II

tftt ANATOHIE CHIRURGICALE.

avoir ainsi dégagé l'aorte , le chirurgien glisse sur ce doigt une aiguille mousse armée d'une ligature.

Cette ligature , en quelque point qu'on la serre, sera toujoure très rapprochée de plusieurs collatérales ; mais du moins faut-il autant que possible éviter parmi celles-ci les plus volumineuses. Il faudrait donc principalement s'éloigner de la mésentérique supérieure et des rénales. Conviendrait-il toutefois de se rapprocher exactement de la bifurcation de l'aorte? Comme pareille opération ne sera jamais tentée que pour un anévrisme du commencement de l'artère iliaque primitive, sinon de l'aorte même, il y aurait à craindre de placer le lien sur une portion du vaisseau altérée par la maladie; l'avantage unique qu'on se proposerait d'obtenir, savoir la conservation de la mésentérique inférieure , serait peu de chose en présence d'un tel danger; je ne sais d'ailleurs s'il ne serait pas plus que balancé par la crainte de laisser au dessus et aussi près de la ligature une si large collatérale. Les branches qu'elle envoie à la terminaison du gros intestin communiquent par de nombreuses anastomoses avec celles de la mésentérique supérieure ; et la circulation y serait à peine suspendue.

Le lieu d'élection est à mon avis immédiatement au dessus de la mésentérique inférieure, à moins que celle-ci ne soit comprise dans la même ligature que l'aorte ; et si le doigt ne pouvait reconnaître cette branche elle-même, il sentirait parfaitement la bifurcation de la grande artère , et placerait le fil à un pouce et demi au dessus (1). Il serait difficile d'isoler l'aorte au dessus des rénales , attendu qu'elle est recouverte à ce niveau par le duodénum et le pancréas ; mais la chose serait possible anatomiquenient qu'il ne se serait jamais permis de la tenter. Aucune branche anatomique ne pouvant suppléer les artères rénales , la suppression brusque et complète de la sécrétion urinairc serait à elle seule une cause invincible de mort.

Chez les animaux , le peu de largeur du ventre permet d'arriver à l'aorte par une incision faite aux lombes, sans diviser le péritoine. On a proposé d'appliquer à l'homme cette méthode ; mais sa difiiculté et les dégâts qu'elle entraînerait feraient plus que balancer les dangers de l'ouverture du péritoine, lésion qui est d'ailleurs fort secondaire à côté de la ligature même du vaisseau.

(t) Sir A. Cooper avait posi ta ligature à trois-quarts de pouce anglaii, enri-

run U ligne», au (1cs:>Uï de la birurcation ; il ne dii pas dans (|uel étal se trouva à l'aulopsie la mésentérique inférieure ; il est présumable qu'elle était oblitérée par le caillot supérieur^ qui 8*éleTall it cuviroa ua pouce (il ligne»} au desiui da |« ligature.

I>E i«'abdomen. 243

Les artères iliaques primitif^es résultent de la bifurcation de l'aorte, et sont d'autant plus longues que cette bifurcation alieU plus haut. Elles s'écartent l'une de l'autre à angle aigu , d'autant plus ouvert que le bassin est plus large , et su divisent ordinairement en iliaque externe et iliaque interne au piyeau de la symphyse sacro-iliaque. Bogros cependant avance que ce cas estasse? rare; d'après ses recherches, le lieu de cette division varie depuis la symphyse sacro-ihaque jusqu'au corps de la cinquième vertèbre lombaire ; il est même assez fréquent de voir sur le flïénip individu l'artère iliaque primitive se bifurquer, d'un côté près de l'articulation sacro-iliaque , de l'autre près de la symphyse ç^prçvertébrale; circonstance essentielles connaître si l'on avait à lier l'iUaque primitive. En supposant que la bifurcation se fît £^^ même niveau à droite et à gauche, copime l'aorte nfi ce divj^ pas toujours sur la ligne médiane, il en résulte que l'iliaque primitive droite a quelquefois trois à quatre lignes de plus qjre la gauche. .j

Ces artères ne fournissent dans leur trajet aucune brancBjÇ. Placées dans la même direction que les iliaques externes, elles peuvent être mises à découvert par les mêmes incisions extérieures; mais pour les reconnaître et les isoler, il est bon de connaître leurs rapports spéciaux. L'iliaque primitive droite passe au devant de l'extrémité supérieure de la veine du mèine pom et recouvre en grande partie la fui de la veine cave inférieure. La gauche est côtoyée en dedans et en arrière par la yeijje iliaque primitive gauche. Chaque artère est appliquée en dehors contre le muscle psoas; croisée en avant à angle aigu par l'uretère du même côté , et enfin recouverte en dedans et en avant par Je péritoine. ,

}S artère iliaque extenw fait suite à l'iliaque priniitive, et se te^- ^line à l'émixience iléo-pectinée ; ces deux artères prises ensemble suivent donc la diiection d'une bgne qui , de la bifurcation de l'aorte , c'est-à-dire terme moyen d'un dcmi-|>puce au dessous de l'ombilic , viendrait aboutir à peu près à la p^jtie juoyemie de J'espace compris entfe l'épine iliaque et la symphyse du pub^^. Il faut observer toutefois que daus ce trajet elles décrivent uj^e courbe dont la convexité répond en arrière et en dehors, dij-erminée d'une part par la saillie sacro-vertébrale, et d'autre part par l'émiuence iléo-peclinée. On peut avec 3ogros leur distinguer deux portions; la première, variable en longueur suivant la hauteur à laquelle cesse l'iliaque primitive, s'arrête à six ou sept Ugues de l'arcade pubienne ; elle est imméillatement recouverte par le péritoine, et ne fournit aucune branche latérale , à p%rt des rameaux capillaires au muscle psoas et aux gau^Uojw ¥oi^ns.

^liU ANATOMIE r.nîRURGîCAI.K.

La portion inférieure n'est plus i-evètue par le péritoine , et c est elle qui fournit les arlcrcs épigastriquc, circonjlexe iliaque , et chez quelques sujets Vohluratrice. Il résulte de là que l'artère iliaque externe peut être liée , 1° dans l'étendue de six à sept lignes au dessus de l'arcade crurale sans décoller le péritoine ; 2" dans sa portion supérieure ; mais le décollement du péritoine est alox'S inévitable (1).

Voici d'ailleurs ses autres rapports : elle descend le long de la partie interne et antérieure du muscle psoas , dont elle est séparée par l'aponévrose iliaque ; appliquée en arrière et en dedans sur la veine iliaque externe ;avec un rameau nerveux, insignifiant entr'elles ou même tout-à-fait sur l'artère, et un autre petit tOut-à-fait en dedans; tous ces organes sont plongés dans un tissu cellulaire lâclie et reposent en arrière sur l'os iliaque. Bogros a essayé de comprimer l'artère sur cet os, et il a constamment réussi. Le sujet placé en supination , la tète et les cuisses légèrement fléchies , et enfin le bassin plus élevé que le reste du tronc pour refouler les viscères vers le diaphragme , on porte le pouce à vingt-quatre et même à trente-six lignes au dessus de l'arcade crurale , immédiatement en dedans de la saillie formée par les psoas , et l'on comprime directement d'avant en arrière et un peu de dedans en dehors. Cette pression est peu douloureuse, le nerf crural étant trop éloigné pour y être compris. Ce nerf supérieurement est caché sous le muscle psoas ; il s'en isole au niveau de la quatrième vertèbre lombaire , se porte en dehors le long de son bord externe , au devant du muscle iliaque , et recouvert par le fascia iliaca ; tandis que les vaisseaux sont en avant de cette aponévrose.

Pour mettre à nu l'artère iliaque externe, on peut faire aux parois abdominales une incision de deux ou trois pouces, dans la même direction et dans les mêmes rapports que pour l'artère épigastrique ; ce procédé, qui appartient à Bogros , suffit pour lier l'artère jusqu'à près d'un pouce au dessus du ligament de Fallope. Pour arriver à un point plus élevé, le même auteur agrandit sa première incision à l'angle externe à l'aide d'un bistouri boutonné , dirigé obliquement en haut et en dehors, de manière à donner à la plaie extérieure une forme semi-lunaire; on pénètre ainsi jusqu'à deux pouces au dessus de l'arcade crurale, avec la précaution de décoller et de refouler en haut le péritoine. Enfin si la tumeur anévrismale s'élevait plus ou moins au dessus de l'arcade crurale , il conseille de pratiquer immédiatement au dessus une incision transversale transformée ensuite en semi-lunaire.

■ "(f) Bogroi , Vém, tité. -'"''i '' '- '■' ^^^"

1>£ L, AhbU.ULiN. 945.

, Sir A. Coopei lait une incision lé^jèi ement combe dans le sens des fibres du grand oblique, laquelle coiuineuce un peu au dessus de l'épiuc iliaque, etse tertuiue uupeuau dessus du bord interne, de l'anneau ii.guinal, à quelques li{j;nes en dedans de la partie moyenne de l'arcade crurale. Le cordon sperniatique et l'anneau abdominal mis ù nu, on incise cet anneau en dehors sur la sonde cannelée, elle doigt arrive facilementsur l'artère. Bogros reproche avec raison à ce procédé d'obliger à refouler le péritoine dans une étendue notable, sans arriver cependant à un point fort, élevé de l'artère ; et en outre l'incision atteint d'ordinaire de petites branches de l'artère circonflexe iliaque, qu'il est nécessaire de lier. [ ,^ ,.[)-, f'i

D'après mes expériences sur le cadavre, le procédé de Bogros est en etl'et préférable à l'auirc quand l'aitcre iliaque n'a besoin d'être bée que dans sa partie inférieure. Il expose toutefois à la section de l'artère tégumenteuse abdominale, qui exige une ligature ; le jet de sang qu'elle fournit vient toujours delà lèvre inférieure de la plaie ou d'un de ses angles. Un dernier procède qui permet à la fois d'éviter et cette artère et l'épigastrique , et le canal inguinal , et qui donne toutes facilités d'atteindre l iliaque externe à son origine , et même l'iliaque primitive, est celui d'Abernethy légèrement modilié d'après les données suivantes. . n n'est pas tout-à-fail exact dç,dire que l'artère iliaque aboutit au milieu de l'espace compris entre la symphyse pubienne, et l'épine iliaque. D'après sir A. Cooper, cet espace ét^nt, çHct l'homme de 5 pouces 3/i, ch'ez la femme de 6 pouces, Taxe dte l'artère iliaque se trouve chez le premier à ~j pouces 1/8 de la symphyse, chez la seconde à 3 pouces 3/8. Le bord interne de l'anneau abdominal se trouve d'après le même auteur à 1/8 de pouce chez l'homme, à 3/8 chez la femme plus en dedans que l'axe de l'artère. L'origine de l'épigastrique est également plus en dedans de 1/8 de pouce; et nous avons vu que cette artère se dirige imméjiatement en dedans. M,, Jj. Gloquet est arrivé de son côté à des résultats presque identiques, ce qui permet de considérer ces mesures comme exactes dans la plupart des cas. En incisant sur le trajet môme de l'artère, on voit qu'on n'aurait déjà rien à risquer; pour plus de précaution je commence l'incision à trois Ugnesen dehors, et je la poursuis dans la direction d'une ligue qui monterait à un pouce en dehors de l'ombilic. En donnant à l'incision cincj pouces d'étendue, on obtitnità très j)eu près le procédé suivi par Slévens pour la ligature de l'iliaque interne, et le meilleur à mon avis pour la ligature de l'iliaque primitive. On craint que cette incision en travers des fibres aponévrotiques et musculaires ne dispose plus tard l'opéré à une hernie; je ne

iHé ANATOMIE CHIRURGICALE,

sais si ce danger est réellement plus grand dans ce procédé que dans les autres ; peut être même y a-t-il quelques présomption* en faveur de l'opinion inverse ; en sorte que je ne serais pas éloigné d'adopter ce procédé comme méthode générale.

U artère iliaque interne on hypogastriqiœ , moins volumineuse que l'externe , immédiatement après sa naissance s'enfonce pres^' que verticalement dans l'excavation du bassin au devant de là' symphyse sacro-iliaque; puis se dirigeant un peu en devant, elle forme une légère courbure à convexité postérieure. Elle est placée devant la veine hypogastrique , et recouverte par le péritoine , qu'il faut absolument décoller pour la découvrir.

L'artère hypogastrique ne fournit qu'un court trajet sans donner de branches. lien naît bientôt une foule, distinguées selon le })oint de leur origine, en antérieures, postérieures, internes et inérieures. Les antérieures sont au nombre de trois, savoir : 1° Yilio-Iomhaire, 1° la sacrée-latérale , 3°\a.fessicre; les postérieures, àù nombre de deux, sont : 1° Vartcre ombilicale, oblitérée chez l'adulte, 2° l'o^/^^ro/rfce; les internes sont nombreuses, fort petites et fort variables; elles vont à la vessie, à l'utérus et au vagin chez la femme, et au rectum; enfin les deux branches de terminaison sont Vartcre sciatiqtte et la honteuse interne. Nous retrouverons ailleurs les principales de ces artères ; il suffit de faire remarquer pour le présent que l' hypogastrique ne doit et ne peut guère être liée qu'au dessus de toutes ces branches , à peu de distance conséquemment de l'iliaque prihiitive. Le voisinage de la colonne li^ quide en circulation semble donc un puissant obstacle à la fok*mation du caillot et à la réussite de la ligature; mais il faut reconnaître que les artères du tronc , comme tous les autres viscères, jouissent d'une force de vitalité et de réparation supérieure k celle des artères et des organes plus éloignés ; ainsi , sur vingtneuf cas de ligature des artères iliaques primitive, externe et interne, rassemblés dans la thèse de M. Lisfranc , on ne tiouve qu'un seul cas d'hémorrliagie, et en tout quatre morts, tandis que sur 180 ligatures appliquées sur toutes les artères notables sans distinction , on a trouve 32 cas d'hémorrhagie , 1 sur 6 ; et le chiflVe des morts a été de 43 , 1 sur 4.

Il est fort peu important de suivre les dernières ramifications des artères abdominales. Celles des intestins font cependant exception. En arrivant dans les mésentères, elles se divisent en branches qui forment des arcades successives et multipliées ; et de la convexité des dernières arcades , partent enfin les artérioles destinées à l'intestin. Celles-ci sont peu volumineuses, iljiais en très,'grand^nonibi;e^ et ce qui est utile k rappeler pour

DE L*AËDOM£N. Hf

les sutures Intestinales , c'est que leurs troncs se trouvent du, côté méscntérique des intestins.

Les veines abdominales sont de deux ordres : les iliaques externes , internes et primitives, les lombaires et les rénales, suivent les artères du même nom , et aboutissent à la veine cave inférieure qui marche au côté droit de l'aorte. Toutes celles da tube di[;estif et de la rate vont à la veine porte ; système à part» dont la raison est encore un problème pour le physiologiste.

Je renverrai pour les lymphatiques à ce qui en a été dit en traitant du système lymphatique en général. Les nerfs viscéraux viennent presque tous des ganglions du grand sympathique , et ne jouent en chirurgie qu'un rôle insignifiant.

§ m. DÉVELOPPEMENT DE L^ABDOMEN.

Le développement de l'abdomen tient de si près au développement général de l'embryon , que nous avons dû l'exposer en grande partie dans le premier chapitre de cet ouvrage, autant au moins qu'il était nécessaire pour expliquer les anomalies et les monstruosités qui sont du ressort de la pathologie externe (t. I , pag. 43 et suiv. ) ; je n'y reviendrai pas. Mais lorsque déjà l'abdomen est formé , à partir des derniers mois de la vie intrà-* utérine jusqu'à l'extrême vieillesse , il se passe dans la cavité abdominale des changemens dont je signalerai au moins les plua importans.

Ce qui distingue d'abord l'abdomen du nouveau-né , c'est U présence du cordon ombilical , encore adhérent au nombril. Je ne veux pas ici faire la description de l'œuf humain , étude indispensable aux accoucheurs, et qui se trouve traitée dans tous les traités d'accouchemens , avec plus d'étendue que je ne pourrais lui en donner ; mais l'histoire du cordon est si intimement liée avec celle de l'anneau ombilical , que l'une demeurerait incomplète sans l'autre.

Le cordon ombilical est généralement long de quinze à vingt pouces ; on l'a vu réduit à six pouces ; on l'a vu alongé jusqu'à six pieds. Il a pour l'ordinaire le volume du petit doigt ; présenta à l'extérieur un aspect lisse et poli , dû à la séreuse amniotique qui le recouvre , et un aspect blanc-grisâtre et une consistance gélatineuse dus à son tissu propre ; et de distance en distance des nodosités , constituées par des replis ou des dilatations , tantôt de la veine et tantôt des artères ombilicales. Vers l'époque de la cinquième semaine après la conception , il renferme 1« conduit de la vésicule ombihcale , les vaisseaux vitellins et une portion de l'ouraquc ; mais vers la fin du deuxième mois , on n'y trouve déjà plus que les deux attires et l'unique veine ômbih-

^i$ ANATOMIE CËIfttRGtCÀLE.

cales, qui persistent jusqu'à la naissance. M. Fohmann assure y avoir injecté des lymphatiques en grand nombre ; Chaussier a' c;u y distinguer des nerfs. Quoi qu'il en soit , au moins est-il certain qu'il ne jouit d'aucune sensibilité. Aussi la plupart des animaux le rompent à leurs petits avec les dents sans accident ni do ileur , et la ligature pratiquée chez les enfans nouveau-nés est tout aussi innocente.

On lie le cordon afin que sa section ne laisse pas le champ libre à une héinorrhagie d'autant plus périlleuse que les deux artères ombilicales sont à cette époque la véritable continuation des iliaques internes , et conséquenunent deux des plus gros troncs vasculaires du corps. Sans doute cette ligature n'est pas toujours nécessaire, mais elle est toujours prudente : il suflit du moindre enibarras dans la respiration pour chasser le sang dans ces artères , qu'il évite de lui-même dans les circonstances oïdinaires. Cette relation intime de la circulation du sang dans le cordon avec la gène des mouvemens respiratoires peut être mise à profit, lorsque l'état apoplectique des nouveau -nés réclame une évacuation sanguine. Alors la section du cordon sans ligature ne suffit pas toujours; et on recommande, pour favoriser l'écoulement , de comprimer doucement la poitrine, l'abdomen et le cordon lui-même. La suppression momentanée de la respiration par l'occlusion de la bouche et des narines durant quel-, ques secondes , serait au besoin une ressource plus efficace peutêtre que celles que je viens d'énumérer.

La ligature n'a pour but d'ailleurs que de remédier provisoirement à l'hémorrhagie ; les procédés employés par la nature pour y mettre un obstacle définitif ne se passent point dans le cordon : celui-ci doit se séparer de l'abdomen , et le plus ordinairement du quatrième au cinquième jour. Cependant il n'y a pas à cet égard de règle précise. Sur seize enfans chez lesquels la chute du cordon venait d'avoir lieu, il y en avait deux âgés de deux jours, trois de trois jours , six de quatre jours , trois de cinq jours , un de six jours et un de sept jours (IV Le plus ordinairement, celle séparation se fait sans inflammation; bieji plus, quand ii s'y mêle un travail inflammatoire , il paraît avoir pour effet de la retarder. La cicatrisation de l'ombilic est complète du dixième au douzième jour. Les vaisseaux ombilicaux sont dès lors déjà oblitérés dans une certaine étendue; ils continuent à se rétrécir et à s'oblitérer, jusqu'à ce qu'ils soient complètement réduits à l'état de cordons ligamenteux.

On voit par là combien peu importent etjle choix de la liga-