par suit* d'une hernie de même nature siégeant déjà de l'autre côté. Mais pour les hernies accidentelles ou dont la cause est biert manifeste , assez souvent les intestins descendent d'un seul coup ihcns le canal ; j'en ai vu même quelques unes se prononcer tout de suite au troisième degré ; et quelquefois alors la hernie s'é^ trangle an moment même où elle se produit. Mais je n'ai jamais vu la hernie accidentelle arriver brusquement dans le scrotum. Chacun des trois premiers degrés peut persister plus ou moins long-temps ; j'ai vu même la hernie interstitielle se développe!*^ jusqu'à acquérir le volume de la moitié du poing, et durer depuis longues années sans jamais avoir fait saillie par l'anneau ingiiinal ; mais d'autres fois, après s'être ainsi fait un nid dans le canal inguinal, elle finit par le quitter; et l'on reconnaît facilement ces cas à la dilatation de la paroi antérieure du canal. Je pense que ce long séjour, ce développement considérable dans le canal, sont la cause esseniiello de la dislocation des vaisseaux du cordon ; la kernie ne se forme son nid qu'en refoulant, qu'en dilatant toutes les parties qui l'avoisincnt , et les vaisseaux spermatiques uni» seulement par du tissu cellulaire se laissent séparer les uns des autres avec la plus grande facilité.

On comprend d'ailleurs comment la hernie s'arrête ainsi en divers points, attendu qu'à chaque pas qu'elle fait, elle a besoin : 1** d'eutiTÙncr une plus grande portion du péritoine ; 2" de l'efoulcr le tissu cellulaire du cordon ; 3" mais surtout de dilater sa lum<|ue &l)i;euse.

ifffi ANATOMIE CHIRURGICALE.

Par ce qui vient d'être dit , on peut juger de la confiance que méritent les bandages herniaires appliques sur l'anneau externe, suivant la.' niétliode ordinaire. Ils transforment le bubonocèle ou i'oschéocèle en hernie interstitielle , et préviennent uniquement le danger de l'étranglement à l'anneau externe ; mais nullement celui de l'étranglement par le collet du sac et par l'anneau abdominal , plus fréquent à beaucoup près. Tous les procédés sanglans de cure radicale qui ne bouchent que l'orifiee externe du canal sont sujets au mcme reproche ; tels sont ceux de ]>DI. Bonnet et Mayor ; tel est même celui de ÎM. Gerdy , mieux raisonné que les deux autres , mais qui, n'obturant le canal que dans une élendue de 4 lignes , laisse encore une large place à la hernie interstitielle. Dans les cas de hernies obliques où le canal est conservé , le moyen le plus simple et le plus efficace à la fois est l'application d'une pelote qui mette en contact les deux parois du sac péritonéal dans toute l'étendue du canal et des anneaux , ou au moins dans toute l'étendue du canal et de l'anneau abdominal , pour en procurer l'adhésion par l'effet de la compression. J'ai déjà obtenu par ce moyen d'assez nombreuses guérisons ; j'en ai vu une entre autres produite en un an sur un vieillard de G8 ans.

• La hernie inguinale directe trouve moins de facilité à se faire que la hernie oblique. Il faut qu'elle rompe le fascia transversalis , ce qui est très rare , ou qu'elle le distende et le pousse devant elle , ce qui ne se peut qu'à la longue ; et sir A. Cooper a trouvé dans le plus grand nombre de ces cas que cette hernie coexistait avec des maladies de l'urètre. Il dit aussi n'avoir jamais vu la hernie directe acquérir un volume aussi considérable que la hernie oblique ordinaire. J'ai vu un certain nombre de ces hernies ; et il ne m'a pas paru que leur volume offrît ime différence bien notable.

Du reste il faut dire que, sur le vivant , il est quelquefois très difficile de s'assurer si la hernie est réellement directe , ou si c'est une hernie oblique qui a dilaté les anneaux au point de les rendre parallèles. L'anneau abdominal dans tout son contour, l'anneau inguinal du côté des fibres collatérales externes, sont géuéralement si faciles à agrandir par une faible traction du doigt, que l'on conçoit à peine comment leur élargissement n'est pas plu*' commun dans les hernies. Chez certains sujets, il a lieu à un degré qui passe toute mesure. J'ai vu les deux anneaux tellement agrandis que 1rs quatre doigts de la main pénétraient parallèlement dans l'abdomen par cette large ouverture. Chez d'autres sujets, le côté externe de l'anneau prête moins; le piher inférieur cède davantage ^ icUcmcut ^u il semble avoir dispaïu. J'ai

DE l'abdome:^. "ft^

rencontré assez souvent, et j'ai fait voir dans mes cours publics des sujets atteints de hernies , chez lesquels le doigt, introduit dans l'anneau externe, ne rencontre de circonférence fibreuse qu'en haut, en dehors et en dedans ; en bas le doigt appuie directement sur l'os pubis, sans aucun intermédiaire sensible ; ce qui m'a fait dire qu'alors l'anneau était demi-osseux et demi-fibreux. C'est sans doute dans ces cas , déjà mentionnés plus haut , que M. J. Cloquet a vu les fibres de l'anneau décomposés et descendant en s'éraillant au devant de la tumeur herniaire ; quoi qu'il en soit, la disparition apparente du pilier inférieur est importante à noter, parce qu'elle constitue un des plus grands obstacles à l'exacte contention de la hernie par le bandage.

Il est facile maintenant de prévoir quelles seront le plus ordinairement les enveloppes de ces deux sortes de hernies. A part la peau et les couches sous-cutanées sur lesquelles je reviendrai à l'article du scrotum , et qui sont communes d'ailleurs à toutes ces hernies , la hernie oblique renfermée encore dans le canal a pour enveloppes :

1° L'aponévrose du grand oblique; 2° le crémaster ; 3° la gaîne fibreuse du cordon provenant du fascia transversalis ; 4° le tissu cellulaire sous-périlonéal ; 5° le sac herniaire.

Lorsqu'elle fait saillie par l'anneau inguinal , la portion saillante n'est plus recouverte par l'aponévrose du grand oblique , mais par la tunique fibreuse que celle-ci envoie au cordon spermatique.

La hernie directe non encore sortie par l'anneau a pour enveloppes :

1° L'aponévrose du grand oblique ; 2" quelquefois le muscle crémaster, lorsque la hernie a fait effort par la fossette inguinale interne ; souvent cette enveloppe n'existe pas ; 3° l'aponévrose du nuiscle transverse réunie au fascia transversalis ; quelquefois ces deux lames forment deux enveloppes isolées ; 4° le tissu cellulaire sous-péritonéal ; 5° le sac herniaire.

Echappée de l'anneau, la hernie directe ne fait qti'échanger l'enveloppe fournie par l'aponévrose du grand oblique contre la tunique fournie au cordon par cette aponévrose.

Sir A. Coopor pense que la hernie peut se faire par rupture du fascia transversalis et de l'aponévrose du muscle transverse ; alors la hernie serait réduite à trois ou quatre enveloppes. M. A. Key a rencontré une hernie directe recouverte par ces deux feuillets fibreux, mais si intinienu'nt confondus, qu'il n'existait entre eux aucune trace saisissable de démarcation (1).

(I) JVo<Mda Traita dfit htrniet de sir A. Cooper, trad. citée, p, 285.

itê ârtATOMIB CHIRURGICALE.*

Il y a loia de là aux nombreuses couches admises dans ces derniers temps par quelques anatomistes; suivant eux, la hernie oblique interstitielle n'aurait pas moins de neiif enveloppes, à part les couches sous-cutanées , savoir : 1° les fibres en sautoir du grand oblique ; 2° l'aponévrose du même muscle ; 3" un fascia intermusculaire siégeant entre le grand et le petit oblique ; 4° le créïnaster ; 5° le fascia interniusculaire du petit oblique et du transverse ; 6 Ma gaîne du fascia transversalis ; 7° le fascia proîpria ; 8" le tissu cellulaire du péritoine ; 9° le sac herniaire. Hors de l'anneau , les deux premières enveloppes seraient remplacées par la gaîne du cordon fournie par cet anneau , et le nombre des enveloppes réduit à huit.

Pour la hernie directe, derrière l'anneau elle aurait treize enveloppes ; 1° les fibres en sautoir ; 2° la gaîne de l'anneau externe ; •3° le pilier interne de l'anneau ; 4" le fascia internuisculaire des deux obliques ; 5° l'aponévrose du petit oblique ; 6" le fascia intermusculaire du petit oblique et du transverse ; 7" l'aponévrose du transver&e ; 8° le tendon des muscles petit oblique et transverse du côté opposé ; 9° l'épanouissement externe du -muscle droit (fascia transversalis) ; 10" le fascia propria ; 11° une nouvelle couche formée par l'épanouissement de l'ouraque ; elle n'existe d'ailleurs qu'en dedans de l'artère ombilicale , en sorte que dans les hernies directes situées en. dehors de cette artère, elle manque ; 12" la couche celluleuse du péritoine ; 13° le sac herniaire. — Hors de l'anneau , les huit premières de ces couches sont réduites à quatre , savoir : 1° la gaine de l'anneau inguinal ; 2° le fascia intermusculaire des deux obliques ; o" le crémaster ; 4° le fascia intermusculaire du petit oblique et du transverse ; en sorte qu'au total il n'y aurait plus que neuf tuniques (1).

Je n'aurais pas cru nécessaire de faire mention de cette doctrine étrange, si M.Velpeau ne lui avait donné en quelque sorte l'appui (le son autorité. Mais dès qu'elle se trouve ainsi exposée airx élèves sous la protection d'un nom recounnandable , il faut bien s'y arrêter, et faire voir en peu de mots qu'elle est à la fois et mal fondée en anatomie,etsurtoutdangereuse en pratique. Mal fondée enanatomie:car évidenuiientlcs lilurs en sautoir et raponévrose du grand oblique ne forment qu'une seule couche; le cixîmaster provenant à la fois le plus souvent, malgré les dires contraires, du petit oblique et du transverse, le fascia intermusculaire du petit oblique et du transverse est perdu dans ce petit muscle et ue forme point de couche à part; et eafiu ces lanies spéciales for-

(O Velpeau, Ana(. rhir.., lntrnduel'oti,[<. \\\x\\.

UJ5 l'ahdome>, lël

inëes par le tendon des muscles peut oblique et iransverse dû côté opposé ; par le fascia propria indépendant du tissu cellulairef' du péritoine, etc. , peuvent être considérées comme fabiiquées artificiellement par le scalpel ; encore chez la plupart des sujets le tissu cellulaire manquerait an scalpel pour les fabriquer. Dangereus>o en pratique ; car il est de fait que le bistouri ne rencontre jamais ces prétendues enveloppes des hernies , et que le praticien qui croirait avoir huit, neuf et treize couches à traverser pour arriver à l'intestin , paierait souvent bien cher une semblable crédulité. '*•' '''' '" Je n'admets pas même ces couches, plus vraiseihbl'amèis que les autres, provenant de ces minces lames de tissu cellulaire qui séparent les muscles larges du bas-ventre, et qu'on api^cllc fascias intermusculaires . En supposant que ces lames descendissent assez bas pour être comprises dans les enveloppes herniaires, elles seraient tellement amincies qu'on ne pourrait les retrouver. Il n'en est pas de même de la couche fournie par le tissu cellulaire souspéritonéal ; mais la texture de ce tissu nous montre comment il accompagne les hernies les plus enfoncées dans le scrotum. En *ffet, partout uni au péritoine pariétal, il est assez souple et extensible pour le suivre dans tous ses déplacemens ; ainsi chez le fœtus, lorsque le testicule descend dans le scrotum , on sait que la tunique vaginale se forme avec la portion du péritoine qui était primitivement dans la région ilio-lombaire ; ainsi encore on voit quelquefois le crecum descendre dans le scrotum, entraînant avec lui le repli du péritoine qui le fixait dans la région iliaque. Or dans tous ces cas le tissu cellulaire sous-séreux accompagne le péi-itoine, sans autre altération qu'un alongement considérable, proportionné à l'étendue du déplacement de cette membrane (1). Toutefois , lorsque le chirurgien , dans un étranglement herniaire siégeant à l'anneau abdominal , veut mettre à nu directement le siège de l'étranglement sans découvrir la hernie mên\e, comme quelques uns l'ont proposé , il est bon de rappeler que chaque couche nmsculeusc est séparée par une lame celluleuse ; et chez les sujets bien pourvus d'embonpoint, j'ai vu ce tissu cellulaire se charger d'une assez grande quantité de graisse , principalement entre le petit oblique et le transverse.

11 nous reste à présent, pour compléter l'histoire du canal inguinal et de ses hernies, et surtout pour éclairer la question du débridement, à fixer d'une manière précise les rapports de l'artère épigastrique.

L'artère épigastrique naît du côté interne de l'iUaque exterùe,

'I) Scarpa, Tr«%l4pra(iqu* ilet htrnin irad. fraoç., p. 3S,

16/| ANATÛJilE CniRURCICAIE.

à deux ou trois ligues du ligameui de Poupai l , quelquefois plu» haut et jusqu'à uu deuii pouce et un pouce au dessus de ce ligament. Elle maiclie d'abord transversalement en dedans, et, parvenue au dessous du cordon spermatique chez Ihounne , du ligament rond chez la femme , elle se porte obliquement en haut et en dedans, en faisant avec l'horizon un angle de 45°, et croisant perpendiculairement l'axe du canal inguinal jusqu'au bord externe du muscle droit , au delà duquel sa distribution a été décrite. Dans tout ce trajet elle est placée derrière le fascia transversalis , dans la couche celluletisc sous-péritonéale. En se recourbant pour prendre une direction oblique , elle décrit une espèce d'anse à concavité supérieure, qui répond à l'anse à concavité inférieure que représente le cordon spermatique ou le ligament rond. Il faut observer toutefois que l'entrecroisement de ces deux organes avec l'épigastrique n'a pas lieu précisément au niveau de l'anse artérielle , mais un peu au dessus (Cruveilhier ) ; et de même l'artère n'est pas exactement en contact avec le côté interne de l'anneau abdominal. D'après les mesures données par A. Çooper, elle se trouverait à trois lignes environ plus en dedans chez l'homme , à une ligne et cjuart chez la femme. Hesselbach est toutefois d'un avis opposé ; selon lui cette artère est plus éloignée de l'anneau abdominal chez la femme que chez l'homme; sur un sujet qu'il avait sous les yeux, elle en était à un demi pouce.

Près de son origine ou plutôt au niveau de son anse , l'artère fournit constamment trois petits rameaux; 1" Yartcrc du cordon qui pénètre aussitôt dans le canal inguinal ; 2" une petite artériole qui longe la partie interne de l'arcade fémorale , et vient s'anastomoser derrière la syniphyse avec le rameau du côté opposé; 3" un rameau qui coupe peipendiculaircment la branche horizontale du pubis et va s'anastomoser avec l'obiuralrice. C'est ce dernier rameau qui constitue le tronc même de l'obturatrice , quand celle-ci vient de l'épigastrique. Enfin quelquefois du même point naît aussi la circonllexe interne qui vient ordinairement de la fémorale profonde. IMais on voit que toutes ces artères secondaires naissent au dessous de l'anneau abdominal , et qu'on ne pourrait les léser qu'en débridant en bas , procédé contre-indiqué et par la présence du cordon et par celle du tronc épigastrique même.

L'artère épigastrique est sujette à pe>i de variétés. Quelquefois, lorsqu'elle naît d'un tronc commun avec l'obturatrice, elle ne s'en sépare qu'à un demi pouce en dedans de l'artère iliaque ; mais ceci ne change rien à ses rapports avec l'anneau. Il en est autrement daps le cas suivant , qui parait très rare , et qu'Hes-

DE l'abdomen. ifei

•elbach a observé une seule fois sur une feniine qui portait une hernie infjuinale interne ; le ti oiic commun venait de l'iliaque interne à un demi pouce au dessus du lijjament de Fallope ; il se portait obliquement en bas et en dedans par dessus la veine iliaque, et après un pouce de trajet formait brusquement un coude pour {jagner le trou obturateur ; l'artère épigastrique naissant de ce coude au dessus de la branche horizontale du pubis , se portait trausversaleiiient en dedans derrière le collet du sac herniaire, et remontait au côté interne de ce collet, immédiatement en arrière du ligament ombilical auquel elle était étroitement collée.

En général elle est placée entre le fascia transversalis et le péritoine ; mais quelquefois M. J. Cloquet l'a vue traverser le premier et se placer au devant de lui ; d'autres fois elle le traverse de distance en distance de manière à être alternativement en avant et en arrière, etc.

Chez la plupart des sujets on rencontre deux veines épigastriques, placées au côté interne de l'artère, et s'ouvrant séparément ou par un seul tronc dans la veine iliaque externe. Assez souvent elles se réunissent à la veine obturatrice, et par leurs anastomoses avec ses divisions forment un plexus veineux qui couvre l'orifice supérieur du canal crural. D'autres fois il n'y en a qu'un ; et dans un cas de ce genre, Hesselbach a vu la veine placée près de l'artère, mais à son côté externe.

Ces vaisseaux se trouvant généralement au côté interne de la hernie oblique , au côté externe de la hernie directe , il semble qu'il reste au moins deux côtés surlesquels on porterait le bistouri sans crainte. Mais comme, lorsque le collet de la hernie est un peu rapproché de l'anneau abdominal , nous n'avons aucun moyen assuré de distinguer si elle est directe ou oblique, et conséquemment si l'artère épigastrique est en dedans ou en dehors, il s'ensuit qu'il ne reste de libre que le côté supérieur, et c'est en ellt't directement en haut que l'on conseille généralement de pratiquer le débridement. Scarpa a opéré par cette méthode plusieurs cadavres qui avaient des hernies inguinales , soit internes , soit externes , en dirigeant son incision le long d'un fil qui , partant de Li partie supérieure de l'anneau, était tendu parallèlement à la ligue blanche; chez tous , il laissa constanniienl l'artère épigastrique intacte, lors même qu'il prolongeait son mcision jusqu'à un pouce au dessus de l'anneau.

Je ne peux toutefois omettre deux remarques assez importantes ; d'abord , lorsque le col de la hernie se trouve à plus d'un pouce en dehors de l'anneau inguinal , il ne reste aucun doute •ur la réahté d'une hernie oblique , et alors le débridement en

haut et ço dehors est certainement le procédé le plus sûr ; ensuite , ce qui fait le danger de l'opéiation telle qu'on la fait ordinairement, c'est que pour arriver à l'anneau abdominal ou au, siège de l'étranglement , on se borne à introduire le doigt à travers l'anneau inguinal pour servir de conducteur au bistouri, et l'on fait agir l'instrument à une profondeur considérable, sans avoir les parties sous les yeux. Cette manière de faire n'a qu'un seul motif à alléguer en sa faveur , savoir : la crainte , si l'on divise l'aponévrose du grand oblique et les muscles sous-jaceus jusqu'à l'anneau interne, de trop affaiblir la paroi abdominale et d'exposer le malade à une nouveîle hernie. Cette crainte est mal raisonnée ; en effet , après tout débridement des anneaux, et surtout si la hernie les a déjà rapprochés, la récidive est à peu près inévitable , et la hernie un peu plus forte qu'auparavant. Déjà Scarpa , dans sa seconde édition , approuvait la conduite de quelques praticiens qui introduisent d'abord une sonde cannelée mince en la dirigeant du bout du doigt , pour conduirt dessus un bistouri droit boutonné et inciser de dehors en dedans. Mais cette incision avec le bistouri droit boutonné est encore incertaine et aveugle ; je voudrais que l'on divisât couche par CQUche l'aponévrose du grand oblique , le petit oblique , le transverse et enfin le fascia transversalis , avec les mêmes précautions que l'on divise les couches superficielles qui recouvrent le sac herniaire. De cette manière ou arriverait jusqu'à l'artère épigastrique , facile alors à reconnaître , et l'on saurait à coup sûr de quel côté porter le débridement.

M. Amussat a depuis long-temps décrit dans ses cours et appliqué sur le vivant un procédé analogue ; et M. ColUex, qui en a fait depuis le premier temps de sa méthode , a mis hors de doute sa supériorité sur l'incision ordinaire (1).

Mais en conseillant ce procédé qu'indiquent à la fois l'anatomie et la saine chirurgie , je fais une réserve pour la méthode de dilatation tentée par Arnaud , vantée ensuite par Leblanc , et adoptée par Lecat et plusieurs chirurgiens du dix-huitième siècle (2). Lorsqu'on lit les faits publiés à l'appui de cette méthode et les misérables objections théoricjnes qui l'ont cependant fait oublier, on se prend d'une profonde pitié pour une science qui

{l)Le procédé de M. Amussat a élo décrit, mais d'une manière assez confuse, dans la Ihésc inau(;uriil« do M. Deloucy. Paris, ia2$», n" 2(JC. — Voyez auMJ Coliiex, TiouteUe miHhode pour l'opcralion de la hernie étrangler. VàT s, lU33i

(2) M. Amussal a chiTché à coml)inc'r la dilatation avec le débridenunl par le bisloori. Après avoir divisé les premières libres de l'anneau, it y introduit le doigt, ot dans la plupart de» cas cela suffit pour faire cesser rétranglemenl. — D«lou«y, Tkèit eiUf.

AB L'aBDOMER. §ÊI$

traite ainsi ses plus heureuses découvertes , et pour rhumanité dont on joue si léj{èrement les intérêts.

Je n'ai que peu de mots à ajouter touchant le canal inguinal chez la femme. Il est plus long que chez l'homme , comme il a été dit; il est é{;alement plus étroit, n'ayant à livrer passage qu'au ligament rond de l'utérus. Sa direction , qui suit ordinailement celle de l'arcade crurale, est un peu moins oblique en dedans et en bas dans le sexe féminin ; et enfin on n'y rencontre aucun vestige du muscle crémaster, en sorte que la hernie inguinale oblique a chez la femme une enveloppe essentielle de moins.

b° Du canal crural.

Si l'on examine le bassin d'un squelette préparé avec se» ligamcns, on remarque de chaque côté une large ouverture irrégulièrement triangulaire, circonscrite eu haut par le ligament de Fallope , appelé aussi pour cette raison arcade crurale; en dehors par l'os ilium , et en bas par le pubis. Ce triangle présente à peu près cinq pouces de base sur un pouce de hauteur ; les viscères abdominaux s'y précipiteraient inévitablement si cette large brèche n'était fermée par divers organes. Voici comment la nature a disposé les movens obturateurs.

Entre l'épine iliaque supérieure et l'inférieure est une petite gouttière qui livre seulement passage à des filets nerveux , et qui est bouchée en outre par l'aponévrose iliaque , Jascia iliaca d'A. Cooper. De l'épine iliaque inférieure à l'éniinence iléopectlnée, est une autre gouttière beaucoup plus large et plus profonde ; mais elle est occupée par les extrémités réunies des muscles iliaque et psoas ; l'aponévrose iliaque qui recouvre ces muscles, s'insère d'une part au contour du détroit supérieur du bassin jusqu'à l'éniinence iléo-pectinée, d'autre part au liganient de Fallope, à côté du fascia transversalis. Ainsi déjà cette énorme ouverture triangulaire se trouve réduite à moins de moitié de son étendue , et ses trois nouveaux côtés sont représentés maintenant, en haut par la portion interne du ligament de Poupart, en bas par le pubis ; on dehors par l'aponévrose diaque ; et ce dernier côté fait nalurelloMicnt suite à la gouttière iliaque formçe par la réunion de l'aponévrose du même nom et du fascia transversalis.

Kii dedans do l'aponévrose iliaque sont les vaisseaux cruraux, tout-àfait séparés du nerf crural qu'elle recouvre. Avant 1793, on pensait que le reste de l'ouvoiture, jusqu'à l'épine pubicauie^ n'était bouchée que par du tissu cellulaire lâche et sans résistance ; «t telle est encore la description qu'en donne Scarpa dai|$ sa pv»-

168 A.NATOJlIfi CHIRURGICALE.

mière édition. Giuibeinat le premier démontra, au lieu de ce tissu cellulaire , une forte membrane fibreuse qui porte encore aujourd'hui son nom ; et on peut dire avec raison qu'il découvrit l'anneau crural , comme sir A. Cooper quelques années plu« tard découvrit le canal inj^uinal et son anjieau interne (1).

Le ligament de Gimbcrnat est luie plaque fibreuse triangulaire, tendue presque horizontalement dans la position droite du corps, répondant par son sommet à l'épine du pubis , étendue du ligament de Fallope à la crête iléo-pectinée du même os , et dont la base se présente sous la forme d'uxi bord concave qui regarde l'aponévrose iUaque. Nous avons dit qu'il était formé par des fibres réfléchies du tendon du grand oblique , et Gimbernat a parfaitement signalé cette disposition ; mais M. J. Cloquet a fait voir depuis que le fascia superficialis le doublait en dedans comme il aT été dit; et enfin il est le point de départ de plusieurs autres lames fibreuses (2). On enseigne généralement qu'il s'insère à la crête iléo-pectinée ; toutefois, sir A. Cooper avait déjà indiqué sa véritable attache , et ce point anatomique a pris tout récemment une importance capitale.

«I Le pubis est recouvert , dit sir A. Cooper, par une expansion aponévrotique qui forme au dessus de la ligne iléo-pectinée une lame fibreuse remarquable par sa forme et qui, de l'épine du pubis , se prolonge en dehors sur cette ligne. » C'est là ce que l'on appelle aujourd'hui h ligament pubien de Cooper; c'est sur ce ligament que celui de Gimbernat s'insère. Ce nouveau ligament esta cheval, pour ainsi dire, sur la crête du pubis ; mais sans y adhérer,-comme A. Cooper a paru le croire. Plus ou moins tendu suivant l'état de laxilé ou de gonflement du ventre, dans ce dernier cas il piend une direction verticale qui l'élève au dessus de l'os jusqu'à deux , trois et quatre lignes (/i) , en sorte qu'on peut le diviser sans toucher au ligament de Gimbernat proprement dit , et obtenir ainsi sans danger un débridcnientsuilisant. Je reviendrai sur ce point essentiel.

L'ouverture crurale se trouve donc de nouveau coubldérablement rétrécie, le ligament de Gimbernat correspondant au ligament de Fallope dans une étendue de 18 à 19 ligues, et au ligament de Cooper dans une étendue de 10 à 12 ligues ; elle est

(1) Gimbernat, Nouvelle méthode d'opérer la Iternic tiural«, traduit par M. Brejchel; Journal dit Progrès, t. IV el V.

(2) M. Vcipeau, d'après M. Thomson, professe qu'on y Irouvo dix-sept fcuilleli aponéTrotiques dont il donne l'énumérulion ; il m'a paru loul-à-fail inutile de la reproduire.

(5) Verpillat, Soutelk méthode pour le dtbridcmcnl de la hernie crurale. ?iri»,l8S4, p. 7.

DE l'abdomen. 169

aussi devenue parfaitement aponévrotique , constituée par l'aponévrose iliaque et les trois liganiens précités. Un nouveau trousseau de fibres lijjajnrnieuses vient encore les renforcer; c'est la bandclelte ilio-piibicnne de quelques anatomistes modernes. Cette bandelette naît du tiers antérieur de la crête iliaque par un assez grand nombre de fibres comme plaquées sur la face péritonéale du fascia iliaca qu'elles croisent d'abord presque à angle droit; elles vont se joindre à un faisceau particulier né de l'épine iliaque supérieure ; arrivée au côté externe des vaisseaux iliaques, la bandelette se bifurque, envoie une portion de ses fibres par dessus les vaisseaux au ligament de Fallope et jusqu'au pilier interne de l'anneau inguinal ; les autres passent par dessous les vaisseaux, et vont se fixera l'éminence iléo-pectinée et au ligament pubien de Cooper.

Tel est ce qu'on appelle Vanneau crural, ouverture destinée au passage de l'artère et de la veine crurales. Ces vaisseaux en occupent le côté externe, l'artère en dehors et un peu en avant, la veine en dedans et un peu en arrière. On voit par là qu'il reste au côté interne un petit espace libre ; c'est par cet espace que se font presque constamment les hernies crurales. Il ne faut pas croire cependant qu'elles n'y rencontrent aucun obstacle ; entre les vaisseaux et le ligament de Gimbernat, se trouve tendu un mince fascia, sorte de diaphragme cellulo-fibreux découvert par A. Cooper, qui lui a donné le non^ àe fascia propria de la hernie crurale; M. J. Cloquet l'a décrit plus tard sous celui de septum crurale. Yoici quelle est sa disposition la plus ordinaire. Il naît de tout le pourtour de l'anneau crural, confondu en dehors avec la gaine des vaisseaux fémoraux et le tissu lamineux qui entoure l'artère épigastrique , en dedans avec le tissu cellulaire qui est derrière le ligament de Gimbernat, et quelquefois avec ce ligament lui-même i^l). Toujours il présente une ou plusieurs ouvertures traversées par des vaisseaux lymphatiques , et qui sont même quelquefois si nombreuses, qu'il est comme transformé en un réseau fibro-cclluleux. Une de ces ouvertures , plus grande que les autres , et centrale, est traversée quekiuefois par un ganglion lymphatique alongé, et peut admettre l' extrémité du petit doigt qui se trouve étranglé par elle connue par un anneau fibreux élastique. Un autre trou assez grand se rencontre en dedans près du ligament de Gimbernat. Le sac de la hernie crurale tantôt pousse devant lui le septum crurale et tantôt s'engage par

(I) Scarpa écrit qu'il rient pcut-élrc du fascia transvcrsalis; M. Velpeau la rallAchc à son fatcia propria , d«doublemeDt du ti»»u cellulaire sous-périlonétl.

170 ANATOHIB CHIRURGICALE.

xine de ses ouvertures , qui peut devenir cause d'étranglement (J. Cloque t).

Une excellente manière d'étudier l'anneau crural consiste dans la coupe suivante , dont l'idée première appartient à Scarpa , mais que M. Aniussat , et M. Blandin après lui , ont à la fois simplifiée et perfectionnée. Ou pratique dans la direction du pli de l'aine, avec un couteau à amputation, une incision qui s'étend de l'épine iliaque supérieure à l'épine pubienne, et l'on divise toutes les parties molles jusqu'à l'articulatiou coxo-féinorale qui doit être entamée elle-même. En examinant alors la surface de la plaie qui appartient au tronc, on remarque de dehors en dedans :

1° Les muscles iliaque et psoas, avec le nerf crural à leur côté interne, recouverts par le Jase ia i/iaca;

2° L'anneau crural , ouverture triangulaire à angles arrondis, ayant son sonunet en bas versl'éminence ilio-pectinée, et sa base en haut répondant au ligament de Fallopp. Au côté externe de l'anneau se voit l'orifice béant de l'artère crurale ; au milieu, celui de la veine ; l'angle interne est occupé par du tissu cellulaire ou un ganglion lymphatique ; c'est pai" cet angle que se fait la hernie crurale ;

3° Enfin , à la partie interne de l'arcade crurale , on trouve : 1° en avant le muscle pectine recouvert de son aponévrose ; 2* quand on a enlevé ce muscle et mis ainsi à nu la face supérieure du corps du pubis , on découvre le ligament de Gimbernat, tendu presque horizontalement entre le ligament de Fallope et celui d'A. Coopcr.

Que si alors ou divise l'arcade crurale en cinq parties , on voit que les trois parties externes sont occupées par les muscles psoas et iliaque, et par le nerf crural ; la partie interne est bouchée par le ligament de Gimbernat ; reste donc la partie intermédiaire pour l'auneau , ce qui lui donne environ un pouce de largeur ; et si l'on songe aux vaisseaux qui le traversent , on verra combien demeure étroite l'ouverture par laquelle se fout les hernies crurales (1).

Je rapporte celle estimation géométrique connne assez approximative et facile à graver dans la mémoiro ; mais il importe d'établir dos données plus exactes et de voir les choses dans leur réalité. Le ligament de Gimbernat, limite cssenliellrde l'anneau crural, ortie beaucoup de variétés individuelles; ordinairement il a de 6 à 10 lignes d'étendue. Le docteur Monro a cru observer qu'il était plus fort chez les hommes que chez les femmes, et

(l)Pelouey, TMiteilét.

DE l'aBDOMEH. l'I

il attribue à cette cause la plus grande rareté des hernies fémorales chez les premiers ; mais cette disposition est loin d'être générale ; M. J. Cloquet a souvent rencontré l'inverse, c'est-à-dire des femmes chez lesquelles ce ligament était plus fort et plus large que chez beaucoup d'hommes ; d'autres fois la différence ne peut être établie. Chez quelques sujets il est d'une force considérable, chez d'autres il est purement ccUuleux ; l'habile anatomiste que nous venons de citer a même rencontré des sujets où il n'existait pas. Ces variétés sont fort importantes pour expliquer la prédisposition ou la résistance des sujets aux hernies crurales. Quant à leur plus grande fréquence chez la femme, outre la raison anatomique donnée par Monro, on a allégué que l'anneau crural avait plus d'étendue en travers chez la femme ; Hesselbach , qui le décrit assez confusément sous le nom de lacune interne pour les vaisseaux cruraux, lui donne un pouce eu ce sens chez la femme, et un demi pouce seulement chez l'homme. Mais dans le sexe masculin il est en revanche un peu plus étendu d'avant en arrière ; si on tire une hgne horizontale le long de la crèle du pubis et une autre oblique depuis la symphyse pubienne jusqu'à l'épine iliaque antéro-supérieure , on trouve que chez la femme ces deux lignes forment, en se rencontrant, un angle plus aigu que chez l'homme , ce qui dépend et du moins d'élévation de son bassin et de son plus grand élargissement (1). En définitive, il n'y a pas entre l'homme et la femme une disproportion aussi marquée qu'on le pense généralement sous le rapport de la fréquence des hernies crurales, et nous verrons plus taid ce qui a pu abuser les observateurs à cet égard ; ce qui est vrai , c'est que les hommes sont beaucoup plus sujets aux hernies que les femmes, et que chez eux les intestins descendent bien plus fréquemment par le canal inguinal, à cause de sa plus grande largeur. J'aurai soin d'ailleurs, lorsque je traiterai de la hernie étranglée, de fixer par des chilfres les rapports des diverses portions de l'auneau entre elles, et avec les vaisseaux et avec les parties voisines.

Maintenant une première question s'élève : n'y a-t-il réellement qu'un anneau crural , ou l'anneau n'est-il que l'orifice supérieur d'un vrai canal , et enfin ce canal a-t-il réellement deux orifices? MÎM. IManec et P. Bérard adoptent la première oplulou. Il L'ouverture qui nous occupe, dit ce dernier, doit être

(l) Il suit de là qu'un bassin aussi Iar3« que celui de la femme et aussi haut qufl leliii de l'homme, offrirait le plu» de clmnces pour la proJuclion de la hernie crurale. Sir A. Cooper déclare en effet qu'il a rencontré la hernie crurale, en général , chez les femmes à bassin large et offrant les épines du pubis et de l'i- UviD plu» proéminente» qu'à l'ordinaire.

172 A?(ATOMIE GUIRLRGICALB.

subdivisée en deux parties tout-à-fait distinctes ; l'une externe, incomparablement plus grande que l'interne , est destinée au passage de l'artère et de la veine iliaques, la pren)ière en dehors, la deuxième en dedans, et de quelques gros troncs lymphatiques. Cette portion de l'ouverture forme le commencement d'un canal, ou mieux , d'une gahie qui appartient aux vaisseaux fémoraux , mais qui , loin de se terminer au niveau de la veine saphène interne, les accompagne jusqu'au jarret ; cette première ouverture d'ailleurs n'est.point celle par laquelle se font les hernies. Il n'en est pas de même de la partie interne ; celle-ci , limitée en dedans par le ligament de Gimbernat , et en dehors par une cloison celluleuse qui couvre la veine iliaque externe, est presque la seule par laquelle s'engagent les sacs herniaires. Mais aucun canal ne fait suite à cette partie de l'ouverture ; elle aboutit aussitôt en dehors de l'aponévrose fascia lata au devant du muscle pectine ; en sorte que le nom d'anneau crural devrait lui être réserve , et l'on pountilt sans inconvénient supprimer l'expression de canal crural qui désormais ne peut plus s'appliquer à rien, ••

La seconde opinion, qui remonte à Scarpa, compte un bien plus grand nombre de partisans.

Le fascia lata ou l'aponévrose fémorale naît de la partie antérieure du bassin par une double origine. Le feuillet externe et superficiel provient de tout le bord inférieur du ligament de Fallope , et recouvre l'artère et la veine fémorales , les muscles iliaque et psoas, et le nerf crural ; le feuillet interne ou profond naît d'abord de l'éminence ilio-pectinée par une forte attache qui lui est commune avec le fascia ihaca ; puis du ligament pubien jusqu'à l'épine du pubis (J), en s'étendant sur le pectine et le triceps ; et depuis ce point jusque vers l'épine pubienne , les deux feuillets sont séparés. L'externe présente un boi d concave, tranchant , dont l'extrémité supérieui e s'insère à l'épine pubienne, l'inférieure en dehors de la veine saphène; Allan Burus l'a nommé repli fakiforme; et l'espèce de vide qu'il laisse entre lui et le feuillet interne a reçu de Hesselbach le nom de lacune externe pour les vaisseaux cruraux, et de Scarj)a le nom de fosse ovale. Dans la doctrine do ce dernier anatomiste , l'ouverture circonscrite par le repli falciforme est l'orilice inféiieur du canal

(l) Scarpa dunne à ce feuillet iinn aUache différenle. Suivanl lui il s'inséra luut le long de l'axn longitudinal du ligament do Giinbcrnal, qui «e irouTe ainsi divisé en deux parties, l'une supérieure et antérieure, Taulrc inférieure et postérieure uu interne. La première serait un prolongement du rcuillet supcrliL'iel du fascia lata ; la seconde serait formée par le feuillet interne (|ui, après avoir recouvert PinsertioD du muscle pectine, irait s^altarber k la crête du pubii. Voyoi p. StS du Supplément , et planche xui de Tédil. française du Traité de$ hfrniet.

i)£ l'abdomen. 131

cruial, canal qui oftio conscquemment la coupe d'une plurne i\ écrire, et dont la paroi antérieure a moins d'étendue que la postérieure. Kn définitive, cette opinion s'appuie sur les inènies faiJsanatomiqdCsque la précédente, et l'interprélation seuledif- . fère ; Scirpa admettant une paroi antérieure qu'il reconnaît lui-niêine fort peu étendue; et MM. Manec et Bérard ne la jugeant pas assez étendue pour mériter le nom de paroi et pour constituer un canal.

Je pense qu'il y a erreur des deux parts , erreur qui vient surtout d'une dissection peu exacte de cette prétendue fosse o^-ale. On s'imagine qu'il y a là un eSpace libre , bouché seulement par le fascia superficialis ou tout au plus par un réseau celluleux, mais toujours avec interruption complète du feuillet superficiel du fcxscia lata. Tout récemment M. Thomson a cru avoir fait une découverte en montrant que le bord falciforme d'Allan Burns, limite externe de la fosse ovale , n'existe pas en véahté, mais se continue en dedans avec un feuillet aponévrotique moins dense, auquel il a donné le nom de lame criblée du fascia lata. Nous allons voir que cette lame criblée avait été déjà entrevue par sir A. Cooper et par Hesselbach , mais surtout qu'elle avait été décrite par ]M. J. Cloquet avec une netteté et une précision qui pourraient encore être ollertes pour modèle.

Sir A. Cooper l'a considérée comme faisant partie de la gaîne des vaisseaux fémoraux. Selon lui cette gaîne, formée en arrière par le prolongement du fascia iliaca, confondu avec le feuillet profonddu lascialata, est complétée en avant par une lonie crihriforme, adhérantantérieurementaubord falciforme d'Allan Burngson aspect cribriforme vient de ce qu'elle est traversée par un grand nombre de vaisseaux lymphatiques. La gaîne crurale, ainsi constituée, est large par en haut, étroite par en bas, où elle s'applique plus intimement sur les vaisseaux , ce qui l'a fait comparer à un entonnoir. C'est dans cette gaîne ou dans cet entonnoir que s'engage la hernie crurale , et cette gaîne n'avant pas à proprement parler d'orifice inférieur, le sac herniaire ne peut s'en échapper que par quelqu'tine des ouvertures qui donnent passage aux lymphatiques.

Dans sa description, sir A. Cooper oubliait que cette lame criblée est évidemment interrompue dans le lieu où elle livre passage à la veine saphène, ce qui ne saurait convenir à une gaîne vasculaire (1). Aussi M. J. Cloquet l'a considérée comme tout-à-

(1) Elle envoie cependant sur la veine «apliènc un prolongement Ciliuleux qui se confond avec le fascia guperficialis , ma. s qui n'est pas plus la conlinualion de la lame criblée elle-même que le prolongenieni celluleux de Paoneau ingui-

Î7à AXATOMIB CHIRURGICALE.

fait indépendante de la véritable gaîiie des vaisseaux. Selon lui , ce n'est autre chose que le feuillet superficiel de l'aponévrose lascia lata; plus épais en dehors qu'en dedans, où il se continue avec le feuillet profond de la même aponévrose et avec le ligament de Gimbernat, il constitue la paroi antérieure du canal' crural , canal dont l'existence est tout aussi réelle que celle du canal inguinal, et qui a pour orifices , en haut l'anneau crural , en bas le trou de la veine saphène. La longueur de ce canal dépend donc de la hauteur à laquelle cette veine s'ouvre dans la crurale, et varie depuis 6 jusciu'à 15 lignes. Sa direction esta peu près verticale ; il est triangulaire, plus large en haut qu'en bas, et justifie ainsi assez bien sa comparaison avec un entonnoir.

Ce point désormais bien établi va nous servir à comprendre et à concilier les descriptions de la gaine vasculaire fémorale, si contradictoires en apparence chez la plupart des anatomistes. Si l'on ouvre avec précaution le canal crural, on y trouve enfermés : 1° l'artère crurale en dehors et en avant; 2° la veine crurale, en dedans et en arrière de son artère ; 3° des vaisseaux lymphatiques, et quelquefois même un petit ganglion. Presque toujours deux cloisons membraneuses séparent ces trois sortes d'organes ; ainsi l'artère et la veine ont chacune une gaîne spéciale qu'elles remplissent complètement ; mais les lymphatiques sont lâchement unis à la leur par un tissu cellulaire graisseux qui, n'offrant aux viscères abdominaux qu'une faible résistance, permet plus fréquemment la protrusion d'une hernie. Scarpa n'admet comme èaîne des vaisseaux fémoraiix que les portions membraneuses qui enveloppent immédiatement la veine et l'artère ; son canal crural, c'est-à-dire l'espace où se glisse le sac herniaire, est eu dedans de cette gahie , et ne comnumique point avec elle. Il est aisé de voir qu'entre lui et sir A. Cooper, par exemple, la dissidence est ici dans les mots plutôt que dans les choses ; ils admettent tous deux une cloison membraneuse qui sépare la veine fémorale de la portion de l'anneau par où se fait le plus ordinairement la hernie ; seulement sir A. Cooper met cette portion dans l'enceinte commune de l'entonnoir ; et Scarpa, par une dissection moins exacte , a confondu la paroi interne de l'entonnoir avec le réseau cclluleux qui remplit la fosse ovale (1); et la description

nal cxleriie ne peul r-tre appelé In coiilinuation de Paponévrose du grand oblique. La première description exuctc de l'ouvcrliiro de la saphène el de ce prulongement celluleux apparlienl à Béclard {J. f:io(iuet, Thi'se citée, p. 70).

(l) Voyei i'u/>/)l«/nc/»J ou Trailé pratitjuc det /ifiniVi , iradail ptr OlliTitr, p. 44 t\ 49.

DS l'abdohe5. |t5

de M. J. Cloquet complète et explique chacune des deux autres (1).

Je crois devoir insister particulièrement sur la lame criblée du fascia lata ou de la fosse ovale, à raison de son importance pour riiistoire de la hernie crurale. Le prétendu bord fàlcifornied'Allan Burns n'existe en effet que quand on le produit avec le scalpel ; le feuillet superficiel du fascia lata ne souffre point là de solution de continuité;il s'étend donc plus en dedans, et se réunit au feuillet postérieur suivant une ligne qui irait de l'épine du pubis au côté interne de la veine saphène. Seulement il est plus mince et plus celluleux , criblé de trous pour le passage des vaisseaux ; et c'est par un de ces trous un peu plus grand que les autres que la veine sapliène va rejoindre la veine crurale. Il en résulte que la longueur et la largeur du canal sont en raison de la longueur et de la largeur de cette lauie ; que de sa force ou de sa faiblesse dépend en grande partie la résistance qu'éprouve dans sa marche la hernie crurale; que le nombre et la grandeur des trous dont elle est percée peuvent aussi avoir une notable iu-

(l) Je dois dire cependant que M. Thomson a donné de la gaine des vaisseaux une descriplion loule différente. Suivant cet analomiste, elle semble se continuer tn dedans avec le ligament de Gimbernai; sa paroi auiérieure est cachée parle feuillet falciforme du fascia lata, sa paroi postérieure repose sur la couche profonde du même fascia; enliu, en dehors, elle est d'abord séparée de la couche du fascia lata qui descend sur le côté externe des iHuscles psoas et iliaque par une quantité assez considérable de tissus graisseux. Il lui donne le nom dVn/o/inoir, bien que, de son propre aveu, elle soit tout-à -fait indépendante de l'entonnoir d'A. Cooper ; on dirait qu'il s'est attaché sans cesse à confondre les mots et les choses. 11 enferme également dans son entonnoir l'artère, la veine et les lymphatiques ; mais il prétend , contre sir A. Cooper, Scarpa et .M. J. Cloquet, que la veine n'est séparée par aucune cloison des lymphatiques et du tissu adipeux où ils rampent, en sorte que dans la hernie crurale le sac herniaire est en contact immédiat avec celte veme. Il me paraît qu'en cette circonstance il a pris l'exception pour la régie ; M. J. Cloquet lui-même a noté que la cloison de la veine n'est pus toujours distincte; mais en revanche, chez certains sujcis, elle est fibreuse aussi bien que celle de l'arlére. Thèse citée, p. Gft et 71. Je n'ai pas voulu embrouiller cis descriptions, déjà a>sez ardues, par une discussion sur les origines de l'entonnoir. Sir A. Cooper fait naître le sien en avant par un prolougemenl de la portion interne du fascia transver»alis, en arriére par un prolongement seuiblablo du fascia iliaca. M. Thomson fait venir le sien de trois sources : 1" de l'épuisement du tendon du peiil psoas; 2' de quelques fibres nées de la bandelette ilio-pelvienne, et qu'il appelle ^e/it'-crwra^ei; 5" et enfin d'une tandcleUc spéciale, dite pubio-erurale , née de la crête iléo-pectiuée ; la cloison qui (eptre l'arlére de la veine fémorale serait spécialement formée par quelques fibrej de cette bandelette. En réalité, il y a nn tel entrccroisemtnt de libres en ce poml, qu'il me parait impossible de préciser au juste toutes ces origines, daulaiu plus que leur disposition varie encore selon les sujets. La meilleure notioa qu'on puisse avoir, el du canal crural et de la gaine féiuorale, met>arait être C«U« à« M. J. Cloquet que j'«i dooDte plm b«ul.

176 ANATOMIK CHIRURGICALE.

fliieace sur l'issue de la hernie à l'extérieur ; en sorte que l'étude de ses variétés selon les à{{cs , les sexes, les individus offre un puissant intérêt au palhologiste.

Je ne sache pas qu'on ait recherché quelles différences l'âge apporte dans la texture et l'aspect de cette uienihrane. M. J. Cloquet a remarqué qu'en général le canal qu'elle complète est un peu moins long , mais aussi plus large chez la femme que chez l'homme ; ce qui aiderait à expliquer la prédisposition plus grande du sexe féminin aux hernies crurales. Hesselbach a fait à cet égard une remarque plus curieuse encore : chez la femme cette lame serait plus lâche, plus faible, percée de trous plus considérables ; chez l'homme, plus forte, plus résistante, plus riche en faisceaux fibreux entrelacés. Aussi , bien que la plus grande fréquence de la hernie crurale chez la femme ne puisse être révoquée en doute, il ajoute qu'elle est moins rare chez l'homme qu'on ne le pense généralement ; mais elle a moins de volume, et sur le vivant elle est plus difficile à découvrir, parce qu'elle demeure enfermée dans le canal. Lorsqu'elle sort au dehors, il arrive aussi plus fréquemment chez l'homme qu'elle se fait jour par deux trous à la fois ou même davantage; les faisceaux fibreux qui séparent les trous ne cédant pas aussi aisément que chez la femme. Des variétés analogues ont lieu chez des individus du même sexe. Sur quelques uns, elle est mince, criblée d'ouvertures pour les artères , les veines et les lymphatiques de l'aîne. Une de ces ouvertures, plus considérable que les autres , est située en haut et en dedans près du ligament de Gimbernat ; elle donne passage à des troncs lymphatiques considérables , et c'est par là souvent que s'échappe la hernie crurale. Toutefois elle peut sortir aussi par le trou de la saphène; Béclard et IM. J. Cloquet ont eu de nombreuses occasions de vérifier ce fait.

Yoici donc comment se fait la hernie crurale , et quelles sont les couches qui la recouvrent. Engagée dans la fossette péritonéale qui indique le côté interne de l'anneau crural, elle pousse devant elle : 1" le péritoine; 2" le tissu cellulo-adipeux sous péritonéal; 3" le septiim crurale, et le tissu cellulaire et les lymphatiques qui se trouvent en dedans de la veine crurale. Elle est encore alors toute entière renfermée dans le canal du fascia lata ou canal crural ; c'est là le premier degré do la hernie , que sir A. Cooper a déciit comme une simple variété; il ajoute cependant qu'elle ne paraît pas très rare , attendu qu'il l'a rencontrée sur trois cadavres, et sur chacun des deux cotés à la fois. Par sa position dans un canal inliindibnlifoime dont l'entrée est plus large que le fond , la hernie se présente sous l'aspect d'une tumeur profonde, diffuse et non circonscrite ; elle est très facile

DE l'abdomex. 177

à réduire , et doit s'étrangler très difficilement. Selon sir A. Cooper , elle peut descendre jusqu'à deux à trois pouces au dessous de l'arcade crurale, ce qui me parait fort exagéré; l'orifice par lequel pénètre la veine saphène, n'étant qu'à un pouce ou un pouce et quart au plus de l'arcade crurale. Ce premier degré de la hernie crurale, tout-à-fait analogue à la hernie interstitielle du canal inguinal, peut comme celle-ci dev^enir permanent ; la tumeur augmente de volume, mais en distendant seulement la lame criblée du fascia lata ; elle off're alors un collet plus rétréci que le reste de la tumeur ; toutefois le taxis est encore facile , puisqu'il n'y a que l'anneau crural à franchir, et il sullit de repousser la hernie dans la direction de cet anneau. Arrivée à ce point de développement, la hernie peut très bien s'étrangler , et l'étranglement siégera toujours à l'anneau crural. Pour la mettre à découvert , outre les couches sous-cutanées, sur lesquelles je reviendrai tout-à-l'heure, ou aurait donc à diviser quatre enveloppes: 1° le feuillet superficiel du fascia lata ou la lame criblée ; 2° le septum crural ; 3'^ le tissu cellulaire sous-péritonéal ; 4" le péritoine. Lorsque le sac herniaire descend entre la veine fémorale et sa gahie celluleuse , celle-ci lui forme une enveloppe de plus.

Enfin la hernie sort d'un des trous de la lame criblée ; le plus ordinairement, à deux ou trois lignes environ au-dessous du bord externe du ligament de Gimbernat ; quelquefois plus bas et vers le milieu de la lame criblée ; d'autres fois enfin , ainsi qu'il a été dit , par le trou qui donne passage à la saphène. Dans tous ces cas, le sac herniaire se dilate en liberté à l'extérieur, de manière que son fond est hors de proportion avec son collet ; au lieu de la figure pyriforme qu'il affecte dans la hernie inguinale , il représente une espèce de fiole à goulot très court. Le taxis est ici assez difficile , même hors le cas de l'étranglement , à raison des deux anneaux à travers lesquels il faut faire repasser la hernie ; l'étranglement peut aussi avoir lieu dans deux endroits , à l'anneau crural d'abord et ensuite à l'orifice externe» Les enveloppes de la hernie sont les mêmes que dans le cas précédent, à l'exception de la lame criblée qui n'entoure plus que le collet du sac.

Telle est la hernie crurale quand elle n'a pas préalablement dilaté le canal. Mais lorsqu'elle s'est développée d'abord dans son intérieur, et qu'elle ne sort au dehors qu'après un long temps , elle présente en quelque sorte la forme d'un sabfier ; il y a une tumeur au dehors, rétrécie à son passage à traversla lame criblée ; et une tumeur eu dedans continue à l'autre. Enfin Hes-> selbach a donné k figuie d'une hernie qui avait traversé la lame II. 12

t7| ANATOMIB CHIRURGICALE.

criblée en divers points , de manière à donner au sac hernianre l'aspect de cinq petites tumeurs réunies.

A quelque vaiiélé qu'elle appartienne , la hernie est d'abord dirigée et comme refoulée en dedans par la portion falciforme du fascia lata, beaucoup plus résistante que la lame criblée ; en bas elle se prolonge jusqu'à l'orifice de la veine saphène , mais rarement plus bas ; elle tend plutôt à remonter vers la région inguinale, où elle semble située transversalement et parallèlement au ligament de Fallope qu'elle recouvre. A quoi tiennent ces dispositions? Scarpa en accuse les fréquens mouvemens de flexion de la cuisse qui repoussent en haut la tumeur , et l'adhérence du fascia superficialis à la veine saphène qui l'empêche de se porter en bas. Quoi qu'il en soit , pour peu que la hernie crurale complète se soit fait jour un peu loin de l'arcade crurale, et surtout quand elle est sortie par l'ouverture de la veine saphène, on voit que le taxis doit oftVir quelques diflicultés. C'est alors qu'il faut repousser la tumeur au moins dans deux directions : d'abord dans celle de l'ouverture extérieure signalée par le pédicule de la hernie, puis dans celle du canal crural qui est à peu près parallèle à l'axe du tronc. Quelques auteurs ont pensé qu'après l'avoir refoulée en hautdu canal, il fallait encore lui imprimer une direction nouvelle qui serait celle de l'anneau crural lui-même ; en sorte qu'au toial elle décrirait un trajet en forme de Z; mais il suilit évideunnent de la pousser dans la direction du canal pour lui faire franchir son orifice supérieur. Lorsqu'elle a traversé la lame criblée presque immédiatement au dessous de l'arcade crurale, comme il arrive ordinairement chez les femmes, il n'est besoin que d'une impulsion unique vers l'anneau y c'est-à-dire en haut et un peu en dehors et en arrière.

Scarpa a recherché sur le cadavre quelle était la position la plus favorable au relâchement de l'anneau crural. Lorsqu'on porte la cuisse en dehors et en arrière, la tension de l'aponévrose fascia lata déprime manifestement l'arcade crurale, et si l'on enfonce le petit doigt dans l'anneau, du côté du ventre , on y sent une forte constnction. L'anneau se relâche au contraire quand on fléchit la cuisse et qu'on porte le genou en dedans, La lame criblée se tend et se relâche dins les mêmes circonstances; en sorte qne la flexion, avec adduction de lacuisse,est la position la plus favorable à la réiluction dos hernies crurales. C'est en quelque sorte l'oppost' des hernies inguinales qui, d'api es mes expéïiences, demandent la flexion avec abduction.

Kous avons maintenant à examiner les couches superficielles communes à toutes les hernies crurales.

M. Thomson en a décrit cinq, savoir : Tla peau, avec lepanni-

DE L abdomeh. 17^

cule graisseux qui la double ; 2" le pi euiier feuillet du fascia super-, ficialis, conitnuu aux cuisses et à l'abdomen ; 3" le feuillet profond du fascia superficiel de la cuisse , qui s'attache en dehors au ligament de Fallope , et en dedans remonte à 6 ou 9 lignes plus liaut que ce ligament, pour se confondre avec le feuillet profond du fascia superficiel abdominal ; 4» les ganglions inguinaux , exactement renfermes entre le feuillet précédent et le suivant , et séparés d'eux quelquefois seulement par plus ou moins de tissu adipeux (1); 5" enfin la terminaison du feuillet profond du fascia superficialis du ventre. Ce feuillet, iunnédiaLement couché sur le fascia lata , après avoir contracté quelques adhérences avec le ligament de Ponpart, envoie en bas un prolongement triangulaire dont les côtés se fixent sur le lascia lata , et dont le sommet descend jusqu'à l'orifice de la veine saphène sur les tuniques de laquelle il se perd en forme d'entonnoir.

En ajoutant ces couches nouvelles avec celles qui appartiennent à chaque espèce de hernie crurale, on ne trouverait donc pas moins de huit à dix enveloppes (2). Mais il ne faut pas attribuer à ces lames celluleuses plus d'importance qu'elles ne méritent. Il est déjà très diflicile de les isoler avec le scalpel ; il serait à peu près impossible de les distinguer sur le vivant avec le bistouri ; et il faut encore ici redresser par l'expérience les données fallacieuses fournies par cetie anatomie microscopique.

Chez les sujets ordinaires, en général en soulevant la peau pour lui faire former un pli, on comprend avec elle le premier feuillet du fascia superficialis; après l'incision de ce pli on tombe tlonc sur le deuxième feuillet (3) et sur les ganglions inguinaux superficiels ; Ton arrive au troisième feuillet, qui se confond d'ordinaire en une seule couche avec le septum crural , et enfin on trouve par dessus le sac quelques mailles de tissu cellulaire.

Si le sujet est gras , alors les couches se dessinent mieux; M. J. Cloqueta vu le tissu graisseux sous-cutané présenter, chez quelques individus, jusqu'à deux pouces d'épaisseur; mais il faut surtout être averti que ce tissu cellulaire qui entoure le sac se charge facilement d'un excès de graisse. Ainsi après l'incision du septum cruial ou fascia propria , on trouve im paquet

(1) M. Thomson ajoute que le» ganglions inguinaux ne se Irouvenl uulie part CTceplé entre cesd«u\ lames; d'où i! semble qu'il n'adoicl pas de i;anglioui profonds. Ce seruii une erreur A relever.

(2) M. Veipillat ne compte en tout que neuf enveloppes , mais il réunit les ean. glions exteruBs de laiiie au deuxième fascia. iia revanche KL. Velpeau fait une coucbe à part du tissu graisseux sous-culaué , ce qui porte le loiai dos couches à ODze-

(5) Ce feuillet est le seul que reconaaU»ent sii A. Coopor et Scarpa , pour qui U «oa«ti(u9 19 fmm ê^pfrfi,çi<^t<u

de tissu adipeux, qu'où a pris assez souvent pour l'épiploou, adhérent à la partie sous-jacente qu'on croit être l'intestin. Sir A. Cooper a insisté le premier sur cette disposition, et rapporté des cas de méprise dans lesquels le chirurgien, ayant débridé à l'extérieur du sac qu'il croyait ouvert , avait réduit une hernie étranglée par le collet du sac.

Enfin , si les ganglions inguinaux étaient engorgés, on conçoit que leurs tuniques propres épaissies augmenteraient encore le nombre des lames fibreuses aussi bien que la masse des tissus à diviser ; Chevalier, cité par Scarpa , rencontra dans- une opération de ce genre un paquet de ganglions si considérable, qu'il fut obligé d'inciser au milieu d'eux à plus d'un pouce de profondeur.

Mais, d'un autre côté, il est bien plus commun de voir les tuniques de la hernie amincies et réduites encore au dessous du petit nombre que nous avons énumérées dans les sujets ordinaires. Ainsi, quand le malade est maigre et la hernie récente, cette deuxième couche, formée par le second feuillet du fascia superficiel , ne se reconnaît point, tant elle est mince et délicate , et tant elle est étroitement appliquée à la surface interne de la peau. D'autres fois , dans les hernies très volumineuses, c'est au fascia propria que ce feuillet est entièrement uni , de telle sorte que le même coup de bistouri les divise tous les deux (A. Cooper). Scarpa va beaucoup plus loin, et il confond avec la tunique unie par le tissu cellulaire sous-pt'ritonéal celle qu'on attribue au septum crural; " chez les sujets où cette membrane est lâche et très extensible, il est possible, dit-il, qu'elle soit poussée au devant de la hernie et forme une cavité semblable à un doigt de gant ; mais il résulte de mes observations que ce lait n'est pas constant et n'est pas toujours visible , même dans les hernies d'un très petit volume et commençantes , de sorte qu'il est difticile de trouver alors deux lames distinctes dans l'enveloppe celluleuse. Je pense que la cause qui fait varier cette disposition vient de de ce que, la membrane qui recouvre l'anneau crural présentant plusieurs ouvertures qui donnent passage à des vaisseaux lymphatiques, elle est plus souvent traversée par le sac herniaire que poussée par lui en avant et en bas. »

Ces difl'ércnces apparentes se concilient et s'expliquent par le fait de l'amincissement et de la confusion des enveloppes de la hernie v:rurale. Cet amincissement est porté quelquefois à un point extraordinaire. Scarpa avait déjà noté, et j'ai observé moi-même plusieurs foir, que, chez certains sujets maigres , les viscères déplacés dans la herme crurale semblent être à Jlcur de penn ; dans ces cas , les ganglions lyini)hatique5 écj\rlés par la

DE l'abdomen. 181

tumeur ne forment pas de couche spéciale ; la première incision intéresse à la fois la peau et les divers feuillets dufascia superficialis ; du premier coup on pourrait donc croire que l'en est arrivé sur le sac ; mais il est encore enveloppé d'une meqnbrane fournie par le tissu cellulaire sous-péritonéal , et qu'il faut diviser longitudinalenient depuis le collet jusqu'au fond du sac.

Il ne s'est agi jusqu'ici que des liernies complètes , c'est-à-dire sorties au dehors par un dos trous de la lame criblée. Lorsqu'elles sont renfermées dans le canal crural, surtout si elles sont petites, il faut ajouter aux enveloppes précédentes la lame criblée ellemême ; si la hernie s'était développée d'abord dans le canal , et avait ensuite envoyé un ou plusieurs prolongeniens au dehors , pour mettreànu le sac dans toute l'étendue de la hernie, on aurait une couche de plus à diviser sur la tumeur interne que sur ses prolongeniens extérieurs.

La hernie crurale peut être étranglée, soit par l'ouverture de la lame criblée qu'elle traverse , soit par l'anneau crural luimême. Le premier cas oft're peu de difficultés ; on peut débrider presque dans tous les sens , en se souvenant toutefois de ne pas trop s'approcher , en bas de la veine saphène, en dehors de la veine crurale.

Mais il n'en va pas ainsi lorsque l'étranglement siège à l'anneau crural. Ou ne saurait d'abord débrider eu arrière où l'anneau repose sur des os , ni en dehors , où sont les vaisseaux fémoraux. Restent les incisions en haut, portant sur le ligament de Poupart, et en dedans , sur le ligament de Gimbernat et le hgament pubien de Cooper,

Un premier débat a été soulevé à cette occasion ; on a cherché quel est l'agent le plus spécial de l'étranglement , et sur quel point une incision de même étendue procure un relâchement plus considérable. Scarpa avance comme une chose reconnue, que le principal obstacle à la réduction est la résistance que présente le coldu sac herniaire, etsurtoutle bord concavedu ligament deGimbernat ; l'union de l'extrémité supérieure du repli falciforme y contribue également un peu. Il a fait sur le cadavre l'expérience suivante : quand ou enfonce le doigt de haut en bas dans l'anneau crural, et qu'on y opère une sorte de constriction en portant la cuisse en arrière et en dehors, si l'on incise la base concave du ligament de Gimbernat dans l'étendue de deux ou trois lignes, sans toucher au ligament de Fallopc, la constriction du doigt cesse aussitôt, non seulement à l'anneau , mais encore dans le point où le ligament de Gimbernat reçoit le repli falciforme, Au contraire , si l'on incise verticalenient de bas en haut fe liga-

182 ànatomik chirurgicale.

ment de Faîlope , on élargit l'anneau, à la vérité, mais moins que par lapreiTHère incision décrite (1).

Sir A. Cooper ne semble pas avoir, sur la cause de l'étranglement, une opinion bien arrêtée. Il pose bien ce principe que je regarde comme très juste: qu'un étranglement agit d'une manière circidaire, comme une ligature serrée sur les parties déplacées ; etconséquemment qu'on peut débrider indistinctement sur tous les points, si nulle autre circonstance ne s'y oppose. Mais ailleurs, il avance qu'il a plusieurs fois trouvé l'étranglement produit par le bord postérieur de l'arcade crurale ; et lorsque la hernie est volumineuse, il reproche au débridement en dedans de ne pas donner assez d'espace, et d'obliger à faire une nouvelle incision sur l'arcade crurale; en sorte qu'en définitive, c'est au débridement en haut qu'il accorde la pi éfé renée (2).

Cette opposition entre deux autorités si recommandables , me paraît propre à détnontrer une chose; qu'ils ont à la fois tort et raison tous les deux ; que les deux débridemens sont également efficaces; et enfin que l'étranglement agit réellement d'une manière circulaire. C'est d'après d'autres considérations que nous avons maintenant à décider entre les deux méthodes ; et des notions exactes sur la position du collet du sac et sur les vaisseaux qui l'entourent, deviennent d'une absolue nécessité.

L'anneau crural est à un pouce de distance de l'anneau abdominal , son centre est également à un pouce de distance de l'anneau inguinal externe, et enfin, il est à un demi-pouce ou trois quarts do pouce au dessous d'une ligne qui, du centre de l'anneau abdominal, aboutirait au centre de l'anneau inguinal. On peut donc calculer que le cordon spermatique chez l'homme et le ligament rond chez la femme, sont distans d'environ un demipouce de la partie antérieure du sac herniaire ; et c'est aussi ce qu'indique sir A. Cooper (3). Scarpa pense au contraire que le cordon spermatique ne passe cpi'à trois lignes au dessus du ligament deFallope, en sorte qu'une incision de plus de trois lignés de bas en haut, suffit pour le diviser. Chez la femme, la section du ligament rond de l'utéiusnepeut donner lieu à aucun accident notable; et l'incision pialiquéesur le côté interne dusac et obliquement en haut, veis l'ombilic , comme le proscrit A. Cooper, n'offre aucun inconvénient. Chez l'homme au contraire, on courrait risque de léser le canal déféient et les vaisseaux spermatiqucs , ce qui , à part les dangers de l'hémorrhngic, entraîne-

{l) Scarpa, Supplément, Irad. rmnçnisc, p. 39 e» 74. {ï) A. Cooper, (raJ. Ironçaite, p. SU «1 532. (ô)Ourr. eiU, p. S16c(S0».

DE l'abdomen. f8S

raitla perte des fonctions du testicule. Aussi, A. Cooper lui-tnênie a-t-il cru devoir modifier beaucoup son procédé chez l'homme , lorsque la hernie est trop voUnnineuse pour pouvoir être déga^^ée par la simple section du bord postérieur de l'arcade crurale. Il fait alors û travers l'aponévrose du gi and oblique, vis-àvis le collet du sac , et à un quart de pouce environ au dessus de l'arcade crurale , ime incision qui met à nu le coi don spermatique ; on soulève celui-ci avec le doif^t ou un stylet courbe, et l'on donne au débridement de l'arcade toute l'étendue nécescessaire. M. Else avait proposé, après l'incision de l'aponévrose, d'introduire de haut en bas une sonde cannelée par derrière l'arcade crurale , afin de la diviser avec plus de sécurité. Mais l'adhérence du fascia transversalis à cette arcade lend ce procédé impraticable, ou au moins plein de difficulté et de dangers.

Dupuytren préférait diriger le débridement obliquement en dehors, dans la direction du cordon même ; et il pensait d'ailleurs que la simple section de l'extrémité supérieure du repli falciforme suffisait pour faciliter la réduction. Scarpa a fait voir que cette idée était trop absolue ; quant à l'incision en haut et en dehors, portée sur le ligament de Fallope même, il accorde qu'elle ne peut léser le cordon ; mais outre le danger de s'en approcher trop près , il craint qu'un débridement un peu étendu dans ce sens , n'expose à rencontrer l'artère épigastrique. Etudions donc les rapports de cette artère avec la hernie crurale.

D'après les recherches de sir A. Cooper, on trouve terme moyen, chez l'homme :

De l'épine du pubis au centre de l'orifice du sac. ... 1 pouce.

Du centre de cet orifice au centre de la veine iliaque externe. 1|2

— à l'artère iliaque 1

— à l'origine de l'artère épigastrique. 3;4

— au bord interne de l'anneau abdom 1

Chez la femme , ces mesures augmentent de 1\S à 1^4 de pouce lorsque le bassin est bien conformé. Je dois avertir d'ailleurs qu'en comparant ces chiffres à ceux d'un autre tableau également dressé par sir A. Cooper, on y trouvcde légères différences, qu'où en signalerait également avec des mesures semblables prises par I\i. J.Cloquetjmais nousne pouvons avoir et nous u'enteudons donner que des mesures approximatives ; il e^ta.'^sez rare 'de trouver deu.\ individus où elles soient cxaclejnent les mêmes.

En définitive, l'artère épigastrique, à sa naissance, est ciiei la plupart des sujets distante de neuf lignes environ du centre do J'orilice herniaire. Mais comme elle se porte d'abord presque horizonial- ment en dedans, lorsqu'elle est arrivée près de l'anneati

184 ASATOMIE CHIRURGICALE,

crural, elle n'en est pas éloignée de plus de quatre lignes (Scarpa); chez certains individus , elle s'en rapproche encore davantage. Ainsi l'incision en haut et en dehors laisse craindre la lésion de cette artère , tout comme l'incision en haut expose à blesser le cordon ; il ne reste donc au chirurgien que le côté interne.

Dans l'état le plus ordinaire des choses , on ne trouve en ce point aucun vaisseau important; et le débridement s'y fait d'une manière sûre et convenable. Mais malheureusement, il s'y présente une anomalie vasculaire si grave , qu'elle ne laisse à l'opérateur aucune sécurité ; je veux parler de l'artère obturatrice.

L'artère obturatrice provient généralement de l'hypogastriquc ou de quelques unes de ses branches, et n'a aucune connexion, avec le canal crural. Dans quelques cas rares, elle naît directement de l'iliaque externe ; mais fréquemment elle sort d'un tronc qui lui est commun avec l'épigastrique ; et alors la séparation des deux artères se fait ordinairement en dehors , quelquefois en dedans, rarement au dessous de l'ouverture supérieure du canal crural.

Dans le premier de ces trois cas, l'obturatiûce descend en bas et en dedans vers le trou obturateur, et se trouve tout-à-fait en dehors de l'anneau crural, ou même n'a aucun rapport avec lui. Dans le second, elle descend presque verticalement derrière cette ouverture , et se trouve d'autant plus rapprochée du ligament deGimbernat que le tronc commun a plus de longueur. En6n dans le troisième cas , le tronc commun s'enfonce dans le canal crural ou bien naît dans son intérieur même, et les deux branches qui en proviennent rentrent dans l'abdomen ; l'artère obturatrice, plus ou moins flexueuse, remonte sur le pubis et se réfléchit sur son bord supérieur pour descendre dans l'excavation du bassin vers le trou obturateur ; l'artère épigastrique se contourne sous l'arcade crurale et se dirige en haut et en dedans vers le muscle droit. Les veines obturatrices suivent le plus souvent le trajet de leur artère.

Telle est la description donnée par INI. .ï. Cloquet ; mais il ne s'est point arrêté là. lia cherché à établir comparativement combien de fois , sur xm nombre donné de sujets , l'artère obturatrice naissait de l'hypogastrique, de l'iliaque externe (1) ou de l'épigastrique, et dans cette vue, il a examin»' ces vaisseaux sur deux cent cmquante sujets, 125 lionnues et l-2r> femmes. D'après le relevé de ses notes , il a trouvé l'artère obturatrice provenant

(I) Dans lei tableaux suirani , M. J. Cloquoi a confonda l«i «rtcrei oblurttriées foomies par riliaqu« «iieroe «t par la crural*.

t»E l'abdomen. 18^

l" De l'hypogastrique de» deux côté» ) .qq ^^.^^^ ( 87 hommes;

chez ] ^ ■ (73 femmes.

, . , , , , .... ../?•.- 121 hommci.

2«» De l'epigastnque des deux cote» chez o6 sujet». < 3^ femmes.

3«» De l'hypogaslrique d'un côté, de l'é-) «q -,,:-,. |1^ hommes,

pigastrique de laulrc, chez | ^ ' (13 femmes.

4» De la crurale chez 6 sujets. < ^ ^^

ommes.

femmes.

Total... 250

Ayant examiné ces artères des deux côtés , il a pu savoir au juste la proportion des cas dans lesquels l'artère obturatrice avait eu ou non des rapports avec le sac herniaire ; en mettant d'un côte toutes les artères obturatrices naissant de l'épigastrique ou directement de la crurale , et de l'autre, toutes celles qui viennent de l'hypogastrique, il a trouvé :

Î. „. . . nro Jt91 sur des hora.

de l'hypogastrique 348 [^.^ ^„, ^^, f,„,

de l'épigastrique ou de la .«.^ \ 58 sur des hom.

crurale. ( 94 sur des fem.

Tenant

Total. 500

D'où l'on voit : 1° Que les cas où l'obturatrice naît de l'hypogastrique sont aux autres à peu près comme trois est à un ; 2° Que l'obturatrice parait naître un peu plus souvent de l'hypogastrique chez l'homme que chez la femme.

Mais il s'en faut beaucoup que toutes ces anomalies exposent au même péril. Des trois principales variétés signalées par M. J. Cloquet, il n'y en a qu'une seule dans laquelle l'obturatrice, passant au côté interne du sac, soit exposée à être blessée par le débridement en dedans. Il ne serait pas sans intérêt de savoir dans quelle proportion ce cas se trouve avec les autres ; mais nous ne possédons là-dessus que des données fort incertaines. Scarpa supposant que l'artère obturatrice naît de l'épigastrique une fois sur dix, avance que sur dix sujets qui présenteront cette disposition , on en trouvera à peine un chez lequel cette artère descendra ensuite au côté interne de l'anneau crural ;en sorte qu'au . total, ou nel'y rencontrerait qu'une fois sur cent malades. Ce sont là des hypothèses non pas seulement gratuites , mais même en opposition avec l'un des résultats très positifs de M. J. Cloquet. En résumé, ce danger est rare sans doute, mais il existe ; et il faut bien ajouter qu'alors, le débridement en haut est tout aussi périlleux que le débridement en dedans. Tout récemment, M. \erpillat a proposé de porter le bistouri à la fois sur le ligament de Gimbernat et sur leUgament pubien d'A. Cooper, dans le but d'éviter toutes les anomalies artérielles observées jusqu'à

I8ft ANATOHIE CHIRURGICALI.

ce jour. Il se sert d'un bistouri boutonné et garni de linge jusqu'à quatre ou cinq lignes du bouton. « L'instvunieut sera tenu en troisième position , le tranchant diiigé vers le pubis; l'ongle du doigt indicateur tenu contre la partie beruiée et repoussée en dehors par l'opéiateur ou par un aide. Le plat de la lame sera appliqué sur la pulpe du même doigt, le tranchant dirigé contre le ligament de Ginibernat sans presser sur lui. Dès le moment où le bouton aura traversé la circonscription de l'ouverture, on fera exécuter à l'instrument un quart d'arc de cercle, en refoulant avec un peu de force le dos de l'instrument en haut et en dedans, le plus possible vers la partie interne. Dans ce mouvement d'arc de ceicle, le tranchant ayant pénétré à l'insertion du ligament de Ginibernat aux parties antérieures ou arcade crurale , décrira une courbe de dehors en dedans et de haut en bas, imitant à peu près le quart d'une eUipse ; de telle sorte que le plat de la lame et son dos surtout soient refoulés vers la partie interne. Les vaisseaux seront repoussés , pendant que les parties molles et lig unenteuses seront incisées presque verticalement dans leur trajet et à leur insertion au pubis et au ligament pubien de Cooper, fixé lui-même, ainsi qu'il a été dit, à i'éminenceilio-pectinée et à l'épine du pubis. Il est tendu connue !a corde d'un arc dont l'autre segment ou courbure serait tousliluée par la branche horizontale du pubis dont il est distant de trois à quatre lignes. C'est ce qui fait que la section, opérée jusqu'à l'os dans ce débridement vient énormément accroître l'élargissement, de cette ouverture. Pour revenir sur l'essentiel du procédé, cette incision, pour ainsi direperpendicidaireà cesdeux ligamens, sera fortement portée en dedans et en bas, pour s'éloigner du point central de l'enveloppe du pectine. » J'ai transcrit Httéralement ce long passage, à raison de l'intérêt qu'il m'a paru offrir. Je n'ai pas encore fait les expériences nécessaires pour bien apprécier ce procédé, mais il mérite à mon avis d'être sérieusement examiné. La conclusion générale de ce qui précède est que, à part peutêtre ce pi'océdé notiveau, il n'v a de sécurité pour le chirurgien qu'en faisant des incisions très légères, ou bien en suivant le procédé désir A. Coopercliez l'homme, ou bien encore celui de C. Beil renouvelé par ]M. Colliex. Scarpa avait proposé des incisions nmltipliées, procédé sur lequel M. Vidal de Cassis a principalement insisté de nos joins ; M. Anuissat, après ime petite incision, tente la dilatation avec le doigt. Si, par erreur ou pai nécessité, on était tombé sur l'artère obiurati ice, il faut se rappeler qu'elle vient alors presque conslaminenl d'un tronc conunun avec l'épigastrique; nous avons vu, à l'occasion de la hernie inguinale, comment ce tronc pouvait être lié.

»E l'abdomen. 187

§ II. Cavité abdominale.

La cavité abdominale , plus vaste que toutes les autres , contenant des organes en plus grand nombre et plus variés, présente en outre ce dernier caractère et cette dernière complication, qu'elle n'est point pariajjf'-c par une cloison médiane en deux moitiés parfaitement ou imp.Trfaitement symétriques , comme le crâne et la poiti ine. Partout ailleurs , il nous avait suffi de décrire un des côtés du corps ; ici les deux côtés diftèrent absolu» ment et exigent une d''scu]>tion spéciale.

La cavité abdominale , abstraction faite des organes qu'elle renferme, représente un ovale à base supérieure dont l'axe, obliquement dirigé en bis , en avant et un peu à droite , serait assez bien figuré par une ligne tirée <Ui centi c du diaphragme vers 1 epine pubienne du côté droit (Blandin), Cette obliquité dép'^nd de la direction particulière du diaphragme, et de la convexité dfe la portion lom1)aire du rachis succédant à la concavité de la région dorsale ; on en a tiré d'ailleurs quelques déductions intéressantes. Ainsi , selon ÎM. Blandin, la pression des parois de l'aMomen élaut "également répartie sur tous les points, sollicite les organes , dans les efforts , suivant l'axe de la cavité , et spécialement vers l'aîne droite ; par ta les viscèi es du bassin sont proté^^és contre la continuelle action des parois abdominales; c'est la raison pour laquelle le sang épanché dans l'abdomen se porte particulièrement dans la région inguinale droite ; de là enfin la fréquence plus grande des hernies à droite qu'à gauche. Je reviendrai eu temps et lieu sur ces diverses assertions, qui ont besoin d'être sérieusement discutées.

Du reste, il ne s'agit ici que de la direction de la cavité abdominale proprement dite ; celle de sa portion pubienne est toute ditférente et sera étudiée à l'occasion du bassin.

IVI. Velpeau distingue dans la cavité abdominale les parois et les viscères. Les parois , considérées indépendamment de la ceinture musculo-fibreuse que nous avons décrite sous le titre propre de parois abdominales, sont divisées sous ces quatre titres : 1" paroi supérieure ; ^^ parni antérieure; 3° parois latérales ; 4" paroi postérieure ; 5° /osse iliaque. Les reins , les uretères , l'aorte , les muscles psoas, appartiennent à la paroi postérieiue ; le muscle iliaque à la fosse iliaque , et la section consacrée aux viscères ne comprend plus que le ttibe digestif et ses annexes.

iM. Blandin a suivi une autre marche. Il décrit largement les quatre parois de l'abdomen : V parois antérieures et latérales, ou région costo-iliaque ; 1" paroi postérieure, comprenant \^ région lombaire, la région iliaque et la région du pli de l'aine; Z' paroi sti-

iSS ANATOMIE CHIRURGICALE.

périeure constituée par le diaphragme ; A" paroi inférieure ou périnée ; et il comprend l'histoire de la cavité et de tous les viscères dans un article unique.

Pour moi , il m'a paru nécessaire , afin de ne rien omettre et de ne rien confondre , d'indiquer d'abord comme pour une région ordinaire, Vanatomie des plaiu , source de données utiles pour mettre le chirurgien sur la voie des parties qu'aura pu entamer un instrument pénétrant dans l'abdomen ; et ensuite de ranger sous autant de titres les considérations spéciales quise rattachent à tant d'organes et de viscères si dilFérens. J'ai suivi en cette occasion l'ordre qui m'a paru le mieux d'accord avec la facilité des dissections et avec la méthode physiologique ; et c'est amsi que j'ai étudié successivement : 1° le péritoine et la cavité périlonéalej 2° le tube digestif; 3° V appareil biliaire ; 4° la rate et le pancréas ; o° le rein et ses annexes abdominales y 6° le tissu cellulaire et les muscles profonds de l'abdomen ; 7° enfin les vaisseaiuv et les nerfs.

1° Anatomie des plans.

Il importe avant toutes choses que le chirurgien se tienne averti, que les rapports qui vont être indiqués se rencontrent bien généralement sur le cadavre , mais que des nombreuses circonstances les font varier sur le vivant. Ainsi dans la position debout le foie descend plus bas que dans le décubitus ; l'estomac plein se présente tout autrement que l'estomac vide ; la vessie, cachée dans le petit bassin dans son état de vacuité , remonte plus ou moins haut à mesure qu'elle contient plus d'urine ; la matrice change de rapports à chaque mois de la gestation. INIais ces détails tout spéciaux trouveront mieux leur place lorsque nous traiterons de chaque viscère en particulier.

Epigastre. On trouve d'avant en arrière :

1° En haut et à droite une partie du lobe droit du foie, séparé du lobe gauche par le Hgament suspenseur de cet organe ; en bas et à gauche l'épiploon gastro-hépatique , une partie de l'estomac, et l'origine du grand épiploon ;

2" En arrière du lobe gauche du foie, vers la ligne médiane, on voit l'œsophage sortir de son ouverture diapluagmatique pour aboutir à l'estomac ; derrière l'estomac , l'arricrc-cavilé des épiploons ;

3" En arrière du feuillet postérieur de cette cavité , on trouve supérieurement le lobule du foie et la veine cave, recouvrant en partie les pihers du diaphragme ; au dessous le pancréas et ime partie du duodénum ; plus juléricurcment et sur un plan antérieur à tous ces organes, le colon transverse qui passe presquy transveruolement d'un bypochondre à l'autre ;

DE l'abdomen. 189

ti° Enfin une masse plus ou moins considérable de tissu cellulaire remplie de ganglions lymphatiques et nerveux , et embrassant la face poslcrieure du duodénum et de l'œsophage ; et immédiatement au dessous, l'aorte abdominale et la veine cave inférieure reposant sur les corps des vertèbres et sur les piliers du diaphragme.

L'épiploon gastro-hépatique contient dans son bord droit uu faisceau vasculaire formé par l'artère hépatique en avant ; les canaux hépatique et cystique , et l'origine du cholédoque au milieu ; et enfin par la veine-porte en arrière.

Hypochondre droit. Il est entièrement occupé par le lobe droit du foie; vers sa partie inférieure et interne on trouve la vésicule biliaire , dont le fond déborde un peu le foie ; et sous cette vésicule , l'extrémité droite de l'arc du colon , le pylore et l'origine du duodénum.

Hypochondre gauche. Il est presque complètement rempli par le grand cul-de-sac de l'estomac , ayant derrière lui l'arrièrecavité des épiploons ; en haut et en avant un petit prolongement du lobe gauche du foie s'avance sur l'estomac ; en arrière et à gauche se trouve la rate , dont la face externe répond aux neuvième , dixième et onzième côtes gauches ; plus inférieurement la portion gauche de l'arc transverse du colon. Entre l'estomac et la rate sont les deux épiploons gastro-spléniques séparés par l'arrière-cavité des épiploons ; l'antérieur allant de la raie à l'estomac et renfermant les vaisseaux courts , petites branches de l'artère splénique allant à l'estomac ; le postérieur comprenant entre ses deux lames les vaisseaux spléniques et la queue du pancréas.

Région ombilicale. Au dessous du péritoine pariétal se rencontrent, d'abord le grand épiploon , étendu sur tous les organes de cette région ; au dessous de lui l'intestin grclc et l'origine du mésentère ; en haut et plus profondément la terminaison du duodénuni; enfui plus profondément encore, la terminaison de l'aorte abdominale et de la veine cave , couchées sur les corps des vertèbres lombaires.

Flanc droit. Il contient le colon ascendant , quelques anses d'intestin grêle ; et plus profondément le rein , l'urelère , les vaisseaux spermatiques, et la graisse abondante qui entoure ces organes.

Flanc gauche. Les rapports sont à peu près les mêmes , si ce n'est que la portion du colon qui se rencontre ici porte le nom de colon descendant.

Hypogasirc. Lorsque la vessie est vide, cette région est occupée par la fin du grand épiploon et l'intestin grcle, derrière lequel

190 ANÀTOMIE CHIRCRGICALl

OU rencontre les artères et les veines iliaques primitives ; eu haut les corps des deux dernières vertèbres lombaires , eu bas le promontoire et le conunci:cement du sacrum.

Région iliaque droite. Elle contient, en dehors, le cœcum et l'origine du colon ; en bas et en dedans l'intestin giele et la ûu du mésentère ; plus profondément le muscle iliaque , une partie du psoas , et au côté interne de ces muscles, Tarière et la veine iliaques externes.

Région iliaque droite. Elle est presque entièiement remplie par rS iliaque du colon , au dessous do laquelle se trouvent les muscles iliaque et psoas et les vaisseaux coumie de l'autre côté.

Les vaisseaux artériels et veineux, les lymphatiques et les nerfs seront plus utilement indiqués dans desparagr plies particuliers, ou eu même temps que les viscères auxquels ils appartiennent.

2° Du Péritoine et de la cat^ité péritonéale.

Le péritoine , membrane séreuse Que , lisse , polie , demi-transparente, habituellement humectée par de la sérosité, tapisse les parois abdominales dans presque toute leur étendue , et se réfléchit ensuite sur le foie, la rate, l'estomac et les intestins , et sur quelques organes du bassin, en formant un giaud nombre de replis et fournissant des appendices très variés. Je dirai à l'occasion du foie et de la rate ainsi que des viscères pelviens , les divers replis qu'il leur envoie , et qui portent pour la plupart le nom de ligamens ; nous n'avons besoin maintenant que d'étudier sCj rapports avec le tube digrslif.

Tout le tube digf^stif, à l'exception d'une partie du duodénum et du rectum , est plus ou moins recouvert ou même enveloppé par le péritoine. Tantôt il ne fait que passer par dessus rinlesiiu, et celui ci est eu contact immédiat })ar son autre face avec le tissu cellulaire extérieur ; c'est ce qui a lieu pour le cœcum. Tantôt il enveloppe compléiemeul le tube intestinal , et ne le retient attaché à la partie postérieure de la caviié abdominale que par un repli formé de deux de ses lames adossées ; c'est ce que l'on appelle mésentère , inésocolnn, mé.sorcclum. 3iais ces replis dillèront entre eux ; le mésorectum par exemi)le est très court , et ne permet qu'à peine de légers déplacemcns à son inlesiin ; le mésocolon est plus lâche , et toutefois rctk-nt encore le colon dans certains rapports qu'on rctiouvc toujours sur le cadavre ; le mésentère, au contraire, plus long et plus I.Uiie que lous les autres, ne met pour ainsi dire nulle limite aux mouvemens giratoires des circonvolutions de l'intestin grêle, et il n'y a pas deux sujets sur lesquels on les retrouve les lueiues. Cette mobilité îles mtes-

ti^5 n'est pas sans iuflueuce siu- la foiiuatiou des Lçj^wiç^ j l!|w-

J»l l.'iiBI>OMIN. 191

testin grêle sort beaucoup pi US souvent par les anneaux herniaires que le gros intestin. A la vérité sa position plus déclive doit éga-» lemcnty contribuer.

Enfin les rapports du péritoine avec l'estomac sont plus compliqués encore. Ce n'est plus cette fois une lame unique étendue sur l'une et l'autre face du viscère et s'adossant ensuite à elleniêuie ; ce sont deux lames distinctes ^ qui se doublent l'une l'autre, de manière qu'elles rattachent l'orgine à la face postérieure de l'abdomen par deux replis au lieu d'un , et si j'osais ainsi dire deux méwgastres ; l'un supérieur , tendu de la petite courbure de l'estomac au diaphragme et au foie , et connu sous le nom impropre d'cpiploon gastro-hépatique ; l'autre inférieur , dont une portion va du grand cul-de-sac gastrique à la scissure de la rate et a été appelé tout aussi improprement que le premier cpiploon ga.ftro-splcniqiie j l'autre portion se prolonge au loin sous le nom de grand épiploon, et revient embrasser la portion transverse du colon , derrière lecjuel ses deux feuillets s'adossent de nouveau pour constituer le mésocolon transverse. Il résulte de ceci que l'estomac est vraiment bridé par le mésogastre supérieur et l'épiploon gaslro-splénique ; et que les rapports de sa petite courbure ne changent pas. Mais sa grande courbure est flottante , et quand le viscère est vide ou est plein , elle se retire ou se prolonge fort loin dans les deux feuillets antérieurs du grand épiploon.

Cesattachesde l'estomac sont au reste peu intéressantes en pathologiechirurgicale;il n'en estpasde même de celles des intestins. Le mésocolon d'abord , commençant à droite près du cœcum , remontant sous le foie , traversant l'abdomen à ce niveau pour descendre dans la fosse iliaque gauche et se continuer avec le mésorectum , forme une sorte de cloison incomplète , demi-circulaire , qui sépaie nettement la partie supérieure de l'abdomen , occupée par le foie , l'estomac et la rate , de la partie inférieure réservée à l'intestin grêle. Cette partie inférieure est séparée à son tour en deux autres portions par le mésentère , nouvelle cloison incomplète , fort large et fort lâche dti côté de l'inlestin, fort étroite à son origine. Ce repli du mésentère, continu en haut avec le feuillet inférieur du mésocolon trausverse , à peu près vers la ligue nu'diane , se fixe plus bas à la colonne vertébrale, dans le trajet d'une ligne qui descendrait du cùté gauche du corps de la seconde vertèbre lombaire jusqu'à la fosse ihaque droite.

Cette disposition explique à merveille ce fait curieux de pathologie chirurgicale , que beaucoup dépanchemens sanguins de l'abdomen filent spécialement vers l'aiue droite. Il est évideat

i92 ANATOJfîE CHIRURGICALE,

que tous ceux qui siègent primitivement au côté droit du mésentère , sont conduits vers celte réîjion par le poids du liquide et la direction du mésentère ; tandis que du côté gauche , rien de pareil n'existant, le poids du liquide l'entraîne naturellement dans le petit bassin. L'inclinaison de l'axe de la cavité abdominale invoquée par M. Blandin , ne peut avoir ici qu'une bien faible influence ; elle serait tout autre que le même résultat n'en arriverait pas moins.

Outre ces premiers replis servant de moyens d'attache, le péritoine en présente d'autres qui semblent de simples appendices flottant sans nulle utilité apparente dans la cavité abdominale. De là le nom à^épiploons qu'on leur donne ; mais nous avons vu que cette dénomination a été mal appliquée aux deux replis mésogastriques ; et eu réalité il n'y a que le grand épiploon qui la mérite.

Le grand épiploon est un repli flottant attaché en haut à l'estomac et au colon transverse, étendu sur la masse des intestins grêles, et qui les sépare comme une cloison incomplète, ou plutôt comme un rideau, du péritoine pariétal. Il est formé par quatre feuillets adossés deux à deux, et circonscrivant une grande cavité séreuse , arrière-ccwitc des épiploons, qui ne communique avec la cavité péritonéale proprement dite que par une ouverture assez étroite appelée hiatus de IP'insloiv. Lorsque cet hiatus vient par une cause quelconque à s'oblitérer, il peut se faire dans l'arrièrecavité des épiploons lui amas de sérosité qui constitue une sorte d'hydropisie enkystée toute spéciale.

Le grand épiploon faisant particulièrement suite au péritoine qui recouvre l'estomac, se trouve situé plus à gauche qu'à droite, bien qu'il occupe en grande partie la ligne médiane. Il en résulte plusieurs conséquences importantes dans l'histoire des hernies ; ainsi dans la plupart des hernies ombilicales ou de la ligne blanche, l'épiploon est la première partie qu'on rencontre à l'ouverture du sac ; sir A. Cooper n'a jamais rencontré d'cxomphale chez l'adulte qui ne contînt de l'épiploon , et il n'y a guère d'exception que quand la hernie est formée par une portion de l'estomac même. Ainsi encore la hernie de l'épiploon, soit seule soit unie à un entérocèlc , est plus fréquente à gauche qu'à droite ; Arnaud avançait que sur vingt épiplocèles inguinales , il y en a dix-neuf à gauche , proportion sans doute exagérée ; Macfarlane pense que les épiplocèles inguinale du côté gauche sont à celles du côté droit comme trois esta un (1). Enfui les relations de l'épiploon avec l'estomac permettent peut-être de présumer que

■ Voyez le mémoire do Macfarlane, lur la hernie épiploïque , iatéré daoi U iraduclion d'A. Cgoper, p. 384,

DE l'abdomen. 19^

les douleurs et les tiraillemens rapportés par les malades à ces viscères, dépendent principalement d'une lieinic cpiploique.

On donne aussi le nom tVépijjloun colique à une sorte d'appendice du précédent , situé à droite seulement , et remplissant à peu près - l'anfjle de réunion des colons droit et transverse. Enfin tout le long du gros intestin, le péritoine présente encore de petits appendices irréguliers, espèces d'épiploons rudimentaires, qui peuvent faire hernie et faire croire à/ia présence d'un épiplocèle véritable. J'ai constaté tout récemment par l'autopsie la présence d'une hernie de ce genre avec adhérence, à travers l'anneau crural gauche d'un homme de soixante-neuf ans.

Le péritoine ne présente point partout la même épaisseur. Il est épais et résistant dans les régions lombaires, et surtout vers la partie inférieure et antérieure, où il présente souvent une teinte blanchâtre et légèrement opaque qu'on ne retrouve pas sur le reste de son étendue. C'est principalement aux environs de l'ombilic, dans le voisinage de l'appendice xiphoïde et de la ligne blanche , qu'il est le plus mince ; d'où l'on voit qu'il augmente de force et de résistance précisément dans les points où la paroi musculeuse et aponévrotiquc de l'abdomen a le moins de solidité.

Le péritoine est uni par des adhérences intimes avec le fascia transversalis, vers l'endroit où celui-ci se joint à l'aponévrose du transverse , ainsi qu'au voisinage de l'anneau abdominal ; ses adhérences sont tout aussi fortes autour de l'anneau ombilical et dans la région épigastriquc. JMais dans tous les autres points des parois abdominales , il est doublé par un tissu cellulaire lâche dont il a été question ailleurs , mais dont c'est ici le lieu d'étudier les principales propriétés. Ce tissu est souple , élastique , très extensible ; aussi derrière la moitié inférieure des muscles droits, il est facilement refoulé par la vessie lorsqu'elle est distendue par une grande quantité d'uriue ; et dans la taille hypogastrique il est facile avec le doigt d'isoler le péritoine.

Cette extensibilité est remarquable surtout dans la production des hernies. Bans la hernie du crecum par exemple , le tissu cellulaire de la fosse iliaque passe sans se rompre dans le scrotuni en accompagnant l'intestin déplacé, et peut quelquefois reprendre sa position primitive. Lorsque le péritoine se trouve poussé au devant de Tintestin , il en résulte, que soumis à la traction graduelle et long-temps soutenue de la hernie , il peut se glisser pour ainsi dire sur les parties qu'il recouvre et changer totalement de situation par rapport à elles ,sans que le tissu cellulaire intermédiaire ait éprouvé la moindre rupture. 11 est lacilc d'eii faire rcxpérience sur le périloiue de la fosse iliaque et de la ic- II. 13

gioii lombaire. Pour cela on incise cette membrane de haut en bas , on l'enlève d'un côté de manière à mettre à découvert le tissu cellulaire qui unit à la fosse iliaque la portion qu'on a laissée adhérente. En tirant celle-ci avec précaution, on voit que les mailles , les aréoles celluleuses perdent leur forine ; elles s'alongent ; toutes les fibres , les lamelles se rapprochent les unes des autres, deviennent parallèles pour la plupart, et se condensent en une membrane qui s'applique sur le péritoine. Si l'on ramène celuici à sa position normale, le tissu cellulaire reprend sa place et son apparence ordinaire ; lors au contraire que le déplacement a lieu pendant la vie et qu'il persiste , les lamelles tiraillées et alongées contractent des adhérences intimes, et s'organisent en une membrane fibro-celluleuse qui peut acquérir beaucoup d'épaisseur , comme on le voit dans quelques cas de hernies (J. Cloquet).

C'est par un mécanisme semblable qu'on peut alonger le mésentère et les autres replis du péritoine ; en les tirant , on voit le péritoine s'écarter des parois de l'abdouien , s'adosser avec luimême pour fournir à leur accroissement, emprunter à ces mêmes parois le tissu celhdaire qui leur était intermédiaire et qui s'interpose alors entre ses deux feuillets. Si on cesse de tirer , la séreuse revient sur les parois abdominales qu'elle avait quittées, et avec elle le tissu celhdaire. L'inverse a lieu dans certains cas, et ce sont les replis nouveaux du péritoine qui se raccourcissent et finissent même par disparaître, pour se déployer sur les parois abdominales distendues par une tumeur ou une hydropisie , ou poiu- prêter à la formation d'un sac herniaire.

Mais le péritoine n'est pas seulement susceptible de se déplacer ; il est lui aussi extensible; il se laisse alonger , dilater plus ou moins selon les différences nombreuses qu'il o^Ve dans son élasticité , son épaisseur , ses adiiérences , etc. , non seulement chez les divers individus , mais encore dans les divers points de son étendue. Voici les observations les plus générales de M. J. Cloquet à ce sujet.

1° Sur les sujets morts d'une hydropisie ascile , quelquefois aussi , mais plus rarement, chez d'autres individus, le péritoine pariétal est épais , blanchâtre , demi-opaque , et permet à peine de distiiif'uer la couleur des parties qu'il recouvre. Sa force alors est ordinairement très grande , on a de la peine à le déchirer; et tantôt il est très extensible et s'along<' en formant une poche quand on le charge d'un poids plus ou moins considérable ; tantôt il ne se dilate qu'avec une extrême dilficulté. Il est remarquable qu'au contraire , dans les ascites anciennes , le péritoine des épiploons est excessivement ténu et a perdu ordinairement toute sa graisse.

DE l'abdomew. 195

2° Sur beaucoupjde sujets, le péritoine est mince, et tellement transparent qu'on voit distinctement an travers toutes les partiel qu'il recouvre. Il est moins résistant que dans le cas précédent, bien qu'il puisse jouir d'une extensibilité aussi grande. Cette disposition se montre particulièrement sur des cadavres d'individus gras; chez eux le péritoine , quelquefois aussi fin et aussi diaphane que l'arachnoïde , se rompt sous le moindre effort, ou bien présente une résistance étonnante pour sa ténuité (1).

3° Dans les cachexies scorbutiques , cancéreuses , etc. , le péritoine conserve ordinairement son aspect habituel ; mais il se déchire avec une extrême facilité, comme la plupart des autres tissus.

4" La force et l'élasticité du péritoine ne sont pas toujours en rapport direct avec son épaisseur ; et il existe de nombreuses variétés à cet égard. Si on étend , ainsi que l'a fait Scarpa , un n-iorceau de cette membrane sur un cerceau, et qu'on le charge ensuite de différenspoids, on voit ; 1° que sa force et son élasticité sont beaucoup augmentées par le tissu cellulaire qui le double extérieurement ; 2" cju'il faut des poids dillérens pour distendre à un égal degré des poi tions du péritoine, prises dans le même endroit chez divers individus, ou dans divers endroits chez le même individu ; 3" que chez les uns, le péritoine soumis à cette expérience s'alonge d'abord en poche, et reprend ensuite sa forme première lorsqu'on a enlevé le poids qui le cliargeait ; que chez d'autres il ne revient qu'imparfaitement à son premier état ; 4" que cette pression du péritoine ne produit dans certains cas qu'un alongement , qu'un changement de direction dans ses lamelles ; tandis que d'autres fois ces lamelles s'écartent en éprouvant de légers déchiremens , de petites gerçures plus ou moins irrégulières, visibles principalement à sa lace interne, et que 31. J* Cloquet appelle craillemcns.

Ces éraillemens arrivent surtout quand le péritoine , adhérant par un tissu dense , serré , peu extensible , aux parties sous-jaceutes , se trouve tiraillé ou déplacé ; aussi sont-ils très fréqueus sur le péritoine qui recouvre la ligne blanche , à la suite des distensions de l'abdomen et de l'écartement des muscles droits,

(l) M. J. Cloquet attribue l'épaississement des séreuses dans les hydropisies à la pression des lames du lissu cellulaire ambiant par la sérosilé épancliéej Tauiincissemenl de Pépiploon en particulier, à une sorte de macération dans le liquida ascilique ', et enlin raniiucissement de toutes les lueiubranes séreuses clie2 les sujets charges d'euboupoiut , u ce que ces membranes oui laissé distendre et envahir leurs lames les plus exiéiieures par la ijraisse , et se sont irouus ainsi dé- Composées successivement de dehors eu dedans. Quelque opiniou ciuoii ait de cette théorie, les faits en eux-iuèiaes méritcut ccrtaioemcnl toute raltenlion da chirurgieu.

198 anàtomie chirurgicale.

et dans les sacs herniaires. Mais on en voit aussi sur la portion du péritoine qui revêt les viscères déplacés ; sur les mésentères et les intestins qui ont été alongés et tiraillés dans des hernies volumineuses. Ils offrent beaucoup de variétés ; le péritoine y est plus mince , et représente ordinairement un réseau formé de fibres déliées, laissant entre elles des aréoles fort irrégulières remplies par une pellicule fine et transparente.

Dans les hernies, on peut avancer que le nombre des éraillemens du sac est en raison directe des adhérences du péritoine au pourtour de l'anneau aponévrotique par lequel s'est fait le déplacement ; aussi en trouvc-t-on constamment dans les hernies ombilicales.

Comme toutes les séreuses, le péritoine s'enflamme avec beaucoup de facilité et de promptitude par le contact de corps étrangers , tels que l'air , le sang , la bile , l'urine , les excrémens , un instrument vulnérant , etc. ; mais tous ces agens n'excitent pas son inflammation au même degré. Avant toutes choses d'abord, il faut distinguer l'inflammation générale du péritoine qui est plus spécialement du ressort de la pathologie interne, et ses inflammations partielles ou traumatiques , dont le chirurgien ne saurait trop étudier le mécanisme et les effets.

Lorsque le péritoine est pris d'inflammation , il s'injecte , devient rouge , épais , opaque , rugueux ; sa surlace qui présente un aspect velouté , est couverte de petites papilles très fines , rendues plus apparentes encore par l'immersion dans de l'eau bien claire. Entre ces papilles ne tarde pas à s'épancher une lymphe albumineuse, susceptible de se concréter et de s'organiser.

Si dans cet état de choses la portion malade du péritoine est ■en contact avec une portion saine, l'inflannnation se comnmnique à celle-ci avec beaucoup de facilité; les deux surfaces séreuses laissent exsuder, chacune de leur côté, la lymphe oigauisablc; et pourvu que l'inflammation se maintienne à un degré modéré, les deux couches de lyniphc s'épaississent, se rapprochent, se confondent, se soudent ensem])lc d'une manière intime, à peu tprès comme se fait la réunion par première iiitention des bords d'une plaie. Si l'on essaie de séparer les surfaces ainsi réunies, on éprouve plus ou moins de clilficulté ; dans les premiers temps l'humeur lvni|>lKiLi<iue demeure appliquée sur chacune d'elles, comme lorsqu'o)i sépare deux feuilles de papier réunies par une colle encore fraîche ; plus tard les deux couches albumineuscs restent souvent collées ensemble d'un seul c6té ; la surface qui a été dépouillée de la sienne paraît rouge, enllanunéc, granuleuse; clic oiVrç beaucoup de papilles vasculaires très déliées , ou hien

DE l'abdomen. 197

seulement de petits tubercules qu'on no peut distinguer à l'œil nu qu'avec peine. Enfin, avec le temps, l'organisation de cette matière albumineuse se complète ; elle se transforme en une véritable membrane celluleuse, opaque , blanchâtre, quelquefois fibro-celluleuse et très serrée, qui joint les deux feuillets séreux d'une manière si intime qu'on ne peut les séparer sans les déchirer en tout ou en partie.

Mais les choses ne se passent pas toujours de la même manière. Quelquefois l'inflammation d'une partie du péritoine ne se transmet pas à la portion conligiiè ; elle se borne à produire une membrane coucnneuse, molle , dont la surface libre devient lisse, polie , prend en un mot le caractère séreux. Ces fausses membranes ont pour ed'et d'augmenter seulement l'épaisseur du feuillet séreux qu'elles recouvrent ; c'est de cette manière que s'épaississent quelquefois les sacs herniaires. Cette inflammation pai'tielle peut aussi se porter uniquement sur les viscères contenus dans une hernie ; les circonvolutions intestinales sont alors réunies entre elles par de fausses membranes, et forment un bloc dont la réduction est très difiicile ou impossible, quoiqu'elles n'adhèrent pas au sac.

Les adhérences échouent encore et bien plus souvent par une autre cause ; c'est lorsque l'inflammation monte à un plus haut degré ; alors la sécrétion du liquide albumineux est trop abondante; et tantôt les deux couches de lymphe couenneuse sont séparées par une surabondance de sérosité , ou même de pus ; tantôt le liquide sécrété est tout entier puriforme. ,' Il y a un autre mode de production des adhérences qu'il ne faut pas passer sous silence , et où l'inflammation ne joue aucun rôle. Lorsqu'une séreuse est condamnée à l'inaction en tout ou en partie; pai" exemple lorsqu'un sac herniaire est vide, et que par un moyen quelconque on empêche les viscères d'y descendre , il se resserre , se rétrécit peu à peu ; il s'oblitère à son col et se sépare ainsi de la cavité péritonéale ; bientôt sa face interne devient sèche , perd son aspect lisse et brillant; il ressemble beaucoup alors à ces bourses muqueuses qui enveloppent les tendons fléchisseurs des doigts sous le ligament annulaire du carpe , et qui, pour l'apparence et le fluide qu'elles renferment, tiennent le milieu entre les synoviales et le tissu cellulaire. Les parois du sac , en contact immédiat , fmissent par s'unir ; les adhérences commencent par divers points à la fois ou par un seul , s'étendent de proche en proche , sans qu'il soit possible de constater par l'inspection la plus soignée l'existence préalable d'une inflannuatiou et la présence d'une fausse membrane ; elles coïncident avec l'amincissement et l'atrophie du sac , tandis que celles qui sont la

suite d'une inflaiiiniation et de l'exsudatioïi d'une lymphe coagulable, entraînent toujours son épaississement. M. J. Cloquet, à qui ces observations sont dues , propose d'appeler ces adhérences, spontanées ou par atrophie y parce qu'elles arrivent naturellement dans une partie qui, n'ayant plus d'usage, tend à disparaître peu à peu , comme on en trouve de nombreux exemples dans l'économie animale.

L'inflammation locale et adhésive dans le péritoine reconnaît principalement pour cause une plaie ou un déplacement des intestins ; et dans ces deux cas elle se développe très rapidement. B. Travers fit une plaie à l'intestin d'un lapin ; eu sept heures l'adhérence des bords de cette plaie à celle du péritoine pariétal était complète et solide. Il fit sortir par une incision une portion considérable des intestins d'un chien , et les ayant réduits en masse , quatorze heures après il les trouva réunis et leurs interstices remplis par de la lymphe (1).

Cette dernière cause mérite une attention spéciale. Lorsque les intestins font hernie à travers une plaie de l'abdomen , et qu'ils sont ensuite doucement et graduellement réduits dans leurs rapports naturels , ils reprennent leur position et leurs fonctions sans inflammation notable ■, mais si on les repousse en masse , sans faire attention à la direction du canal , alors le changement de rapports entraîne la suspension de leurs fonctions organiques ; et là est la cause de l'inflammation et des adhérences qui en sont la suite. On pourrait alléguer que l'exposition à l'air suffit pour produire cette inflammation ; les expériences du docteur New ont montré eu effet , malgré les assertions de J. Bell, qu'une injection d'air dans le péritoine d'un animal suffit pour y développer une inflammation assez étendue (2). IMais , sans rejeter l'influence de cette cause , il y a une diff^érence notable entre les efl'ets produits par la réduction bien dirigée, ou par le refoulement en masse des intestins sortis à l'extérieur. Et enfin cette réduction en masse entraine aussi quelquefois l'inflammation adhésive , sans le contact de l'air; B. Travers a rencontré trois volvulus compliqués dans le trajet de l'iléon , avec adhérences solides et parfaitement organisées des portions invaginées, chez un sujet qui portait deux hernies inguinales réductibles. On voit par là de quelle importance il est de réduire les intestins dans leur ordre naturel, en faisant rentrer les premières les portions les plus rapprochées de l'anneau , qui on général sont sorties les dernières , et ainsi de suite.

(1) Benjamin Travers , An Inqniry inlo (hc procett of nature in ripairing injuriée of Ihe Intcilinct , etc.; London , IS12 ; p. 4Î).

(2) B. Travers , ouvrage cité , p. U2 , en note.

DE l'abdomen. 19d

L'inflammation adhésive qui succède aux plaies du tube intestinal, loin d'avoir ces inconvéuiens, est au contraire une des plus puissantes ressources qu(^ la nature ait mises à la disposition de l'art; la surface séreuse de l'intestin blessé se trouvant toujours en contact avec une autre surface séreuse à laquelle elle peut adhérer, le reviendrai sur cet admirable niécanisujc en traitant du tube digestif; je ne veux donc en ce moment qu'insistei- sur ce fait capital ; que dans l'abdomen , parois et viscères , tout se touche , et nulle part il n'y a de vide; en un mot, qu'on a introduit une erreur dans le lanfjafje anatomique et chirurgical eu consacrant cette dénomination de cavité péritonéale.

Nous avons dit, à l'occasion des cavités pleurales , qu'il n'y a pas à proprement parler de semblables cavités dans le corps ; le crâne , le rachis , la poitrine , tout est plein ; et l'air ne dilate et ne transforme en cavités réelles que les canaux muqueux continus avec les tégumens extérieurs. Toutefois, là où les viscères sont entourés d'une enveloppe osseuse ou demi-osseuse, comme au crâne et à la poitrine, on comprend que l'air , par suite d'une solution de continuité, s'introduise entre les parois extérieures et les orjjanes intérieurs , ceux-ci jouissant d'une plus grande rétractilité que les autres. Mais il n'en est pas ainsi à l'abdomen , là les parois sont tout aussi mobiles que les viscères ; et lorsqu'une ])laie un peu étendue divise les parois, les viscères, loin d'admettre l'air extérieur, font au contraire effort pour sortir, tant ils sont complètement investis et comprimés par la ceinture musculeuse abdominale.

Il semble donc qu'ici comme à la poitrine, toute plaie pénétrante doive intéresser plus ou moins les intestins ou les autres viscères. Dupuytren admet cependant des plaies pénétrantes simples , soit par armes tranchantes , soit par coups de feu , soit par armes piquantes ; bien plus, il enseigne que très soiwcni les armcspiqnantcs, après avoir traversé les parois abdominales, glissent dans les viscères sans en atteindre aucun (1). J'accorderai très volontiers ici, comme pour la poitrine, que la chose n'est pas impossible ; mais de là à sa réalité et surtout à sa fréquence il y a loin; et je m'étonne devoir partout celle doctrine adopiée, sans qu'aucun auteur ail pensé seulement à en produire des preuves. Il me parait uniquement démontré, qu'une arme piquante ou tranchante ou un projectile peut pénétrer dans l'abdomen sans produire de lésion bien j;rave; mais je ne sais si l'histoire des plaies pénélrantcs simples dd'abdomen ne se réduit pas aussi à des incisions faites avec réserve et pai- une main chirurgicale.

(1) rrai<^ det bksiurespar armes de guerre, Paris, IJjôO, T, II , p» 428.

Cette idée s'appuie d'ailleurs en quelque sorte sur des expériences directes. On présume qu'une plaie pénètre, par la profondeur à laquelle l'instrument a été poussé ; et qu'elle a respecté les viscères , par l'absence de tout symptôme d'une lésion de ce genre, et principalement de symptômes d'épancliement. Mais il y a une foule de plaies dans lesquelles les intestins sont traversés, même de part en part, sans qu'aucun épanchemenî ait lieu. B. Travers plongea à plus d'un pied de profondeur une petite épée dans les flancs d'une jument; l'animal abattu cinqUieures et demie après, on trouva les intestins grêles, le cœcum et le mésentère blessés à plusieurs endroits. Les plares étaient d'une couleur noire , leurs bords en contact , quoique sans adhérences. Quoique la jument eût mangé abondamment avant l'expérience, il n'y avait aucune trace d'épanchement de matières fécales. On n'en trouva pas davantage sur un cheval auquel on avait traversé avec le même instrument l'iléon , le mésentère , le méso-colon et le rectum; l'animal avait survécu 16 heures. De ces essais et d'un certain nombre de faits observés sur l'homme, B. Travers conclut même que l'épanchement n'est pas une conséquence ordinaire des plaies pénétrantes des intestins (1).

Mais comment expliquer un semblable phénomène? Petit le fils a fondé à cet égard une théorie fort ingénieuse sur la pression uniforme et réciproque des parois et des viscères de l'abdomen ; selon lui, quel qnc soit le canal lésé , veine , artère ou intestin , cette pression oppose à l'issue des liquides une résistance telle, que l'épanchement d'abord se fait diflicilement, et ensuite qu'il est circonscrit dans le lieu de son origine, et n'y forme qu'un foyer unique. On croit comnuuiémcnt , dit-il , que l'ouverture d'un médiocre vaisseau peut produire un épanchement considérable, parce qu'on ne peut le comprimer conune on fait pour celle d'un vaisseau extérieur ; mais la résistance des viscères y supplée. Il semble même que le sang, pour s'épancher dans le ventre, ait plus d'obstacles à vaincre que pour se répandre entre nos parties extérieures ; la résistance du tissu cellulaire intcrmusculaire est sans cloute moindre cpie celle qui dépend de l'effort réciproque des intestins et des autres viscères. Pour vaincre teteflbrt, il faut une action particulière des tuniques nuisculeuses ou de l'intestin ou de l'artère; les vaisseaux supposés sans action , et l'endroit de l'ouverture pressé par une force égale à celle qui agit sur tout le reste de son étendue, le fluide qu'ils renferment n'aurait aucune raison suflisante de sortir et de s'épancher. Il en résulte plusieurs conséquences ; d'abord les vais-

(1) B. Traycrs , ouvrage cHô , p. 2«.

DE l'abdomen. 204

seaux n'occasionneront d'épanclieniens qu'autant que leur action propre sera capable de vaincre la résistance qui naît de l'action mutuelle des parties, et l'ouverture de vaisseaux d'un certain degré est nécessaire pour produire des épancheinens de quelque conséquence. Ensuite , plus les vaisseaux auront de ressort et d'action , et plus à proportion les épanclieniens seront considérables. Par exemple , les veines laisseront échapper moins de liquide que les artères ; les intestins moins que les vaisseaux sanguins , et l'estonaac moins encore que les intestins. Au contraire la vésicule biliaire et la vessie , tant à raison de la fluidité du liquide qu'elles contiennent, que par la contraction musculaire dont elles sont susceptibles , fourniront inévitablement des épancliemens d'autant plus fâcheux rjue la bile et l'urine possèdent des propriétés très irritantes.

La même puissance qui résiste à l'épancliement , l'empêche aussi dans un grand nombre de cas de s'étendre au loin. Ainsi dans les épanchemens sanguins, Petit a trouvé, tantôt le sang arrêté aux environs de l'ouverture du vaisseau sans s'étendre beaucoup ; d'autres fois il s'était frayé des routes assez au loin , et presque toujours alors il y avait communication entre le sang le plus éloigné de la plaie du vaisseau, et le caillot qui bouchait cette ouverture même ; en un mot le liquide était toujours ramassé en un foyer unique (1). H en est de même du pus, du chyme , des matières fécales ; la bile seule et l'urine semblent devoir faire exception ; les coliques , les contractions, les mouvemens irréguHers cjue ces liqueurs irritantes excitent , font que l'épancliement doit s'étendre davantage et plus irrégulièrement. Aussi contre ces épanchemens y a-t-il peu de ressource.

Telle est la théorie de Petit le lils ; et bien qu'on puisse y modifier quelques détails peut-être, c'est encore aujourd'hui la seule qui nous explique d'une manière satisfaisante la circonscription de la plupart des épanchemens dans un seul foyer, avant la formation de toute adhérence. On rencontre à la vérité quelques exceptions à cette loi ; mais Petit les a notées et en a indiqué les causes. Quand un sujet meurt peu de temps après sa blessure, le sang n'ayant pas encore eu le temps de se coaguler, et ne trouvant aucune résistance active , peut par son propre poids s'insinuer et se disperser dans les divers points de la cavité péritonéale ; cela peut même arriver chez des sujets qui ont survécu plusieurs jours , lorsqu'une cause quelconque , telle que des secousses brusques , les cahots d'une voilure, vient à détruire les adhérences qui limitaient répanchcment primitif.

(I) Pctil le filg , Essai sur les épanchemens ; méin, (fc l'Àcadànic de ckintrgi», t. I , p. 257, el l. 11, p. 92.

iGi ANATOMIE CHIRURGICALE.

Je regrette de trouver dans le beau travail de M. Travers une critique beaucoup trop acerbe de cette théorie , qu'il ne parait pas avoir bien compris. Il reproche au chirurgien français cette opinion absurde, que lesépanchemens se font plus facilement après la mort ; Petit a dit seulement que les épanchemens formés pendant la vie ont plus de facilité à se disséminer quand le blessé a succombé. A la vérité il attribue ce résultat au poids des liquides épanchés , et c'est là une inexactitude réelle ; les Uquides ne tendent véritablement à se déplacer que quand ils y sont sollicités par une impulsion active ; et les secousses produites par le transport du cadavre sont bien suffisantes pour amener ce résultat. Je conviendrai cependant que la théorie de Petit ne rend bien compte que de la concentration des épanchemens ; et que leur absence complète dans la plupart des plaies de l'abdomen est due à de tout autres causes. Nous verrons par exemple, en traitant du tube digestif, par quel mécanisme une plaie peu étendue se refuse à l'issue des matières ; je me bornerai pour le moment à rappeler cette conclusion générale de Travers:

Quand l'intestin est plein et la plaie étendue , la pression environnante est vaincue par l'action naturelle de l'intestin , tendant à expulser ce qu'il contient ; lorsqu'une de ces deux conditions manque , l'épanchement ne saurait avoir lieu.

Cette pression continue et constante des parois sur les viscères, est une condition favorable lorsqu'on veut ouvrir une issue aux épanchemens ; les matières épanchées sont en etlet refoulées naturellement vers l'ouverture ; les parois du foyer s'appliquent l'une sur l'autre ; et il n'est pas à craindre que l'air y pénètre et aille vicier ou le sang ou le pus demeuré adhérent à ces parois. Une autre circonstance non moins heureuse nous a été révélée par Garengeot , dans quatre cas d'épanchemens sanguins , venus de diverses sources, il a constaté que le sang, réuni en un foyer unique, avait une tendance à se porter au bas de la partie antérieure du ventre, en avant des intestins, et sans pénétrer entre leurs circonvolutions (1). Ajoutez enfin les adhérences qui ne tardent pas à isoler le foyer du reste du péritoine ; et vous verrez combien de raisons puissantes invitent, pour ainsi dire, le chirurgien à ouvrir ces collections , lorsque toutefois l'indication est manifeste.

3" Du tube digestif.

La portion abdominale du tube digestif comprend l'estomac, le duodénum , l'intestin grêle et le gros intestin jusqu'au rectum.

(i) GareDgeot, 5ur le$ épanchemtnt tangvkint du bat-ventre f Àcad. de chir., t. II, p. lis.

DE l'abdomen. 205

h'estomac est un réservoir incinbranenx qu'on a assez bien comparé pour la forme à une cornemuse , couché en travers et un peu obliquement do ganclie à droite et de haut en bas dans rhypochondre {jauclic et dans la réjjlon épi^fastrique. Sa grosse extrémité ou son grand cul-de-sac est dans l'hypochondrc gauche, et d'ordinaire immédiatement sous le diaphragme. L'orifice supérieur ou cardia est beaucoup plus en dedans, presque vis-àvis et tout contre le milieu du corps des dernières vertèbres dorsales. Le grand cul-de-sac se continue avec la grande courbure, dont la convexité regarde en bas et à gauche ; celle-ci remonte ensuite unpeu du côté droit, pour donner naissance à l'orifice inférieur ou pylore. Celui-ci se trouve à deux travers de doigt environ en avant du corps des vertèbres , sur un plan conséquemment plus antérieur que le cardia , et plus inférieur aussi d'environ la même distance. Le bord supérieur ou petite courbure, étendu entre les deux orifices, a sa concavité tournée en haut , et un peu à droite et en arrière.

L'estomac , aplati et resserré quand il est vide , se gonfle et se distend quand il est plein ; alors surtout sa grande courbure regarde plus en avant qu'en bas , la petite courbure plus en arrière qu'en haut ; sa face antérieure devient supérieure et l'autre inférieure ; et si on le suppose divisé le long de ses courbures en deux moitiés égales , on voit que le cardia reste en entier sur la face supérieure, avec laquelle l'œsophage forme un angle, et le pylore sur la face inférieure.

Dupuytren'et sir A. Cooper ont conseillé presque en même temps d'introduire dans l'estomac une sonde faisant suite à une pompe aspirante, pour en extraire les liquides dans les cas d'empoisonnement ; on a aussi proposé d'y porter des pinces pour retirer des corps étrangers; on voit que pour la seconde opération surtout, l'anatomie donne peu de lumières. Quelques chirurgiens comparant la direction de l'estomac vide à celle de l'estomac plein , regardent les blessures reçues dans ce dernier état comme plus graves; un instrument porté d'avant en arrière rencontre en effet, presque directement, la grande courbure; et quand l'estomac sera vidé par la diète , la plaie se trouvera à la partie la plus déclive , et on a craint que les boissons ne s'épanchassent au travers. Ce qui a été dit à l'article du péritoine sur la difficulté des épanchemens doit rassurer contre cette crainte ; seulement il en reste une autre mieux fondée ; c'est qu'un estomac plein contient des matières à épancher qui n'existent pas dans un estomac vide ; d'où il suit que dans les combats singuliers , une précaution assez sage est de se tenir à peu près à jeun.

L'estomac est tellement éloigné des anneaux inguinaux et cru-

raux , qu'à peine conçoit-on qu'il puisse s'échapper par ces ouvertures ; en général il y est attiré par l'épiploon hernie le premier, et dont j'ai rappelé les rapports avec la grande courbure gastrique.

Le duodénum a trois portions, d'environ quatre pouces chacune; la première marche horizontalement eh arrière et à droite , et finit près du col de la vésicule biliaire ; la seconde descend verticalement , la troisième se porte transversalement à gauche. La première seule est , à proprement parler , revêtue du péritoine ; les autres sont cachées sous le mésocolon transverse.

"L'intestin grêle est flottant dans la partie inférieure de l'abdomen, suspendu au mésentère. Je me suis assuré que la longueur de ce repli permet à l'intestin de s'engager dans le canal inguinal et même dans le canal crural , sans tiraillement ; mais pour sortir de ces anneaux , il faut absolument que le mésentère soit alongé au delà des limites normales.

On distinguait autrefois l'intestin grêle en deux portions : le jéjunum, qui fait suite au duodénum, et Y iléon qui succède au jéjunum. Les caractères assignés au premier étaient, d'être ordinairement vide, d'où lui venait son nom, et d'être plus abondamment fourni de valvules conniventes. W inslow ajouta la position respective des deux intestins grêles : le jéjunum occupant principalement la partie supérieure de la région ombilicale ; tandis que les circonvolutions de l'iléon l'environnent par les deux côtés et par en bas , en serpentant depuis le côté gauche par l'hypogastre vers le côté droit , où il se termine fin peu au dessous du rein droit. Le nom de l'iléon paraît venir même de ce que les circonvolutions latérales sont soutenues par les os des îles. JMais ces données ne suflisanl pas pour étabhr l'exacte délimitation de ces deux portions , "\Vinslow avait fini par partager tout l'intestin grêle par cinquièmes, et par attribuer aujéjunum environ deux cinquièmes , et trois cinquièmes ou quelque peu plus à l'iléon.

On a rejeté aujourd'hui cette division ; cependant les faits sur lesquels elle se fonde ne doivent pas être confondus dans le même oubli. On voit que l'iléon est la partie la pins inférieure de l'intestin , et aussi la plus exposée à faire hernie par les canaux inguinal et crural; ce qui explique comment, dans rélranglcmcnt, les mouvemcns antipéristalliques font refluer jusqu'à l'estomac des matières fécales qu'on ne trouve réellement pas dans la portion attribuée au jéjunum. Lorsque la hernie frappée de gangrène se termine par un anus ai tilicic^l, c'est à cette circonstance heureuse que les malades doivent de conserver une nutrition sufTisantc. En effet, la digestion est à peu près achevée vers le

DE l'abdomen. 205

milieu de l'intestin grêle, et le chyme dépouillé du chyle y prend l'apparence de fèces liquides ; le peu de substance alibile qu'il contient encore peut être perdu sans inconvénient. Il n'en est pas ainsi quand l'anus artificiel interrompt l'intestin grêle dans sa moitié supérieure ; alors l'absorption du chyle n'a lieu qu'à demi ; la digestion est incomplète, la nutrition pauvre et languissante , et le dépérissement rapide. Le grand nombre des valvules semées dans le jéjunum , et leur rareté dans l'iléon , d'autant plus grande qu'on approche davantage du gros intestin , indiquent à priori que l'absorption est bien plus puissante dans le premier ; et bien que les effets de l'anus contre nature n'avertissent que trop tôt le chirurgien du sort qui attend son malade ; il peut cependant jusqu'à un certain point par avance, par le nombre des valvules qui garnissent les bouts d'intestins ouverts , diagnostiquer dans quelle partie a lieu la solution de continuité, et prétUre la manière dont se fera la nutrition.

Le gros intestin comprend dans l'abdomen le cœcum et le colon. Le cœcum n'est qu'une espèce de cul-de-sae arrondi , long de trois ou quatre travers de doigt, séparé du colon par l'insertion de l'intestin grêle ; il est situé sous le rein droit, dans la fosse iliaque droite qu'il remplit presque en entier, recouvert cependant parla dernière circonvolution de l'iléon. En bas, à gauche et en avant, on en voit naître V appendice vcrmiformc, longjde deux àquatre pouces, cylindrique , du diamètre d'une plume à écrire ; flexueux et replié sur lui-même, libre dans presque toute sa circonférence , et assujéti à droite contre le cœcum par un repli du péritoine. Le cœcum lui-même n'est pas complètement entouré par cette séreuse ; le péritoine en recouvre toute la portion inférieure , et presque toute la portion supérieure ; mais il le quitte pour se porter sur la paroi de l'abdomen sans former aucun rejîli. C'est par exception qu'on en trouve quelquefois un plus ou moins prononcé , appelé lucsoca'cum. 11 en résulte que le cœcum est en contact immédiat par sa tunique musculaire avec le tissu cellulaire de la fosse iliaque ; nous verrons, en parlant du tissu cellulaire de l'abdomen , à quelles conséquences peut donner lieu ce rapport. On comprend aussi que le cœcum, chassé par un effort dans le canal inguinal ou même dans le canal crural , constitue une hernie dépourvue de sac herniaire ; circonstance qui demande beaucoup d'attention et de prudence de la part du chirurgien qui procède alors au débridemcnt.

Le coLon est lui-même subdivisé en quatre parties ; savoir : 1'^ le co/()« lombaire droit ou <7Jfr«f/<7«/, qui fait suite au cœcum, et monte devant le rein droit , auquel il est uni par une grande quantité de tissu adipeux , 2° Xarc du colon on colon trwisyerse,

qui se porte presque directement d'un hypochondre à l'autre , en passant sous la vésiculedu fiel qui lui donne une teinte jaune, et devant la première courbure du duodénum auquel il adhère. Ses rapports avec le réservoir biliaire expliquent très naturellement comment les abcès de la vésicule peuvent s'ouvrir dans cette portion de l'intestin et être évacués par les selles ; 3° le colon lombaire gauche ou descendant, qui commence au dessous de la rate, et descend au devant du rein gauche avec lequel il a des adhérences analogues à celles de l'autre côté ; 4° enfin VS iliaque du colon , qui commence à la fin de la région lombaire gauche, occupe profondément la fosse iliaque où elle décrit une double courbu)e en forme d'S , et se continue avec le rectum vers le détroit supérieiu- du bassin, près de l'articulation sacro-vertébrale. Cette portion du colon est entourée dans presque tout son .contour par un repli lâche et fort étendu du péritoine , appelé fnésocolon iliaque , qui lui donne une mobihté comparable à celle de l'intestin grêle ; et d'ailleurs recouverte comme la première et la troisième par les circonvolutions du petit intestin.

Les intestins offrent de nombreuses anomalies de rapports dans les hernies ; ils en ont moins dans l'état naturel. L'intestin grêle varie beaucoup en longueur ; suivant Meckel il offre de 1 3 à27 pieds chez l'adulte; M. Cruvcilhier , qui a fait faire sous ses yeux de nombreuses mensurations à la Salpétrière,ne l'a trouvé au maximum que de 21 pieds ; mais il l'a vu réduit à 7 pieds et demi au minimum. J'ai dit , en parlant de la stature de l'homme, que ces différences coïncident avec un abdomen plus ou moins volumineux; il n'est pas sans intérêt de noter que, dans le cas de notable brièveté de l'intestin grêle, M. Beau a vu les valvules conniventes se prolonger bien au delà du point où elles cessent habituellement (1) ; en sorte que chez un sujet de cette catégorie , atteint d'anus contre nature , il ne faudrait pas trop se hâter de conclure, de la présence des valvules , que la lésion porte sur le jéjunum.

Le tube digestif est constitué par trois principales tuniques. La première est le péritoine, dont il a été suffisamment question ailleurs ; il manque sur quelques portions du duodénum et du cœcum. La socoiuleestla tunique musculeuse, qui offre plusieurs yariétés.Dans tout l'intestin grêle, elleestfort simple, presque uniquement composée de fibres circulaires; dans l'estomac, elle est formée de trois ordres de fibies , longitudinales, circulaires^ et oJ>liques ; enfin dans le gros intestin il y en a de deux orilrcs ; des circulaires connue à l'intestin grrle ; et des longitudinales réunies

(1) Comple-rcndu des travaux de la Société anatomique ; Archives gén, d9 mfiHnino, Mars «83», p, 547 ei 54«.

DE l'abdomen. 207

en trois bandelettes distinctes, qui , moins longues que l'intestin lui-même, robligcnt à se replier, à se raccourcir pour ainsi dire, et à présenter les bosselures volumineuses qui le caractérisent. (Jes bosselures ti es prononcées sur le cœcum , le sont un peu moins sur le colon , et s'ciraccnt presque entièrement sur l'S iliaque. Enfin la tunique muqueuse , lâche et sujette à former de yros plis dans l'estomac , demeure constamment plissée dans l'intestin grêle pour former les valvules conniveutes , qui vont en diminuant à mesure que l'on approche du cœcum , et disparaissent presque complètement dans le gros intestin.

Tout ce long canal n'est interrompu que par deux sphincters. Le premier est lep/loreq-d'i, destiné à laisser passage aux matières qui descendent de l'estomac dans le duodénum, en laisse toutefois renionter du duodénum dans l'estomac dans les contractions du vomissement. Le pylore est doué d'une sorte de sensibilité obtuse, en vertu de laquelle il se ferme d'abord aux substances qui n'ont pas éprouvé un degré suffisant de chymification ; mais après quelques refus de ce genre, il s'habitue pour ainsi dire au contact de ces substances , quelque dures qu'elles soient; et c'est ainsi que les corps étrangers que le chirurgien est souvent obligé de pi écipiter de l'œsophage dans l'estomac, finissent par s'échapper dans les intestins, et sont expulsés par l'anus.

L'autre sphincter est la vali'idc ilco-cœcale, placée à l'embouchure de l'intestin grêle dans le cœcum, comme pour empêcher le reflux des matières contenues dans le gros intestin , et à laquelle, par cette raison, on a donné plaisamment le nom de Barrière des apothicaires. Il est inutile de la décrire minutieusement; seulement il importe de savoir que , de même que le pvlore , elle peut laisser remonter les matières fécales, et tous les liquides qu'on pousse par l'anus. De Haen injectant de l'eau tiède par l'anus sur des chiens, au moyen d'un appareil spécial, l'a vue rejaillir par la bouche jusqu'à une distance de trois pieds; chez un de ces animaux même , un tœnia fut entraîné et rejeté avec le flot du liquide. Haies, en versant seulement de l'eau chaude dans le rectum d'un chien suspendu la tête en bas, suivit le liqiiide dans le gros intestin , à travers la valvule iléocrecale , et dans l'intestin grêle jusqu'au pylore. Palelta aflirme aussi avoir vaincu le plus ordinairement la résistance de cette valvule, en pratiquant des injections et sur le vivant et sur le cadavre; etil ajoute que, dans aucune de ces expériences, les intestins ne se sont distendus de manière à offrir quelque danger de lupture.

C'est eu vertu de ces résultats, qu'on a proposé de pousser par le rectum des înjectîons abondantes pour détiuh'é tëitains

208 AÎÎATOMIE CHIRURGICALE,

volvulus , dans lesquels le bout supérieur de l'intestin se trouve engagé dans le bout inférieur. Le docteur Bonati a employé ce moyen, et en a obtenu une sorte de succès. Sans doute ce procédé ne présente rien que de rationnel ; mais la difficulté consiste d'abord à diagnostiquer le volvulus, et ensuite à reconnaître que ce volvulus est d'une nature favorable ; deux clioses dont la certitude ne peut guère être acquise que par l'autopsie. Enfin , en supposant même ces deux données obtenues , il faut bien reconnaître que cbez certains sujets , la valvule résiste davantage'; Paletta paraît avoir rencontré de ces cas , et Panizza a teirté sur le cadavre des expériences dans lesquelles ni solides ni liquides , ni même des gaz , comprimés avec force dans le gros intestin , n'ont pu franchir cet obstacle (1).

Après ce rapide coup d'œil sur la structure du tube digestif , voyons comment il se comporte pendant la vie , et quel lôle jouent ses diverses tuniques dans les lésions physiques qui l'affectent.

Lorsqu'on fait une ponction à un intestin sur un animal vivant , le péritoine et la tunique musculeuse se rétractent et laissent la plaie béante ; tandis que la muqueuse forme au travers une sorte de hernie qui la ferme complètement. Après une incision, les bords s'écartent et se renversent , et la muqueuse, saillant à l'extérieur, se présente sous la forme d'une lèvre charnue. Si la section est faite en travers , la lèvre est large et bulbeuse; elle se gonfle et rougit, à raison de la coustriction exercée derrière la portion herniée par les iihves musculaires qui lui forment une espèce de collet. Si l'incision est longitudinale , la lèvre est mince , et la rétraction des fibres circulaires donne à l'ouverture une forme ovale.

B. Travers fit les expériences suivantes sur un animal tué par la section delà moelle épinière, peu de temps après un abondant repas : le ventre fut immédiatement ouvert, et l'intestin blessé dans diverses directions , tandis que son action péristaltique était dans toute sa force. Une section complète en travers eut pour effet le renversement des deux orifices, et leur écariement instantané à une distance considérable. Les matières contenues, en partie cxpidsées au moment du renversement, furent retenues et eu quelque sorte absorbées par une contraction consécutive des orifices, laquelle fut suivie d'une dilatation et d'une propulsion simultanées des matières ; et il y eut ainsi des mouvemens alternatifs de contraction et de relâchement. Durant la

(l) Bonali, Ilùloiri (Vun VQh'ulus yu4ri par dçt moyen$ mécaniques; Caxt

DE l'abdomen. t09

dilatation , les matières étaient rejetées par une secousse spasniodique , et chacun de ces niouvemens augmentait la largeur de la lèvre formée par la muqueuse renversée. Une incision longitudinale avait les bords moins renversés ; mais la rétraction des fibres en sens opposés donnait à la plaie une forme presque circulaire , en sorte que les matières s'en échappaient fort librement. Il y avait aussi à im faible degré des mouvemens de contraction et de dilatation de cette ouverture. Une plaie par ponction se renversa irrégulièrement, sans lèvres marginales ; mais la muqueuse remplit instantanément l'ouverture, et fit une petite saillie au dessus de la surface péritonéale ; ce fut la seule plaie qui ne fut point suivie d'épanchement. Dans une plaie déchirée, le renversement était si faible qu'il était à peine perceptible. L'action péristaltique s'aftaiblissant rendait les phénomènes obscurs ; et quand elle eut tout-à-fait cessé , une incision nouvelle subit à peine un écartement insignifiant dû à l'élasticité de la tunique séreuse.

M. Jobert a vu d'autres phénomènes suivre la section complète de l'intestin en travers. Constamment, selon lui, durant la première demi-heure , il y a un resserrement très fort produit par les fibres circulaires, qui ne permet aucun épanchement. Celte diflérence dans les résultats tiendr; it-elle à ce que M. Jobert a expérimenté sur l'animal vivant , ou plutôt à ce que les animaux qu'il opérait étaient à jeun? Il paraît lui-même convenir que l'épanchement a lieu dans le premier moment , quand il y a un grand amas de matières (1).

Quelles sont maintenant les ressources de la nature dans ces diverses lésions ?

Si l'on transperce les intestins avec une aiguille , à sa sortie il s'écou'e un peu de sang ; le rapprochement est prompt et la guérison rapide (Jobert) . Toute autre plaie par simple ponction guérit de même , ne produisant jamais d'épanchement ; c'est ce qui explique ces guérisons de coups d'épée traversant le ventre ; c'e.-it ce qui peut autoriser au besoin la ponction abdominale dans la tympanite , et la ponction des intestins dans le cas d'étranglement avec accumulation de gaz dans l'anse intestinale herniée.

Les incisions très petites ont le même succès par un autre mécanisme. « J'ai plusieurs fois , dit 31. Jobert, chez des chiens, lait aux intestins des plaies de trois lignes : la cicatrisation a eu constamment lieu auxdépensde répiploon,qui se trouvait interposé entre les bords de la plaie, et formait comme un petit tampon très léger à l'intérieur. » Il en conclut que quand un iutes-

(1) ^Qbert, Ira«(^ d» mal, chir. 4u taml inieUiml, U î, f . &9.

£10 ANATOMtE CHIRURGICALE.

tin n'a qu'une ouverture de trois lignes, on peut très bien le repousser dans le ventre.

Les incisions étendues donnent des résultats divers, selon .qu'elles sont en large ou en travers. B. Travers fit, au gros intestin d'un chien , une incision longitudinale d'un pouce et denii ; la plaie des tégumeus fut réunie par suture , ce qui fut fait aussi pour les autres expériences. L'animal fut à peine atfecté, mangea et eut des selles comme à l'ordinaire ; tué quinze jours après , on trouva l'intestin lésé enveloppé dans une portion de l'épiploon , son canal contracté ; les rides de la muqueuse interrompues par une fissure qui n'avait pas la moitié de l'incision ; les bords de cette fissure à l'intérieur offraient encore un léger renversement.

Sur deux autres chiens , il coupa l'intestin en travers dans la moitié de son cylindre ; l'un des animaux étant à jeun , l'autre ayant mangé deux heures auparavant. Le premier succomba le neuvième jour, par des circonstances étrangères à l'opération ; pendant ce temps , il avait été hargneux et avait refusé la nourriture. A l'autopsie , on trouva le péritoine à l'état sain ; l'intestin blessé était curieusement enveloppé. Une poche s'était formée vis-à-vis la plaie ; le péritoine , du coté des parois abdominales ; de l'autre côté , l'intestin lui-même avec son mésentère, en avaient fait les frais , avec une circonvolution voisine ; le tout uni par de fermes adhérences. La poche, ainsi isolée, renfermait les deux orifices , et l'intestin coupé avait reçu par cette voie une boul.e de pods que l'animal avait léchés autour de sa plaie , un os et d'autres matières solides. Les côtés du sac étaient barbouillés de matière fécale. Le tube intestinal à ses orifices était rétréci par son demi-renversement , mais n'offrait aucun obstacle au passage des liquides.

Le second animal eut des vomissemens une heure et demie après l'opération , qui se répétèrent plus tard ; il succomba en cinquante heures. Le péritome était enflannné et contenait une quantité considérable d'un liquide aqueux. En soulevant l'épiploon , on vit trois ou quatre circonvolutions intestinales agglutinées à la portion blessée , et disposées autour de la plaie de manière à former un sac, dans lequel étaient déposées les matières les plus solides. Les bords de la division étaient écartés autant que possible.

On voit par là quelle diflérence il y a et pour le pronostic et pour le résultat , selon que l'animal est ou non à jeun avant l'opération. L'influence de cette condition est mise hors de doute par les expériences qui suivent , et dans lesquelles on coupa l'intestin en travers eu totalité.

L'iute»(iM d'un clùeu lobu^te, qui avait luaugé deux heures

DE l'aUPOU£N. 2fl

auparavant, ftit divisé jusqu'au luésentère, le& deux boul» mis en cQulact et la plaie des u'guuiens réunie par suture. Presque aussitôt, respiration précipitée^ voniissenieiit , iaiblesse couune à la suite d'une liéniorrliagie; mort vers la nuit. — Une inflammation pointillée , pélécliiale, particulière à l'épancliement d'un fluide irritant , occupait toute la surface péritonéale. Les bouts de l'intestin rétracté laissaient entre eux un intervalle d'uix demi-pouce ; l'abdomen contenait une grande quantité de sang liquide mêlé à des matières alimentaires très molles , et à quelques fragmens d'os et de paille. L'estomac était vide et ridé ; le boujt supérieur de l'intestin également vide, et sa nmqueuse eaflammée jusqu'au pylore. Les orifices de la section étaient renversés ; le supérieur ouvert , l'inférieur rempli de matière fécale.

Une section analogue , faite sur un autre cbien, mais qui n'avait pas si récemment mangé , ne le tua qu'en quarante beures. La péritonite et l'épancliement étaient de même nature , mais déjà l'intestin blessé était environné d'une copieuse effusion de lympbe.

Sur un troisième animal à jeun depuis sept beures, la section eut d'autres résultats. Il périt en trente-six beures ; l'inflammation du péritoine était vive et diffuse ; il y avait beaucoup de sérosité ténue et sanieuse , mais nul épancliement de matières intestinales. Les bouts de l'intestin, séparés , contractés, étaient enfermés par des adbérences formées tout à l'entour , et leurs orifices totalement oblitérés. Ils étaient boucbés par une substance jaunâtre , ressemblant à du lait caillé ou à de la lympbe. Un examen attentif fit voir que c'était une portion de matière cbylcuse si fermement épaissie , qu'une injection d'eau à l'aide d'une seringue ne put pas la détacher. Les intestins contenaient en abondance de la même matière. Quand on eut enlevé ce boucbon , le diamètre des orifices n'allait pas au delà d'un dixième de pouce.

Je reproduis les principales conclusions que B. Travers a tirées de ses expériences :

1° Gbez un animal qui a pris récemment des aUmens en abondance , l'épantbement est la conséquence directe d'une plaie étendue , surtout si la plaie est à peu de distance de l'estomac , si elle s'accompagne d'bémorrbagie , ou d'un brusque développement de gaz dans le canal.

2° Quand l'animal est à jeun, et quand la section de l'intestin est complète ou presque complète, le renversement et la contraction du canal aux doux oriticed einpècbent l'issue des matières qu'il contient.

^^ Une demi-sectiou de l'intestin u'enipccbe pas l'épaucbe-

StS ANATOMIE CHIRURGICALE.

juent , le renversement et la contraction de ses bords n'étant que partiels ; mais si , à raison de la vacuité de l'intestin , l'épanchement ne se fait pas immédiatement , l'intlammation qui survient agglutine les surfaces environnantes, et forme un sac circonscrit où sont reçues les matières épanchées.

4° En raison de la tendance des deux bouts de l'intestin à s'écarter , l'unique moyen de réparation spontanée consiste dans la formation d'un canal accidentel aux dépens des parties environnantes. Les conditions les plus favorables pour l'organisation de ce canal sont : la vacuité de l'intestin , et la plaie faite de telle manière que les deux bouts ne sont point déplacés et se trouvent en regard l'un de l'autre ; mais surtout l'intégrité d'une certaine étendue de la continuité du tube intestinal.

5° Les plaies longitudinales sont plus facilement guéries par la nature que les plaies transversales.

6" C'est la rétraction qui est le plus grand obstacle à la guérison des plaies des intestins ; en sorte qu'une division , quelque étendue qu'elle soit , mais sans rétraction , se guérit assez vite pour interrompre à peine les fonctions digestives.

Cette dernière assertion est fondée sur l'expérience suivante, qui nous servira de transition pour étudier les moyens imaginés par l'art pour remédier aux plaies intestinales :

Une ficelle fine fut passée sous le duodénum d'un chien ( cet intestin fut choisi , parce qu'il est la seule portion de l'intestin grêle chez les animaux que l'épiploon ne recouvre pas), et serrée de manière à interrompre complètement la continuité du canal ; après quoi les bouts du lien furent coupés , et l'intestin réduit dans le ventre. L'animal ne présenta sur l'heure aucun signe de souflrance ; le lendemain , il était malade et vomit un peu de lait qu'on lui avait donné. Le troisième jour, il vomit un liquide bilieux. Le cinquième jour, il eut une selle copieuse, de même apparence que le vomissement ; la santé revint aussitôt ; il prit du pain et du lait , but abondamment de l'eau. Le septième jour, il eut trois selles de même nature. Le dixième jour, une -selle solide, de couleur noire. Le quinzième jour, la guérison étant bien établie, on le sacrifia. — A l'autopsie, on vit une portion de l'épiploon réunie avec la plaie du duodénum , et les circonvolutions contiguès adhérant à cet intestin en plusieurs points. A l'intérieur il oflrait, à l'endroit de la ligature, une fissure transversale, dont les bords étaient renversés. La ligature avait coupé les tuniques internes, comme sur unraitèie ; h> péritoine avait maintenu l'intégrité du tube ; l'inflannnation, développée dechaquecùtédii lien , avait dépose par dessus une couche de lymphe coagulable qui s'était organisée j et enfiu la, ligature ainsi enclose , détermi-

Df l'abdomen. 213

nant l'ulcération de la partie étreinte , avait fini par la diviser, et était alors naturellement tombée dans le canal intestinal, d'où elle avait été rejctéc par les selles. '

C'est là une image assez fidèle de ce qui se passe dans l'intussusception intestinale, lorsqu'une portion d'intestin s'engage dans une autre qui l'étrangle ; cette infiannnation adliésive réunit les deux bouts d'intestin à l'extérieur; et quand la portion invaginée se gangrène , se détache et est entraînée parles selles, la continuité du canal est sauvée. Mais , dans tous les cas, la réunion n'a lieu qu'au dessous ; à l'intérieur, la muqueuse divisée se renverse plus ou moins, et la fissure demeure indélébile.

Il n'échappera à personne combien le canal des intestins, dans ces expériences, présente d'analogies avec celui des artères. Malgré les inductions trompeuses qu'aurait suggérées l'anatomie seide, pour l'un et l'autre, les incisions en travers sont les plus graves, les longitudinales les plus légères. La ligature coupe' chezl'un et l'autre les timiques internes, l'externe seule conservant la continuité du tube ; mais il y a ime immense difFérence dans les eftéts consécutifs ; la ligature des artères coupe le tube qui danieure généralement oblitéré, et dans tous les cas die reste à l'extérieur ; la ligature intestinale divise le tube également ; mais la continuité est sauvée par des adhérences externes , ei le lien tombe dans la cavité même du canal.

hsL bgature n'est pas d'une application facile aux plaies intestinales. 11 faut, pour cela, des lésions trds peu étendues; ainsi, dans un cas de hernie étranglée, sir A. Cooper ayant découvert une petite ouverture sur l'intestin qu'il allait réduire , embrassa cette ouverture entre les mors de ses pinces, plaça au dessus une fine ligature de soie , qu'il coupa près du nœud , et fit la réduction sans autre soin ; ce malade guérit très bien. M. Amussat a proposé, dans les sections transversales complètes , d'invaglner l'un des bouts de l'intestin dans l'autre, et de comprendre tous les! deux à la fois dans une ligature ci'culaire. La réunion se fait par^ en dehors, à peu près comme dans l'expérience de Travers quje je viens de rapporter (1). i ,

Ce dernier expérimentateur a voulu savoir ce qu'il arriverait d'une ligature partielle dont les extrémités se raient laissées pendantes au dehors. Il appliqua sur l'intestin d'un chien xme ligature serréede manière à étreindreune portion considérable de ses tuniques, et la portion étranglée fut réséquée avec des ciseaux. Les bouts du fd furent laissés dans la plaie des tégumens qu'on i réunit par suture. Au bout de deux jours l'animal était bien portant ; après quinze jours il fut sacrifié. Quelques .min-i

tl) T^yei mon Manuel de Méd. opératoire, 2« édition, p. »M. '^"* ^' -*

214 ANATOMÎE CHIRURGICALE.

ces filamens de lymphe s'étendaient de la cicatrice du péritoine aux intestins adjacens ; et deux circonvolutions adhérentes entouraient parfaitement le lieu de la blessure. Eu dedans de l'intestin , on voyait le nœud de la ligature occupant l'orifice de la division et décoloré par les matières fécales. Le mode de réparation s'était fait ici de la même manière que dans les pertes de substance de l'intestin pour lesquelles on n'emploie pas la ligature ; la plaie n'était point fermée à l'intérieur ; et elle l'était à l'extérieur par l'adhérence des circonvolutions environnantes. Ces adhérences auraient difficilement permis de retirer le fil par l'extérieur, et dans tous les cas la cure en aurait été retardée.

La suture produit des effets analogues à la ligature , et coupe comme elle les tuniques internes ; mais , pour les suites , MM. Travers et Jobert ne sont point d'accord ; tandis que le prenuer nie la réunion de la tunique muqueuse , le second affirme qtt^à l'intérieur de l'intestin il a trouvé la cicatrice faisant une l^èt-e saillie^ tout-à-fait semblable à l'envers d'une couture, et la nHrqûeuse reproduite existant partout sans interruption. Ladoctrinfe de Travers a trouvé une puissante confirmation dans les recherches de M. Reybard; voici comment cet habile expérimentateur décrit les phénomènes de la réunion des intestins par la suture*

Les surfaces pérltonéales Corresp<ondantes exhalent une lymphe qui s'épaissit bientôt , et forhie un enduit qui s'étend non seulement sur et entre tes bords de la plaie, mais encore bien an delà des points de suture qui en sont enveloppés de toute part. Pendant les trois ou quatre premiers jours , les fils noyés dans cette espèce de colle animale, en sont si étroitement enveloppés q«'on aurait de la peine à les retirer ; mais après ce temps , qui varie, ils sus(!itent dans la fausse membrane une espèce de suppuration qui les décolle et facilite leur départ. Le pus coule dans l'intestin, et ne nuit nullement à la réunion des lèvresde la plaie entre elles et aux parties voisines.

Si on ouvre les animaux au bout de cinq à six jours, on trouve donc la plaie adhérant aux parties ambiantes pnr la lymphe convertie en fausse membrane; en examinant le.»; ]VTrties de dedans en dehors, on découvre les anses du fil qui est plus ou moins engagé et entraîné dans l'intestin ; souvent il ne tient déjà plus qu'à l'un des bords de la plaie. La muqueuse gonflée forme des rebords plus élevés, rà et là divisés plus ou moins complètement par les fils, et il en résulte des fentes qui diminuent de plus en plus de profondeur à mesme qu'on s'éloi{;ue du moment de l'opération. ''.' «isi^norg j-d |, ?i:.-ii rm . Ir

Un mois ou deux après, slla jéunipn a été immédiate, le^.par-

SB l'abdomen. iVti*

ties voisines se sont séparées des lèvres de la plaie ; et l'intestm devenu libre n'oflVe rien à l'extérieur qui puisse faire reconnaître l'endroit de la blessure. M. Reybard était presque toujours obligé, pour la découvrir, de fendre le canal dans toute son étendue du coté de son insertion au mésentère, et de le laver ensuite à plusieurs reprises. Alors seulenient, il pouvait voir aisément la cicatrice, parce que la muqueuse, qui cesse où elle commence, forme , sur ses côtés , deux rebords saillans qui la font paraître , enfoncée ; elle est moins épaisse que les parois intestinales ; elle. <, est d'un tissu serré, dense et dur. La niacération pendant deux . jours, permetde la séparer avec aisance dans toute son étendue; on voit alors qu'elle se continue seulement avec la séreuse et la musculeuse, et n'est point recouverte par la muqueuse , qui s'arrête brusquement et se cicatrise probablement avec la tunique musculeusc correspondante. • {,

Mais la fissure intermédiaire est partagée dans son milieu et dans toute son étendue par un rebord saillant, de foruie triaurrf gulairc, accusant une plus grande épaisseur qu'offre la partie ' moyenne de la cicatrice. Cette élévation, qui est d'autant plus prononcée qu'pu est plus rapproché du moment de l'opération, , et qui disparaît à mesure qu'on s'en éloigne, provient d'une cou-' che de lymphe plastique qui s'est conservée et organisée entre 1rs bords rapprochés de la muqueuse intestinale; c'est elle probablement qui en aura imposé à M. Jobert, et simulé às«syeux la cicatrisation de cette tunique.

M. Keybarda encore observé que, dans les plaies idteslinales guéries sans suture , la cicatrice est limitée à la séreuse , et les>^ bords de la musculeuse ne se réunissent jamais ; et qu'après la suture même , si la cicatrice, ne s'étend pas dans toute 1 étendue de la plaie, '^e reste de celle-ci est fermé par les parties qnyirojiw!, nantes qui lui demeurent toujours adhérentes (1). , .

D'après tout ce qui vient d être dit , on peut assez, bien apprécier la valeur comparative des principaux procédés de suture intestinale. Tout procédé qui met eu contact soit deux surfaces muqueuses , soit une nmqueuse avec une séreuse , est mauvais et, . doit être rejet»'. Les seuls procédés rationnels sont ceux qui rapprocliGttt j ou deux surfaces séreuses , ou les bords de la plaie 4^; la séreuse et de la uuisculeuse. 11 importe dans tous les cas 4© s^j rappeler : 1" qu'une suture fortement serrée coupe uettenieut^, la muqueuse et la musculeuse ; 2" que la séreuse mcme est sujette à se rompre quand elle est enflammée, et d'autant plus queTinllauunation est plus forte ; 3" que dans tous les cas un lil simple,

(«) Reybard, Exp. »t4r (ésplaie$deiitHeiHnt; «xtrait dans la Goi.fn^dit.^ «850,' P» ''^^ lU'Ji fil 'inq ed'rétifini tjb

216 ANATOMtE CBrRtAGICALE.

coupe plus profondément les tuniques qu'un fil ciré (Jobert).

Ceci s'applique à la suture considérée en elle-même et comme procédé opératoire ; sa valeur thérapeutique doit être appréciée d'après d'autres données. Il convient avant tout de rappeler qu'elle n'est applicable qu'aux plaies des intestins qui sont sortis à l'extérieur. Quand l'intestin est blessé dans le ventre , ou bien il n'y a pas d'épanchement, et la nature seule suffit au traitement ; ou l'épanchement se fait à l'intérieur , et le cas est généralement regardé comme désespéré ; ou bien enfin l'épanchement se fait à l'extérieur ; et encore alors le chirurgien doit s'en fier à la nature , en se bornant à favoriser ses ellorts. B. Travers a étudié spécialement cette dernière condition des plaies de l'intestin , et il est arrivé aux conclusions suivantes :

1" L'ouverture intestinale conserve ses rapports avec la plaie du péritoine.

Ce fait est d'une haute importance , et l'auteur s'appuie dessus pour rejeter l'anse de fil passée dans le mésentère pour i-etenir l'intestin en place.

2° La libre issue des matières par la plaie empêche les obstructions dans le canal , et conséquemment préserve le malade des accidens locaux et généraux , effets inévitables d'une obtruction de ce genre.

3° Le passage des matières par la plaie ne met généralement aucun obstacle aux efforts subséquens de la nature pour réparer la continuité du canal. • 'jf'"-' " . >

4° La plaie de l'intestin amène avec elle les moyens de guéVison , c'est-à-dire , une inflammation suflisante pour en procurer l'oblitération. ' ■*' * ' -'

Enfin , lors même que la blessure porté' sui'im intestin sorti au dehors, deux méthodes se présentent encore, toutes deux^uivies avec succès. La première consiste à réduire l'intestin Ac manière que son ouverture reste en rapport avec celle des téginnens, et à le maintenir réduit. Alors la plaie suppure, et finit par se réunir par seconde intention , procédé fort bien décrit par Nourse d'Oxford , dans \\n cas de ce génie. La surface des intestins rougit et commence à se couvrir de petits bourgeons charnus. Ces bourgeons s'accroissent chaque jour, se confondent , et présentent bientôt ime surface uniforme qui se réunit à celle de la plaie des téginnens. Les objections faites ^ cette méthode sont : l'affaiblissement général , suite de l'écoulement des matières alimentaires; lorsque la plaie affecte ime portion supérieure de l'intestin ; l'irritation occasionnée par cet éconlemrnt continuel , la lenteur 4e la guérispu ; le danger d'un fului obstacle au hbie cours des matières par la réunion à angle de^l'intestin ou par son adbé- ,

DE t'AftROMEN. HH

Vence intime aux parois abdominales , et enfin la crainte d'une hernie ou même d'un anus artificiel , à raison de la faiblesse de* la paroi intestinale dans toute l'élendue de la cicatrice.

Ces objections sont parfaitement fondées, principalement celle qui a trait à la longueur du traitement. M. Cloqiiet fjuérit Son malade rapidement par la suture ; M. Travers de Lisbonne obtint une guérison du même genre en six semaines, tandis que M. Lamy en suivant la méthode opposée fut quatre mois à fermer complètement une plaie de l'iléon. La suture est donc le moyen auquel il faut recourir.

Je n'entrerai pas ici dans le détail des diverses sutures et des procédés multipliés qu'on a successivement proposés , et dont j'ai reproduit la plupart dans mon Manuel de médecine opératoire. Deux indications principales , nettement posées par Travers, résument tout le traitement. 1° Fermer la plaie intestinale de manière à réduire la lésion à l'état d'un simple prolapsus de l'intestin ; 2° réduire les parties herniées et réunir la plaie des parois abdominales. Pour remplir la première , il faut , d'une part, multiplier sufiisanuiient les points de suture ; d'axitre part, mettre en rapport des surfaces susceptibles d'adhérer. Il resterait à décider entre la suture coupée près des nœuds, et la suture pendante à l'extérieur. R. Travers préfère la première; et pour les plaies peu étendues, elle me semble eu effet la meilleure.

Nou^ avons vu que les plaies longitudinales guérissent mieux lorsqu'on s'en fie à la nature que les plaies transversales , à raison du moindre écartement de leurs bords; il Semblerait par là même que la réunion pr^r la suture devrait être plus facile encore. L'expérience n'a pas confirmé absolument cette présomption. Thomson fit à l'intestin d'un chien une incision longitudinale d'un pouce et demi , et la réunit par quatre points de suture , dont les fils furent coupés près des nœuds. L'animal mourut en moins de quarante-liuit heures. La plaie était écartée, et avait laissé échapper des matières intestinales dans le péritoine. ' L'un des points de suture avait disparu ; les trois autres ne tenaient plus qu'à une des lèvres de l'incision. L'expérience fut répétée , mais avec la précaution de réunir avec un fil très fin les inlervalles laissés entre les points de suture. La mort survint aussi rapidement que dans le cas précédent, et avec les mêmes circonstances (1).

Enfin , sir A. Cooper ayant également réuni par la suture entrecoupée une plaie longitudinale d'un pouce et demi , parvint à sauver ranimai", mais après de plus grands dangers et de

ii) Â. Cooper, TradMCf. françaite, p. 2«2. ^jp ^g^'-,

plus grandes souffrances que les animaux qui avaient subi une division transversale complète. « Il reste donc démontré, ajoutet-il, que ks plaies longitudinales exigent teaucoup plus de précautions pour être étroitement fermées que les transversales. »

M. Jobert , au contraire , n'a obtenu dans de pareils cas que des résultats favorables. Il divise , dans une étendue de deux pouces, le colon descendant d'un jeune cbien , n'applique en tout que cinq sutures ; le liuitième jour, l'animal était guéri. Trois expériences semblables sur le gros intestin , plusieurs autres sur l'intestin grêle furent couronnées du même succès. Enfin , dans l'observation célèbre de M. J. Cloquet, deux points de suture sufiSrent pour fermer une division intestinale de dixhuit lignes de longueur.

Je crois cependant que l'on peut trouver la raison de ces différences. Thomson et sir A. Cooper serraient leurs points de suture sans autre précaution ; ils mettaient donc en contact les surfaces muqueuses , si rebelles à l'adhésion. Au contraire , M. Jobert avait soin de renverser en dedans les bords de la plaie , à l'aide de l'aùguille, pour rapprocher les séreuses. M. J. Cloquet est arrivé au même but par un procédé spécial. M. Reybard a aussi bien réussi sur l'homme par un procédé un peu dilJérent , qui consiste à appliquer les bords de la plaie intestinale contre les parois abdominales , à l'aide d'une plaque de bois portée dans l'intestin, qui fait en même temps l'office d'obturateur jusqu'à ce que les premières adhérences se soient formées.

Enfin, malgré les conclusions favorables posées par B. Travers pour la section des ligatures près des nœuds , je ne sais si cette méthode est aussi bonne pour les grandes plaies que pour les petites , et s'il n'est pas préférable , lorsqu'on a besoin d'adhérences à la fois rapides et très étendues , de maintenir l'intestin blessé immobile et accolé au péritoine , en laissant les ûls dans la plaie extérieure. Thomson et j\- Cooper coupaient leurs fils. M. J. Cloquetaagi de mêmeàla vérité. î\Di. Jobert et Reybard, dans les cas cités , les ont assujettis au dehors. Je ne voudrais pas trop hasarder en pareille matière ; mais aux faits déjà rapportés on peut joindre les suivans , qui regardent les plaies transvei sales.

B. Travers divise complètement l'intestin grêle d'un chien, puis en rapproche les bords par un simple point de sutuve9et f| réduit après avoir coupé les fds près du nœud. L'animal meurt, comme on pouvait s'y iiltcndrc ; mais ce qui est aussi à noter, c'est que , ayant été tenu à jeun un certain temps avant Topé-

DE l'ABBOMEN. SlV'

ration , il H*y survécut que quelques heures , c'est-à-dire, beaucoup moins que les animaux à qui l'on n'avait point fait de suture. Même expérience sur un antre chien ; on fait cette fois trois points de suture ; mort avant quarante-huit heures.

Au contraire , le docteur Smith dePhlladelpliie coupa en travers l'intestin sur deux chiens , et réunit par un seul point de . suture , mais il maintint la ligature au dehors. Un des chiens vécut vingt-quatre heures ; l'autre environ quatre jours (1). Enfin , sir A. Cooper ayant réuni un intestin divisé en travers par trois points de suture , mais les fils pendant au dehors , le chien prit de la nourriture dès le spcopd jour, et guérit sans aucun accident. U ; <

Pour résoudre ces incertitudes , pour concilier ces résultats, de nouvelles expériences sont nécessaiies. Nous allons maintenant considérer le tube intestinal sous un avitre point de vue i^ lorsque sa continuité est menacée ou même interrompue par la nature, c'est-à-dire , dans les hernies étranglées.

L'étranglement d'une hernie est dû à deux causes principales, ou bien à l'étroitesse de j'ouverture à travers laquelle l'intestin a été chassé par im effort extraordinaire , ou à la réaction de l'intestin distendu sur l'ouverture qui lui a livré passage. Nous laisserons de côté l'étranglement spasmodique, auquel s'appliqueront d'ailleurs aussi bien les considérations qui vont suivre. ' La première espèce d'étranglement a reçu de quelques auteurs le nom à'clranglcmcnt aiguouinjlammatoirc ; c'est Yclranglement primaire de Travers ; l'autre est dit chronique ou par engouement / Travers l'a appelé secondaire.

Ces deux causes ne sont pas aussi. distinctes dans la nature que dans les livres ; évidemment, elles finissent toujours par agir plus ou moins de concert: toutefois, les différences dans les symptômes, la marche, et l'action des remèdes, permettent ordinairement de distinguer rétranglcment primaire de l'autre. D'un côté , une tumeur petite , tendue , promptement suivie de changement de couleur à la peau, une douleur locale et aiguè , des symptômes brusquement déclarés, luie marche lapide ; de l'autre, une hernie volumineuse , sans tension notable ni changement de couleur à la peau , une douleur qui se propage à tout le ventre et excite des nausées ; tous les symptômes marchant avec plus de lenteur, et plus faciles à dissiper par le taxis.

C'est une opinion encore généralement répandue , que toute hernie étranglée s'enflamnVe , et que l'inflammation se propa-

(0 B. Travers, outrage citd,f. 121. C'est par erreur que sir A. Cooper (irad. citè'e) attribue ces denx expériences fc B. Travers.

220 ANATOMIE chirurgicale;

géant dans l'abdomen, devient ainsila cause de la mort. Travers considère les choses sous un autre point de vue : il a imité ces deux sortes d'étranglemeus chez les animaux : le premier en étreignant un intestin amené au dehors par une ligature ; le second en attirant une anse intestinale à travers une jîetite ouverture musculaire. Celui-ci produit l'inflammation de rintestm étranglé ; et si l'obstruction est complète , l'animal succombe à une péritonite générale ; l'autre amène rapidement la gangrène , la crevasse de l'intestin , et l'issue des matières contenues dans le bout supérieur. Cette évacuation soulage immédiatement l'animal ; un anus artificiel se forme ; et bien que l'expérience soit définitivement fatale , la surface péritonéale reste invariablement à l'état normal. Dans les deux cas , une adhérence circillaire solide se form^ à l'ouverture du péritoine.

Mais pour distinguer nettement les effets de l'obstruction et" ceux de la lésion locale , il a imaginé l'expérience suivante : "

Une anse d'intestin, de quatre pouces de longueur, fut attirée au dehors à travers une petite incision des parois abdominales. La moitié antérieure fut étranglée par une ligature serrée au dehors des tégumens , qui furent soigneusement réunis par suture autour d'elle, et l'autre moitié fut laissée dans l'espace , compris entre les muscles et la peau. La partie étranglée se gan-r gréna promptement , et livra issue aux matières intestinales ;' à l'autopsie , faite une semaine après, on trouva les portions' interceptées de l'intestin vivenicnt enflammées, et adhérant par"^ leurs surfaces contigucs. Les portions gangrenées étaient déta-' chées par ulcération dans la ligne de la ligature, et il n'y avaiç) aucune altération à l'intérieur de l'abdomen.

Cette expérience prouve que riij^ammatiou de l'intestin étranglé , même au plus haut degré, ne se propage point dans l'abdomen et ne dépasse pas l'étranglement. D'où provient donc la péritonite ?

Si l'on réfléchit , dit Travers , aux conséquences d'une ob- , struction complète du passage des matières dans l'intestin , ou y trouvera la véritable cause de la péritonite qui amène la mort ^ dans les hernies. La lésion locale affecterait à peine l'économie, j si elle ne dérangeait ainsi les fonctions intestinales. Les symptômes sont dans tous les cas proportionnés au tlègré de l'obstruc-j' tion , et il est surtout remarquable que rinflammation affecte à peu près exclusivement le bout intestinal supérieur. S'il n'y a qu'une portion du cylindre de l'intestin éliangléc , sans interruption du cours des matières, les symptômes de l'étranglement n'ont pas lieu ; mais lui éirangleuîent pai tiel produisant cctu^ interruption, est aussi fat«il, que s'il comprenait tout le cy-

DE l'abdomen. 221

lindre. Cela n'aurait pas lieu si l'inflammation du péritoine n'était qu'une conséquence de celle de la hernie. En efl'et , un étranglement partiel propagerait l'inflammation aussi bien que tout autre. Or, il est également prouvé et par l'observation sur riionnne et par les expériences sur les animaux , que l'étranglement le plus aigu d'une petite portion du cylindre intestinal , même celui qui est causé par une ligature , ne donne lieu qu'à desphénouïènes purement locaux, etn'entraîne point de danger pour la vie de l'individu (1).

On peut alléguer que l'étranglement de l'épiploon produit quelquefois tous les symptômes de la hernie étranglée. Travers répond qu'alors les fonctions de l'intestin ont été empêchées par la masse ou les connexions de la partie herniée. Les symptômes regardés à tort comme caractéristiques de l'étranglement, ne se montrent jamais avec un état normal du canal intestinal. Mais il n'est pas besoin d'une hernie pour les produire ; on les rencontre dans tous les cas d'obstruction permanente de l'intestin. Les rétrécissemens organiques de l'intestin , les volvulus en offrent de frappans exemples.

Telle est donc en résumé la doctrine de Travers :

1° L'étranglement considéré on lui-même n'est point une cause prochaine de l'inflammation du péritoine.

2" Il ne menace la vie que par l'interruption continue des fonctions du canal.

3" Enfin , c'est l'obstructiop intestinale qui est la cause de la péritonite dans la hernie étranglée.

Cette doctrine est évidemment trop absolue ; elle négUge absolument l'influence de la striction de l'intestin sur les phéno-

(l) Scarpa a fail sur ce sujet dos expériences intéressantes. « Lorsque j'ai trouvé , dit-il , sur les cadavres , des hernies formées par une anse de Piléon, j'ai essaye plusieurs fois de simuler l'étranglement en pinçant tantôt un tiers et tantôt deux tiers de la circonférence de cet intestin, tandis que je faisais injecter de Teau par sa partie inférieure. Dans ces expériences, j'ai toujours vu que , lorsque l'olranijlement comprenait les deux tiers de la circonférence de Tinlostiu , il opposait un grand obstacle au passage de l'eau , ou même l'interceptait complètement, à cause de la saillie anguleuse que formait à l'intérieur la paroi postérieure de l'intestin. Lorsque au contraire l'étranglement ne comprenait qu'un tiers ou environ de la circonférence de l'intestin, le liquide le traversait avec plus ou moins de facilité , selon que l'angle formé par la paroi postérieure do ce canal était plus ou moins saillant à Tinlérieur. » Scarpa ajoute que quel- (lucfois sur le vivant la paroi postérieure de l'intestin peut se trouver pincée; de là des différences notables dans louverturc de l'angle formé par les deux bouts de l'intestin, et par suite dans les symptômes. Ainsi, dans les cas ou l'éirangleglemcnt ne porte que sur un tiers de la circonférence, quelquefois les matières fécales ne cessent poini de suiyrc Icur cotir$ naturel, et d'autres fgi$ elles se •upprùaeui (oul«meul,

jt^ ANATOMIE CHIRURGICALE,

mènes généraux , et cette inilnence ne saurait être contestée. M. Jobert serra fortement sur un chien une circonvolution d'intestin grêle avec vm fil ciré. Au moment de la ligature, l'animal montra la plus vive douleur. A l'instant , la portion coupée dans la ligature devint dure , tendue , gonflée , légèrement violacée , semée toutefois , cà et là , de petits points rouges vermeils. L'animal éprouva de fréquentes envies d'aller à la selle; mais il ne survint de vomissemens que trois heures après. A l'autopsie faite cinq heures après la ligature, la portion étranglée était flasque , marbrée , et ne se contractait plus sous l'influence des irritans. La séreuse était sèche et terne, la muqueuse rouge, pointillée , ramollie. Dans l'intestin , on rencontrait une petite quantité de sang noir.

Cette expérience répétée sur un second chien donna les mêmes résultats. Sur un troisième , la ligature étant plus fortement serrée encore , et l'animal n'ayant été tué que le lendemain , on trouva la portion gangrenée détachée , blanche , répandant une odeur infecte , et commençant à se ramollir de la circonférence au centre. Les deux bouts d'intestins étaiexit rougeâtres, granuleux, et flottans dans une espèce de poche formée par de fausses membranes.

M. Jobert essaya ensuite d'étrangler une anse d'intestin à l'aide d'une ligature peu serrée , assez cependant pour apporter un obstacle au libre cours du sang veineux. Presque au même moment, les vomissemens surviennent. L'intestin prend aussitôt une couleur foncée, d'abord bleue, et puis noire. On voit la portion étranglée augmenter sensiblement de volume. Sur un animal tué moins de vingt-quatre heures après la ligature , on trouva : 1° l'épiploon adhérant à l'ouverture abdominale par une espèce de lymphe déposée en masse; 2" l'intestin étranglé doublé d'épaisseur, d'un noir parlait et uniforme jusqu'à l'endroit de la ligature; la séreuse soulevée, cà et là, par le sang accumulé entre elle et la musculeuse; c'étaient autant de bosselures irrégulières qui auraient lini par se rompre. Coupée en travers, cette circonvolution fournissait une grande quantité de sang noir, liquide, qui avait été déposé dans son intérieur et dans l'épaisseur de ses parois. Elle était froide, mais nullement flasque ; elle conservait sa forme tubuleuse ; et placée dans l'eau , le sang en étant exprimé , elle reprenait bientôt son aspect à peu près normal : il n'y avait donc pas {;angrène. Sur un second chien, l'une des bo.ssehu es indiquées s'était rompue, et avait donné lieu à l'eftusion dans le ventre d'une grande quantité de sang noir.

Par le peu de temps écoulé, dans ces dcruicres expériences,

DE l'abdomen. f$3

entre la ligature et les voinissemens , ou voit que ceux-ci n'ont pas pu être causés par robstriiction intestinale. Il paraît aussi que les vomissemens sont d'autant moins rapprochés de l'étranglement, que celui-ci est plus serré ; et du reste, cela s'accorde avec ce que nous savons de la lijjature appliquée à d'autres organes. Lorsqu'elle est assez serrée pour produire une gangrène presque immédiate , les symptômes en sont légers ; lorsqu'elle n'étrangle que faiblement, la réaction est très intense. J'admettrais assez volontiers que, dans les premières expériences de M. Jobert , l'obstruction avait pour le moins autant de part aux vomissemens que la ligature , et que dans les autres , la ligature y avait certalncmcuL plus de part que l'obstruction. Je ne dois pas omettre pourtant cette observation de M. Jobert , que les vomissemens sont d'autant plus répétés que le canal intestinal et l'estomac contiennent plus de liquides et de matières alimentaires ; circonstance qui rend l'obstruction plus périlleuse , et peut servir au chirurgien à asseoir son pronostic.

La doctrine de B. Travers ainsi modiliée, jette un grand jour sur la pathologie et la thérapeutique des hernies étranglées. Elle s'accorde à merveille avec le soulagement prompt qui suit généralement la réduction dans la j)remière période de l'étianglement, et avec le soulagement produit à toutes les périodes par une évacuation qui annonce le retour de l'action péristaltique ; elle explique également la continuation des symptômes après la réduction de l'intestin , quand celui-ci a été paralysé par l'étranglement , et ne peut reprendre son action naturelle. De là cette conséquence pratique si importante , que l'inflammation peut être activement et heureusement combattue , quand ou a obtenu des évacuations , tandis que sans cette condition tous nos efforts sont inutiles; et enfin cette indication essentielle, déjà saisie par Moreau , Dionis et Louis , de pourvoir au rétablissement des selles avant même de s'occuper de l'inflammation.

La question si grave et si importante du taxis prolongé , en reçoit également de nouvelles lumières. Desault professait que le taxis aggravait beaucoup la lésion intestinale , et cette opinion semblait confirmée par la comparaison des résultats obtenus par les opérations pratiquées avant et après le taxis ; mais elle n'est appuyée sur aucune preuve directe. Le grand nombre de cures obtenues par le taxis , dépose encore contre elle ; et il est probable que les mauvais effets attribués aux manœuvres répétées du taxis , sont dus bien plutôt à la perte de temps qu'elles eutiaînent. Pour ma part , j'établis une différence capitale entre le taxis répété à plus ou moins longs intervalles , mauvaise méthode qu'où s'accorde d'ailleius assez géuéralemeut à rejeter,

et le taxis forcé , tel que le pratique M. Amussat, en une seule séance , sans interruption , et jusqu'à ce que la réduction soit obtenue. Le premier prolonge l'obstruction intestinale , cause essentielle de la péritonite ; tandis que l'autre n'apporte tout au plus qu'un délai de deux ou trois heures. J'ai vu obtenir et j'ai obtenu par cette méthode des succès inespérés , et je la regarde comme applicable à presque tous les cas de hernie avec étranglement. Je n'y pose que deux seules exceptions , qui se tirent de la nature même des choses ; savoir : quand les symptômes annoncent la gangrène intestinale , ou cjuand dès le début ils marchent si vite , qu'un retard de deux ou trois heures pourrait la produire (1).

Lorsque l'opération a été pi'atiquée , et que rien ne s'oppose ;i la réduction de l'intestin reconnu intact , il y a pour le chirurgien deux points importans , qui résultent des données déjà acquises. Le premier, c'est de vider l'intestin par des pressions douces mais continues , avant de le réduire. De cette manière , il suffit d'abord d'une dilatation bien moindre de l'ouverture herniaire ; et en relâchant les fibres de l'intestin , on les dispose mieux à reprendre leur tonicité. Le second est de réduire la hernie graduellement et non en masse , en faisant rentrer les premières les parties sorties les dernières : ces deux règles sont applicables d'ailleurs au taxis ordinaire.

Si , au contraire , on trouve l'intestin gangrené , d'autres questions se soulèvent. Rappelons d'abord que parmi les symptômes, qucl(|uefois si obscurs, de celte gangrène , Travers en a signalé un purement aiiatomique ; c'est que l'intestin mortifié perd aussitôt le poli que présente toute membrane séreuse pendant la vie. Je ne saurais toutefois accorder à ce signe autant de certitude que son inventeur. La gangrène , en effet, peut frapper l'intestin préalablement atteint d'inflammation ; et l'in-

(l) Outre les avantages connus de la réduction par le taxis sur le débridement , J'en signalerai un qu'on ne paraît pas a\oir soupçonné. On a prétendu que Topéralion offrait ce bénélice, (FoLlilérer le canal lierniairj et do procurer une cure radicale. J'ai vu un certain nombre de Jiernieux qui avaient subi Topcration, et avaient été plus ou moins promptcrnent frappés de récidive ; et il est évident que le débridement enlève toujours aux parois du canal inguinal, par exemple, une portion do leur longueur et de leur résistance. Au contraire, lorsqu'on a réduit par le taxis , si Ton tient le malade au lit une quinzaine de jours avec une pression suffisante sur le canal , comme la séreuse qui le tapisse a été assez irritée par le fait de rétranglcment pour sécréter une lymphe coagulable plus ou moins abondante, des adhérences intimes et complètes s'y forment avec facilité. Si Leblanc , avec son procédé do dilatation, a obtenu des cures plus solides qu'aprés le débridement ordioiùie, (,'dit QV (CUiÙ(-iJ pai; i^ CQ (}u'tl lmm\ iA(AC( iQUlv

t>E l'abdomen. 2îS

flammalion , ainsi que nous l'avons vue , altère d'abord le poli du péritoine.

Li gangrène limitée à quelques points isolés, n'empêche point encore de réduire la hernie. Des adhérences se forment , comme dans les plaies de peu d'étendue; l'escarre tombe dans l'intestin, et la guérison est solide et complète ; mais quand elle occupe la totalité du cylindre , le cas devient plus difficile. On peut distinguer ici trois grandes méthodes ; savoir : l'expectation pure et simple, recommandée par J.-L. Petit ; la méthode qui consiste à maintenir les bouts de l'intestin à l'anneau par des moyens artificiels ; et enfin celle qui tend à rétablir immédiatement la continuité de l'intestin , et à laquelle se rattachent les procédés de Ramdohr , de Jobert , etc. , tous ceux en un mot qu'on a conseillés pour les plaies intestinales.

Il faut se rappeler avant tout que, dans un étranglement complet , l'intestin présente un double tube dans l'ouverture herniaire, et que, par le fait même de l'étranglement, ces deux tubes sont en parfait contact. Travers ajoute que dans tous les cas , sans exception, la tunique séreuse de l'intestin adhère près de l'étranglement au péritoine pariétal ; ce qui est évidemment exagéré. Scarpa professe ime autre opinion ; selon lui, l'inflamniation adhésive commence toujours immédiatement après l'opération : il cite un fait dans lequel, l'intestin gangrené n'avant pas la plus légère adhérence , il passa un fd à travers le mésentère; puis , ayant retiré le fd au bout de vingt-quatre heures, il trouva les orifices de l'intestin adhéreng dans toute leur circonférence. Il admet , d'ailleurs , que ces adhérences sont toujours formées avant que l'intestin se soit éloigné de l'ouverture herniaire; en sorte qu'en aucun cas on n'a d'épanchement à craindre, et que, dans les deux doctrines, les moyens artificiels conseillés pour retenir l'intestin à l'anneau, sont inutiles. Cela est vrai pour l'ordinaire : il y a cependant des exceptions. On ne voit pas pourquoi l'intestin , quand il n'est encore retenu par aucune adhérence, ne pourrait pas rentrer dans l'abdomen, comme dans une hernie ordinaire ; et IM. Jobert a rapporté deux observations dues à Maikus et à Dupuytren , dans lesquelles il est effeciivement rentré. Une anse de fil , passée à travers le mésentère ou l'un des bouts de l'intestin , piéviendra sûrement ce malheur. En vain Scarpa appréhende que ce til n'empêche la rétraction de l'intestin pour la formation de Vcntonnoir membramux. Sa présence n'est utile , en eflet , que jusqu'à l'organisaiiou des adhérences , et il serait fâcheux que la i étraction eut lieu auparavant.

IMais ne vaudrait-il pas mieux teuter de rétablir par la sutuie II iû

22$ ANATOMIE chirurgicale:

la continuité de l'intestin ? « Dans les plaies accidentelles » dit Travers , j'ai recommandé l'emploi de la suture , et les raisons qui me décidaient en sa faveur, m'engagent à la rejeter pour la hernie étranglée. Dans le cas de plaie , il n'y a pas eu d'abord ce grand désordre de l'économie ; les parties sont saines, libres , propres à recevoir la disposition qu'on leur donnera. La réunion artificielle localise l'inflammation , s'accomplit avec une grande célérité , et rétablit plus complètement le cylindre. Dans la hernie gangrenée , au contraire , la force constitutionnelle , gravement atteinte , est incapable de soutenir une action vigoureuse. Les changemens morbides qui ont lieu dans les parties affectées , les ont disposées à une restauration graduée , et celleci s'effectue avec le moins de risque , ne produisant que fort peu de trouble et n'exigeant qu'un très léger effort. »

Il est donc préférable de laisser agir la nature , après avoir toutefois fait disparaître toutes les causes de rétention des matières intestinales. Ainsi , quand l'intestin s'est crevé dans le sac , et que les matières s'échappent difficilement à travers une ou plusieurs fistules cutanées , on ouvre largement le sac herniaire ; si l'intestm gangrené ne s'est point encore rompu , ou le divise dans toute l'étendue de la gangrène; enfin , bien que ces ouvertures suffisent en général , et qu'il n'y ait plus d'étranplement à détruire , si cependant l'ouverture herniaire trop étroite ne laissait pas une assez libre issue aux matières , il conviendrait encore de l'agrandir par une sorte de dcbridement. Voici alors ce qui se passe : les deux bouts de l'intestin sont situés parallèlement à côté l'un de l'autre ; le supérieur ayant son orifice ouvert , et dirigé vers la plaie extérieure par les matières qui en sortent ; l'inférieur ne livrant passage à rien , et tendant toujours à se rétrécir et à se retirer dans la cavité abdominale. Le resserrement de la plaie extérieure ne sufliiait donc jamais pour rapprocher et mettre bout à bout ces deux orifices, et une autre condition était nécessaire pour procurer la guérison spontanée de cette sorte d'anus contre nature. Scarpa en a parfaitement éclairé le mécanisme. Les deux orifices de l'intestin se trouvent enveloppés dans le col du sac herniaire , qui a contracté des adhérences avec eux , et prolonge pour ainsi dire leur cavité jusqu'à la plaie extérieure. A mesure que celle-ci se resserre , la portion la plus extérieure du col du sac se rétrécit aussi ; niais colle qui embrasse les orifices de l'intestin s'élargit de plus en plus , et finit par former une sorte de cavité intermédiaire , qui met en communication les deux parties de l'intestin ; c'est ce que le chirurgien de Pavie a nommé Vcntonnoir membr<;rufiur. Cet entonnoir est agrandi surtout par la rétraction

DE l'abdomen. 227

des deux orifices, qui s'éloignent de l'anneau et s'enfoncent dans la cavité abdominale: phénomène remarquable, dans la production duquel l'action toniqiic et contractile de l'intestin et du mésentère a été supposée jouer un rôle ; bien que Scarpa l'attribuât de préférence à la contractilité du tissu cellulaire qui unit le col du sac herniaire aux parois abdominales au delà de l'anneau. J'avoue que je ne suis satisfait ni de l'une ni de l'autre de ces explications. Si l'on considère que cet agrandissement de l'entonnoir et cette rétraction de l'orifice supérieur de l'intestin n'ont lieu qu'à mesure que la plaie extérieure se rétrécit , on trouvera plus vraisemblable , peut-être , de l'attribuer à la même cause que la plupart des dilatations de l'urètre et même de l'intestin ; savoir : l'accumulation de matières excrémentitielles derrière un rétrécissement. Le col du sac ne me paraît donc pas rempUr une fonction aussi importante que l'a cru Scarpa ; et si la formation de l'entonnoir n'a pas lieu dans les anus artificiels qui font suite aux plaies intestinales , c'est sans doute parce que la division des parois abdominales a trop peu de profondeur pour permettre aux matières de s'accumuler entre son orifice externe et les orifices de l'intestin.

Du reste , l'exposition du mécanisme suivi par la nature pour la cure spontanée de l'anus artificiel , nous donne toute la théorie qui préside aux procédés de l'art. Il faut toujours établir une cavité intermédiaire entre les deux bouts de l'intestin : il ne s'agit pour cela que de détruire, soit par l'entérotome, soit par tout autre moyen , la saillie résultant de l'angle formé par le rapprochement des deux orifices , et à laquelle Dupuytreu a donné le nom spécial d^ éperon.

4" Appareil biliaire.

Cet appareil se compose du foie, de la vésicule biliaire et des deux canaux hépatique et cystique réunis pour former le canal cholédoque.

he/oie, la plus volumineuse de toutes les glandes, d'un poids qui varie chez l'adulte de deux à cinq livres , et s'arrête terme moyen à 4 Uvrcs , occupe tout l'hypochondre droit et une partie de l'épigastre , et déborde même au dessous des fausses cotes dans la zone ombilicale. Winslow faisait voir dans ses cours combien le foie débordait les fausses côtes dans une position pcrpcudicu-« laire ; et Lapeyronie rapportait l'observation d'une blessure abdominale, dans laquelle on ne soupçonnait pas que le foie pût être lésé , le fer ayant pénétré à deux travers de doigt au dessous des ftujses côtes du côté droit ; l'v^utopsie fit voir que l'organe

îi-28 VNAfÔMIE CHiniftCrlCAI.E-

avait clé Uaversé (1\ La posltiou relative du foie varie encore suivant l'état de plénitude ou de vacuité des poumons, de l'estomac , des intestins , etc. JM. Piorry , qui a étudié les dimensions du foie, surtout par la percussion, professe que cet organe commence en général à un ou deux pouces au dessous du mamelon droit , et que son bord inférieur se termine au rebord costal (2). Quand le poumon est parfaitement sain, j'ai vu presque constamment le foie remonter au niveau du mamelon ; ime pneumonie peut le faire descendre à deux pouces au dessous et même plus bas : il doit descendre aussi pendant l'inspiration , et toutes ces données sont essentielles pour juger dans certains cas s'il a été lésé ou non par une plaie pénétrante. N'oublions pas que d'après les recherches de M. Piorry, il augmente de volume dans la pléthore , et diminue souvent beaucoup en quelques heures par l'effet d'une saignée copieuse.

La face supérieure du foie , convexe, est en contact avec le diaphragme, et se confond avec l'antérieure, convexe également, et en contact avec les parois abdominales; elles sont partagées toutes deux d'avant en arrière, par le ligament suspenseur, en deux moitiés inégales appelées grand lobe ou lobe droit, et lobe moyen ou lobe gauche. La face inférieure, qui est en même temps postérieure, est irrégulièrement concave, et présente de gauche à droite : 1° le sillon de la veine ombilicale ; 2" le sillon de la veine-porte ou sillon transcersal, qui coupe le précédent à angle droit; 3° derrière lui , le lobule ou lobe de Spigel; A" le sillon de la veine cui-c inférieure, situé tout-à-fait en arrière, très court, mais très profond, souvent même converti en un véritable canal ; 5" enfin , plus à droite et près du bord inférieur du foie , la vésicule biliaire. Le bord inférieur du foie ]>résente constamment deux échancrures, l'une étroite et remplie par le ligament suspenseur; l'autre plus large, appartenant au lobe droit, et correspondant au fond de la vésicule biliaire. Cette face est en contact avec l'estomac , le colon et quelques parties de l'intestin grêle.

Le foie est suspendu au diaphragme par trois replis péritonéaux qu'on a appelés ses ligamcns. Ainsi le péritoine, en se réfléchissant du diaphragme sur la face supérieure du foie , forme le ligament coronaire ; un autre repli, continu avec la faux de la veine ombilicale, et correspondant d'autre part au diaphragme, constitue le ligament suspenseur; à droite et à gauche, deux autres replis portent les noms de ligamcns triangulaires ou latéraux

Le foie est composé de deux substances , une jaune et une

(1) Garengcot , Trailé des opérations, S' édil., t. I", p. Iiî4. (î) Piorry, Du procédé opératoire à tuivre dan» l'explorai. de$ organes par la ptrruision médiate, p. 162.

bE L ABDUJltN- 229

brune, diverseiiient entremêlées , parcourues d'ailleurs par un nombre infini de vaisseaux, et enveloppées dans une forte' capsule fibreuse appelée capsule de Glisson. A peine contient-il quelques traces de tissu cellulaire ; aussi les abcès qui s'y développent primitivement, au lieu de présenter un pus blanc et crémeux, renferment une sanic jaunâtre ou rougeâtre , souvent pareille à de la lie de vin , comme si la substance même de l'oigane en avait fourni les éléinens. Il en est tout autrement de ces abcès qui se déclarent à la suite de quelque plaie éloignée, d'une amputation, d'une plaie de tête ; ceux-là contiennent un pus blanc en général; et cette considération, sur laquelle on ne s'était point arrêté, n'est pas sans utilité pour décider de leur cause et de leur nature.

A raison de ce défaut de tissu cellulaire , le foie se casse bien plutôt qu'il ne se déchire ; et des chutes faites d'une certaine hauteur peuvent très bien, comme M. Richerand l'a prouvé par des expériences, déterminer de ces ruptures dans sa substance. M. Richerand avait conclu de là, que les abcès du foie qui suivent les plaies de tête n'ont avec ces lésions d'autre rapport que la coïncidence d'une rupture ou d'une commotion du foie par la même chute qui a déterminé la plaie de tête. Mais, outre que ces plaies ne sont pas toujours produites par des chutes, et que les abcès qui les compliquent ont lieu tout aussi bien daos le poumon que dans le foie , on sait que les abcès métastatiques , comme on les nomme , peuvent être produits par toute espèce de plaie suppurante ; et enfin la couleur du pus est un assez bon moyen de distinguer les abcès par rupture de ceux qu'amène une métastase.

Les mêmes objections s'appliquent à toutes les théories qui font dépendre les abcès hépatiques uniquement des plaies de tète. Il en est deux qui sont fondées sur la distribution des vaisseaux du foie ; c'est ici le lieu de dire un mot sur ces vaisseaux.

Les vaisseaux qui apportent le sang au foie sont de deux sortes : V artère hcjHitiquc , branche du tronc cœliaque, et la vctrieporte , tronc formé par la réunion de toutes les veines ciu tube intestinal, du pancréas et de la rate. ]Nous avons déjà vu ailleurs que ces deux vaisseaux marchent entre les deux feuillets de l'épiploon gastro-hépatique , l'artère en avant , la veine en arrière, séparées par les canaux hépatique et cystique et l'origine du cholédoque au milieu ; tous deux pénètrent dans le foie ensemble par le sinus de la veine porte. Les vaisseaux efférens sont les veines hépatiques^ qui convergent toutes vers le sillon de la veine cave supérieure , et s'ouvrent dans cette veine par ua nombre indéterminé de petites branches dites petites veines sushépatiques , çt par dçux Uoncs piijiùpaitx , grandes veines sus-

hépatiques j aucune d'elles ne présente de valvules. Les lymphatiques sont en nombre très considérable , mais leui' description ne fait rien pour notre objet.

Bertrandi pensait donc que, dans une plaie de tête un peu considérable, le sang affluant vers l'encéphale, revenait en quantité surabondante par la veine cave supérieure ; que la colonne descendante faisait obstacle à l'entrée dans l'oreillette de la colonne ascendante apportée par la veine cave inférieure ; de là une stase dans toutes les branches tributaires de cette dernière veine , et plus spécialement dans les veines hépatiques, sortant d'un viscère considérable et sans action ; de là l'inflammation et la suppuration (1). Pouteau soutint au contraire que la commotion cérébrale rendait la communication des artères plus difficile ; donc il ne pouvait y avoir surabondance de sang dans la veine cave supérieure ; donc pas de stase dans les veines hépatiques. Toutefois, cette stase lui paraissant nécessaire pour la production des abcès , il l'admettait produite par un autre mécanisme. Le sang, ne pouvant parcourir librement les vaisseaux cérébraux; refluait dans l'aorte descendante; de là, engorgement de toutes les branches de cette artère ; engorgement du foie comme des a^utres organes ; et non seulement Pouteau expliquait ainsi les abcès du foie , mais encore ceux des poumons par les artères médiastines et bronchiques (2). Je n'en dirai pas davantage sur ces deux théories justement abandonnées ; toutefois il convient d'ajouter que toutes deux s'efforcent de montrer pourquoi la saignée du pied amène si souvent l'ictéritie et les abcès du foie à la suite des plaies de tète ; il y a ici une observation pratique en dehors de toute tliéorie ; et quelques faits semblent indiquer en effet que cette saignée peut produire alors de mauvais résultats. Peut-être , au reste , agissait-elle en vidant trop brusquement les vaisseaux chez des sujets déjà aflaibhs ^ et en favorisant ainsi l'absorption purulente.

Les abcès du foie se développent dans la profondeur ou à la surface de ce viscère. Les abcès métastatiques sont généralement superficiels; ils ne forment pas ordinairement, comme ceux des poumons, des saillies ou des bosselures au dessus du niveau de l'organe , ce qu'on a attribué à la résistance de la capsule de Glisson. Rarement aussi ils agissent en enflammant par continuité la séreuse voisine , ce qu'on a expliqué par la même raison anatomique ; mais je crois qu'il en faut accuser plutôt le

(1) Berlrandi , Mémoire sur Jet ahcèi du foie , etc.; Acaâ, de chirurgie , U III» p. AM.

(2) Pouteau , Mémoire mr U$ «hcit d* ffii > etc.} OEttwet poetkwWtU U» r- m.

t>E L'abdomen. tH

peu d'inflammation qui les accompagne. En effet, lorsqu'il s'agit d'un abcès primitif et superficiel, le péritoine subit ordinairement une inflammation adliésive d'abord et plus tard ulcérative; et alors , selon le point occupé par l'abcès , le pus se fait jour, 6oit par la face inférieure , dans l'estomac , le duodénum ou le colon ; soit par la face supérieure , à travers le diaphragme dans la plèvre ; soit enfin à l'extérieur à travers les muscles de l'abdomen.

La vésicule biliaire est un réservoir membraneux, ovoïde, situé dans un enfoncement superficiel de la face inférieure du lobe droit du foie. Elle est dirigée obliquement, de sorte que sa grosse extrémité est portée en avant, à droite et en bas , et que son col regarde en arrière, en haut et à gauche. Ce col est un peu recourbé en haut et très rétréci ; il se continue avec le canal cystique ; le corps adhère au foie par en haut, dans une étendue variable, au moyen d'un tissu cellulaire lamelleux; son. fond, plus ou moins large selon les sujets, dépasse ordinairement le bord inférieur du foie ; il est recouvert par le péritoine , et répond à la paroi abdominale et au côté externe du muscle droit correspondant. En arrière, la vésicule est appuyée sur le pylore, sur l'origine du duodénum et sur l'extrémité droite de l'arc du colon.

A part le péritoine , la vésicule biliaire est formée de deux tuniques : une muqueuse ordinairement teinte en vert par la bile qu'elle renferme , et une autre regardée généralement comme celluleuse. Quelques anatomistes ont cru cependant y voir des fibres musculaires ; et J.-L. Petit a rapporté un fait qui semble prouver sa contractilité. Ce grand chirurgien avait été appelé pour ouvrir une tumeur qu'on prenait pour un abcès du foie; à peine eut-il divisé la peau, qu'il s'aperçut de l'affaissement et de la diminution de la tumeur. Il s'arrêta et annonça que l'abcès prétendu était une rétention de bile ; que la vésicule venait de se vider, et que le malade rendrait bientôt la bile par les selles; ce qui arriva en effet aussitôt après le pansement (1).

La vésicule reçoit un petit rameau de l'artère hépatique ; ses veines vont à la veine-porte ; ses nerfs et ses lymphatiques sont insigniûans.

Le canal cystique, qui fait suite à la vésicule, s'engage dans l'épaisseur de l'épiploon gastro-hépatique , à côté du canal hépatique qui vient directement du foie par le sillon de la veineporte ; et après un pouce et demi ou deux pouces de trajet , ces deux canaux se réunissent pour former le canal cJwlcdoquc , qui a

(I) J.-L. Peiii , Hcworjwi mr Im tvmtwrt formée* pcr la hih, «te.; Âcêd, d» •Mr., 1. 1, p. itfs.

ati ANATOMIË CUmVRGlCÂLE.

à peu près quatie pouces de longueur, et s'ouvre dans la paroi postérieure de la portion moyenne du duodénum, à trois pouces environ au dessous du pylore , par une embouchure commune avec le canal pancréatique.

Lé foie sécrète la bile d'une manière continue ; la bile flue par le canal hépatique, trouve le canal cholédoque fermé, remonte conséquemment dans le canal cystique, et va remplir la vésicule; puis, dans certaines circonstances, et par exemple durant la digestion, le canal cholédoque s'ouvre, et laisse couler dans l'intestin à la fols la bile hépatique et la bile cystique expulsée par la vésicule. Telle est la théorie ; quant aux moyens d'exécution , il faut bien admettre dans le canal cholédoque et probablement dans le canal cvstique des fibres contractiles susceptibles d'à-, gir ou de se relâcher sous des influences déterminées. On remarque dans le canal cystique et au col de la vésicule une douzaine environ de plis transversaux ou plutôt obliques, véritables valvules formées par la muqueuse ; Heister a remarqué le premier qu'ils constituent parleur ensemble une sorte de rampe spirale intérieure , qu'on aperçoit même à l'extérieur, et qui représente chez quelques sujets un contour de vis, principalement quand le col est rempli ou gonflé (1). .M. Amussat , qui a répété cette observation, pense que l'ascension de la bile dans la vésicule s'opère par le mécanisme de la vis d'/Vrchimède. Mais on a fort bien objecté qu'il faudrait pour cela qu'un mouvement de rotation sur son axe fiit imprimé au canal cystique ; ce qui n'existe pas et n'est pas même possible.

L'admission de fibres contractiles dans les canaux suffit d'ailleurs aux besoins de la physiologie et de la pathologie. 11 est vraisemblable que dans le cas deJ.-L. Petit, cité tout-à-l'heure , il y avait rétention par contraction spasmodique de ces canaux. Mais c'est à l'inflammation, soit aiguc, soit chronique des canaux biliaires, ou bien encore à leur obturation parmi calcul, qu'il faut rapporter les divers degrés de réplétion de la vésicule. Dans une inflammation qui porte .spécialement sur le canal ciiolédoque, toute la bile hépatique afilue dans la vésicule ; une tumeur fluctuante plus ou moins volumineuse se montre sous les fausses côtes, et a été prise plus d'une fois pour un abcès. L'absence de matières bilieuses dans les selles , qui sont dures , grisâtres , marron nées , est un indice presque certain de la cause de la tumeur. J.-L. Petit a vu un autre cas, où la tumeur coïncidait avec des selles bilieuses. Le lieu de la tumeur, des variations dans sa sensibilité, sou élévation , sa fluctuation, lui firent con-

(I) Vin»Iov' , Traité du bat-ventr» , 5 299.

DE l'abdomen. 21i

lectuier qu'il y avait rétention par rétrécissement du canal cystique ; en sorte que non seulement la bile hépatique coulait librement dans les intestins , mais que la bile cystique même pouvait encore s'échapper par regorgement ; et l'événement justifia celte prévision hardie.

Il est inutile alors d'ouvrir la tumeur, puisqu'elle peut se vider d'elle-même. Mais si le rétrécissement du canal cystique est tel, qu'il laisse entrer plus de bile qu'il n'en peut ressortir durant le temps de la digestion ; ou bien si , par l'efl'ct d'une inflammatioa de la vésicule même, à la bile retenue se joint une autre sécrétion muqueuse ou purulente, et que la tumeur énormément accrue menace de se rompre , il faut lui donner issue , en s assurant préalablement que le péritoine qui la revêt a contracté des adhérences avec les parois abdominales, ou bien en provoquant ces adhérences par les procédés bien connus de l'incision en deux temps ou de la cautérisation. Après l'évacuation de la bile et l'extraction des calculs biliaires s'il en existe , il arrive de deux choses l'une : ou bien le canal cystique est complètement oblitéré , et la vésicule finit par s'atrophier et l'ouverture par se fermer ; ou bien il demeure ouvert , et alors il reste une fistule biliaire, ([iii n'incommode pas le malade tant qu'elle reste ouverte, mais qui détermine de nouveau tous les accidens do la rétention de la bile lorsqu'elle tend â se fermer. Le mémoire de Petit ea contient plusieurs exemples.

j La chirurgie n'a rien tenté jusqu'à présent pour la guérison de ces fistules. Mais puisque nous savons que l'existence de la vésicule n'est pas indispensable aux fonctions digestives, et ces fistules mêmes en sont une preuve éclaUinte , ne serait-il pas rationnel de chercher à obtenir l'oblitération de son canal , soit par des injections irritantes , soit par des cautérisations répétées avec le nitrate d'argent ? Ce moyen me parait bon à essayer ; on ne voit pas d'ailleurs quel danger il entraînerait.

On en a proposé un autre beaucoup plus énergique pour les plaies ou les ruptures de la vésicule. L'épanchement de bile est mortel ; à peine cite-t-on deux observations de guérison. Ce qui rend le danger si terrible, ce n'est pas seulement la quantité de bile épanchée au moment de la blessure ; c'est que toujours et continuellement le foie envoie à la vésicule de nouvelle bile qui passe continuellement dans l'abdomen, lleilin a fait sur ce point une expérience intéressante ; il lia sur un chat le col de la vésicule , ouvrit celle-ci et laissa écouler dans ïc ventre la bile qu'elle renfermaii;après quoi il réunit la plaie extérieure par suture, en réservant cependant un espace qui servaità la fois d'issue aux hquidcs épanchés et de passage à des injections

!2S4 AIVATOlflB CBlRUReiCALE.

d'eau tiède destinée à étendre la bile et à en affaiblir l'action.

L'animal n'éprouva d'autres accidens qu'un vomissement qui dura peu ; en moins de quinze jours il était parfaitement guéri. En regard de cette expérience, il met l'observation d'un invalide traité par Morand et Sabatier ; la vésicule avait été percée d'un coup d'épée ; douleurs , tension du ventre , constipation , fièvre considérable , soif inextinguible ; le troisième jour il parut à l'aîne une tumeur qu'on ouvrit , et d'où il sortit environ trois onces de bile pure ; mais à chaque pansement se présentaient de nouvelles matières et toujours de même qualité ; et le malade ne survécut que peu de jours à l'opération (1).

Herlin propose en conséquence de lier le col de la vésicule, et même d'emporter après cette ligature la vésicule elle-même. Le chat qui fait le sujet de son expérience avait repris son appétit et était dans l'état le plus naturel; à l'autopsie faite quelque temps après, on trouva le col Ué; et la vésicule, dont la plaie s'était cicatrisée avec les parties voisines, en partie remplie d'une humeur claire et muqueuse. On objecta que l'animal aurait succombé à cet amas ; pour trancher la difficulté, Langlas et Duchainois enlevèrent la vésicule sur trois chiens qui guérirent parfaitement.

Nous savons parfaitement aujourd'hui que la vésicule devenue inutile s'atrophiera , et son extirpation est donc inutile. Mais au lieu de la ligature de son col, M. Campaignac a proposé de placer le lien sur la vésicule même, de manière à obturer seulement sa perforation et à conserver le reste de l'organe. Il pratiqua cette opération sur un chien ; les chefs de la hgature furent coupés près du nœud , et la vésicule excisée au dessous. L'animal fut promptement rétabli. A l'autopsie faite un mois et demi après , on trouva dans l'abdomen quelques brides membraneuses ; la plus forte partait du point de la vésicule qu'avait occupé la ligature, et se rendait derrière la cicatrice. Le foie avait conservé son volume et sa couleur ordinaire; le canal cholédoque, gros comme une plume d'oie, communiquait à l'ordinaire avec la vésicule ; et celle-ci, diminuée de toute la portion retranchée , offrait à la place de la ligature une cicatrice résistante et régulière. L'anse de fil fut trouvée libre et nageant dans la bile cystique (2).

On voit que le mécanisme de cette cicatrisation est le même que celui d'un intestin compris dans une hgature. Mais sur la vésicule biliaire , l'anse de fil devant toujours se trouver enfer-

(1) Berlin, Expér. sur Vouverlure de la véticule du fiel, etc.; Joum. de médetine, t. XXVII, p. 403.

(2) Campaiguac, Des j>laie$ d«t wie9 bUmra, «le; Jovrn^ hebiomêduirt, %. II, p. 201, 1U29.

SE l'abdomcn. iS$

mée dans ce réservoir, il y aurait à craindre qu'elle ne devînt le noyau d'un calcul biliaire; il serait donc important de ne retrancher qu'un des bouts du fil et de laisser l'autre pendre par la plaie. Du reste, l'emploi de la ligature partielle supposant que la plaie occupe le fond de la vésicule , il serait plus simple et plus sûr peut-être de passer une anse de fil entre les bords de cette plaie et de l'amener au niveau de l'incision des tégumens.

L'incision extérieure chez l'homme devrait être faite en dehors du muscle droit, empiétant au besoin sur la portion externe de ce muscle, et parallèlement au bord inférieur du foie. C'est en effet au niveau du bord externe du muscle droit , comme il a cte dit , qu'on rencontre généralement le fond de la vésicule ; mais son col se trouve plus en dedans , et la vésicule elle-même païaît offrir quelques variétés de position importantes à noter, le siège de la tumeur étant un des principaux élémens du diagnostic différentiel de la rétention de bile et des abcès du foie. Suivant J.-L. Petit, la tumeur qu'elle forme est toujours placée au dessous des fau.sses côtes sous le muscle droit ; dans le cas de Leauté, elle s'étendait de l'hypochondre droit jusqu'au delà de la partie moyenne épigastrique ; dans celui de Lapeyronie , elle s'étendait en suivant la ligne blanche au côté droit jusqu'à un pouce au dessus de l'ombilic , et s'étant ouverte au dehors , la perforation se trouvait vers le milieu du muscle droit; enfin M. Andral a vu aussi une tumeur qu'il attribue à la vésicule du fiel , et qui était située au dessous des fausses côtes droites vers la ligne blanche. Mais, d'un autre côté, dans l'observation de Dargeat, la tumeur s'étendait du rebord des fausses côtes jusque vers l'épine iliaque antéro-supérieure, et le canal fistuleux avait percé les muscles obliques ; et dans celle de Saurau, bien que la fistule eût son orifice à côté et au dessous de l'ombilic , la tumeur elle-même occupait l'hypochondre droit, et plus du côté des vertèbres que de la partie moyenne de cette même région (1).

Uerlin et M. Campaignac ont aussi proposé, soit l'extirpation, soit la ligature de la vésicule pour extraire les calculs et prévenir toute récidive ; mais la simple incision de J.-L. Petit offre infiniment moins de dangers, et méritera toujours la préférence.

On comprend assez qu'aucun de ces moyens ne serait applicable à une plaie du canal cholédoque; cet accident, dont M. Campaignac a rapporté un exemple , est inévitablement mortel.

(!) Voy. le Mém. cîté de J.-L. Petit , et l'art. Inflamm. itt voùt lifiairtt, ptt U' Littré, dani le Diçt, de méd, en 2o volamei.

î^ ANATOUIE CHIRCRGICALE.

5° De la Rate et du Pancréas.

La rate est située dans l'hypochondre gauche, vépondantpar sa face externe aux neuvième , dixième et onzième côtes ; par sa face interne au côté gauche de la colonne épinière et au grand cul de sac de l'estomac. Sa circonférence est en rapport, en haut avec le diaphragme, en has avec le rein et la capsule surrénale du même côté. 3Iolle , spongieuse, toute composée de vaisseaux pour ainsi dire , elle grossit beaucoup dans certaines circonstances , surtout dans les fièvres intermittentes. M. Piorry s'est assuré que les évacuations sanguines ne réduisent pas son volume , qui décroît au contraire sous l'influence du sulfate de quinine.

On ignore les usages de la rate. J'avais pensé que dans la formation du sang , l'appareil chylifère fournissait les élémens blancs, et la rate était chargée d'élaborer la matière colorante, dont la source est tout aussi inconnue que les fonctions de cet organe. Plusieurs faits anatomiques et physiologiques me paraissaient venir à l'appui de cette idée. îMais la plus forte objection qu'on puisse élever contre , vient des expériences de Dupuytren , qui a enlevé la rate à plusieurs chiens , sans que la santé générale souffrît de cette perte (1). Il est à présumer que son extirpation chez l'homme n'aurait pas pins de dangers. Du reste , Baillou etPowel, au rapport de M. Yelpeau , ont rapporté chacun un exemple de succès après cette opération.

Je ne feiai que mentionner ici le pancréas , sorte de glande salivaire abdominale : il ne peut être atteint que dans des plaies pénétrantes très profondes , et sur le vivant il ne donnerait aucun indice de sa lésion.

6° Des Reins et de leurs annexes abdominales.

Les reins sont couchés sur les côtés du rachis , au niveau des deux dernières vertèbres dorsales et des deux premières lombaires , dépassant de deux à trois pouces le bord inférieur de la dernière côte, lout-à-fait en dehors du péritoine , et enveloppés dans une niasse considérable de tissu adipeux. Celui du côlé gauche est un peu plus élevé que celui du côté droit. Vi\e plaie pénétrante à la région lombaire peut léser le rein et le bassinet, et l'on en est averti par l'écoulement tlu sang avec les urines. Mais une autre lésion a attiré davantage l'attention des chirurgiens. Des pi(Mres se forment dans le rein , et l'on s'est demandé si l'on pourrait les extraire par la ncphrotomie. A la vérité, ou

(I) .4»»olant, R((hercht$ tur la rate; Thcse inaug. Pari», an x, n" 118.

bK l'abdomen. 23?

pourrait arriver sur le rein par une incision faite le long du bord antérieur du grand dorsal, où l'on aurait à diviser la peau, le tissu adipeux sous-cutané, les aponévroses du petit oblique et du transversc , et la graisse qui entoure l'organe. Mieux vaudrait encore pour manœuvrer avec plus de facilité et arriver plus directement sur le bassinet , faire l'incision verticale ou un peu concave en devant , étendue du rebord des fausses côtes à l'épine iliaque antéiieuie et inférieure ; mais celte opération devra toujours rester dans les ampbithéâtres , soit à cause de l'incertitude des signes du calcul rénal , soit h cause des dangers de l'opération même. Il n'en est plus de même quand le calcul a déterminé la suppuration du rein , et déterminé aux environs des lombes la formation d'un abcès. On doit ouvrir ces abcès, et faire tous les efforts convenables pour extraire tous les calculs, la présence d'un seul d'entre eux entretenant inévitablement une fistule urinaire.

Je n'ai rien à dire des capsules surrénales , petits organes qui embrassent l'extrémité supérieure des reins , et dont les usages sont parfaitcnient inconnus.

Du bord interne du rein part 1'»/t/67t, long canal membraneux qui fait suite au bassinet, et va s'ouvrir dans le bas-fond de la vessie. Il descend obliquement en dedans, jusqu'au devant de la sympliyse sacro-iliaque, où il n'est séparé de celui du côté opposé que par la base du sacrum, puis se porte un peu en avant pour arriver à sa destination. Dans ce trajet, il passe successivement sur le muscle grand psoas , sur l'artère iliaque primitive dont il croise la direction , voisinage périlleux lorsqu'on pratique la ligature de cette artère. Dans le bassin, il est plongé dans une assez grande quantité de graisse , qui l'éloigné de l'artère bypogastrique. En devant, il est recouvert d'abord par le péritoine et par les vaisseaux spermatiques , et dans le bassin, il est croisé par le conduit déférent.

Nous reviendrons , à l'occasion de la vessie , sur la manière dont il pénètre entre les tuniques de ce réservoir.

7° Tissu cellulaire et muscles profonds de r abdomen.

Une coucbe plus ou moins épaisse de tissu cellulaire double à peu près partout le péritoine pariétal; mais il se trouve principalement accumulé en arrière de cette séreuse et des viscères auxquels elle fournit une enveloppe. Sur la région médiane, ilse présente à l'état cellulo-lamelleux, lâche, peu cliaigé de graisse, et entoure les deux gros troncs vasculaircs, savoir, l'aorte et la veine cave inférieure, îivec les veiues/t les artères qui eu pai lenti

SS8 AKATÛMIE CHIRURGICALE.'

circonstance favorable pour le chirurgien qui a besoin d'Isoler ces

vaisseaux et d'y appliquer une ligature.

Mais sur les parties latérales, le tissu cellulaire, plus abondant, se charge aussi plus volontiers de graisse ; il forme autour du rein une couche d'une telle épaisseur, que Bordeu lui a donné le nom à' atmosphère adipeuse du rein ; cette couche se continue en s'amincissant dans la fosse iliaque , et environne le cœcimi à droite , l'S iliaque du colon à gauche.

Au dessous du tissu adipeux se trouve supérieurement le muscle psoas , inférieurement la suite de ce muscle et le corps de l'iliaque ; deux ventres pour ainsi dire d'un tendon commun , et dont l'histoire, par d'autres raisons encore, ne saurait être séparée. C'est pourquoi je n'ai pas cru devoir, comme mes devanciers , isoler dans l'abdomen cette région incomplète de la fosse iliaque; les rapports anatomiques et chirurgicaux exigent qu'on y rallie et la région adipeuse du rein et la région du muscle psoas; cela est surtout essentiel pour bien comprendre la formation et la marche des abcès qui se montrent dans ces trois régions.

Ainsi , dans la fosse iliaque droite , le tissu cellulo-adipeux tapisse, sans l'intermédiaire du péritoine, environ le tiers postérieur de la circonférence du cœcum ; cette disposition est assez constante pour que l'existence d'un méso-cœcum doive être regardée comme une exception. Il en résulte, premièrement : queles parois intestinales sont plus minces en cet endroit que partout ailleurs, puisqu'elles ont une tunique de moins ; secondement , que le cœcum, véritable conduit excréteur, se trouve placé, à l'égard des parties environnantes, dans des rapports analogues à ceux qui existent entre le canal de l'urètre et le périnée, le rectum et la marge de l'anus, le sac lacrymal et les paupières, etc. Or, comme dans tous ces conduits l'inflammation de la muqueuse se propage avec facihté aux couches celluleuses ambiantes , et de là aux organes contigus , on pouvait à l'avance présumer que le cœcum présenterait un phénomène analogue, et que sou inflammation s'étendrait à la fosse ihaque. C'est eu effet ce qui a été démontré par l'expérience (li; et en général, lorsque l'inflammation du tissu cellulaire iliaque suit une marche aiguë et se termine par suppuration, le pus se fait jour dans le cœcum et est rendu par les selles.

La disposition de ce tissu cellulaire n'est pas la même chez tous les sujets. En général , il est séparé du muscle iliaque par le fascia iliaca , lame fibreuse et réellement aponévrolique ; mais assez souvent, au lieu d'un feuillet fibreux, on ne trouve qu'une

(I) Méniôie, Hém. lur detivunewt phlegmoneutet développia tUtnt la fQ$f iliaque droite ;Ar(h.g(n, de mi(t., i. XVII, p. 188-»15.

tB l'abdomen. 289

trame celluleuse , légère , différant à peine du tissu cellulaire environnant. Dans ce dernier cas , l'inflammation peut s'étendre sans obstacle jusqu'à la face antérieure du muscle iliaque; mais quand le fascia est bien développé, il y a deux couches distinctes du tissu cellule-adipeux , l'une en avant de lui, l'autre en arrière , entre lui et le muscle iliaque. Ces dispositions anatomiques différentes n'auraicnt-elles pas quelque influence sur le développement des phlegmons dans cette région? M. Ménière pense que l'aponévrose iliaque s'oppose d'une manière assez efficace aux progrès de l'inflammation qui a le cœcum pour point de départ; que, quand l'obstacle est franchi enfin , du moins la phlogose sera moins vive au dessous de l'aponévrose , à cause de son éioignement plus grand de la cause déterminante; et enfin lorsqu'un abcès s'y forme, qu'il ne trouvera pas une issue aussi facile par le cœcum. Ces considérations sont spécieuses; mais il faudrait des faits plus concluans que ceux que nous connaissons pour les faire passer de l'état de théorie à celui de chose démontrée.

Ainsi , dans un cas où l'inflammation avait suivi une marche chronique, l'abcès se fit jour en arrière de la crête ihaque , un peu en dehors de l'insertion du muscle carré lombaire. M. Ménière pense qu'alors l'abcès était situé sous le fascia iliaca , et que celui-ci empêchant le pus de se porter vers l'intestin , l'a obligé à fuser du côté de la peau par le point le plus déclive. En admettant cette résistance de l'aponévrose, elle aurait dû également eujpècher le pus de se faire jour au dessus de la crête iliaque. Yoici , en effet , quelle est la disposition ordinaire du fascia iliaca. Il s'insère en haut, à la lèvre interne de la crête ihaque et au ligament ilio-lombaire ; en dedans , au détroit supérieur du bassin , et en bas il recouvre les tendons du psoas et de l'iliaque jusqu'au petit trochanter , en leur formant une gaîne qui est complétée par la capsule ilio-fémorale. L'abcès enfermé dans cette gaîne semble devoir plus naturellement fuser vers les attaches des tendons ; et c'est ce qui arrive en effet pour les collections purulentes contenues dans la gaîne du muscle psoas , soit qu'elles proviennent de l'inflammation de ce muscle même , soit qu'elles dépendent d'une aftection des vertèbres.

Ici comme en bien d'autres ciiconsiances, l'anatomie chirur-' gicale nous indique bien la possibilité d'un abcès au dessus ou au dessous du fascia iliaca , ou encore dans l'épaisseur des muscles; mais elle ne donne que des lumières fort incertaines sur la marche probable de la maladie , sur ses terminaisons et même sui le diagnostic diiVérontiel. ISous ne savons pas même distinguer à coup sûr un phlegmon iliaque, quels que soient ses rapports avec l'aponévrose , d'une inflammation des muscles psoas»

26ft AXATOMtK CHIftORGlCALE.

M. Méaière avance que, dans le psoïtis, le malade cesse de marcher long-temps avant l'apparition de la tumeur ; le redressement du tronc est tout-à-fait ou à peu près impossible , et enfin la tumeur est placée plus haut, plus en dedans, et offre un volume beaucoup pins considérable. Evidemment tons ces symptômes peuvent se rencontrer avec une simple inflammation du tissu cellulaire qui recouvre le psoas. Le docteur Kyll ne connaît d'autres signes pathognomoniques que l'impossibilité où est le malade de marcher droit ; dès le début du psoïtis , il est obligé de tenir le corps penché en avant (1). Mais ce chirurgien paraîtconfondre les deux affections dont il s'agit : il ne mentionne pas même l'abcès iliaque.

8° Vaisseaux et nerfs.

Les artères de l'abdomen sont nombreuses et considérables; mais la plupart ne demandent qu'ime simple mention de leur origine et de leur trajet. Nous allons les énumérer d'abord; puis nous reviendrons sur celles qui présentent un intérêt spécial.

1° Ij'aorte abdominale est placée sur les corps des vertèbres lombaires, d'abord un peu à gauche entre les deux piliers du diaphragme , puis à peu près sur la ligne médiane; et elle finit en se bifurquant au niveau de la quatrième ou de la cinquième vertèbre lombaire.

L'aorte donne des branches par sa partie antérieure et par ses parties latérales. Celles de la partie antérieure sont de haut en Las : 1° les deux artères diapkragmalitjues inférieures ^ branches assez petites , qui naissent quelquelois du tronc suivant ; 2° le tronc cœlinnue , né de l'aorte vis-à-vis l'union de la dernière vertèbre dorsale avec la première lombaire , et divisé après un demipouce de trajet environ en trois branches notables , la coronaire stomachifiue , V hépatique et \a.splcnique. Leurs noms indiquent assez leur distribution ; la splénique est de beaucoup plus considérable que les deux autres. H est bon de savoir que les artères du jrrand épiploon viennent, la droite de l'hépatique, et la gauche de la splénique. 3" L'artère mcsentérique supérieure^ née à quelques lignes au dessous du tronc cœliaque , qu'elle égale presque en fMOSseur , et distribuant ses nond)reuses branches à tout l'intestin grêle et à la moitié droite du gros intestin. 4" L'artère mcsentérique inférieure, prenant son origine beaucoup au dessons de la précédente, à un pouce et demi environ au dessus de la bifurcation de l'aorte, et envoyant ses rameaux i la moitié gauche du colon et au leclum jusqu'à l'anus.

(I) Kyll, Con$id. tur le ptonlit chronique el les abcèt du ptoa$; Ga%. Méd., 4831, p. »00.

DK l'abdomen.

Les blanches latérales de l'aorte sont : 1» Les capsuUUre* moyennes, très petites; 2" les artères rénales ou éniulgentes ^ très vo* lumineuses , naissant à angle droit un peu au dessous de l'artère mésentérique supérieure, et se rendant aux reins sans s'unir par anastomoses à aucune autreartère ; 3° les artères spermatiqucs, très grêles et tcès longues, venant quelquefois des rénales ; 4" les ar^ lères lomfmircf, au nombre de quatre pour cliaque côté, et provenant plutôt de la partie postérieure de l'aorte que de ses parties latérales ; on peut y joindre Vartère sacrée moyenne, née de l'aorte un peu au dessus de sa bifurcation, d'un volume très médiocre et sans importance.

Enfin les branches de terminaison de l'aorte sont les iliaques priniitii'es , bientôt bifurquées elles-mêmes pour fournir les ilio" qiies externes et les iliaques internes ou Uypogastriques ; mais chacun de CCS vaisseaux a besoin d'une étude spéciale.

M. Tréhan a proposé de comprimer l'aorte abdominale dans les hémorrhafjies utérines violentes ; moyeu qui paraît avoir été employé plusieurs années auparavant par Dupuytren (1) , et qui peut être utile dans les lésions des artères iliaques. L'ombihc, éfjalement éloigné du pubis et du sternum, est le point des parois abdominales le plus facile à rapprocher des vertèbres lombaires; et c'est également le point où l'on est le plus sûr d'agir sur la partie inférieure de l'aorte, en respectant autant que possible la circulation abdominale. Bien que le vaisseau s'écarte un peu à gauche , une pression forte sur la ligne médiane sufht pour en rapprocher les parois.

La ligature de l'aorte , exécutée à diverses reprises avec succès sur les animaux depuis l'époque de Desault, pratiquée pour la première lois sur l'homme par sir A. Cooper , ressource extrême que la chirurgie n'a peut-être pas encore le choit de rejeter, demande des données analomiques plus exactes. Sir A. Cooper fit sur la ligne blanche une incision de trois pouces, un peu courbée à gauche afin d'éviter l'ombilic, et porlant d'ailleurs moitié en dessus et moitié en dessous de cette clcaliice. Le péritoine ouvert, il faut que le doigt repousse l'épiploon à gauche, les petits intestins adroite, pour tomber en dedans du mésentère, incliné comme on sait de la ligne médiane à la fosse iliaque droite. Le doigt indicateur arrive sur l'aorte, déciiire le péritoine avec l'ongle , au côté gauche du vaisseau où il n*v a rien à craindre ; glisse le doigt par dessous , écarte avec douceur la veine cave placée à droite et un peu au dessous de l'artère ; et après

(1) Bogros, ConiW, tw VnmU chir, de la région Uiaque; Àrch. gén. de méd.^ i. 111 , p. 401. .. ^