II

nom de ligamens vésicaux ou pubio-prostatiques, recouvrent les muscles deAV'ilson. Ce n'est pas ainsi que l'entend M. Blandin, qui renferme entre cetie aponévrose et la précédente la prostate, les vésicules séminales, etc. Il est aisé de voir d'où vient la méprise. La prostate est enfermée elle-même dans une enveloppe fibreuse très dense , unie à sa circonférence avec l'aponévrose pelvienne ; si l'on veut que celle-ci se continue avec la portion supérieure de l'enveloppe prostatique , on justifiera en etïet la description de M. Blandin ; mais si l'on dissèque cette aponévrose par sa face inférieure, on reconnaîtra sans la moindie difficulté qu'elle passe au dessous de la prostate, et laisse cet organe au dessus d'elle.

Voici donc , à mon sens , comment est formée cette région périnéale si compliquée en apparence.

Après la peau et le fascia sous-cutané superficiel, couches communes à toutes les parties voisines, vient le fascia sous-cutaué , profond, continu avec le dartos ; et entre ces trois lames est distribué le tissu adipeux superficiel. Puis viennent les aponévroses uuisculeuses formant deux grandes gaines : la première gaine , constituée par l'aponévrose superficielle et par l'aponévrose moyenne, renferme les muscles de la verge , le bulbe, les racines des corps caverneux, et une petite quantité de tissu adipeux. La seconde gaine, formée par l'aponévrose moyenne et la supérieure contient, outre les glandes de Cowper et la portion musculeuse de l'urètre, les muscles releveur de l'anus, ischio-coccygien et les muscles de Wilson. Au dessus de cette gaine, mais seulement au centre de la région , il en existe une troisième formée par l'enveloppe fibreuse de la prostate , et ne contenant que cette glande avec la portion de l'urètre qui la traverse; en dehors de la prostate , on arrive directement à la vessie et aux vésicules séminales, qui ne sont séparées du rectum et du péritoine que par la couche ordinaire du tissu cellulaire sous-péritonéal.

Si nous voulions, à l'exemple de quelques auteurs, .poursuivre à priori les conséquences de cette disposition anatomique, voici A peu près celles qui se présenteraient. Quand la vessie est rompue au delà de la prostate, l'urine, épancliéc dans le tissu cellulaire sous-péritonéal , peut s'étendre dans ce tissu sans obstacle, pagner le bassin , les régions iliaque et lombaire , et le malade succombera inévitablement à la vaste inflainination gangreneuse qui en sera la conséquence. Une crevas.se dans la ])roslate peut , selon sa direction , conduire l'urine dans ce même tissu ou bien dans la gaînc du releveur de l'anus ; et si clic ne comprend pas l'enveloppe fibreuse de l'organe , cette barrière retiendra le liquide , et l'épanchement n'aura pas lieu. La rupture de la por-

tion membraneuse conduira l'urine dans la gaîne du releveur de l'anus , où elle disséquera le rectum , et amènera également une inflammation vaste et dangereuse : si la rupture se fait dans la portion bulbeuse l'urine envahira la gaine inférieure du périnée ; et , arrêtée du coté de l'anus par l'attache de l'aponévrose inférieure, elle se répandra en avant tout autour de la verge , sans entrer néanmoins dans le scrotum. Que si l'aponévrose superficielle est rompue , le liquide pourra se porter en arrière sur les côtés du sphincter de l' nus ; mais elle trouvera surtout la voie libre en avant pour se répandre dans l'intérieur du dartos , et remonter vers les aines et la paroi antérieure de l'abdomen ; enfin , en supposant le fascia profond également rompu , l'urine , arrivée sous la peau , pourra s'étendre de tous les côtés indifléremment.

Telles sont les déductions anatomiques ; mais l'observation clinique y apporte de notables différences. Les perforations de la vessie ou de l'urètre ont lieu dans quatre conditions ; ou bien par l'effet d'une violence extérieure qui, respectant la peau, détermine la rupture des parties plus profondes : telles sont un choc violent sur l'hypogjastre, une chute sur le périnée ; ou bien c'est une plaie qui s'étend de l'extérieur à l'intérieur, qu'elle reconnaisse pour cause une déchirure , un coup de feu , un coup d'un instrument piquant ou tranchant , ou une opération chirurgicale ; ou bien ce sera une main peu exercée qui aura fait fausse route dans le calhétérisme ; ou bien enfin il y aura eu rupture spontanée de la vessie ou de l'urètre, par suite d'une rétention d'urine qui en aura amené la distension excessive, par l'ouverture d'un abcès voisin , etc.

Maintenant si la plaie est très étroite , aucun épanchement n'aura lieu : c'est sur ce fait qu'est fondée la paracenthèse de la vessie.

Si la plaie est large et communique librement à l'extérieur, il n'y aura encore aucun cp;uichement ; de là la sécurité du chirurgien dans toutes les méthodes de taille et dans la boutonnière urétrale.

Si la vessie est vide ou ne contient que peu d'urine , quelquefois il n'y a pas d'épanchement ; ou bien les premières gouttes d'urine épanchée, irritant le tissu cellulaire, y appellent le gonflement qui le rend imperméable , et il survient seulement un abcès urineux plus ou moins considérable , mais circonscrit et sans diffusion. C'est assez souvent ce qui a lieu dans les grandes fausses roules de l'urclre ; encore dans la plupart des cas, comme l'urine ne traverse le canal qu'à de longs intervalles et qu'où emploie la sonde , les fausses routes ne donnent lieu qu'à

un écoulement de sang , et se cicatrisent sans autre accident.

Il reste enfin les cas où la plaie de la vessie est large, sans communication à l'extérieur, et le viscère rempli d'urine ; et encore ceux dans lesquels la plaie, bien qu'ouverte à l'extérieur, offre plus d'étroitesse du côté des tégumens, ou présente dans son trajet des tortuosités qui empêchent l'écoulement de l'urine, ou enfin communique avec des tissus lâches et prompts à s'infiltrer.

Une déchirure large de la vessie sans communication à l'extérieur est la condition la plus favorable aux vastes épancheniens uriuaires ; mais alors même il ne faut pas regarder comme bien puissantes les barrières aponévrotiques signalées par les anatomistes. Ainsi , l'urine épanchée au dessus de l'aponévrose supérieure parvient assez souvent à franchir cette aponévrose , soit en la détruisant par gangrène, soit en écartant ses fibres qui sont en divers points très minces et même interrompues. C'est ainsi que dans la taille sus-pubienne on a vu quelquefois l'urine accumulée derrière la symphyse , s'infiltrer le long des veines de la verge jusque dans la gaine inférieure , et même traverser cette gahie et envahir la totalité du scrotum.

Quand la crevasse conduit l'urine en abondance directement dans la gaîne supérieure , il est rare qu'elle s'y confine , et tantôt elle s'échappe à travers l'aponévrose supérieure , tantôt à travers l'aponévrose moyenne.

Quand l'épanchement se fait dans la gaîne inférieure, il filtre aussi bientôt à travers l'aponévrose superficielle , et envahit le scrotum. Il y a ici un phénomène très remarquable; c'est qu'il est rare de voir l'urine se porter de prime-abord du côté del'anus , bien que, sur un malade couché, ce soit là le point le plus déclive du périnée; etM.Blandin l'explique par la disposition de l'aponévrose inférieure. Sans rejeter absolument la résistance de cette aponévrose, je dirai qu'elle est bien faible et comme cellulcuse chez beaucoup de sujets ; qu'elle se laisse évidemment imbiber et traverser dans sa partie antérieure, où l'urine envahit le scrotum; et enfin j'appellerai l'attention sur le cours de l'urine, même quand elle occupe les mailles des fascias sous-cutanés. «« Presque toujours, dit M. lilandin , on voit les bourses frappées de spliacèle , les testicules et le pénis dénudés , la peau de la paroi antérieure de l'abdomen soulevée par l'urine, avant qu'une seule {{otitte de ce liquide ait pénéuédu côté de l'anus, » Comme après l'inliltration du scrotum on ne peut plus alléguer la résistance de l'aponévrose , il y a donc une autre cause qui favorise l'infiltration en avant, et la prévient en arrière. Celte autre cause me paraît être la laxité , la perméabilité toute spéciale du tissu cellulaire du scrotum et des lames qui remonteiit de cette

DU BASSIN. JÛ9

région vers l'abdomen ; tandis que du côté de l'anus , les connexions très serrées du sphincter avec les autres couches , mettent un obstacle presque invincible à l'infdtration sur la ligne médiane ; et sur les côtés le tissu adipeux avec ses cellules pleines ne se prête pas aussi bien à l'admission d'un liquide étranger. C'est pourquoi l'infdtration du scrotum par une injection malheureuse, dans une opération d'hydrocèle , ne s'étend jamais vers l'anus , malgré sa déclivité ; c'est aussi pourquoi , après la taille périnéale , l'infiltration qui résulte ou d'un pansement peu méthodique ou de l'étroitesse extérieure de la plaie ne se fait presque jamais en arrière, mais principalement en avant, surtout si l'incision a entamé le tissu cellulaire du scrotum; et delà cette recommandation importante, de relever assez les bourses pour que l'instrument ne soit jamais exposé à les atteindre.

Ces considérations sont propres à jeter un grand jour sur les divers procédés de lithotomie. Pourvu que la plaie extérieure soit large et libre, il n'y a nulle crainte d'épanchement ; mais aussi il est essentiel de donner à cette plaie la largeur et la liberté convenable. C'est donc un sage précepte pour les tailles pcrinéales de donner à l'incision une forme triangulaire , de telle sorte qu'elle aille en augjnentant de largeur du col de la vessie aux tégumens ; mais aussi c'est un mauvais mode de pansement que d'appliquer de la charpie sur la plaie , ou même d'en affronter les bords par Je simple rapprochement des cuisses. Les cuisses doivent être tenues écartées et la plaie ouverte. Cette précaution appliquée à la taille sous-pubienne , soit avec la canule de M. Amussat, soit de toute autre manière , est un moyen presque infailhble d'empêcher l'infdtration urinaire.

Mais, d'un autre côté , si l'eHicacité de ce moyen est démontrée même pour les plaies du corps de la vessie , on ne conçoit plus cette insistance des chirurgiens modernes à défendre au couteau de dépasser les limites de la prostate dans les tailles pérlnéales , et nous allons entrer ici dans une discussion d'une haute gravité. Indiquons rapidement d'abord quelles sont les parties lésées dans ces diverses tailles.

Dans la taille latéralisée , on pratique généralement une incision qui commence sur le raphé, à un pouce environ au devant de l'anus, et se porte à gaiKhe jusqu'au milieu d'une ligne qui s étendrait de l'anus à la tubérosité sciatique. On divise ainsi la peau , les fascias sous-cutanés, l'aponévrose superficielle, et l'on tombe sur le muscle bulbo-caverneux et le bulbe. Il faut inciser ces doux organes , et après eux l'aponévrose moyenne , pour arriver sur la portion membraneuse de l'urètre, qui doit être seule attaquée d'abord par le bistouri. Je rappellerai à cette occa-

$Î9 ANATOMIB CHIRURGICALE,

sion que l'anus se trouvant à deux pouces de la symphyse et le commencement de la portion membraneuse à quatre ou cinq lignes , bien que le dos du cathéter la repousse davantage en arrière , il faut cependant que l'incision , à mesure qu'elle devient plus profonde , se porte davantage du côté de la symphyse. Cette précaution est importante , d'une part pour éviter le rectum qui se porte aussi un peu de ce côté , d'autre part pour arriver plus promptement au col de la vessie, qui, ainsi que je l'ai dit, se trouve presque constamment à douze lignes de la symphyse. La direction juste de l'incision pour toutes les tailles périnéales qui intéressent le col vésical , est donc celle d'une ligne , qui de l'incision extérieure , viendrait aboutir à un pouce en arrière dé la symphyse. Mais à quelle hauteur se trouve le col vésical, chose non moins essentielle pour déterminer l'obliquité de la plaie ? Voici ce que nous savons à cet égard :

Sur vingt sujets , Dupuytren a trouvé, de la peau du périnée au col vésical , depuis un pouce et quelques lignes jusqu'à quatre pouces ; épaisseur ordinaire, deux pouces et quart (1). M. Blandin , sur douze cadavres, mesurant cette épaisseur de la surface muqueuse du col de la vessie vers le raphé, à dix lignes au devant de l'anus , l'a trouvée de deux pouces à deux pouces huit lignes. Deschamps indique deux pouces chez les sujets maigres , et chez les individus gras, trois pouces et demi et même quatre. Mais revenons à notre incision.

Il faut donc inciser le bulbe et son muscle pour arriver jusqu'à l'urètre ; c'est en vain que l'on chercherait à les rejeter du côté droit. Mais nous avons ainsi deux chances d'hémorrhagie ; car elle peut venir du bulbe même , et puis de l'artère transverse du périnée, qui se rend pour l'ordinaire à l'extrémité du bulbe. Comme celui-ci ne recouvre pas immédiatement la portion musculeusede Turètre, n'y aurait-il aucun moyen de l'éviter? Nous savons qu'il se termine en arrière , ordinairement à huit ou dix lignes de l'anus , quelquefois à six lignes ou même moins encore, principalement chez les vieillards; pourquoi donc aller conunencer l'incision à onze lignes , où nous sommes sûrs de le blesser? M. Castéra a déjà fait la remarque que plusieurs Uthotomistes recommandaient de commencer l'incision à huit ou neuf lignes seulement de l'anus (2) ; cela ne surtit pas encore pour mettre à l'abri de toute crainte. Dupuytren évitait à la fois très certainement et le bulbe et son artère , en incisant pour la taille bilatérale à cinq lignes en avant de l'anus. On peut encore s'éloigner de cet orifice d'une à deux lignes de plus , si l'on veut ; mais je

(i) Dupuytren , Thèt» dn concourt sur In tilhototnic , 1812. (î) Ca»l6ra , Thète inaug. Pari» , thèse In-», n" 67, p. II.

ne vois nul avantage à s'en écarter plus loin ; et aux inconvéniens déjà signalés du procédé ordinaire , s'en ajoute un autre encore, que je luentiounerai dans un instant.

Du reste , soit qu'on incise le bulbe ou qu'on le respecte , on tombe sur l'aponévrose moyenne , puis sur le muscle releveur de l'anus, accolé aux fibres terminales du muscle de Wilson. On les divise sur la cannelure du catbéter ; après quoi l'instrument trancbant est conduit dans cette cannelure , et n'a plus à diviser que l'aponévrose supérieure, confondue avec l'enveloppe de la prostate , et la prostate elle-même avec les veines qui l'entourent. Pour cette incision intérieure , si l'on suit exactement la direction donnée à la plaie externe, on risque de blesser le rectum qui se porte eu avant vers la prostate , et qui , chez les vieillards surtout, déborde un peu en avant de chaque côté de cette glande. Boyer applique en conséquence la tige du litliotome caché contre la partie intérieure du col de la vessie, pour le rapprocher du point le plus large de l'arcade pubienne ; et portant la concavité de cette lige contre la branche descendante du pubis droit, il tourne le tranchant presque directement à gauche , de manière à faire l'incision de la prostate à peu près transversale, et à lui faire former vm angle très aigu avec l'incision extérieure. Sans doute cet angle s'elVace aisément par la pression exercée à l'aide du doigt ou des tenettes. IMais quoi qu'en dise Boyer, le passage n'est pas aussi libre que si la plaie avait partout la même direction. Cet angle ne peut être fortement comprimé sans subir une contusion plus forte que les autres parties: iloilre à l'urine une sorte de cid-de-sac où elle peut s'arrêter et s'infiltrer ; et enfin , la double incision de Boyer ne contrebalance ces inconvéniens par aucun avantage. Mais en combinant sou incision prostatique, qui ofiVc réellement plus de sécurité, avec l'incision extérieure presque transversale que je reconnnandais tout à l'heure , on aurait une plaie à direction imique , et réunissant tous les avantajjos à la fois , hors peut- être que dans certams cas elle serait trop étroite; ce serait une taille transt^ersale uni-latérale au lieu de la taille oblique , qui me paraît devoir être rejetée.

Du])uylren a cependant combattu cette manière de faire. Si pour ménager l'artère tiansveiseetlobulbe, dit-il , on connnence l'incision à huit ou neuf lignes de l'anus, on évite, il est vrai , ces parties ; n>ais on est obligé ou de donner une direction presque transversale à l'incision, et alors elle atteint fréquemment les artères superficielles et lai 1ère honteuse inlerne; ou bien on la dirige eu arrière, et assez souvent le rectum est entamé (1).

(1) M émoir» mr une manièrt nouvelle âe praliqutr l'opération de la pitrrê , in-rolio. Pari», 1357, p. iO.

Ces objections ne sont pas sans réponse. En dirigeant l'incision vers la tubérosité sciatique jusqu'à quelques lignes de cette saillie osseuse , on l'olDlieudrait plus grande que par le procédé ordinaire, on éviterait le rectum, et il y aurait peu de risque à courir du côté des artères. L'artère superficielle est plus en avant ; et d'ailleurs sa position la rend facilement accessible à la ligature ou à la cautérisation. La honteuse interne se trouve dans ce point à dix-huit ligues et plus en dehors de l'anus , renfermée entre le bord falciforme du grand ligament sacro-sciatique et la tubérosité qui la protège contre le tranchant de l'instrument. Béclard s'est convaincu par de nombreuses expériences sur le cadavre qu'il est très difficile de léser cette artère dans la lithotomie , même lorsqu'on cherche à obtenir cette lésion ; et ]\L lilandin a répété ces tentatives avec les mêmes résultats. Dans les cas rares où elle a été blessée , il v aA'ait probablement quelque anomalie , mais alors même l'art ne manque pas de moyens. Travers est parvenu à la comprimer sur l'épine sciatique (1). MM. Physick et Roux ont réussi à la contourner au moyen d'une aiguille courbe et à l'entourer dune ligature médiate. Enfin INI. Harrison a proposé pour la lier derrière la tubérosité sciatique, un procédé sur lequel nous reviendrons dans la région fessière.

Du reste , c'est à peu près le même chemin qu'a suivi Dupuytren lui-même; seulement, pour répondre à ce dernier reproche d'étroitesse , il a étendu son incision des deux côtés, et créé définitivement la taille bilatérale. Les parties à diviser ne dlftèrent pas , si ce n'est que le bistouri , très rapproché de l'anus , laisse en avant le bulbe et le muscle bulbo-caverneux, et divise en leur place la pointe antérieure du sphincter anal externe ; on est alors fort rapproché du rectum. Aussi Dupuytrcn recommande, tantqu'on n'est point arrivé à la prostate, d'abaisser avec le doigt indicateur gaucho la paroi postérieure de la plaie, pour repousser l'intestin en arrière et le sauver de l'instrument. Sans oublier cette précaution utile, le chirurgien doit avoir sans cesse devant les yeux la position du col vésical , et diriger son incision assez en avant pour le rejoindre à un pouce environ de la symphyse pubienne.

Mais je dois dire que ce n'était pas pour avoir une incision cutanée plus grande que Dupuytren adoj^ta la taille bilatérale. Les chirurgiens se sont toujours pe>i souciés de cette portion de la plaie : rarement lui donne-t-on plus d'un pouce ; et par cette plaie, on fait passer de vive force , et sans songer à la contusion qui en réstilte , des calculs qui n'ont de limites dans lem- diamètre que les limites mênies du diamètre transverse du périnée,

(1) Uarrison, Surgical anatonvj <>f iho artcries, S» édjl., vol. Il, p. 105.

DU BASsm. 31 s

c'est-à-dire de deux pouces à trois pouces et demi. On compte sur l'élasticité de la peau et des aponévroses ; et toute l'attention s'est portée sur l'incision à la prostate , dont on n'ose dépasser les limites. Yoici quelle est à cet é^jard la doctrine moderne , fondée principalement sur les recherches de M. Senn.

M. Senn a traité la question en pur anatomiste. Recherchant quelles parties peuvent s'opposer au passage de la ^iierre , il n'a vu de résistance que dans les os, les aponévroses, et enfin la prostate. Or, sur un bassin ordinaire , la partie supérieure de la prostate correspond à un écartenient des os de vingt-une lignes , sa partie moyenne à un écartementde deux pouces, et l'inférieure à deux pouces trois lignes : nul obstacle donc de ce côté , hors pour des calculs de dimensions énormes. M. Senn s'est assuré ensuite qu'après l'incision ordinaire , les aponévroses ne s'opposent nullement au passage du calcul ; à la vérité , il a omis de dire quelle longueur avait son incision et quelles dimensions sou calcul. Restait définitivement la prostate.

Or, d'après ses recherches , la prostate chez l'adulte offre treize lignes en hauteur sur la hgne médiane , et dix-neuf lignes de longueur à sa partie movennc. Ses rayons , à partir de l'urètre jusqu'à la circonférence de la glande, présentent l'étendue qui suit :

De l'urètre à la partie inférieure et moyenne 7 à 8 lignes, direclenient en dehors y

à la partie inicricure et externe 18 11

La portion prostatique de l'urètre étant susceptible de recevoir une sphère de quatre lignes de diamètre ou douze lignes de circonférence, en ajoutant à cette quantité constante le double de l'incision pratiquée, qui représente une véritable boutonnière dont les bords peuvent être écartés, on détermine d'une manière précise le pourtour de l'ouverture obtenue. Ainsi . le débridement transversal d'iui seul cùté ne peut avoir que huit à neuf lignes d'étendue , ce qui donne une ouverture totale de trente lignes de circonférence , laissant passer un sphéroïde de neuf à dix lignes de diamètre. L'incision oblique en bas peut avoir dix à onze lignes et fournir une ouverture de trente-quatre lignes de circonférence , bonne pour un calcul de onze à douze lignes de diamètre.

Si on incise la prostate des deux côtés , les incisions transverses, ayant chacune huit à neuf lignes , donnent une ouverture totale do quatre pouces de circonférence , qui permet l'extraction d'un sphéroïde de seize lignes de diamètre. Deux incisions parfaitement obliques forment un lambeau triangulaire

Zlh ANATOHIE CHIRURGICALE,

isocèle , dont la base a dix-huit lignes d'étendue. Ce lambeau abaissé en devant découvre une ouverture triangulaire , dont le périmètre est loriné j-ar la hase de dix-huit lignes ; les deux côtés ont dix lignes chacun, et la luoiiié supérieure de l'urètre six lignes : total , trois pouces huit lignes , moindre par conséquent que celui de l'ouverture transverse; résultat auquel on est loin de s'attendre. L'incision qui permet la plus grande ouverture se compose d'une incision oblique à gauche, de dix à onze lignes , et d'une autre transverse à droite, de huit à neuf lignes; ce qui , avec la dilatation de l'urètre , donne une boutonnière facile à s'ouvrir, et de cinquante-deux lignes de circonférence. C'est cette ouverture que préfère M. Senn ; toutefois , à ne chercher qu'une grande ouverture , une triple incision avec la troisième branche eu avant, ou la quadruple incision de M. Vidal de Cassis donnerait encore de plus beaux résultats.

Mais avec de semblables calculs , tous les procédés de taille prostatique étaient accusés ou de barbarie ou d'impuissance. Boyer, comme on sait, n'ouvrait guère le lithotome qu'au numéro 9 ou 11 , ce qui n'aurait pas permis d'extraire des calculs d'un pouce de diamètre. Dupuytren avec ses incisions de vingt lignes , M. Senn lui-même avec toutes ses ressources, n'arriveraient pas à extraire des calculs de dix-huit lignes de diaiiiètre, surtout si l'on défalque , comme de raison , le volume des tenettes , et si l'on fait attention que le hthotome caclié donne toujours une incision beaucoup moindre que son ouverture, à raison de la dilatabilité de l'urètre et de la résistance de la prostate. Or on a tiré, et avec succès, des pierres beaucoup plus volumineuses. Cheseldcn en a extrait une de douze onces; Marteau de Gravillier en a vu letirer une de seize onces ; A. Paré en figure une de neuf onces , extraite par J. CoUot ; et Tolet nous fournit un exemple non moins remarquable de l'extraction d'un calcul du poids de dix onces , ovoide , ayant vingt-neuf lignes dans son plus petit diamètre ; ce qui , en le supposant nicme un peu aplati , donne toujours plus de quatre-vingts lignes de circonférence (1). Sans parler de ces cas vraiment extraordinaires , l'expérience prouve, dit Deschamps, que les pierres contenues dans la vessie des enfans de deux à huit ans excèdent rarement le poids de trois gros , dix à douze lignes de diamètre ; depuis huit ans jusqu'à vingt, elles dépassent peu le poids de huit gros, seize ligues de diamètre; et les plus ordinaiies des adultes sont rarement au dessus <1p quatre à cinq onces , vingt à vingtdeux lignes de diamètre. Ailleurs, il accorde aux calculs que l'on

(I) Deschaœpi , Traité de la taille, I. III, p, 140, SI» et 285.

rencontre le plus commiinéiiient chez l'adulte , trois onces de pouls et dix-huit lignes à peu près de dianièlrc. Faut-il admettre maintenant que les proc«*dés les phis perfectionnés de nos jours ne sauraient extraire ces calculs sans «Jéchirer la prostate ? Et alors, que faut-il penser de ces procédés?

J'avais été frappé, en méditant les calculsde M. Senn, de l'oubli complet qu'il faisait de la dilatabilité du tissu prostatique, élément essentiel dans la question ; et j'étais prêt à commencer des expériences directes sur ce sujet , lorsque , en feuilletant l'ouvrage si remarquable de Deschamps y>j'y trouvai pour ainsi dire mes expériences toutes faites.

D'abord le col de la vessie est plus large, d'après Deschamps, que ne l'a cru M. Senn. Son intérieur présente chez les sujets de seize à quarante ans cinq lignes de diamètre et plus ; et dans un âge plus avancé , ce diamètre augmente encore et va quelquefois jusqu'à six et même sept lignes. A la vérité cette largeur ne se soutient pas dans toute l'étendue de la prostate. Vers la pointe de cet organe elle est réduite à peu près à deux lignes et demie. Deschamps en conclut que, chez un vieillard dont la pierre serait présumée avoir sept à huit lignes de diamètre , il serait absolument inutile d'inciser toute la longueur du col , et l'incision de la pointe de la prostate serait suffisante. Je regarde cette assertion comme très hasardée, d'après les expériences de l'auteur même. En voici le résumé :

1° Dilatation simple de la portion prostatique. Dans aucun cas il ne fut possible d'introduire le doigt seul dans la portion prostatique , avant d'avoir dilaté préalablement son extrémité antérieure. Sur un vieillard cependant, le petitdoigt, puis l'indicateur pénétrèrent non sans difficulté : on passa ensuite une médiocre tenette ; et l'on trouva le col fendu dans la longueur de quatre à cinq lignes ; le reste était intact. Je dois prévenir ici que Deschamps distingue le col de la vessie, constitué par les tuniques urétrales seules, de la prostate auquel il est adhérent.

Chez un adulte, la pointe de la prostate fut dilatée d'abord avec un gorgeret étroit, et l'indicateur introduit ensuite avec ménagement: la déchirure du col était de trois ou quatre lignes ; la pointe de la prostate était également déchirée. L'expérience, répétée sur un autre adulte et chez deux sujets à peu près septuagénaires, donna les mêmes résultats.

Chez un adulte , la dilatation faite , on chargea dans la vessie ime pierre de onze lignes de diamètre : le col fut fendu dans toute sa longueur , et la pointe de la prostate désorganisée. Chex un adulte et deux vieillards de soixante-dix ans , on chargea dans

la vessie une pierre de quinze lignes de diamètre ; la prostate était à peu près complètement désorganisée.

1'' Incision de la pointe delà prostate. On commença par inciser la pointe de la prostate de la longueur de cinq à six lignes : après quoi on tenta la dilatation. Toutes les dilatations faites avec le gorgeret donnèrent les mêmes résultats que dans les expériences précédentes : la dilatation tentée lentement avec le doigt et ensuite avec la tenette produisit encore un déchirement , mais qui s'étendait bien moins loin.

Ces expériences jugent à la fois et les procédés de dilatation simple, justement rejetés de nos jours, et la taille médiane, ressuscitée par Vacca-Berlingliieri , et encore employée par Clot- Bey en Egypte: elles décident même contre l'assertion de Descliamps relative aux calculs de sept à huit lignes de diamètre. Car en ajoutant à leur épaisseur celle des tenettes , on ne saurait avoir moins de dix lignes ; et qui espérerait de faire passer un corps solide de dix lignes là où le doigt, si mou, si compressible , si élastique , et enfin si diflérent de volume , ne peut pénétrer sans déchirer?

Z'^ Incision partielle de la prostate dans tonte sa longueur. Deschamps observe d'abord qu'il est impossible de faire à la prostate , dans l'opération de la taille , une incision également profonde dans toute son étendue ; d'après la forme conique de la glande et du conduit qui la traverse , l'incision sera toujours plus profonde à la pointe, et dépassera même l'épaisseur de celle-ci avant que le reste de l'organe soit incisé. Il a voulu surmonter cette difliculté, et pour avoir la dilatabilité absolue delà prostate, il l'a détachée, incisée régulièrement, et soumise ensuite à la dilatation : en sorte que ses expériences ne s'appliquent pas exactement à ce qui aurait lieu dans les opérations de taille ordinaire. Voyons toutefois les résidtats.

Le col seul étant incisé dans toute sa longueur , et soumis à une extension graduée , les bords de l'incision s'écartent à quatre et souvent six lignes de distance , sans quitter le corps de la glande.

Une incision d'une ligne de profondeur pratiquée sur le corps de la prostate a donné , par l'extension graduée , environ trois lignes de surface.

On voit par là que ladilatal)ilitédc la prostate joue un certain rôle; et que si elle suivait la même progression pour des incisions plus profoudos, tme incision de quatre lignes donnant six lignes de surface pour le col vésical, et douze lignes pour la glande , en y joignant les quinze lignes qu'a naturellement l'ii-

rètie en cet endroit, produirait une surface de trente-trois li- {jncs, propre à laisser passer un spliéroide de onze lijjnes de diamètre ; et une incision de la profondeur de huit li{^nes donnerait une ouverture de quarante-cinq lignes de circonférence ou de quinze lignes de diamètre. ]\Ialiieureusement il n'en va pas ainsi. Descliamps a trouvé, par des expériences nombreuses, que ce calcul est assez juste pour une incision de deux ou trois lignes; mais qu'au delà la prostate refuse de s'étendre dans la même proportion : la raison en est , dit-il , qu'après une incision légère ce qui reste d'épaisseur à la prostate fournit à la dilatation , tandis qu'une incision plus profonde ne laisse plus à l'organe assez de solidité pour supporter l'extension , et des déchirures ont lieu.

Mais de plus, comme je l'ai déjà remarqué, ces expériences ne sont pas applicables à la section produite dans une opération méthodique. D'une part, quelles cjue soient la forme et la position du cathéter , la pointe de la prostate , où le canal est plus étroit , sera toujours entamée plus avant que le centre de l'organe , et piètera conséquemment davantage à la déchirure si on veut la dilater à l'égal des autres parties. En appliquant ici les chiffres donnés par Deschamps, l'urètre au centre de la prostate ayant cinq lignes et plus de diamètre , ce qui entraîne plus de quinze lignes de circonférence, se distendra sous le Uthotome, de manière à figurer une boutonnière de huit lignes d'étendue , avant que ses parois soient attaquées par le tranchant. Et ceci n'est pas une vainc conjecture : Deschamps dit avoir plusieurs fois éprouvé que le lithotome caché peut être ouvert au n» 9 , dans le col de la vessie sans le diviser; et que si on l'ouvre au n" 11 , et cpi'on le retire de la vessie en faisant scier la lame, il fait à peine chez cpielques sujets une incision de quatre lignes de profondeur; en sorte que, dans le premier cas, le col vésical s'est dilaté eninie boutonnière de neuf lignes de longueur, et dans le second , de (piatorze lignes. Or, une pareille dilatation ne peut avoir lieu à la pointe do la prostate , où l'urètre n'a plus que sept lignes et demie de circonférence, étendue suffisante au plus pour une boutonnière de quatre lignes.

D'autre part , la position du cathéter devra certainement influer encore sur l'inégalité de l'incision, selon que cet instrument aj)pniera davantage sur la base ou sur le sonnnct de la prostate , et tendra conséquemment une partie plutôt que l'autre. Pour avoir une tension égale et naturelle de toute la portion prostatique de l'urètre , il faut que l'extrémité du cathéter qui l'occupe affecte la même direction ; et comme cette direction esta peu près celle d'imc ligne qui forme avec Taxe du corps un

3i8 ANATOMIE CHIRURGICALE,

angle rentrant en bas de 45°, si les deux extrémités du cathéter sont fléchies à angle droit l'une sur l'autre , comme Deschamps le recommande, il faudra que l'extrémité externe se relève sur le ventre de manière à former avec l'axe du corps un angle rentrant en haut de 45°.

En faisant état de ces données anatomiques et de ces expériences, Deschamps fut acculé invinciblement à cette conséquence, que si la prostate n'était pas capable d'une dilatation plus aisée et plus étendue sur le vivant , une pierre de douze à quinze lignes de diamètre ne pourrait être extraite sans la désorganiser. Et pour démontrer qu'en effet la dilatation est plus grande pendant la vie , il en appelle à ses observations qui ne sont rien moins que probantes. Sur plusieuissujctschezquiil s'était borné à inciser la pointe de la prostate, il a très facilement dilaté le col, dit-il, au point de retirer aisément des calculs de huit à dix lignes de diamètre. Une incision pratiquée f/"H/?e/Ha«ière autant sûre quil était possible de le faire , à la profondeur de cinq lignes, a suffi pour extraire des pierres de quatorze à quinze lignes. Notez qu'il n'a pas une seule fois véiifié par l'autopsie si l'extraction s'était faite sans désorganisation ni déchirure; en sorte qu'il ne manque i*ien à sa thèse que la démonstration. Il arrive ainsi péniblement à ces conclusions définitives ;

1° Que chez un adulte une incision de six lignes suffira pour une pierre de quatorze à quinze lignes ;

2" Qu'une pierre de dix-huit à vingt lignes pourra, « la rigueur, et sans un grand déchirement , être extraite par une incision de huit lignes , qui n'intéressera pas toute l'épaisseur de la partie supérieure de la prostate.

3° Enfin , qu'au delà de vingt lignes de diamètre, il faudrait nécessairement inciser toute l'épaisseur de la prostate , mais il regarde comme inutile d'aller plus loin , attendu que cette glande seule oppose de la résistance (1).

Si on pouvait s'en fier à ces conclusions , la taille bilatérale de Dupuytren ou de M, Senn pourrait livrer passage à des pierres de deux pouces et demi ; mais outre le peu de consistance de ce que Deschamps appelle ses expériences sur le vivant^ qui croira qu'une incision de deux lignes de plus à la prostate , lorsqu'elle est déjà presque cutièrement divisée, puisse augmenter de neuf à quinze lignes le périmètre de l'ouverture ? Tenons-nous en à ce fait positif : plus la prostate est divisée, moins elle se dilate; et je rej;aide comme \n\ des plus graves inconvéniens de la taille bilatéralcd'cx|)us( M à ladécliiruredecet organe eu deux poinlsop-

(i) De»cbampi, ouvragt cité; t. ill, p. 12;s ot tuiT.

nu BASSIN. 3t*.

posés , c'est-à-dire à la séparation complète de sa moitié antérieure et de sa moitié postérieure. Ajoutez qu'on n'est nullement assuré, sur le vivant , d'étendre et de limiter la double incision au point strictement nécessaire ; et que l'opérateur est pincé entre ces deux périls, ou de diviser la prostate complètement , ou d'inciser trop peu et de risquer la déchirure.

A la vérité quelques auteurs, parmi lesquels on est surpris de compter A. Paré et Pouteau, ont avancé que les piriies déchirées se réunissent mieux que les parties nettement divisées par l'instrument ; mais cette assertion ne mérite pas même d'être réfutée.

D'ailleurs, il ne s'agit pas seulement de la déchirure ou même de la désorganisation de la prostate : la vessie prend sa part des tiraillemens nécessités par l'extraction. Si l'on fait sur un cadavre , dit Deschamps, au col de la vessie et à la prostate, une incision proportionnée autant qu'elle peut l'être au volume de la pierre ; si l'on ouvre ensuite la partie supérieure de la vessie , et qu'après avoir dilaté le col , autant que faire se peut , on introduise par la plaie une tenette , et qu'on place entre les mors de cette tenette, même le plus avantageusement possible , une pierre seulement du poids de quatre onces, on sera elTiayé en tentant l'extraction du tiralUenient énorme qu'éprouve la vessie, dont l'orifice est entraîné versles tégumens : on verra ses parois, tant antérieures que postérieures et latérales, s'approcher du centre , et l'intérieur de l'organe prendre la forme d'un coue dont le sommet est à son orifice. Il doit paraître étonnant, ajoute le sincère écrivain , qu'un malade puisse échapper à une pareille divulsion ; et l'on conçoit parfaitement cet axiome des lithotomistes, qu'en général les dangers de l'opération de la taille sont en raison du volume de la pierre (1).

Il n'est qu'un seul moyen , à mon avis, de rendre la taille périnéale moins périlleuse, au moins pour ce qui regarde l'opération ; c'est de diviser largement la prostate d'un seul côté au delà de ses limites, en entamant le corps de la vessie et le tissu cellulaire, si le volume du calcul l'exige ; en un mot, de faire à la pierre une voie assez libre pour que la plaie denieiue une incision , et ne se complique pas de contusions et de déchirures, La dilatation forcée , quelque h'nte qu'elle soit , estime mauvaise iiKUir.Mivre. Ne sait-on pas que l'uitroduction d'une soude trop forte dans un urètre rétréci ou même sain , amène des accès de iicvreet desaccldens gastriques qui qui'lqucfois touchent à Tadvnamic? Et cspère-t-ou mieux de la dilatation forcée de ce même

(1) Ouyrage cité, t. 111, p. 281.

canal, lorsqu'on l'aura coupé et déchiré? Quant aux craintes d'épanchement urineux , les essais de taille latérale longitudinale tentés par Foubert et Thomas , et plus encore les succès de la taille sus-pubienne , sont là pour nous rassurer. L'essentiel est que la plaie extérieure soit assez large pour livrer passage au liquide ; et il y aurait avantage , ce me semble , à empiéter plus ou moins sur le côté droit du raphé , pour avoir aussi moins à s'approcher de la tubérosité sciaiique. Incision bilatérale à l'extérieur , incision unilatérale, mais étendue à la prostate , tel est en résumé le procédé que je préférerais.

J'ai déjà parlé des principales sources d'hémorrhagie dans l'opération de la taille, et de la manière de les éviter. Les artères hémorrhoidales inférieures appartiennent à la région anale, et on ne les atteindrait qu'en prolongeant l'incision en arrière au delà des limites prescrites. Les petits vaisseaux que le bistouri rencontre nécessairement sont des rameaux minuscules des artères superficielle et transverse ; leur hémorrhagie s'arrête d'elle-même. Mais le plexus veineux qui entoure la prostate appelle une sérieuse attention.

Les veines du bassin en général, mais particulièrement celles qui entourent la prostate et le col de la vessie, placées entre les différens plans aponévrotiques du périnée, traversent ceux-ci un plus ou moins grand nombre de fois , suivant la profondeur à laquelle elles se trouvent ; rampent souvent dans leur épaisseur ou dans des dédoublemens de leurs lames, et dans leur trajet adhèrent toujours intimement au pourtour des ouvertures aponévrotiques qui leur donnent passage. Il en résulte que ces veines ne s'affaissent pas lorsqu'elles sont divisées ; elles demeurent béantes , en contact avec l'urine et avec le pus qui les enflammeront nécessairement , et disposées à se laisser pénétrer par ces liquides , sinon même à exercer sur eux l'aspiration veineuse.

IVI. Lenoir, qui le premier a signalé cette disposition , y trouve une raison suilisante des résultats dilVérens que fournit la taille périnéale aux diverses époques de la vie ; de son innocuité presque constante chez les enfans qui n'ont les veines du bassin que peu nombreuses et peu développées; desagravité chez les adultes et les vieillards qui sont dans des conditions opposées; et attendu que ces veines sont principalement placées autour de la prostate, c'est pour lui une nouvelle raison d'insister sur le précepte ordinaire , de ne pas diviser entièrement cet organe. « Je n'hésite pas , ajoute-l-il , à attribuer à cette circonstance la supériorité de la taille bilatérale obhque , sur tous les procédés connus de la taille latéralisée (1). »

(1) Leaoir, Thi$9 inaugvraU} PAris, 1035, p. 7 ol 8.

DU DASSIN. S21

Eli substituant la crainte de la phlébite à la crainte de l'infiltration urinai re , M. Lcnoir n'échappe à aucune des objections que nous avons soulevées contre les procédés intra-prostatiques. 11 admet d'ailleurs , comme prouvées , des choses qui auraient grand besoin de l'être : ainsi, premièrement, la supériorité de la taille bilatérale oblique n'est nullement démontrée par l'expérience, et la statistique publiée par les éditeurs du mémoire de Dupuytren a fortement ébranlé la foi qu'on accordait aux succès multipliés de ce {{rand maître ; secondement , en n'incisant qu'en partie la prostate , on n'en tombe pas moins sur une grande partie de ces veines ramassées autour de la pointe de l'organe, laquelle est toujours complètement divisée; troisièmement, il reste à démontrer que la phlébite soit le plus grave et le plus fréquent accident de la taille. Après avoir beaucoup observé et beaucoup comparé d'observations, j'en suis arrivé à n'attribuer qu'une fort mince influence aux procédés opératoires sur le résultat des opérations. Cette influence n'est réelle qu'autant que les procédés exposent moins à la douleur, ?à la perte de sang , mais surtout à l'inflammation. Après la taille, c'est principalement la douleur et l'inflammation qui tuent ; et leurs causes les plus ]uiissantes sont assurément le tiraillement, la déchirure, le broiement des tissus. C'est pour cela que je préfère et que j'indique le procédé qui y expose le moins.

La vessie est une poche membraneuse, de forme couoide chez l'homme, située au dessus de l'aponévrose pelvienne, derrière le pubis. Sa direction n'est jamais absolument verticale ; mais elle est légèrement oblique de haut en bas et de devant en arrière, et cette obliquité est d'autant plus marquée qu'elle est plus distendue par l'urine. On a dit que son sommet est aussi quelquefois un peu incliné à gauche ; Portai a remarqué cependant que les hernies de la vessie par le canal inguinal se font plus souvent à droite qu'à gauche.

Les rapports de la vessie sont fort importans : ou peut lui considérer quatre régions, une base et un sommet.

La région antérieure, très étendue , correspond à la face postérieure du pubis, dont elle est séparée par une grande épaisseur de tissu adipeux. Quand la vessie est pleine d'urine, cette région remonte beaucoup au dessus de la symphyse, et s'applique contre la ])aroi antérieure de l'abdomen sans être jamais revêtue par le péritoine , circonstance essentielle sur laquelle est fondée la taille hypogastiique. Tout-à-fail en bas elle se continue jusqu'à roiificc vésical de l'urètre, i\ un pouce eu arrière de la sym- II. 21

822 ANATOMIB CHIRURGICALE.

physe ; elle répoaddans cet endroit aux ligamens vésico-prostatiques, et peut, à la rigueur, être attaquée par le périnée. C'était là que Thompson ei Dupuytren prolongeaient leur incision dans la taille uiédiaue antériinire, métbode justement rejetée de nos joiirs, et qui divisait l'urètre en deux moitiés latérales, comme la taille bilatérale la divise en moitié antérieure et postérieure. Le tissu adipeux qui double cette région, se laisse facilement déchirer avec le doigt; il importe, dans la taille sus-pubienne, de ne pas le détruire dans une trop grande étendue. Il se prête aussi très facilement aux infiltrations urineuses, que l'on évite toutefois en tenant très largement béante la plaie extérieure.

La région postérieure est entièrement revêtue par le péritoine. Elle est fortement inclinée en bas et en arrière , bornée inférieurement par le repli que forme le péritoine en se portant sur le rectum. Elle est généralement contiguë, en haut à l'intestin grèle, en bas au recium ; assez souvent cependant il se glisse entre ce dernier organe et la vessie une ou plusieurs anses de l'intestin grêle qui, chez quelques sujets, déprmient le péritoine, le poussent du côté du périnée en manière de sac herniaire, et constituent enfin la hernie périuéale.

Les régions latérales, en rapport supérieurement avec le péritoine, reposent en bas sur une couche de tissu cellulo -adipeux qui les sépare de l'aponévrose pelvienne, et peuvent être attaquées en dehors de la prostate , soit par le trocart, comme dans la paracenthèse périnéale, soit par le bistouri, conune dans la taille de Foubert et de Thomas , aujourd'hui abandonnée. Dans leur partie moyenne, elles sont côtoyées par les canaux déférens et les artères ombilicales.

La hase de la vessie, plus communément appelée son bas-fond, se trouve donc limitée en avant par l'orifice vésical de l'urètre, en dehors par les limites de la prostate , en arrière enfin par le repli du péritoine. Si on l'examine à l'intérieur de l'organe, on voit qu'il représente une sorte de fosse transversale, dont la moitié postérieure de la prostate forme le revers antérieur ; cette fosse est d'autant plus profonde que la prostate est plus volumineuse; et c'est là que se logent presque constamment les calculs vésicaux. M. Amussat a même noté que lorsque le calcul est unique, en s'accroissant dans cette fosse il en prend généralement la forme; aussi les calculs un peu volumineux sont ordinairement alongés, elliptiques, et aplatis sur deux faces qui répondent à la paroi antérieure et à la paroi postérieure du bas-fond vésical. Ceci n'est pas indillérent pour le lilholomiste ; on sait de quelle importanccil est d'endjrassor le calcul avec les tenettcs selon son plus petit diamètre ; il faut donc , si l'on a affaire à une pierre

DU BASSIN. 3Std

elliptique, porter l'une des cuillers en avant , l'autre en arrière, et la pierre étant ainsi saisie dans le sens de sa moindre épaisseur, lui faire exécuter avec le doigt ou avec un instrument un mouvement de demi-cercle qui , de la direction transversale qu'elle affecte, la ramène à la longitudinale.

CetJ.e position des calculs explique la difllculté qu'on éprouve à les reconnaître avec la sonde courbe ordinaire, dont l'extrémité se porte vers le sommetde la vessie, et même avecles sondes droites, qui remontent toujours un peu en arrière, au dessus de la fosse vésicale. Les instrumens le mieux disposés pour ce diagnostic, sont ceux qui sont munis d'une petite courbure que l'opérateur peut diriger en haut , en bas et sur les côtés ; comme en présentent la sonde de femme et le joercuteur de M. Heurteloup. La sonde à trois branches se déployant dans la vessie et balayant tour à tour le bas-fond par chacune de ses branches, est peutêtre le meilleur instrument explorateur.

A l'extérieur, le bas-fond de la vessie est uni par un tissu cellulaire , lâche en arrière et serré en avant , aux vésicule» séminales et à la fin des conduits déférens qui, le parcourant obliquement d'arrière en avant et de dehors en dedans, le divisent ainsi en trois surfaces. Les deux surfaces latérales , placées en dehors des vésicules, correspondent au tissu cellulo-adipeux qui recouvre l'aponévrose pelvienne ; la surface moyenne, comprise entre les deux vésicules, oftVe la forme d'un triangle dont la base supérieure répond au repli péiitonéal, et le sommet tourné en bas et en avant répond à la prostate. Cette portion moyenne constitue le revers postérieur de la fosse vésicale et est immédiatement appliquée sur la portion moyenne du rectum, rapport qui avait suggéré à ÎVL Sanson l'idée de sa taille recto-vésicale supérieure, qu'il a lui-même abandonnée depuis.

Le sommet de la vessie est constitué par la réunion des régions antérieure, latérales et postérieure; il n'est donc revêtu par le péritoine qu'en arrière et un peu sur les côtés. De son centre s'élève Xouraquc, cordon fibreux qui remonte entre le péritoine et la ligne blanche jusqu'à l'ombilic, où il se termine à la cicatrice ombilicale ; sur les côtés on rencontre les cordons fibreux des artères ombihcales , qui montent en convergeant à la même destination.

La vessie est formée, à part sa tunique péritonéale qui est incomplète, par une tunique celluleuse, une musculeuse et une muqueuse. Celle-ci présente, dans l'éLit de vacuité de l'organe, des rides multipliées et irrégulières qui disjiaiaisseut par la dis tension à l'état normal , mais qu'une irritation long-toiups prolongée rend permanentes ; la vessie prend alors le nom de vessie

à colonnes ', et entre ces saillies se creusent des enfoncemens où se logent et s'encliatonnent les calculs. Il est rare de voir ces colonnes se prolonger jusque dans le bas-fond de la vessie. Là se rencontre un espace triangulaire, lisse, oùlesjparois vésicales plus épaisses ne forment jamais de rides à l'état normal ; c'est le irigônc vésical, dont les côtés ont environ un pouce de longueur, et dont les angles répondent, l'antérieur au col de la vessie, les postérieurs à l'embouchure des uretères.

Je dirai un mot de la manière dont les uretères pénètrent dans la vessie. Arrivés à un pouce environ du trigône, ils s'engagent entre la tunique musculeuse et la tunique muqueuse, et cheminent ainsi entie elles, en se rétrécissant un peu, dans l'étendue d'un pouce avantde s'ouvrir à l'intérieur. Cette circonstance met un notable obstacle à la descente des calculs rénaux dans la vessie,- souvent ils sont arrêtés dans les uretères et tout-à-fait cacliés aux instrumen.-. qui parcourent la vessie ; quelquefois ils font saillie en partie dans ce réservoir, le reste étant encore retenu dans l'uretère; c'est une variété spéciale des calculs enkystés. Dans tous les cas, cette disposition , dont on ne peut s'assurer ni avant ni pendant ropération de la lithotomieou de la lithotritie, doit lendre le chirurgien très réservé sur la question de la cure ladicale de la pierre, comme aussi sur cette autre question très grave, de savoir si un premier opérateur aurait laissé dans la vessie des calculs ou des fragmens de calculs. Il se peut très bien qu'après avoir été parfaitement délivrée de ses calculs, la vessie en reçoive de nouveaux, déjà développés dans l'iuelèie jusqu'à un volume assez considérable ; cela s'est vu après la taille et après tous les procédés de taille, aussi bien qu'après la lithotritie, quel que fût le procédé employé.

^ VI. DÉVELOPPEMilNT ItE l'aPPAREII. OÉNIÏO-URINAIRE.

Nous avons consacré un article spécial au développement des testicules ; il ne sera question ici que de celui de la verge, de l'urètre, du périnée et de la vessie.

1" Dci'cInpjH'inent de la verge et de V urètre. Les parties génitales de l'honune apparaissent dans le courant du second n-.ois. Elles paraissent formées, dans le principe, de deux moitiés latérales qui marchent à la rencontre l'une de l'autre. Il est rare qu'on puisse saisir ce premiei- terme de développement pour la verge , mais 1rs vices de conformation en fournissent d'assez éclatans témoignages ; ainsi, quelquefois on a vu la verge divisée complètement en deux moitiés latérales ; plus souvent la division persiste seulement dans la partie supérieure ; c'est ce qui a lieu dans l'cxtrophic de la vessie; enfin, d'autres fois, elle affecte

DU BASSIN. 3|Ur-.

la partie inférieure , et c'est même la conformation que l'on retrouve le plus aisément à une époque peu avancée de la vie intra-utérine. Ainsi, dans les conimencemens, la partie inférieure de la verge, le scrotum et une partie du périnée sont divisés par une fissure médiane qui représente une espèce de vulve, ce qui a fait dire que tout embryon était originairement femelle , et même que le sexe féminin n'était qu'un arrêt de développement. Ces idées sont exagérées , sans doute, car dans l'arrêt de développement qui simule le mieux l'iiermaplirodisme , on retrouve les deux testicules dans les deux moitiés séparées du scrotum ; la prétendue vulve se termine en cul-de-sac à peu de distance du périnée; et loin d'avoir les deux sexes, l'individu n'en a qu'un incomplet. Tel est au moins le cas , à beaucoup près , le plus ordinaire.

A trois mois de vie intrà-utérine, on trouve le gland à nu, non encore couvert par le prépuce et imperforé ; seulement on aperçoit une tache blanchâtre à l'endioit où le méat luinaire doit.se trouver plus tard. Il reste encore à cette époque une scissure longitudinale , qui règne quelquefois en arrière sur une petite portion de la face inférieure du gland, et qui occupe constamment l'extrémité antérieure de la face inférieure de la verge située immédiatement après. L'urètre n'est encore complet qu'en arrière ; le périnée et le scrotum sont parfaitement réunis sur la ligne médiane.

A quatre mois, le gland commence à être recouvert par le prépuce ; l'urètre se complète d'arrière en avant, et son orifice antérieur se forme. A partir de cet instant le prépuce prend un grand accroissement, recouvre le gland tout entier, et se resserre même fort en avant de cet organe, de manière à otïrir un orifice étroit et à ne pouvoir plus être retiré en arrière. Ainsi, l'urètre passe à peu près par ces quatre degrés de développement : 1° il s'ouvre dans une fissure en forme de ^'ulve ; 2" il s'ouvre à la racine du scrotum ; 3° il s'ouvre à la base du gland qui n'est point encore revêtue du prépuce , et il y a là un hypospadias avec pal'aphimosis naturel ; 4° enfin il traverse le gland et est recouvert par un prépuce tellement long et à ouverture si étroite, que le paraphimosis est changé en phimosis. Le développement peut s arrêter à ces divers degrés , et la science en possède de non\breux exemples; mais lorsque le prépuce se resserre de manière à n offrir qu'un pertuis insullisant pour le passage de l'urine, il y a alors excès et non plus défaut de développement.

Tous les nouveau-nés ont le prépuce long ; à la puberté il se fait de nouveau im travail en sens inverse qui dilate son ouverture cl lait passer le gland au travers, en sorte que chez beau-

coup de sujets la verge reprend l'aspect du paraphimosis naturel. Ce fait est loin cependant d'être constant; souvent le phimosis persiste toute la vie ; d'autres fois le travail de la nature s'arrête à mi-chemin ; dans l'érection, le prépuce laisse à découvert la moitié du gland, sans pouvoir reculer davantage ; le frein de la verge est alors tiraillé péniblement, surtout durant le coU, et il devient nécessaire de le couper.

2" Développement du périnée. — Dans les premiers temps de la vie mtra-utérine, le périnée de l'homme participe à la fissure qui sépare le scrotum et la partie inférieure de la verge , et qui reste permanente par l'effet d'un arrêt de développement; la réunion s'en fait d'arrière en avant ; aussi la fissure permanente est bornée presque toujours à la partie la plus antérieure de cette région.

A la naissance et dauis le premier âge , le bassin étant très étroit , le périnée l'est également , ce qui apporte un premier obstacle à l'application de la taille périuéale; Saucerotle a taillé cependant des eiifans de deux ans et même d'un an. Le bulbe urétral, comme il a été dit , est alors rudiinen taire et fort éloigné de l'anus ; il n'y a pas encore de bas-fond à la vessie ; celle-ci s'élevant très haut dans l'abdomen , son col , qui représente sa partie la plus déclive , remonte aussi beaucoup derrière la symphyse pubienne ; enfin le péritoine descend beaucoup plus bas que chez l'adulte entre la vessie et le rectum, et s'insinue même quelquefois jusqu'au dessous de la prostate. Cette disposition , qui persiste à un plus ou moins haut degré jusqu'à la puberté , est une autre contre-indication à la taille périnéale.

On ne s'est pas beaucoup occupé de prendre la hauteur et la largeur précises du périnée chez les enfans de divers âges. Deschamps a trouvé, chez les enfans de cinq ans, l'espace compris entre le pubis et le coccyx de deux pouces à deux pouces et demi. Le diamètre bi-sciatique est probablement moins considérable. Chez les enfans de cinq à dix ans , il a trouvé l'espace du périnée à l'orifice vésical, d'environ un pouce et demi à un pouce troisquarls (1). Mais on a recherché avec plus de soin les dimensions de la prostate.

Voici les résultats obtenus par Deschamps sur des sujets pri« dans la première et la seconde enfance :

(1) Deschaoïps, ouvrage cité; t. III, p. 'i8S, 24X.

ou BASSIN.

Epaisseur antérieure de la prostate. .

Epaisseur postérieure

Epaisseur latérale

Diamètre de l'uretère à l'orifice vésical. — ^ à la pointe de la prostate. .

3 à 8 ans.

1 ligne

1 ligne à 1 ligne i

Sa If, ,'.us.

2 lignes.

Nous avons indiqué ces dimensions pour l'âge adulte ; dans la vieillesse , l'épaisseur totale augmente de deux à trois lijjnes ; mais les portions antérieure et postérieure ne paraissent pas prendre part à cet accroissement.

M. H. Bell a. repris ces recherches, et sur plus de quarante sujets de deux à quinze ans, divisés en quatre catégories d'âges, il a trouvé à la prostate les dimensions suivantes :