DE LAVANT-BRAS

fond (les doigts, au long fléchisseur du pouce et au carré pronateur, puis s'enfonce au dessous de ce muscle, où nous le retrouverons dans la région du poignet.

2" Le cubital, à sa sortie de la gouttière épitrocliléenne, après avoir traversé l'extrémité supérieure du muscle cubital antérieur, se dirige obliquement en bas et en avant, entre le cubital antérieur et le fléchisseur profond des doigts, le long de la partie antérieure et interne de l'avant-bras, et dans la direction exacte d'une ligne étendue de l'épitrochlée à l'os pisiforme. Dans la partie supérieure de la région, il est fort éloigné de l'artère cubitale, qu'il rejoint bientôt en se plaçant à son côté interne. Il donne quelques fdets aux muscles voisins, spécialement au cubital antérieur et au fléchisseur profond ; vers la partie inférieure de l'avant-bras, il s'en détache aussi une branche dorsale qui passe entre le cubitus et le tendon du cubital antérieur, pour gagner le dos de la main.

3" La brandie antérieure du nerf radial ne fait, pour ainsi dire, que traverser l'avant-bras ; elle descend le long des régions antérieure et externe, entre les deux muscles supinateurs, en dehors de l'artère radiale ; et vers le tiers inférieur elle se détourne un peu en dehors, passe sous les tendons des muscles long supiuateur et premier radial externe, et se divise en deux rameaux que nous retrouverons au poignet.

4° La branche postérieure du même nerf, plus volumineuse que l'antérieure, se détourne obliquement en dehors, traverse le petit supinateur suivant sa longueur, contourne obliquement de haut en bas l'extrémité supérieure du radius, et arrivée à la face postérieure de l'avant-bras, se divise en plusieurs rameaux, variables pour le nombre et l'origine, qui vont à tous les muscles de la région radiale et de la région dorsale : l'un d'eux descend le long du hgament interosseux jusque sur le dos de la main.

5" Enfin, les branches du cutané externe et du cutané interne se ramifient dans les tégumens de l'avant-bras, sans suivre de direction exacte, et échappent d'ailleurs au chirurgien par leur petit volume.

îi" Considérations spéciales,

'^ La disposition des chairs à l'avant-bras est telle, que nulle autre portion des membres ne parait au premier abord se prêter aussi bien à l'amputation à deux lambeaux. Un lambeau antérieur et un lambeau postérieur comprennent en eft'et tous les muscles-, et aux angles de réunion, la peau seule subit une déjerditiou de subsiauce. Mais c'est là précisément ce [qui me pau; 30

466 A^ATOMIE CHIRURGICALE,

raît condamner cette méthode ; en dedans et eu dehors, les os ne sout véritablement recouverts que par la peau et l'aponévrose; si l'on enlève la peau qui est là plus nécessaire que partout ailleurs, les os demeureront à nu et seront exposés à la nécrose. Aussi, sauf les indications particuhères, l'incision circulaire doit être adoptée, pour l'avant-bras, comme méthode générale.

M. Baudens préfère cependant l'incision ovalaire, pratiquée de manière à laisser la peau plus longue d'un travers de doigt sur le radius que sur le cubitus. Il se propose par là de laisser une moindre quantité de peau à l'angle inférieur de la plaie, et de procurer ainsi au pus un écoulement plus facile. Ce qu'il y a de plus clair en ceci, c'est qu'on opère une perte de substance aux tégumens sous le cubitus , qu'on expose ainsi à faire saillie. L'incision des muscles est assez difficile , d'une part à cause des nombreux tendons qui remontent fort liaut dans les fibres musculaires ; d'autre part, parce que ces muscles s'enfoncent dans l'espace interosseux où ils sont protégés par les os. J'avais adopté d'abord, du moins pour les amputations à la partie supérieure de l'avant-bras, où les muscles sont en abondance, la double incision musculaire, puis leur décollement des os avec la pointe du couteau à une hauteur suffisante. Je me suis convaincu depuis lors qu'on arrive bien plus aisément au même résultat en plongeant le couteau sous les muscles, d'un côté de l'avantbras à l'autre, raisant les os et le ligament interosseux autant que possible, et terminant ces lambeaux musculaires à un pouce au dessous du niveau où l'on a relevé la peau ; deux petites incisions au ligament interosseux pou r le détacher des os, suffisent alors pour relever les chairs aussi haut que possible avec la compresse fendue ; en un mot, c'est une combinaison de la méthode circulaire qu'on applique à l'incision cutanée , et de la méthode à deux lambeaux pour les muscles : et tel est, en dernière analyse, le procédé auquel je me suis arrêté. A la partie inférieure de l'avant-bras, il est même absolument de rigueur, à raison des nombreux tendons qui sont fort difficilement divisés par l'incision de dehors en dedans ; seulement Guthrio a fait observer que la position superficielle des deux artères, et surtout de la radiale, expose à les blesser au dessus du point où elles sont coupées avec le reste des chairs, accident qui obligerait à porter la ligature beaucoup plus haut que de coutume. La présence de ces nombreux tendons et de leurs gaines avait paru à M. Larrey une raison sullisantc de proscrire l'amputation de la partie inférieure de l'avant-bras, et de ne pas la faire plus bas que le tiers supérieur ; mais cette idée n'a pas prévalu, et il est de règle de garder de l'avant-bras toute la longueur possible»'

DE l'avant-bras. 4^7

Pour diviser les chairs ainsi qu'il a été dit, on met successivement l'avant-bras en pronation et en supination : pour scier les os, j'ai conseillé la position moyenne. C'est dans cette position, en effet, que le membre sera tenu jusqu'à la cicatrisation ; et il importe , pour ne pas la retarder, que l'un des os ne déborde pas les chairs plus que l'autre ; ce qui arriverait infailliblement si on les sciait en pronation ou en supination parfaite. Quant à la manière de faire agir la scie, le cubitus étant le mieux fixé par en haut, c'est sur lui qu'on recommande de tracer la voied'abord, pour scier ensuite le radius en entier, et finir enfin par le couper lui-même. Ces préceptes sont de fort peu d'importance, et il est beaucoup plus simple de scier les os comme ils se présentent, les aides les tenant bien assujétis.

Si l'on avait à découvrir les os, soit pour extraire des esquilles, mettre à nu un séquestre, ou enfin opérer une résection, la disposition des muscles indique naturellement que l'incision devrait être faite sur le cubitus, le long de son bord interne ; sur le radius, le long de son bord postérieur, en dehors des muscles de l'épicondyle. Poiu- l'extirpation complète de l'un ou de l'autre os, il faudrait prendre garde de léser le nerf cubital vers la partie supérieure du cubitus ; et vers la partie supérieure du radius le radial postérieur, nerf de la plus haute importance, puisqu'il préside seul aux mouvemens de supination et d'extension de la main. En bas du niênie os, il y aurait également à ménager la branche antérieure, à la vérité bien moins essentielle que l'autre. L'aponévrose d'enveloppe de l'avant-bras fournit des gaines spéciales à presque tous les muscles. Mais ces gaunes particulières sont faibles , et se rallient à des gaines générales ainsi disposées. D'abord l'aponévrose sépare complètement les muscles postérieurs de tous les autres, en se fixant sur le bord interne du cubitus et sur le bord postérieur du radius : le ligament interosseux n'est, pour ainsi dire, que le complément de cette cloison. De plus, une lame transversale s'étend enti'e la couche musculaire superficielle et la couche profonde, et constitue ainsi deux gaines générales à la région dorsale. Les muscles superficiels ont ensuite chacun une gaine fibreuse assez distincte, tandis que pour la couche profonde on ne trouve que des cloisons purement celluleuses.

Une troisième gaine générale enveloppe tous les muscles de la région externe. Le nerf radial antérieur s'y trouve compris d'ordinaire, tandis que l'artère radicale est eu dehors, ce qu'il ne faut pas oublier pour la ligature de cette artère. Enfin, les muaclés de la région palmaire sont répartis en deux gaines par on feuillet tibreiUk uamycisal , qui passe pai dessus le flédii»-

40S ANATOHIB CBIRURGICAU.

seur superficiel ; la première renferme les muscles rond pronateur, grand et petit palmaires , et cubital antérieur ; dans la seconde sont compris tous les autres, à l'exception du carré pronateur qui a pour lui seul une enveloppe fibreuse spéciale. Du reste, ici comme à la région dorsale, les gaines particulières des muscles superficiels sont beaucoup plus prononcées que celles des muscles profonds.

A la partie inférieure de l'avant-bras, où la plupart des muscles dégénèrent en longs tendons, les gaines se transforment à leur tour, soit en tissu cellulaire simple, soit en bourse muqueuse, comme celle qui enveloppe à la fois tous les tendons des fléchisseurs ; soit enfin en gaines fibreuses plus solides et tapissées à l'intérieur par une véritable synoviale. Ces synoviales ne remontent un peu sur l'avant-bras qu'aux régions externe et postérieure, où l'on en trouve pour les deux radiaux externes et pour tous les extenseurs ; les plus remarquables appartiennent, l'une au grand abducteur et au petit extenseur du pouce, à qui elle est commune, et l'autre au grand extenseur du même doigt. Elles passent obliquement de haut en bas et de dedans en dehors sur la face postérieure et externe du radius, et quelquefois sont le siège d'un gonflement et d'une crépitation que M. Velpeau dit avoir rencontrées dans presque toutes les autres coulisses fibrosynoviales , mais qui ne se voient nulle part si fréquemment.

Nous avons indiqué d'une manière générale le trajet des artères. Après une amputation, l'avant-bras étant en position moyenne , elles sont disposées sur le moignon de haut en bas, dans l'ordre suivant : 1° la radiale, située en avant du radius, entre le long supinateur, le grand palmaire et le fléchisseur du pouce ; le nerf en est très éloigné, excepté à la partie moyenne ; 2" Vinlerosscusc antérieure, couchée à peu près sur le milieu delà face palmaire du ligament interosseux : elle est côtoyée par le rameau interosseux du médian qu'il est bon d'éviter ; 3° Vinterosseuse postérieure , située en arrière de ce ligament, et aussi à peu près sur la ligne moyenne ; mais au dessous du milieu de l'avantbras elle est divisée en ramuscules qui n'exigent plus la ligature;

4° la cubitale, placée en avant du cubitus, entre le cubital antérieur et les deux fléchisseurs communs des doigts.

Pour les lier dans la continuité du membre, d'autres indications sont nécessaires. L'artère radiale suit à peu près, comme il a été dit, le trajet d'une ligne tirée du milieu du pli du coude jusqu'au miheu de l'espace compris entre l'apophyse styloïde du radius et le tendon du grand palmaire ; dans sa moitié inférieure où on la sent battre presque à nu sous la peau, rien de plus fa(,ile que de h lueUre à nu par une incision pratiquée entre le

DE l'avant-bras. ftW

tendon du grand palmaire et celui du grand suplnateuv : on divise la peau, l'aponévrose, et on trouve l'artère côtoyée par ses deux veines satellites, le nerf radial s'écartant beaucoup plus en dehors. Mais dans sa moitié supérieure , elle se courbe un peu en dehors de cette ligne et s'enfonce dans l'interstice qui sépare le grand supinateur du grand pronateur et du grand palmaire, recouverte par le bord interne du premier de ces muscles, qu'il est indispensable de soulever pour la mettre à nu ; en sorte que les incisions extérieures doivent avoir pour but, bien moins d'arriver directement sur l'artère que de découvrir le bord interne du grand supinateur, de manière à se réserver toute facilité de le relever en dehors. M. Roux pratique dans la direction de l'artère même une incision longue de deux pouces à deux pouces et demi ; mais il tombe alors trop en dedans du grand supinateur, et l'opération ne s'achève pas sans tâtonnement ; de plus, il s'expose à blesser la veine médiane, qui suit généralement sous la peau la même direction que l'artère. M. Marjolin suit l'artère de bas en haut avec les doigts, fait contracter le long supinateur et incise le long de son bord interne : ce procédé est très bon chez les sujets maigres et à saillies musculaires bien prononcées ; mais un embonpoint un peu notable empêche de suivre ainsi soit l'artère, soit le long supinateur. M. Lisfranc reconnaît le milieu du pli du bras ; à six lignes en dehors il marque le point de départ d'une hgne fictive qui va tomber trois pouces plus bas sur le bord externe de l'avant-bras; il incise dans la direction de cette ligne, et va chercher l'interstice musculaire en dedans. A son tour, ce procédé expose à tomber trop en dehors du bord interne du muscle.

On évite tous ces inconvéniens par un procédé très simple et que j'ai adopté dans mes démonstrations : il consiste à faire l'incision sur le trajet d'une ligne qui, du point de départ supérieur noté par M. Lisfranc, se rend inférieurement au milieu de l'espace qui sépare l'apophyse styloïde radiale du tendon du grand palmaire. Il faut inciser la peau avec précaution, de peur d'une déviation de la veine médiane : si cette veine se présente, on la rejette en dedans ; on incise l'aponévrose d'enveloppe sur le long supinateur même ; ce muscle mis à nu, rien n'est facile comme de relever en dehors son bord externe avec la sonde cannelée ; et presque immédiatement au dessous ou trouve l'artère avec ses deux veines satellites. Notez bien toutefois qu'elle n'est pas dans la gaîne même du long supinateur, mais au dessous ; en sorte qu'il faut déchirer cette gaîne avec la soude cannelée pour la dégager parfaitement. Quand la gaîne est fort épaisse, un opérateur novice n'aperçoit pas le vaisseau ; il relève alors le muscle plus en dehors, et va chercher à ime plus grande profon^

deur. C'est une grave erreur , de laquelle il est deux moyens de sortir. Le premier est la rencontre du nerf radial antérieur, plus en dehors et plus profondément que l'artère, bien que dan» la gaine même du long supinateur ; dès qu'on l'a reconnu , on doit chercher l'artère un peu plus en dedans et en avant. L'autre moyen consiste à se rappeler la direction générale du vaisseau , qu'on a certainement oubliée lorsqu'on décolle le muscle jusqu'au nerf radial.

La cubitale ne saurait être liée à sa partie supérieure, où elle est recouverte et croisée dans son trajet par le rond pronateur, le grand et le petit palmaires, et le fléchisseur superficiel. Mais à partir du tiers supérieur de l'avant-bras, elle rejoint le nerf cubital, et suit alors comme lui la direction d'une ligne étendue de l'épitrochlée au côté externe de l'os pisiforme, recouverte par le bord externe du cubital antérieur, et, ce qu'il ne faut pas oublier, par le feuillet profond de l'aponévrose. La chose essentielle est donc d'aller à la recherche du bord externe du muscle signalé : pour cela, si l'on opère au tiers moyen de l'avant-bras, on fait une incision dans la direction indiquée, et l'aponévrose d'enveloppe divisée, d'ordinaire on rencontre le muscle. Mais quelques difficultés peuvent se présenter ici. Fréquemment le bord externe du cubital est réuni au fléchisseur superficiel par une ligne aponévrotique qu'il faut détruire ; et pour peu que l'incision ait porté plus en dehors que la ligne officielle, on peut tomber sur les interstices musculaires voisins. Il est deux moyens de sortir d'embarras : le premier est de s'assurer qu'on est dans la direction juste ; le second, recommandé par M. Lisfranc, consiste à porter en dedans la lèvre interne de la plaie des tégumens jusqu'au bord interne du cubitus ; en partant ensuite de l'os et se dirigeant en dehors, le premier interstice musculaire qu'on rencontre, celluleux ou aponévrotique, est celui qu'il faut diviser. On tombe alors sur le feuillet profond de l'aponévrose, très ntince en ce point, et laissant apercevoir au dessous de lui l'artère cubitale, couchée sur le fléchisseur profond, côtoyée par ses deux veines satellites, ayant le nerf cubital à son côté interne.

Au tiers inférieur, il suffit d'inciser le long du tendon du cubital antérieur, et à son côté externe. La peau et l'aponévrose divisées, le tendon est à nu; on le rejette un peu en dedans, et on aperçoit l'artère sous le feuillet profond de l'aponévrose qu'il reste encore à traverser.

L'étude raisonnée du squelette de l'avant-bras est d'une haute importance pour le traitement de ses fractures. Les deux os qui le composent sont contournés d'une manière bizarre. Le cubitus, par exemple, à partir de son extrémité supérieure, s'inchne à

DE l'avant- BRAS. 67|

la fois en dehors et en arrière, pour se reporter en dedans et en ayant vers son tiers inférieur, puis à son extrémité carpienne encore un peu en dehors et en arrière, de manière à représenter une S itahque très alongée. Le radius, à partir de sa tète jusqu'à la tubérosité qui donne attache au muscle biceps, est à peu près cyUndrique et dirigé verticalement en bas ; mais à partir de ce point, il décrit une courbe à convexité externe, qui ne »e termine qu'à son extrémité inférieure. Ces deux os sont dans une sorte d'antagonisme quant à l'épaisseur, de telle sorte que la partie la plus épaisse de l'un répond directement à la portion la plus mince de l'autre, et que le squelette de l'avant-bras garde à peu près partout le même volume. Le cubitus déborde le radius en haut ; celui-ci le dépasse un peu en bas : toutefois il y a toujours à l'avantage du cubitus une différence de longueur telle, que sur des sujets de choix, le radius ayant neuf pouces neuf lignes, SaU vage a trouvé au cubitus un peu plus de dix pouces trois lignes. Sur un squelette de femme, je trouve au radius huit pouces de longueur, au cubitus seulement huit pouces quatre lignes. Mais sur un squelette d'homme bien constitué, le radius ayant huit pouces neuf lignes, le cubitus n'a pas moins de neuf pouces et demi ; différence double de celle qu'offraient les os de la femme. Ceci est fort important pour l'examen des luxations huméro-radiales anciennes, où il s'agit de déterminer jusqu'à quel point le radius s'est alongé ou le cubitus s'est raccourci. J'ai parlé ailleurs de ce phénomène bizarre (T. I, p. 174).

Ce que les deux os ont de commun toutefois , c'est que tous deux affectent une forme triangulaire , avec un angle ou bord postérieur plus saillant que l'antérieur ; mais les angles qui se regardent, c'est-à-dire le bord interne pour le radius et l'externe pour le cubitus, extrêmement aigus et saillans. Entre ces deux bords est compris l'espace interosseux, qu'il ne faut pas se figurer comme formé par l'écartement des diaphyses : d'après ce que je viens de dire, on voit que le cubitus se fléchit en dehors pour aller à la renconti-e du radius ; et le radius se courbe au contraire en dehors pour s'en éloigner davantage. En un mot, considéré dans la supination complète, le squelette de l'avant-bras présente une concavité à son côté interne, et une convexité à son côté externe. Quant aux deux faces, le radius déborde sensiblement le cubitus en avant, de même qu'il en est débordé eu arrière ; et enfui, l'intervalle interosseux, fort étroit en haut, s'élargit surtout vers la jonctiondu tiers moyen au tier» inliérieur.

On voit combien il est difficile , lorsque les deux os sont rompus et l'espace iuterosseux détruit , de disposer un appareil qui

472 ANATOMIB CHIRURGICALE.

maintienne exactement les quatre fragmens en rapport. Vous entassez des compresses dans l'espace interosseux ; mais si vos compresses régnent dans toute la longueur de l'avant-bras avec une épaisseur partout égale, elles repousseront en arrière le fragment supérieur du radius ; en avant , celui du cubitus. Ce n'est pas là leur unique inconvénient.

La plupart des praticiens leur font dépasser en bas la réunion des deux os ; en sorte qu'elles ne sauraient pénétrer dans l'espace interosseux comme il serait désirable. Mais ce n'est pas assez même de les réduire juste à la longueur exacte de l'espace interosseux ; car cet espace est fort étroit en liaut et en bas ; et dès lors , ou bien les compresses écarteront les os dans ces deux sens , et pour une fracture de la partie moyenne , l'écartement sera trop considérable ; ou bien elles ne les écarteront pas , et alors, demeurant au dessus, leur portion moyenne ne s'enfoncera pas davantage. Par tous ces motifs , lorsqu'une fracture du radius ou des deux os a rétréci l'espace interosseux , je n'applique de compresses graduées qu'au lieu même de la fracture ; ainsi , en leur donnant la largeur convenable , je réduis leur longueur à un pouce et demi au plus. Plus de longueur est au moins inutile , et très probablement nuisible.

Mais quelle largeur faut-il leur donner? Beaucoup de chirurgiens, s'en fiant à la largeur apparente de l'avant-bras, font leurs compresses aussi larges en haut qu'en bas , sinon davantage. C'est une erreur à réformer. Ce sont les muscles qui ajoutent à l'épaisseur de l'avant-bras vers le haut ; IMascagni , prenant des dimensions pour les artistes sur des sujets de choix , avait trouvé pour diamètres transversaux :

A l'arliculalion du coude 3 pouces 1 lig.

A la partie moyenne de l'avant-bras (il faut

lire sans doute vers son tiers supérieur). 3 »

A sa partie inférieure, à l'endroit du pouls. 2 5

Loin de là , le diamètre transversal du squelette est le plus large possible à l'articulation du coude , entre l'épitrochlée et l'épicondyle ; le plus étroit est vers le tiers supérieur de l'avantbras. L'étendue réelle de ces diamètres variant d'ailleurs suivant les sujets, il importe, pour agencer l'avant-bras fracturé, d'avoir «ous les yeux l'avant-bras de l'autre côté.

J'ai enfin une autre critique à faire aux appareils ordinaires. On les applique dans la supination parfaite, ce qui est fort bien, l'espace interosseux étant alors le plus large possible. Mais aussitôt on met l'avant-bras en écharpe, dans une position moyenne, le radius croisant le cubitus , tous les rapports des deux os chan-

DE l'avant-bras. ^73

gés , l'espace interosseux rétréci ; que peut faire dans cette position l'appareil appliqué pour une autre? Et faut-il s'étonner de voir les fractures même d'un seul os de l'avant-bras, à plus forte raison les fractures des deux os , si fréquemment accuser le chirurgien par les vices de leur consolidation?

Pour obtenir une consolidation parfaite , il faut tenir l' avantbras en supination. Sans doute la position est pénible , moins cependant qu'on ne le croirait ; au lieu de porter l'avant-bras appliqué sur la poitrine , le malade le portera appliqué sur le côté du corps. Il est inutile d'ailleurs de prolonger cette posture durant tout le traitement. Pour les os de l'avant-bras , le cal ne commence pas à se solidifier avant le douzième jour ; et passé le trentième , il est assez solide pour qu'un appareil aussi rigoureux ne soit plus nécessaire. Il est facile d'ailleurs d'assujétir les deux os dans cette position en appliquant deux petites attelles transversales suftisainment serrées un peu au dessus du poignet , ou tout autre moyen de ce genre ; j'ai fourni cette indication à M. J. Guérin, il y a quelques années , pour un jeune enfant qui , sans doute par quelque contraction des muscles pronateurs , avait l'avant-bras dans une pronation constante , sans paralysie des supinateurs.

Ce déplacement des fragmens les uns vers les autres , de manière à rétrécir l'espace interosseux , est manifestement dû aux muscles pronateurs , agissant ici sans antagonistes. Toutefois , dans la fracture des deux os , il y a un fragment qui résiste à cette attraction , le fragment supérieur du cubitus , trop serré dans son articulation liumérale pour pouvoir se dévier à droite ou à gauche. Quant aux autres déplacemens , on ne voit guère de chevauchement des os, à cause, selon Boyer , de l'insertion du ligament interosseux à toute la longueur des os , et aussi parce que la plupart des muscles s'insèrent dans la plus grande partie de leur étendue. Ce seraient là des obstacles très faibles si la fracture des deux os était oblique , et l'obliquité dans le même sens. Si la fracture avait lieu au radius immédiatement au dessous de l'attache du biceps , celui-ci entraînerait en haut et en avant le fragment supérieur ; si elle était au dessus, il entraînerait le fragment inférieur.

h7k ANATOHIK CBIRCRGICALE.

CHAPÎTIIE V

BV POIGIfBT.

Les limites du poignet sont assez difficiles à déterminer. M. Velpeau se contente de dire qu'il comprend toutes les articulations des os du carpe, soit entre eux , soit avec l'avant-bras, soit avec la main, et qu'il a une longueur d'environ deux pouces. M. Blandin lui donne deux travers de doigt au dessus et au dessous de l'articulation radio-carpienne. Pour nous, nous arrêterons le poignet en haut et en avant à une ride cutanée transversale , située à peu près au niveau du bord supérieur de la tète du cubitus ; en bas et en arrière , à une autre ride transverse qui n'est guère sensible que quand la main a été quelque temps fléchie en arrière, et qui répond à l'articulation carpo-métacarpienne. Ainsi le poignet comprend les articulations radio-cubitale , radio-carpienne, et celle des deux rangées des os du carpe que j'ai nommée médio-carpienne. Nous étudierons à part les parties molles du poignet et ses articulations.