CHAPITRE lîl

DO COUDn,

Le coude est «ne partie du membre supérieur assez difficile à bien délimiter. Sur le squelette, et principalement sur un sujet jeune, on distingue nettement les épipliyses articulaires des os du bras et de l'avant-bras de leurs diaphyses ; et ces épiphyses sont les parties constituantes du coude. Quand leur soudure est achevée, cet indice s'efface ; il faut recourir à des données artificielles. Supérieurement on peut faire commencer le coude à l'origine des tubérosités humérales ; inférieurement à un travers de doigt au dessous de l'interligne articulaire ; mais la difficulté renaît quand du squelette on passe au cadavre revêtu de ses cliairs. Pour l'éluder, M. Blandin a proposé de faire commencer le coude à un travers de doigt au dessus de l'épitroclilée, et finir à deux travers de doigt au dessous ; et bien que l'on empiète ainsi un peu sur le bras et sur l'avant-bras, je m'en tiendrai à cette circonscription qui ne présente d'ailleurs aucun inconvénient.

Les parties molles du coude se divisent en deux régions : l'une antérieure, appelée généralement ^/j du hras ox\ pli du coude, et à laquelle nous conserverons cette dénomination; l'autre, postérieure ou olécranienne. Les articulations seront ensuite décrites à part.

§ L Région du pli du coude.

1° Anatomie des plans.

Séparée de la région olécranienne par les saillies osseuses de l'épioondyle et de l'épitroclilée, cette région présente à l'extérieur une dépression angulaire en forme de V, dont les deux branches sont la terminaison des deux rainures latérales du biceps, et dont le sommet se prolonge en ime gouttière médiane jusque sur la partie supérieure de l'avant-bras; et trois saillies musculaires séparées par ces rainures. La saillie externe est formée par le faisceau des muscles épicondyliens ; l'interne par les muscles épitrochléens ; enfin la moyenne par le tendon du muscle biceps.

La dissection y fait voir successivement ,

1" La peau ;

2^' La couche cellulo-graisseusc sous-cutanée ;

Uià^ ANATOMIE CHIRURGICALE.

3" Le fascia superficiel renfermant dans ses mailles des veines nombreuses et importantes ;

4" L'aponévrose d'enveloppe, renforcée en bas et en dedans par une expansion du tendon du biceps ;

5° Les muscles, séparés en trois masses par ce tissu cellulaire adipeux, et disposés ainsi qu'il suit: la masse musculaire externe appartient aux muscles épicondyliens divisés en deux couches ; l'une, super ficielle, comprenant le grand supinateur et les radiaux externes ; l'autre profonde, appliquée sur les os et l'articulation huméro-radiale et constituée par le petit supinateur. La masse musculaire interne est formée des épitrochléens , savoir , le gi'and pronateur, le grand et le petit palmaire, et le fléchisseur superficiel des doigts. Enfin la saillie médiane présente pour première couche le tendon du biceps, pour seconde couche la terminaison du brachial antérieur, limitée cependant en dedans et eu dehors par les insertions des muscles de l'épitrochlée et de l'épicondyle.

6° Enfin les os et les articulations du coude.

Les artères sont nombreuses au ph du coude. Le tronc principal est Vartère humérale, toujours placée au côté interne du tendon du biceps ; elle se bifurque à quelques lignes au dessous du pli cutané du bras, et donne naissance à la radiale et à la cubitale. Celles-ci descendent en divergeant, et en s'enfonçant sous les muscles de l'avant-bras, dans des diiections qui seront précisées plus tard. La radiale, au moment de son origine, fournit la récurrente radiale qui, dirigée d'abord transversalement vers le grautl supinateur, se recourbe bientôt entre lui, le petit supinateur et le brachial antérieur, jusqu'au voisinage de l'olécrâne où elle s'anastomose a,vec l'humérale profonde. La cubitale, également près de son origine, donne naissance à deux branches analogues, appelées récurrente cubitale antérieure et récurrente cubitale postérieure. Celle-ci, plus volumineuse, descend derrière les muscles épitrochléens pour remonter derrière l'épitrochlée; nous la retrouverons dans la région olécranienne ; l'autre, d'un petit calibre, née du côté interne de la cubitale, descend d'abord un peu en dehors entre le brachial antérieur et les nmscles grand pronateur et grand palmaire ; puis remonte vers la partie antérieure de l'épitrochlée, où elle s'anastomose avec la collatérale interne.

Les veines profondes sont doubles pooi' chaque artère qu'elles suivent en satellites. Los veines superficielles, fort irrégulières, se voient à nu sous la peau, surtout quaud ou y arrête le sang par une ligature ; nous étudierons leurs rapports plus loin d'une manière spéciale.

DU COUDB. khi

Tous les nerfe du bias traversent cette région , à l'exception du nerf cubital.

Le cutané interne, près de l'épitrochlép, se divise en deux branches; la branche externe perce presque sur-le-champ l'aponévrose brachiale pour devenir sous-culanée, et se dirige oblicpienient en bas et en avant, placée au dessus du nei f médian qu'elle accompagne jusqu'à la partie inférieure du muscle biceps ; la branche interne plus grosse descend sur le brachial antérieur, en accompagnant le tronc de la veine basilique, et envoie de nombreux filets sur la branche médiane de cette veine et sur la cubitale. Le cutané externe en approchant du pli du coude, se dégage de dessous le muscle biceps, apparaît en dehors de son tendon, traverse le milieu de cette région sous la veine médiane céphalique, et descend entre l'aponévrose et la peau le long de la partie inférieure et externe de l'avant-bras. Le nerf médian traverse le pli du coude dans sa partie moyenne, en dedans du tendon du biceps, en dedans également de l'artère humérale et sous la veine médiane ; puis il s'enfonce entre les muscles brachial antérieur et rond pronateur, en envoyant ses premiers filets aux muscle^ épitrochléens. Enfin, le nerf radial descend entre les muscles brachial antérieur et long supinaleur, et, arrivé sur l'articulation huméro-cubitale, se divise en deux branches. De ces deux branches, l'une postérieure descend obliquement sous les muscles long supinateur et radiaux externes, et entre les fibres charnues du petit supinateur, pour gagner la face postérieure de l'avant-bras ; l'antérieure plus petite, continue le tiajct du tronc entre les deux nuiscles supinateurs, en dehors de l'artère radiale.

Les lymphatiques montent vers les ganglions de l'aisselle ; assez ordinairement il y a un ou même plusieurs petits gangUons sous» cutanés près de l'épitrochlée.

2° Considérations spéciales.

Ce que la peau présente ici de plus remarquable, c'est le pK du coude proprement dit, sorte de ride transversale, à légère concavité supérieure quand le bras est étendu, et répondant par ses extrémités aux sommets de l'épicondyle et de l'épitrochlée. II est donc notablement plus élevé que l'interligne articulaire, et n'y répond en aucune manière ; aussi, dans les luxations du cubitus en arrière , il ne faut pas être étonné de sentir l'extrémité humérale à près d'un ]iouce au dessous de ce pli cutané. Dans la flexion de l'avant-bras, il renaonte à près de deux pouces au dessus des tubérosités, et présente alors une très forte concavité inférieure.

Mais la couche sous-cutanée et les veines qui la parcourent appellent surtout l'attention du chirurgien.

Toutes les veines superficielles sont concentrées au coude dans la région antérieure. Dans l'état donné comme le plus régulier, leur disposition est la suivante : 1° en dehors se voit la partie supérieure de la radiale ou des radiales ; 2° en dedans la partie supérieure de la cubitale ou des cubitales, qui se portent au devant de l'épitrochlée ; entre ces deux veines remonte la médiane commune, qui se divise en deux branches, savoir : la médiane céphalique, qui va s'unir à la radiale pour constituer la veine céphalique;et la. médiane basilique, ordinairement plus grosse et plus superficielle, qui se rend à la cubitale pour constituer la veine basilique; enfin, du point d'origine de ces deux veines sort un rameau de communication très volumineux qui va s'ouvrir dans l'artère humérale.

De nombreuses variétés s'observent dans le nombre et la disposition de ces veines. Quelquefois la médiane commune manque ; alors ses deux divisions sont fournies par la radiale, et presque toujours la céphalique est à l'état de vestige. D'autres fois on ne trouve que deux veines, la radiale et la cubitale, qui se continuent sans démarcation avec la céphalique et la basilique. M. Cruveilhier a vu dans un cas la médiane commune remplacée par la veine radiale antérieure et par une veine profonde émanée, de la cubitale.

Les branches de communication ne varient pas moins ; quelquefois on voit la radiale superficielle se continuer avec la radiale profonde : souvent les cubitales superficielles communiqueût avec les profondes sous l'épais faisceau des muscles épitrochléens. M. Cruveilhier a vu aussi, dans un cas où la médiane manquait, les veines cubitales profondes, inter-osseuseset radiales profondes former un plexus d'où partaient deux veines, l'une externe qui allait à la céphalique, l'autre interne qui constituait la veine humérale (1).

Toutes ces veines, appelées mal à propos sous-cutanées, sont séparées de la peau par le fascia superficialis dans l'épaisseur duquel elles rampeni, et par la couche de graisse qui sépare fascia de la peau ; et ainsi s'explique comment des vésicul de graisse viennent si souvent s'interposer entre la plaie des t gumens et la piqûre de la veine. Il n'y a d'exception que poiu la médiane basilique qui est accolée à la peau, au moins chez un grand nombre de sujets (Ciuveilliicr).

Cette veine est une des plus constantes et celle qu'on pique le

(1) Cruveilhier, Ànatomie de$criptive, t. III, p. 208 et suir.

DU COUDE. tihb

plus ordinairement dans la saignée. Ses rapports rendent cependant cette opération assez périlleuse ; elle longe le bord interne du tendon du biceps : tantôt placée parallèlement à l'artère liuniérale, et directement au dessus ; plus fréquemment elle la croise à angle très aigu, et dans tous les cas elle n'en est séparée que par l'aponévrose brachiale, légèrement renforcée au'pli du coude par l'expansion du tendon du biceps. Elle est d'ailleurs avoisinée par un filet du nerf cutané interne, en sorte qu'on a presque tous les accidens de la saignée à redouter à la fois.

Les autres veines sont éloignées de l'artère ; mais la plupart sont entourées de fdets nerveux, et d'autant plus qu'elles se rapprochent davantage de l'épitrochlée. M. Lisfranc, à qui cette observation c:>t due, indique en conséquence, comme la veine la plus avantageuse à saigner, la médiane céphalique à sa partie supérieure, où il n'a jamais trouvé de fdamcns nerveux, et même à sa partie inférieure en mettant l'avant-bras en pronation ; alors, selon lui, si les muscles sont bien développés, le long supinateur recouvre à la fois le tendon du biceps et le nerf cutané externe; et si les muscles sont minces, on arrive au même résultat en ajoutant à la pronation un léger mouvement de flexion. Je n'ai pas vériûé ces expériences ; mais pour ce qui regarde la partie supérieure de cette veine , pour peu qu'elle s'abouche très près du pli du bras avec la céphalique, elle est au contraire très rapprochée du nerf cutané ex terne et de ses branches ; la planche consacrée à cette région par M. Lebaudy, en oftre un frappant exemple (1). M. Lisfranc met en seconde ligne la radiale, plus éloignée réellement des nerfs que toutes les autres, surtout à sa partie supérieure , et qui pourrait donc occuper la première place. Yient ensuite la médiane commune ; toutefois, outre qu'elle est avoisinée par les rameaux du nerf cutané externe, elle suit presque directement sur l'aponévrose le trajet lie l'artère radiale au dessous; et quand celle-ci est superficielle, comme chez los sujets maigres, elle court le risque d'être entamée. Enfin, lorsqu'on ne peut faire autrement, il reste la cubitale et la médiane basilique ; et la première est tellement enveloppée par les filets du nerf cutané interne, que j\L Lisfranc préfère encore tenter la saignée de l'autre. Senlcment, il faut , autant que possible, la piquer en dedans ou en dehors du trajet de l'artère humérale, et plutôt en bas qu'en haut, l'artère étant plus profonde à mesure qu'elle descend. On a d'ailleurs la ressource bien connue de mettre l'avant-bras dans une pronaliou

(I) Journal des Connaissances MédicO'Chirurgicales, U I", p. IHy.

m ANATOMIB CHIRURGICALE.

forcée, pour faire passer le tendon du biceps par dessus l'artère, et l'éloigner ainsi de la veine (1).

Ces indications sont rationnelles ; malheureusement dans le plus grand nombre des cas il n'est pas possible de les suivre. Ce n'est pas tout d'éviter l'artèie et les nerfs ; il faut d'abord avoir une veine assez grosse pour donner la quantité convenable de sang , assez superBcielle pour être bien aperçue. Or, ces deux conditions ne sont guère remplies, surtout chez les femmes, que par la médiane basilique; et je ne comprends pas comment M, Cruvéilliier a écrit qu'elle est ordinairement plus petite que la médiane céphalique. Alors, le principal danger vient de l'artère, et il ne faut pas trop s'en fier à l'efficacité de la pronation pour l'éloigner de la veine; mieux vaut, à mon avis, se servir d'une lancette à un seul tranchant, comme celle que j'ai fait fabriquer pnr M. Charrière. La piqûre des nerfs est beaucoup moins grave, et surtout arrive beaucoup moins souvent. Xe ne dis rien de la piqûre du tendon du biceps ou de l'aponévrose, accidens jugés autrefois très graves, aujourd'hui regardés avec raison comme insignifians.

L'artère humérale, dans cette région, a son trajet dessiné par une ligne qui, du milieu du pli cutané, remonterait obliquement en dedans vers le bord interne du biceps ; il est assez bien indiqué aussi par la veine médiane basilique. Après l'incision de la peau et des couches sous-cutanées, on met à nu cette veine qu'il faut rejeter en dehors ; on divise l'aponévrose renfermée par l'expansion tendineuse du biceps, et l'on tombe sur l'artère, côtoyée à droite et à gauche par ses deux veines satellites, et avoisinée en dedans à trois ou quatre lignes de distance par le nerf médian. Nous avons dit ailleurs que ce nerf passe par dessus l'artère à deux pouces environ au dessus de l'épi trochlée, pour se trouver plus bas à son côté interne.

Le pli du coude est un des points où la flexion des deux brisures contiguës du membre est assez forte pour que l'artère, pliée en deux, soit complètement comprimée ; ressoui'ce utile dans les plaies de l'avant-bras et dans la piqûre de cette artère, lors d'une saignée malheureuse.

Je reviendrai sur les muscles de celte région à l'occasion des af liculations même. Lorsqu'on pratique la désarticulation du coude par la méthode à hunhcaux,le lambeau princij)al ou même unique est nécessairement pris sur celte région, à rai.son de la rareté des chairs dans la région olécranienne.

(1) LiifrADC, Cotuid4ralioM mr la $aignée du bra$.

DU COUDE. 4ft7

§ II. Région olécranienne.

1° Anatomie des plans.

Cette région présente un aspect l)ien différent lorsqu'on l'examine l'avant-bras étendu ou fléchi. Dans le premier cas, elle offre au centre une saillie produite par l'olécrâne, et sur les côtés deux autres qui signalent les tubérosités liuniérales. Ces trois saillies sont séparées par des gouttières verticales; de plus, au niveau de l'épicondyle se voit, chez les sujets munis d'embonpoint, une petite fossette spéciale, au dessous de laquelle on sent la tête du radins : il est bon de se rappeler ces particularités, et mieux encore de les comparer sur le bras sain et sin- le bras malade, dans certaines luxations où l'on craint que la réduction ne soit pas complète. Dans la flexion, l'oléciâne s'abaisse beaucoup et forme cette siillie pointue qu'on appelle spécialemeht le coude ,• mais nous reviendrons sur ces rapports divers en parlant de l'articulation.

On trouve pour couches successives :

1° La peau.

2° La couche cellulaire sous-cutanée, légèrement chargée de graisse sur les côtés, mais non au centre , et présentant au contraire sur la face postérieure de l'olécrâne une bourse muqueuse sous-cutanée des plus larges.

3° La troisième couche est assez complexe. Au centre elle est formée, en haut par le tendon du triceps, en bas par l'olécrâne et la partie supérieure du cubitus ; en dedans, on trouve le muscle anconé, sorte de prolongement du triceps qui recouvre une gouttière osseuse, constituée par l'oléciâne et l'épitrochlée, et dans laquelle passe le nerf cubital ; en dehors les fibres les plus postérieures des radiaux externes, et l'articulation huniéroradiale.

Les vaisseaux sont de peu d'importance ; ce sont, Yartère du nrrf cubital, descendant dans la gouttière de ce nerf pour s'anasimuoser avec la récurrente cubitale postérieure; et la récurrente radiale postérieure ou olécranienne, née de l'interosseuse postérieure de l'avant-bras, et remontant entre les muscles anconé et cubit?J postérieur jusque vers l'épicondyle où elle se perd dans les tissus voisins. 11 n'y a de veines que les satellites de ces deux artérioles; et de nerf que le nerf cubital, à part quelques filets cutanés insignilians.

2° Considérations spéciales.

La présence du nerf cubital dans la gouttière épitrochléenne , txpUque k douleur et rengouvdissemeut subits que cause uu

UhS ANATOMIE CHIRURGICALE,

choc de la partie interne et postérieure du coude, et défend de pratiquer des incisions profondes au niveau de cette gouttière. Le peu d'épaisseur des parties molles de cette région empêclie d'y pratiquer un lambeau dans la désarticulation du coude, mais en revanche offre toute facilité pour mettre à nu l'article, lorsqu'on en pratique la résection. Park y faisait une incision longitudinale médiane qu'il transformait au besoin en incision cruciale, procédé abandonné à cause de la difficulté de détruire les ligamens à l'aide de semblables incisions. M. Moreau a préféré, à bon droit, deux incisions longitudinales latérales, réunies par une section transversale qui divise la peau et le triceps immédiatement au dessus de l'oléciàne; il en résulte un lambeau quadrilatère qu'on détache de bas en haut et qu'on fait relever par un aide. Alors, avec la pointe du bistouri, dirigée sur l'indicateur gauche, on détache les chairs de la partie antérieure de l'os, vis-à-vis le point où l'on veut porter la scie ; dès qu'il y a jour, on passe sous l'os le manche d'un scalpel, et on scie par dessus. On renverse en arrière le fragment réséqué, et on le détache aisément de l'articulation qu'oii peut attaquer ainsi de devant en arrière : après quoi on prolonge en bas les deux incisions latérales pour dégager le radius et le cubitus, qu'on résèque à leur tour.

On n'a guère à lie i que les trois artérioles indiquées; mais Dupuytren recommande avec raison, dès que le premier lambeau est disséqué, d'inciser avec précaution la gaîiie qui enveloppe le nerf cvibital dans sa gouttière, et de le faire porter en dedans et en avant par un aide durant la section des os. Il est assez difficile de ménager l'insertion du brachial antérieur, qui se fait presque au sommet de l'apophyse coronoide du cubitus ; mais celle du biceps à la tubérosité du radius peut être généralement conservée. Peut-être y aurait-il aussi quelque avantage à ne pas couper le tilceps tout entier en travers, mais de conserver ses fibres internes qui se continuent avec le muscle anconé ; celui-ci descend assez bas sur le cubitus pour que ses attaches à cet os soient toujours respectées en grande partie ; et l'on garderait ainsi la continuité du muscle extenseur entre les deux os.

§ m. Articulations du coude.

Ces articulations sont au nombre de trois ; \ humcro-cubiiale, Y huméro-radialc et la radio-ciiùilalc ; mais ces deux dernières, concourant au même but, seront étudiées ensemble, sous le titre iX articulation supérieure du radius.

Il articulât ion humer O'cubitak. L'humérus, près de son exilé-

BU "coude. hh^

mité inférieure, s'aplatit d'abord d'avant en arrière, en même temps qu'il s'élargit transversalement ; l'angle antérieur s'efface donc, tandis que les bords latéraux se prononcent davantage et deviennent presque tranchans ; enfin l'extrémité de l'os se recourbe d'arrière en avant, de telle sorte que la portion articulaire se trouve presque tout-à-fait en avant des deux tubérosilés, et qu'au lieu de regarder directement en bas, elle est en grande partie tournée en avant. Telle est, au premier aspect, la conformation générale ; mais tous les détails ici sont importans.

Chacun des bords latéraux s'écarte de l'axe de l'os en figurant une courbe à concavité latérale et un peu supérieure ; mais cet écartement n'est pas égal des deux côtés : du côté externe, l'os n'acquiert qn'un accroissement de largeur égal, à l'épaisseur de sa diaphyse ; c'est-à-diie, sur un adulte bien proportionné, environ huit lignes : l'épicondyle, avec le condyle qu'elle supporte en avant, ne fait donc qu'une saillie de huit lignes en dehors du bord externe- de la diaphyse; en dedans au contraire, l'élargissement est de 11 hgnes, presque tout au profit de l'épitrochlée. Si l'on ajoute que le bord externe de l'humérus commence à s'élargir à trois pouces environ de l'épicondyle , tandis que le bord interne descend perpendiculairement jusqu'à vingt lignes environ de l'épitrochlée , on aura la raison pour laquelle cette dernière tubérosité fait une saillie en apparence presque double de l'autre; et pourquoi, lorsqu'on applique des lacs au dessus du coude, ils sont solidement arrêtés du côté interne, tandis qu'ils tendent à glisser du côté externe sous une traction im peu- énergique. Pour échapper à cet inconvépient, on serre fortement ou le lac ou la brassière ; mais alors, comme le tranchant du bord épitrochléal spécialement n'est recouvert par aucun muscle, la peau s'y applique avec force, se contond, s'excorie ; et c'est là l'inconvénient le plus sensible de l'extension appliquée au dessus du coude avec l'appareil ordinaire et les poulies.

Les deux saillies de l'épitrochlée et de l'épicondyle se trouvent à très peu près sur le même plan horizontal, l'axe de l'humérus formant la perpendiculaire ; mais la direction transversale des surfaces articulaires n'est pas la même à beaucoup près. Sur im adulte bien constitué, je trouve que le bord interne de la poulie humérale, qui est la partie la plus basse de l'articulation, est à Ik lignes au dessous du point le plus supérieur de l'épitrochlée ; tandis que le condyle humerai n'est qu'à dix hgues au dessous de la limite supérieure de l'épicondyle. Il résulte de là deux choses; premièrement, que l'interligne articulaire est fortement oblique de dehors en dedans et de haut en bas ; deuxiè- U. 29

ki9 ^ ANATOMIE €SI&URGICALE.

jiieiïient, qu'il se ti-ouve beaucoup au dessous des tubérôsités liumérales, lesquelles, en conséquence, lorsqu'oii tente la désaiticulatiou, seraient des guides très infidèles. Eu reconnaissant le point le plus inférieur de l'épicondyle/on n'eiï estgiière éloignéque .de trois lignes; mais du point le plus inférieur de l'épitrochlée , il va encore 8 lignes. Cela explique parfaitement pourquoi, dans le procédé de désarticulation de Dupuytren, les os demeurent presque toujours à nu sous un lambeau trop court. Pour tailler son lambeau extérieur, Dupuytren enfonçait le couteau transversalement au côté interne et antérieur de l'épitrochlée, pour aller sortir sur le boi-d antérieur de l'épicondyle ; il faut au contraire plonger le couteau obliquement à onze lignes, ternie moyen, au dessous de l'épitrochlée, pour le faire ressortira six lignes environ au dessous de l'épicondyle. ïMais le côté externç de l'inter- , ligne articulaire est plus facile à reconnaître encore par la saillie de la tête radiale, laissant, entre elle et le coijdyle humerai, un léger angle rentrant sensible à l'extérieur .

Voyous maintenant, sur cette largeur totale de 27 lignes que présente l'huuiérus entre ses deux tubêrosilés, quelle est la place occupée par les surfaces articulaires. Le condylc humerai déborde en dehors de manière à se trouver, dans ce sens, sur le inème niveau que l'épicondyle considérée en avant : il occupe ,9 lignes dans sa plus grande largeur, ce qui est juste le tiers de la largeur totale. Dans le même sens, la trochlée humérale oflVe également Ô lignes; et enfin, en dedans, il reste encore 9 lignes d'espace non articulaire, et occupées par le bord inférieur de l'épitrochlée. D'une autre part, la portion articulaire du cubitus, au dessus de l'olécràne, n'a guère non plus que 9 ligues de largeur; de telle sorte qu'à la rigueur, le cubitus pourrait être complètement luxé en dedans sous l'épitrochlée, sans qu« le diamètre liansveisaldu coude lût augmenté. Je dirai dans un mouieul ])OUiqiioi je regarde celte luxation conutie à peu près impossible sans fracture; maisa\ oc li aclure elle n'est pas bien rare à rencoutrer ; et comme l'olécràne fait eu arrière une sailhe plus forte qu'à l'état normal, attendu qu'elle n'a plus la cavité olécraiiieiiue pour la recevoir, ou la confond aisément avec une iuxaiiou direcie en arrière. J'ai constaté une méprise de etgenre, coinmisc à la fois et par le candidat et par le jiiiy, dans un des concours de la lacullé ; l'aualomie indique d'ailleurs un si^ue inlad iblc de diagnostic dilférentiel.

Au dessus des 8Ui laces articulaires , se trouve , en avant , une petite cavité qui loge r.ipofUiyse corouo de du cubitus dans la flexion; en anièie, une caviu* plu» grande, dite oieeranietint , qui reçoit l'olécràne dans l'cxteusiou ; et toutes deux sont situées

à peu près à égale distance de l'épitrochlée et de l'épicondyie* Dans l'état normal , la partie moyenne de l'olécrâne , qui fait une notable saillie en arrière , est donc à égale distance de ces deux tubérosités ; mais dans la luxation en arrière, l'apophyse eoronoide prenant dans la poulie liumérale ou dans la cavité olécranienne la place de l'olécrâne , celle-ci , bien que fortement rejetée en arrière , garde toujours sa position centrale entre l'épitrochlée et l'épicondyle. Or, dans le fait que je viens de citer , elle était très rapprochée de l'épitrochlée ; de plus , on sentait son bord interne en arrière du bord interne de l'humérus-i le diagnostic ainsi éclairé, il ne reste pas le moindre doute (1). 'j Quant à la forme des surfaces articulaires de l'humérus , le condyle présente inférieurement une direction presque exactement transversale ; ce qui permet , dans la désarticulation, d'entrer de cp côté à plein tranchant dans l'article ; au contraire, la poulie s'incline fortement en bas et en dedans ; de telle sorte que son bord externe est déjà à près d'une ligne au dessous da condyle , et que son bord interne est à plus de trois lignes au dessus de l'externe. La profondeur de la gorge est d'une ligne et demie en avant , et de trois lignes environ en arrière ; la poulie est aussi un peu plus large et plus rapprochée de l'épicondyle dans ce dernier sens. Enfin , et le condyle et la poulie représententdans leurportion cartilagineuse environ un demi-cercle complet sur lequel tournent les os de l'avant-bras ; or, ceux-ci , occupant en toute position au moins moitié de cette surfac€,

■ sembleraient donc au premier abord ne pouvoir rouler que sur l'autre moitié , et seraient réduits à une étendue de mouvemèris d'un quart de cercle. Mais , d'une part , la surface articulaire du radius ne représente pas tout-à-fait un quart de cercle ; d'autre part , si celle du cubitus figure le demi-cercle entier, les cavités olécranienne et coronoïdienne de l'humérus agrandissent la surface de celui-ci presque jusqu'au cercle complet ; et en définitive , l'avaut-bras présente sur le bras des mouveniens «le l'étendue d'un tiers de cercle.

Si l'on coupe par une ligne transversale les surfaces articulai i-es de l'humérus en deux moitiés égales , on tix>uve que l'extrémité externe de cette ligne serait tournée directement eh

■ Avant , et l'interne directement en bas. Le cubitus ne suit doac point la direction de riuunéi us , et ne tourne point sur lui dans uiï plan parallèle; mais il s'incline en dehors dans l'extension, de

(l) Chez les rajels peu luuscjilrux , et spé4:itlemenl chez les femmes, Vépk- Irochlée un peu moias développée fait que la saillie olécranienne parait plus rapprochée du bord iiiierne de 1 articulation ijue de roxiorne. Il en e^t de mtaie iiSIttt Ivs enfans ; je rcTieadr&l sur c« point & l'article du deretoppeseat.

manière à former avec la diaphyse humérale un angle d'environ 15° ; et dans la flexion , au contraire , l'extrémité inférieure du cubitus croise la direction de la diaphyse humérale , et se porte à son côté interne. Le radius en supination suit la direction du cubitus ; il en résulte que l'avant -bras étendu et en supination forme avec le bras un levier d'abord légèrement coudé en arrière, où il n'arrive jamais sur le même, plan perpendiculaire que l'humérus , mais bien plus fortement coudé encore en dedans , et faisant en dehors avec le bras un angle rentrant de 165" environ. Si l'on applique le lac à extension au dessus du poignet et qu'on tire sur l'avant-bras étendu et en supination , on agit donc sur ■une tige coudée dont la double obliquité dépense en pure perte une partie de la force employée. La pronation fait presque entièrement disparaître l'angle, et ramène le membre à la condition d'une tige à peu près droite , et il est remarquable que cette position , évidemment plus favorable que la supination , était déjà lecommandée par Hippocrate. Si l'avant-bras est, au contraire, jléchi à angle droit sur le bras , comme on fait quelquefois pour réduire la luxation de l'avant-bras en ai rière , la supination est préférable lorsqu'on veut obtenir une traction égale et parallèle sur le cubitus et le radius à la fois.

L'extrémité articulaire du cubitus présente également une conformation remarquable. Renflée d'abord de manière à acqué- .lir une épaisseur plus que double de celle du reste de l'os , elle .est profondément creusée en avant par Véchancruresigmoïde,ipaitagée par une ligne saillante en dos d'une, en deux moitiés latérales à peu près égales supérieurement , mais dont l'interne est plus large inférieurement que l'externe. Cette échancrure représente, dans le lieu où elle est rétrécie, par son dos d'âne, un demi-cercle de huit lignes environ de diamètre ; elle est plus large et plus profonde sur les côtés, qui répondent aux rebords de la poulie humérale. Cette précision dans les rapports nous mène à une conclusion assez importante en pathologie chirurgicale; c'est que les luxations latérales du cubitus sont impossibles par le mécanisme auquel on les rapporte ordinairement , savoir, une double violence extérieure poussant latéralement le bras et l'avant-bras en sens inverse. Par exemple , lorsque l'avant-bras est à demi fléchi sur le bras , position la plus favorable à la production de ces luxations , le dos d'âne de la cavité sigmoïde embrasse étroitement la gouttière de la poulie hunn-ralc, qui présente comme lui une portion de cercle de huit lignes de diamètre. Pour que le cubitus fût chassé directement en dedans, il faudrait qu'il franchît le rebord externe de la poulie , qui présente iine portion de cercle de dix lignes de lUamètre. E« dedans ,

DU COltE. ^5^

l'obstacle est bien plus grand encore ; le bord interne de la poulie figurant une portion de cercle d'environ treize lignes de diamètre.

Il serait donc de toute nécessité , dans la théorie des auteurs , que le choc dirigé contre l'avant-bras le poussât en même temps un peu en bas ; tandis que la violence exercée en sens contraire contre l'humérus le porterait en même temps un peu en haut. Mais alors encore la force luxante lutterait à la fois, et dans les circonstances les plus défavorables, contre les deux ligamens latéraux ; si bien que pour admettre la possibilité de ces luxations par un. pareil mécanisme , j'attendrai que l'on m'en oppose un exemple bien constaté. J'ai vu quelques cas dans lesquels le bras et l'avant-bras avaient été ainsi poussés latéralement en sens opposes, et toujours le déplacement était compliqué de fractures intraarticulaires , ou bien le radius seul avait été déplacé , le cubitus étant fracturé au dessous (Jfe l'articulation.

Voici , à mon sens , la théorie la plus vi'aisemblable des luxations latérales : qu'un choc violent frappe l'articulation en dehors , le bras et l'avant-bras tendront à se rapprocher en formant un angle de ce côté ; les surfaces articulaires, tendant à s'écarter en dedans , se compriment au contraire fortement en dehors , et offrent là un point d'appui soit à l'humérus , soit au cubitus, pour opérer une bascule complète et briser la résistance que leur oppose le ligament latéral interne. Celui-ci rompu , les surfaces articulaires s'écartent ; les saillies osseuses ne se font plus obstacle ; si ce ligament latéral externe résiste encore , la luxation demeurera incomplète ; mais si le choc est assez puissant pour rompre le ligament, alors, selon qu'il agira davantage sur le bras ou l'avant-bras , l'humérus ou le cubitus sera jeté en dedans , et il y aura une luxation complète externe ou interne de l'avant-bras. Un choc sur le côté interne de l'article produirait des effets analogues ; toutefois , la saillie du rebord interne de la poulie humérale est telle , que le déplacement du cubitus en dedans me paraît presque impossible sans fracture ; aussi je ne connais pas d'exemple de hixation simple du cubitus eu dedans ; et en dehors même , je n'en ai rencontré jusqu'à présent qu'une seule observation bien authentique.

J'ai dit que la demi-flexion est la posture qui facilite le plus ces luxations ; en effet , dans la flexion forcée , outre le peu de prise offerte à l'extérieur à la cause luxante , l'apophyse coronoîde , enfoncée dans sa cavité humérale , serait un nouvel obstacle ; et dans la plus grande extension , une résistance plus énergique encore serait opposée par l'olécràne mchée dans 1<\ cavité olécranienne,

jMf^ ANATOMIg CHIRURGICALE.

^L'olécrâuç est une apophyse large et solide , élevée djin? U érection même du corps de l'os , auquel elle est unie par wn pédicule légèrement rétréci ; c'est dans ce pédicule qu'ont lieu /l'ordinaire les fractures. Sa face antérieure fait partie de la cavité signioïde ; ses faces latérales se continuent avec celles du eu- , bitns ; fa face postérieure représente un triangle à base supérieure , sur lequel repose la bourse muqueuse olécranienne ; enfin, sa face supérieure, fort large, inégale, irrégulièrement rhomboïdale , donne insertion au tendon du triceps. L'angle postérieur de cette surface constitue la saillie pointue du coude ; et nous avons vu déjà que cette saillie est à mi-chemin entre l'épitrochlée et l'épicondyle. Il faut ajouter , pour le diagnostic des luxations huméro-cubitales , que , lorsque l'avant-bras est fléchi à angle droit sur le bras, cette saillie se trouve sur un plan inférieur de plus d'un pouce à l'épitrochlée; mais sur le même plan vertical que l'épitrocliléé et l'épicondyle (1). Si donc on la trouve plus en arrière , il y a luxation ou fracture , choses faciles à distinguer; et enfin, en supposant la luxation directement en arrière, ou bien la luxation est ce que j'appellerai incomplète, c'est-à-dire que le bec coronoïdien repose sur la partie inférieure et un peu postérieure de la poulie humérale ; et alors l'avant-bras étant à peine au tiers de sa flexion, la saillie de l'olécrâne est à peu près d'un pouce et demi en ^irrière de l'épitrochlée, mais sur un plan horizontal sensiblement inférieur; ou bien la luxation sera complète, l'apophyse coronoïde logée dans la cavité olécranienne ; et l'olécrâne, presque autant éloignée de l'épitrochlée en arrière, se trouve sur un plan très sensiblement supérieur. Aucim auteur n'a établi cette distinction importante ; et en général ils n'ont décrit que la luxation complète ; mes recherches sur cette question m'ont cependant conduit à professer que la luxation incomplète est à beaucoup près la plus commune. L'erreur des auteurs vient ou de ce qu'ils n'ont pas mesuré exactementles rapports de hauteur de l'olécrâne, ou de ce qu'ils ont pris pour la saillie du coude l'angle supérieur de la face oléaanienne supérieure. Cette doctrine nouvelle est d'une haute importance pour la méthode de réduction à suivre, principalement pour les luxations anciennes; les luxations incomplètes peuvent être réduites après un fort long temps, et tout ré- ; cemment j'en ai réduit une à la Pitié, avec M. Lisfranc, qui avait près de quatre mois de date; tandis qu'après moins de doux mois je doute très fort de la réductibililé des luxations complètes. La position de l'apophyse coronoide, dans les premières, m'a conduit

(l) Pinel, Mèm, ««r U méeani$mt de$ luxations det deux ot de <'ao«<i<4rM ; dans les Oii . de pAyit^ue par Rosier, t. XXXV, p. 4t(7.

JiV GQUDE. tf^^

4 an piocé4é d'une graadfi efficacité, qpi tousi^ie, duiaul le§ pj^ tensions, à saisir à pleines mains le bras et l'avantrbfjjs, et à t^-r pousser avec le genou l'olécrâuc en avapt et léjjprenienten Uin •, ce qui serait absuitlo dans unr; lir^iiLjon <;Qmplète ; jnais je mp réserve d'esppser toutes les preuves et les conséqueRCçg dp n>a doctrine dans un travail spécial.

L'enfoncement de l'olécrgne rjaus sa cavité luunéralfi a dpnué ii^issaiice à deux autres théories; l'une touchant la productio)} des luxations en arrière , l'autre concernant l'impossibilité d.e§ luxations en ayant sans bactuf e de cette apophyse, Sapposon^^ dit Bichat, une chute de c;)té, pu Igi main appuie sur le sol , l'a? vant-bras étant fortement étendu sur le bras qui supporte alor^ tout le poids du corps. Dans ce cas, l'humérus représente évifr déminent un levier de la première espèce, dont la puissance e$t le poids du corps qui agit à son extrémité supérieure ; le poin^ d'appui est l'oléciane solidement fixé , ainsi que l'avantrbras ; la résistance est la capsule et les tendons des muscles brachial ax^? térieur et biceps (1). Bjchat n'a oublié que deux chosejj ; la prjcr mière est de nous dire ce qui fixe l'avant-bras ; la secoirde , c'ftsjt que fréquemment la luxation en arrière se produit dans une demi-flexion du membre. « Dans cette attitude , dit Boyer à s.pp tour , et dans l'etlort inipuissaut d'extension qui l'accompagne , le poids du corps , augmenté par la vitesse ^c la chute , e§t transniis presque tout entier à la poulie articulaire de l'hun^éru^, laquelle , n'étant soutenue que par la partie antérieure de la capsule articulaire et par la face supérieure de l'apophyse çorQnojde qui forme un plan incliné , ne peut que glisser en devant et déierniiner ainsi le déplacement de l'avant-brag en arrière. » 9Qyer /commet ici une énonixe erreuj ; Ipin de forniev uu plap incliné qui permette à l'humérus de glisser en avant, l'apophyse coronoïde , dans la deini-flexioii , forme au devant de cet os une saillie de plus de sept lignes, qui devrait ètje brisée avaut que la luxation s'ellectuât par ce mécanisme.

Je peixse pour ma pajt que la luxation peut se faire dans qu^ques cas suivant le mécanisiiie indiqué par Ricliat , mais avec c^tte condi,lion ess;7itielle, que l'avant-bras soit préalableuiept ^xé. Jl est probable qu'alors le brachial antérieur sera déchiré, et même quelquefois les vaisseaux, les nerfs et le^s Jigauj.eus; coinijie on dit en avoir vu des exemples- Mais le plus Qr4ij>aiifment, Je dépla^cenjent est produit dans i|no flexion légère, soit que da;is une chiite sur la main l'bumérus épypuve m} prouva >»ent: ^ tg^sjon ^ij,v l>yaa.l-î?ra<s, (ji^i la^èj!? e.U mm? Xi^fP-

(I) Bichal , OEuvret chir. de Desault , t. I», d,

Uô6 ANATOMIE CHlkUfeGICALE.

physe coronoïde dans le lieu où j'ai accusé la luxation incomplète ; soit qu'un choc extérieur détermine le même résultat.

Quant à la luxation en avant, si l'on suppose une chute sur le coude, lorsque l'avant-bras est complètement fléchi, il est aisé de voir que les saillies osseuses ne font nul obstacle au déplacement ; et dans l'observation qui a été publiée par M. Colson, la cause était en effet une chute sur le coude. M. Colson préfère cependant une autre théorie, étayée d'ailleurs sur des expériences : il fait dépendre la luxation d'un mouvement de torsion communiqué à l'avant-bras, qui ferait passer l'olécràne, d'abord au dessous, puis au devant de la poulie humérale. Enfin. 31. Colson de Beauvais a conjecturé que le cubitus pourrait se luxer en avant, dans une chute sur le dos, la main portée en arrière pour prévenir la chute, et arrivant sur terre par sa face palmaire, les doigts tournés en arrière : dans cette position, le bras, porté en arrière et fortement rapproché de la ligne médiane du corps, n'aurait qu'à être forcément fléchi en dehors pour obliger l'olécràne à passer en dedans, puis au dessous de la trochlée , comme dans la théorie précédente (1).

L'articulation entre le cubitus et l'humérus étant un ginglyme angulaire parfait, il n'y a que deux ligamens latéraux ; V interne, large et fort, s'insère en haut à l'épitrochlée, mais divisé en deux faisceaux, dont l'un se fixe à la saillie interne de l'apophyse, et l'autre à la face interne de l'olécràne. L'e.r/c7-«e, plus court, s'attache en haut à l'épicondyle, et se bifurque également on bas pour entourer le col du radius, sous le nom de ligament annulaire. On décrit celui-ci comme s'insérant au bord extérieur et au bord postérieur de la petite cavité sigmoïde du cubitus ; cela n'est pas suffisamment exact, comme nous le dirons tout à l'heure. Ces deux ligamens sont très sohdes , et il paraît impossible que l'un d'eux au moins ne soit pas déchiré dans toute luxation du cubitus. Si c'est le ligament externe, il peut se rompre au dessus de sa bifurcation, et alors le ligament annulaire du radius reste intact, et cet os accompagne le cubitus dans ses déplacemens : si la rupture a lieu plus bas, le ligament annulaire est détruit, le ■ radius se luxe alors sur le cubitus en même temps que sur l'humérus. On ci le toutefois des cas où le cubitus s'est luxé seul, les deux autres os gardant leurs rapports naturels.

Ce qu'on appelle ligamens antérieur et postérieur ne mérite pas, à proprement parler, ce nom. Ce sont deux membranes fibro-celluleuses qui doublent la synoviale, et sont assez lâches pour recouvrir chacune toute la surface articulaire de l'humérus <jue les deux os de l'avant-bras laissent à nu dans les mouvet) CoUoD , Thèfe tnatt^., Parie, 1835, n' 29.

1)0 COUDE. Uh^

mens extrêmes. Dans la luxation complète en arrière, le ligament antérieur est nécessairement rompu en totalité ; il peut ne l'être qu'en partie dans la luxation incomplète. De même le ligament postérieur cède et ne se rompt pas nécessairement lorsqu'on luxe ï'olécrâne en avant.

Les muscles essentiels de cette articulation sont le biceps pour le radius , nous le retrouverons plus tard ; le brachial antérieur et le triceps pour le cubitus. Le premier s'attache à lapophyse coronoïde, l'autre à Ï'olécrâne : lorsque ces apophyses sont fracturées en travers, ces muscles tendent à les entraîner en haut, et il semble, quand le périoste est aussi rompu , qu'ils doivent accomplir ce mouvement sans résistance 11 n'en est pas cependant tout-à-fait ainsi. Sans parler du faisceau du ligament latéral interne qui va de l'épitrochlée à Ï'olécrâne, sir A. Cooper a signalé deux autres trousseaux fibreux qui retiennent les fragmens en place lorsque la fracture siège sur le pédicule de cette apophyse, et permettent tout au plus de mouvoir latéralement le fragment supérieur : l'un est formé par les fibres les plus supérieures du ligament latéral interne ou annulaire qui, après avoir contourné la tète du radins, remonte s'attacher au bord externe de Ï'olécrâne ; l'autre est un faisceau isolé qui va droit du côté externe de l'apophvse coronoïde au côté externe de Ï'olécrâne (1). De même l'apophyse coronoïde serait en partie retenue par le faisceau antérieur du ligament latéral externe.

Dans les luxations incomplcies en arrière, l'apophyse coronoïde se trouvant au dessous de son niveau habituel dans la flexion, le triceps tiraillé ramène de vive force l'avant-bras dans l'extension, laquelle est bornée surtout par la résistance du brachial antérieur. Mais il y a un cas où le triceps agit sans avoir d'antagoniste à vaincre ; je veux parler de ces fractures transversalesde l'humérus au dessus de ses tubérosités ; le triceps entraîne Ï'olécrâne et le fragment inférieur en arrière, et l'on a tous les signes d'une luxation. J'ai donné dès 1833 des moyens exacts de diagnostic fondés sur les rapports anatomiques(2). Dans la fracture, quelle que soit la saillie de Ï'olécrâne en arrière, elle n'est jamais plus éloignée des tubérosités humorales que dans l'élat naturel; elle l'est beaucoup dans la luxation. De même, dans le premier cas, la saillie osseuse antérieure est plus élevée et moins étendue en largeur ; dans le second elle est plus basse, elle a l'obliquité de l'interligne articulaire, et la largeur de l'articulation elle-même.

(l) Sir \. Cooper, Â treatise ofditlocad'jnf, etc.; Edil, «mierifdiK», in-B, p. 4I((« 'i) Gas.méd,, 1855, p. 105.

A&g ANATOMIl CHIRU?lGICALE

2° j^rliciilfiJcon du radius. Les élémens osseux sont ici tiè^ sijgon^ pies, bien que l'articulation soit double ; le radius à sa partie supérieure se renfle circulaiieiucat, de manière à présenter une sorte de disque circulaire qui touni." dans la petite cavité sigmoide du cubitus. La portion létrécie qui supporte ce disque porte le noni de to/ (/h 7aJ/«.y y la surface supérieure offre une légère cavité circulaire en contact iivec le condyle de l'iiuinérus. Un seul ligament enveloppe à la l'ois la tète de Tos et une partie de son col ; c'est ce qu'on nouiiue ordinairement le ligament ainulaire, et qu'on peut considérer comme une dépendance du iigaïuent latéral externe de l'articulation buniéro-cubitale. La synoviale est commune à toutes les articulations du coude.

On voit par là que si le radius était fracturé à la partie supérieure de son col , la tète formerait pour ainsi dire \n\ corps étranger dans l'articulation, et très probablement ne se réunirait pas. La partie inférieure du col étant munie de périoste, la consolidation s'y ferait au contraire à l'ordinaire. Mais je reviendrai sur ces fractures à l'occasion du squelette de l'avaot-bras.

Le radius ne saurait se luxer isolément sur le cubitus, sans quitter également l'bumérus ; mais il peut fort bien se luxer sur rbumérus eu même temps que le cubitus, ou bien rester eu place, le cubitus seul perdant ses rapports avec les deux os. (]e dernier cas est toutefois assez difficile, attendu que le ligament annulaire est nécessairement rompu, et que le radius n'est retenu dès lors sur l'iiumérus que par les muscles et des liens celluleux très faibles.

Le ligament unique ne s'insérant point au radius même, n'exerce, après ha rupture, aucune influence sur la direction de l'os ; les muscles n'en ont qu'une bien faible, leur tiraillement étant généralenjfnt très léger, en sorte que le radius peut se trouver presque indifléremment en pionation, en supination ou en position moyenne, quelle que soit la nature de la luxation. Cependant il semble que la luxation en avant entraîne plus volontiers la supination, la luxation en arrière la prouatiou ; niais \c \ ne serais pas éloigné de penser que ces positions du membre préexistent à la luxation, et en décident meute la nature. 11 y a d'ailleurs un tiavail foii; curieux à faire sur les déplacemens de la tète radiale : quelques cliirurgiens n'admettent que des luxations en avant, d'autres que des luxations en arrière ; il en e^t même qui n'ont pas hésité à accuser l(;urs anliigoj»ibles d erreurs de diagnostic. Kn réalité, les iu.xations en avant parais^f^nt^ pe" près aussi communes que les luxations en arrière ; et pour ne lais- . ser aucune chance à l'erreur, voici des notions cx^tçs si^r, les rapports normaux de ces articulations. j

DU COUDE. Uè9

l,a petite ç^yité signioide du cubitus est tournée en dehors, mais aussi un peu en avan t j en d'auDcs termes, son bord postérieur fait en dehors une saillie beaucoup plus foite que l'aïUcrieur. Nous avons vu d'un autre côté'(p\e lecondyle hitniéial regarde presque directement en avant, (J'oii l'on peut conclure que la tète du radms doit à peine (a'ivr. saillie en arrière. En ellet, si l'on examine le coude dans l'exlension complète, on reconnaîtra au centre la saillie de l'olécrâne ; en dehors, sous la petite fossette que j'ai signalée, on sent une saillie osseuse placée sur un plan bien plus antérieur, c'est l'épicondyle ; au dessous est une dépression qui indique l'interligne articulaire ; au dessous de cette dépression vient une nouvelle saillie encore plus antérieure que l'épicondyle ; c'est lu tète du radius, facile à distinguer du reste de l'os par le subit rétrécissement de son col.

Dans la demi-flexion, mais surtout dans la flexion forcée, la saillie de l'olécrâne, très fortement prononcée, est avoisinée en dehors par une autre saillie qui se trouve juste au sonunet de l'angle formé par le bord externe du bras et le bord externe de l'avant-bras. Il faut bien se souvenir que cette saillie est formée, non plus par l'épicondyle, mais par la partie inférieure du condyle humerai, dont le ladiiis occupe alors la face antérieure. En supposant l'avant-bras dans une position perpendiculaire, la tète radiale est à six lignes au moins au dessous de cette saillie condylienne ; et quant à ses rapports avec la pointe de l'olécrâne, celle-ci est toujours à 10 lignes au dessus du niveau de la tète radiale, pourvu qu'on examine le culritusdans une direction verticale.

N'aurait-on pas réellement ])ris quelquefois cette saillie du condyle en arrière pour une saillie anormale produite par une Inxation du radius? J"^t réciproqueujent, la dépression naturelle qui se trouve au dessous n'auiail-elle pas fait croire induemeut à un déplacement de la tète du radius en avant ? Je me bornerai à poser cette question et à signaler la possibilité de semblables méprises; qu'on nie permette seulement d'ajouter qu'il est bien peu de chirurgiens et nuine d'anatomistcs qui se fassent une idée nette de la disposition exacte de ces articulations.

Quand la tète du radius se luxe eu arrière, si.^lle est arrêtée siu- le bord postérieur de sa cavité, elle parait eu même t^mps jetée un peu en dehors; c'est là le cas le plus commun, et je ferai remarquer que c'est encore une luxation inconiplète; dans la luxation complète , la tète radiale , beaucoup plus rapprochée (le l'olécrâne, se trouverait eu arrière de ce relxnd asseux, et il fait en dehors une telle saillie, qu'il serait bien dilUcile d'obtenir Li réduction. En avant, au contraire, la tète radialf sevait

jetée en même temps un peu en dedans sur le bord externe de latrochlée humérale, et c'est en heurtant à la fois contre ce bord saillant et un peu contre la convexité du condyle humerai qu'elle empêche la flexion complète du membre. Nous pourrions pousser beaucoup plus loin ces déductions des données anatomiques ; mais il faudrait discuter les opinions, fixer les symptômes, établir les indications, refaire en un mot l'histoire de ces déplacemens, et ce n'est pas ici le lieu.

§ I\ . — Développement du covde.

L'extrémité inférieure de l'humérus demeure entièrement cartilagineuse pendant toute la vie intrà-utérine ; un peu après la naissance seulement l'ossification commence à s'en emparer. D'abord il se forme dans le condyle un premier noyau osseux ; plus tard un second pour la trochlée, qui se soude avec celui du condyle avant de se réunir à la diaphyse ; mais plus ordinairement la diaphyse s'étend peu à peu dans la trochlée sans noyau d'ossification spécial. Plus tard encore, un troisième point osseux se montre pour l'épitrochlée, dont le développement est en conséquence plus tardif que celui des portions voisines. Telle est du moins l'idée qu'en donne 3Ieckel ; selon iM. H. Cloquet, il y aurait un quatrième noyau pour l'épicondyle. Suivant 31. Orfila, l'épitrochlée serait ossifiée à 7 ans ; à 12 ans, il y aurait un point osseux vers le bord interne de la trochlée ; à 16 ans , à l'épicondyle ; et enfin, de 18 à 20 ans, aurait lieu la soudure de l'épiphyse au corps de l'os.

L'épiphyse supérieure du cubitus, de même que celle du radius, sont également cartilagineuses à la naissance. Rarement la première commence à s'ossifier avant la sixième année ; il se développe alors dans l'olécrâne trois points d'ossification, savoir : deux en dedans, l'un à côté de l'auti-c, dont le postérieur est plus gros que l'antérieur ; et im troisième, en dehors, le plus volumineux de tons. Vers sept ans .seulement apparaît un point osseux unique pour la tête radiale ; M. Orfila retarde même l'apparition des points osseux de l'olécrâne jusqu'à l'âge de 7 à 8 ans, et la première ossification de la tête radiale jusqu'à 8 ans. Mais dans to*.is les cas, ces deux épiphyses ne se soudent à leurs diapliyses que fort tard, la tête radiale apiès l'époque de la puberté, et l'épipliysc du cubitus un peu plus tard encore.

On peut déduire de ces données de nombreuses conséqtiences. La disjonction de l'épiphyse luunérale est assez fréqtienle chez les enfans, et simtdc parfaitement la luxation en arrière, à part les signes que nous avons indiq^u^s pour l'en distinguer. Il est Vare, au contraire, d'observer le décollcmeut des épiphyses du

hV COUDli. 'iCl

1-adius et du cubitus , et je ne sais si l'on a observe avant la puberté un seul cas de fracture de l'olécrâne. Cet état épiphysaire n'empêche pas d'ailleurs la production des luxations , et dans l'examen des symptômes de la luxation en arrière, il ne faut pas oublier que l'épitrochléc est bien moins développée dans le jeune âge et que la trochlée humérale et \^ saillie olécrànienne sont naturellement plus rapprochées du côté interne que du côté externe de l'article. Sur un enfant de 10 ans, la saillie de l'oléciâne, dans une luxation en arrière, était à 4 lignes plus près de l'épitrochlée que de l'épicondyle, ces deux tubérosités étant séparées par un intervalle de deux pouces.

Mais pour réduire une luxation chez des enfans de cet âge , surtout lorsqu'elles sont anciennes et exigent une traction énergique, n'est-il pas à craindre de rompre ces épiphyses? Cette crainte est généralement répandue parmi les chirurgiens, bien que les expériences de Wilson que nous avons rapportées (t. 1", p. 172) puissent rassurer à cet égard, lorsqu'il ne s'agit que de tractions faites dans la direction de l'axe de l'os. Sans doute, lorsqu'il faut y joindre des impulsions plus ou moins perpendiculaires à cet axe, le danger augmente ; mais, au total, il y a loin des forces ordinairement employées pour ces réductions au poids énorme de 550 livres, nécessaire pour arracher une épiphyse simplement revêtue de son périoste, et sur le vivant les autres parties molles supportent encore une partie de l'effort ; enfin l'existence prolongée du déplacement et l'irritation qu'il a développée ont dû aussi hâter le travail d'ossification des épiphyses. En appliquant ces vues danatomic et de physiologie chirurgicales, j'ai réduit récemment, avec M. Lisfranc, une luxation incomplète de l'avant-bras en arrière chez un enfant de 10 ans, à l'aide de tractions directes poi tées un moment jusqu'à 300 livres, et secondées par l'impulsion du genou sur l'olécrâne; les épiphyses ont parfaitement résisté,

kéà ANATOMît CHIRURGICALE.

CiîArîTKi:: iv.