Ï>U BASSIN. SOS

lerne du coccyx et sur le fascia lata qui recouvre le bord périuéal du grand fessier, en dehors sur la lèvre externe de l'arcade pubienne , et s'entrelacent en avant avec les parties périnéales du dartos. A raison de ces rapports , ajoute-t-il , tout épanclieinent liquide arrive à sa face supérieure sera borné à la région ano-périnéale , avec pouvoir de se propager seulement dans la fosse ischio-rectale et dans l'intérieur du dartos.

Son troisièuie feuillet est une autre couche niusculo-ûbreuse, formée par le sphincter profond de l'anus et Vaponéç'rose anoscroialc. En enlevant le sphmcter sous-cutané , on trouve de chaque côté du rectum une série de faisceaux charnus , placés les uns au dessus des autres , et formant par leur ensemble un sphincter haut de six à neuf lignes, épais de deux à trois lignes. Ces faisceaux arrivés à la ligne médiane , en avant et en arrière du rectum , s'entrelacent et changent de coté ; de plus , par une sorte de demi-torsion , ils finissent par s'épanouir eu un plan horizontal, de manière que les inférieurs deviennent postérieurs, etles supérieurs antérieurs. Leurs extrémitésdégénèrcnten fibres aponévrotiques , qui s'insèrent en arrière au coccvx et au bord périnéal du ligament sacrosclatique , en avant à la lèvre interne de l'arcade pubienne ; elles se continuent d'ailleurs avec la gaîne interne du dartos.

Si l'urine arrive jusqu'à la face supérieure de cette aponévrose, elle pourra s'inHltrer, soit dans la fosse ischio-rectale, soit dans le scrotum du côté correspondant , entre la lame profonde du fascia sous-cutané du ventre et la gahie du cordon provenant de l'anneau inguinal externe. On conçoit aussi , ajoute M. Velpeau , que de là les fluides altérés puissent remonter sur le côté correspondant de l'abdomen jusqu'à la base de la poitrine, et s insinuer entre la première et la seconde gaîne aponévrotique de la verge sans passer de l'antre côté.

Je n'ai pas pu constater l'existence réelle et indépendante de cette ])rétendue aponévrose , et je la rej(Hte eu conséquence jusqu'à meilleure démonstration. Quant à ses fonctions pathologiques , je veux d'abord sortir de la discussion anatonxique avant «l'en dire mon avis.

L aponévrose injcrieure du périnée elle-même est un grand sujet ae débats. Suivant 31. Blandin, elle procède de la face inférieure ae 1 ai>ouévrose moyenne au devant de l'anus et sur le trajet d'une ligue menée d'une tubérositc sciatique à l'autre ; de là elle se dirige vers la partie antérieure du périnée , adhère sur les Cotes à la Icvre externe de l'arcade pubienne, en dehors des wcmes des corps caverneux , et se continue en avant avec le dartos.

M. Velpeau la décrit à peu près de même ; seulement , au lieu de la réunir eu avant au dartos , il la fait se perdre insensiblement en avant sur le corps du pubis. En 1833, il lui donnait le nom à^ aponévrose ano - wétrcde ; il préfère aujourd'hui l'appeler ano-péniemie.

De cette diftérence de terminaison en avant , on pouvait s'attendre que chacun des deux auteurs tirerait des conséquences aussi diverses. Selon M. Blandin , lorsqu'une ouverture de l'urètre au niveau de son bulbe ou plus antérieurement verse l'u- ^rine entre les aponévroses inférieure et moyenne, ce liquide remonte vers les bourses , les aines et la paroi abdominale antérieure , évitant de se porter vers l'anus. M, Yelpeau professe', au contraire , qu'à partir de la racine du bulbe , c'est toujours le long de l'urètre et du côté du pénis que l'infiltration chemine. « Une remarque que j'ai souvent été à portée de faire sur les malades , dit-il , c'est que confinées entre ces deux fascias ( l'aponévrose inférieure et l'aponévrose moyenne) , la phlegmasie et la suppuration marchant avec une extrême lenteur , peuvent avancer jusqu'auprès du gland et sur le dos de la verge, en traversant le scrotunî sous forme de cylindre ou de bosselure , sans atteindre la couche sous-cutanée ; tandis qu'une fois le feuillet superficiel de l'aponévrose rompu , les bourses et le reste de la doublure tégumentaire deviennent tout-à-coup le siège d'un gonflement extrême, comme dans les cas où le mal a débuté par la couche cellulo-graisseuse. Le gonflement du premier genre indique par conséquent une altération des portions bulbeuse ou spongieuse de l'urètre ; tandis que d'après celui de la seconde espèce , on peut , s'il est primitif , annoncer une lésion des régions prostatique ou membraneuse. Le cadavre d'un sujet mort à la Charité en février 1836 , avec des abcès urineux , m'a per. mis de démontrer de nouveau aux élèves toute l'exactitude de ces remarques. »

Je serai cette fois de l'avis de M. \elpeau ; cette aponévrose suit exactement la face inférieure des muscles bulbo et ischiocaverneux , et en conséquence s'applique sur la verge sans se mêler avec le dartos.

\j\iponci>rose moyenne a été appelée aussi rt/»o«c^'ro.yctV^/<•^'c«rc du muscle rclcfcur de Vanus, et cette dénomination eu indique parfaitement les insertions et les rapports. Elle se fixe donc comme lui, d'avant en arrière, à la partie postérieure et inférieure de la symphyse pubienne ; à l'os iliaque au dessus des attaches du muscle obturateur interne, et à l'aponévrose de ce muscle; à l'épine sciatique ; enfin, au bord interne du ligament sacro-sciatique et au coccyx. W. I31audm en donne une description fort

tlifféiente , ce qui vient de ce qu'il y réunit l'aponévrose du mus clc obturateur, qui en est réellement tout-à-fait indépendante Celle-ci s'attache eu bas à la lèvre interne de l'arcade pubienne et de la tubérosité sciatique, et semble se continuer avec le grand lijjaiiient sacro-sciatique ; elle tapisse la face interne du muscle obturateur, et laisse entre elle et l'aponévrose périnéale moyenne un espace triangulaire à sonnnet supérieur, auquel M. Velpcau a donné le nom i\c fosse ischio-rectale.

Je n'ai rien à dire ici du muscle releveur de l'anus, continué en arrière par l'ischio-coccygien ; mais les fibres qui constituent eu avant les muscles de Wilson méritent une mention spéciale. Ces muscles s'insèrent à la portion postérieure de la symphyse, à un huitième de pouce au dessus de son bord inférieur, et presque à la même dislance au dessous de l'attache des ligamens de la vessie, auxquels ils sont unis par un tissu cellulaire lâche. Cette insertion se fait , pour chaque muscle , par un tendon distinct : d'abord arrondi , il s'élargit et s'aplatit peu à peu , et est suivi par un faisceau charnu plus large encore , qui , séparé de son congénère par une ligne celluleuse au dessus de la portion meni braneuse de l'urètre, s'étend sur les côtés de cette portion dans toute son étendue, se replie au dessous , et se réunit à l'aide d'un raphé tendineux avec le muscle du côté opposé.

On ne rencontre ])as toujours ces muscles , qui ne paraissent être qu'un l'aisceau isolé du releveur de l'anus. Deschamps fds et Boyer n'ont pas pu les trouver assez distincts de ce muscle pour leur accorder une existence indépendante : Wilson luimême avoue qu'il a vu quelquefois les fibres de ces deux nuiscles confondues (1). D'un autre côté , quelquefois la séparation est portée plus loin , et au lieu de deux faisceaux on en trouve quatre , que Winslow a décrits sous les noms de muscles prostatiques supérieurs et inférieurs.

Enlin , Yaponéi>rusc supérieure , fascia peh'ia de M. J. Cloquet , pourrait être appelée à son tour aponévrose supérieure du muscle relei'eur de l'anus. Elle s'insère en avant à la face postérieure de la symphyse pubienne, eu arrière sur la face antérieure du sacrum et du coccyx , et sur les côtés à la marge du détroit supérieur du bassin , non sans recevoir de nombreuses fibres de l'aponévrose iliaque, du ligament pubien d'A. Cooper, etc. Elle est appliquée dans toute son étendue sur le nuiscle releveur ; et en avant clleoilre aussi deux faisceaux isolés qui, sous le

[t^yyi^ion, Description de deux muscles, de, dans les Tramacl. médieo-chi' rurgicales de Londres, traduites el annotées par Deichanipi lils , «. I, p. itl, (2) Winslow, TraU4 Ui* Bai-i(nir«, B. 874 el tf7».